Rezumat Tez Doctorat u d Perf

7/26/2019 Rezumat Tez Doctorat u d Perf

1/65

UNIVERSITATEA DE MEDICINI FARMACIEGR.T.POPA IAI

FACULTATEA DE MEDICIN

TEZDE DOCTORAT

CONDUCTOR TIINIFIC,PROF.UNIV.DR. TEFAN MIHALACHE

DOCTORAND,

POROCH VLADIMIR

IAI2010


2/65



TEZDE DOCTORAT

DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL MODERN ALULCERULUI DUODENAL COMPLICAT


DOCTORAND,

POROCH VLADIMIR

IAI2010


3/65

DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL MODERN AL ULCERULUI DOUDENAL COMPLICAT

CUPRINS

PARTEA GENERAL

CAPITOLUL I. DATE EMBRIOLOGICE

-

DATE FILOGENETICE- DATE ONTOGENETICE- EVOLUIA ANSEI DUODENALE I A MEZODUODENULUI DORSAL

CAPITOLUL II. DATE ANATOMICE- AEZAREA. FORMA. SUBMPRIREA- PRILE DUODENULUI. RAPOARTE- PLICILE I RECESURILE DUODENALE- VASELE DUODENULUI- ARTERELE

-

VENELE- LIMFATICELE- INERVAIA DUODENULUI

CAPITOLUL III. NOIUNI DE FIZIOLOGIA DUODENULUI- STRUCTURA DUODENULUI- ACTIVITATEA ELECTRICA MUCHIULUI NETED INTESTINAL- CONTROLUL NERVOS AL FUNCIEI GASTROINTESTINALE- TIPURI DE NEUROTRANSMITORI SECRETAI DE CTRE NEURONII

ENTERICI

CAPITOLUL IV. ETIOPATOGENIE, FACTORI DE RISC- HIPERSECREIA GASTRIC- DIMINUAREA REZISTENEI MUCOASEI- INFECIA CUHELICOBACTER PYLORI- ALI FACTORI DE MEDIU- FACTORUL GENETIC

CAPITOLUL V. DIAGNOSTICUL ULCERULUI DUODENAL- DIAGNOSTICUL CLINIC- DIAGNOSTICUL PARACLINIC

-

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL- DIAGNOSTICUL COMPLICAIILOR

CAPITOLUL VI. TRATAMENTUL MEDICAL- MEDICAIA ANTISECRETORIE- MEDICAIA ANTIACID- ANTICOLINERGICELE- BLOCANII RECEPTORILOR H2- INHIBITORII POMPEI DE PROTONI- MEDICAIA MUCOPROTECTOARE- ERADICAREA INFECIEI CUHELIOBACTER PYLORI-

STRATEGIA TRATAMENTULUI MEDICAL I REZULTATELETERAPEUTICE


4/65


CAPITOLUL VII. TRATAMENTUL CHIRURGICAL- INDICAII- OBIECTIVE- VAGOTOMIA

TRONCULAR

SELECTIV SUPRASELECTIV

- REZECIILE GASTRICE; METODE DE RESTABILIRE A TRANZITULUIDIGESTIV

- ANASTOMOZA ROUX

STUDIUL PERSONAL

CAPITOLUL VIII. ASPECTE EPIDEMIOLOGICE IETIOPATOGENICE SEMNIFICATIVE

- VIII.1. FRECVENA- VIII.2. SEXUL- VIII.3. VRSTA- VIII.4. RELAIA SEX-VRST- VIII.5. PREDISPOZIIA FAMILIAL- VIII.6. OBICEIURILE ALIMENTARE I TOXICE

VIII.6.1. CONSUMUL DE ALCOOL VIII.6.2. CONSUMUL DE CAFEA VIII.6.3. FUMATUL

VIII.6.4. CONSUMUL DE ANTIINFLAMATORII NESTEROIDIENE VIII.6.5. ADMINISTRAREA DE ANTICOAGULANTE

- VIII.7. DISTRIBUIA SEZONIER

CAPITOLUL IX. ANALIZA PARAMETRILOR SPECIFICI LOTULUI

DE PACIENI CU ULCER DUODENAL HEMORAGIC- IX.1. ANTECEDENTE DE ULCER DUODENAL HEMORAGIC- IX.2. INTERVALUL DEBUT HDS PREZENTARE LA SPITAL- IX.3. INTERVALUL INTERNARE N SPITAL-OPERAIE- IX.4. VALOAREA TASI A FC-

IX.5. ENDOSCOPIA DIGESTIVSUPERIOAR- IX.6. INVESTIGAII DE LABORATOR- IX.7. TRATAMENT- IX.8. COMPLICAII POSTOPERATORII- IX.9. EVOLUIA I NUMRUL ZILELOR DE SPITALIZARE- IX.10. DECESE

CAPITOLUL X. ANALIZA PARAMETRILOR SPECIFICI LOTULUI

DE PACIENI CU ULCER DUODENAL PERFORAT- X.1. EXAMENUL CLINIC

-

X.2. EXPLORRI PARACLINICE- X.3. INTERVALUL DEBUT UD PERFORAT PREZENTARE LA SPITAL

X 4 TRATAMENT


5/65


- X.5. COMPLICAII- X.6. NUMRUL ZILELOR DE SPITALIZARE- X.7. DECESE

CAPITOLUL XI. PRELUCRAREA STATISTIC A DATELOR;DISCUII

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE


6/65



REZUMATAL

TEZEI DE DOCTORAT


DOCTORAND,

POROCH VLADIMIR

IAI2010


7/65

DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL MODERN AL ULCERULUI DOUDENAL COMPLICATSTUDIU PERSONAL

CAPITOLUL I. IMPORTANA PROBLEMEIMATERIAL I METODOLOGIE DE LUCRU

MOTIVAIA STUDIULUI

Ulcerul peptic duodenal (UD) reprezintactualmente o patologie frecvent ntlnitn cazul tuturor grupelor de vrst ale populaiei n general i, n mod special, n rndul

populaiei tinere. n contextul socio-economic actual, sub presiunea din ce n ce mai acutapandemiei de stress cotidian la care n mod inevitabil majoritatea popula iei este expus,

putem considera c aceast patologie ocup un rol important n ansamblul componentelorsntii publice.

n ceea ce privete complicaiile hemoragice ale ulcerului peptic, se poate afirma cacesta reprezintcea mai frecventcauzde hemoragie digestivsuperioar(HDS). Cu toatec majoritatea pacienilor nu pun probleme deosebite, acetia beneficiind actualmente detratament conservator, endoscopic, unii pacieni care prezinthemoragie activ, gravsau au

un risc nalt pentru a dezvolta o hemoragie recurent, pun n dificultate att pe endoscopiti,ct i pe chirurgi.Indicaiile operatorii pentru ulcerul duodenal hemoragic (UDH) s-au schimbat

radical i definitiv datoriteficacitii i eficienei tratamentului cu antagoniti ai receptorilorH2, i inhibitorilor pompei de protoni (IPP), a procedeelor endoscopice, precum i atratamentelor complexe de eradicare a infeciei cuHelicobacter pylori.

Endoscopia digestiv superioar reprezint actualmente gold standardulmijloacelor de diagnostic ale ulcerului peptic duodenal dar n acelai timp, prin paleta din cen ce mai larga posibilitii efecturii de gesturi terapeutice (injectri locale de adrenalin,etanol, soluii saline, laser coagulare sau aplicare de hemoclips-uri, etc) reprezinto metodeficientpentru tratarea hemoragiilor digestive superioare. Cu toate acestea, chirurgia ocup

un rol bine determinat n tratamentul UD i mai ales a complicaiilor acestuia, chirurguluirmnndu-i puine cazuri, nsdificile, ceea ce l obligla creterea calitii actului operator.O complicae acuti ntlnitcu o frecvende 5% pnla 10% a ulcerului peptic

duodenal este reprezentatde perforaie, care prin dramatismul tabloului clinic i severitateaevoluiei constituie o urgen chirurgical major. Ulcerul duodenal perforat rmne ncontinuare o urgenchirurgicali o cauzmajorde mortalitate la pacienii vrstnici i ceice prezint patologie asociat. n cadrul perforaiilor abdominale care necesit interveniechirurgical, aceast afeciune este pe locul al doilea ca frecven, dup perforaiaapendicular, fiind de 15 ori mai frecventdect ulcerul gastric perforat.

Studiul a fost realizat pe o perioad de aproximativ 7 ani (2003-2009) n ClinicaChirurgie a Spitalului Clinic de Urgene Sf.Ioan Iai i a inclus un numr total de 842 de

pacieni cu ulcer duodenal (complicat i necomplicat). Criteriile de includere pentru ntregullot de pacieni cu ulcer duodenal (UD) au fost urmtoarele: UD acut cu hemoragie, UD acutcu perforaie, UD acut cu hemoragie i perforaie, UD acut farhemoragie i farperforaie,UD cronic/nespecificat cu hemoragie, UD cronic/nespecificat cu perforaie, UDcronic/nespecificat cu hemoragie i perforaie, UD cronic frhemoragie i farperforaie iUD nespecificat (acut/cronic) farhemoragie i farperforaie, corespunztoare urmtoarelorcoduri diagnostice OMS: K.26.0, K.26.1, K.26.2, K.26.3, K.26.4, K.26.5, K.26.6, K.26.7 irespectiv K.26.9 (conform Clasificrii Internaionale a Maladiilor, revizia a X-a, aOrganizaiei Mondiale a Sntii (OMS), aprobat de Ministerul Sntii din Romnia).Criteriile de excludere au fost: ulcer gastric, ulcer anastomotic i ulcer de origine neoplazic.Au fost analizate date complete obinute din foile de observaie ale pacienilor internai,

explorri diverse efectuate n cadrul Spitalului sau n alte uniti medicale i de asemenea aufost urmrii pacieni aflai n studiu, prin examen clinic, radiologic i endoscopic la o lun,

l i i i l i l d 12 l i d l i


8/65


CAPITOLUL II. ASPECTE EPIDEMIOLOGICE IETIOPATOGENICE SEMNIFICATIVE

II.1.FRECVENAStudiul personal cuprinde o analiz a unui lot de 842 de pacieni cu ulcer duodenal

internai n Clinica Chirurgie a Spitalului Clinic de Urgen Sf. Ioan Iai n perioada01.01. 2003 31.10. 2009.

S-a insistat n mod particular pe mijloacele de diagnostic i de tratament al ulceruluiduodenal hemoragic i perforat. Ali parametri studiai au rezultat din urmrirea

postoperatorie a bolnavilor aflai n studiu, prin examen clinic, radiologic i endoscopic la olun, ase luni i uneori la 12 luni postoperator.

n intervalul mai sus menionat, adic01.01.2003 31.10.2009, au fost internai nClinicun numr de 14320 de pacieni, din care 842 (5,87%) au fost diagnosticai cu diferite

forme de ulcer duodenal (fig.1).

Figura 1.

Frecven a ulcerului duodenal la pacien ii

internai n Clinica Chirurgie

Numr total internri

14320

Numr ulcere duodenale

842

n cei aproximativ 6 ani de studiu, din cei 842 de pacieni diagnosticai cu ulcerduodenal s-a constatat un numr de 380 cazuri de ulcer duodenal hemoragic (UDH), 188cazuri de ulcer duodenal perforat (UDP), 12 cazuri de ulcer duodenal cu hemoragie i

perforaie i 262 cazuri de ulcer duodenal farhemoragie i farperforaie (tabel 1).

Tip de ulcer Nr. pacieni Procent

UD hemoragic 380 45,1%

UD perforat 188 22,3%

UD cu hemoragie i perforaie 12 1,4%

UD farhemoragie i farperforaie 262 31,2%

Tabel 1 Frecvea hemoragiei i a perforaiei la pacienii cu ulcer duodenal


9/65


Din numrul total de 842 pacieni cu UD s-a constatat culcerul duodenal acut cuhemoragie era prezent la 367 pacieni (43,59%), UD acut cu perforaie la 168 pacieni(19,95%), UD acut cu hemoragie i perforaie la 9 pacieni (1,07%), UD acut farhemoragiei far perforaie la 122 pacieni (14,49%), UD cronic/ nespecificat cu hemoragie la 13

pacieni (1,54%), UD cronic/ nespecificat cu perforaie la 20 pacieni (2,38%), UD cronic/

nespecificat cu hemoragie i perforaie la 3 pacieni (0,36%), UD cronic farhemoragie ifarperforaie la 78 pacieni (9,26%), iar UD nespecificat acut/ cronic farhemoragie i farperforaie la 62 pacieni (7,36%) (tabel 2, fig.2).

Tip ulcer Nr. pacieni Procent

UD acut cu hemoragie 367 43,59%

UD acut cu perforaie 168 19,95%

UD acut cu hemoragie i perforaie 9 1,07%

UD acut farhemoragie i farperforaie 122 14,49%

UD cronic/nespecificat cu hemoragie 13 1,54%

UD cronic/nespecificat cu perforaie 20 2,38%

UD cronic/nespecificat cu hemoragie i perforaie 3 0,36%

UD cronic frhemoragie i farperforaie 78 9,26%

UD nespecificat (a/c) farhemoragie i farperforaie 62 7,36%

Tabel 2. Frecvena ulcerului n funcie de caracterul acut sau cronic

0

10

20

30

40

50

1 2 3 4

Frecven a ulcerului n func ie de caracterul acut

sau cronic

UD acut

UD cronic

Figura 2.


10/65


II.1.1. Distribua pe ani a ulcerului duodenal:

A. Distribuia pe ani a ulcerul duodenal cu hemoragie a fost urmtoarea (tabel 3,fig.3):

Tip ulcer 2009(pana la31.10)

2008 2007 2006 2005 2004 2003 TOTALUDH

UD acut cu H 17 39 23 52 79 89 68 367

UD cronic/nespecificat cu H 0 4 4 2 0 0 3 13

TOTAL 17 43 27 54 79 89 71 380

Tabel 3.

Distribuia pe ani a UD hemoragic(UDH)

100

80

60

40

20

0

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

UDH

Figura 3.

Analiznd distribuia pe ani a UD cu hemoragie se constatfaptul cnumrul cel maimare de internri a fost n anul 2004, cnd au fost internai 89 de bolnavi, reprezentnd 3,99%din numrul total de internri din anul respectiv.


11/65


B. Distribuia pe ani a ulcerului duodenal cu perforaie a fost urmtoarea (tabel 4,fig.4):

Tip ulcer 2009(pana la

31.10)

2008 2007 2006 2005 2004 2003 TOTAL

UDPUD acut cu P 18 22 18 24 30 31 25 168

UD acut cu H cu P 0 1 1 2 3 2 0 9

UD cronic/nespecificat cu P 1 3 11 0 2 1 2 20

UD cronic/nespecificat cu H,cu P

0 1 0 0 2 0 0 3

TOTAL 19 27 30 26 37 34 27 200

Tabel 4.

Distribuia pe ani a UD perforat(UDP)

40

35

30

25

20

15

10

5

0

2002 2004 20102003 2005 2006 2007 2008 2009

UDP

Figura 4.

n urma analizei privind distribuia pe ani a numrului de bolnavi cu UD cu perforaieinternai s-a remarcat faptul cnumrul cel mai mare de pacieni a fost n anul 2005, i anume37, ceea ce reprezint1,62% din numrul total de pacieni internai n anul respectiv.

Analiza procentuala ponderii hemoragiei i a perforaiei raportatla numrul total deulcere duodenale internate este prezentatn tabelul 5.


12/65


Anul Nr. pacienicu UD

UD cuhemoragie

Procent UD cuperforaie

Procent

2003 160 71 44,37% 27 16,87%

2004 162 89 56,17% 34 20,98%

2005 159 79 52,83% 37 23,27%

2006 120 54 46,66% 26 21,66%

2007 90 27 31,11% 30 33,33%

2008 96 43 46,87% 27 28,12%

2009 (pna la31.10.2009)

55 17 30,90% 19 34,54%

Total 842 380 46,55% 200 23,75%

Tabel 5.

Analiznd distribuia pe ani a ulcerelor duodenale hemoragice se constatcpondereahemoragiei s-a situat ntre 31,11% n anul 2007 i 56,17% n anul 2004, cu o medie de46,55%. n cazul ulcerelor duodenale cu perforaie se remarco pondere ntre 16,87% n anul2003 i 34,54% n 2009, cu o medie de 23,75% din totalul ulcerelor duodenale internate.

II.2. SEXUL

Repartiia pe sexe a celor doucomplicaii, respectiv hemoragia i perforaia, apruten evoluia ulcerului duodenal arat afectarea cu precdere a sexului masculin. Astfel, seconstatun numr de 738 de cazuri de ulcer duodenal cu hemoragie i/ sau perforaie la sexulmasculin, ceea ce reprezint87,6% din numrul total de ulcere duodenale, fade 104 cazurila sexul feminin, reprezentnd 12,4% din numrul total de UD cu hemoragie i/ sau perforaie(tabel 6, fig. 5).

Sexul Nr. Pacieni Procent

Brbai 738 87,6%

Femei 104 12,4%

Tabel 6. Repartiia n funcie de sex a UD


13/65


Repartiia pe sexe a complicaiilor UD

87,60%

12,40%

brbai

femei

Figura 5.

Se poate observa chemoragia este complicaia cea mai frecvent ntlnit n ulcerulduodenal, att la sexul masculin, ct i la cel feminin, totalul cazurilor cu ulcer duodenalhemoragic fiind de 584 pacieni. Cealaltcomplicaie a ulcerului duodenal, adicperforaia,este ntlnit ntr-o pondere mai mic fa de hemoragie la ambele sexe, n total fiind unnumr de 258 de cazuri de ulcer duodenal perforat.

n figura 6 se poate observa diferena n funcie de sex a numrului de pacieni cuulcer duodenal hemoragic, precum i ulcer duodenal cu perforaie.

521

63

217

41

0

100

200

300

400

500

600

1

Ponderea hemoragiei i a perforaiei n funcie desex

Brbai cu UD hemoragic

Femei cu UD hemoragic

Brbai cu UD cu

peritonit

Femei cu UD cu

peritonit

Figura 6.

Sexul, ca factor epidemiologic implicat n boala ulceroas, indicn lotul luat n studiuponderea mult mai mare a sexului masculin, ajungndu-se la un raport barbai / femei deaproximativ 7/1 (738 barbai, 104 femei), raport care este n concordan cu datele dinliteratura de specialitate care evideniazpredominana leziunilor ulceroase la sexul masculin.


14/65


II.3. VRSTA

Repartiia ulcerului duodenal cu hemoragie n funcie de grupele de vrst esteprezentat n tabelul 7 i fig. 7. Se poate observa faptul c incidena cea mai mare este lagrupa de vrstcuprins ntre 30 i 39 de ani, cu o pondere de 11,4% din numrul total de

ulcere duodenale (842 cazuri).

Vrsta Nr. cazuri cu UDhemoragic

Procent din nr. total de UD

80ani 11 1,3%

Total 380 46,1% din nr. total de UD

Tabel 7.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


15/65


Vrsta Nr. cazuri cu UD perforat Procent din nr. total deUD

80ani 6 0,71%

Total 200 23,75%

Tabel 8.n cazul ulcerului duodenal cu perforaie se constat faptul ccele mai multe cazuri

sunt la grupa de vrst 30- 39 de ani, cu o pondere de 5,93% din numrul total de ulcereduodenale.

Se poate remarca faptul cdupvrsta de 50 de ani procentul de ulcere duodenale cuperforaie scade treptat, nct se ajunge ca la grupa de vrstmai mare de 80 de ani procentulsfie de 0,71% din numrul total de UD.

Repartiia pe grupe de vrsta UD perforat

4

47 50

42

23

17

116

0

10

20

30

40

50

60

80a

ni

Nr. cazuri cu UD perforat

Figura 8.

Vrsta medie a pacienilor cu ulcer duodenal este diferitn funcie de sex, astfel clasexul masculin vrsta medie este de 47,8 ani, iar la cel feminin este de 50,3 ani..

Se constatfaptul cvrsta medie a pacienilor cu UD cu hemoragie este 42,1 ani n

cazul sexului masculin i de 51,8 ani pentru sexul feminin (tabel 9). n cazul ulceruluiduodenal cu perforaie vrsta medie pentru sexul masculin este de 38,4 ani, n timp ce pentrusexul feminin vrsta medie este de 49 6 ani (tabel 10)


16/65


Sex Vrsta medie UD hemoragic

Brbai 42,1 ani

Femei 51,8 ani

Tabel 9. Vrsta medie a pacietilor cu ulcer duodenal hemoragic n funcie de sex

Sex Vrsta medie UD perforat

Brbai 38,4 ani

Femei 49,6 ani

Tabel 10. Vrsta medie a pacienilor cu ulcer duodenal perforat n funcie de sex

II.4. RELAIA SEX-VRST

n urma corelaiei sex vrsta celor 380 de pacieni cu ulcer duodenal hemoragic seconstato predominana sexului masculin, fade cel feminin. La grupa de vrst30-39 deani incidena este cea mai mare, fiind nregistrate un numr de 86 de cazuri, cu o pondere de25,2% din numrul total de ulcere duodenale hemoragice la sexul masculin.

Incidena ulcerului duodenal hemoragic la sexul masculin este scazut la grupa devrstsub 20 de ani, dar i dupvrsta de 70 de ani, ponderea fiecrei grupe fiind sub 5% dinnumrul total de UD hemoragice la sexul masculin (tabel 11, fig. 9).

Vrsta Brbai cu UD hemoragic Procent

80ani 9 2,6%

Total 339 89,2% din totalul UDhemoragice

Tabel 11. Incidena ulcerului duodenal hemoragic la sexul masculin n funcie de vrst.


17/65


Numrul de cazuri de UD hemoragic la brbai n

funcie de vrst

6

72

86

73

4334

169

010

20304050

60708090

100

80ani

nr. pacieni

Figura 9.

La sexul feminin ponderea cea mai mare a ulcerului duodenal hemoragic se constatlagrupa de vrst 40 49 de ani, fiind nregistrate 15 cazuri, cu un procent de 36,6% dinnumrul total de UD cu hemoragie la sexul feminin (tabel 12, fig. 10).

Vrsta Femei cu UD hemoragic Procent

80ani 2 5,1%

Total 41 100%

Tabel 12. Incidena UD hemoragic la sexul feminin n funcie de vrst.


18/65


Incidena n funcie de sex i de vrsta UD hemoragic la femei

2,50%

11,20%

17,40%

36,80%

14,90%

9,60%

2,50%5,10%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

80ani

procent

Figura 10.

n cazul ulcerului duodenal cu perforaie corelaia sex vrst se efectueazasupracelor 200 de pacieni cu UD perforat. Se constatculcerul duodenal cu perforaie predominla sexul masculin, nregistrndu-se un numr de 166 pacieni, iar grupa de vrst cea maiafectat este cea cuprins ntre 30 39 de ani, cu un numr de 44 cazuri i o pondere de26,4% din numrul total de UD la sexul masculin (tabel 13, fig. 11).

Varsta Brbati cu UD perforat Procent80ani 5 2,9%

Total 166 100%

Tabel 13. Incidena UD perforat la sexul masculin in fnctie de vrst.


19/65


Incidena n funcie de sex i de vrsta UD perforat la brbai

2,40%

24,69%26,50%

19,87%

10,84%9,03%

5,42%3,01%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

80ani

Procent

Figura 11.

La sexul feminin ponderea cea mai mare a ulcerului duodenal perforat se constat lagrupa de vrst40 49 de ani, cu un numr de 9 cazuri i un procent de 26,47% din numrultotal de UD cu perforaie la sexul feminin (tabel 14, fig. 12).

Vrsta Femei cu UD perforat Procent

80ani 1 3,2%

Total 34 100%

Tabel 14. Incidena UD perforat la sexul feminin n funie de vrst.

0

6 6

9

5

2 2

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Femei cu UD perforat

Numrul de cazuri de UD perforat la femei n funcie de vrst

80ani

Figura 12.


20/65


II.5. PREDISPOZIIA FAMILIAL

Din datele anamnestice ale pacienilor s-a constatat faptul c aproximativ 18% dinnumrul total de ulcere duodenale hemoragice i/ sau perforate prezintantecedente heredo-colaterale de boalulceroasgastricsau duodenal.

n urma anamnezei, la aproximativ 82% din numrul total de pacieni cu ulcerduodenal cu hemoragie i ulcer duodenal cu perforaie, s-a constatat faptul c nu prezintantecedente heredo- colaterale de boalulceroas(tabel 15).

Tip UD Procent

UD hemoragic 10%

UD cu perforaie 8%

Frantecedente heredo-colaterale 82%

Tabel 15. Procentul antecedentelor heredo- colaterale de boalulceroasla pacienii cu

ulcer duodenal hemoragici/ sau perforat.

II.6. OBICEIURILE ALIMENTARE I TOXICE

S-a constatat canumite obiceiuri alimentare, cum ar fi consumul de alcool i cel decafea, precum i fumatul i consumul de antiinflamatorii nesteroidiene reprezint factori derisc n ulcerogenez.

II.6.1. CONSUMUL DE ALCOOL

Din anamneza rezultat faptul cdin cei 580 de pacieni cu ulcer duodenal hemoragici / sau perforat, un numr de 316 pacieni, adic54,5%, erau consumatori de alcool (tabel 16,fig. 13). S-a remarcat cdin cei 316 pacieni consumatori de alcool, 181 (57,3%) prezentauulcer duodenal hemoragic, iar 135 (42,7%) prezentau ulcer duodenal perforat (tabel 17, fig.14).

Alcool Nr. pacieni Procent

Pacieni consumatori 316 54,5%

Pacieni neconsumatori 264 45,5%

Total 580 100%

Tabel 16. Consumul de alcool la pacienii cu UD hemoragic i/ sau perforat


21/65


Numrul total de pacieni consumatori de ALCOOL

cu UD hemoragic i/sau perforat

316

264

Pacieni consumatori

Pacieni neconsumatori

Figura 13.

Tip ulcer Nr. pacieni consumatoride alcool

Procent

UD hemoragic 181 57,3%

UD perforat 135 42,7%

Total 316 100%

Tabel 17. Incidena consumului de alcool n funcie de tipul de ulcer

181

135

0

50

100

150

200

UD hemoragic UD perforat

Numrul de pacieni consumatori de alcool n funcie de tipul

UD

UD hemoragic

UD perforat

Figura 14.

II.6.2. CONSUMUL DE CAFEA

Alt factor de risc implicat n ulcerogenezeste reprezentat de consumul de cafea. S-a

constatat faptul cdin cei 580 de pacieni cu ulcer duodenal hemoragic i perforat, un numrde 135 pacieni sunt consumatori de cafea, reprezentnd 23,3% din numrul total de cazuri cuUD hemoragic i perforat (tabel 18 fig 15)


22/65


UD Nr. pacieni Procent

Pacieni consumatori 135 23,3%

Pacieni neconsumatori 445 76,7%

Total 580 100%Tabel 18. Consumul de cafea la pacienii cu UD hemoragic i perforat

Procentul pacienilor cu UD hemoragic i perforat consumatoride cafea

23,30%

76,70%

Pacieni consumatori

Pacieni neconsumatori

Figura 15.

Din numrul de 135 de pacieni consumatori de cafea, se constatca 78 dintre acetiprezintulcer duodenal hemoragic, iar 57 sunt internai pentru ulcer duodenal perforat (tabel19, 20).

UD hemoragic Nr. pacieni Procent

Pacieni consumatori de cafea 78 20,5%

Pacieni neconsumatori de cafea 302 79,5%

Total 380 100%

Tabel 19. Consumul de cafea la pacienii cu UD hemoragic

UD perforat Nr. pacieni Procent

Pacieni consumatori de cafea 57 28,5%

Pacieni neconsumatori de cafea 153 71,5%

Total 200 100%

Tabel 20. Consumul de cafea la pacienii cu UD perforat


23/65


II.6.3. FUMATUL

S-a constatat c din numrul total de 580 pacieni cu ulcer duodenal hemoragic iperforat, un numr de 309 pacieni fumeazmai mult de 10 igarete/ zi, ceea ce reprezintoincidena de 53,3% (tabel 21, fig. 16). Din numrul de 309 pacieni fumtori, se constatc

183 dintre aceti prezint ulcer duodenal hemoragic, iar 126 sunt internai pentru ulcerduodenal perforat.

UD hemoragic si perforat Nr. pacieni Procent

Pacieni fumtori 309 53,3%

Pacieni nefumtori 271 46,7%

Total 580 100%

Tabel 21. Numrul i procentul pacienilor fumtori din totalul UD hemoragice i perforate

309

271

250 260 270 280 290 300 310

Pacieni fumatori

Pacieni

nefumatori

Numrul pacienilor fumtori din numrul total de UD

hemoragice i perforate

Pacieni nefumatori

Pacieni fumatori

Figura 16.

II.6.4. CONSUMUL DE ANTIINFLAMATORII NESTEROIDIENE (AINS)

Din anamneza rezultat faptul cdin numrul total de 580 pacieni cu ulcer duodenal

hemoragic i perforat, un numr de 180 pacieni, adic 31,1%, erau consumatori deantiinflamatorii nesteroidiene (AINS) (tabel 22, fig.17). S-a remarcat cdin cei 180 pacieniconsumatori de AINS, 154 de pacieni prezentau ulcer duodenal hemoragic, iar 26 prezentauulcer duodenal perforat.

UD hemoragic i/ perforat Nr. pacieni Procent

Pacieni consumatori de AINS 180 40,5%

Pacieni neconsumatori de AINS 400 59,5%

Total 580 100%

Tabel 22. Numrul i procentul pacienilor consumatori de AINS din totalul cazurilor de UD

hemoragic i/ perforat


24/65


40,50%

59,50%

0,00% 20,00% 40,00% 60,00%

Pacieni

consumatori de

AINS

Pacieni

neconsumatori

de AINS

Procentul pacien ilor consumatori de AINS din totalul UD

hemoragice i perforate

Pacieni neconsumatori de

AINS

Pacieni consumatori de

AINS

Figura 17.

II.6.5. ADMINISTRAREA DE ANTICOAGULANTE

n urma datelor anamnestice s-a constatat cdin numrul total de 580 pacieni cu ulcerduodenal hemoragic i perforat, un numr de 61 pacieni, adic10,5%, se aflau sub tratamentcu anticoagulante (tabel 23, fig. 18).

S-a remarcat cdin cei 61 pacieni care se aflau sub terapia cu anticoagulante, 56 de

pacieni prezentau ulcer duodenal hemoragic, iar 5 prezentau ulcer duodenal perforat.

UD hemoragic / perforat Nr. pacieni Procent

Administrare de anticoagulante 61 10,5%

Franticoagulante 519 89,5%

Total 580 100%

Tabel 23. Numrul i procentul pacienilor aflai sub tratament cu anticoagulante din totalul

cazurilor de UD hemoragic sau perforat


25/65


61

519

0

100

200

300

400

500

600

Administrare de

anticoagulante

Fr

anticoagulante

Distribu ia pacien ilor cu UD hemoragic i perforat n

funcie de administrarea de anticoagulante

Administrare de

anticoagulante

Franticoagulante

Figura 18.

II.7. DISTRIBUIA SEZONIER

n urma analizei distribuiei sezoniere reiese faptul c incidena cea mai mare aulcerului duodenal cu hemoragie i/ sau perforaie apare n special primvara, fiind constatateun numr de 201 cazuri, avnd o pondere de 34,7% din numrul total de UD hemoragice i/sau perforate. Al doilea sezon n care incidena ulcerului este crescut este toamna,nregistrndu-se un numr de 159 cazuri i un procent de 27,4% din numrul total de ulcere.(tabel 24, fig. 19).

Tabel 24. Numrul de cazuri i procentul pacienilor cu UD hemoragic i/ sau perfort n

funcie de anotimp.

Anotimp Numr cazuri Procent

Primvara 201 34,7%

Vara 116 20%

Toamna 159 27,4%

Iarna 104 17,9%

Total 580 100%


26/65


27/65


27

48

60

81

59

4235

39

52

68

3930

0

20

40

60

80

100

Distribuia n funcie de lunile anului a pacienilor cu UD

hemoragic i perforat Ianuarie

Februarie

MartieAprilie

Mai

Iunie

Iulie

August

Septembrie

Octombrie

NoiembrieDecembrie

Figura 20.


28/65


29/65


30/65


31/65


8

21

39

0

10

20

30

40

10-120 minute < 24 ore > 24 ore

Distribu ia pacien ilor n func ie de intervalul

internare-operaie

10-120 minute

< 24 ore

> 24 ore

Figura 24.

III.4. VALOAREA TASI A FC

La internarea n spital, s-a constatat c un numr de 241 pacieni au avut tensiuneaarterialsistolic(TAs) mai micde 90 mm Hg, iar frecvena cardiacera mai mare de 100

bti pe minut. Astfel, procentul pacienilor cu TAs mai micde 90 mm Hg i FC mai marede 100 bti pe minut este de 63,4% din numrul total de pacieni cu ulcer duodenal

hemoragic (tabel 30, fig. 25).

Valoarea TAs i FC Nr. pacieni Procent

TAs < 90 mm HgFC > 100 b/ min

241 63,4%

TAs > 90 mm HgFC < 100 b/min

139 36,6%

Total 380 100%

Tabel 30. Valoarea tensiunii arteriale sistolice i a frecvenei cardiace la pacienii cu UD hemoragic.


32/65


63,40%

36,60%

0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00%

TAs < 90

mm Hg, FC

> 100 b/ min

TAs > 90

mmHg, FC 90 mmHg, FC

100 b/ min

Figura 25.

III.5.ENDOSCOPIA DIGESTIVSUPERIOAR

S-a constatat cdin cei 380 de pacieni internai pentru ulcer duodenal hemoragic, la

un numr de 363 de pacieni s-a realizat endoscopie, reprezentnd un procent de 95,5% din

numrul total de pacieni cu ulcer duodenal hemoragic (tabel 31, fig. 26).

Endoscopie Nr. pacieni Procent

Efectuat 363 95,5%

Neefectuat 17 4,5%

Total 380 100%

Tabel 31. Examenul endoscopic la pacienii cu ulcer duodenal hemoragic.

95,50%

4,50%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

Procentul pacienilor care au realizat explorarea endoscopic

Endoscopie efectuat

Endoscopie neefectuat

Figura 26.


33/65


Cei 17 pacieni nu au fost explorai endoscopic deoarece unii dintre ei au refuzataceasta metod de explorare, la unii, dei s-a ncercat explorarea, aceasta nu a putut fiefectuat, iar unora, din cauza ocului hipovolemic, li s-a aplicat direct tratamentul chirurgical(tabel 32).

Endoscopie neefectuat Nr. pacieni Procentoc hipovolemic 8 47,1%

Refuz 6 35,3%

Nu poate fi efectuat 3 17,6%

Total 17 100%

Tabel 32. Numrul de pacieni cu UD hemoragic i procentul cauzelor pentru care

endoscopia nu s-a efectuat.

La cei 363 pacieni la care s-a realizat examinarea endoscopic, n funcie decaracteristicile hemoragiei au fost utilizate criteriile Forrest pentru a determina stadiulhemoragiei. Folosind aceast clasificare, s-a constatat un numr de 59 de pacieni care nurma explorrii endoscopice au fost ncadrai n tipul Forrest I (tabel 33, fig. 27).

Criteriile Forrest Nr. pacieni Procent

Forrest I 59 16,3%

Forrest II, III 304 83,7%

Total 363 100%

Tabel 33. Clasificarea pacienilor cu UD hemoragic n funcie de criteriile Forrest.

16,30%

83,70%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

Forrest I Forrest II, III

Procentul pacienilor cu UD hemoragic din fiecare stadiu

Forrest

Forrest I

Forrest II, III

Figura 27.


34/65


III.6. INVESTIGAII DE LABORATOR

n acest studiu s-au urmrit doi parametri, acetia fiind cei mai importani n cazulhemoragiei: hemoglobina (Hb) i hematocritul (Ht). n tabelul 34 i figura 28 se poate observafaptul ccel mai mare numr de pacieni este cel care are Hb ntre 7mg/dl i 9mg/dl, iar Ht

ntre 25% si 35%.

Valorile Hb, Ht Nr. pacieni ProcentHb>9 mg/dlHt>35%

149 39,2%

Hb 7-9mg/dlHt 25-35%

163 42,9%

Hb35%

Hb 7-9 mg/dl, Ht

25-35%

Hb


35/65


36/65


70

9

0

20

40

60

80

Eficient Ineficient

Numrul pacienilor la care endoscopia intervenionala fosteficient

Eficient

Ineficient

Figura 30.

S-a constatat faptul c intervenia chirurgical a fost efectuat la un numr de 68

pacieni, acetia reprezentnd un procent de 17,9% din numrul total de pacieni cu ulcer

duodenal hemoragic.Din cei 68 de pacieni operai, la 9 s-a intervenit chirurgical n urma

ineficienei tratamentului folosind endoscopia intervenionala.

Din numrul total de 68 de pacieni operai, la 8 dintre acetia a fost impusefectuarea

interveniei chirurgicale de urgen, deoarece aceti pacieni se aflau n stare de oc

hipovolemic. Dei tratamentul medicamentos a fost aplicat la 233 pacieni, acesta a fost

eficient la un numr de 182 pacieni. La 51 de pacieni a reaprut hemoragia, fiind astfel

necesarintervenia chirurgical(tabel 38).

Cauzele care au dus la practicarea

interveniei chirurgicaleNr. pacieni Procent

Eecul endoscopiei intervenionale 9 13,2%

oc hipovolemic 8 11,8%

Eecul tratamentului medicamentos 51 75%

Total 68 100%

Tabel 38. Motivele pentru care s-a intervenit chirurgical la pacienii cu UD hemoragic.

La cei 68 de pacieni la care s-a intervenit chirurgical au fost folosite diferite tehnici

operatorii. S-a constatat c la un numr de 49 de pacieni a fost efectuat sutura n X cu

hemostazin situ, aceasttehnicfiind folositla cei mai muli pacieni (tabel 39, fig. 31).

Tipul operaiei Nr. pacieni Procent

Suturn X cu hemostazin situ 49 72%

Rezecie 18 26,5%

Sutur n X cu hemostaz in situ i ligatur a

arterei gastro-duodenale

1 1,5%

Total 68 100%


37/65


49

18

1

0

10

20

30

40

50

Numrul de pacieni la care s-a efectuat fiecare tehnicchirurgical

Suturn X cu hemostazinsitu

Rezecie

Suturn X cu hemostazinsitu i ligatura arterei gastro-duodenale

Figura 31.

Tipul interveniilor chirurgicale din cadrul rezeciilor efectuate la pacienii cu ulcerduodenal hemoragic este prezentat n tabelul 40.

Tipul operaiei Nr.pacieni

Procent

Bulbantrectomie gastric, cu VT bilateralsubdiafragmatic, urmatde anastomoztip Pan

13 72,2%

Bulbantrectomie gastric, cu VT bilateralsubdiafragmatic, urmatde anastomoztip ReichelPolya

1 5,6%

Bulbantrectomie gastric, cu VT bilateralsubdiafragmatic, urmatde anastomoztip Pan iligatura arterei gastro-duodenale

4 22,2%

Total 18 100%Tabel 40. Numrul de pacieni i procentul pentru fiecare tehnicoperatorie folositn

cadrul rezeciilor.

Au fost efectuate transfuzii sangvine la toi pacienii care aveau hemoglobina maimicde 7 mg/dl, acetia fiind n numr de 68, precum i la 39 din cei 163 pacieni care aveauhemoglobina ntre 7-9 mg/dl (tabel 41, fig. 32).

Valoarea Hb Nr. pacieni Procent

Hb


38/65


Procentul pacienilor transfuzai n funcie de valoarea Hb

63,6%

36,4% Hb4 U 12 11,2%

Total 107 100%

Tabel 42. Distribuia pacienilor transfuzai n funcie de unitile de snge primite.

Toi pacienii la care s-a constatat chemoglobina este mai micde 7 mg/dl au primitsnge, numrul acestora fiind de 68. Din cei 68 de pacieni, 33 dintre ei au primit 1-2 unitti,23 de pacieni au primit 3-4 uniti, iar la un numr de 12 pacieni au fost transfuzate mai multde 4 uniti de snge (tabel 43).

Numr uniti Numr pacieni Procent

1-2 uniti 33 48,5%

3-4 uniti 23 33,8%

>4 uniti 12 17,7%

Total 68 100%

Tabel 43. Numrul de uniti de snge primite de pacienii cu Hb


39/65


III.8. COMPLICAII POSTOPERATORII

Din numrul total de 68 de pacieni la care s-a intervenit chirurgical, la 16 dintreacetia au aprut complicaii postoperatorii att generale, ct i locale. Procentul fiecreicomplicaii locale i generale din numrul total de pacieni la care au aprut complicaii este

prezentat n tabelul 44.

Complicaii postoperatorii Nr. Pacieni ProcentA. Locale

Supuraii de plag 5 31,1%Fistuldigestiv 1 6,3%Ocluzie intestinal 2 12,4%Peritonitlocalizat 1 6,3%Pancreatitacut 1 6,3%

B. Generale

Bronhopneumonie 1 6,3%Infarct miocardic 2 12,4%Insuficienrenalacut 1 6,3%

Embolie pulmonar 1 6,3%Accident vascular cerebral 1 6,3%

Total 16 100%Tabel 44. Distribuia complicaiilor postoperatorii la pacienii operai.

III.9. EVOLUIA I NUMRUL ZILELOR DE SPITALIZARES-a constatat cla cei mai muli dintre pacienii tratai conservator durata spitalizrii

este de 5-6 zile. n tabelul 45 i figura 33 se remarcprocentul crescut al pacienilor care au oduratde spitalizare de 5-6 zile, acest procent fiind de 24,8%, respectiv 26% din numrul totalal pacienilor tratai conservator.

Numr zile spitalizare Numr pacieni Procent

3 zile 19 7,9%

4 zile 38 15,7%

5 zile 60 24,8%

6 zile 63 26%

7 zile 30 12,4%

8 zile 21 8,7%

>8 zile 11 4,5%

Total 242 100%

Tabel 45. Repartiia numrului de pacieni tratai conservator n funcie de numrul zilelor de

spitalizare.


40/65


7,9%

15,7%24,8%

26%12,4%

8,7%4,5%

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0%

Procentul pacienilor tratai conservator n funcie de durata

spitalizrii

>8 zile

8 zile

7 zile

6 zile

5 zile

4 zile

3 zile

Figura 33.

III.10. DECESE

Din numrul total de 380 de pacieni cu ulcer duodenal hemoragic s-a nregistrat unnumr de 7 pacieni care au decedat. Dintre acetia, la 3 s-a intervenit chirurgical, decesulsurvenind n urma apariiei complicaiilor (tabel 46).

Decese Nr. cazuri Procent

Pacieni operai 3 42,9%

Pacieni neoperai 4 57,1%

Total 7 100%

Tabel 46. Distribuia deceselor n funcie de pacienii operai i cei neoperai.

n cazul pacienilor neoperai s-au nregistrat 4 decese, toate cauzate de apariia unorcomplicaii generale (tabel 47).

Decese Numr pacieni

a. Pacieni operai

Fistuldigestiv 1

Bronhopneumonie 1

Accident vascular cerebral 1

b. Pacieni neoperai

Bronhopneumonie 2

Infarct acut de miocard 2

Total 7

Tabel 47. Cauzele deceselor la pacienii cu ulcer duodenal hemoragic.


41/65


CAPITOLUL IV. ANALIZA PARAMETRILOR

SPECIFICI LOTULUI DE PACIENI CU ULCERDUODENAL PERFORAT

IV.1. EXAMENUL CLINICDin numrul total de 200 de pacieni, n urma examenului clinic, la un numr de 161

pacieni s-a constatat faptul cacetia prezentau contracturabdominalgeneralizat, iar 37pacieni prezentau aparare muscularabdominal(tabel 48, fig. 34).

Examen clinic Nr. pacieni Procent

Contracturabdominal 161 80,5%

Aprare muscular 37 18,5%

Durere abdominal 2 1%

Total 200 100%

Tabel 48. Constatrile examenului clinic abdominal la pacienii cu ulcer duodenal perforat.

161

37

20

50

100

150

200

Contractur

abdominal

Aprare

muscular

Durere

abdominal

Simptomele constatate la examenul clinic al

pacienilor cu UD perforat

Contracturabdominal

Aprare muscular

Durere abdominal

Figura 34.

IV.2. EXPLORRI PARACLINICEDintre explorrile paraclinice, cele mai importante sunt cele imagistice, i anumeradiografia abdominal pe gol i ecografia abdominal. La toi cei 200 de pacieni a fostrealizatradiografia abdominalpe gol, care a obiectivat prezena pneumoperitoneului la unnumr de 194 pacieni, la 6 dintre pacieni neputndu-se observa acest semn radiologic (tabel49, fig. 35).

Rx abdominalpe gol Nr. pacieni Procent

Pneumoperitoneu prezent 194 97%

Pneumoperitoneu absent 6 3%

Total 200 100%


42/65


Pneumoperitoneu

prezent Pneumoperitoneu

absent

97%

3%0%

20%

40%

60%

80%

100%

Distribuia pacienilor n funcie de rezultatul radiologic

Pneumoperitoneu prezent

Pneumoperitoneu absent

Figura 35.

Din numrul total de 200 pacieni, ecografia abdominala fost realizatla un numrde 164 pacieni. n tabelul 50, precum i n figura 36, se poate remarca procentul pacienilor lacare ecografia abdominal a obiectivat prezena lichidului din cavitatea peritoneal, acest

procent (68,9%) fiind aproape dublu fade procentul pacienilor la care lichidul nu a fostvizualizat (31,1%).

Ecografie abdominal Nr. pacieni Procent

Lichid prezent 113 68,9%

Lichid absent 51 31,1%

Total 164 100%

Tabel 50. Rezultatele ecografiei abdominale la pacienii cu ulcer duodenal perforat.

113

51

0

20

40

60

80

100

120

Lichid prezent Lichid absent

Distribuia pacienilor n funcie de rezultatul ecografiei

abdominale

Lichid prezent

Lichid absent


43/65


44/65


Metoda Taylor Nr. pacieni Procent

Succes terapeutic 54 77,1%

Eec terapeutic 16 22,9%

Total 70 100%

Tabel 52. Rata succesului i a eecului terapeutic a pacienilor cu UD perforat folosind

metoda Taylor.

Succes terapeutic

Eec terapeutic

54

16

0

10

20

30

40

50

60

Distribuia pacienilor n funcie de tratamentul folosind metoda

Taylor

Succes terapeutic

Eec terapeutic

Figura 38.

Dei numrul iniial era de 130 de pacieni operai, dupeecul tratamentului folosindmetoda Taylor la un numr de 16 pacieni, n final au rezultat 146 pacieni la care interveniachirurgicala fost necesar.

n tabelul 53 i figura 39 se observ c proporia pacieni operai / pacieni trataiutiliznd metoda Taylor este de 2,7 :1, semnificativ mai mare n favoarea pacienilor operai.Procentul pacienilor operai este de 73%, mult mai mare dect al celor tratai conformmetodei Taylor, al crei procent este de 27%.

Tip tratament Nr. pacieni Procent

Chirurgical 146 73%

Metoda Taylor 54 23%

Total 200 100%

Tabel 53. Distribuia pacienilor n funcie de tipul tratamentului aplicat.


45/65


Procentul fiecrei metode de tratament la pacien ii cu UD

perforat

73%

23%

Chirurgical

Metoda Taylor

Figura 39.

n ceea ce privete tratamentul chirurgical al pacienilor cu ulcer duodenal perforat,cea mai folosit tehnic operatorie a fost sutura simpl a ulcerului, urmat deepiploonoplastie, efectuatla 94 pacieni. A doua tehnicmai des utilizata fost sutura simpla ulcerului, fiind aplicatla 18 pacieni (tabel 54, fig. 40).

Tipul interveniei Nr.pacieni Procent

Sutursimpli epiploonoplastie 94 64,4%

Sutursimpl 18 12,3%

Excizie+sutur 9 6,2%

Excizie-sutur+epiploonoplastie 8 5,5%

Rezecie 7 4,8%

Laparoscopic 10 6,8%

Total 146 100%

Tabel 54. Distribuia pacienilor n funcie de tipul interveniei chirurgicale.

Procentul fiecrui tip de operaie la pacienii cu UD perforat

12,3% 64,4%

6,2%

5,5%

4,8%6,8% Sutursimpli

epiploonoplastie

Sutursimpl

Excizie+sutur

Excizie-sutur+epiploonoplastie

Rezecie

Laparoscopic

Fi 40


46/65


Trebuie menionat faptul crezeciile au constat n 3 variante. Una dintre variante estebulbantrectomia gastric, cu vagotomie (VT) subdiafragmaticbilateral, ce a fost efectuatlaun numr de 4 pacieni.

Celelalte douvariante sunt reprezentate de hemigastrectomie i de rezecia gastric2/3 au o pondere de 14,3%, respectiv 28,6% din totalul pacienilor cu ulcer duodenal perforat

la care a fost efectuatrezecia (tabel 55).Tip rezecie Nr. pacieni Procent

Bulbantrectomie gastric, cu VT subdiafragmaticbilateral

4 57,1%

Hemigastrectomie 1 14,3%

Rezecie gastric2/3 2 28,6%

Total 7 100%

Tabel 55. Tipurile de rezecii folosite la pacienii cu UD perforat.

Din totalul de 146 pacieni la care s-a intervenit chirurgical, intraoperator s-a constatatc128 dintre ei prezentau peritonitgeneralizat, iar 18 peritonitlocalizat. n tabelul 56 ifigura 41 se poate observa cprocentul pacienilor cu peritonitgeneralizateste de 87,7%din numrul total de pacieni operai.

Tip peritonit Nr. pacieni Procent

Generalizat 128 87,7%

Localizat 18 12,3%

Total 146 100%

Tabel 56. Distribuia pacienilor in funcie de tipul peritonitei.

87,7%

12,3%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

Generalizat Localizat

Procentul pacienilor n funcie de tipul peritonitei

Generalizat

Localizat

Figura 41.


47/65


S-a constatat cdin cei 146 pacieni operai, 127 prezentau peritonitchimic, iar 19peritonitpurulent. n tabelul 57 i figura 42 se poate remarca faptul cponderea pacienilorla care s-a constatat peritonita chimiceste de 87% din numrul total de pacieni operai, ntimp ce cazurile cu peritonitpurulentau o pondere de 13%.

Tip peritonit Nr. pacieni ProcentChimic 127 87%

Purulent 19 13%

Total 146 100%

Tabel 57. Tipul peritonitei n funcie de ncrctura microbiologic.

Distribuia pacienilor n funcie de tipul peritonitei

127

19

Chimic

Purulent

Figura 42.

Tot intraoperator s-a stabilit localizarea ulcerului i dimensiunile acestuia. Procentul

pacienilor la care leziunea ulceroas este situat anterior este de 74,7%, iar cel al cror

leziune este posterioareste de 25,3% (tabel 58, fig. 43).

Localizarea ulcerului Nr. pacieni Procent

Faa anterioar 109 74,7%

Faa posterioar 37 25,3%

Total 146 100%

Tabel 58. Distribuia pacienilor n funcie de localizarea ulcerului.


48/65


49/65


Din numrul total de 146 de pacieni la care s-a intervenit chirurgical, la 23 dintreacetia au aprut complicaii postoperatorii att generale, ct i locale.

Procentul fiecrei complicaii locale i generale din numrul total de pacieni la careau aprut complicaii este prezentat n tabelul 61.

Complicaii postoperatorii Nr. Pacieni Procent

A.

Locale

Supuraii de plag 9 39,7%

Fistuldigestiv 1 4,3%

Ocluzie intestinalsecundar 2 8,6%

Pancreatitacut 2 8,6%

Abces intraabdominal 1 4,3%

B. Generale

Bronhopneumonie 3 13%

Infarct miocardic 2 8,6%

Insuficienrenalacut 1 4,3%

Embolie pulmonar 1 4,3%

Accident vascular cerebral 1 4,3%

Total 23 100%

Tabel 61. Distribuia complicaiilor postoperatorii la pacienii operai.

IV.6. NUMRUL ZILELOR DE SPITALIZARE

S-a constatat cla cei mai muli dintre pacienii tratai conservator durata spitalizriieste de 6-7 zile. n tabelul 62 i figura 44 se remarcprocentul crescut al pacienilor care au oduratde spitalizare de 6-7 zile, acest procent fiind de 21,5%, respectiv 23% din numrul totalal pacienilor cu ulcer duodenal perforat.

Numr zile spitalizare Numr pacieni Procent

3 zile 11 5,5%

4 zile 21 10,5%

5 zile 38 19%

6 zile 43 21,5%

7 zile 46 23%

8 zile 24 12%

>8 zile 17 8,5%

Total 200 100%

Tabel 62. Repartiia pacienilor cu ulcer duodenal perforat n funcie de numrul zilelor despitalizare.


50/65


51/65


CONCLUZII

1. Ulcerul duodenal continusreprezinte o prezenconstantn serviciul de chirurgiegeneralprin complicaiile sale acute- hemoragia i perforaia.

2. Incidena complicaiilor ulcerului duodenal a rmas relativ neschimbat n ciudaarsenalului terapeutic medical modern existent.

3. Datele demografice, epidemiologice referitoare la lotul studiat sunt superpozabiledatelor din literatur. Ulcerul duodenal afecteazpreponderent sexul masculin, grupelede vrst tinere, iar manifestrile clinice se acutizeaz n lunile aprilie i octombrie.Complicaiile hemoragice sau perforaia ulcerului duodenal respect de asemeneadistribuia preponderentpentru sexul masculin i pentru grupe de vrsttinere.

4. Obiceiurile alimentare i toxice (consum de alcool, tutun, cafea, antiinflamatoriinesteroidiene, anticoagulante) pot fi incriminate n etiologia ulcerului duodenal i napariia complicaiilor acestuia.

5. Ulcerul duodenal hemoragic reprezint complicaia cea mai frecvent i n acelaitimp cea mai dramatica ulcerului peptic duodenal, continund srmngrevatdeo morbiditate i mortalitate semnificative, incidena acestora a rmnnd neschimbatn timp.

6. Manifestrile clinice (hematemeza, melena), anemia, precum i prezentarea nserviciul de chirurgie (n primele 12 ore), au rmas neschimbate pe perioada studiat.

7. Cea mai mare parte a pacienilor cu ulcer duodenal hemoragic s-au prezentat la spitaln intervalul 6-12 ore de la debutul simptomatologiei, iar manifestarea cliniccea maifrecvent (expresie a hemoragiei digestive superioare) a fost asocierea hematemez-melen. Afectarea hemodinamicrmne o constantla internare pentru cea mai mare

parte a pacienilor cu ulcer duodenal hemoragic.

8. Valoarea hemoglobinei / hematocritului la internare, gradul de clasificare endoscopic

Forrest, numrul episoadelor hemoragice, numrul de uniti de snge transfuzat ncadrul lotului de pacieni cu ulcer duodenal hemoragic reprezint indicatori aievoluiei pacientului cu ulcer hemoragic, valorile anormale ale acestora indicndfrecvent resngerarea i respectiv necesitatea tratamentului chirurgical.

9. Tratamentul conservator (nonoperator) a reprezentat soluia terapeutic pentrumajoritatea pacienilor cu ulcer duodenal hemoragic, dovedindu-se un tratament fiabilcu rezultate foarte bune (cu costuri mici i confort pentru pacient).

10.Endoscopia digestivsuperioara reprezentat metoda de explorare paracliniccel maifrecvent utilizatn cazul pacienilor cu ulcer duodenal hemoragic stabilind etiologia

la majoritatea pacienilor dar i permind efectuarea gesturilor terapeutice.


52/65


53/65


54/65


55/65


56/65

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

50. Czernichow P, Hochain P, Nosbaum JB et al. Epidemiology and course of upper gastro-intesetinal haemorrhage in four French geographical areas. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12:175181.

51. De Leest HT, Steen KS, Bloemena E, et al. Helicobacter pylori eradication in patients on long-term treatment with NSAIDs reduces the severity of gastritis: a randomized controlled trial. J ClinGastroenterol 2009;43:140146.

52. Dimofte MG, LuncS. Hemoragii digestive superioare non-portale. Ed.Tehnopress,Iai, 200353.

Donahue PE. Parietal cell vagotomy versus vagotomy-antrectomy: ulcer surgery in the modes era.World J Surg. 2000; 24(3): 264-269.

54. Donahue PE. Ulcer surgery and highly selective vagotomy: Y2K. Arch Surg 1999;134:1373-1377.

55. Donovan A, Beme T, Donovan J. Perforated duodenal ulcer. An alternative plan. Arch Surg1998;133:1166-1171.

56. Dorward S, Sreedharan A, Leontiadis GI et al. Proton pump inhibitor treatment initiated prior toendoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD005415.

57. Druart ML, Van Hee R, Etienne J, et al. (1997) Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer.A prospective multicenter clinical trial. Surg Endosc 11: 10171020

58. Dzikovich VV. Treatment for the patients with the perforated gastroduodenal ulcer. Khirurgiia(Mosk) 1990;7:2527.

59.

Enders Ng KW, Lam YY, Sung JJ, Yung MY, To KF, Chan AC, et al. Eradicationof Helicobacterpylori prevents recurrence of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation: arandomized controlled trial. Ann Surg 2000;231:1538.

60. Eriksson LG, Sundbom M, Gustavsson S & Nyman R. Endoscopic marking with a metallic clipfacilitates transcatheter arterial embolization in upper peptic ulcer bleeding. J Vasc Interv Radiol2006;17: 959964.

61. Fallahzadeh H. Elective procedure for peptic ulcer: A disappearing operation. Am Surg1993;59:20-22.

62. Feldman M, Richardson CT. Total 24-hour gastric acid secretion in patients with duodenal ulcer.Comparison with normal subjects and effects of cimetidine and parietal cell vagotomy.Gastroenterology 1986;90:540-4.

63. Feliciano D. Do perforated duodenal ulcers need an acid-decreasing surgical procedure now thatomeprazole is available? Surg Clin North Am 1992;72:36980.

64.

Fletcher DR. Peptic disease: Can we afford current management? Aust N 2 J Surg 1997;67:75-80.Donahue PE. Ulcer surgery and highly selective vagotomy: Y2K. Arch Surg 1999;134:1373-1377.

65. Fock KM. Peptic ulcer disease is in the 1990s: an Asian perspective. Gastroenterol Hepatol1997;12:S23S28.

66. Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet1974;17;2:394-397.

67. Freston JW. Management of peptic ulcers: emerging issues. World J Surg. 2000; 24(3): 250-255.68. Fucks KH, Wirtz HJ, Schaube H & Ekfeldt R. Initial experience with trombin as injection agent

for bleeding gastroduodenal lesions. Endoscopy 1996; 18: 146148.69. Fuji Y, Asao M, Taniguchi N, et al. Sonographic diagnosis and successful non-operative

management of sealed perforated duodenal ulcer. J Clin Ultrasound 2003;31(1):558.70. Fuke T, Okinaga K, Yokohata T, et al. Indication regarding nonoperative treatment for perforated

gastroduodenal ulcer. J Jpn Coll Surg 1997;22(1):128. (in Japanese).71. Fullarton GM, Birnie GG, MacDonald A, Murray WR. The effect of introducing endoscopictherapy on surgery and mortality rates for peptic ulcer hemorrhage: A single center analysis of1,125 cases. Endoscopy 1990;22:110-113.

72. Funariu G., Chirurgie Abdominal, Ed.Dacia, Cluj-Napoca, 2002; 65-6873. Gevers AM, De Goede E, SimoensM et al. A randomized trial comparing injection therapy with

hemoclip and with injection combined with hemoclip for bleeding ulcers. Gastrointest Endosc2002; 55: 466469.

74. Gherasim L. , Medicina Intern, vol.3, Ed. Medical,Bucureti; 324-327

50


57/65


58/65


59/65


124.Laine L. Endoscopic therapy for bleeding ulcers: room for improvement? Gastrointest Endosc.2003;57:557560.

125.Laine L. Systematic review of endoscopic therapy for ulcers with clots: Can a meta-analysis bemisleading? Gastroenterology 2005;129: 2127.

126.Lanas A., Hirschowitz l.B. Toxicityof NSAIDs in the stomach andduodenum. Eur. J. Gastroenterol.and Hepatol. 1999; 11: 375-381.

127.Larson GM, Davidson PR. The decline in surgery for peptic ulcer disease. J Ky Med Assoc1986;84:233-236. Jensen MO, Bubrick MP, Onstad GR, Hitchcock CR.

128.Lau H (2004) Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer: a meta-analysis. Surg Endosc 18:10131016

129.Lau JY, Sung JJ, Lam YH et al. Endoscopic retreatment compared with surgery in patients withrecurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med 1999; 340:751756.

130.Lau JY, Sung JJ, Lee KK et al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding afterendoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med 2000; 343: 310316.

131.Lau WY, Leung KL, Kwong KH, et al. (1996) A randomized study comparing laparoscopicversus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique. Ann Surg 224:131138

132.Lee FYJ, Leung KL, Lai BSP, et al. Predicting mortality and morbidity of patients operated onfor perforated peptic ulcers.Arch Surg 2001;136:903.

133.

Lee FYJ, Leung KL, Lai PBS, Lau JWY. Selection of patients for laparoscopic repair ofperforated peptic ulcer. Br J Surg 2001; 88:133136.

134.Lee JG, Turnipseed S, Romano PS et al. Endoscopy-based triage significantly reduceshospitalization rates and costs of treating upper GI bleeding: a randomized controlled trial.Gastrointest Endosc 1999 Dec; 50(6): 755761.

135.Leerdam ME van, Vreeburg EM, Rauws EA, Geraedts AA, Tijssen JG, Reitsma JB, Tytgat GN.Acute upper GI bleeding: did anything change? Time trend analysis of incidence and outcome ofacute upper GI bleeding between 1993/1994 and 2000. Am J Gastroenterol. 2003 Jul;98(7):1494-9.

136.Legrand MJ, Jacquet N. Surgical approach in severe bleeding peptic ulcer. Acta GastroenterolBelg 1996;59:240-244.

137.Lesur G, Artru P, Mitry E. Hmorragies digestives ulcreuses : histoire naturelle et place delhmostase endoscopique. Gastroenterol Clin Biol 2000;24:656-666.

138.

Levenstein S, Ackerman S, Kiecolt-Glaser J, Dubois A. Stress and peptic ulcer disease. JAMA1999;281:1011.139.Lin HG, Hsieh YH, Tseng GY et al. A prospective, randomized trial of large- versus small-

volume endoscopic injection of epinephrine for peptic ulcer bleeding. Gastrointest Endosc 2002;55: 615619.

140.Lin HJ, Hsieh YH, Tseng GY et al. A prospective, randomized trial of endoscopic hemoclipversus heater probe thermocoagulation for peptic ulcer bleeding. Am J Gastroenterol 2002; 97:22502254.

141.Lin HJ, Perne CL & Lee SD. Endoscopic injection for the arrest of peptic ulcer hemorrhage: finalresults of a prospective, randomized comparative trial. Gastrointest Endosc 1993; 39: 1519.

142.Lin HJ, Perng CL, Sun IC, et al. Endoscopic haemoclip versus heater probe thermocoagulationplus hypertonic saline-epinephrine injection for peptic ulcer bleeding. Dig Liver Dis2003;35:898-902.

143.

Lin H-J, Tseng G-Y & Perng C-L. Comparison of adrenaline injection and bipolarelectrocoagulation for the arrest of peptic ulcer bleeding. Gut 1999; 44: 715719.144.Liou T-C, Chang W-H, Wang H-Y et al. Large-volume endoscopic injection of epinephrine plus

normal saline for peptic ulcer bleeding. J Gastroenterol Hepatol 2006; 22: 9961002.145.Ljubicic N, Supanc V, Vrsalovic M. Efficacy of endoscopic clipping for actively bleeding peptic

ulcer: comparison with polidocanol injection therapy. Hepatogastroenterology 2004;51:408-12.146.Lo CC, Hsu PI, Lo GH et al. Comparison of hemostatic efficacy for epinephrine injection alone

and injection combined with hemoclip therapy in treating high-risk bleeding ulcers. GastrointestEndosc 2006; 63: 767773.

53


60/65


61/65


172.Modlin IM, Sachs G.Acid related diseases. Biology and treatment. Konstantz: Schnetztar-VerlagGmbh; 1998. p. 199-216.

173.Morris DL, Hawker PC, Brearley S, et al.Optimal timing of operation for bleeding peptic ulcer:prospective randomised trial. Br Med J 1984;288:1277-1280.

174.Mouret P, Francois Y, Vignal J, et al. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer. Br JSurg 1990;77:10061011.

175.Mueller X, Rothenbuehler JM, Amery D, Meyer B. Outcome of peptic ulcer hemorrhage treatedaccording to a defined approach. World J Surg. 1994; 18(3): 406-410.

176.Mulholland M. Surgery :Scientific principles and practice. L.Greenfield in Lippincot-RavenPublishers 1997 ; 759-773.

177.Munnangi S, Sonnenberg A. Time trends of physician visits and treatment patterns of peptic ulcerdisease in the United States. Arch Intern Med 1997;157:1489-1494.

178.Mutter D, Schmidt C. Conduite a tenir devant une hemorrhagie digestive. J Med Strassbourg.1992; 23(3): 151-153.

179.Naesgaard JM, Edwin B, Reiertsen O, Trondsen E, Faerden AE, Rosseland AR (1999)Laparoscopic and open operation in patients with perforated peptic ulcer. Eur J Surg 165: 209214

180.Nakagawa K, Asaki S, Sato T. Endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. World J Surg.1989; 13(2): 154-157.

181.Nakajo A, Hokita S, Ishigami S, et al. Perforation of gastroduodenal ulcer. Geka

2005;67(9):101316.182.Nathanson LK, Easter DW, Cuschieri A (1990) Laparoscopic repair/peritoneal toilet of perforated

duodenal ulcer. Surg Endosc 4: 232233183.Nemoto M, Ohta S, Goto H, Yukiota T, Matsuda H, Shimazaki S. Aggresive endoscopic

hemostasis for severe gastrointestinal bleeding in critical ill patients to decrease mortality.GastroHepatology. 2006; 53(69): 381-384.

184.Netter Atlas of Human Anatomy, Elsevier Science, 2001; 156-159185.Ng E, Lam Y, Sung J, Yung M, lb K, Chan A, Lee D, Law B, Lau J, Ling T, Lau W, Chung S.

Eradication of Helicobacter pylori prevents recurrence of ulcer after simple closure of duodenalulcer perforation. Ann Surg 2000;231:153-158.

186.NIH Consensus. Development level of Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA 1994;227:65-69.

187.Nishiaki M, Tada M, Yanai H, Tokiyama H, Nakamura H, Okita K. Endoscopic hemostasis for

bleeding peptic ulcer using a hemostatic clip or pure ethanol injection.Hep Gastroenterol. 2000;47(34): 1042-1044.188.Noach LA, Tytgat GNJ.Helicobacter pylori infections. Aspects of pathogenesis and therapy. 2-

nd edition, Ed. Yamanouchi Europe, BV Laidordop; 1994.189.Noguiera C, Silva AS, Santos JN, et al. Perforated peptic ulcer: main factors of morbidity and

mortality. World JSurg 2003;27:7827.190.Ohmann C, Imhof M, Roher HD.Trends in peptic ulcer bleeding and surgical treatment. World J

Surg 2000;24:284-293.191.Ohta S, Goto H, Yukioka T, Mishima S, Shimazaki S. Efficacy of endoscopic hemoclipping for

GI bleeding in relation to severity of shock.Hep Gastroenterol. 2003; 50(51): 721-724.192.Olejnic J, Labas P, Zahradnik V. Possible risks in combining endoscopic and surgical therapy of

bleeding peptic ulcers. Hep Gastroenterol. 2003; 50(52): 1169-1172.193.Oproiu Al. Ulcerul gastric i duodenal, n: Medicina Intern vol.3, L. Gherasim, Ed. Medical,

Bucureti 1998.194.Ovaska JT, Haapianen RK, Voutilainen PE, Linnankivi AP. Acute surgical treatment of bleedingpeptic ulcer.Ann Chir Gynecol. 1992; 81(1): 33-36.

195.Ovaska JT, Havia T. Surgical treatment of high bleeding gastric ulcer. Ann Chir Gynecol. 1988;77(1): 6-8.

196.Paimela H, Tuompo PK, Perakyla T, Saario I, Hockerstedt K, Kivilakso E. Peptic ulcer surgeryduring the H2-receptor antagonist era : a population- based epidemiological study of ulcersurgery in Helsinki from 1972-1987. Br J Surg. 1991 ; 78(1) : 28-31.

197.Papilian V, Curs de histologie, Ed.IMF Cluj-Napoca, 1982, 48-51

55


62/65


198.Park CH, Lee SJ, Park JH et al. Optimal injection volume of epinephrine for endoscopicprevention of recurrent peptic ulcer bleeding. Gastrointest Endosc 2004; 60: 875880.

199.Pascu O. Ulcerul gastric i duodenal. n Tratat de gastroenterologie. Grigorescu M, Pascu O, edd.Ed Tehnic, Bucureti 1996.

200.Punescu V, Popescu C, Badiu C. Prognostic factors for severe bleeding gastric and duodenalulcer. 39th World Congress of Surgery and Centennial Congress of the ISS/SIC, August 26-30,2004, Brussels, Belgium. 461: 116.

201.

Punescu V. Aspecte actuale ale tratamentului chirurgical n ulcerul gastric i duodenalnecomplicat.Noutatea Medical. 2002; 2: 43-52.

202.Punescu V. Conduita actual n chirurgia ulcerului gastric i duodenal hemoragic. Jurnalul deChirurgie.2007 ; 9-18

203.Penston JG. The efficacy and safety of long-term maintenance treatment of duodenal ulcers withranitidine. Scand J Gastroenterol. 1990; 25 (suppl. 177): 1-7.

204.Poroch V, Ghiciuc C, Lunc S. Factori prognostici n chirurgia ulcerului duodenal perforat.Revista Romnde anatomie funcional i clinic, macro- i microscopici de Antropologie2009; vol.VIII:430-435

205.Poroch V, LuncS. Ulcerul duodenal hemoragic-opiuni terapeutice. Jurnalul de Chirurgie Iai2009; vol.V:341-347

206.Poxon VA, Keighley MB, Dykes PW, et al. Comparison of minimal and conventional surgery inpatients with bleeding peptic ulcer: a multicentre trial. Br J Surg 1991;78:1344 5.

207.

Primatesta P, Goldacre MJ, Seagroatt V Changing patterns in the epidemiology and hospital careof peptic ulcer. Int J Epidemiol 1994;23:1206-1217.

208.Ranga V., Anatomia omului-viscere, Ed.Cerma,Bucureti209.Reinbach DH, Cruickshank G, McColl KEL. Acute perforated duodenal ulcer is not associated

with Helicobacter pylori infection. Gut 1993;34:13441347.210.Report of Digestive Health Iniiative International Up-date Conference on Helicobacter pylori.

Gastroenterology 1997; 113:54-58.211.Reuben BC, Stoddard G, Glasgow R, Neumayer LA. Trends and predictors for vagotomy when

performing oversew of acute bleeding duodenal ulcer in the United States.J Gastrointest Surg2007;11:22-28.

212.Robertson GS, Wemyss-Holden SA, Maddern GJ (2000) Laparoscopic repair of perforatedduodenal ulcers. The role of laparoscopy in generalised peritonitis. Ann R Coll Surg Engl 82: 610

213.

Rockall TA, Logan RF, Devlin HB & Northfield TC. Incidence of and mortality from acute uppergastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. Steering committee and members of theNational Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. BMJ 1995; 38: 222226.

214.Rodriguez-Sanjuan JC, Fernandez-Santiago R, Gracia RA, Trugeda S, Isabel M. Perforated pepticulcer treated by simple closure and eradication of Helicobacter pylori. World J Surg2005;29:84952.

215.Rokkas T, Karameris A, Mavrogeorgis A, Rallis E, Giannikos N. Eradication of Helicobacterpylori reduces the possibility of rebleeding in peptic ulcer disease. Gastrointest Endosc1995;41:1-4.

216.Rollhauser C, Fleischer DE. Current status of endoscopic therapy for ulcer bleeding. BaillieresBest Pract Res Clin Gastroenterol. 2000;14:391410.

217.Romedea SN, LuncS, Moroanu C. Ulcerul gastro-duodenal hemoragic. Factori ce influeneazrezultatele terapeutice. Clinica2003; vol.VIII, (3): 7-10.

218.

Russell l.R.Defining patients at risk of nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. Ital. J.Gastroenterol. and Hepatol. 1999; 31 (Suppl. 1):S14-18.219.Sacks HS, Chalmers TC, Blum AL et al. Endoscopic hemostasis: an effective therapy for

bleeding peptic ulcers. JAMA 1990; 264: 494499.220.Snchez-Bueno F, Marn P, Ros A, et al. Has the incidence of perforated peptic ulcer decreased

over the last decade?Dig Surg 2001;18:4448.221.Saperas E, Pique JM, Perez Ayuso R, et al. Conservative management of bleeding duodenal ulcer

without a visible vessel: prospective randomized trial. Br J Surg 1987;74:784-786.222.Sarosi GA, Jaiswal KR, Nwariaku FE et al (2005) Surgical therapy of peptic ulcers in the 21st

century: more common than you think. Am J Surg 190:775779

56


63/65


64/65


65/65


275.Zaltman C, Souza HCP, Castro Maria Elizabeth C., Lemos Jr V,Dias Paula Cristina, Sobral Mariade Fatima. Upper gastrointestinal bleeding in a brazilian hospital: a retrospective study ofendoscopic records. Arq. Gastroenterol.2002 Apr.- June, 39(2)

276.Zamfir M., Anatomia trunchiului vol.2,UMF Iai, 1995; 114-117277.Zittel TT, Jehle EC, Becker HD. Surgical management of peptic ulcer disease today indication,

technique and outcome. Langenbecks Arch Surg. 2000 ; 385(2) :84-96

Rezumat Tez Doctorat u d Perf

Documents

Transcript of Rezumat Tez Doctorat u d Perf