UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T. POPA IAI FACULTATEA DE MEDICIN

DISCIPLINA DE ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

EVALUAREA COMPLEX A INDICELUI DE

CALITATE A VIEII LA PACIENTUL CU ENDOPROTEZA DE OLD

Conductor de doctorat: PROF. DR. PAUL BOTEZ

Doctorand:

GINARIU (GRIEROSU) CARMEN

IAI 2012

2

Cuvinte cheie

ENDOPROTEZAREA TOTAL A OLDULUI INDICI DE CALITATE A VIEII SCOR PMA

SCOR WOMAC

3

4

5

Structura tezei de doctorat Partea general a tezei include 4 capitole. Capitolul 1 reprezint o trecere n revist a noiunilor generale referitoare la ngrijirile

postoperatorii i tratamentul recuperator al oldului protezat. Nu exist un program de reabilitare postoperatorie unanim acceptat. Dei se poate obine un old nedureros, cu eforturi minime, un program de reabilitare bine pus la punct, va grbi recuperarea mobilitii i funcionalitii, va diminua chioptatul i va ajuta pacientul s se ntoarc la un stil de via independent.

Capitolul 2 prezint o serie de metode de evaluare statistic a rezultatelor n artroplastia protetic de old. Evaluarea statistic a rezultatelor este modalitatea cea mai performant pentru aprecierea eficacitii actului terapeutic de protezare articular. Ea permite comparaia cu alte tipuri de tratament medical sau chirurgical i studiul semnificaiei prognostice a diverilor parametri pui n discuie.

Capitolul 3 prezint modalitile de evaluarea a rezultatelor la distan n endoprotezarea articulaiei coxo-femurale. Acest capitol include o prezentare a indicaiilor artroplastiei protetice n funcie de diagnostic, rezultatele la distan n protezele totale cimentate de sold precum i factorii care influeneaz durabilitatea pe termen lung a artroplastiei totale de old cimentate. n a doua parte a acestui capitol sunt prezentate fia PMA de evaluare i urmrire a artroplastiei protetice de sold i parametrii specifici ai acesteia.

Capitolul 4 trece n revist date referitoare la calitatea vieii la pacientul endoprotezat. Alturi de evidenierea conceptului de calitate a vieii n medicin i a modului de investigare a acestui sistem multiparametric se regsete o trecere n revist a instrumentelor necesare pentru evaluarea acestora. n a doua parte a acestui capitol, se regsesc date specifice legate de evaluarea calitii vieii i de evaluare a rezultatelor n artroplastia protetic de sold.

Studiul personal include 4 capitole: (5). Studiul statistic asupra nivelului de

recuperare funcional a pacienilor cu endoprotezare total de old; (6) Urmrirea recuperrii funcionale a pacienilor cu endoprotezare total de old prin aplicarea scorului Harris; (7) Urmrirea recuperrii funcionale a pacienilor cu endoprotezare total de old prin aplicarea scorurilor WOMAC, SF-36 i a unui scor experimental WOMAC modificat i (8) Aplicarea principiului de recuperare augmentat la un grup de pacieni cu artroplastie total de old.

Motivaia studiului Motivaia prezentului studiu a constat n necesitatea evalurii nivelului de recuperare

funcional pentru pacienii care au suferit o intervenie de artroplastie total de old precum i a aplicrii unor principii moderne de recuperare augmentat, menite s mbunteasc substanial parametrii care definesc calitatea vieii. n decursul acestui demers tiinific, am constatat mici incongruene ntre modul de constituire a unor chestionare, care nu definesc complet nici modul de recuperare funcional i nici subtilitile problematicii calitii vieii postoperatorii ntr-un context social special, n Romnia. Astfel, s-a realizat un chestionar

experimental, rezultatele acestuia fiind comparate cu rezultatele aplicrii unor sisteme de evaluare clasic.

Studiul personal Capitolul 5. Studiul statistic asupra nivelului de recuperare funcional

a pacienilor cu endoprotezare total de old Lotul de studiu a fost constituit din 311pacieni tratai prin endoprotezare total de

old, n Clinica de Ortopedie Traumatologie a Spitalului Clinic de Recuperare Iai. Studiul a fost retrospectiv, plecnd de la intervenia de artroplastie total a oldului;

analiznd funcional pacienii inclui n studiu s-a realizat un prognostic pe termen lung referitor la rezultatele la distan ale acestei intervenii.

6

Monitorizarea cazurilor cu endoprotez total de old perioada 2008-2011, evideniaz un vrf de frecven n anul 2010, cu o tendin cresctoare a acestei afeciuni (Fig. 1).

Fig. 1. Distribuia cazurilor cu artroplastie total de old, pe ani de studiu

Lotul de studiu a fost constituit din 311 persoane cu diferite afeciuni care au suferit o

intervenie de artroplastie total de old; dintre acestea, 164 pacieni au fost de sex masculin

(52,7%) i 147 de sex feminin (47,3%) cu raportul cotelor M/F de 1,12/ 1.

Distribuia pe grupe de vrst probeaz o frecven mai mare a subiecilor din grupa de vrst 60-79 ani (50,6%) i 40-59 ani (27,3%). Pe grupe de vrst i sex, la ambele sexe, modulul (frecvena cea mai mare a cazurilor) se regsete la grupa 60-79 ani (femei 31,8%; brbai 27%). Cele mai mari diferene ntre sexe se nregistreaz la grupa de vrst 40-59 ani (femei 38 cazuri; 12,2%; brbai 61 cazuri; 19,6%).

Am analizat ulterior, distribuia pacienilor din lotul de studiu n funcie de mediul de provenien i am remarcat relev ponderea uor mai crescut a pacienilor provenii din mediul rural (54,3%) fa de cel urban (45,7%), cu raportul cotelor R/U de 1,18/1

n funcie de mediul de provenien, am nregistrat o frecven mai mare a grupelor de vrst 60-79 ani n mediul rural (35,4%) ca i n mediul urban (23,5%) ntre cele dou medii de provenien nu s-au nregistrat diferene semnificative din punct de vedere statistic ale vrstei medii la care s-a efectuat intervenia de endoprotezare (t = 1,36; df = 309, p = 0,362).

n funcie de indicele de mas corporal, am nregistrat o frecven mai mare a pacienilor supraponderali (21,4%). Un procent semnificativ (7,5%) de pacieni au nregistrat starea de obezitate grad 1.

Se observ c, la ambele medii de provenien, predomin pacienii supraponderali, cu o inciden surprinztor mai mare n mediul rural (25,1%) fa de mediul urban (19,9%) dar fr semnificaie statistic (p=0,451).

Din punct de vedere al statusului de fumtor/nefumtor, avnd n vedere influena fumatului asupra IMC, am analizat distribuia pacienilor din lotul de studiu n funcie de acest status. Am observat ponderea uor mai crescut a pacienilor declarai nefumtori (59,5%) fa de pacienii declarai fumtori (40,5%), cu raportul cotelor nefumtori/fumtori de 1,46/1. Raportarea statutului de fumtor/nefumtor la indicele de mas corporal, a determinat obinerea urmtoarelor date: am nregistrat o frecven mai mare a pacienilor supraponderali nefumtori (25,7%) fa de supraponderalii fumtori (19,3%). Un procent

7

important (21,5%) dintre pacienii nefumtori sunt normoponderali. Diferenele dintre distribuiile menionate nu sunt ns semnificative statistic (p=0,285)

Din punct de vedere al statutului socio-profesional, pacienii din lotul de studiu au fost

mprii n 3 categorii - pensionari (1), omeri (2) i angajai (3), avnd n vedere influena

acestui parametru asupra calitii vieii pacientului att preoperator ct mai ales postoperator.

Analiza distribuiei pacienilor din lotul de studiu n funcie de statusul socio-profesional a

artat o pondere uor mai crescut a pacienilor pensionai (75,9%) fa de pacienii omeri

(40,5%), i un procent de 17,4% pentru pacienii angajai.

Din punct de vedere al nivelului educaional, pacienii din lotul de studiu au fost mprii n 3 categorii pacieni cu studii primare (1), absolveni de liceu (2) i absolveni de studii superioare (3), avnd n vedere influena nivelului educaional asupra percepiei indicilor calitii vieii pacientului att preoperator ct mai ales postoperator. Analiza distribuiei pacienilor din lotul de studiu n funcie de nivelul educaional a artat c:

Am observat ponderea uor mai crescut a pacienilor cu studii primare (42,3%) i cu

studii liceale (44,3%) fa de pacienii cu studii superioare (13,4%)

Raportarea nivelului educaional la mediul de provenien, a determinat obinerea urmtoarelor date: am nregistrat o frecven mai mare a studiilor primare i liceale absolvite n mediul rural (29,9% - studii primare i 21,2% studii liceale) fa de mediul urban, unde predomin pacienii cu studii liceale (26,7%). Diferenele dintre distribuiile menionate sunt semnificative statistic (p

8

La lotul de studiu de 311 pacieni am aplicat scorul Postel-Merle dAubigne (PMA),

modificat n 1990, pentru simplitatea investigrii funcionalitii articulaiei oldului. Evoluia

rezultatelor pentru aplicarea acestui scor s-a realizat comparativ preoperator raportat la nivele

postoperatorii la 3, 6 i 12 luni.

Aplicarea scorului PMA modificat este justificat de observaiile unor studii de corelaie ntre rezultatele aplicrii formularelor Harris, i PMA (simplu i modificat)[1]. Autorii au observat o strns corelaie ntre scorurile PMA simplu i modificat i scorul Harris. Diferenele apar n special la capitolul mobilitate. Scorul PMA original coninea o combinaie ntre flexie i abducie n timp ce la PMA modificat, rolul este preluat de indicele ROM (range of motion). De asemenea, scorurile finale sunt strns corelate la toate cele 3

metode de apreciere a rezultatelor postoperatorii. Astfel, aplicarea scorului PMA modificat

pentru lotul de studiu, capt o justificare concludent. Analiza rezultatelor aplicrii scorului PMA n funcie de diagnostic (din cele 6

diagnostice luate n calcul) a artat c pentru cei 51 de pacieni care au prezentat diagnosticul de coxartroz primitiv ameliorarea rezultatelor este accentuat n primul interval (0-3 luni) postoperator, nregistrnd o ameliorare semnificativ statistic, dar cu o pant mai redus n perioada 3-6 luni i de asemenea pentru perioada 6-12 luni. Evoluii similare ale rezultatelor au fost remarcate pentru diagnosticul de coxartroz primitiv, poliartrit reumatoid, fractur, old displazic, sau coxartroz posttraumatic. Ameliorarea scorului PMA a fost semnificativ statistic (p

9

indicatorul mers, situaia este similar indicatorului durere, evoluia acestui indicator fiind dependent semnificativ de tipul de diagnostic dar nu i de tipul de protez utilizat.

Fig. 2. Evoluia scorului PMA n funcie de tipul de protez utilizat

Fig. 3. Evoluia indicelui DURERE_PMA n funcie de tipul de protez utilizat

Fig. 4. Evoluia indicelui DURERE_PMA n funcie de diagnostic

10

Fig. 5. Evoluia indicelui MOBILITATE_PMA n funcie de tipul de protez utilizat

Fig. 6. Evoluia indicelui MOBILITATE_PMA n funcie de diagnostic

Fig. 7. Evoluia indicelui MERS_PMA n funcie de tipul de protez utilizat

11

Fig. 8. Evoluia indicelui MERS_PMA n funcie de diagnostic

Capitolul 6. Urmrirea recuperrii funcionale a pacienilor cu endoprotezare total de old prin aplicarea scorului Harris

Avnd n vedere c eficiena artroplastiei pariale sau totale depinde de calitatea reconstruciei articulare i mecanice a articulaiei artificiale precum i de integritatea i echilibrul biomecanic al musculaturii periarticulare, am testat aplicarea scorului Harris la un

lot experimental de pacieni cu artroplastie total de old, internai i operai n Clinica de Ortopedie a Spitalului Clinic de Recuperare Iai, n debutul anului 2011.

Pentru a atinge dezideratul postoperator de eficien funcional, sunt indispensabile dou elemente: o cale de acces la articulaie care respect cel mai bine musculatura i este capabil de a restabili echilibrul articular i implicit o protez adecvat. Este unanim acceptat la ora actual c nu exist un program de reabilitare postoperatorie unanim acceptat. Dei se poate obine un old nedureros, cu eforturi minime, un program de reabilitare bine pus la punct, va grbi recuperarea mobilitii i funcionalitii, va diminua chioptatul i va ajuta pacientul s se ntoarc la un stil de via independent.

Prezentul studiu pilot retrospectiv a fost realizat pe un lot de 30 de pacieni internai n Clinica de Ortopedie a Spitalului Clinic de Recuperare Iai i operai pentru variate afeciuni cronice care au necesitat o intervenie protetic total de old. Perioada analizat a inclus perioada 1 ianuarie-30 decembrie 2011.

Pentru evaluarea calitii vieii n stadiul preoperator i postoperator la 3 i respectiv 9 luni s-a utilizat sistemul de apreciere reprezentat de formularul Harris.

Am analizat i interpretat chestionarele i scorurile Harris pentru pacienii din grupul luat n studiu, att preoperator ct i postoperator la 3 i 9 luni.

Pentru interpretarea varianei valorilor preoperatorii i postoperatorii la 3 i respectiv 9 luni am aplicat un test one way repeated ANOVA pentru fiecare parametru al scorului aplicat lotului de studiu.

12

Fig. 9. Evoluia indexului durere preoperator i postoperator la 3 i 9 luni

Fig. 10. Evoluia indexului funcionalitate preoperator i postoperator la 3 i 9 luni

Fig. 11. Evoluia indexului activitate preoperator i postoperator la 3 i 9 luni

13

Fig. 12. Evoluia indexului ROM preoperator i postoperator la 3 i 9 luni

n ceea ce privete scorul Harris general, am remarcat corelaii puternic pozitive ntre valorile scorurilor obinute preoperator i postoperator la 3 luni (0,732) precum i un index 0,550 ntre scorul preoperator i cel de la 9 luni postoperator. Exist de asemenea o bun corelaie ntre scorurile obinute la 3 i 9 luni postoperator. n acelai timp, scorul Harris total la 3 luni postoperator este corelat pozitiv (index Pearson 0,675) cu acelai scor la 9 luni (p

14

Fig. 14. Evoluia scorului Harris detaliat per element, preoperator i la 3 i 9 luni

postoperator. Barele de eroare reprezint deviaiile standard de la valorile.

Exerciiile fizice controlate i bine programate joac un rol important nu numai n recuperarea pacientului ortopedic, ca urmare a unor intervenii chirurgicale majore cum ar fi artroplastia total de old ci i n cazul unor alte posibile intervenii chirurgicale (vasculare, chirurgie toracic, urologic sau ginecologic).

Conceptul de recuperare augmentat, descris i promovat de Henrik Kehlet, impune o recuperare multimodal pentru a reduce durerea postoperatorie i a accelera recuperarea. Dup datele obinute n studiul nostru, calitatea vieii a fost considerabil ameliorat printr-un program de recuperare special care debuteaz chiar n perioada preoperatorie, prin consilierea pacientului n legtur cu starea sa postoperatorie i durata recuperrii.

Studii ulterioare de investigaie statistic vor avea n vedere o mai bun distribuie a pacienilor pe grupuri specifice i vor include evaluri prospective i retrospective care vor evidenia punctele slabe ale sistemelor de evaluare i vor aduce recomandri pentru ameliorarea sistemelor actuale.

Capitolul 7. Urmrirea recuperrii funcionale a pacienilor cu endoprotezare total de old prin aplicarea scorurilor WOMAC, SF-36 i a unui scor experimental WOMAC modificat

Scorul PMA fiind un scor funcional nu aduce informaii de mare acuratee asupra

calitii vieii i a indicilor specifici acestui parametru.

Scorul SF poate fi util n aprecierea calitii vieii per se, dar nu include niciun

element de funcionalitate referitoare la articulaia coxofemural, aa cum se arat n partea

general.

Scorul WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) este utilizat de regul

pentru a evalua statusul pacienilor cu osteoartrit de old sau de genunchi; acest scor include

un numr de 24 parametri. Scorul minim este 0 iar scorul maxim este 96.

n prezentul studiu, am introdus Scorul WOMAC Modificat (SWM) cu 17 parametri

suplimentari de funcie social (7 parametri) i funcie emoional (10 parametri).

Am analizat variana scorurilor obinute prin aplicarea chestionarelor WOMAC,

WOMAC modificat i SF, la un lot de 106 pacieni selectai din lotul anului 2010.

Distribuia pe grupe de vrst a artat o prevalen a grupului 60-79 ani (67,9%).

15

Fig. 15. Distribuia pacienilor din grupul WOMAC, pe grupe de vrst

Distribuia pacienilor din acest lot de studiu special n funcie de mediul de provenien a artat o prevalen a pacienilor din mediul rural (60,4%) fa de pacienii provenii din mediul urban (39,6%).

Din punct de vedere al statutului social, majoritatea pacienilor au fost pensionari (85,8%).

Ca i nivel de educaie, un factor important n aprecierea calitii vieii, am distins o prevalen a pacienilor cu studii primare (52,8%), grup urmat ca frecven de pacienii cu studii liceale (41,5%); numai 5,7% dintre pacienii din acest grup de studiu au avut studii superioare.

Dintre grupele de diagnostice, am remarcat o prevalen a coxartrozei primitive (55,7%)

ntre tipurile de protez utilizate a predominat PTNC cu 66%. Aplicarea scorului WOMAC simplu s-a realizat dup o normalizare a scorurilor

pariale i o aducere a scorului final la un maxim de 96 (o transformare a scalei 0-96 n scala 0-100).

Similar, pentru scorul WOMAC extins, avnd n vedere apariia a 17 sub-indici suplimentari, am realizat o conversie a scorului iniial de 0-164 n scal 0-100.

De asemenea, pentru a putea compara evoluia scorurilor WOMAC simplu, extins i SF-36, am realizat un test t-perechi ntre valorile pre i postoperatorii la 30 de zile, pentru aceste scoruri.

Tabel 1. Analiza statistic scorurile WOMAC si SF36 aplicate la lotul de 106 pacieni

Paired Samples Statistics

Mean N Std. Deviation Std. Error Mean

Pair 1 womac_preop 77.12 106 7.487 .727

womac_postop 42.08 106 6.618 .643

Pair 2 womac_mod_preop 79.38 106 8.056 .782

womac_mod_postop 37.04 106 6.489 .630

Pair 3 SF_preop 71.32 106 5.741 .558

SF_postop 38.80 106 4.417 .429

16

Paired Samples Correlations

N Correlation Sig.

Pair 1 womac_preop & womac_postop 106 .311 .001

Pair 2 womac_mod_preop & womac_mod_postop 106 .325 .001

Pair 3 SF_preop & SF_postop 106 -.160 .102

Datele prezentate arat c scorul WOMAC simplu sufer o ameliorare de la o medie de 77,12 la 42,08, semnificativ statistic (p=0,01). De asemenea, pentru scorul WOMAC simplu, exist o corelaie moderat ntre valorile pre i postoperatorii imediate (0,311).

Aplicarea scorului WOMAC modificat (extins) arat o ameliorare a scorului de la o medie de 79,38 (dup aplicarea coreciei de scal) la 37,04. De asemenea, pentru scorul WOMAC extins, exist o corelaie moderat ntre valorile pre i postoperatorii imediate (0,325), semnificativ statistic (p=0,01). Aceast valoare ns este mai bun dect cea observat pentru scorul WOMAC simplu i este cu att mai important cu ct au fost adugai 17 indici suplimentari.

Fig. 16. Evoluia scorurilor clasice i modificate la 30 de zile postoperator

Capitolul 8. Aplicarea principiului de recuperare augmentat la un grup de pacieni cu artroplastie total de old

Modalitile de recuperare augmentat (MRA) n cadrul multiplelor tipuri de chirurgie

de elecie au ctigat teren n ultimii ani de la descrierea i implementarea conceptului de

recuperare augmentat introdus de Henrik Kehlet. Tehnica a fost descris iniial ca o

metod de tratament aplicat pacienilor care au suferit o intervenie la nivelul colonului,

avnd principiile concentrate pe un program de reabilitare multimodal care avea ca scop

reducerea durerilor postoperatorii i accelerarea recuperrii. Dei principiile acestui mod de

recuperare au fost dezvoltate iniial i integrate n interveniile chirurgicale colorectale, ele au

fost ulterior folosite i n chirurgia general, visceral, vascular i toracic, dar i n

componenta chirurgical din ortopedie, urologie i ginecologie.

17

Prezentul capitol prezint semnificaia modalitilor de recuperare augmentat, discut

utilizarea acestor principii n interveniile ortopedice (THA sau TKA total hip replacement

sau total knee repl) i subliniaz potenialele efecte benefice pentru serviciile publice de

sntate.

Este descris un exemplu de aplicare a MRA (modaliti de recuperare augmentat). Se

adreseaz unui spital regional i se demonstreaz faptul c introducerea MRA este posibil i

extrem de benefic pentru efectele asupra pacienilor care sufer intervenii ortopedice.

Rezultate i discuii Lotul de studiu a fost constituit din 106 pacieni tratai prin endoprotezare total de

old, n Clinica de Ortopedie Traumatologie a Spitalului Clinic de Recuperare Iai, acelai lot la care am aplicat testul WOMAC extins.

Studiul a dorit s evidenieze avantajele aplicrii unor principii clare de recuperare augmentat care sunt aplicate n momentul de fa n clinici de renume din Marea Britanie, cum este i Spitalul Regal Bornemouth. n aceast din urm clinic, principiile MRA au fost introduse nc din anul 2007 i au determinat rezultate foarte bune n vederea reducerii duratei de spitalizare, de ameliorare a calitii serviciilor de ngrijire oferite pacienilor, de cretere a capacitii de ngrijire astfel nct s se reduc orizontul de ateptare i s realizeze economii importante.

Cel mai important pas ns a fost reprezentat de tentativa de a asigura ngrijiri specifice, bazate pe dovezi i centrate pe pacient, pentru toi pacienii luai n studiu.

La momentul acestui studiu, n anul 2010, n momentul abordrii subiectului introducerii MRA n Clinica de Ortopedie Traumatologie a Spitalului Clinic de Recuperare

Iai existau mari variaii n experiena clinic, recuperarea postoperatorie i la nivelul rezultatelor clinice. Durata spitalizrii era de asemenea crescut, n medie pentru pacienii cu artroplastie de old i genunchi de circa 8,2 zile cu o deviaie standard destul de mare, de 6,3 zile.

Am testat inseria unei scheme MRA, dup principiile enunate mai sus care a reuit s reduc durata de spitalizare i s creasc nivelul de satisfacie al pacienilor i aparintorilor. Schema a fost redesenat de ctre un chirurg consultant i un manager specific. Colaborarea acestora a fost esenial datorit numrului important de pacieni care trebuiau tratai i problemelor organizatorice asociate noilor modaliti de abordare a pacientului.

Discuii finale Alegerea unei bune scale de evaluare este dificil. Favreul et al. [2] menioneaz patru

criterii fundamentale pentru o buna scala de evaluare: Validitate, fiabilitate, sensibilitate si

specificitate, toate msurate cu ajutorul unei baze de date numerice. Utilizarea unei scale de evaluare este necesar pentru a studia ameliorarea calitii

vieii (QoL) pacienilor dup ce au fost operai [3-10]. Aceasta ameliorare rezulta n mod direct din dispariia sau diminuarea handicapului consecutiv unui gest terapeutic. n fapt chirurgul propune pacientului de a-i rezolva pacientului o disfuncionalitate organic, n cazul acesta de nlocuire protetic a unei articulaii n scopul de a ameliora o incapacitate care st la originea acestui handicap. n acest sens evaluarea deficienei constatate necesit criterii de utilizare simple i obiective. Pe de alt parte handicapul, cu rsunet multiplu pe plan personal, social i profesional necesita un numr mai important de criterii de evaluare mai mult sau mai puin cu tent subiectiv. Calitatea vieii legat de sntate este deci reprezentarea mental sau percepia pacientului de a fi trit i a fi perceput un handicap legat de boala sau simptomele sale. Aceasta apreciere apeleaz la date subiective ce in cont de dimensiunile fizice, psihice si sociale. Evaluarea calitii vieii prezint un caracter multidimensional si face apel la tehnici ce in de psihometrie si sociologie [11-16].

18

Majoritatea studiilor din literatur pe acest domeniu [4-7, 17-23] au analizat multiple sisteme de evaluare (scoruri cum ar fi HHS, PMA, AAOS etc) pentru artroplastia total de old (ATS). Motivaia prezentului studiu a rezultat tocmai din constatarea unei mari variabiliti a rezultatelor. Astfel, n funcie de tipul de scor aplicat, intervenia chirurgical de endoprotezare ar putea fi considerat fie ca un succes fie ca un eec chiar de ctre acelai pacient. n studiile citate, autorii au evaluat 10 obiective variabile n etapele postoperatorii pe

256 de proteze totale de old de acelai tip. Ei au realizat o analiz multivariat i au demonstrat ca doar trei variabile pot fi reinute ca discriminatorii pentru a evalua rezultatele unei ATS: durerea, perimetrul de mers si amplitudinea articular n flexie.

Witvoet in 1995 [24] arat deja ca aceti trei parametri sunt i cei mai utilizai n toate cotaiile de evaluare a rezultatelor ATS. n literatur a fost remarcat faptul c aprecierea calitii vieii prin chestionarul SF-36 are aceeai sensibilitate ca i scorul WOMAC. SF-36 este deci bine adaptat pentru a evalua rezultatele globale ale unei ATS. Scorul WOMAC este

mai interesant de utilizat n evaluarea comparativ de finee ntre dou tehnici sau dou design-uri diferite de proteze [13, 15, 25-32].

SF-36 permite o mai bun evaluare global a calitii de via a pacientului, permite diminuarea riscului efectului plafon al unui scor funcional specific de old i de asemenea diminuarea timpului de evaluare prin facilitatea sa n realizare [26]. Acest scor este foarte larg

rspndit n comunitatea medical pentru evaluarea calitii vieii n diverse patologii i constituie foarte adesea o scal de referin. Chestionarul SF-36 este adaptat evalurii calitii vieii n ortopedie n general i mai specific n coxartroza i genunchiul operat sau nu. SF-36 depisteaz variaiile minime ale calitii vieii [33-35]. n urma studiilor efectuate n cadrul tezei, apare ca evident faptul c factorii extrinseci chirurgiei nu trebuie neglijai. Aceti factori influeneaz rezultatele i rareori sunt luai n consideraie n scorurile de evaluare obiectiv sau de calitate a vieii.

Vrsta modific valoarea scalelor funcionale. n cadrul unei nlocuiri protetice unilaterale pentru coxartroza primitiv Nilsdotter i Lohmander [36-40] au artat ca rezultatele n termen de functionalitate sunt mai bune si mai rapide si valorile medii ale SF-36

sunt mai crescute la subiectii tineri (sub 72 de ani). In acelai timp 90 % din pacieni sunt pe deplin satisfcui de intervenie la un an de unde rezulta necesitatea ponderrii valorilor brute ale rezultatelor pe grupe de vrst.

Observaiile personale pentru lotul iniial de 311 pacieni operai i evaluai pe o perioad de 4 ani (2008-2011) au artat o frecven mai mare a grupelor de vrst 60-79 ani, cu provenien din mediul rural (35,4%) ca i n mediul urban (23,5%). Un procent semnificativ (7,5%) de pacieni au nregistrat starea de obezitate grad 1. Implicit, statusul socio-profesional a artat o pondere uor mai crescut a pacienilor pensionai (75,9%) fa de pacienii omeri (40,5%), i un procent de 17,4% pentru pacienii angajai. Din punct de vedere al nivelului educaional, avnd n vedere influena nivelului educaional asupra percepiei indicilor calitii vieii pacientului att preoperator ct mai ales postoperator, am observat ponderea uor mai crescut a pacienilor cu studii primare (42,3%) i cu studii liceale (44,3%) fa de pacienii cu studii superioare (13,4%).

Diagnosticul predominant care a determinat artroplastia total de old a fost coxartroza primitiv care domin net cazurile luate n studiu, cu un numr de 139 cazuri (44,7%) n ciuda absenei acestui diagnostic la grupele de vrst 20-39 ani iar distribuia pe grupe de vrst subliniaz incidena crescut a acestei patologii (44,7%) la grupul de vrst 60-79 ani.

Necroza acut de cap femural (NACF) domin la grupa de vrst 40-59 ani (13,5%), poliartrita reumatoid are o inciden redus cu un maxim de 4,2% n grupul 40-59 ani. Incidena fracturilor care au necesitat endoprotezarea total de old a descris un maxim de 7,4% la grupa de vrst 60-79 ani. oldul displazic a nregistrat o frecven mai mare la grupele de vrst 20-39 ani (4,5%) i 40-59 ani (3,5%). Din punct de vedere al implantelor utilizate n ATS am remarcat o preponderent a protezelor de tip PTNC (25,4%) pentru grupul de vrst 60-79 de ani. De asemenea, protezele tip PTNC au fost cele mai utilizate per global,

19

cu un procent de 68,8%. Grupul de vrst cu cele mai multe proteze aplicate (58,8%) a fost grupul 60-79 ani.

Pentru evaluarea funcional pre i postoperatorie, am aplicat scorul PMA la un lot de 113 pacieni din cei 311 iniiali, pacieni care au fost urmrii i chestionai pe perioada de 1 an.

Aplicarea scorului PMA global i individual, comparaiile directe i multiple realizate ntre scorurile obinute preoperator i postoperator la 3 luni, 6 luni i 1 an au artat profiluri diferite de recuperare, de ameliorare a funcionalitii oldului, n funcie de patologia determinant, de tipul de protez utilizat dar i de factorii sociali.

Profilul de recuperare difer semnificativ n funcie de tipul de protez utilizat, mai ales n ceea ce privete factorul durere, subliniind necesitatea unui dialog preoperator amplu, consultativ, ntre factorii de decizie chirurgicali i pacient, pentru obinerea unei opiuni optime, cu rezultate decelabile n timp. De exemplu, durerea n cazul folosirii PCC s-a

ameliorat spectaculos, pn aproape de un maxim dup care s-a plafonat la 9 luni i a dobndit o tendin uor descresctoare la 1 an postoperator. Fiind un indicator subiectiv, aceast tendin este rezonabil mai ales n contextul unei scale cu 6 trepte n care evoluia descendent a indicatorului durere oscileaz ntre valorile 5 i 6 (6 reprezentnd durerea minim).

n cadrul aceleiai evaluri, am remarcat c evoluiile cele mai bune din punct de vedere al indicatorului mobilitate s-au nregistrat pentru oldul displazic i poliartrita reumatoid. Fiind un indicator obiectiv, aceast tendin reprezint n parte rezultatul funcional n contextul unei scale cu 6 trepte; evoluia indicatorului mobilitate a urmat traiectorii similare, cu o ameliorare spectaculoas la 3 luni postoperator i cu un uor declin al pantei de recuperare a calitii vieii din acest punct de vedere. Cea mai important recuperare a mobilitii s-a nregistrat pentru fracturi, de la un scor mediu n jurul valorii 1 la un scor final de peste 5, la 12 luni postoperator. Pentru diagnosticul de old displazic, dup o ameliorare spectaculoas a mobilitii la 3 luni, am remarcat un declin al pantei de recuperare la 3-9 luni urmat de cretere din nou accentuat i o finalitate spre un scor apropiat de maximul de 6 puncte, la 12 luni postoperator.

n cadrul aceluiai studiu, am remarcat c evoluiile optime din punct de vedere al indicatorului mers s-au nregistrat n cazul utilizrii protezei tip PCC,valorile PMA n cazul acestui sistem de endoprotezare pornind de la un scor extrem de redus (medie scor mers=1,5)

i ajungnd la un scor maxim la 1 an. Utilizarea protezelor PTC i PTNC au nregistrat o ameliorare spectaculoas la 3 luni postoperator dar cu un uor declin al pantei de recuperare a calitii vieii din acest punct de vedere, ntre 9-12 luni postoperator. Practic, ameliorarea mersului ctig numai 0,3 puncte n medie perioada menionat. Cu toate acestea, rezultatele referitoare la recuperarea mersului sunt bune i foarte bune pentru protezele PTC, PTNC i PB i excelente pentru protezele PCC.

Profilele de recuperare difer semnificativ ntre diferitele categorii sociale studiate (pensionari/angajai), factorul implicrii sociale prnd s joace un rol important n modul de revenire la practicarea normal a unor activiti uzuale.

Dup aplicarea acestui scor, apreciat pentru simplitate dar criticat pentru lipsa unor parametri sugestivi, am selectat un alt lot de 30 pacieni, cu aceleai categorii de diagnostic, aceleai tipuri de implante, dar la care am aplicat sistemul de scor Harris. Am remarcat din nou diferene ale profilului evolutiv pentru scorul referitor la durere, funcionalitate, activitate zilnic, diformitate i ROM (range of motion). Profilul de recuperare pentru ameliorarea durerii prezint o pant accentuat iniial i cu o descretere pentru scorul la distan n timp. Ameliorarea funcionalitii n acest studiu a fost mai lent n primul interval (0-3 luni) postoperator, nregistrnd o accentuare semnificativ statistic, cu o pant mai important n perioada 3-9 luni. Ameliorarea parametrului activitate este mai lent n primul interval (0-3 luni) postoperator, nregistrnd o accentuare semnificativ statistic, cu o pant mai important n perioada 3-9 luni. Implicit, ameliorarea parametrului ROM este mai lent n primul

20

interval (0-3 luni) postoperator, nregistrnd o accentuare semnificativ statistic, cu o pant mai important n perioada 3-9 luni. Toate scorurile per element au urmat o ameliorare evident, cu excepia elementului absena diformitii la care valorile au rmas oarecum constante, cu o uoar tendin de ameliorare. O meniune special trebuie acordat elementului durere care s-a ameliorat spectaculos n etapele postoperatorii. De asemenea, scorul referitor la mers-mobilitate s-a ameliorat simitor, probabil datorit exerciiilor de recuperare activ care au fost parte a unui program extrem de bine pus la punct.

Avnd n vedere c nici scorul PMA i nici scorul Harris nu au atins esenial parametrii calitii vieii la pacienii cu ATS, am selectat un nou grup de 106 pacieni, la care am aplicat scorul WOMAC, scorul SF i un scor WOMAC personalizat care s includ att indici funcionali ct i indici emoionali sau psihosociali. n prezentul studiu, am introdus Scorul WOMAC Modificat (SWM) cu 17 parametri suplimentari de funcie social (7 parametri) i funcie emoional (10 parametri).

Rezultatele obinute n prezentul studiu arat c scorul WOMAC simplu sufer o ameliorare de la o medie de 77,12 la 42,08, semnificativ cu o corelaie moderat ntre valorile pre i postoperatorii imediate (0,311).

Aplicarea scorului WOMAC modificat (extins) arat o ameliorare a scorului de la o medie de 79,38 (dup aplicarea coreciei de scal) la 37,04. De asemenea, pentru scorul WOMAC extins, exist o corelaie moderat ntre valorile pre i postoperatorii imediate (0,325), semnificativ statistic (p=0,01). Aceast valoare ns este mai bun dect cea observat pentru scorul WOMAC simplu i este cu att mai important cu ct au fost adugai 17 indici suplimentari.

O evaluare optim ar necesita recoltarea de maximum de date obiective i subiective privind rezultatele tratamentului, pe toate planurile.

ntre dificultile ntlnite n cadrul studiului, sunt de notat: - Comorbiditile asociate care pot influena scorul funcional i pot interfera cu

rezultatele proprii gestului chirurgical;

- Vrsta pacientului care are o influen direct asupra activitii sale (profesional, recreativ, sportiv etc) i n consecin obiectivele chirurgicale nu sunt aceleai. Am observat chiar o corelaie ntre vrst, statut social i educaional n afectarea rezultatului final;

- Riscul de efect plafon si de amplificare a rezultatelor bune a unei scale prea focusate pe o articulaie.

Concluzii generale 1. Pentru a evalua artroplastia total de old chirurgul are la ndemn o sum de scale

standardizate care permit evidenierea eficacitii privind funcionalitatea i calitatea vieii datorate gestului chirurgical.

2. Neajunsul principal rezulta dintr-o evaluare prea focusat (centrata) pe funcia soldului protezat neglijnd factorii extrinseci. Vrsta si comorbiditatile au o mare influenta

asupra rezultatelor, de unde si necesitatea ponderrii rezultatelor obinute. 3. O bun evaluare a gestului terapeutic este un marker de calitate. Scala de evaluare

perfecta nu exista dar ameliorari sunt posibile si necesare. Chirurgul trebuie s aib posibilitatea de a-i evalua pacientul n scopul de a permite o adaptare terapeutic i non-economic a rezultatelor.

4. Sunt necesare studii extinse prospective randomizate folosind criterii de evaluare standardizate. Este necesar o viziune clar asupra autonomiei subiectului, modul cum revine la domiciliu i nivelul de activitate social.

5. Pacienii care sufer intervenii de endoprotezare total de old sunt insuficient inserai n programe de educaie preoperatorie care pot augmenta individual sau n mas rezultatele postoperatorii. n consecin, prezentul demers aduce suficiente argumente

21

pozitive pentru introducerea, cel puin n practica endoprotezrii, a unei metodologii concise de recuperare augmentat.

6. Cea mai buna evaluare ar consta n recoltarea de maximum de date obiective si subiective privind rezultatele tratamentului, pe toate planurile.

7. Educaia preoperatorie aduce beneficii importante n reducerea anxietii pacientului, ceea ce reprezint un factor important n debutul unei cooperri utile ntre pacient, chirurg, fiziokinetoterapeut, avnd ca scop final o recuperare ct mai rapid i ct mai complet.

8. Un procent semnificativ (89-94%) din variana scorurilor de evaluare a calitii vieii aplicate se datoreaz momentului (intervalului) n care s-a efectuat testul. Este o observaie interesant, avnd n vedere i profilul de recuperare al lotului de pacieni, cu o pant accentuat iniial i cu o descretere pentru scorul la distan n timp. Implicit, urmrirea peste 12 luni nu ar aduce argumente suplimentare pentru implicarea direct a factorilor prezeni iniial ntr-un sistem de recuperare augmentat. Practic, dincolo de pragul de 12 luni, pacientul este reintegrat psihosomatic i social, procesul de recuperare necesitnd o continuare elastic, evident cu abordarea mai intens a componentei psihice i sociale.

9. Educarea pacienilor nainte de operaie i managementul perspectivelor oferite acestora cu privire la durata spitalizrii reprezint aspecte fundamentale ale MRA i se pare c au un efect benefic asupra anxietii preoperatorii.

10. Pentru a controla ateptrile pacientului este necesar un control coordonat al ntregii echipe, susinut de toate scrisorile informative adresate pacientului. Schema trebuie s fie bine standardizat astfel nct informaia oferit s se coreleze cu evenimentele trite de pacientul internat. Scopul este reprezentat de ndeprtarea incertitudinilor, a evenimentelor neateptate. Dac schema eueaz, ncrederea pacientului este pierdut iar gradul de anxietate crete.

11. Pentru a ameliora ct mai mult rezultatul pozitiv final al unei intervenii de endoprotezare este necesar considerarea cerinelor individuale ale pacienilor, fapt evideniat n studiul personal de concluziile aplicrii chestionarului WOMAC modificat.

Bibliografie selectiv

1. Ovre S, Sandvik L, Madsen JE, et al., Comparison of distribution, agreement and

correlation between the original and modified Merle d'Aubigne-Postel Score and the

Harris Hip Score after acetabular fracture treatment: moderate agreement, high

ceiling effect and excellent correlation in 450 patients. Acta Orthop, 2005. 76(6): p.

796-802.

2. Favreul E, Dambreville A and Gacon G, Classifications & scores en chirurgie

orthopdique & en traumatologie, Vol. 1 : Hanche, genou, rachis, ed. Springer. Vol.

1. 2008: Springer Verlag. 250p.

3. Mohtadi NG, Griffin DR, Pedersen ME, et al., The Development and validation of a

self-administered quality-of-life outcome measure for young, active patients with

symptomatic hip disease: the International Hip Outcome Tool (iHOT-33).

Arthroscopy, 2012. 28(5): p. 595-605; quiz 606-10 e1.

4. Mariconda M, Galasso O, Costa GG, et al., Quality of life and functionality after total

hip arthroplasty: a long-term follow-up study. BMC Musculoskelet Disord, 2011. 12:

p. 222.

5. Gonzalez Saenz de Tejada M, Escobar A, Herdman M, et al., Adaptation and

validation of the Osteoarthritis Knee and Hip Quality of Life (OAKHQOL)

questionnaire for use in patients with osteoarthritis in Spain. Clin Rheumatol, 2011.

30(12): p. 1563-75.

22

6. Walker JA, Total hip replacement: improving patients' quality of life. Nurs Stand,

2010. 24(23): p. 51-7; quiz 58.

7. Rat AC, Guillemin F, Osnowycz G, et al., Total hip or knee replacement for

osteoarthritis: mid- and long-term quality of life. Arthritis Care Res (Hoboken), 2010.

62(1): p. 54-62.

8. Shi HY, Khan M, Culbertson R, et al., Health-related quality of life after total hip

replacement: a Taiwan study. Int Orthop, 2009. 33(5): p. 1217-22.

9. Singh JA and Sloan JA, Health-related quality of life in veterans with prevalent total

knee arthroplasty and total hip arthroplasty. Rheumatology (Oxford), 2008. 47(12): p.

1826-31.

10. Gjertsen JE, Vinje T, Lie SA, et al., Patient satisfaction, pain, and quality of life 4

months after displaced femoral neck fractures: a comparison of 663 fractures treated

with internal fixation and 906 with bipolar hemiarthroplasty reported to the

Norwegian Hip Fracture Register. Acta Orthop, 2008. 79(5): p. 594-601.

11. Montin L, Suominen T, Katajisto J, et al., Economic outcomes from patients'

perspective and health-related quality of life after total hip arthroplasty. Scand J

Caring Sci, 2009. 23(1): p. 11-20.

12. Shyu YI, Chen ML, Chen MC, et al., Postoperative pain and its impact on quality of

life for hip-fractured older people over 12 months after hospital discharge. J Clin

Nurs, 2009. 18(5): p. 755-64.

13. Jandric S and Manojlovic S, Quality of life of men and women with osteoarthritis of

the hip and arthroplasty: assessment by WOMAC questionnaire. Am J Phys Med

Rehabil, 2009. 88(4): p. 328-35.

14. Papavasiliou AV and Villar RN, Quality of life in different age groups after metal-on-

metal hip resurfacing arthroplasty. Hip Int, 2008. 18(4): p. 307-12.

15. Patil S, Garbuz DS, Greidanus NV, et al., Quality of life outcomes in revision vs

primary total hip arthroplasty: a prospective cohort study. J Arthroplasty, 2008.

23(4): p. 550-3.

16. Seki T, Hasegawa Y, Masui T, et al., Quality of life following femoral osteotomy and

total hip arthroplasty for nontraumatic osteonecrosis of the femoral head. J Orthop

Sci, 2008. 13(2): p. 116-21.

17. Tanaka K, [The impact of hip fracture on patients' quality of life (QOL) with emphasis

on cost utility analysis]. Clin Calcium, 2006. 16(12): p. 2012-16.

18. Rissanen P, Sogaard J and Sintonen H, Do QOL instruments agree? A comparison of

the 15D (Health-Related Quality of Life) and NHP (Nottingham Health Profile) in hip

and knee replacements. Int J Technol Assess Health Care, 2000. 16(2): p. 696-705.

19. Zhang ZJ, Zhao XY, Kang Y, et al., The influence of body mass index on life quality

and clinical improvement after total hip arthroplasty. J Orthop Sci, 2012. 17(3): p.

219-25.

20. March LM, Cross MJ, Lapsley H, et al., Outcomes after hip or knee replacement

surgery for osteoarthritis. A prospective cohort study comparing patients' quality of

life before and after surgery with age-related population norms. Med J Aust, 1999.

171(5): p. 235-8.

21. Ziden L, Kreuter M and Frandin K, Long-term effects of home rehabilitation after hip

fracture - 1-year follow-up of functioning, balance confidence, and health-related

quality of life in elderly people. Disabil Rehabil, 2010. 32(1): p. 18-32.

22. Lesic A, Kocev N, Milosevic I, et al., [Quality of life in patients with surgical

treatment of hip fractures, preliminary study]. Acta Chir Iugosl, 2009. 56(2): p. 67-72.

23. Enocson A, Pettersson H, Ponzer S, et al., Quality of life after dislocation of hip

arthroplasty: a prospective cohort study on 319 patients with femoral neck fractures

with a one-year follow-up. Qual Life Res, 2009. 18(9): p. 1177-84.

23

24. Witvoet J, [Should total hip prostheses be cemented?]. Chirurgie, 1997. 122(3): p.

217-9.

25. van der Waal JM, Terwee CB, van der Windt DA, et al., The impact of non-traumatic

hip and knee disorders on health-related quality of life as measured with the SF-36 or

SF-12. A systematic review. Qual Life Res, 2005. 14(4): p. 1141-55.

26. Lavernia CJ and Alcerro JC, Quality of life and cost-effectiveness 1 year after total hip

arthroplasty. J Arthroplasty, 2011. 26(5): p. 705-9.

27. Ilfeld BM, Ball ST, Gearen PF, et al., Health-related quality of life after hip

arthroplasty with and without an extended-duration continuous posterior lumbar

plexus nerve block: a prospective, 1-year follow-up of a randomized, triple-masked,

placebo-controlled study. Anesth Analg, 2009. 109(2): p. 586-91.

28. Montin L, Leino-Kilpi H, Katajisto J, et al., Anxiety and health-related quality of life

of patients undergoing total hip arthroplasty for osteoarthritis. Chronic Illn, 2007.

3(3): p. 219-27.

29. Ito H, Matsuno T, Hirayama T, et al., Health-related quality of life in patients with

systemic lupus erythematosus after medium to long-term follow-up of hip arthroplasty.

Lupus, 2007. 16(5): p. 318-23.

30. Lieberman JR, Dorey F, Shekelle P, et al., Outcome after total hip arthroplasty.

Comparison of a traditional disease-specific and a quality-of-life measurement of

outcome. J Arthroplasty, 1997. 12(6): p. 639-45.

31. Franzen H, Johnsson R and Nilsson LT, Impaired quality of life 10 to 20 years after

primary hip arthroplasty. J Arthroplasty, 1997. 12(1): p. 21-4.

32. Rorabeck CH, Bourne RB, Laupacis A, et al., A double-blind study of 250 cases

comparing cemented with cementless total hip arthroplasty. Cost-effectiveness and its

impact on health-related quality of life. Clin Orthop Relat Res, 1994(298): p. 156-64.

33. Cabral DL, Laurentino GE, Damascena CG, et al., Comparisons of the Nottingham

Health Profile and the SF-36 health survey for the assessment of quality of life in

individuals with chronic stroke. Rev Bras Fisioter, 2012.

34. Fusama M, Nakahara H, Hamano Y, et al., Improvement of health status evaluated by

Arthritis Impact Measurement Scale 2 (AIMS-2) and Short Form-36 (SF-36) in

patients with rheumatoid arthritis treated with tocilizumab. Mod Rheumatol, 2012.

35. Tylka J, [SF-36 questionnaire - final part of discussion]. Kardiol Pol, 2010. 68(8): p.

985.

36. Nilsdotter AK, Petersson IF, Roos EM, et al., Predictors of patient relevant outcome

after total hip replacement for osteoarthritis: a prospective study. Ann Rheum Dis,

2003. 62(10): p. 923-30.

37. Nilsdotter AK and Lohmander LS, Patient relevant outcomes after total hip

replacement. A comparison between different surgical techniques. Health Qual Life

Outcomes, 2003. 1: p. 21.

38. Nilsdotter AK, Lohmander LS, Klassbo M, et al., Hip disability and osteoarthritis

outcome score (HOOS)--validity and responsiveness in total hip replacement. BMC

Musculoskelet Disord, 2003. 4: p. 10.

39. Nilsdotter AK and Lohmander LS, Age and waiting time as predictors of outcome

after total hip replacement for osteoarthritis. Rheumatology (Oxford), 2002. 41(11):

p. 1261-7.

40. Nilsdotter AK, Roos EM, Westerlund JP, et al., Comparative responsiveness of

measures of pain and function after total hip replacement. Arthritis Rheum, 2001.

45(3): p. 258-62.