ReziDerma 2015 - Formular de Inregistrare
1
CONFERINŢA NAŢIONALĂ A MEDICILOR REZIDENŢI Specialitatea Dermatovenerologie ReziDerma Ediţia a II-a 24 – 26 aprilie 2015 CRAIOVA, Hotel „GREEN HOUSE” FORMULAR DE ÎNREGISTRARE* NUME ....................................... PRENUME .................................... CNP ............................................. REZIDENT DERMATO-VENEROLOGIE AN : I II III IV UNITATEA MEDICALĂ ......................................................................................................................... ADRESA DE CORESPONDENŢĂ: ORAŞ.......................... JUDEŢ/SECTOR................................... STRADA...........................................NR............BL................SC............AP................CP....................... TELEFON/FAX.................................MOBIL....................................E-MAIL.......................................... Solicit cazare: DA NU Solicit transport: DA NU Centru Universitar: ............................................ Formularul de înregistrare, completat şi semnat va fi trimis până la data de 01.04.2015 : pe FAX: 0372-005.704 sau E-MAIL: scanat la [email protected] *Absenţa formularului de înregistrare atrage după sine imposibilitatea înregistrării. SEMNĂTURA _____________________ PARAFA _____________________ DATA: _ _/_ _/2015
-
Upload
alice-sapca -
Category
Documents
-
view
4 -
download
1
description
formular
Transcript of ReziDerma 2015 - Formular de Inregistrare
-
CONFERINA NAIONAL A MEDICILOR REZIDENI Specialitatea Dermatovenerologie
ReziDerma
Ediia a II-a
24 26 aprilie 2015 CRAIOVA, Hotel GREEN HOUSE
FORMULAR DE NREGISTRARE*
NUME ....................................... PRENUME .................................... CNP .............................................
REZIDENT DERMATO-VENEROLOGIE AN : I II III IV
UNITATEA MEDICAL .........................................................................................................................
ADRESA DE CORESPONDEN: ORA.......................... JUDE/SECTOR...................................
STRADA...........................................NR............BL................SC............AP................CP.......................
TELEFON/FAX.................................MOBIL....................................E-MAIL..........................................
Solicit cazare: DA NU
Solicit transport: DA NU
Centru Universitar: ............................................
Formularul de nregistrare, completat i semnat va fi trimis pn la data de 01.04.2015 :
pe FAX: 0372-005.704 sau E-MAIL: scanat la [email protected]
*Absena formularului de nregistrare atrage dup sine imposibilitatea nregistrrii.
SEMNTURA _____________________ PARAFA _____________________ DATA: _ _/_ _/2015
