CONFERINA NAIONAL A MEDICILOR REZIDENI Specialitatea Dermatovenerologie

ReziDerma

Ediia a II-a

24 26 aprilie 2015 CRAIOVA, Hotel GREEN HOUSE

FORMULAR DE NREGISTRARE*

NUME ....................................... PRENUME .................................... CNP .............................................

REZIDENT DERMATO-VENEROLOGIE AN : I II III IV

UNITATEA MEDICAL .........................................................................................................................

ADRESA DE CORESPONDEN: ORA.......................... JUDE/SECTOR...................................

STRADA...........................................NR............BL................SC............AP................CP.......................

TELEFON/FAX.................................MOBIL....................................E-MAIL..........................................

Solicit cazare: DA NU

Solicit transport: DA NU

Centru Universitar: ............................................

Formularul de nregistrare, completat i semnat va fi trimis pn la data de 01.04.2015 :

pe FAX: 0372-005.704 sau E-MAIL: scanat la office@srd.ro

*Absena formularului de nregistrare atrage dup sine imposibilitatea nregistrrii.

SEMNTURA _____________________ PARAFA _____________________ DATA: _ _/_ _/2015