Revistă dedicată medicilor și farmaciștilor Anul 5 | Nr. 1 | 2012

ISS

N 2

068-

6544

3

Anul 5 | Nr. 1 | 2012

ISSN 2068-6544

3 Editorial

4 Gedeon Richter în cardiologie

5 Noutăți din lumea medicală

6 Comisia Europeană aprobă Esmya® pentru tratamentul preoperator al fibroamelor uterine

7 Rezultate pozitive pentru cariprazină

9 Evaluarea în practica clinică a riscului cardiovascular global

14 Profilaxia cardiovasculară — necesară și posibilă

17 Arta ca foaie de observație

20 De la Farmacia ”Vulturul” la o companie multinațională (IV.)

22 Calendarul evenimentelor medicale

Produse noi în portofoliul Gedeon Richter

Gedeon Richter România S.A.540306 Târgu Mureșstr. Cuza Vodă, nr. 99–105Tel.: 0265-268.297Fax: 0265-226.832Email: marketing@gedeon-richter.ro

Colectivul de redacțieDr. Finta HajnalCh. Fülöp DoinaDr. Iușan IsabelleFarm. Dr. Kelemen LászlóDr. Negreanu AncaDr. Sárkány ZoltánFarm. Zayzon A. Zsuzsanna

Editat deFarmaMedia

© Gedeon Richter România S.A.

Richterapia se distribuie gratuit și se adresează medicilor și farmaciștilor. Editorul își rezervă dreptul de a determina categoriile de cititori care primesc revista gratuit. Nicio parte a revistei nu poate fi reprodusă sau transmisă în nicio formă fără acordul scris al firmei Gedeon Richter România S.A. ed

itori

al

Dragi cititori,

Apariţia acestui prim număr din anul în curs al revistei Richterapia este un prilej binevenit de a fi, din nou, în preaj-ma preocupărilor dumneavoastră de căpătâi, acelea de profe-sionişti în domeniul sănătăţii.

V-am pregătit şi de această dată, în paginile care urmează, ştiri şi noutăţi din lumea medicală, dar şi articole legate de activitatea companiei noastre, despre preocupări mai vechi, devenite tradiţie precum şi despre cele noi, situate la frontie-rele cunoaşterii medicale.

Succesul companiei Gedeon Richter derivă din rezultatele activităţii asidue de cercetare şi dezvoltare care o plasează pe poziţia de producător important de medicamente, în Euro-pa. Veți afla aşadar mai multe aspecte ale implicării noastre în cercetarea şi dezvoltarea produselor destinate afecţiunilor SNC, care, pentru noi, constituie unul dintre cele mai im-portante segmente de cercetare în ceea ce priveşte moleculele originale. Vă vom vorbi atât despre dezvoltarea produselor destinate afecţiunilor cardiologice, cât şi despre medicamen-te revoluţionare, recent aprobate în Europa, menite să îm-bunătăţească calitatea vieţii femeilor, care completează vastul portofoliu actual de produse ginecologice.

Vă doresc lectură plăcută!

Farm. Zayzon A. Zsuzsanna

PR Manager Gedeon Richter România

4

Cercetarea a fost una dintre activităţile de bază ale companiei Gedeon Richter de-a lungul întregii sale istorii, combinând viziunea inovativă a fondatoru-lui Richter Gedeon cu tehnologii avansate, pentru a dezvolta un portofoliu larg de produse moderne şi eficiente.

În cadrul acestui portofoliu, produsele destinate afecțiunilor cardiologice au ocupat de la început un loc important. Primul medicament de acest gen, Adygan, care conținea extract de degeţel lânos (Digitalis lanata), devenise deja în 1912 un brand consacrat.

Începând din anii 1990, prezența companiei Richter în rândul produ-cătorilor de medi-camente destinate tratamentului bolilor cardiovasculare a deve-nit tot mai fermă, aceasta atrăgând în mod conştient atenția asupra produselor sale moderne şi accesibile.

Datorită eficienței lor dovedite, în dece-niile care au trecut aceste produse au devenit parte integrantă din activitatea de zi cu zi a me-dicilor din peste 100 de țări, cunoscând în ultimii ani o creştere semnificativă în multe țări din UE, CSI sau SUA.

Activitatea de cercetare ocupă şi astăzi un loc esențial în viața companiei, multe dintre produse fiind pre-miate cu distincţii pentru inovaţie de către Asociaţia Maghiară pentru Inovaţie. Din sfera produselor car-diologice se remarcă în acest sens Lisonorm®, premiat cu Marele Premiu pentru Inovaţie în 2006 sau Mo-duxin® MR 35 mg, premiat cu Recunoaştere Specială în 2011. Medicamentele cu eliberare modificată sau prelungită reprezintă un motiv special de mândrie, laboratoarele de la Târgu Mureş jucând un rol im-portant în dezvoltarea lor. Activitatea de aici deține de fapt un rol deosebit în dezvoltarea produselor din mai multe arii terapeutice, subsidiara din România reprezentând unul din pilonii de bază ai cercetării din cadrul companiei.

De la începutul anilor 2000 am putut asista la o schimbare de direcție în ceea ce priveşte evaluarea şi tratamentul bolilor cardiovasculare, tendinţele actu-ale bazându-se pe estimarea riscului cardiovascular global al fiecărui pacient şi reducerea factorilor de risc care contribuie la apariţia afecțiunilor cardiovascula-re. Se consideră în acelaşi timp, că reducerea modera-tă a mai multor factori de risc este mai eficientă, decât reducerea majoră a unui singur factor, fapt demon-strat şi de studiile clinice. Astfel, cercetările din ulti-mul deceniu din cadrul companiei Gedeon Richter,

s-au orientat către dezvolta-rea unor medicamente

bazate pe combinații fixe, recomanda-te de altfel şi în ghidul Societății Europene de Hi-pertensiune. Prin utilizarea acestor combinații fixe, se

obține o reducere a riscului cardiovascu-

lar mai mare decât prin utilizarea monoterapiei

în doză maximă. Mai mult decât atât, aceste medicamente

au potențialul dovedit de a creşte atât aderența pacienților la tratament

prin inițierea simultană a două terapii şi prin simplificarea schemei terapeutice, cât

şi complianţa acestora, prin administrarea unei singure tablete.

Portofoliul Gedeon Richter se întregeşte în acest sens cu două medicamente noi, bazate pe combinații fixe, care se adresează celor două afecțiuni cardiovascula-re ce înregistrează cea mai mare frecvență în rândul populației, hipertensiunea arterială şi hipercolestero-lemia: Danurit® – combinație de perindopril şi inda-pamidă şi Duplecor – combinație de amlodipină şi atorvastatină.

Disponibilitatea acestor terapii moderne pentru paci-enţi nu ar fi posibilă fără investiţii constante în activi-tăţi de cercetare şi dezvoltare, în specialişti cu o viziune inovatoare, capabili să asigure viitorul companiei şi să răspundă prompt nevoilor de sănătate ale oamenilor. Prin această activitate de cercetare şi dezvoltare ne asu-măm un rol activ, situat în permanenţă la frontierele cunoaşterii în domeniul stiinţelor farmaceutice.

Gedeon Richter în cardiologie

în c

ardi

olog

ieG

edeo

n R

icht

er

5

Test de sânge pentru detectarea sexului fătului la 5 săptămâni de sarcină

Cercetătorii de la Cheil General Hospital and Women's Healthcare Center din Seoul, Coreea de Sud au descoperit o metodă non-invazivă pentru de-tectarea sexului fătului începând din săptămâna a 5-a a sarcinii. Cunoaşterea sexului fătului este deosebit de importantă în anumite boli transmisibile prin cromosomul X, cum este distrofia musculară, nou-născutul prezentând un risc de 50% de a dezvolta boala. În prezent, metoda cea mai răspândită pen-tru aflarea sexului fătului este ultrasonografia abdominală, care se efectuează între săptămânile 18–26, sau femeile pot opta pentru un test invaziv care se efectuează în săptămâna a 11-a de sarcină. Analiza ADN-ului fetal din sân-gele mamei poate da rezultate incorecte, în lipsa unei cantități suficiente de ADN. Pentru a rezolva această problemă, cercetătorii au cuantificat prezența unor markeri specifici cromozomului Y fetal, prezenți în sângele femeilor însărcinate, precum gena PDE9A şi raportul dintre gena DYS14 şi enzima GAPDH. Într-un studiu efectuat pe 203 femei, aceste teste au fost capabile să identifice sexul fătului fără erori, înainte de săptămâna a 5-a de sarcină.

Sursa: NewScientist.com

Noutăți din lumea medicală

Un medicament împotriva cancerului face reversibilă boala Alzheimer la șoareci

Boala Alzheimer este asociată cu depunerea de peptide beta-amiloide la nivelul creierului, unde aceştia determină tulburări de memorie şi duc într-un final la moartea neuronilor. În creierul sănătos elimi-narea acestor peptide este realizată cu ajutorul apolipoproteinei E. Bexarotene, un medicament folosit în tratamentul cancerului de pie-le, acționează asupra receptorului RXR, care activează apolipoprotei-na E. Într-un experiment efectuat pe şoareci cu tulburări neurologice asemănătoare bolii Alzheimer, după administrarea medicamentului, şoarecii au eliminat mai mult de jumătate din cantitatea totală de peptide beta-amiloide în decurs de 72 de ore, prezentând o ameli-orare rapidă a deficitelor cognitive şi sociale. Cercetările continuă, pentru a determina eficiența medicamentului la oameni.

Ulei de pește împotriva eczemei

Uleiul de peşte consumat în timpul sarcinii ar putea ajuta femeile cu antecedente familiale de eczemă să evite transmiterea bolii la copiii lor. Într-un studiu efectuat pe 700 de femei, riscul de apariție a eczemei la nou-născuții femeilor care au consumat ulei de peşte a fost mai mic cu o treime, comparativ cu grupul placebo. Se pare că acizii graşi din uleiul de peşte sunt încorporați în membrana celulelor fătului, unde atenuază inflamația care duce la alergii şi eczemă. Descoperirea are o importanță deose-bită datorită faptului că, aceşti copii prezintă un risc crescut pentru astm bronşic sau alergii respiratorii în anii de şcoală.

din

lum

ea m

edic

ală

nout

ăţi

6

Aprobarea se bazează pe evaluarea unei cantități sem-nificative de date preclinice, calitative şi clinice pri-vind un număr de 498 de paciente tratate cu Esmya®, incluzând date din cele două studii clinice pivot de fază III, PEARL I şi PEARL II, care au avut următoa-rele rezultate:

•Ulipristal acetat a controlat sângerarea la mai mult de 90% dintre paciente.

•Sângerarea excesivă a fost controlată semnificativ mai rapid cu ulipristal acetat decât cu leuprolid acetat.

•Ulipristal acetat a redus semnificativ dimensiunile fibromului, iar la pacientele care nu au fost supuse unei intervenții chirurgicale, reducerea de volum a

fost menținută cel puțin 6 luni după oprirea trata-mentului.

Despre fibroamele uterine

Fibroamele uterine sunt cele mai frecvente tumori benigne solide ale tractului genital feminin, afectând între 20 şi 25% din femeile aflate la vârsta reproduc-tivă. Se estimează că se efectuează în jur de 300,000 de intervenții chirurgicale anual în UE pentru fibroa-me uterine, incluzând aproximativ 230,000 de histe-rectomii. Afecțiunea se caracterizează prin sângerare uterină excesivă, anemie, durere abdominală, urinare frecventă sau incontinență şi infertilitate. Până acum, agoniştii de GnRH reprezentau singura formă de tra-tament preoperator acceptată, dar folosirea lor a fost relativ limitată din cauza efectelor secundare datora-te reducerii estrogenului la nivele postmenopauzale (bufeuri de căldură, depresie, tulburări de dispoziție, pierderea libidoului, vaginită şi scăderea densității minerale osoase).

Despre Esmya®

Esmya® tablete de 5 mg, cu substanța activă ulipristal acetat, este un modulator selectiv al receptorului de progesteron, activ oral, fiind primul reprezentant al unei noi clase terapeutice. Acesta blochează reversibil receptorul de progesteron în țesuturile țintă, terapia orală administrată o dată pe zi timp de 12 săptămâni (vs. terapia injectabilă cu agonist de GnRH) fiind eficientă în oprirea sângerării uterine, corectarea anemiei şi reducerea volumului fibromului. Medi-camentul îmbunătățeşte calitatea vieții pacientelor şi nu posedă efectul de castrare caracteristic agoniştilor de GnRH.

Veți putea citi mai multe informații despre Esmya® și despre studiile PEARL în edițiile următoare ale revistei Richterapia.

Sursă: comunicatul de presă emis de Richter Gedeon în data de 27 februarie 2012

Comisia Europeană aprobă Esmya® pentru tratamentul preoperator al fibroamelor uterine

Comisia Europeană (CE) a acordat autorizația de punere pe piață a tabletei Esmya® de 5 mg pentru tratamentul preoperator al simptomelor moderate până la severe ale fibroamelor uterine — a anunțat Gedeon Richter Plc. la sfârșitul lunii februarie.

Această aprobare este rezultatul activității excepționale a echi-pei noastre de la PregLem. Suntem încântați să aducem benefi-ciile produsului Esmya® pacientelor și medicilor din UE, punând la dispoziție un tratament eficient și convenabil femeilor care suferă de fibrom uterin. Ne angajăm în continuare pentru dez-voltarea produselor medicamentoase care îmbunătățesc calita-tea vieții femeilor din toate grupele de vârstă.

Erik Bogsch CEO Gedeon Richter

Aprobarea de astăzi aduce vești bune miilor de paciente care suferă de fibrom uterin în întreaga Europă, care vor avea acum o metodă nouă, țintită, în tratamentul medicamentos al acestei tu-mori benigne. Esmya® reprezintă o opțiune terapeutică eficientă și bine tolerată, care în același timp evită neajunsurile metodelor terapeutice curente.

Dr. Ernest Loumaye CEO PregLem

Studiile clinice PEARL I și II au arătat beneficiile Esmya® în trata-mentul preoperator al fibroamelor uterine în controlarea rapidă a sângerării și reducerea dimensiunilor fibromului. Acestea vor ajuta pacienta să fie într-o stare mai bună pentru operație și, eventual, să beneficieze de o intervenție minim invazivă.

Prof. Jacques Donnez cercetător principal PEARL I și II

Com

isia

Eur

opea

nă a

prob

ă E

smya

® p

entr

u tr

atam

entu

l pre

oper

ator

al fi

broa

mel

or u

terin

ece

rcet

are

7

Conform obiectivului primar al studiului apreciat pe scala YMRS (Young Mania Rating Scale), datele au arătat că în cazul pacienților cu episoade de manie acu-tă, tratați cu cariprazină, s-a observat îmbunătățirea semnificativă a simptomelor, comparativ cu pacienții tratați cu placebo, încă din ziua a 5-a a tratamentului şi la fiecare comparație ulterioară. Rezultatele studiu-lui au fost în concordanță cu rezultatele obținute în cele două studii clinice controlate placebo efectuate anterior pe aceeaşi populație de pacienți. Analiza su-plimentară a datelor va fi completată în săptămânile ce urmează. Cariprazina este de asemenea investigată în studii clinice pentru pacienți cu schizofrenie, de-presie bipolară şi ca tratament adjuvant în tulburarea depresivă majoră.

“Pe măsură ce avansăm cu dezvoltarea acestui compus important, rezultatele pozitive ale studiului de fază III demonstrează din nou potențialul cariprazinei de a de-veni o metodă nouă de tratament pentru pacienții care suferă de manie bipolară” a spus Dr. Marco Taglietti, Vicepreşedinte Executiv al Departamentului de Cer-

cetare şi Dezvoltare şi Preşedinte al Forest Research Institute.

“Rezultatele pozitive ale celor trei studii clinice con-secutive au arătat îmbunătățirea statistic semnificati-vă a simptomelor comparativ cu placebo, inclusiv la pacienții care au primit doza mai mică. Considerăm că prin rezultatele prezentate astăzi, am ajuns la o pia-tră de hotar pe drumul lung către aducerea pe piață a unui produs atât de promițător”, a comentat Dr. Zsolt Szombathelyi, Director de Cercetare al Gedeon Richter.

Despre studiu

Acest studiu de fază III multicentric, dublu-orb, controlat placebo, cu brațe paralele, a evaluat eficaci-tatea, siguranța şi tolerabilitatea cariprazinei utilizată în monoterapie la pacienți cu manie acută asociată cu tulburare bipolară I. În studiul care a durat cinci săptămâni au fost înrolați 497 de bărbați şi femei cu vârsta cuprinsă între 18–65 ani, care au întrunit

Rezultate pozitive pentru cariprazină

Forest Laboratories, Inc. (NYSE: FRX) și Gedeon Richter Plc. au anunțat la începutul lunii fe-bruarie rezultatele pozitive ale studiului clinic de fază III efectuat cu cariprazină, un antipsihotic nou aflat în dezvoltare, pentru tratarea schizofreniei în faza acută.

Rez

ulta

te p

oziti

ve p

entr

u ca

ripra

zină

cerc

etar

e

8

criteriile de diagnostic pentru tulburare bipolară de tip I conform manualului ”Diagnostic and Statis-tical Manual of Mental Disorders” (DSM-IV-TR). Participanții au fost împărțiți în mod randomizat în trei grupe de tratament şi au primit cel puțin o doză de cariprazină 3–6 mg/zi (n=167), cariprazină 6–12 mg/zi (n=169) sau placebo (n=161). După o perioa-dă de washout de 4 până la 7 zile, participanții au urmat tratamentul timp de 3 săptămâni, după care timp de încă două săptămâni s-au efectuat evaluări legate de siguranță. Pacienții au fost spitalizați în perioada de screening şi încă cel puțin 14 zile după inițierea tratamentului.

Obiectivul primar specificat în protocol a fost modifi-carea scorurilor inițiale pe scala YMRS după 3 săptă-mâni de tratament, folosind analiza ANOVA cu mă-surători repetate (Mixed Model Repeated Measures, MMRM). YMRS este un instrument complex folosit în practica clinică pentru a evalua gradul de severitate al maniei la pacienții bipolari, incluzând parametri ca dispoziția psihică, activitatea motorie, somnul şi iri-

tabilitatea. În cursul analizei MMRM s-a observat o îmbunătățire statistic semnificativă pe scala YMRS la ambele grupe care au primit cariprazină (3–6 mg/zi: -6,1 puncte, p <0.001 şi 6–12 mg/zi: -5,9 puncte, p < 0.001), comparativ cu pacienții care au primit placebo.

Rata de întrerupere prematură (pentru toate cau-zele, inclusiv cele legate de reacții adverse) a fost de 23% pentru cariprazină 3–6 mg/zi, 30% pentru ca-riprazină 6–12 mg/zi şi 24% pentru placebo. Cele mai frecvente reacții adverse (mai mari sau egale cu 10% şi dublul ratei pentru placebo) observate în stu-diu au fost acatisie (ambele grupuri de cariprazină) şi constipație (cariprazină 6–12 mg/zi). Cariprazina a fost în general bine tolerată, cu întreruperea tra-tamentului datorată reacțiilor adverse la 9% dintre pacienții care au primit cariprazină 3–6 mg/zi, 15% dintre pacienții care au primit cariprazină 6–12 mg/zi şi 5% la grupul placebo.

Sursă: comunicatul de presă emis de Richter Gedeon în data de 8 februarie 2012

Despre cariprazină

Cariprazina, dezvoltată de cercetătorii de la Richter Gedeon, este un agonist de dopamină D3/D2, administrat oral, care se leagă cu o selectivitate mai mare de receptorii D3. Cariprazina are o potență scăzută la nivelul altor receptori cum ar fi 5-HT2C, histamina H1, sau receptorii muscarinici și adrenergici, care au fost asociați cu apariția reacțiilor adverse. Cariprazina este de asemenea cercetată pentru tratamentul schizofreniei, depresiei bipolare și ca tratament adjuvant în tulburarea depresivă majoră.

Foto

grafi

a ar

e ca

ract

er il

ustr

ativ.

Rez

ulta

te p

oziti

ve p

entr

u ca

ripra

zină

cerc

etar

e

9

Cumulul de factori de risc creşte riscul de apariție a bolii, dar în acelaşi timp complică evoluția sa, confe-rind un index de severitate crescut. Ca urmare, mă-surile de prevenție primară au o justificare rațională, mai ales că s-au dovedit eficiente în practica clinică şi ele trebuie aplicate la toți pacienții cu factori de risc cardiovascular.

Factorii de risc cardiovascular apar rareori izolați, în realitate mulți pacienti se prezintă cu o combinație de factori de risc, ce contribuie la creşterea riscului cardio- vascular global.

Este şi cazul pacientei V.N. în vârstă de 56 de ani ce se prezintă la un control cardiologic pentru dureri to-racice fără caracter anginos şi pentru lipsa de control a valorilor tensionale. Examenul obiectiv arată o paci-entă supraponderală (G = 78 kg, IMC = 32 kg/m2) cu TA = 171/95 mmHg şi AV = 80/min. După 5 minute de repaus, TA = 169/95 mmHg şi AV = 75/min.

Din istoric reținem că pacienta este nefumătoare, se-dentară, dislipidemică, hipertensivă de aproximativ 5 ani. Pacienta a urmat mai multe scheme antihiperten-sive în decursul anilor, pe care le-a întrerupt din pro-

prie inițiativă. Pacienta menționează multiple efecte adverse ale medicației, cât şi faptul că este foarte dificil să ia mai multe doze, datorită celor 5 mese pe zi din cadrul regimului de scădere în greutate prescris.

În urmă cu o lună pacienta a fost internată într-o clinică universitară pentru evaluarea suferinței angi-noase. Ecocardiografia a arătat o funcție sistolică VS normală, fără hipertrofie ventriculară, fără leziuni val-vulare şi nu a evidențiat tulburări de cinetică segmen-tară. La testul de efort ECG, protocol Bruce, au fost descrise subdenivelări <1 mm în faza tardivă a efor-tului, care au dispărut imediat în faza de recuperare.

A fost efectuată coronarografia, care a evidențiat co-ronare angiografic permeabile şi examenul Doppler al vaselor cerebrale, care a evidențiat o stenoză de 40% la nivelul arterei carotide interne drepte. Diagnosticul la externare a fost:

– angină pectorală cu coronare angiografic nor-male;

– hipertensiune arterială grup de risc înalt; – ateromatoză carotidiană fără stenoze semnificative; – dislipidemie mixtă; – obezitate grad I.

Evaluarea în practica clinică a riscului cardiovascular globalDr. Ovidiu Chioncel, Dr. Ionela CodoiuInstitutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C.C. Iliescu” București

De cele mai multe ori, pacienții se prezintă la spital pentru o suferință

cardiovasculară ca urmare a evoluției aterosclerozei. Acești pacienți

necesită tratamente complexe și costisitoare efectuate în cursul unor

spitalizări prelungite. Mulți dintre aceștia au un cumul de factori de risc cardiovascular care ar fi putut fi tratat anterior apariției suferinței

cardiovasculare.

Util

izar

ea în

pra

ctic

a cl

inic

ă a

riscu

lui c

ardi

ovas

cula

r gl

obal

med

ical

10

Tratamentul prescris la externare a fost: – diltiazem 30 mg × 3; – indapamidă 1,5 mg la prânz; – acid acetilsalicilic 100 mg la prânz; – simvastatină 10 mg seara.

Probele biologice efectuate recent arată: colesterol to-tal = 238 mg/dl, LDL-C = 139 mg/dl, HDL-C = 51 mg/dl, trigliceride = 160 mg/dl, glicemie = 108 mg/dl, creatinină = 1,1 mg/dl, hemoglobină = 15,2 g/l, fibrinogen = 290 mg/dl, proteină C reactivă <5 mg% şi valori normale ale transaminazelor serice.

La această pacientă cu mulți factori de risc (hiperten-sivă, dislipidemică, sedentară, supraponderală) şi cu o determinare aterosclerotică vasculară chiar minimă (stenoză 40% a arterei carotide interne drepte) obiec-tivele managementului ar fi:

– evaluarea riscului cardiovascular global; – conştientizarea riscului (creşterea percepției pa-

cientei asupra riscului de deces sau boală vascu-lară aterosclerotică);

– inițierea măsurilor de corectare a stilului de viață şi a tratamentului farmacologic în vederea scăderii riscului global.

În acest sens, recomandările Societății Europene de Cardiologie sunt de a utiliza sistemul SCORE1,2,3,4, respectiv un sistem grafic ce estimează riscul de deces la 10 ani prin boala aterosclerotică. Riscul este defi-nit ca mic (<1%), moderat (1–5%), înalt (5–10%) şi foarte înalt (>10%).

Conform graficului SCORE, ținând cont de vârstă, valoarea colesterolului, nivelul TA sistolice şi statusul de fumător/nefumător, pacienta are un risc cardiovas-cular global de 5%, ceea ce determină un risc mode-rat de evenimente cardiovasculare fatale în următorii 10 ani. Practic acest risc este mai mare, ținând cont de faptul că pacienta are o placă aterosclerotică caro-tidiană şi este sedentară. În plus, această pacientă are un risc de >20% de a dezvolta boală vasculară ate-rosclerotică în următorii 10 ani.4

În aceste condiții, pacienta se încadrează la un risc cardiovascular global înalt, ceea ce impune tratarea tuturor factorilor de risc şi inițierea imediată a terapi-ei farmacologice şi a măsurilor de modificare a stilului de viață.

Factorii de risc ce trebuiesc tratați imediat la această pacientă sunt hipertensiunea arterială şi dislipidemia. De altfel, la femeile >50 ani sau post menopauză scre-eningul factorilor de risc este obligatoriu. Conform recomandărilor actuale4,5, ținta tratamentului antihi-pertensiv este valoarea TA <140/90 mmHg. De ase-menea, ținta tratamentului hipolipemiant la această pacientă este LDL-C <100 mg/dl.4

Strategiile de combatere şi tratament a factorilor de risc nu trebuie privite izolat, ci ca măsuri de scădere a riscului cardiovascular global.

Înaintea inițierii tratamentului farmacologic, pacienta a fost instruită asupra măsurilor de regim igienodiete-tic şi schimbare a stilului de viață. Un punct câştigat în această etapă, a fost conştientizarea de către pacientă a faptului că obezitatea şi sedentarismul sunt doi factori de risc diferiți. Simpla scădere în greutate (prin regi-

Strategiile de combatere și tratament a factorilor de risc nu trebuie privite izolat, ci ca măsuri de scădere a riscului cardiovascular global.

Util

izar

ea în

pra

ctic

a cl

inic

ă a

riscu

lui c

ardi

ovas

cula

r gl

obal

med

ical

11

12

LDL-C = 103 mg/dlTA = 132/88 mmHgG = 73 kgRisc global = 3%

3 luniLDL-C = 139 mg/dlTA = 169/95 mmHgG = 78 kgRisc global >3%

Inițial

amlodipină + atorvastatină 10/10 mg amlodipină + atorvastatină 20/10 mg

2 săptămâni

Fig. 1. Valorile tensiunii arteriale înainte și după tratament

mul alimentar prescris de nutriționist) nu balansează absența activității fizice regulate. Au fost date explicații la temerile pacientei că efortul fizic ar declanşa şi agra-va hipertensiunea arterială, precizând că în această eta-pă controlul valorilor tensionale trebuie să preceadă începerea efortului, şi că ulterior, combinat, tratamen-tul, scăderea în greutate şi efortul fizic vor contribui la scăderea riscului cardiovascular global.

A fost efectuată în ambulator, în condițiile vieții reale o monitorizare Holter 24 de ore a TA pentru a se eva-lua profilul TA (Figura 1). În aceste condiții, a fost re-trasă medicația inițială, păstrându-se doar acidul ace-tilsalicilic şi s-a trecut la administrarea altei medicații.

Tratamentul farmacologic a fost inițiat cu amlodi-pină + atorvastatină 10/10 mg, administrare unică, dimineața. Medicația a fost bine tolerată, fără reacții adverse. La 2 săptămâni după inițiere, pacienta pre-zenta TA = 145/80 mmHg şi s-a trecut la creşterea dozei de amlodipină + atorvastatină la 20/10 mg. Medicația a fost administrată seara, după masă, îm-preună cu acidul acetilsalicilic.

Pacientei i-a fost recomandată continuarea regi-mului dietetic şi de scădere în greutate prescris de nutriționist şi efort fizic moderat, respectiv mers pe jos în pas alert 30 minute/zi. De asemenea, a fost sta-bilită o nouă vizită medicală peste 3 luni.

La 3 luni de la inițierea tratamentului cu amlodipină + atorvastatină, pacienta a fost evaluată prin examen

fizic complet, profil lipidic şi monitorizare ambu-latorie 24 de ore a TA. La această vizită, pacienta declara că a putut lua medicația zilnic, fără a descrie reacții adverse şi a putut continua regimul de scăde-re în greutate şi de efort. În plus, frecvența durerilor toracice a scăzut semnificativ. Măsurarea în repaus a TA a arătat valori de 132/88 mmHg, fără hipotensi-une ortostatică, AV = 70/min şi o greutate corporală de 73 kg.

Profilul lipidic a arătat colesterolul total = 194 mg/dl, LDL-C = 103 mg/dl, HDL-C = 52 mg/dl, trigli-ceride = 144 mg/dl. Au fost raportate valori normale ale transaminazelor serice (ALT şi AST). La monito-rizarea Holter 24 de ore s-a observat scăderea semni-ficativă a valorilor TA sistolice şi diastolice (Figura 1). Aceste rezultate au fost practic proba eficienței tra-tamentului, care după 3 luni a determinat scăderea riscului cardiovascular global la 2%.

De menționat câteva argumente pentru utilizarea amlodipină + atorvastatină la acest pacient:1. Există studii clinice ce demonstrează că această

medicație este eficientă în scăderea TA şi a valorilor LDL-C.6,7,8,9,10,11,12,13

2. Este o medicație bine tolerată, fără efecte adver-se legate de posibila interacțiune dintre cele două molecule. Efectele adverse sunt cele descrise pen-tru fiecare moleculă în parte.14,15,16

3. Administrarea în priză unică creşte şansa unei complianțe foarte bune a unei medicații ce vizează doi factori de risc cardiovasculari. Aderența la tra-

Util

izar

ea în

pra

ctic

a cl

inic

ă a

riscu

lui c

ardi

ovas

cula

r gl

obal

med

ical

13

tament determină dacă beneficiul farmacologic al unei molecule va duce la beneficiu clinic. Unul din eşecurile scăderii riscului cardiovascular global îl constitue complianța scăzută la strategiile de trata-ment ce includ medicații multiple cu administrări repetate.17

4. Biodisponibilitatea combinației amlodipină + ator-vastatină nu este influențată de alimentație şi nu interferă cu mesele, putând fi administrată oricând în funcție de profilul valorilor TA.18,19

5. Concentrația plasmatică maximă a amplodipi-nei este atinsă la 6–12 ore de la administrare, permițând în cazul acestei paciente administrarea seara, şi în acest fel fiind utilă pentru tratarea vâr-furilor matinale ale TA.20,21,22

6. Combinația amlodipină + atorvastatină îmbunătățeşte funcția endotelială şi complianța arterială la diferite niveluri inclusiv coronarian, aspect extrem de util la o pacientă cu factori de

risc, dureri toracice şi coronare angiografic norma-le.23,24,25

Cazul prezentat este foarte frecvent întâlnit în prac-tica clinică. Chiar dacă aparent, pacienta nu are o suferință cardiovasculară evidentă, combinația de fac-tori de risc o poziționează la un risc cardiovascular global înalt. Strategiile moderne de scădere a riscului global urmăresc abordarea şi combaterea fiecărui fac-tor de risc cardiovascular.

Terapiile ce scad TA şi nivelul colesterolului, înceti-nesc progresia aterosclerozei şi reduc morbiditatea şi mortalitatea pacienților cu boală aterosclerotică vas-culară sau cu risc global crescut.

Combinația amlodipină + atorvastatină este sprijinită de numeroase dovezi ştiințifice pentru a putea fi utili-zată în practica clinică.

Bibliografie

1. Conroy R, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, De Bacquer D, Ducimetie`re P, Jousilahti P, Keil U, Njølstad I, Oganov RG, Thomsen T, Tunstall-Pedoe H, Tverdal A, Wedel H, Whin-cup P, Wilhelmsen L, Graham I. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003;24:987-1003.

2. Cooney M, Dudina A, Bacquer DD, Fitzgerald A, Conroy R, Sans S, Menotti A, Backer GD, Jousilahti P, Keil U, Thomsen T, Whincup P, Graham I. How much does HDL cholesterol add to risk estimation? A report from the SCORE investigators. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009;16:304-314.

3. Cooney MT, Dudina A, De Bacquer D, Wilhelmsen L, Sans S, Menotti A, De Backer G, Jousilahti P, Keil U, Thomsen T, Whincup P, Graham I M. HDL cholesterol protects against cardiovascular disease in both genders, at all ages and at all levels of risk. Atherosclerosis. 2009; 206:611-616.

4. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eu-ropean Heart Journal. 2011;32:1769-1818.

5. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the Eu-ropean Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the management of arterial hyper-tension. European Heart Journal. 2007;28:1462-1536.

6. Jukema JW, van der Hoorn JW. Amlodipine and atorvastatin in athero-sclerosis: a review of the potential of combination therapy. Expert Opin Pharmacother. 2004;5:459-68.

7. Flack J, Houston M, Neutel J, et al. Efficacy and safety of atorvastatin plus amlodipine versus either agent alone in patients with concomi-tant dyslipidemia and hypertension: the AVALON study. J Hypertens. 2004;22(suppl I):12S.

8. Jackson R, Lawes CM, Bennett DA, et al. Treatment with drugs to lower blood pressure and blood cholesterol based on an individual’s absolute cardiovascular risk. Lancet. 2005;365:434-41.

9. Hobbs FDR, Gensini G, Mancini GBJ, et al. Can combining different risk interventions into a single formulation contribute to improved car-diovascular disease risk reduction? Rationale and design for an inter-national open-label program to assess the effectiveness of a single pill (amlodipine/atorvastatin) to attain recommended target levels for blood pressure and lipids (The JEWEL Program). Int J Cardiol. 2006.

10. Flack JM, Victor R, Watson K, et al. Amlodipine/atorvastatin single-pill dual therapy improves goal attainment in the treatment of concomitant hypertension and dyslipidemia in African-Americans: the CAPABLE trial. J Clin Hypertens. 2006a;8:456.

11. Flack JM, Victor R, Watson K, et al. Amlodipine/Atorvastatin Single-Pill Dual Therapy Improves 24 Hour Ambulatory Blood Pressure in African-Americans: The CAPABLE Trial. J Clin Hypertens. 2006b;8(Suppl A 5):A47–P-96.

12. Dorval JF, Anderson T, Buithieu J, et al. Reaching recommended lipid and blood pressure targets with amlodipine/atorvastatin combination in patients with coronary heart disease. Am J Cardiol. 2005;95:249-53.

13. Zamorano J, Erdine S, Lopez AP, et al. Cardiovascular risk factor man-agement – single-pill amlodipine/atorvastatin versus usual care in pa-tients with hypertension and additional risk factors: the CRUCIAL trial. Curr Med Res Opin. 2011;27:821-833.

14. Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandi-navian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2003;361:1149-1158.

15. LaRosa JC, Grundy SM, Kastelein JJ, Kostis JB, Greten H. Safety and efficacy of atorvastatin-induced very low-density lipoprotein cholesterol levels in patients with coronary heart disease (a post hoc analysis of the Treating to New Targets [TNT] study) Am J Cardiol. 2007;100:747-752.

16. Newman C, Tsai J, Szarek M, Luo D, Gibson E. Comparative safety of atorvastatin 80 mg versus 10 mg derived from analysis of 49 com-pleted trials in 14,236 patients. Am J Cardiol. 2006;97:61-67.

17. Nichol MB, Patel BV, Thiebaud P, et al. A single pill combining anti-hypertensive and statin therapies improves patient concordance compared with multi-drug combinations: Results from the Caduet® Concordance Research Program and Education (CARPE) – PBM Con-cordance Study. J Clin Hypertens. 2006;8:456.

18. Pfizer Inc. Lipitor® (atorvastatin calcium) [package insert] Pfizer Inc; New York: [Accessed February 24, 2011]. Available at: http://www.pfizer.com/files/products/uspi_lipitor.pdf.

19. Pfizer Inc. Norvasc® (amlodipine besylate) [package insert] Pfizer Inc; New York: [Accessed February 23, 2011]. Available at: http://media.pfizer.com/files/products/uspi_norvasc.pdf.

20. Malhotra HS, Goa KL. Atorvastatin: an updated review of its pharmaco-logical properties and use in dyslipidaemia. Drugs. 2001.

21. Blank R, Hobbs FD, Zamorano J, Girerd X. A single-pill combination of amlodipine besylate and atorvastatin calcium (update) Drugs Today (Barc). 2007;43:157-177.

22. McKeage K, Siddiqui MA. Amlodipine/atorvastatin fixed-dose combi-nation: a review of its use in the prevention of cardiovascular disease and in the treatment of hypertension and dyslipidemia. Am J Cardio-vasc Drugs. 2008;8:51-67.

23. Leibovitz E, Beniashvili M, Zimlichman R, et al. Treatment with amlo-dipine and atorvastatin have additive effect in improvement of arterial compliance in hypertensive hyperlipidemic patients. Am J Hypertens. 2003;16:715-718.

24. Mason RP, Kubant R, Heeba G, et al. Synergistic effect of amlodip-ine and atorvastatin in reversing LDL-induced endothelial dysfunction. Pharm Res. 2008;25:1798-1806. [PubMed]

25. Cohn JN, Wilson DJ, Neutel J, et al. Coadministered amlodipine and atorvastatin produces early improvements in arterial wall com-pliance in hypertensive patients with dyslipidemia. Am J Hypertens. 2009;22:137-144.

Util

izar

ea în

pra

ctic

a cl

inic

ă a

riscu

lui c

ardi

ovas

cula

r gl

obal

med

ical

14

În primul text medical chinezesc (Huang Dee: Nai Ching, 2600 î.C.) se scrie că medicii buni previn boala, cei mediocri tratează boala înainte de a de-veni evidentă, iar cei slabi tratează boala în plină manifestare. Încă de atunci deveniseră evidente be-neficiile unei abordări profilactice. Cu toate acestea, la atât timp după scrierea acestor rânduri, încă este dificilă înţelegerea şi aplicarea în masă a principiilor de prevenţie.

Măsurile de profilaxie primară şi secundară benefici-ază de o atenţie majoră în ultimii ani, fapt datorat prevalenţei mari a bolilor cardiovasculare, dar şi mul-tiplelor posibilităţi de intervenţie eficientă. Se depun eforturi deosebite în direcţia clarificării acelor factori de risc cu cel mai mare impact profilactic. Cel puţin din punct de vedere conceptual, principiul pare sim-plu: putem trata din timp acei factori de risc care, dacă ar rămâne neinfluenţaţi, ar conduce la afectare cardiovasculară. Ce face atunci atât de dificilă aplica-rea principiilor de profilaxie cardiovasculară? În pri-mul rând, aceste măsuri presupun o abordare amplă şi concertată la nivel de sistem medical. Există însă obstacole şi la nivel individual.

Abordarea statistică, cu toate pro- şi contraargumen-tele, este esenţială atunci când vorbim de estimarea riscului cardiovascular precum şi de măsuri de redu-cere a acestuia. Terminologia şi mijloacele de studiu

folosite în acest domeniu pot părea mai abstracte, deci aride. Din punct de vedere ştiinţific, au fost depuse eforturi impresionante pentru a clarifica modalitatea de încadrare a diverşilor pacienţi într-o categorie de risc cardiovascular, precum şi a măsurilor sau, după caz, a ţintelor terapeutice care derivă din aceasta. În ultimii ani, ghidurile europene în domeniu reflectă intens această preocupare1,2,3,4. Explicarea pe înţelesul fiecărui pacient a tuturor acestor concepte şi principii joacă un rol foarte important. Sarcina fiecărui me-dic implicat în acest domeniu este extrem de difici-lă, pacienţilor trebuindu-le explicate unele noţiuni complexe şi abstracte care să conducă la depăşirea pragului psihologic de tipul ”nu mă supără nimic în prezent, atunci de ce să mă tratez?” cu acceptarea unei conduite terapeutice profilactice.

Caz clinic

Un bărbat în vârstă de 44 ani, fumător, se prezintă pentru suspiciunea de hipertensiune arterială. În câ-teva ocazii anterioare, măsurarea tensiunii arteriale evidenţiase intermitent valori sistolice cuprinse între 140 şi 145 mmHg, fără răsunet simptomatic. Isto-ricul medical nu cuprindea afecţiuni semnificative, pacientul având doar un istoric familial de hiper-tensiune arterială (ambii părinţi). La prezentare pa-cientul era asimptomatic, având o tensiune arterială de 136/82 mmHg, fără modificări semnificative ale examenului obiectiv, cu excepţia unui indice de masă corporală uşor crescut (28 kg/m2). Dintre analizele de laborator, se remarcă un colesterol total de 214 mg/dL (cu LDL-colesterol 171 mg/dL). Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale evidenţiase o încăr-care hipertensivă de 18% din punct de vedere sistolic. Pe baza calculării HeartScore5, riscul cardio-vascular al pacientului era de 5%. După explicarea avantajelor profilactice, s-a convenit de comun acord cu pacien-tul asupra urmăririi tensiunii arteriale în următoarele luni, în condiţiile recomandării unor măsuri igieno-dietetice, incluzând dietă hiposodată şi cu conţinut redus de grăsimi saturate, având ca scop şi obţinerea unei scăderi în greutate.

Profilaxia cardiovasculară — necesară și posibilăDr. Cristian MihăilescuMedic primar medicină internă, competență ecocardiografie, competență explorări funcționale respiratoriiAmbulatoriul Integrat, Spitalul Clinic de Psihiatrie ”Prof. Dr. Alexandru Obregia”, București

Pro

filax

ia c

ardi

ovas

cula

ră —

nec

esar

ă și

pos

ibilă

med

ical

15

16

Pacientul nu a mai revenit la control un an, timp în care nu a urmat consecvent recomandările convenite, inclusiv continuând să fumeze. La noul consult, pa-cientul era în continuare asimptomatic, indicele de masă corporală crescuse la 34 kg/m2, tensiunea arteri-ală fiind 154/94 mmHg. Colesterolul total crescuse la 272 mg/dL, LDL-colesterol 204 mg/dL. Pacientului i-a fost explicată semnificaţia încadrării în grupa de risc cardiovascular moderat (HeartScore5 9%) care, în condiţiile eşecului măsurilor de modificare a stilului de viaţă, sugerau necesitatea intervenţiei terapeutice. Pentru tratarea tensiunii arteriale, în conformitate cu ghidurile actuale2,3,4, s-a indicat Vidotin® (perindopril) 8 mg, o singură dată pe zi, seara. Conform ghidului european pentru dislipidemii1, s-a convenit tentarea atingerii unui nivel-ţintă de LDL-colesterol mai mic de 115 mg/dL, corespunzător grupei de risc cardi-ovascular moderat, deci o reducere de 56% faţă de nivelul iniţial. S-a recomandat Rostat® (rosuvastatină) 10 mg, o singură dată pe zi, seara, fiind una dintre puţinele opţiuni terapeutice în aceste condiţii1. De asemeni, s-a rediscutat necesitatea aplicării măsurilor igieno-dietetice convenite iniţial.

La 6 săptămâni de la iniţierea tratamentului, pacien-tul continua să fumeze, dar scăzuse 3 kg în greuta-te, prezenta o tensiune arterială de 132/78 mmHg, LDL-colesterolul scăzuse la 108 mg/dL, colesterol to-tal 162 mg/dL (HeartScore 4%), fără efecte secundare simptomatice sau creşteri ale testelor hepatice şi mus-culare. În cursul consultului s-a insistat asupra nece-sităţii renunţării la fumat, cu toate implicaţiile sale, fapt care ar reduce suplimentar riscul cardiovascular până la un nivel-ţintă de 2%5 precum şi importanţa continuării neîntrerupte a tratamentului. Pacientul a recunoscut că fusese tentat, prin prisma ameliorării semnificative a valorilor tensionale şi colesterolului,

să întrerupă tratamentul pentru a vedea ”ce se întâm-plă”, dar, în urma discuţiei, a revenit asupra acestei decizii. De atunci, pacientul a rămas asimptomatic şi controlat din punct de vedere tensional şi al profilului lipidic pe parcursul ultimelor 6 luni, neimpunându-se nicio ajustare a tipului sau dozelor tratamentului iniţial.

Concluzii

Prevalenţa mare şi în continuă creştere a bolilor car-diovasculare impune intensificarea eforturilor de im-plementare a măsurilor de profilaxie primară şi secun-dară, cu beneficii semnificative la nivelul sistemului medical în ansamblu, dar mai ales la nivel individual. Abordarea medicală pragmatică presupune o conti-nuă actualizare a informaţiilor ştiinţifice în acest do-meniu extrem de dinamic, care să permită stabilirea unui plan de măsuri coerent, corespunzător riscului cardiovascular estimat atent. În egală măsură, medicii au sarcina extrem de dificilă de a găsi limbajul adecvat fiecărui pacient, în vederea explicării acestor noţiuni precum şi a implicaţiilor lor, fapt care să faciliteze acceptarea măsurilor terapeutice, urmărirea obţinerii obiectivelor propuse, precum şi continuarea acestora pe termen indefinit.

Bibliografie1. ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias.

European Heart Journal. 2011;32:1769-1818.2. ESH-ESC guidelines for the management of arterial hyperten-

sion. European Heart Journal. 2007;28:1462-1536.3. Mancia G, et al. Reappraisal of European guidelines on hyper-

tension management: a European Society of Hypertension Task Force document. Journal of Hypertension. 2009;27(11):2121-58.

4. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Guidelines for Hypertension: Clinical management of primary hypertension in adults. August 2011.

5. http://www.heartscore.org/ro/Pages/Welcome.aspx.

Prevalenţa mare și în continuă creștere a bolilor cardiovasculare impune intensificarea eforturilor de implementare a măsurilor de profilaxie primară și secundară, cu beneficii semnificative la nivelul sistemului medical în ansamblu, dar mai ales la nivel individual.

Pro

filax

ia c

ardi

ovas

cula

ră —

nec

esar

ă și

pos

ibilă

med

ical

17

FD: Dacă ar fi să abordăm cronologic evenimentele din viaţa dumneavoas-tră, vorbim despre artă și medicină sau despre medicină și artă?

SR: Ce să vă spun? Eu am o deschi-dere dublă din familie, tatăl meu a fost filolog, iar mama mea profesor de fizică. Deschiderea către artă, către literatură am avut-o dintotdeauna... tatăl meu este un mare colecţionar de artă, un mare prieten al pictorilor, un organizator de expoziţii de pictură la facultatea de filologie, unde era pro-fesor şi decan. Cei mai buni prieteni ai părinţilor mei erau artiştii. Nu am făcut filologie din motive conjunc-turale, dar am rămas cu un regret al literaturii şi al preocupărilor artistice, deşi, practic, am încă preocupări co-nectate cu latura artistică. Cert e că pe măsură ce am avansat în medicină mi-am dat seama că literatura şi arta în general, poate fi de mare ajutor în educaţia medicinei. Acest lucru l-am observat şi mai bine când am predat semiologia medicală. Am descoperit că pentru a fi semiolog, pentru a ob-serva semnele bolii, nu trebuie neapă-rat să fii doctor. Dacă citeşti de exem-plu Tolstoi, Marguerite Yourcenar sau Thomas Mann, vei constata că ceea ce au în comun este deschiderea către observaţia umană în general şi desigur deschiderea către observaţia bolii şi a oamenilor bolnavi. Modul lor de a observa lucrurile i-ar recomanda ca fi-ind nişte medici excepţionali, pentru că nu trebuie decât să observi lucruri-le, iar ei fac asta cu multă dibăcie.

FD: În aceeași ordine de idei, vorbim despre semiologie și reumatologie sau despre reumatologie și semiologie?

SR: A observa lumea e un lucru foar-te important pentru oamenii sensi-bili, pentru artişti, dar în egală măsură pentru doctori. Eu am avut modele, am avut profesori de semiologie foar-te buni. Bucuria de a pune singur un

diagnostic corect e una dintre cele mai frumoase trăiri, una dintre cele mai mari satisfacţii pe care le cunoaste un medic. Pe scurt, un bun semiolog este un doctor mai bun indiferent de specialitatea pe care o practică.

FD: În procesul de observare cât e in-tuiţie și cât e parte educată?

SR: Există persoane care sunt mai atente la lumea din jur şi persoane care sunt mai puţin atente la detalii şi asta face de la început diferenţa. Pe de altă parte, desigur, observarea se poate şi educa. În sensul acesta s-a realizat un studiu, la Yale, în care studenţii medicinişti din anul trei au fost îm-părţiţi în 3 grupuri, în care unii şi-au făcut doar orele obişnuite de medici-nă, un alt grup a avut nişte ore de lite-ratură, ore obişnuite de lectură, şi un al treilea grup avea expunere la artă în sensul că participau la nişte cursuri de istoria artelor. La sfârşitul anului, cei care au făcut cursurile de litera-tură au obţinut note mult mai bune la medicină internă, la semiologie, la toate specialităţile care presupuneau comunicare cu bolnavul, dovadă că li-teratura iţi foloseşte în comunicare şi în descoperirea omului, în obţinerea informaţiilor ca urmare a comunicării stabilite cu o altă persoană. Cei care au urmat cursul de artă au luat note mai bune la imagistică, radiologie, ci-tologie, histologie, pentru că îşi dez-voltaseră un anume mod de a observa nuanţele, de a fi atenţi la detaliu, de a diferenţia o culoare de alta. Sunt calități cu care intri în profesie, dar multe care pot fi şi educate.

FD: Arta ca foaie de observaţie — cred că sunteţi persoana cea mai potrivită în dezbaterea acestui subiect și fac această afirmaţie pentru că mi-a atras atenţia o știre în pagina medicală: Po-liartrita reumatoidă, prezentă în artă, care vă recomandă în acest sens, după lecturare.

Arta ca foaie de observație

INTERVIU

Prof. Dr. Simona RednicMedic primar medicină internă și reumatologieUMF Iuliu Hațieganu Cluj Napoca

Consider că medicul a fost și va fi mereu un om de cultură, relația cu arta poate fi dincolo de un fel de a fi, chiar și un fel de refugiu.

Art

a ca

foai

e de

obs

erva

țiein

terv

iu

18

SR: Astfel de lucruri fac parte din capitolul Medical Humanities şi se referă la felul în care marii oameni, artişti sau literaţi, ne ajută să-i învă-ţăm pe studenţii la medicină să fie doctori mai buni. Există mai multe căi de a realiza acest lucru. Una dintre ele ar fi existenţa observaţiei artistice în pictură. Bolile musculo-scheletale sunt vizibile, în timp ce bolile ini-mii nu pot fi reprezentate pictorial şi atunci, urmărind în diverse tablouri deformările articulare ale subiecţilor care servesc drept model, aproape că devin posibile diagnostice retrospecti-ve. Astfel este cazul lui Rubens. Știm sigur din biografia lui că a avut o sufe-rinţă articulară care în vremurile ace-lea era considerată a fi gută — pe de altă parte, pictându-şi deseori mâna, folosindu-şi mâna ca model în diverse lucrări, se poate afirma cu certitudine că mâna lui avea deformări tipice de poliartrită reumatoidă.

Cazul lui Renoir e diferit. El nu a pic-tat decât lucruri frumoase, oameni fe-riciţi, replica lui fiind că în viaţă sunt prea multe lucruri urâte pentru a le şi imortaliza. Deşi viaţa lui a fost extrem de chinuitoare, în ultimii 5 ani fiind complet anchilozat, nu a renunţat la ideea de a picta, ajungând să ceară să i se lege penelul de mână. Nu a dat do-vadă de nefericire nici măcar în aceste condiţii, fiind imaginea clară a unui învingător.

Alt caz este cel a chirurgului Christi-aan Barnard, cel care a făcut primul transplant de cord, care având de ase-menea poliartrită şi redoare matina-lă, se trezea cu câteva ore mai repede pentru a-şi încălzi mâinile şi pentru a le putea folosi cu precizie.

FD: În toată activitatea dumneavoas-tră, inclusiv în cea didactică este fer-mă prezenţa interferenţei cu arta, cum o transmiteţi studenţilor, având în vedere că nu face parte din curricula facultății de medicină?

SR: Indiferent ce predau: semiologie sau reumatologie, introduc citate din opere literare care vorbesc despre de-formările articulare, pentru a-mi ar-

gumenta informaţiile pe care vreau să le transmit studenţilor mei. De exem-plu uneori fac trimitere la “La răsărit de Eden” a lui John Steinbeck, la per-sonajele lui Isabel Allende sau Margu-erite Yourcenar, despre Paul Scaron. Uneori le spun povestea lui Renoir, alteori dau citate din scrisorile lui Ru-bens care spune “mă dor mâinile, mă dor mâinile noaptea” şi asociez spusele lui cu durerea nocturnă în poliartrită. Le vorbesc de Eliade care spune că se trezea noaptea din cauza durerii şi avea o anume lectură preferată în ace-le momente. Mizez pe faptul că poate studenţii îşi vor aminti mai degrabă de aceste exemple şi vor fixa mai bine ideea de durere inflamatoare.

Peter Paul Rubens (1577–1640) este cel mai renumit pictor

flamand, fiind autorul a peste 1400 de picturi și a câtorva sute de desene. Pictura Autoportret

(dreapta) a fost realizată în 1640.

Art

a ca

foai

e de

obs

erva

țiein

terv

iu

19

Practic nu mă pot stăpâni, la fiecare curs fac trimiteri la scriitori cum ar fi şi în cazul lupusului, unde scriitoarea americană Mary Flannery O'Connor care a avut lupus, are un mod elegant şi complet de a transmite felul în care îşi percepe şi descrie boala. La cursul de lupus desigur Dr. House cu celebra lui replică “it’s never lupus” poate fi un subiect de dezbatere.

Când vorbesc de sclerodermie nu pot să nu vorbesc despre Paul Klee, cel

mai celebru suferind de sclerodermie, care are mărturii multiple ale sufe-rinţei sale şi pe care le descrie într-un mod de-a dreptul impresionant.

Consider că medicul a fost şi va fi me-reu un om de cultură, relaţia cu arta poate fi dincolo de un fel de a fi, chiar şi un fel de refugiu.

FD: În Semiologia medicală în 100 de imagini aţi făcut referire la o poveste. Puteţi relata povestea cititorilor noștri?

SR: Da, desigur. Un maestru spiritual avea mai mulţi discipoli cărora le vor-bea în fiecare dimineaţă despre ceea ce e bun şi frumos, şi despre iubire. Într-o dimineaţă când se pregătea să vor-bească, o pasăre s-a aşezat pe pervazul ferestrei şi a început să cânte. A cântat câteva clipe, apoi a zburat. Învăţătorul s-a ridicat şi a spus: „lecţia de azi s-a sfârşit”.

În medicină, studenţii învaţă uneori mai mult din povestea simplă a unui pacient decât din tratate sau de la profesor. Scenariile clinice sunt mici tentative de a reproduce în cuvinte şi imagini nenumăratele poveşti pe care ni le spun bolnavii. Înveţi de la ele aşa cum înveţi practicând medicina zi de zi, ascultând istoria unei suferinţe, în-cercând să-i desluşeşti tâlcul, sperând că vei găsi o încheiere fericită. Învăţă-tura păsării e uneori la fel de bună ca a maestrului.

Consider că această poveste poate fi pledoaria pentru observaţie, pentru a fi atent la lume în și sub toate aspecte-le ei, să-i asculți poveștile și glasurile și să acționezi în consecință.

Interviu realizat de Fülöp Doina

Art

a ca

foai

e de

obs

erva

ție

Pierre-Auguste Renoir (1841–1919) este unul din cei mai renumiți pictor francezi, fiind unul dintre creatorii curentului impresionist. Pictura Le Jardin de la rue Cortot à Montmartre (stânga) datează din 1876.

inte

rviu

20

De la Farmacia ”Vulturul” la o companie multinațională (IV.)

Sistemul economiei de comandă, în Ungaria, a fost introdus odată cu naţionalizarea din 15 martie 1948. Aceste măsuri au fost pregătite în deplin secret, astfel schimbarea a reprezentat o surpriză imensă pentru cei afectaţi. În scaunele de conducere ale întreprinderilor au fost puşi membri de partid de încredere, care nu aveau experienţă de conducere şi care au fost lipsiţi de orice fel de pregătire profesională. La conducerea Richter Gedeon Rt. (S.A.) însă, a fost desemnat Ho-reczki Nándor, care studiase medicina şi a lucrat ani de zile la secţia de propagandă a întreprinderii, cunos-când în detaliu structura şi activitatea acesteia. După ce Horeczki a înmânat scrisoarea de acreditare ma-nagerială directorului executiv Stern Miksa — acesta din urmă părăsind fabrica la scurt timp, după mai multe decenii de conducere cu succes — a început perioada de patru decenii a sistemului economiei de comandă.

Numele fabricii a devenit Richter Gyógyszer és Vegyészeti NV (Nemzeti Vállalat) (în traduce-re: Compania Naţională Farmaceutică şi Chimică Richter), iar în iulie 1951, din considerente politice, numele a fost schimbat în Kőbányai Gyógyszerárugyár (Fabrica de Produse Farmaceutice Kőbánya). Condu-cerea şi muncitorii fabricii au solicitat în mai multe rânduri restabilirea numelui vechi, însă acest lucru nu a fost autorizat. Cu toate acestea, în limbajul par-tenerilor străini numele fabricii a rămas întotdeauna Richter, iar forma juridică a întrepinderii, S.A.. Pen-tru aceasta există şi o explicaţie raţională, dintr-un document din 1955 rezultând că ministerul a dispus păstrarea denumirii şi formei juridice anterioare, „de-oarece întreprinderea de export în cauză, preluată în proprietatea statului, livrează în străinătate produsele de export cu indicarea numelui de firmă şi S.A., in-trodusă şi cunoscută în străinătate de mai bine de 50

Continuare din numărul anterior

Com

pani

a de

med

icam

ente

de

pe s

trad

a G

yöm

rői

istor

ic

21

de ani. Licenţele industriale din străinătate (...) sunt emise şi menţinute pe numele vechi a societăţii noas-tre pe acţiuni.”

În prima perioadă a naţionalizării, conducătorii în-treprinderilor s-au schimbat frecvent. Într-o perioa-dă de 8 ani, la conducerea companiei Richter au fost numiţi 5 conducători de întreprindere şi directori. Chiar şi în acest timp, a fost posibilă conducerea con-tinuă a companiei de către profesionişti, acest lucru datorându-se prezenţei dlui inginer şef Pillich Lajos în Statul Major.

Unul dintre pilonii de bază a sistemului economiei de comandă a fost specializarea sarcinilor, care sub titlul de „profilare” a fost executată în întreaga economie naţională. În primul rând, activităţile independen-te de import-export ale companiei au fost sistate şi transferate la Kelimpex, iar mai târziu au fost încre-dinţate în responsabilitatea Medimpex Külkereske-delmi Vállalat (Întreprinderea de Comerţ Exterior

Medimpex), înfiinţată în 1949. În anii 1950, cercetă-rile au fost centralizate, pe baza unui principiu greşit conform căruia fabrica trebuia să aibă ca activitate numai producţia, iar cercetarea să fie responsabilita-tea exclusivă a Gyógyszeripari Kutatóintézet (Insti-tutul de Cercetare Farmaceutică), înfiinţat special în acest scop. Această decizie a afectat sever compania, deoarece fără cercetare, o fabrică cu profil farmaceutic nu este viabilă. Astfel, compania a fost nevoită să-şi organizeze la „negru” echipa de cercetători.

O altă treaptă a „profilării” a fost reprezentată de cernerea companiilor farmaceutice. Din cele aproa-pe nouăzeci de companii de dinainte de război, care se ocupau cu producţia de medicamente, numai şase au supravieţuit, celelalte întreprinderi mici şi mijlocii care nu au fost trainice, au fuzionat cu una dintre cele şase întreprinderi mari, sau au fost desfiinţate.

Va continua...

Asimilarea Laboratorului Eri

Laboratorul a fost înființat într-o vilă de pe calea Stefánia, de către soţii farmaciști Sper-gely, care se ocupau cu producţia de seringi la un nivel tehnic deosebit de înalt, fiind lideri naţionali în domeniu. Ei și-au dedicat tot timpul, energia și resursele financiare dezvol-tării laboratorului și au participat cu o tristeţe profundă la lichidarea acestuia. Mai mult decât atât, au fost calificaţi drept capitaliști și au fost condamnaţi la relocare. Le-au fost înmânate deja ordinele de relocare, când conducerea companiei Richter a decis să încerce să-i sal-veze pe soţii Spergely. Acest lucru era aproape imposibil la acea vreme, pentru că hotărârile de relocare erau executate fără excepție. Pen-tru salvarea lor, compania a întocmit o cerere bine-justificată, pe care au trimis-o conducerii centrale de partid. Cu ajutorul secretarului de partid și a secretarului de sector din acea vreme, soţii Spergely au fost salvați ca prin minune și au fost angajaţi la companie. Sper-gely Béla a fost cel care a pus bazele cercetării tehnologiei farmaceutice sistematice în acest sector de industrie, sub îndrumarea lui formân-du-se numeroși cercetători tineri.

Com

pani

a de

med

icam

ente

de

pe s

trad

a G

yöm

rői

istor

ic

22

Conferința Asociației Naționale de Îngrijiri Paliative6–8 septembrie

Organizator: Asociația Națională de Îngrijiri PaliativeLocație: Iași

Congresul de Medicina Familiei – Prima ediție20–22 septembrie

Organizator: Societatea Timiș de Medicina FamilieiLocație: Timișoara

Conferința Națională de Neonatologie – Ediția a XV-a20–22 septembrie

Organizator: Asociația de Neonatologie din România, Facultatea de Medicină Brașov și Colegiul Medicilor BrașovLocație: Sinaia

Congresul Național al Societății Române de Endocrinologie 2012 – Ediția a XX-a26–27 septembrie

Organizator: Societatea Română de EndocrinologieLocație: Sinaia

Congresul Național de Boli Infecțioase26–29 septembrie

Organizator: Societatea Națională Română de Boli InfecțioaseLocație: București

Congresul ROMTRANSPLANT 2012 – Ediția a VIII-a27–29 septembrie

Organizator: Asociația Națională ROMTRANSPLANTLocație: București

even

imen

te m

edic

ale

cale

ndar

DANURIT® 4 mg/1,25 mg, 2 mg/0,625 mg

Compoziţie

Danurit® 4 mg/1,25 mg comprimate conțin perindopril terț-butilamină 4 mg și inda-pamidă 1,25 mg.

Danurit® 2 mg/0,625 mg comprimate conțin perindopril terț-butilamină 2 mg și in-dapamidă 0,625 mg.

Indicaţii terapeutice

Danurit® 4 mg/1,25 mg și Danurit® 2 mg/0,625 mg este indicat în tratamentul hiper-tensiunii arteriale esențiale, la pacienții a căror tensiune arterială nu este controlată adecvat numai prin administrarea perindoprilului.

Doze și mod de administrare

Administrare orală. Un comprimat Danurit pe zi, administrat în doză unică, de prefe-rat dimineaţa, înainte de masă. Când este posibil, se recomandă stabilirea treptată a dozei pentru componentele active. Danurit 4 mg/1,25 mg comprimate trebuie utilizat atunci când tensiunea arterială nu este controlată adecvat cu Danurit 2 mg/0,625 mg comprimate. Atunci când este adecvat din punct de vedere clinic, poate fi luată în considerare trecerea directă de la monoterapia cu perindopril la Danurit comprimate.

Vârstnici: Tratamentul trebuie iniţiat după luarea în considerare a răspunsului la trata-ment al tensiunii arteriale și al funcţiei renale.

Pacienţi cu insuficienţă renală: Tratamentul este contraindicat în caz de insuficienţă renală severă (clearance-ul creatininei sub 30 ml/min). La pacienţii cu insuficienţă renală moderată (clearance-ul creatininei cuprins între 30–60 ml/min), se recomandă iniţierea tratamentului cu doze adecvate ale medicamentelor administrate individual concomitent. La pacienţi cu clearance-ul creatininei mai mare sau egal cu 60 ml/min, nu este necesară ajustarea dozei. Urmărirea medicală de rutină include moni-torizarea frecventă a creatininemiei și a kaliemiei.

Pacienţi cu insuficienţă hepatică: Tratamentul este contraindicat în insuficienţa hepa-tică severă. La pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată, nu este necesară ajus-tarea dozei.

Copii şi adolescenţi: Danurit nu trebuie utilizat la copii și adolescenţi, deoarece nu au

fost stabilite eficacitatea și tolerabilitatea perindoprilului, utilizat în monoterapie sau în asociere, la aceste grupe de vârstă.

Contraindicaţii

Legate de perindopril: hipersensibilitate la perindopril sau la oricare alt inhibitor al ECA; antecedente de angioedem (edem Quincke) asociat terapiei anterioare cu inhi-bitori ai ECA; angioedem ereditar/idiopatic; trimestrul al doilea și al treilea de sarcină.

Legate de indapamidă: Hipersensibilitate la indapamidă sau la oricare altă sulfona-midă; insuficienţă renală severă (clearance-ul creatininei sub 30 ml/min); encefalo-patie hepatică; insuficienţă hepatică severă; hipokaliemie. Ca regulă generală, nu se recomandă utilizarea acestui medicament în asociere cu medicamente non-antiarit-mice, care determină torsada vârfurilor. Alăptare.

Legate de Danurit: Hipersensibilitate la oricare dintre excipienţi. Din cauza experien-ţei terapeutice insuficiente, Danurit nu trebuie utilizat la: pacienţii trataţi prin dializă, pacienţii cu insuficienţă cardiacă decompensată netratată.

Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă

Gedeon Richter România S.A. Str. Cuza Vodă nr. 99–105, Târgu Mureș, România

Data revizuirii textului

Iulie 2011