Revistă dedicată medicilor și farmaciștilor

ISS

N 2

068-

6544

cu terapii modernePrezent

în peste 100 de ţări

cercetării şi dezvoltăriiîn domeniul producţiei,

de experienţă

100 de ani

Europa Centrală

al companiilor

Un lider

farmaceutice din

şi de Est

Eficienţă terapeutică dovedită, de generaţii.

www.gedeon- r i chte r. ro

3

Anul 5 | Nr. 2 | 2012

ISSN 2068-6544

3 Cuvânt înainte

4 Gedeon Richter în ginecologie

6 Tratamentul medical al fibromului uterin. Dovezile actuale impun modificarea conduitei terapeutice?

11 Contracepția de urgență

16 Pilula și beneficiile non-contraceptive asociate

20 Portofoliul de produse ginecologice

22 Pietre de hotar în ginecologie

Gedeon Richter România S.A.540306 Târgu Mureșstr. Cuza Vodă, nr. 99–105Tel.: 0265-268.297Fax: 0265-226.832Email: marketing@gedeon-richter.ro

Colectivul de redacțieDr. Finta HajnalCh. Fülöp DoinaDr. Iușan IsabelleFarm. Dr. Kelemen LászlóDr. Negreanu AncaDr. Sárkány ZoltánFarm. Zayzon A. Zsuzsanna

Editat deFarmaMedia

© Gedeon Richter România S.A.

Richterapia se distribuie gratuit și se adresează medicilor și farmaciștilor. Editorul își rezervă dreptul de a determina categoriile de cititori care primesc revista gratuit. Nicio parte a revistei nu poate fi reprodusă sau transmisă în nicio formă fără acordul scris al firmei Gedeon Richter România S.A. cu

vânt

înai

nte

cu terapii modernePrezent

în peste 100 de ţări

cercetării şi dezvoltării

în domeniul producţiei,

de experienţă

100 de ani

Europa Centrală

al companiilor

Un lider

farmaceutice din

şi de Est

Eficienţă terapeutică dovedită, de generaţii.

www.gedeon- r i chte r. ro

Dragi cititori,

Dedicăm această ediție a revistei noastre domeniului ginecolo-giei, un domeniu în care compania Gedeon Richter are o tra-diţie de 110 ani, pornind de la producţia primelor preparate organoterapeutice la începutul secolului trecut şi continuând astăzi cu o generaţie de medicamente revoluţionare, menite să îmbunătăţească viaţa femeilor din toate grupele de vârstă.

Succesul companiei Gedeon Richter nu este susţinut doar de poziţia sa de producător însemnat de medicamente în Euro-pa, acesta fiind, îndeosebi, un merit al activităţii asidue de cercetare şi dezvoltare. În portofoliul companiei există pro-duse destinate afecţiunilor cardiologice, celor ale sistemului nervos central, dar, aşa cum veţi vedea în paginile ce urmea-ză, punem un mare accent pe produsele ginecologice.

Pentru a avea în acest portofoliu produse cu o valoare adă-ugată înaltă, investiţiile au fost pe măsură, iar astăzi putem afirma că Richter este una dintre cele mai semnificative baze de inovaţie ale Europei Centrale şi de Est.

Pe plan mondial, ne numărăm printre puţinele companii care oferă o gamă complexă de produse ginecologice. Acest lucru a fost posibil prin achiziţionarea companiei farmaceutice el-veţiene PregLem, fapt care a înlesnit accesul Gedeon Richter la o importantă linie de cercetare originală, precum şi prin recenta achiziţie a portofoliului de produse anticoncepţionale ale companiei germane Grünenthal GmbH, prin aceasta fă-cându-ne prezenţi şi cu acest tip de produse pe piaţa Europei Occidentale. Achiziţiile menţionate completează cu mare suc-ces gama noastră de produse ginecologice deja existentă.

În speranța ca v-am trezit interesul, vă doresc lectură plăcută!

Farm. Dr. Kelemen LászlóDirector Marketing și Vânzări Gedeon Richter România

4

Începuturile fabricării produselor ginecologice ne duc în timp la anul 1901 când au fost puse baze-le companiei Gedeon Richter şi au fost produse

primele preparate organoterapeutice.

Recunoscând potenţialul organoterapiei, o nouă formă terapeutică în curs de dezvoltare la începutul secolului XX, farmacistul Gedeon Richter a folosit o metodă proprie pentru a obţine la scară comercială preparatul hormonal natural pe bază de adrenalină, Tonogen Suprarenale, care l-a făcut renumit. În anul 1902 Richter a adus în atenţie două preparate adi-ţionale care conţineau hormoni endocrini: Tabletta Ovarii şi Tabletta Thyreoideae.

Gedeon Richter a comercializat produsele care con-ţineau extracte din glande endocrine diferite sub nu-mele de Hormogland. La sfârşitul anilor ‘30, la cele aproximativ 100 medicamente organoterapeutice convenţionale existente, s-au adăugat mai mult de 60 preparate Hormogland. Tehnologia de izolare a estronei a avut o importanţă fundamentală, produc-ţia la scară industrială a formei cristaline a estronei fiind iniţiată la începutul anilor ‘30. Această etapă a coincis cu începutul fazei de cercetare-dezvoltare a producţiei steroizilor semi-sintetici, în vederea sin-tetizării progesteronului şi testosteronului din coles-terol.

Anul 1950 a marcat începerea producţiei unui com-pus cheie în sinteza hormonală, care a fost folosit pentru a produce hormoni sexuali (progesteron, es-tronă şi testosteron), agenţi anabolici nesteroidieni şi contraceptive orale. Începând cu anii ’60 compania a introdus tehnologii de producţie moderne, inclusiv tehnologia fermentării sterile. Noile tehnologii in-troduse în 1972 au făcut posibilă producerea de noi substanţe active cum ar fi norgestrel, levonorgestrel şi derivaţii lor.

Acţiunile de cercetare-dezvoltare a steroizilor, efec-tuate în această perioadă, au dus la obţinerea unei combinaţii hormonale contraceptive revoluţionare care a apărut pentru prima dată în anul 1966 sub forma comprimatelor Infecundin. Gedeon Richter a fost, la acea vreme prima companie care producea şi comercializa acest tip de contraceptive în Europa de Est. Bisecurin, un produs combinat de generaţia a doua ce conţinea cantităţi reduse de substanţă ac-tivă, a constituit emblema dezvoltării remarcabile a companiei.

Bazându-se pe valoroasa experienţă câştigată în pro-ducerea hormonilor, compania este în prezent deţi-nătoarea unei baze de cunoştinţe de clasă mondială în chimia steroizilor, fiind în acelaşi timp una dintre puținele companii producătoare de steroizi din lume.

Gedeon Richter în ginecologie

în g

inec

olog

ieG

edeo

n R

icht

er

5

Gedeon Richter ia în considerare o mare varietate de nevoi pentru a oferi femeilor produse de înaltă calita-te, contribuind la protejarea sănătăţii şi menţinerea pe termen lung a calităţii vieţii. În acest sens, una dintre priorităţile noastre este oferirea unor produse realizate prin cea mai avansată tehnologie, astfel încât femeile să beneficieze de avantajele unor tratamente care sunt ajustate în mod optim la nevoile şi confortul lor.

Gama de produse ginecologice a companiei Gedeon Richter s-a dezvoltat în mod semnificativ în ultimele decenii, în prezent compania oferind una dintre cele mai extinse game de produse ginecologice ce înglo-bează contraceptive moderne, pilule contraceptive de urgenţă, mai multe produse de substituţie hormo-nală incluzând plasturi hormonali, precum şi produ-se ginecologice antiinfecţioase, care acoperă cerințele tuturor grupelor de vârstă. De-a lungul deceniilor eficacitatea acestor produse a făcut ca ele să facă par-te din rutina zilnică a medicilor din întreaga lume.

Descoperirea moleculelor originale şi inovaţia conti-nuă stau la baza strategiei companiei, încă de la înfi-inţarea ei în 1901. Luând în considerare rezultatele şi investiţiile făcute în cercetare-dezvoltare, compania este deţinătoarea unuia dintre cele mai importante centre de inovaţie din Europa Centrală şi de Est, unde activează 950 de cercetători.

Este vital pentru compania noastră, care are o viziu-ne pe termen lung, să-şi asigure prezenţa în domenii noi, care prefigurează viitorul industriei farmaceuti-ce, cum este biotehnologia. În 2007, Gedeon Richter a încheiat un contract de asociere în participaţiune cu Helm AG Germania, deţinând 70% din acţiuni-le acesteia. Grupul Helm este specializat atât în pro-ducţie biotehnologică, cât şi în cercetare-dezvoltare, deţinând laboratoare şi staţii pilot. Gedeon Richter îşi asumă astfel misiunea de a crea o linie complexă şi competitivă de produse biotehnologice pentru a-şi extinde portofoliul în toate colţurile lumii, oferind produse cu valoare adăugată înaltă.

Dezvoltarea continuă a gamei de produse gineco-logice constituie unul dintre elementele de bază ale strategiei Grupului Richter. Prin achiziţionarea li-niei de produse contraceptive a companiei germane Grünenthal GmbH, Gedeon Richter şi-a consolidat prezenţa pe piaţa Vest-Europeană, care se materiali-zează în oportunitatea de extindere a comercializării produselor ginecologice. De asemenea, achiziţia com-paniei elvețiene PregLem în 2010 reprezintă o adevă-rată piatră de hotar, prin aceasta fiind posibilă abor-darea unui nou segment de cercetare în ginecologie, pentru a veni în întâmpinarea unor nevoi medicale neacoperite încă, cu produse originale, destinate tra-tamentului fibromului uterin şi a altor afecţiuni.

în g

inec

olog

ieG

edeo

n R

icht

er

6

Practica medicală actuală trăieşte de aproape două decenii o schimbare de paradigmă, aceea a medicinii bazate de dovezi. În ciuda nume-

roaselor (şi de multe ori justificatelor) critici aduse acestui tip de viziune în practica medicinii, această paradigmă a câştigat enorm teren, fiind univesal ac-ceptată în medicina actuală.

În numărul din 2 februarie 2012, prestigiosul New England Journal of Medicine publică un editorial1

în care face referire la 2 studii randomizate privitoare la tratamentul medicamentos al fibromului uterin2,3, concluzionând că vechea contradicţie de termeni în-tre existenţa dovezilor ştiinţifice de bună calitate şi tratamentul fibroamelor uterine a dispărut şi că cele

2 studii citate reprezintă un important pas înainte în terapia medicală eficace a fibroamelor uterine1–3.

Fibromul uterin este cea mai frecvent întâlnită tu-moră benignă a femeilor de vârstă reproductivă, cu o prevalenţă estimată între 20–40%4,5, o patologie întâlnită cotidian în serviciile de ginecologie de pre-tutindeni, constituind principala indicaţie de histe-rectomie, care este astfel principalul mijloc terapeutic utilizat în tratamentul fibromului uterin4,7,8.

Un studiu american din 20126 a arătat o incidenţă anuală a fibromului estimată la 0,92% în SUA şi că 94% din femeile diagnosticate cu fibrom vor avea cel puţin o procedură diagnostică sau terapeutică în anul

Tratamentul medical al fibromului uterin Dovezile actuale impun modificarea conduitei terapeutice?

Conf. Dr. Lucian PușcașiuUniversitatea de Medicină și Farmacie Târgu Mureș

Trat

amen

tul m

edic

al a

l fibr

omul

ui u

terin

med

ical

7

de după diagnostic. Pornind de la aceste date studiul calculează că în SUA costurile anuale directe şi indi-recte ale sistemului sanitar cu fibromul uterin, inclu-zând şi complicaţiile obstetricale cauzate de acesta, se ridică la o sumă între 5,89–34,37 miliarde de dolari conform datelor din 2010. Costurile legate de lipsa de la locul de muncă contribuie substanţial, cu 7,8 mili-arde de dolari anual la această sumă estimată. Se ajun-ge astfel ca impactul economic al fibromului uterin să depăşească costurile necesare managementului cance-rului de sân, de colon sau ovarian, atingând aproxi-mativ jumătate din cele anuale ale diabetului zaharat6.

În ciuda prevalenţei mari, a posibilelor complicaţii şi a costurilor ridicate, puţine au fost cercetările valabi-le, care să permită o evaluare a eficacităţii diferitelor tratamente şi să emită recomandări terapeutice de certă valoare ştiinţifică9.

În mod cert cele 2 studii2,3 publicate de Donnez şi colab. în New England Journal of Medicine vin să su-plinească cel puţin o parte din aceste lipsuri, ambele evaluând eficacitatea ulipristal acetatului în tratamen-tul medicamentos al fibromului uterin.

De-a lungul timpului estrogenii au fost consideraţi factorul cheie în etiopatogeneza fibromului uterin10, dar studii mai recente au evidenţiat tot mai pregnant rolul esenţial al progesteronului1,7, iar câteva studii randomizate de mică amploare au arătat siguranţa şi eficacitatea modulatorilor selectivi ai receptorilor de progesteron (SPRM) în reducerea volumului fibro-mului şi în controlul metroragiilor datorate fibroa-melor11–13.

Această clasă a modulatorilor selectivi ai receptorilor de progeston din care fac parte ulipristal acetatul, dar şi mai celebra sa colegă mifepristona sau RU486, nu au ajuns să fie aprobate spre utilizare şi din cauza con-troverselor politice legate de utilizarea mifepristonei în avortul medicamentos14.

Iată însă că ulipristal acetatul (UPA) a fost evaluat faţă de placebo în cadrul unui trial randomizat, controlat, dublu-orb, un studiu de fază 3 desfăşurat în 6 ţări în 38 de centre medicale academice (6 din România)2.

Obiectivele principale au fost demonstrarea eficaci-tăţii superioare a 5 mg, respectiv 10 mg UPA + fier zilnic faţă de placebo + fier zilnic, în reducerea sânge-rărilor uterine excesive şi în reducerea volumului to-tal al fibroamelor înainte de intervenţia chirurgicală. Obiectivele secundare au fost demonstrarea amelioră-rii simptomelor legate de fibrom, (de ex. calitatea vie-ţii şi durerea), evaluarea capacităţii UPA de a reduce volumul uterin şi demonstrarea eficacităţii superioare

a UPA + fier faţă de placebo + fier, în corectarea ane-miei cauzate de fibroamele uterine.

Un număr de 242 de femei cu vârsta între 18–50 de ani au fost randomizate în raport de 2:2:1 să pri-mească o doză unică orală zilnică de 5 mg UPA plus 80 mg fier, respectiv 10 mg UPA plus 80 mg fier, respectiv placebo plus 80 mg fier, timp de 13 săptă-mâni. Pentru a fi cuprinse în studiu pacientele trebu-iau să aibă fibroame uterine simptomatice, eligibile pentru intervenţie chirurgicală la finele perioadei de tratament, astfel: uter fibromatos de mărime care să nu depăşească pe aceea a unei sarcini de 16 săptă-mâni gestaţionale, cu cel puţin un nodul fibromatos de minim 3 cm diametru dar nu mai mare de 10 cm diametru măsurate ecografic, anemie legată de prezenţa fibromului, definită ca o valoare a hemo-globinei sub 10,2 g/decilitru şi un scor pictorial al pierderii de sânge PBAC pe perioada sângerării men-struale mai mare de 100 în zilele 1–8 ale menstru-aţiei (Pictorial Blood-loss Assessment Chart, PBAC – este un instrument de auto-evaluare a cantităţii de sânge menstrual pierdut, validat de numeroase studii anterioare care au evaluat pierderea de sânge la men-struaţie, menoragia fiind definită ca un scor PBAC de peste 100)15–18.

În următoarele 6 luni de la terminarea administră-rii medicaţiei de studiu pacientele au fost fie operate (109 din cele 242 înrolate), fie doar urmărite, la săp-tămânile 17, 26 şi 38.

În privinţa rezultatelor, dacă ne întoarcem la obiec-tivele principale şi anume la reducerea sângerărilor, atunci trebuie să admitem că ele sunt spectaculoase: sângerarea menstruală a fost controlată (adică scorul PBAC a fost sub 75) la 91% din pacientele care au primit 5 mg de UPA, respectiv la 92% din pacientele care au primit 10 mg de UPA, comparativ cu 19% în grupul placebo (p<0,001 pentru comparaţia cu fieca-re din dozele de UPA).

La 7 zile de la iniţierea tratamentului controlul sânge-rării s-a înregistrat la 75,9% dintre paciente în grupul cu 5 mg de UPA 5 şi la 82,7% în grupul cu 10 mg de UPA . Mai mult decât atât, 50% dintre pacien-tele din grupul cu 5 mg de UPA şi 70% din grupul cu 10 mg de UPA au devenit amenoreice la sfârşitul primului ciclu menstrual, în timp ce pacientele din grupul cu placebo au rămas cu menoragie de-a lungul următoarelor cicluri menstruale, diferenţe statistic semnificative.

După terminarea perioadei de administrare a medi-camentului de studiu, menstruaţia a revenit în medie la 30 de zile.

Trat

amen

tul m

edic

al a

l fibr

omul

ui u

terin

med

ical

8

Corectarea anemiei a fost de asemenea mai bună în grupul pacientelor tratate cu UPA, nivelele hemoglo-binei şi hematocritului fiind semnificativ mai mari în ambele grupuri tratate cu UPA comparativ cu placebo.

În ceea ce priveşte reducerea volumului fibromului, aceasta a fost clinic şi statistic semnificativă mai mare în ambele grupuri de tratament comparativ cu pla-cebo: un număr semnificativ mai mare de paciente tratate cu UPA au avut o reducere a volumului fi-bromului de cel puţin 25%, precum şi o reducere a volumului uterin total cu cel puţin 25% la finele pe-rioadei de tratament, reducerea fiind mai mare la gru-pul pacientelor care au primit doza de 5 mg de UPA. Trebuie remarcat aici că deşi la nivelul centrelor de studiu volumul fibroamelor a fost evaluat ecografic, această evaluare a fost făcută şi separat de un grup de investigatori independenţi, care au evaluat volumul fibroamelor prin analiza imaginilor RMN.

Comparativ cu placebo, ambele doze de UPA au con-dus la diminuarea simptomelor dureroase, în special a durerilor moderate şi severe, reducere comparabilă cu reducerea durerii postoperatorii obţinute cu analge-zice narcotice sau non-narcotice. Cuantificarea dimi-nuării durerii s-a făcut utilizând chestionarul McGill de evaluare a durerii19.

Nu s-au înregistrat diferenţe semnificative în privinţa ratei efectelor adverse între cele 3 grupe de paciente, cefaleea şi disconfortul la nivelul sânilor fiind cele mai des raportate efecte adverse în grupul pacientelor care

au primit UPA, dar diferenţa nu a fost statistic sem-nificativă faţa de grupul placebo.

În cel de-al doilea studiu3 se face o comparaţie între 2 doze zilnice diferite de UPA (5 şi 10 mg administrate oral) şi un agonist de GnRH şi anume leuprolid ace-tat, în doză de 3,75 mg, administrat intramuscular, o dată pe lună. Scopul studiului a fost de a demonstra non-inferioritatea UPA în comparaţie cu leuprolid acetatul în controlul sângerării datorate fibroamelor uterine şi, de asemenea, compararea efectelor secun-dare, în condiţiile în care agoniştii de GnRH sunt încă consideraţi ca cea mai eficace terapie medica-mentoasă a fibroamelor uterine20,21.

Design-ul studiului a fost acela al unui trial randomi-zat dublu-orb, controlat, de fază 3, în care randomi-zarea celor 307 paciente s-a făcut în raport de 1:1:1, pentru a primi 5 mg UPA, 10 mg UPA oral zilnic plus o injecţie intramusculară de ser fiziologic o dată pe lună şi respectiv o doză orală zilnică de placebo şi 3,75 mg leuprolid acetat, intramuscular o dată pe lună, cu scopul evaluării eficacităţii şi profilului de siguranţă al UPA comparativ cu leoprolid acetatul în tratamentul pre-operator al fibroamelor uterine simptomatice3.

Criteriile de includere şi de excludere au fost practic similare cu cele descrise anterior2, cu excepţia nivelu-lui hemoglobinei, care nu a mai constituit un criteriu de participare la studiu, amploarea metroragiilor fi-ind evaluată cu scorul PBAC.

Trat

amen

tul m

edic

al a

l fibr

omul

ui u

terin

med

ical

9

Rezultatele au arătat că la 13 săptămâni proporţia pacientelor la care s-a înregistrat controlul sângerări-lor (evaluat ca un scor PBAC mai mic de 75 în luna anterioară) a fost de 90% în grupul care a primit 5 mg UPA, 98% în grupul care a primit 10 mg UPA, respectiv 89% în grupul care a primit leuprolid ace-tat, indicând non-inferioritatea UPA faţă de leuprolid acetat în controlul sângerărilor datorate fibromului uterin, mai mult, arătând chiar superioritatea dozei de 10 mg UPA faţă de agonistul de GnRH, p=0,033.

În plus, s-a constatat că ambele doze de UPA au dus la controlul semnificativ statistic mai rapid al sângeră-rii comparativ cu leuprolid acetatul (p<0,001). Ame-noreea s-a instalat de asemenea mai rapid în grupul pacientelor care au primit UPA comparativ cu leu-prolidul, astfel durata de timp medie a fost de 7 zile în grupul cu 5 mg UPA, 5 zile în cel cu 10 mg UPA, comparativ cu 21 de zile în grupul cu leuprolid acetat (p<0,001).

În toate cele 3 grupe de tratament s-au înregistrat ameliorări similare ale durerilor cauzate de fibrom, ale calităţii vieţii şi ale nivelelor hemoglobinei, iar men-struaţia a revenit în medie între 31–34 de zile de la terminarea tratamentului în grupul cu UPA, respectiv după 43 de zile în grupul cu leuprolid acetat3.

În toate cele 3 grupe de tratament s-a înregistrat o reducere a a volumului celor mai mari 3 fibroame, cu o reducere medie la 13 săptămâni de 36% în grupul care a primit 5 mg UPA, 42% în grupul cu 10 mg UPA şi respectiv 53% în grupul tratat cu leuprolid acetat, diferenţe care însă nu au atins semnificaţia statistică. Volumul uterului s-a diminuat semnificativ mai mult (cu 47%) la pacientele care au primit leu-prolid acetat comparativ atât cu cele care au primit 5 mg UPA (reducere 20%) cât şi cu cele cu 10 mg UPA (reducere 22%)3.

La finele perioadei de tratament 157 de paciente din cele 307 au fost operate. La pacientele care nu au fost operate s-au înregistrat proporţii similare ale efectelor benefice în privinţa controlului sângerărilor, durerilor şi calităţii vieţii în toate cele 3 grupe de tratament.

La pacientele la care nu s-a practicat miomectomie sau histerectomie, în grupul cu UPA s-a înregistrat un efect mai susţinut al reducerii volumului mediu al fibroamelor la 6 luni de la terminarea tratamentului comparativ cu grupul tratat cu leuprolid acetat, astfel: reducere cu 44,8% în grupul cu 5 mg UPA, reducere cu 54,8% în grupul cu 10 mg UPA, respectiv reduce-re cu 16,6% în grupul cu leuprolid acetat (p<0,005), autorii speculând că acest efect s-ar datora apoptozei celulelor leiomiomatoase indusă de UPA3,22–27.

În ambele grupe de paciente care au primit UPA do-zarea estradiolului plasmatic a decelat valori similare celor din faza foliculară medie, în timp ce în grupul pacientelor tratate cu leuprolid acetat valorile au fost scăzute, similare celor din post-menopauză, în conse-cinţă bufeurile moderate şi severe au fost semnificativ mai prezente în această grupă de tratament (41,6%) comparativ cu grupul tratat cu UPA (11,3% şi 9,7%)3.

Similare în cele 2 studii analizate aici2,3 au fost re-zultatele de laborator: nu s-au înregistrat diferenţe semnificative în nivelele glucozei, corticotropinei, prolactinei, testelor hepatice sau colesterolului între grupele tratate cu UPA versus placebo pe de o parte2, respectiv între nivelele corticotropinei, tirotropinei, prolactinei sau glucozei în grupul tratat cu UPA ver-sus leuprolid acetat, doar un marker al depleţiei osoa-se a fost semnificativ mai redus în grupul tratat cu UPA, sugerând o mai mare resorbţie osoasă în grupul tratat cu leuprolid acetat3.

Un important punct în investigarea siguranţei adminis-trării UPA a fost efectul acestuia asupra endometrului, după ce studii anterioare au arătat efectele speciale ale modulatorilor selectivi ai receptorilor de progesteron (SPRM) asupra endometrului. Evaluarea s-a făcut prin biopsii endometriale efectuate cu sonda Pipelle de Cor-nier, biopsii care au fost efectuate anterior terapiei, la sfârşitul tratamentului (3 luni) şi după 6 luni de urmă-rire fără niciun tratament, la pacientele cărora nu li s-a făcut histerectomie sau ablaţie endometrială. Biopsiile au fost evaluate la nivel central, orb de către 3 experţi în patologie ginecologică independenţi, în funcţie de o scară de rating bazată pe descriptorii convenţionali ai histologiei endometriale. Aceste modificări histologice noi şi benigne induse de UPA sunt descrise ca „modi-ficări endometriale asociate modulatorilor receptorilor pentru progesteron" (PAEC) şi nu ar trebui să fie con-fundate cu hiperplazia endometrială28.

Incidenţa PAEC a fost similară (60%) atât în grupele tratate 3 luni cu 5 mg cât şi cu 10 mg UPA şi ele au regresat spontan după terminarea tratamentului2,3.

În final, după analizarea datelor acestor 2 studii am putea concluziona că UPA opreşte rapid sângerarea ex-cesivă (în termen de o săptămână), normalizează sân-gerările menstruale la 90–98% dintre paciente (PBAC <75) şi induce amenoree la 75% dintre paciente3; că UPA reduce volumul celor mai mari trei fibroame (35% şi 42% cu UPA 5 mg şi respectiv 10 mg), iar efectul asupra reducerii volumului fibroamelor pare a fi menţinut până la 6 luni după încetarea tratamentu-lui3; că UPA restabileşte scorurile calităţii vieţii paci-entelor la nivelul celor ale femeilor sănătoase2,3; că la majoritatea pacientelor menstruaţia şi ovulaţia se reiau

Trat

amen

tul m

edic

al a

l fibr

omul

ui u

terin

med

ical

10

în termen de o lună după întreruperea tratamentului2,3 şi că UPA (5 mg şi 10 mg), comparativ cu leuprolid acetatul, pare a controla sângerarea mai rapid şi mai consecvent (7 zile faţă de 30 de zile), menţine redu-cerea volumului fibroamelor până la 6 luni (–44.8% şi –54.8 % cu UPA 5 mg şi respectiv 10 mg, faţă de –16,5% leuprolid acetat)3 şi are un profil de siguranţă superior, doarece nivelurile de estradiol sunt menţinu-te în intervalul caracteristic mijlocului fazei foliculare3.

Dincolo de aceste rezultate pozitive, care ar putea fi însă limitările acestor studii? Au fost incriminate ast-fel: durata scurtă a tratamentului, includerea a puţine paciente din rasa neagră la care riscul apariţiei fibro-mului este mai mare, vârsta de apariţie mai scăzută şi forma mai severă1,29, pacientele incluse în studiu au avut indicele de masă corporală mai scăzut şi utere de dimensiuni mai mici decât cele incluse în studii simi-lare1,30 iar ovulaţia nu a fost sistematic evaluată, astfel ca fibroamele să nu fie singura cauză de metroragie la pacientele incluse în studiu1.

Dincolo de toate acestea rămâne întrebarea de la început: au aceste studii valabilitatea externă nece-sară impunerii acestui tip de tratament în practică? Considerând acurateţea design-ului studiilor, foarte probabil că da. Considerând costurile sistemului sa-

nitar asociate patologiei uterului fibromatos, în afară de evaluarea din SUA citată la început6 mai putem aminti un studiu european, deci ceva eventual mai uşor de translat la realităţile de la noi, care atestă că în 2005 numărul internărilor datorate fibromului uterin a fost de 64.299 (1,53/1000 femei) în Germa-nia, 37.787 (1,17/1000 femei) în Franţa şi 18.274 (0,71/1000 femei) în Anglia. Costul anual al inter-venţiilor a fost de 212.313.090 euro în Germania, 73.278.270 euro în Franţa (excluzând plata chirur-gilor şi anesteziştilor pentru intervenţiile efectuate în sistem privat) şi 52.674.672 euro în Anglia. Rata intervenţiilor chirurgicale pentru fibrom, incluzând histerectomiile a fost de 84,9% în Germania, 59,7% în Franţa şi 64,1% în Anglia31.

Iar dacă acest număr mare de histerectomii îl privim prin prisma rezultatelor impresionantului studiu de cohortă publicat de Lancet în 2011, care atestă că într-un grup de 227.425 de pacienţi din care 69.229 prezentau preoperator anemie şi la care s-a practicat o intervenţie chirurgicală majoră non-cardiacă, mor-talitatea şi morbiditatea au fost semnificativ mai mari în grupul cu anemie pre-operatorie, chiar dacă aceas-ta nu era neapărat gravă32, atunci ne putem aştepta ca aceste studii să marcheze un moment de cotitură în tratamentul actual al fibromului uterin.

Bibliografie1. Stewart EA. Uterine Fibroids and Evidence-Based Medicine-Not an Oximoron. N

Engl J Med 2012;366:471-472.2. Donnez J, Tatarchuk TF, Bouchard P, Puscasiu L, et al. Ulipristal acetate versus

placebo for fibroid treatment before surgery. N Engl J Med 2012;366:409-420.3. Donnez J, Tomaszewski J, Vázquez F, et al. Ulipristal acetate versus leuprolide

acetate for uterine fibroids. N Engl J Med. 2012;366:421-432.4. Wallach EE, Vlahos NF. Uterine myomas: an overview of development, clinical

features, and management. Obstet Gynecol 2004;104:393-406.5. Jacoby VL, Fujimoto VY, Giudice LC, Kuppermann M, Washington AE. Racial

and ethnic disparities in benign gynecologic conditions and associated surger-ies. Am J Obstet Gynecol 2010;202:514-21.

6. Cardozo ER, Clark AD, Banks NK, et al. The estimated annual cost of uterine leiomyomata in the United States. Am J Obstet Gynecol 2012;206:211-213.

7. Walker CL, Stewart EA. Uterine fibroids: the elephant in the room. Science 2005;308:1589-92.

8. Merrill RM. Hysterectomy surveillance in the United States, 1997 through 2005. Med Sci Monit 2008;14(1):CR24-CR31.

9. Gliklich RE, Leavy MB, Velentgas P, et al. Identification of future research needs in the comparative management of uterine fibroid disease: a report on the prior-ity-setting process, preliminary data analysis, and research plan. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, March 2011.

10. Stewart EA. Uterine fibroids: the complete guide. Baltimore: Johns Hopkins Uni-versity Press, 2007.

11. Eisinger SH, Bonfiglio T, Fiscella K, Meldrum S, Guzick DS. Twelve-month safety and efficacy of low-dose mifepristone for uterine myomas. J Minim Invasive Gy-necol 2005;12:227-33.

12. Levens ED, Potlog-Nahari C, Armstrong AY, et al. CDB-2914 for uterine leiomyo-mata treatment: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008;111:1129-36.

13. Carbonell Esteve JL, Acosta R, Heredia B, Pérez Y, Castañeda MC, Hernández AV. Mifepristone for the treatment of uterine leiomyomas: a randomized con-trolled trial. Obstet Gynecol 2008; 112:1029-36.

14. Hodgen GD. Antiprogestins: the political chemistry of RU486. Fertil Steril 1991;56:394-5.

15. Higham LM, O’Brien PM, Shaw RW. Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 734-9.

16. Janssen CA. A simple visual assessment technique to discriminate between menorrhagia and normal menstrual blood loss. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;70(1):21-2.

17. Philipp CS, Faiz A, Heit JA, et al. Evaluation of a screening tool for bleeding disorders in a US multisite cohort od women with menorrhagia. Am J Obstet Gynecol 2011; 204: 209.e 1-7. Epub 2011.

18. Zakherah MS, Sayed GH, El-Nashar SA, Shaaban MM. Pictorial blood loss as-sessment chart in the evaluation of heavy menstrual bleeding: diagnostic accu-racy compared to alkaline hematin. Gynecol Obstet Invest 2011; 71 (4) : 281-4.

19. Melzack R. The short-form McGill pain questionnaire. Pain. 1987; 30(2):191-197.

20. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev. 2001:CD000547.

21. Stovall TG, Muneyyirci-Delale O, Summit RL Jr, Scialli AR. GnRH agonist and iron versus placebo and iron in the anemic patient before surgery for leiomyo-mas: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 1995;86:65-71.

22. Chen W, Ohara N, Wang J, et al. A novel selective progesterone receptor modu-lator asoprisnil (J867) inhibits proliferation and induces apoptosis in cultured hu-man uterine leiomyoma cells in the absence of comparable effects on myome-trial cells. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:1296-304.

23. Luo X, Yin P, Coon VJS, Cheng YH, Wiehle RD, Bulun SE. The selective proges-terone receptor modulator CDB4124 inhibits proliferation and induces apoptosis in uterine leiomyoma cells. Fertil Steril. 2010;93:2668-73.

24. Maruo T, Ohara N, Matsuo H, et al. Effects of levonorgestrel-releasing IUS and progesterone receptor modulator PRM CDB-2914 on uterine leiomyomas. Con-traception. 2007;75:Suppl:S99-S103

25. Xu Q, Ohara N, Liu J, et al. Selective progesterone receptor modulator asopris-nil induces endoplasmic reticulum stress in cultured human uterine leiomyoma cells. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2007; 293(4):E1002-E1011.

26. Wang J, Ohara N, Wang Z, et al. A novel selective progesterone receptor modulator asoprisnil (J867) down-regulates the expression of EGF, IGF-I, TGF-beta3 and their receptors in cultured uterine leiomyoma cells. Hum Reprod. 2006;21:1869-77.

27. Xu Q, Ohara N, Chen W, et al. Progesterone receptor modulator CDB-2914 down regulates vascular endothelial growth factor,adrenomedullin and their re-ceptors and modulates progesterone receptor content in cultured human uterine leiomyoma cells. Hum Reprod. 2006;21:2408-16.

28. Mutter GL, Bergeron C, Deligdisch L, et al. The spectrum of endometrial pathol-ogy induced by progesterone receptor modulators. Mod Pathol. 2008;21:591-8.

29. Taran FA, Brown HL, Stewart EA. Racial diversity in uterine leiomyoma clinical studies. Fertil Steril. 2010;94:1500-3.

30. Edwards RD, Moss JG, Lumsden MA, et al. Uterine-artery embolization versus surgery for symptomatic uterine fibroids. N Engl J Med. 2007;356:360-70.

31. Fernandez H, Farrugia M, Jones SE, Mauskopf JA, Oppelt P, Subramanian D. Rate, Type, and Cost of Invasive Interventions for Uterine Myomas in Ger-many, France, and England. The Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2009;16(1):40-46.

32. Musallam KM, Tamim HM, Richards T, et al. Preoperative anaemia and postop-erative outcomes in non-cardiac surgery: a retrospective cohort study. Lancet 2011;378:1396-1408.

Trat

amen

tul m

edic

al a

l fibr

omul

ui u

terin

med

ical

11

Definită astfel, contracepţia de urgenţă are următoa-rele caracteristici:

� este doar o măsură de urgenţă şi nu o abordare de rutină a contracepţiei;

� este utilizată postcoital; � obiectivul ei este prevenirea sarcinii încă din sta-diul de implantare.

Contracepţia de urgenţă este uneori numită „contra-cepţie postcoitală” sau „pilula de a doua zi”. „Postco-ital” este un cuvânt care nu este folosit în limbajul zilnic, deşi este adecvat şi acceptat pentru comunica-rea între clinicieni. Cel mai folosit termen este „pilula de a doua zi”, care este atractiv, dar este neadecvat şi poate da naştere la anumite confuzii. „A doua zi” poa-te sugera limitarea tratamentului la ziua a doua după contactul sexual neprotejat, ceea ce nu corespunde re-alităţii, deoarece tratamentul postcoital poate fi admi-

nistrat până la 5 zile după contactul sexual neprotejat, în funcţie de metoda aleasă. Sub alt aspect, tratamen-tul de urgenţă nu trebuie amânat pană a doua zi după contactul sexual neprotejat, cum ar sugera termenul „pilula de a doua zi”. În concluzie, este preferabil să se folosească denumirea de contracepţie de urgenţă.

IstoricConceptul de contracepţie de urgenţă este probabil la fel de vechi ca şi prima recunoaştere a faptului că lichidul seminal este într-un fel răspunzătoar pentru sarcină. De-a lungul timpului oamenii au disociat plăcerea sexuală de reproducere. De secole au fost fo-losite metode de urgenţă pentru prevenirea unei sar-cini nedorite: poţiuni, seminţe sau ierburi adminis-trate oral sau plasate intravaginal, duşuri postcoitale cu suc de lămâie, săpun, oţet. Deşi foarte răspândite,

Contracepția de urgențăDr. Corina CorfariuMedic specialist Medicină Generală, competență Planificare Familială

Contracepţia de urgenţă cuprinde metodele pe care femeile le pot folosi ca pro-cedee de urgenţă pentru a preveni sarcina care ar putea urma după un act sexual neprotejat, posibil fertil.

Con

trac

epția

de

urge

nță

med

ical

12

aceste metode nu sunt eficiente, deoarece s-a demon-strat că spermatozoizii penetrează mucusul cervical în 90 secunde de la momentul ejaculării.

Dezvoltarea metodelor contraceptive hormonale de urgenţă începe în anii ’60, când la Universitatea Yale (SUA) au fost efectuate primele studii în care s-a tes-tat administrarea postcoitală de doze mari de estro-geni. Dietilstilbestrolul folosit iniţial s-a dovedit a de-termina adenocarcinom vaginal şi defecte congenitale ale aparatului genital al produsului de concepţie de sex feminin, în caz de eşec al tratamentului. El a fost înlocuit cu alţi estrogeni cu eficienţă comparabilă, dar fără efecte teratogene: etinilestradiol sau estrogeni conjugaţi.

Tratamentul combinat estro-progesteronic (regim Yuzpe) a fost introdus în 1972, iar inserţia postcoitală a unui dispozitiv intrauterin (DIU) a fost prima oară comunicată de Lippes în 1976.

PrevalențăFemeile care solicită contracepţie de urgenţă provin din toate straturile sociale şi pot fi împărţite în două grupe. Prima grupă include femei care au avut un contact sexual izolat, nepremeditat şi de aceea nepro-tejat. Acest lucru se întâmplă frecvent cu un parte-ner nou, în special la primul contact sexual. Dintre

utilizatori 42% sunt sub 20 ani şi alţi 28% sunt sub vârste de 25 ani. Majoritatea cuplurilor tinere nu sunt pregătite pentru prima lor relaţie sexuală. Ei cred că sarcina nu poate să apară dacă sunt foarte tineri, dacă au contact sexual pentru prima oară sau dacă au con-tacte sexuale rare. Acest grup include şi actul sexual sub influenţa alcoolului sau drogurilor şi situaţii spe-ciale, ca de exemplu viol sau incest.

Al doilea grup include femeile care au avut un eşec contraceptiv, apărut ca urmare a folosirii incorecte a metodelor contraceptive: ruperea sau alunecarea pre-zervativului, expulzia completă sau parţială a DIU, utilizarea incorectă a pilulelor contraceptive.

EficiențăRata eficienţei este diferenţa între numărul de sarcini observate (rata de eşec) şi numărul de sarcini estimate.

Clasificare1 Metode hormonale

� doze mari de estrogeni: – etinilestradiol; – premarin;

� combinaţii estro-progesteronice (regim Yuzpe); � progestative – levonorgestrel (Postinor® şi ellaOne®);

2 Dispozitive intrauterine.

Metodele hormonale în contracepția de urgență

Eficiență

Metoda utilizată Rata de eşec

Estrogeni în doză ridicată 0,3–1.6%

Estrogeni-progestageni 0,2–2,3%

Levonorgestrel 1,1%

O importantă descoperire a fost faptul că eficienţa este influenţată de intervalul de timp care a trecut din momentul contactului sexual neprotejat până în mo-mentul administrării tratamentului. Cu cât mai rapid după expunere este iniţiat tratamentul postcoital, cu atât eficienţa este mai mare.

Mecanism de acțiune

Terapia hormonală de urgenţă pare sa acţioneze în mai multe moduri şi depinde de faza ciclului în care se instituie tratamentul.

1 Întârzierea ovulaţiei: ovulaţia este de obicei inhi-bată sau amânată dacă tratamentul este început

Con

trac

epția

de

urge

nță

med

ical

13

14

precoce în ciclu, înainte de creşterea preovulato-rie a estrogenilor.

2 Modificări specifice ale endometrului: în faza luteală a fost raportată întârzierea hiperplaziei în biopsiile endometriale, acesta devenind ostil implantării.

3 Luteoliza: tot în faza luteală, contracepţia de urgenţă suprimă funcţia corpului galben, fapt demonstrat de scăderea nivelului de progesteron plasmatic, de absenţa creşterii temperaturii baza-le şi de scurtarea fazei luteale.

4 S-ar putea să existe şi o interferenţă cu transpor-tul oului.

Contracepţia de urgenţă nu interferează cu procesul de fecundaţie şi nu întrerupe o implantare deja efec-tuată. Deoarece implantarea începe la 6 zile după fer-tilizare, administrarea tratamentului în primele 72 ore după contactul sexual neprotejat permite un timp de cel puţin 2 zile în care hormonii să-şi exercite acţiunea.

Avantaje � tratamentul nu este legat de actul sexual; � metodele sunt eficiente; � metodele sunt sigure; � sub controlul femeii; � tramentul este scurt; � nu există o limită superioară de vârstă, dacă exis-tă un risc de concepere.

Dezavantaje � tratamentul trebuie început în primele 48–72 ore după contactul sexual;

� nu oferă contracepţie de lungă durată, necesită evitarea contactelor sexuale după tratament sau folosirea metodelor contraceptive de barieră;

� greţuri şi vărsături – estrogeni; � tulburări de ciclu menstrual – progestative.

Indicații1 actul sexual neprotejat;2 eşecul unei metode de contracepţie de barieră;3 expulzarea completă sau partială a unui DIU;4 uitarea administrării pilulelor la utilizatoarele de

contraceptive orale;5 agresiunea sexuală;6 folosirea recentă a unor preparate teratogene

(medicamente, vaccinuri).

Stări care limitează alegerea metodei1 sarcina;2 antecedente clinice care limitează terapia estro-

genică (episod tromboembolic recent, migrenă cu manifestări neurologice);

3 expunere multiplă în ciclul respectiv;4 antecedente de sarcină extrauterină;5 prezentarea pacientei mai târziu de 72 ore de

la contactul sexual neprotejat impune folosirea ellaOne®;

6 alăptarea.

Mod de utilizare

1. Estrogeni în doze mari � etinilestradiol 5 mg pe zi timp de 5 zile; � premarin 10 mg pe zi timp de 5 zile; � tratamentul trebuie iniţiat în primele 72 ore de la contactul sexual neprotejat.

2. Combinaţii estro-progestative � doza totală 0,2 mg etinilestradiol şi 1,0 mg levonogestrel;

� administrare în două doze egale, la interval de 12 ore, prima doză fiind administrată în primele 72 ore după contactul sexual neprotejat.

3. Progestative � Postinor® comprimate de 0,75 mg levonorges-trel, se administrează 2 tablete la interval de 12 ore, prima doză în primele 72 ore de la contactul sexual neprotejat;

� Escapelle® comprimate de 1,5 mg levonorgestrel, se administrează în doză unică, în 72 ore de la contactul sexual neprotejat;

� ellaOne® comprimat de 30 mg ulipristal acetat, se administrează în doză unică, până la 5 zile (120 ore) de la contactul sexual neprotejat.

Con

trac

epția

de

urge

nță

med

ical

15

Cercetările cele mai recente au adus în prim plan un produs revoluţionar pentru contracepţia de urgenţă: ulipristal acetat (UPA), denumire comercială ellaOne®. Acesta este un derivat de 19-norprogesteron, modula-tor selectiv al receptorilor progesteronici, activ pe cale orală. După administrarea unei doze unice de 30 mg, este absorbit rapid şi atinge peak-ul plasmatic după 0,5–3 ore. Administrat în prima jumătate a ciclului, împiedică ovulaţia, iar în a doua jumătate, împiedică îngroşarea endometrului, blocând nidaţia. Interferea-ză cu dezvoltarea foliculară şi ovulaţia, chiar şi după debutul creşterii LH, moment în care levonorgestre-lul nu mai este eficient. Rata de eşec pentru 0–72 ore: UPA 0,90% iar LNG 1,7% iar în intervalul 48–120 ore: UPA 2,1% (reducere cu 61% a riscului) faţă de 5,5% fară tratament.

Marele avantaj al UPA faţă de toate celelalte produ-se hormonale este perioada de 5 zile de la contactul neprotejat în care poate fi iniţiat, precum şi eficienţa mai mare la 24, 72 şi 120 ore faţă de levonorgestrel. Efectele secundare sunt reduse: modificarea duratei ciclului menstrual ±7 zile, sângerări intermenstruale reduse (spotting) 8,7% şi doar 0,3% sângerări inter-menstruale puternice.

Inițierea ellaOne® se face doar la recomandarea medi-cului specialist, după o excludere prealabilă a sarcinii.

Dispozitivele intrauterine în contracepţia de urgenţă

Metoda constă în inserţia postcoitală a unui DIU care eliberează ioni de cupru, înaintea momentului implantării, ceea ce înseamnă 5–6 zile de la contactul sexual. Rata de eficienţă este de 99,3%.

Mecanism de acțiune1 împiedicarea procesului de fecundaţie;2 împiedicarea procesului de implantare a blasto-

cistului, datorită modificărilor endometrului.

Avantaje1 este metoda cea mai eficientă;2 DIU poate fi inserat până la 5 zile de la contactul

sexual neprotejat;3 nu are efecte sistemice;4 este independentă de actul sexual;5 este reversibilă;6 nu necesită folosirea altor metode contraceptive

în ciclul respectiv;7 oferă contracepţie pe termen lung femeilor care

doresc să continue folosirea DIU ca metodă con-traceptivă;

8 nu influenţează lungimea ciclului menstrual.

Dezavantaje1 inserţia unui DIU necesită personal calificat şi

un cabinet medical utilat corespunzător;2 poate fi dificilă şi dureroasă la nulipare;3 poate produce complicaţii serioase la pacientele

cu infecţii vaginale, boli cu transmitere sexuală, boala inflamatorie pelviană.

Indicații1 pacienta se prezintă mai târziu de 72 ore de la

contactul sexual neprotejat unic şi ellaOne® nu este disponibil;

2 pacienta doreşte să folosească DIU ca metodă contraceptivă pe termen lung;

3 există stări patologice care contraindică terapia cu estrogeni;

4 în cazul unor contacte sexuale neprotejate multi-ple, inserţia nu se va face mai târziu de 5 zile de la data probabilă a ovulaţiei; în cazul ciclurilor neregulate DIU se va insera cel mai târziu în 5 zile de la primul contact neprotejat;

5 DIU este indicat ca o alternativă după vărsături, când iniţial a fost administrat regimul hormonal de urgență.

Stări care limitează alegerea metodei1 sarcina;2 toate contraindicaţiile absolute şi relative, care

limitează alegerea DIU ca metodă contraceptivă;3 antecedente de sarcină extrauterină.

Alegerea unei metode contraceptive de urgenţă

Regimul Yuzpe a reprezentat multă vreme cea mai fo-losită metodă, datorită disponibilităţii sale. În urma ultimelor cercetări efectuate, care au demonstrat efici-enţa cel puţin la fel de bună a progestativelor, asociată cu frecvenţa mai redusă a efectelor secundare, OMS recomandă folosirea acestui regim prioritar.

Oricum, alegerea metodei contraceptive se va face în funcţie de momentul prezentării pentru tratament în raport cu ziua contactului sexual neprotejat şi cu ziua probabilă de ovulaţie, luând în considerare şi stările care limitează tratamentul.

� În cazul contactului sexual la jumătatea ciclului, în perioada ovulaţiei, la femei cu ciclu regulat, metodele hormonale sunt de elecţie, cu condiţia să fie administrate în timp util.

� În cazul expunerii postovulatorii, inserţia DIU este de elecţie.

� În cazul riscului preovulator precoce (înainte de ziua a 10-a) ambele metode sunt indicate în ega-lă măsură.

Con

trac

epția

de

urge

nță

med

ical

16

Cunoaşterea metodelor de planificare fa-milială moderne este din păcate în con-tinuare limitată în România. Fenomenul

are cauze multiple: lipsa interesului, neasumarea responsabilității, lipsa educației sexuale, surse insufi-ciente sau greu accesibile de informare, prejudecăți, deficiențe de comunicare a informației (mass-me-dia, mediul medical, mediul şcolar etc). Principala metodă de planificare familială este în continuare, conform datelor din 2012, întreruperea voluntară a sarcinii (România aflându-se din păcate pe primul loc în Europa în acest domeniu). În ceea ce priveşte contracepția orală hormonală, chiar dacă este o me-todă cunoscută, ea nu este folosită sau acceptată din cauza percepțiilor eronate, lipsei informării corecte sau a înțelegerii incorecte a informației medicale.

Totuşi, în practica medicală de zi cu zi, un număr din ce în ce mai mare de paciente, în special tinere, cu un grad superior de educație, solicită ginecologului con-siliere privind metoda contraceptivă potrivită. Alege-

rea unui contraceptiv oral se bazează — în această pe-rioadă, în care suntem obişnuiți în toate domeniile cu oferte de produse care sunt cel puțin multifuncționale — nu doar pe proprietățile strict contraceptive, ci şi pe alte beneficii ale preparatului. O femeie modernă şi corect documentată va dori, pe lângă un preparat cu eficacitate cât mai aproape de 100%, cel puțin încă un alt beneficiu non-contraceptiv al pilulei. Pe de altă parte, atunci când sugerează un preparat con-traceptiv, medicul specialist, evaluând starea de sănă-tate generală a pacientei şi particularitățile acesteia, va individualiza cât mai mult cu putință alegerea sa, încercând să ofere argumentat cel puțin un criteriu medical pe lângă cel contraceptiv.

Progresul cercetării ştiințifice în domeniul contracep-tivelor merge din fericire în paralel cu aceste dezide-rate comune, ale pacientelor şi ale noastre. Compania Gedeon Richter, aflată printre pionierii contracepției orale moderne reprezintă un aliat constant, ce are în portofoliul său produse contraceptive variate, cu

Pilula și beneficiile non-contraceptive asociateDr. Corina GrigoriuUMF Carol Davila București, Spitalul Universitar de Urgență București, Clinica Obstetrică-Ginecologie

Pilu

la ș

i ben

efici

ile n

on-c

ontr

acep

tive

asoc

iate

med

ical

17

18

adresabilitate individuală bine definită. Produsele contraceptive sunt reprezentate de contraceptive ora-le combinate monofazice (Rigevidon®, Novynette®, Desorelle®, Karissa®), contraceptive orale combina-te trifazice (Tri-Regol®, Milligest®) şi contraceptive de urgență (Postinor®, Escapelle®, ellaOne®). Dintre acestea, vom puncta avantajele a două dintre cele mai moderne produse, Karissa® şi Milligest®.

Karissa® este contraceptivul monofazic al compani-ei Gedeon Richter cu cel mai scăzut conținut hor-monal, destinat pentru contracepție pe termen lung. Karissa® conține 20 mcg etiniestradiol şi 0,075 mg gestoden (acesta fiind cel mai potent progestativ sin-tetic). Etinilestradiolul este absorbit rapid şi aproape complet din tractul gastrointestinal, se leagă puternic, dar neselectiv de albu-mina serică (98,5%) şi induce creşterea concentrației plas-matice de SHBG. Gestodenul este cel mai puternic pro-gestativ sintetic disponibil actual. Datorită eficienței sale foarte ridicate, siguranței, efectelor secundare foarte reduse şi acceptabilității crescute din partea pacientelor, gestodenul se regăseşte într-un număr mare de preparate contraceptive. Spre deosebire de alte progestative de generația a III-a (care sunt pro-droguri), gestodenul nu necesită metabolizarea într-o formă activă, biodisponibilitatea sa fiind de aproape 100%. Nesuferind efectul primului pasaj hepatic, transformarea lui hepatică este minimă. Cantitatea de substanță activă (ce ajunge la țesutul țintă şi exercită efectul biologic) rămâne aceeaşi, nefiind influențată

de variațiile metabolice interindividuale. Astfel, ges-todenul exercită efectul contraceptiv la doză minimă. De subliniat este faptul că nu are efecte androgenice, asigurând un tratament optim pentru pacientele cu acnee. Având un timp de înjumătățire crescut (18 h), efectele gestodenului se mențin în timp, ceea ce indu-ce mai puține probleme la pacientele care întârzie sau omit luarea unei pilule.

Avantajele alegerii Karissa® sunt: posibilitatea folosirii unei pilule minidozate, care inhibă ovulația în condiții de siguranță (prima opțiune când propunem o pilulă contraceptivă), incidența mult diminuată a reacțiilor de însoțire caracteristice pilulelor minidozate (spot-ting, sângerări intermenstruale, amenoree). De ase-menea, trebuie menționat că preparatul nu produce modificări ale metabolismelor lipidic şi glucidic şi are un efect favorabil asupra sindromului premenstrual, fiind ideal pentru pacientele care doresc contracepție îndelungată, cu doze minime hormonale.

Milligest® este un contraceptiv trifazic, fiind sin-gurul trifazic cu gestoden de pe piața românească (compoziția sa pe faze fiind: faza 1 – 0,03 mg eti-nilestradiol şi 0,05 mg gestoden, faza 2 – 0,04 mg etinilestradiol şi 0,07 mg gestoden, faza 3 – 0,03mg etinilestradiol şi 0,10 mg gestoden), acest conținut hormonal simulând practic fluctuațiile naturale din timpul ciclului ovarian. Nivelul scăzut de progesto-gen din prima fază permite o dezvoltare endometrială mai bună decât în cazul monofazicelor. Nivelul celor doi hormoni cresc în faza 2, pentru a inhiba ovulația şi a menține un endometru constant ca grosime, iar nivelul de gestoden din faza 3 duce la apariția unei

sângerări foarte ase-mănătoare cu men-stra fiziologică. Principalul efect favorabil pe care Milligest® îl exerci-tă asupra endome-trului ne face să îl recomandăm paci-entelor cu amenoree

sau cu spotting datorat atrofiei endometriale (urmare a utilizării COC monofazice cu efect progestativ in-tens). Preparatul este excelent tolerat, în special dato-rită conținutului hormonal foarte scăzut, dar adaptat ciclului menstrual fiziologic.

Avantajul de a putea opta şi de alege cât mai indi-vidualizat cu putință un anumit contraceptiv pentru o anumită pacientă este indiscutabil. Este asigurată o complianță excelentă, profilul de siguranță contra-ceptiv şi non-contraceptiv este optim, iar satisfacția beneficiarei este pe măsură.

O femeie modernă și corect documen-tată va dori, pe lângă un preparat cu

eficacitate cât mai aproape de 100%, cel puţin încă un alt beneficiu non-contra-

ceptiv al pilulei.

Pilu

la ș

i ben

efici

ile n

on-c

ontr

acep

tive

asoc

iate

med

ical

19

Portofoliul de produse ginecologice

Por

tofo

liul d

e pr

odus

e gi

neco

logi

ceG

edeo

n R

icht

er

20

KLION®-D 100

•metronidazol100mgșinitratdemiconazol100mg

•antiinfecțiosșiantisepticginecologic

• indicatîntratamentullocalaltricomoniazelorșiinfecțiilorfungicegenitalelafemei,profilaxiainfecțiilorfungicegenitalelafemei

•1folie*10comprimatevaginale

DESORELLE®

•desogestrel150microgrameșietinilestradiol30micrograme

•contraceptivhormonalsistemic,progesteronșiestrogen,combinațiefixă

• indicatîncontracepțiaorală•blistertipcalendar*21comprimatefilmate

ESMYA®

• fiecarecomprimatconțineulipristalacetat5mg

• indicatpentrutratamentulpreoperatoralsimptomelormoderatepânălaseverealefibroameloruterinelafemeileadulteaflatelavârstăfertilă.Duratatratamentuluiestelimitatala3luni

BELUSHA®

• fiecarecomprimatfilmatalbconțineetinilestradiol0,02mgșidrospirenonă3mg.

•comprimatelefilmateverzinuconținsubstanțeactive

•contraceptivoralcombinatcuetinilestradiolșiprogestogenuldrospirenonăînasocierefixă

• indicatîncontracepțiaorală•1blistercu24comprimatefilmatealbeși4comprimatefilmateverzi

BELARA®

•clormadinonă2mgșietinilestradiol0,030mg

•contraceptivoralcombinatantiadrogenic,careconțineetinilestradiolșiacetatdeclormadinonăînasocierefixă

• indicatîncontracepțiahormonală•1blistertipcalendar*21comprimatefilmate

KARISSA®

•gestoden0,075mgșietinilestradiol0,020mg

•contraceptivhormonalsistemiccuprogesteronșiestrogenîncombinațiefixă

• indicatîncontracepțiaorală•1blister*21drajeuri

RIGEVIDON® 21+7

•etinilestradiol0,030mgșilevonorgestrel0,150mg

•contraceptivhormonalpentruuzsistemicprogesteronșiestrogencombinațiefixă

• indicatîncontracepțiaorală•semaipoateutilizaîntulburărifuncționaledesângeraremenstruală,dismenoree,sindrompremenstrual

•1blister*28drajeuri

Por

tofo

liul d

e pr

odus

e gi

neco

logi

ceG

edeo

n R

icht

er

21

ELLAONE®

•ulipristalacetat30mg• indicatîncontracepțiadeurgențăînintervalde120deore(5zile)delacontactulsexualneprotejatsaunefuncționareametodeicontraceptive

•1blister*1comprimat

GYNOFORT® 20 mg

•butoconazol•antiinfecțios,derivatdeimidazol• indicatîntratamentullocalalinfecțiilormicoticevulvo-vaginaledeterminatedecătreCandidaalbicans

•cutiecuunaplicatorpreumplutunidozăa5gcremăvaginală

TRI-REGOL®

•undrajeudeculoarerozconțineetinilestradiol0,03mgșilevonorgestrel0,05mgundrajeudeculoarealbăconțineetinilestradiol0,04mgșilevonorgestrel0,075mgundrajeudeculoaregalben-ocruconțineetinilestradiol0,03mgșilevonorgestrel0,125mg

•contraceptivhormonalsistemicprogesteronșiestrogenîncombinațiesecvențială

• indicatîncontracepțiaorală•semaipoateutilizaîntulburărimenstrualefuncționale,dismenoree,încazulsindromuluipremenstrual,pentrureglareacicluluimenstrualșiînaltescopuriterapeutice

•1blistertipcalendar*6drajeuriroz+5drajeurialbe+10drajeurigalben-ocru

ESCAPELLE® 1,5 mg

• levonorgestrel•contraceptivhormonalsistemicprogestogen

• indicatîncontracepțiadeurgențăînprimele72oredupăuncontactsexualneprotejatsauineficacitateauneimetodecontraceptive

•1blister*1comprimat

MILLIGEST®

• fazaI:0,03mgetinilestradiolși0,05mggestoden,drajeuri;

• fazaaII-a:0,04mgetinilestradiolși0,07mggestoden,drajeuri;

• fazaaIII-a:0,03mgetinilestradiolși0,10mggestoden,drajeuri;

•contraceptivoraltrifazic,combinațiecareconținehormonidesintezăfolicularișiluteali

• indicatîncontracepțiaorală•1blister*6drajeurifazaI, 5drajeurifazaII 10drajeurifazaIII

NOVYNETTE®

•etinilestradiol0,02mgșidesogestrel0,15mg

•contraceptivhormonalsistemicprogesteronșiestrogencombinațiefixă

• indicatîncontracepțiaorală•1blistertipcalendar*21comprimatefilmate

POSTINOR®-2

• levonorgestrel0,75mg•contraceptivhormonalsistemicprogestativ

• indicatîncontracepțiadeurgențăînprimele72oredupăuncontactsexualneprotejatsauineficacitateauneimetodecontraceptive

•nuesterecomandatfemeilorsubvârstade16ani,decâtsubsupravegheremedicală

•1blister*2comprimate

22

1500 Prima operație reușită de cezariană, raportată (atât mama cât și copilul au supraviețuit).

1701 Prima ovarotomie reușită. 

1795 Febra puerperală considerată pentru prima oară ca fiind posibilă consecința a unei infecții.

1809 Prima operație de îndepărtare a unui chist ovarian.

1812 Prima histerectomie vaginală înregistrată (efectuată accidental și neplanificat).

1813 Prima histerectomie vaginală totală, modernă, documentată (cu toate acestea, cu siguranță nu prima!).

1827 Prima auscultație a bătăilor cardiace fetale.

1847 Primul studiu ce demonstrează că febra puerperală ca rezultat al unei infecții, poate fi prevenită.

1849 Reușita tratamentului chirurgical în fistula vezico-vaginală.

1853 Prima histerctomie abdominală planificată reușită.

1866 Prima inseminare artificială la o femeie.

1882 Prima descriere a tehnicii de secțiune în operația de cezariană clasică (incluzând miotomia de închidere).

1883 Prima salpingectomie de succes în sarcina extrauterină.

1890 Primele succese raportate în operațiile de cezariană vaginală.

1894 Popularizarea utilizării mănușilor de cauciuc în chirurgie.

1898 Prima histerectomie radicală de succes efectuată pe cale abdominală, pentru cancerul de col uterin.

1900 Prima utilizare a anesteziei spinale în travaliu.

1901 Prima utilizare a anesteziei epidurale în travaliu.

1901 Prima laparoscopie efectuată cu succes (printr-o incizie la nivelul fundului de sac vaginal).

1921 Dovedirea superiorității inciziei segmentului uterin inferior în operația de cezariană.

1941 Introducerea primului test de depistare în masă a cancerului (pentru cancer de col uterin).

1942 Prima utilizare cu succes a penicilinei la o pacientă, Anne Miller, pentru tratarea unui avort septic.

1944 Introducerea tehnicii moderne de laparoscopie (insuflare, poziția Trendelenburg, etc).

1953 Sintetizarea oxitocinei (primul hormon al hipofizei posterioare obținut prin sinteză).

1958 Dezvoltarea ultrasonografiei (inițial pentru uz obstetric).

1958 Prima tumoră solidă vindecată cu ajutorul chimioterapiei (coriocarcinom, methotrexat).

1960 Inventarea insuflatorului automat pentru laparoscopie.

1978 Prima fertilizare in vitro, efectuată cu succes.

Pietre de hotar în ginecologie

Sursa: www.obgynhistory.com

Pie

tre

de h

otar

în g

inec

olog

ieist

oric

Inovativ: Ulipristal acetat este indicat pentru 1,2tratamentul preoperator al fibromului uterin simptomatic

Viața dincolo de fibromul uterin