A.E. Nicolau

CALITATEA VIETII PACIENTILOR DUPA FUNDOPLICATURA

LAPAROSCOPICA

CALITATEA VIETII PACIENTILOR DUPA FUNDOPLICATURA

LAPAROSCOPICA

A.E.Nicolau,G.Dinescu,M.Craciun,R.Zota,A.Kitkani

Spitalul Clinic de Urgent Floreasca

Clinica de Chirurgie Prof.Dr. M.BeuranANICOLAU.RO

� 10 – 15% din populaţie au BRGE

� 7% au simptomatologie de reflux zilnic

� 18 milioane de americani trataţi anual pentru BRGE

� Peste 31.000 de operaţii antireflux/an (2001)

� 9,8 miliarde $ costurile directe cu BRGE

American Gastroenterological Society 2001

BRGE ţine America trează!ANICOLAU.RO

� BRGE: afecţiune evolutivă care apare când

refluxul conţinutului gastric determină

apariţia de simptome şi/sau complicaţii

specifice care alterează calitatea vieţii

[Vandal N. et al,Am J Gastoenterol,2006]

ANICOLAU.RO

BRGE este considerată actualmente ca o afecţiune spectrală în diferite stadii evolutive.

1. Boala de reflux nonerozivă (BRNE)

2. Esofagită erozivă (EE) medie (Los Angeles A/B)

3. Esofagită erozivă severă (Los Angeles C/D)

4. Complicaţii: stenoză, esofag Barrett (EB)

[1/200 pacienti/an → ADK esofagian]

� 50-94% dintre pacientii cu BRGE au si hernie hiatala.

[Vandal N. et al,Am J Gastoenterol,2006, Hyun JJ, Bak YT,Gut Liver,2011]]

ANICOLAU.RO

1. Tratament medical

2. Tratament chirurgical

NU avem un tratament ideal care să ducă la

normalizarea calitatii vietii la toti pacientii !!!

Mijoace terapeuticeANICOLAU.RO

Tratament medical

�nu rezolva modificarile anatomofunctionale;

� ineficient in 30% din cazuri (BRGE refractara);

� reaparitia simptomatologiei dupa intreruperea

acestuia la peste 60% dintre pacienti;

[Wang C et al, Gastroenterol Clin North Am,2008]

ANICOLAU.RO

Tratament chirurgical

� fundoplicatura totala (FT) sau partiala (FP) laparoscopica → “golden standard”

� fundoplicatura endoscopica

� OBIECTIVE: 1. remisia simptomelor2. vindecarea esofagitei3. eradicarea refluxului patologic4. reducerea riscului de ADK – esofagian

� Rezultate favorabile in 85-95% din cazuri (1-9% reoperatii)

[Davis CS et al,JSLS,2010]

ANICOLAU.RO

CALITATEA VIETII PACIENTILOR(C

� Criteriu esential de evaluare a diferitelor tehnici chirurgicale, alaturi de morbiditate si mortalitate

� Instrumente de evaluare → chestionare- generice (SF- 36, SF- 12, SF- 8)

- specifice digestive (Gastrointestinal Quality of Life Index = GIQLI)

- specifice BRGE: Gastro-esophageal Reflux Disease-Health-Related Quality of Life = GERD-HRQL)

[Velanovich V.,Dis Esophagus,2007]

Calitatea vietii pacientilor (CVP)ANICOLAU.RO

� Pacientii cu BRGE operati in perioada ian. 2008-apr. 2011 de acelasi chirurg (A.E.N.) au primit doua chestionare specifice, A (preoperator) si B (postoperator)

� Punctaj : 0 (absenta simptomelor) - 50 ( simptome prezente la intensitate maxima)

� Pacientii au fost rugati sa completeze cele doua chestionare, rezultatul a fost comunicat telefonic sau prin e-mail.

Material si metodaANICOLAU.RO

0- Fara simptome

1- Simptome prezente fara sa deranjeze

2- Simptome prezente ce deranjeaza, dar nu in fiecare zi

3- Simptome ce deranjeaza in fiecare zi

4- Simptome ce afecteaza activitatile curente

5- Simptomele impiedica activitatile zilnice.

Chestionar CVP cu BRGE (GERD-HRLQ)ANICOLAU.RO

� Intrebari comune chestionar A si B

1. Cat de puternica este arsura din piept (retrosternala)? 0 1 2 3 4 5 2. Aveti arsuri cand stati intins (in pat) ? 0 1 2 3 4 5 3. Aveti arsuri cand stati in picioare ? 0 1 2 3 4 54. Aveti arsuri dupa mese ? 0 1 2 3 4 55. Arsurile din piept v-au determinat sa va schimbati dieta ? 0 1 2 3 4 56. Arsurile va trezesc din somn ? 0 1 2 3 4 57. Aveti dificultati la inghitire ? 0 1 2 3 4 58. Aveti durere cand inghititi ? 0 1 2 3 4 5 9. Va simtiti balonat ? 0 1 2 3 4 5 10. Daca luati medicamente, acestea va afecteaza viata de zi cu zi ?0 1 2 3 4 5

�Intrebari specifice chestionarului B

- Cat de satisfacut(a) sunteti de situatia curenta? Satisfacut; Neutru ; Nesatisfacut.

- Daca ar fi sa alegeti v-ati mai opera? Da; Nu.

ANICOLAU.RO

Indicatii

� Preoperator: EDS, RX-eso-gastro-duodenala

� Indicatie operatorie� S. tipice si/sau S. atipice + reaparitia simptomelor dupa trat. cu IPP la pacientii cu :

• HHA si/sau EE;• pacienti tineri cu BRNE la cerere dupa cure repetate cu IPP;

� La pacientele cu balonare postprandiala preop. am preferat FPP(Toupet-Coster)

ANICOLAU.RO

� Disectia pilierilor

� Fereastra retroesofagiana

�,,Abdominalizarea” esofagului

terminal si a JGE (min. 2cm)

TehnicaANICOLAU.RO

� Sectionarea vv. gastrice scurteANICOLAU.RO

� Crurorafia (calibrarea hiatusului)ANICOLAU.RO

FPP Toupet-Coster

FT floppy-Nissen

ANICOLAU.RO

� 32/53 de pacienti au raspuns la chestionare(60,37%)

� 21 F si 11 B; vasta medie 54,2 ± 13,5ani (24-76)

� Durata spitalizare postop.: 2,8 ± 1,1zile (2-4)

� Complicatii postoperatorii 2 (6,25%):� 1 pacienta cu disfagie (FT) care a necesitat dilatare

� 1 pacient cu FT reoperat la 6 luni pentruH.paraesofagiana

RezultateANICOLAU.RO

HH+BRGE

HH+EE

BRNE HH+EB

Total (%)

Femei

Barbati

6

5

11

5

3

1

1

-

21 (65,62)

11 (34,37)

S. Tipice

S.atipice

9

2

14

2

3

1

1

-

27 (84,37)

5 (15,62)

FPP

FT

6

5

3

13

3

1

-

1

12 (37,5)

20 (62,5)

Total (%)

11 (34,37)

16 (50)

4(12,5)

1(3,12)

32

ANICOLAU.RO

INTERVAL OPERATIE – ANCHETA :21,6 ± 10,8 luni ( 4 – 41 )

A B IC (95%) P

TOTAL 29,88 ±10, 92(9-48)

3,44 ± 4,43(0-17)

22,9 - 30,9 0,000

F 30,14 ± 8,99 3,95 ± 4,94 21,67- 30,71 0,000

M 29,36 ± 12,90 2,45 ± 3,24 18,54- 35,27 0,000

FPP 32,50 ± 9,51 4,08 ± 3,60 22,33- 34,51 0,000

FT 28,21 ±10,94 3,16 ± 5 19,94- 30,56 0,000

Scor VelanovichANICOLAU.RO

�30 de pacienti s-au declarat satisfacuti (93,75%)� Doua paciente, una cu EB si FT si una cu HH mixta voluminoasa si FPP, au declarat “neutru” gradul de satiscfactie, prima pacienta fiind singura care face trat. cu IPP.

� Toti pacientii au declarat ca s-ar opera din nou

Constante Scor Velanovich B P

F vs M 3,95 ± 4,94 vs 2,45 ± 3,24 0,373

FPP vs FT 4,08 ± 3,60 vs 3,05 ± 4,91 0,532

ANICOLAU.RO

� Ian. 2011: 20 ani de la prima operatie floppy – Nissen pe cale laparoscopica (B.Dallemangne, CH.St.Joseph, Liege)

� Controverse� Indicatii

� Crurorafia de principiu

� FT sau FPP

FT: ↑efect antireflux, ↑complicatii

(disfagie, gasbloating)

� Sectionarea vv. gastrice scurte de principiu:

(+) lipsa tensiunii, valva cu ambele fete gastrice

(-) ↑ gas-bloating [B.Dallemagne S.Paretta ,WJSurg,2011]

DiscutiiANICOLAU.RO

Nissen R, Schweiz Med Wochenschr1965 Rossetti M et al, World J Surg,1977

DeMeester TR et al, Ann Surg, 1986

ANICOLAU.RO

� Gasbloating 9,4%(0-34%)

� Disfagia persistentă >3 luni 2,5% (0-15%)

� Recurenţa refluxului 3,5% (0-14%)

� 12-63% iau IPP în continuare (24% nu au reflux);

� 2,4% (0-15%) necesită reoperatie

80-93% rezutate optime la > 10 ani[B.Dallemagne EAES Course Berlin,2006]

Complicaţii postoperatorii:10-15%ANICOLAU.RO

� Indicatie gresita (hipersensibilitate esofagiana, achalazie, sclerodermie, etc.)

� Pacienti cu afectiuni psihice, obezi, refractari la IPP

� Evolutia indelungata → pusee repetate de esofagita → fibroza muscularei ± esofag scurt →esecul tratamentului medicamentos si chirurgical

� Tehnica incorecta (operatie reconstructiva!!!)

Cauze de esecANICOLAU.RO

ESENTIAL

�Indicatie adecvata

�Tehnica cat mai corecta functie de experienta, operatia fiind una recostructiva:

- crurorafia- disectia si “abdominalizarea” esofagului

terminal- valva cu fundusul gastric

[B.Dallemagne,WJSurg,2011]

ANICOLAU.RO

� Lucrarea noastra evidentiaza ameliorarea neta a CVP dupa fundoplicatura laparoscopica.

� Majoritatea pacientilor operati aveau HHA si esofagita eroziva

� Rezultatele noastre au fost bune chiar in absenta unor investigatii specifice in conditiile unei indicatii operatorii adecvate si a unei interventii operatorii corect efectuata.

CONCLUZIIANICOLAU.RO

A.E. Nicolau

FUNDOPLICATURA ENDOSCOPICAFUNDOPLICATURA ENDOSCOPICA

A.E.Nicolaui

Spitalul Clinic de Urgent Floreasca

Clinica de Chirurgie Prof.Dr. M.BeuranANICOLAU.RO

→ 2000 FDA: Stretta (Curon Medicsl Inc., Sunnyvale, Ca) şi EndoCinch (CR Bard Inc., Murray Hill, NJ)

→ FEL (TIF: Transoral Incisionless Fundoplication)face parte din TOFS (Transoral Foregut Surgery)

→ TOFS este anticamera NOTES (Natural Orificies Transluminal Endoscopic Surgery)

Fundoplicatura endoluminală (FEL)ANICOLAU.RO

A. Aplicarea de energie termică prin radiofrecvenţă la nivelul JGE, cu îngroşarea SEI: Stretta (Curon Medical Inc., Sunnyvale, CA)

B. Valvuloplastie prin sutura mucoasei sau a peretelui gastric la nivelul JGE: refacerea valvei şi a barierei antireflux

FEL: 2 posibilităţiANICOLAU.RO

� Stretta (Curon Medical Inc., Sunnyvale, CA)ANICOLAU.RO

� Plicator (NDO Surgical Inc., Mansfield, MA)ANICOLAU.RO

� EsophyX2 (Endogastric Solutions,Redmond, WA): reconstrucţia unei valve, o fundoplicatură parţială anterioară = TIF (Transoral Incisionless Fundoplication)

ANICOLAU.RO

ANICOLAU.RO

- pacienţi cu BRGE (EE medie şi BRNE) care răspund la IPP, dar care prezintă regurgitaţii sau nu mai doresc terapie medicamentoasă

- HH < 2 cm

- Simptome atipice, refractari la IPP

Criterii de includereANICOLAU.RO

- EE severă (Los Angeles C/D)

- Complicaţii: ulceraţii, stenoză, EB

- HH > 3 cm

- dismotilitate esofagiană

severa

- IMC > 35

- cei operaţi laparoscopic

- cei cu FEL

Criterii de excludere

NU!!

ANICOLAU.RO

Avantajele Esophyx

� Reface bariera antireflux

� Asigură sutura solidă cu agrafe de polipropilenă (30)

� Alungeşte suficient esofagul pentru a reduce HH mică

� Reduce semnificativ esofagita

ANICOLAU.RO

� Nu avem incizii,“one day surgery”,recuperareredusă, nu avem disfagie şi “gasbloating”.

� EsophyX 2 se dovedeşte eficient la 1 – 2 ani, rămâne de urmărit eficacitatea la distanţă

� Este mai eficient ca terapia medicamentoasă (reface bariera antireflux) şi mai puţin invaziv ca FPL

În 5-6 /03 s-au efectuat primele 4 TIF in România:

A.Lobonţiu(Paris),G.Constantinescu,A.E.Nicolau(SCUB)

Dezavantaje: preţul de cost al dispozitivului

ANICOLAU.RO

Studiu multicentric (Belgia, Germania, Italia)Rezultatele la 1 an: 79 pacienţi

Pacienţi satisfăcuţi 73%

Renunţare la IPP 85%

Reducerea esofagitei 59%

Reducerea HH 71%

Normalizarea pH 49% (Hill grd. I)

[Cadiere GB, 2009]

Durata operatiei: 77 min (28 – 208 min)

Agrafe aplicate: 14 (7 – 22)

Circumferinta valva: 210° (180° - 270°)

ANICOLAU.RO

ANICOLAU.RO

SimptomeEsofagită curabilă

Esofagită incurabilă Barrett’s

Stadiu final

Alterarea barierei

g-esofagiene

Alterarea geometriei

Reflux acid + bilă

Fibroza

submucoasei

Epuizarea

musculaturii

BRGE este o afecţiune cronică şi progresivă

[DeMeester TR, EAES Postgraduate Course, Berlin, 2006]

2-20 ani

ANICOLAU.RO

1. Fundoplicatura reface bariera antireflux

2. Reduce expunerea la agresiunea acidă şi biliară mai bine ca terapia antiacidă

3. Chirurgia este superioară terapiei antiacide în controlul metaplaziei şi displaziei.

Se impune o terapie chirurgicală mai precoce în BRGE

Schimbare de atitudineANICOLAU.RO

Cum se aplică tratamentul chirurgical pentru BRGE

Status clinic

Fără leziuni mucoase

F. de risc de progresie

Leziuni ale mucoasei

Esofagită persistentă

EB prezent

Factori de risc :

1. Esofag scurt

2. Stomac intratoracic

3. Reintervenţie

4. End – stage disease

Fundoplicatura laparoscopica

Opţional

De dorit

Recomandată

Indicataă

Indicaţie majoră

De evaluat

[DeMeester T, 2008]

ANICOLAU.RO

Mulţumesc pentru atenţie !ANICOLAU.RO

A.E. Nicolau

Fundoplicatura floppy-Nissenpentru recidiva de BRGE si hernie

hiatala axiala

Fundoplicatura floppy-Nissenpentru recidiva de BRGE si hernie

hiatala axiala

A.E.Nicolau,A.Kitkani,R.Zota,F.Kitkani

Spitalul Clinic de Urgent Floreasca

Clinica de Chirurgie Prof.Dr. M.BeuranANICOLAU.RO

� CC, 24 de ani, operat laparoscopic in 2008 pentru BRGE si HHA, fara a avea date despre interventia practicata.

� De aprox. un an,simptomele tipice de BRGE au reaparut, asociate cu senzatie quqsipermanenta de greata si dureri matinale epigastrice

� Tratament continuu de aprox. 8 luni cu IPP cu efect minor

in ultimele 3 luni

Prezentare de cazANICOLAU.RO

Explorari

� Manometrie : peristaltica esofagiana redusa, tonusul SEI scazut

� Ex.Rx.: reflux esofagian moderat in Trendelemburg

� EDS: HHA de 3cm

ANICOLAU.RO

ANICOLAU.RO

ANICOLAU.RO