Reumatismul articular acut: simptome, diagnostic, tratament

Este reumatismul o boala a celor in varsta? Cei mai multi dintre noi ar spune ca "da". Exista insareumatismul articular acutal carui debut este cel mai adesea incopilariesi care poate cuprinde manifestari inafara sistemului osteoarticular, cu impact major asupra sanatatii copilului tau!Ce este reumatismul articular acut?Reumatismul articular acut este o boala inflamatorie a tesutului conjunctiv, determinata de infectia cu streptococ beta hemolitic grup A, a carei evolutie este acuta si cu numeroase recidive.Streptococul beta hemolitic grup A produce initial o infectie la nivelul cailor aeriene superioare naso-faringine, iar reumatismul articular acut se declanseaza in prezenta unor factori favorizanti:- varsta: copilarie, adolescenta;- nivelul socio-economic: denutritie, aglomerari urbane, conditii de viata precare;- factori climatici: frig, umezeala.

Simptomele reumatismului articular acutReumatismul articular acut debuteaza frecvent la 1-5 saptamani de la infectia faringiana, prin:- febra 39-40C;- astenie si fatigabilitate;- paloare;- transpiratii;- epistaxis (curge sange din nas).

Semnele majore de reumatism articular acut insa, sunt:1. Poliartrita:- se instaleaza acut;- evolueaza cu umflarea, durerea si inrosirea articulatiilor, blocand miscarile din articulatia respective;- cuprinde articulatii mari si mijlocii (genunchi, cot, pumn);- este migratorie si fugace (se muta de la o articulatie la alta);- dureaza aproximativ 7 zile;- vindecarea este completa.2. Cardita care curpinde:- miocardita: aritmii, tahicardie, insuficienta cardiaca, cardiomegalie (cresterea in volum a cordului);- endocardita: zgomotele cordului sunt asurzite si apar sufluri;-pericardita: da dureri precordiale si frecatura pericardica.

3. Coreea Sydenham:- reprezinta miscari involuntare, dezorganizate si aritmice ale membrelor sau ale muschilor fetei;- asociaza oboseala musculara;- labilitate emotionala.

4. Eritem marginat:- pete rosietice, neinsotite de mancarime;- petele au centul decolorat, usor reliefat si nedureros;- afecteaza trunchiul si membrele;

5. Nodulii subcutanati:- proeminente rosii, ferme si dureroase care apar pe proeminentele osoase;- au dispozitie simetrica.

Diagnosticul reumatismului articular acut

Diagnosticul reumatismului articular acut presupune un examen clinic menit sa evidentieze simptomele specific acestei afectiuni, precum si o serie de investigatii:

1.Pentru evidentierea infectiei streptococice, se practica:- exudatul faringian in care se va izola streptococul beta hemolitic grup A;- determinarea titrului anticorpilor antispreptococici (titrul ASLO) care insa creste la 1-2 saptamani de la debut si se normalizeaza la 3-6 luni.

2. Pentru a confirma un proces inflamator, se vor testa:- VSH-ul care in reumatismul articular acut va fi crescut;- la fel si fibrinogenul seric;- alfa 2 globulinele;- proteina C reactiva;- leucocitele si neutrofilele.

3. Pentru confirmarea afectarii sistemice:- electrocardiograma pentru complicatiile cardiac;- ecocardiografia care este utila in pericardita in special;- radiografia toracica evidentiaza lichidul pleural, cardiomegalia.

Tratamentul reumatismului articular acutTratamentul reumatismului articular acut se realizeaza pe mai multe paliere:

1. Tratamentul infectiei streptococice:- se administreaza Penicilina G 1,2-2 milioane U/zi, 4 prize/ zi, intravenous, 10 zile;- alternativele in caz de alergie la Penicilina sunt Eritromicina sau Azitromicina.2. Tratamentul antiinflamator:- se face folosind acid acetil salicilic (Aspirina) si corticoterapia;- dozele de administrare variaza in functie de prezenta sau absenta carditei si a celorlalte complicatii.

Preventia reumatismului articular acut

Profilaxia reumatismului articular acut cuprinde mai multe aspecte:- depistarea si tratarea corecta a infectiilor faringiene cu streptococ beta hemolytic grup A cu Penicilina G;- depistarea purtatorilor sanatosi de streptococ pe care ii vom trata ca pe cei simptomatici;- prevenirea complicatiilor si in special al carditei, la pacientii cu reumatism articular acut.

O aparenta raceala banala poate afecta in mod ireversibil sanatatea copilului tau! N-o lasa sa ii schimbe viata!Poliartrita reumatoida - cauze, simptome, tratamentToamna si umezeala pe care o instituie prin ploi si temperaturi joase acutizeaza o serie de boli cronice de care sufera unii dintre noi. O astfel de afectiune ce renaste odata cu intrarea in sezonul rece este poliartrita reumatoida, cunoscuta popular drept reumatism.Poliartrita reumatoida este o boala inflamatorie care afecteaza articulatiile mainilor si picioarelor, de unde rezulta tumefactii, dureri si distructie articulara.Incidenta poliartritei reumatoide este mai mare in randul femeilor decat in randul barbatilor, iar statisticile arata ca se instaleaza intre 25 si 50 de ani. Poate sa apara si la copii, iar atunci vorbim despre poliartrita reumatoida juvenila, insa simptomatologia si prognosticul sunt usor diferite fata de adulti.CauzeCauza aparitiei poliartritei reumatoide nu se cunoaste, insa boala este considerata a fiautoimuna. Sistemul imunitar ataca tesuturile articulare moi si pe cele conjunctive din componenta altor structuri ale corpului, cum ar fi vasele sanguine si plamanii. In final, se produc eroziuni ale cartilajelor, oaselor si ligamentelor articulare, cu aparitia in articulatiile afectate a deformarilor, instabilitatii si fibrozei. Viteza distructiei articulare variaza de la o persoana la alta, tabloul clinic fiind influentat de numerosi factori, printre care predispozitia genetica.SimptomeIn general, boala se instaleaza fara simptome vizibile, articulatiile fiind treptat afectate. Alteori, debutul bolii este brusc, cu inflamatia simultana a mai multor articulatii diferite. Inflamatia apare in mod simetric in cele doua jumatati ale corpului, primele afectate fiind articulatiile mici, ale degetelor mainilor si picioarelor, ale incheieturilorde la maini, de la glezne.Zonele afectate sunt dureroasesi rigide inspecialdimineata sau dupa o perioada prelungita de inactivitate. Unii pacienti pot sa simta dureri inspecialseara, iar altii au o senzatie generala de slabiciune si oboseala. In unele cazuri, poate sa apara so o usoara febra.Din punct de vedere estetic, boala poate afecta si aspectul articulatiilor care se maresc din cauza tumefactiei sau se deformeaza. Se mai pot produce mici luxatii falangiene, cu devierea degetelor de la fiecare mana catre degetul mic. De asemenea, la nivelul articulatiilor tumefiate se pot produce compresii ale nervilor din vecinatate, cu aparitia anesteziei sau paresteziei (sindrom de tunel carpian).Pana la 30% dintre persoanele care sufera de poliartrita reumatoida prezinta si chisturi noduli reumatoizi, adica niste proeminente de consistenta dura, situate imediat sub piele.

DiagnosticPentru a stabili daca o persoana sufera sau nu de poliartrita reumatoida sunt necesare teste de laborator, examinarea lichidului articular, biopsia nodulilor reumatoizi, radiografii.9 din 10 pacienti diagnosticati cu poliartrita reumatoida prezinta o valoare crescuta a VSH (viteza de sedimentare a hematiilor), ceea ce evidentiaza inflamatia in organism. De asemenea, analizele de sange pot pune in evidenta prezenta unor anticorpi specifici, cum ar fi factorul reumatoid prezent la 70% dintre persoanele diagnosticate cu aceasta boala. Se mai observa la acesti pacienti o usoara anemie.TratamentPacientii care au dureri insuportabile si articulatii deosebit de inflamate sunt nevoiti sa urmeze un tratament, altii insa suporta durerile caci acestea pot fi blande. La un mic procent din pacienti, boala dispare de la sine. 3 din 4 pacienti care urmeaza tratament se vindeca, iar 1 din 10 va dezvolta un handicap sever.Tratamentul poliartritei reumatoidepoate fi pe baza de antiinflamatoare, corticosteroizi, imunosupresoare sau alte medicamente care incetinesc progresia bolii. In unele cazuri, este nevoie de interventie chirurgicala. Pe langa tratamentul administrat se impune repausul care amelioreaza durerea, evitarea efortului si presiunii asupra articulatiilor afectate, precum si adoptarea unei diete sanatoase, bogate in peste si uleiuri vegetale, respectiv saraca in carne rosie.

Spondilita anchilozantaDefiniieSpondilita anchilozant este o boal cronic progresiv care afecteaz n principal articulaiile sacroiliace i articulaiile coloanei vertebrale, cu evoluie spre anchiloz vertebral. Boala a fost descris prima oar de Pierre-Marie (1899), Struempell (1897) i de Bechterew (1892).Spondilita anchilozant face parte din categoria bolilor reumatice autoimune, unde mai sunt incluse urmtoarele boli: reumatismul articular (poliartrita cronic), artrita cu psoriazis, artrita idiopatic juvenil, colagenoza, granulomatoza Wegener, vasculita.SimptomePacientul tipic este tnr, cu vrsta ntre 15 i 30 de ani, cu dureri cronice i rigiditate la partea de jos a coloanei. Se pot prinde si alte articulaii: coxofemurale, umeri, genunchi. La brbai apare de dou ori mai des dect la femei. n 40% din cazuri, boala este asociat de irdociclit i fotofobie (sensibilitate ridicat la lumin). Alte simptome pot fi: afte i oboseal cronic. Durerea poate fluctua dintr-o parte n alta.Simptomele cele mai semnificative sunt:- durere lombar inferioar si redoare, datnd de peste luni, necalmat de repaus- durere i redoare toracic- limitarea micrilor coloanei vertebrale- limitarea expansiunii toracice-irit- rigiditate- modificri radiologice caracteristice sacroiliace

CauzeNu se cunoate cauza exact a acestei boli. Se presupune c exist o predispoziie genetic i o infecie declanatoare, care mpreun conduc la aceast boal. Unii cercettori cred c microorganisme n mod normal inofensive, care se regsesc n intestinele tuturor persoanelor, provoac aceast reacie autoimun a sistemului imunitar. S-a constatat existenta unei legturi ntre poliartrit (care deformeaz minile femeilor), spondilartrit (care anchilozeaz sira spinrii la brbati) i inflamaia intestinului. Este o asociere frecvent a spondilitei cu diferite suferine intestinale (prin microbi, prin toxinele lor, prin medicamente sau conservani alimentari). Se presupune implicarea mai multor gene, dintre care cea mai cunoscut este HLA-B27 (Human Leucocyte Antigen B27). 90% dintre bolnavii de spondilit anchilozant au gena HLA-B27, dar nu toi care au aceast gen se i mbolnvesc. La sfritul anului 2007, cercettorii britanici de laWellcome Trustau reuit s identifice dou gene noi, care au un rol semnificativ n apariia bolii. Aceste gene sunt: ARTS1 i IL23R. Aceast descoperire este foarte important i poate conduce la apariia unor medicamente noi, mult mai eficiente, dect cele existente pn n momentul de fa.DiagnosticNu exist un test direct pentru diagnosticarea acestei boli.Radiografiile pe care se pot observa schimbrile coloanei specifice bolii este metoda principal pentru diagnoz. Problema este c aceste schimbri apar doar dup aproximativ 8-10 ani, de aceea este dificil diagnosticarea n stadii de nceput.Se poate verifica i existena genei HLA-B27, care mpreun cu simptomele specifice poate conduce la diagnoz.TratamentNu exist un tratament pentru vindecarea acestei boli.n general se trateaz simptomele, reducerea durerii i a inflamaiei, recptarea mobilitii pentru a permite bolnavului s duc o via activ. Acest tratament include:-antiinflamatorii nesteroide (NSAIDs) pentru reducerea durerii i a inflamaiei: diclofenac, ibuprofen, indometacin, celebrex, etc.-ageni remisivi clasici (DMARDs) pentru supresarea sistemului imunitar: salazopirin (sulfasalazin), metotrexat, ciclosporin-ageni remisivi biologici anti-TNF-alfa: Enbrel (Etanercept), Humira (Adalimumab), Remicade (Infliximab)-fizioterapie-medicin naturist-acupunctur-diet: avnd n vedere c spondilita incumb o mare cantitate de substane toxice ce produce inflamaii (radicali liberi ai oxigenului), se indic consumul de alimente antioxidante: afine, spanac, cpune, broccoli, prune uscate i n general vegetalele ce conin vitamina E. Produsele lactate, carnea, supele concentrate din carne se evit. Aceasta deoarece grsimile animale sporesc concentrarea bilei, care irit mucoasa intestinal deja inflamat la reumatici slbind funcia ei de barier n calea ptrunderii germenilor sau a toxinelor n snge. Tot pentru aceasta, se evit condimentele iritante, coloranii i conservele.Agenii anti-TNF-alfa sunt ageni biologici cel mai mult folosii n practica medical, n tratamentul AS; ei sunt indicai n forme active de AS, care nu au rspuns la tratamentul cu metotrexat i cu un alt agent remisiv clasic (DMARD).

Artrozele si poliartrozeleArtrozaformeaz un capitol vast, cuprinznd statistic cam 50% dinreumatismele cronice, care se manifest clinic mai frecvent dup 40 de ani, lezeaz primitiv cartilajul sau discul intervertebral i apoi ntreg aparatul musculo-ligamen-tar corespunztor. Ea poate fi provocat de cauze multiple: externe i interne; statice, traumatice, endocrine, metabolice, vasculare, careniale i distrofice. Dup cercetrile noastre, strile infecioase i psihice pot contribui de asemenea la activarea sau determinarea artrozelor; variaiile metereologice i infeciile contribuie sigur la declanarea puseurilor dureroase artrozice.In bolile artrozice se descriu trei stadii: stadiul preartrozic, stadiul artrozic propriu-zis i stadiul complicaiilor tardive.O cauz a activrii reumatismului degenerativ poate fi i osteoporomalacia. Exist o legtur strns ntre artroze i factorii metabolici. Hiperuricemia predomin mai ales la sexul masculin. In 28% din cazuri, artroza se nsoete de hiper-uricemie; ntlnim n antecedentele reumatismului degenerativ gut i obezitate.Este necesar s deosebim alterrile esuturilor aparatului locomotor produse prin mbtrnire i degenerescent.O legtur strns exist ntre articulaia artrozic i aparatul musculo-liga-mentar, ceea ce face ca artrozele, aproape totdeauna, s se nsoeasc de neuro-mialgii, care se manifest prin dureri i redoare muscular.Spondiloza este o boal degenerativ a coloanei vertebrale interesnd discul, articulaiile intervertebrale i ntreg aparatul musculo-ligamentar corespunztor. Trebuie s distingem de la nceput spondiloza anatomic sau radiologic asimptomatic, de spondiloza clinic simptomatic.In spondiloza cervical predomin rigiditatea dureroas a cefei, cracmentele i contractura muscular.Spondiloza dorsal cu simptome clinice o ntlnim mai rar i se manifest mai ales prin nevralgii intercostale, simulnd uneori boli cardiace sau digestive. O form special de spondiloz dorsal este boala Scheuermann, care ncepe din copilrie.Spondiloza lombar genereaz lombalgii, lombo-sciatalgii.Printre factorii favorizani ai spondilozei lombare amintim poziiile nefiziologice n timpul lucrului.Artrozele membrelor inferioare sunt mult mai frecvente; cea mai grav este coxoza sau atroza coxo-femural.Gonartroza poate fi de origine traumatic, static, endocrin i vascular.Artrozele ntlnite la nivelul piciorului sunt numeroase: tibio-tarsiene, subas-tragaliene, medio-tarsiene i metatarso-falangian a halucelui. Artrozele membrelor superioare snt mult mai rare.Artrozele degetelor i minilor se dezvolt mai frecvent la femei. Rizartroza policelui este nsoit de dureri la baza degetului mare. Artrozele cotului se dezvolt n urma traumatismelor profesionale. Artrozele umrului reprezint cam 2% din afeciunile umrului. Artroza temporo-mandibular se ntlnete rar.Toate aceste artroze se asociaz la rndul lor cu alte artroze i neuromialgii, dnd poliartrozele.Poliartrozele se pot asocia cu gut, infecii de focar, infecii catarale, care le pot schimba evoluia i prognosticul; unele poliartroze se asociaz cu o component psihogen i altele se transform n poliartrit reumatismal.Tratamentul poliartrozelor este complex: medicamentos, fizioterapie, kine-ziterapic i balneofizioterapic. Regimul alimentar are ns o mare importan. La artrozicii supraponderali trebuie s prescriem un regim de slbire: grsimile, dulciurile, finoasele, pinea, lichidele n cantiti reduse. Sigur c obezitatea poate avea i cauze endocrine, nervoase, constituionale, dar supraalimentaia i sedentarismul rmn cauzele principale asupra crora putem aciona.Artrozele se pot asocia cu componenta metabolic, mai ales cu guta i diabetul. Diabeticilor trebuie s le administrm un tratament adecvat stadiului. Reumatismul gutos se poate asocia cu reumatismul degenerativ. Cura de fructe se administreaz n perioadele acute ale reumatismului gutos; o putem administra i n formele cronice de reumatism gutos, unde se prescriu 12 zile de fructe pe sptmn. Fructele trebuie s fie bine coapte; se vor servi toate formele de sucuri de fructe sau fructe rase pe rztoare, sau bine mestecate, fr coaj. In artrozele cu component gutoas vom prescrie, pentru primele zile, o alimentaie lichid: sucuri de fructe,lapte, ap alcalin pn la 3 l/zi; alcalinizarea lichidelor se mrete prin adugarea de bicarbonat de sodiu. Intre atacuri se admite carne o dat pe sptmn sau aceasta se reduce de tot. Prepararea crnii se face prin fierbere. Alimentele bogate n glicocol trebuie evitate (gelatinele, colagenul, ficatul i pereii intestinului care se folosesc la nveliul crnailor); bolnavilor trebuie s le administrm un regim de slbire. Acesta trebuie s fie vegetarian i hipolipidic, la care se adaug o cur de fructe (fragi cu puin zahr, cur de struguri sau citrice lmi, portocale sau grepfruturi). Gutosul trebuie s bea multe lichide. Buturile alcoolice trebuie interzise, ca i cafeaua i ceaiul.O complicaie frecvent i grav a artrozelor este decalcifierea. In aceste cazuri, ns, carena de calciu este mai puin important dect carena proteinic. Calciul trebuie administrat cu vitamina D3.Regimul recalcificant este compus din alimente bogate n calciu i proteine cu valoare biologic mare; laptele i derivatele sale conin calciu.Glbenuul de ou, migdalele i alunele, mslinele, smochinele, fasolea uscat, ceapa, varza alb conin de asemenea cantiti nsemnate de calciu. Pinea alb, pastele finoase, cartoful, carnea conin mai puin calciu. Grsimile, mai ales cele bogate n vitaminele A i D, ajut absorbia calciului din intestin. Excesul de lipide intestinale mpiedic absorbia calciului, situaie pe care o ntlnim n steatoree, care se nsoete i de demineralizare. Cerealele, prin fetina pe care o conin, snt decalcificante. Pinea neagr, coninnd de apte ori mai mult fetin, este contraindicat n osteoporoz; se recomand pinea alb, pastele finoase i fulgii de cereale. Spanacul, mcriul i ciocolata snt interzise n reumatismul oxalic pe care l ntlnim la persoanele slabe, cu tulburri digestive, deoarece excesul de oxalai formeaz n intestin oxalai de calciu insolubili, mrind astfel osteoporoza. Sarea se permite n cantitate mic.

OsteoporozaOsteoporoza este o afectiune caracterizata prin prezenta demineralizarii osoase (a scaderii pricipalelor minerale) si apare preponderent la femei in perioada de menopauza, dar si la barbatii mari consumatori de alcool, fumatori sau ca o determinare secundara a unor boli mai grave cum ar fi: boli sistemice (poliartrita, lupus sistemic, spondilita anchilozanta etc.), anumite cancere etc. Osteoporoza primara se mai numeste osteoporoza de involutie: - Osteoporoza postmenopauza afecteaza mai ales osul trabecular si predispune la fracturi sau tasari vertebrale; este crescuta resorbtia osoasa - Osteoporoza senila afecteza atat osul trabecular cat si cel cortical; apare in mod egal la ambele sexe si creste riscul de fractura de col femural Osteoporoza secundara are diferite cauze: - Boli endocrine (hipertiroidia, hiperparatiroidismul, sindromul Cushing) - Deficite nutritionale de calciu, fosfor, proteine, vitamina D - Tratament cu glucocorticoizi, heparina, antiacide care impiedica absorbtia intestinala a fosfatilor - Imobilizarea prelungita (de ex. lipsa de mobilizare a membrului inferior timp de 6 luni duce la pierderea unei treimi de masa osoasa - Insuficienta renala cronica este afectata sinteza de vitamina D - Mielomul multiplu prin eliberarea unui factor de activare a osteoclastelor Cauze: -deficitul de estrogeni.Estrogenul,care stimuleaza osteoclastele,opreste pierderea masei osoase. -deficitul de progesteron.Progesteronul stimuleaza osteoblastele,care ajuta la cresterea de masa osoasa noua. -alimente bogate in proteine de origine animala,consumate in exces, acidifica organismul,scotand calciul din oase. -consumul excesiv de sare. -consumul de alimente cu un continut ridicat de fosfati (branza topita,margarina,sucuri acidulate) dezechilibreaza balanta Ca/P. -consumul de lactate pasteurizate,fierte -consumul de cafea. -neexpunerea la soare -lipsa de vitamina D -lipsa efortului fizic Recomandari: -consumul preponderent de alimente de origine vegetala -consumul ridicat de crucifere (varza,brocoli,conopida,gulie) -introducerea in dieta a semintelor de susan si mac. -alegerea unor suplimente care sa contina calciu natural,Bor organic,Vitamina K si Zinc. -uleiul de mac: ajut la fixarea calciului, eficient n tratarea osteoporozei i n prevenirea cancerului mamar, amelioreaz durerile de cap i insomnia. -uleiul de rodie: uleiul de rodie este bogat n fitoestrogeni (hormoni vegetali) care au efecte pozitive la nivel osos, cerebral i cardiovascular. Pentru ameliorarea simptomelor menopauzei i prevenirea osteoporozei -coada calului: afectiuni ale oaselor si articulatiilor, osteoporoza, fracturi, entorse, demineralizare osoasa, artrite, artroze. -urzica: combinaia calciu i siliciu organic existent n urzic ncetinete sau chiar reduce acesta afeciune. -trifoiul rosu: studiile arata ca trifoiul rosu previne osteoporoza si chiar poate ameliora densitatea osoasa la persoanele cu osteoporoza. De asemenea previne cancerul uterin. -vitex agnus castus -extractul din muguri de brad: anemie, demineralizare la copii si adolescenti, carente minerale si decalcefieri la adulti, dureri osoase de crestere la copii, consolidarea fracturilor, rahitism, osteoporoza, spasmofilie, carie dentara, paradontoza, rinofaringite repetate la copii, cu hipertrofie glandulara. -extract de muguri de mesteacan pufos: rinofaringite repetate la adulti (si copii) si in general orice episoade respiratorii recidivante, traheite si traheobronsite, sinuzite acute nesupurative; osteoporoza, gonartroza, coxartroza; dureri osoase la crestere; rahitism; paradontoza, gingivite, pioree alveolo-dentara; artroza; tonic si stimulator general in astenia psiho-fizica. -extract mladite sequoia:adjuvant in neurastenie si sindroame depresive, anorexie la varstnici, artroza senila acompaniata de osteoporoza dureroasa; decalcifiere; adenom de prostata in faza initiala, hipertrofie de prostata, andropauza, fibrom uterin, menopauza. -extract mladite de mur: adjuvant in tulburari premenstruale (tensiune mamara, dismenoree. etc.), fibrom uterin, chist ovarian, metroragie, menoragie, amenoree, metrita si vaginita; hipogonadism la pubertatea femeilor (amenoree, pilozitate excesiva, nedezvoltarea glandelor mamare); iminenta de avort; tulburari de libidou; imbatranire precoce la femei. -ashwaganda eficienta in tratarea stresului si vindecarea fracturilor. -aminoacidul L-Lizina: previne osteoporoza (amelioreaza metabolismul calciului), stimuleaza cresterea oaselor la copii,stimuleaza refacerea tesuturilor osoase, a pielii, a tendoanelor, a cartilajelor dupa interventii chirurgicale, arsuri, ulceratii, inflamatii articulare prin inhibarea colagenazei, enzima proteolitica, care degradeaza fibrele de colagen. -efectuarea zilnica de exercitii fizice cu greutati pentru a stimula retinerea de catre os a mineralelor. -expunerea la soare in orele diminetii.