REUMATOLOGIE GRILE (1)

7/30/2019 REUMATOLOGIE GRILE (1)

1/10

GRILE

1.Care din urmtoarele afirmaii nu reprezint o eroare n ceea ce privete prescrierea unuiAINS:

a. Se pot prescrie dou AINS simultan.b.

Administrarea unui AINS intravenos evit toxicitatea gastrointestinal.

c. Se poate prescrie un AINS n timp ce pacientului i se administreaz anticoagulante orale.d. O alergie la o clas de AINS exclude posibilitatea de a prescrie un AINS din alt clas.e. Pentru a evita reaciile adverse AINS trebuie prescris o durat i o doz minime eficiente.

Rspuns corect: e

2. Care din urmtoarele clase de medicamente sunt AINS:a. Coxibib. Salicilatic. Pirazolid. Indolicee. Oxicami

Rspuns corect: a, b, c, d, e

3. n care din urmtoarele boli reumatismale tratamentul cu AINS se indic pe termen scurt :a. Artrozab. Gutac. poliartrita reumatoidd. spondilita anchilozante. bursita

Rspuns corect : a, b, e

4. n care din urmtoarele boli reumatismale este necesar uneori asocierea AINS cucorticosteroizii:

a. gutab. poliartrita reumatoidc. artrozad. condrocalcinozae. tendinita

Rspuns corect: b

5. Alegei afirmaia adevrat privind testul Schober n spondilita anchilozant:a. este o manevr pentru articulaiile sacoiliaceb. msoar redoarea lombarc. msoar redoarea la nivelul segmentului vertebral dorsald. este un test specific pentru examinarea mobilitii olduluie. pune n eviden artrita periferic

Rspuns corect: b


2/10

6. Care din urmtoarele entiti nu face parte din spondiloartropatii:a. spondilita anchilozantb. artrita psoriazicc.

poliartrita reumatoidd. sindromul SAPHO

e. artritele reactiveRspuns corect: c

7. Care din urmtoarele manifestri extraarticulare sunt caracteristice spondilitei anchilozante:a. amiloidoza AAb. uveita anterioarc. pericarditad. esofagita de refluxe.

nefropatia Ig ARspuns corect: a, b, e

8. n spondilita anchilozant tratamentul nemedicamentos esenial include:a. kinetoterapie i balneoterapie pentru a favoriza supleea coloanei vertebraleb. autoexerciiilec. kinetoterapie respiratorie n formele avansated. kinetoterapie respiratorie n formele incipientee. toate de mai sus sunt adevrate

Rspuns corect: a, b, c

9. Autoanticorpii din poliartrita reumatoid:a. sunt markeri de severitate a boliib. NU sunt utilizai n urmarirea ulterioar a boliic. au valoare diagnosticd. NU reflect activitatea boliie. permit evaluarea rspunsului la tratament

Rspuns corect: a, c

10. Factorul reumatoid se poate ntlni n urmtoarele condiii, cu excepia: a. hepatita cu virus Cb. tuberculozc. boala Waldenstromd. sarcoidoze. persoane sntoase sub 60 ani

Rspuns corect: e


3/10

11. Evaluarea radiologic din poliartrita reumatoid cuprinde urmtoarele:a. radiografie de mini i picior bilateral iniial la 6 luni interval timp de un an i apoi la

12 luni interval

b. radiografie coloan cervicalc.

radiografie mini iniial la 6 luni interval timp de un an i apoi la 12 luni intervald. radiografia articulaiilorsacroiliace

e. radiografie toracic efectuata bianualRspuns corect: a, b

12. Poliartrita reumatoid recent trebuie difereniat de urmatoarele entitati, cu excepia:a. gutb. condrocalcinozc. infecie cronic cu virusul hepatitei Cd. boala Lymee.

spondilita anchilozant forma axialaRspuns corect: e

13. Prin definiie osteoporoza este o maladie ce se caracterizeaz prina. scderea masei osoaseb. scderea volumului ososc. deteriorarea micoarhitecturii esutului ososd. deteriorarea mduvei osoasee. creterea riscului de fractur

Rspuns corect: a, c, e

14. Densitatea mineral osoas se msoar cu ajutorula. absorbiometriei cu raze laserb. absorbiometriei cu raze Xc. absorbiometriei de raze ultravioleted. determinarea calcemieie. determinarea calcemiei i calciuriei

Rspuns corect: b

15. Densitatea mineral osoas se exprim na. mg/ cm2b. g/ cm2c. g/ mm2d. mg/ m2e. mg/dm

Rspuns corect: b


4/10

16. Principalele indicaii ale steroizilor sunt urmtoarele boli, cu excepia:a. poliartrita reumatoidb. osteoporoza sistemicc. polimialgia reumaticd.

vasculitee. lombocruralgie

Rspuns corect: b

17. Indicaiile infiltraiilor cu corticosteroizi sunt urmtoarele, cu excepia:a. artrita asepticb. artrita septicc. lomboradiculalgie comund. bursitae. sindrom de canal carpian

Rspuns corect: b

18. Complicaiile specifice ale infiltraiilor cu corticosteroizi sunt urmatoarele:a. artrita septicb. hiperkeratoz localc. ruptur tendinoasd. hiperpigmentare locale. artrit acuta microcristalin

Rspuns corect: a, c, e

19. n poliartrita reumatoid fr manifestri extraarticulare, corticosteroizi se pot administra:a. n doz de 0.1mg/kgc/zib. n doz de 0.25mg/kg/zic. n doz de 0.5mg/kg/zid. nu se administreaz corticosteroizi in poliartrita reumatoidae. n doz de 1mg/kg/zi

Rspuns corect: a


5/10

CAZ CLINIC 1

Pacientul B.I. n vrst de 38 ani, de sex masculin, nefumtor, se prezint pentru dureri intensecu caracter inflamator i limitarea mobiliti la nivelul coloanei cervico-dorso-lombare i

oldului drept. Pacientul relateaz accentuarea matinal a simptomatologiei algice i cedareadurerii la administrarea de AINS, cu reapariia durerii la aproximativ 40 ore de la ultimaadministrare a AINS.

Din antecedentele eredo-colaterale reinem ca mama pacientului este diagnosticat cu boalinflamatorie intestinal.Din antecedentele personale este de remarcat un istoric de tuberculoz pulmonar la vrsta de 24ani pentru care a urmat tratament tuberculostatic timp de 6 luni i episoade repetitive deglomerulonefrit mebrano-proliferativ tratate prin corticoterapie sistemic.Examenul clinic obiectiv relev: pacient subponderal (T=1,80 cm, G=55 kg) cu stare generalrelativ alterat, cu facies suferind, tegumente palide; cifoz dorsal, contractur muscularparavertebral, dureri la palparea i percuia apofizelor spinoase ale coloanei i limitarea

mobilitii la nivelul coloanei vertebrale cervico-dorso-lombare (indicele Schober pozitiv,distana occiput-perete mrit, indice menton-stern i acromion-ureche crescut, expansiuneacutiei toracice redus), precum i durere i limitarea mobilitii la nivelul articulaiei olduluidrept; durere prezent la manevrele pentru articulaiile sacro-iliace; de asemenea se constatuveit ochi stng, TA=120/70 mmHg, AV=80/min.

Rspuns corectTabloul biologic evideniaz: VSH=98 mm/1h, CRP=22,5 mg/dl; Hb=9,5 g/dl;GA=12.050/mm

3; Neutrofile=68%; uree=68 mg/dl; creatinin=1,53 mg/dl; Na=139 mmol/l;

K=4,2 mmol/l; TGO=28 U/l; TGP=24 U/l; Glicemie=83 mg/dl.

Rspuns corect

Examen sumar urin: nitriinegativ; proteine2+; glucoz negativ; corpi cetonicinegativ;sediment urinar: rare leucocite.

Rspuns corectRadiografiile efectuate (coloana vertebral toracic fa + profil, coloana vertebral lombar fa+ profil, bazin) relev prezena sindesmofitelor la nivelul coloanei vertebrale, aspect de vertebreptrate la nivelul segmentului vertebral dorsal i lombar, afectarea radiologic sacro-iliacbilateral, coxit bilateral predominant dreapt; osteoporoz la nivelul segmentelorradiografiate.

1. Pe baza datelor de mai sus care este suspiciunea diagnostic?2. Ce argumente clinice susin diagnosticul?3. Ce examinri complementare susin diagnosticul?4. Ce patologie asociaz acest pacient?5. Ce tratament medicamentos recomandai acestui pacient? Care ar fi evoluia pacientului

n absena tratamentului. Argumentai rspunsurile.6. n ce const tratamentul chirurgical?7. Cnd ar avea indicaie tratamentul anti-TNF-alfa la acest pacient?


6/10

1. Ce investigaii sunt necesare n cazul acestui pacient naintea iniierii tratamentuluicu anti-TNF- alfa?

1. Pe baza datelor de mai sus care este suspiciunea diagnostic? suspiciunea diagnostic este de spondilit anchilozant.2.

Ce argumente clinice susin diagnosticul? antecedentele familiale de boli inflamatorii intestinale

durerile cu orar inflamator (accentuarea matinal n acest caz) sensibilitate durerilor la AINS cu recul n urmtoarele 48 de ore dup oprire afectarea axial inflamatorie (indicele Schober pozitiv, distana occiput-perete mritt,indice menton-stern i acromion-ureche crescut, expansiunea cutiei toracice redus) durere prezent la manevrele pentru articulaiile sacroiliace afectarea articulaiior coxofemurale bilateral, predominant pe dreapta uveita ochi stng3. Ce examinri complementare susin diagnosticul?

sindromul inflamator biologic (hemograma, VSH, CRP) radiografia de coloan vertebral dorsal (fa + profil) i radiografia coloanei vertebrale

lombare (fa + profil) (aspectul de vertebre ptrate, sindesmofite), radiografia de bazin(afectarea radiologic sacro-iliac este un argument cert de diagnostic).

4. Ce patologie asociaz acest pacient? patologia asociat este reprezentat de osteoporoz(favorizat de corticoterapia sistemicpentru episoadele repetitive de glomerulonefrit membrano-proliferativ) i uveit ochi stng.

5. Ce tratament medicamentos recomandai acestui pacient? Care ar fi evoluiapacientului n absena tratamentului. Argumentai rspunsurile. administrarea de AINS (argumente: sensibilitate durerilor la AINS, afirmat i de pacient) tratamentul osteoporozei tratamentul uveitei anterioare n absena tratamentului, coxita inflamatorie conduce la distrugerea rapid a articulaei6. n ce const tratamentul chirurgical? tratamentul chirurgical const n montarea de proteze articulare i chirurgie rahidian nformele severe i avansate.

7. Cnd ar avea indicaie tratamentul anti-TNF-alfa la acest pacient? n caz de eec succesiv a trei AINS, luate n dozaj corect i pentru cel puin 2 sptmni n caz de majorare a rigiditii, de impact familial i profesional major n caz de afectare coxo-femural (pacientul prezint deja radiologic coxit bilateral i predominant dreapt)8. Ce investigaii sunt necesare n cazul acestui pacient naintea iniierii tratamentuluicu anti-TNF- alfa? avnd n vedere antecedentele de tuberculoz pulmonar sunt necesare radiografiapulmonari IDR


7/10

CAZ CLINIC 2

Bolnava R.I. n vrst de 52 ani, din mediu rural se adreseaz Departamentului de Reumatologien luna mai 2012prezentnd:

Motivele internrii: Durere si tumefactii la nivelul articulaiilor minii, piciorului i genunchilor; Senzatia de intepenire a articulatiilor mentionate cu durata de peste 180 minuteAHC si APF: fara semnificatie clinica

APP: martie 2011 - poliartrita reumatoida tratament actual cu metotrexat in asociere culeflunomid

Istoric: bolnava diagnosticata cu poliartrita reumatoida in urma cu 1 an (debut tipic poliarticular,

factor reumatoid ++, anticorpi anti-CCP++, fara eroziuni la examenul radiologic al mainilor)

pentru care a urmat variate tratamente de fond (metotrexat, sulfasalazina, leflunomid) care s-audovedit ineficiente, actualmente sub tratament de fond conventional combinat metotrexat +

leflunomid de circa 6 luni declara de aproximativ 1 luna un nou episod evolutiv caracterizat prinafectare inflamatorie poliarticulara (maini, picioare, genunchi) insotita de senzatie de

intepenire a articulatiilor afectate cu durata mai mare de 180 minute, neameliorata subtratamentul de fond mentionat si asocierea de AINSdiclofenac injectabil in ultimele 10 zile.

Examenul general a evidentiat: pacienta normotensiva, normoponderala, afebrila; examenaparat respirator, cardio-vascular, digestiv, uro-genital normal

Examenul aparatului locomotor a evidentiat:

Durere spontan i la palparea articulaiilor interfalangiene proximale II, III, IV imetacarpofalangiene II i III bilateral; tumefactia si deformarea articulatiilormetacarpofalangiene II si III bilateral; nu s-a decelat afectarea articulatiilor

interfalangiene distale; durere spontana si la palparea genunchilor bilateral; tumafactiagenunchilor bilateral; durere spontana si la palparea articulatiilor piciorului bilateral, fara

tumefactie.

Limitare funcional a articulaiilor afectate; Numarul de articulatii dureroase a fost 12 Numarul de articulatii tumefiate a fost 6 Durerea (scala vizuala analoga SVA)= 8 Evaluarea globala a activitatii bolii (scala analoga vizuala SAV) = 7

Examinri complementare: Biologice: VSH=65mm/ora (valori normale =2-12mm/ora); proteina C reactiva= 4.6 mg/dl

(valori normale = 0-1mg/dl); hemoleucogram - sindrom anemic normocrom normocitar (Hb= 11 g/dl); anticorpi anti-CCP n titru crescut; factor reumatoid in titru crescut; anticorpi antiADN dc negativi; absenta markerilor virali hepatitici (B, C); functie hepatica (transaminaze,

fosfataza alcalina, LDH) si renala n limite normale. Examenul radiologic: radiografie maini si picior bilateral - ngustarea spaiului articular la

nivelul articulatiilor metacarpofalangieie si interfalangiene proximale I-IV bilateral; prezenta

de eroziuni subcondrale metacarpofalangiene II si III bilateral, metatarsofalangiene Vbilateral.


8/10

Ecografie articular articulatii maini: modificri de tip eroziv. S-a calculat scorul de activitate al bolii DAS28, care a demonstrat o valoare caracteristica

pentru activitatea inalta a PR.

Tratament

Simptomatic: Corticosteroizi, bolus intravenos 3 zile urmat de o doza minima zilnica

adminstrata oral (10 mg prednison/zi); AINScoxb (etoricoxib) 90 mg/ziDe fond convenional: metotrexat (20 mg/sptmn) + leflunomid (20 mg/zi); acid folic 5mgx2 /sptmn; bioterapie anti-TNF (adalimumab)

Recomandri la externare: respect indicaiile terapeutice; anun medicului orice reacie advers medicamentoas; revine la control peste 3 luni pentru monitorizarea bolii;

ntrebri

ntrebarea 1: Care sunt argumentele prin care se confirma diagnosticul de poliartrita reumatoidain cazul de fata?

ntrebarea 2: Ce semnifica scorul DAS28 si cum se calculeaz?ntrebarea 3: Care sunt obiectivele tratamentului de fond in poliartrita reumatoida?ntrebarea 4: Care sunt argumentele care justifica schimbarea tratamentului de fond in cazul defara?ntrebarea 5: Care sunt indicaiile de corticoterapie in PR? Particularizati la cazul clinic de fata.ntrebarea 6: Care sunt factorii de prognostic ai severitatii in poliartrita reumatoida?Particularizati pentru cazul de fata.

ntrebarea 7: Cand este justificata administrarea bioterapiei in PR si ce agenti pot fi folositi?

ntrebarea 8: Ce inseamna si cum se realizeaza monitorizarea in PR?

Rspunsurii comentarii

ntrebarea 1Care sunt argumentele prin care se confirma diagnosticul de poliartrita reumatoida?

Particularizati pentru cazul de fataDiagnosticul de PR se bazeaza atat pe examenul clinic, pe autoanticorpi (factor reumatoid si

anticorpi anti-CCP) cat si pe radiografii. Nu se va exclude diagnosticul de PR daca nu exista nici

o anomalie radiografica. Autoanticorpii sunt utilizati in diagnosticare si sunt markeri de

severitate ai bolii daca sunt prezenti la momentul diagnosticarii; ac anti-CCP sunt foarte specificipentru diagnosticul PR. Se vor efectua radiografii sistematice ale mainilor si picioarelor initial la6 luni. Diagnosticarea PR inseamna, de asemenea, eliminarea altor diagnostice etiologice de

poliartrita. n cazul de fata: examenul clinic releva afectarea articulara caracteristica - preferentiala a mainilor(articulatii interfalangiene proximale si metacarpofalangiene) si picioarelor, si a articulatiilor

mari (genunchi), cu respectarea articulatiilor interfalangiene distal


9/10

examene complementare autoanticorpi (factor rheumatoid +, ac anti-CCP+) absentaanticorpilor anti-ADNdc

examenul radiologic maini si picior bilateral cu evidentierea eroziunilor si a ingustariispatiului articular dar si a modificarilor ecografice la nivelul mainilor.

ntrebarea 2Ce semnifica scorul DAS28 si cum se calculeaza?Scorul DAS28 (= Disease Activity Score) releva activitatea clinica a bolii si se utilizeaza pentrumonitorizare. Include numarul de sinovite (articulatii tumefiate), de dureri articulare (articulatii

dureroase), scala vizuala analoga (SVA) a activitatii globale a bolii, SAV durere.

ntrebarea 3Care sunt obiectivele tratamentului de fond in poliartrita reumatoida?Tratamentul de fond in PR are urmatoarele obiective: reducerea activitatii clinice a bolii,

prevenirea aparitiei leziunii radiologice si de handicap functional; remisia bolii. Conceptul defereastra de oportunitate terapeutica se refera la initierea cat mai curnad posibil dupa

diagnosticarea precoce a unui tratament de fond care sa blocheze degradarea radiologicaTratamentul de fond se refera la tratamentul de fond conventional precum si la bioterapie.

ntrebarea 4Care sunt argumentele care justifica schimbarea tratamentului de fond in cazul de fara?

Teoretic, modificarile tratamentului de fond trebuie sa aiba in atentie activitatea clinica a bolii (ase judeca pe baza DAS28), de progresia radiologica a bolii si de doza de corticosteroizi daca s-au

prescris.

Avem in atentie o pacienta cu boala activa clinic (DAS28) numar mare de articulatii dureroasesi tumefiate (sinovite), durere (SAV), evaluarea globala a activitatii bolii (SAV); cu sindrominflamator important (VSH, CRP crescute), cu progresie radiologica (actualmente leziuni erosive

care nu au fost prezente de la debut). Tratamentul de fond conventional metotrexat si leflunomidadminstrat mai mult de trei luni este ineficient. Toate aceste elemente constituie argument deschimbare a conduitei terapeutice.

ntrebarea 5Care sunt indicatiile de corticoterapie in PR? Particularizati la cazul clinic de fata.Corticosteroizii se utilizeaza in PR in urmatoarele situatii: alternative in completare la alte

tratamente; daca PR este in puseu polisinovial. Se indica oral sau bolus intravenous in pusee

foarte grave, si se limiteaza a doza minima eficace, chiar prin majorarea tratamentului de fond.Se permite pana la 1 mg/kg/zi prednison.

In cazul de fata se adminstreaza corticoterapie in bolus iv urmat de adminstrarea dozei minime

eficace oral dat fiind puseul cu afectare polisinoviala

ntrebarea 6Care sunt factorii de prognostic ai severitatii in poliartrita reumatoida? Particularizati

pentru cazul de fata.Factorii de prognostic ai severitatii PR sunt urmatorii

debut poliarticular afectarea extraarticulara


10/10

prezenta de eroziuni radiografice la diagnostic sindrom inflamator ridicat teren genetic (HLADR4) status economic defavorizat raspuns slab la tratamentul initial (persista sinovita la 3 luni de tratament).In cazul de fata recunoastem urmatorii factori de prognostic negativ: debut poliarticular; sindrominflamator ridicat; raspuns slab la tratamentul initial (persista sinovita la 3 luni de tratament)

ntrebarea 7Cand este justificata administrarea bioterapiei in PR si ce agenti pot fi folositi?

Particularizati pentru cazul de fataPrincipalii agenti terapeutici care fac parte din bioterapie sunt: anti-TNF (etanercept,

adalimumab, infliximab), anti-IL6 (tocilizumab), anti-CD20 (rituximab), inhibitor de limfocit T(abatacept) si anti-IL1 (Kineret)

Bioterapia este indicata PR in urmatoarele situatii:

daca tratamentul de fond conventional (metotrexat, leflunomida) este ineficient dupa 3 lunise indica adaugarea bioterapiei (anti-TNF, tocilizumab, abatacept) la terapia conventionala daca adaugarea bioterapiei sau modificarea tratamentului de fond nu sunt eficiente se impune

schimbarea bioterapiei (anti-TNF, tocilizumab, abatacept, rituximab)

Bioterapia de prima intentie se discuta in caz de PR severa si agresiva de la inceput Ne aflam in cazul unei paciente cu PR activa, in puseu, la care tratamentul conventional

combinat metotrexat si leflunomida adminstrat de circa 6 luni s-a dovedit ineficient(persistenta sinovita impunandu-se adaugarea in schema de tratament a bioterapiei respective

a terapiei anti-TNF

ntrebarea 8

Ce inseamna si cum se realizeaza monitorizarea in PR?Evolutia PR este determinata de pusee intermitente, ce necesita follow-up pe termen lung si

evaluare clinica, biologica si radiologica regulate (monitorizare)Evaluarea clinica se bazeaza pe trezirea nocturna, rigiditatea matinala, scorul DAS28 ce include

numarul de sinovite, de dureri articulare, scala vizuala analoga a activitatii bolii, SAV durere,

precum si identificarea manifestarilor extraarticulare, a comorbiditatilor cardio-vasculare si

infectioaseEvaluarea biologica se refera la VSH si CRP

Evaluarea radiologica - efectuata la fiecare sase luni timp de 1 an, apoi in fiecare an: maini si

pumni (fata), picioare (fata), dar si alte articulaii simptomatice

REUMATOLOGIE GRILE (1)

Documents

Transcript of REUMATOLOGIE GRILE (1)