REUMATISMULREUMATISMULARTICULAR ARTICULAR

ACUT ACUTIUSTINA STANIUSTINA STAN

DEFINIDEFINIŢŢIE:IE:

boalboalăă inflamatorieinflamatorie multisistemică multisistemică a a tesutului conjunctiv , de naturtesutului conjunctiv , de naturăă imun imunăă , , afecafectâtând nd îîn principaln principal cordul, cordul, articulaarticulaţţiile, iile, SNC, SNC, vasele sanguine, vasele sanguine, ţţesutul subcutanat esutul subcutanat 

sechelsechelăă tardiv tardivăă ,major ,majorăă ,nesupurativ ,nesupurativăă a a infecinfecţţiei cu streptoccoc beta hemolitic iei cu streptoccoc beta hemolitic grup A grup A

SINONIMESINONIME

febrfebrăă reumatismal reumatismalăă,, reumatism Bouillaud-Sokolski reumatism Bouillaud-Sokolski  RAA postreptococicRAA postreptococic Poliartrita reumaticPoliartrita reumaticăă acut acutăă Morbus rheumaticusMorbus rheumaticus

ISTORICISTORIC

Baillou (1538-1616) face diferenta pentru Baillou (1538-1616) face diferenta pentru prima data intre artrita din RAA si gutaprima data intre artrita din RAA si guta

Sydenham (1624-1668) descrie manifestarile Sydenham (1624-1668) descrie manifestarile din coree dar nu le asociaza cu RAAdin coree dar nu le asociaza cu RAA

In 1812, Charles Wells descrie asocierea In 1812, Charles Wells descrie asocierea artrita/cardita si descrie pentru prima data artrita/cardita si descrie pentru prima data nodulii subcutanati nodulii subcutanati

In 1836, Jean-Baptiste Bouillaud si in 1889, In 1836, Jean-Baptiste Bouillaud si in 1889, Walter Cheadle publica primul articol despre Walter Cheadle publica primul articol despre RAARAA

Asocierea faringita streptococica/RAA este Asocierea faringita streptococica/RAA este descrisa pentru prima data in 1900descrisa pentru prima data in 1900

In 1944, se stabilesc criteriile Jones In 1944, se stabilesc criteriile Jones

PPATOGENIEATOGENIE

Agent etiologic-SBHAAgent etiologic-SBHA

Susceptibilitatea gazdeiSusceptibilitatea gazdei

Mecanismul agresiunii celulareMecanismul agresiunii celulare

ETIOLOGIE: ETIOLOGIE:

streptococ beta hemolitic grup A ,streptococ beta hemolitic grup A ,îîn n special serotipurile M tip: 1, 3, 5, 6, special serotipurile M tip: 1, 3, 5, 6, 18, 24 18, 24

Localizat faringian, Localizat faringian, ( diferite de cele ( diferite de cele care produc GNAPS)care produc GNAPS)

virulenvirulenţţa streptococului este data streptococului este datăă de de

1.1. proteina M, proteina M,

2.2. capacitatea de a forma colonii capacitatea de a forma colonii mucoide mucoide

3.3. prezenprezenţţa ac. hialuronica ac. hialuronic

Agentul etiologicAgentul etiologic

SBHA- grampozitiv,SBHA- grampozitiv, sfericsferic, , 0,5-10,5-1 µµmm Peretele celular:Peretele celular: CapsulaCapsula = ac hialuronic= ac hialuronic Exterior: proteinExterior: proteinaa M M Mijlociu-polizaharideMijlociu-polizaharide, peptidoglicani, peptidoglicani InternIntern mucopeptid mucopeptid

SBHASBHA

Proteina M –factor major de virulenţă, Proteina M –factor major de virulenţă, inhibă fagocitoza, specifică de tipinhibă fagocitoza, specifică de tip

Polizaharidele- specificitatea de grup A-NPolizaharidele- specificitatea de grup A-N Stratul intern – forma celuleiStratul intern – forma celulei

SBHA- sintetizează produşi antigenici SBHA- sintetizează produşi antigenici extracelulari: streptolizina O, extracelulari: streptolizina O, streptokinaza, streptokinaza,

dezoxiribonucleaza ( streptodornaza) , dezoxiribonucleaza ( streptodornaza) ,

hialuronidaza, nicotinamid-adenin-hialuronidaza, nicotinamid-adenin-dinuceotidazadinuceotidaza

Susceptibilitatea gazdeiSusceptibilitatea gazdei

existexistăă o susceptibilitate condi o susceptibilitate condiţţionationatăă genetic de agenetic de a

dezvolta RAA, dezvolta RAA, îîn legn legăăturturăă cu HLA cu HLA

DR 4 , DR 2, DR 1, DR 3, DR 7DR 4 , DR 2, DR 1, DR 3, DR 7 DW 10 DW 10 DRW 53DRW 53

Mecanismul agresiunii celulareMecanismul agresiunii celulare

--imunologicimunologic Mecanismul umoralMecanismul umoral ( Kaplan)- teoria ( Kaplan)- teoria

mimetismului antigenic- determinanţi mimetismului antigenic- determinanţi antigenici comuni SBHA / miocardantigenici comuni SBHA / miocard

Răspuns masiv la antigeneRăspuns masiv la antigene Răspuns slab Răspuns slab

Mecanismul celularMecanismul celular - - citotoxicitate citotoxicitate directădirectă

mai noumai nou

a apa apăărut teoria rut teoria superantigenului superantigenului streptococicstreptococic care activeazcare activeazăă selectiv selectiv subclasa LT fsubclasa LT făărrăă interven intervenţţia ia celulelor care prezintcelulelor care prezintăă antigenul antigenul şşi i care determincare determinăă o cre o creşştere marcattere marcatăă a a rrăăspunsului imunspunsului imun

SuperantigenSuperantigen protprot.. M, exotoxina M, exotoxina pirogenpirogenăă A,B,C A,B,C

Epidemiologie:Epidemiologie:

incidenincidenţţa maxima maximăă îîntre 5 -15 ani ,ntre 5 -15 ani , aapare extrem de rar sub 5 ani pare extrem de rar sub 5 ani factori favorizanfactori favorizanţţi: i:

sezonul rece sezonul rece şşi umed ,i umed , aglomeraaglomeraţţia ,ia ,

condicondiţţii socio-economice ii socio-economice precareprecare

3% din anginele streptococice sunt 3% din anginele streptococice sunt urmate RAAurmate RAA

incidenincidenţţa a îîn cren creşştere tere îîn ultima decadn ultima decadăă    

ANATOMO-PATOLOGIE:ANATOMO-PATOLOGIE:

NNodulul Ashoffodulul Ashoff -situat -situat îîn miocard,n miocard, endocard = granulom perivascular cu o endocard = granulom perivascular cu o zonzonăă de necroz de necrozăă fibrinoid fibrinoidăă central centralăă îînconjuratnconjuratăă de o "rozet de o "rozetăă" de celule " de celule mononucleare mononucleare şşi celule gigante i celule gigante multinucleare ( histiocite )multinucleare ( histiocite )

fibrinoidfibrinoid necroză necroză cicatrice cicatrice   Plăcile Mac CallumPlăcile Mac Callum din endocardită-ASdin endocardită-AS Miocite AnitschkowMiocite Anitschkow VVasculita reumaticasculita reumaticăă = eritem marginat , = eritem marginat ,

leziuni pulmonare, afectarea celulelor leziuni pulmonare, afectarea celulelor nervoasenervoase

Nodul AschoffNodul Aschoff

Miocite AnitschkowMiocite Anitschkow

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

Debutul:Debutul: -dup-dupăă ~ 2 ~ 2-4-4 s săăptptăămmââni de la infecni de la infecţţia ia streptococicstreptococică faringianăă faringiană

--îîn cazul n cazul coreei coreei -2-6 luni -2-6 luni

- - acut-acut- artritaartrita

-- atipic:atipic: febra, febra, semne digestive,semne digestive, epistaxis,epistaxis, paloare, transpiraţii paloare, transpiraţii abundente nocturneabundente nocturne

Perioada de stare:Perioada de stare:

Manifestari majore:Manifestari majore:

1.Poliartrita 1.Poliartrita 

2.Cardita 2.Cardita 

3.Coreea Sydenham 3.Coreea Sydenham 

4.Eritem marginat Leiner4.Eritem marginat Leiner

5.Noduli subcutanati Meynet5.Noduli subcutanati Meynet

  

PoliartritaPoliartrita – prima manifestare în 80 – prima manifestare în 80 % cazuri% cazuri

--articulaarticulaţţiile mari ( genunchi, glezne, iile mari ( genunchi, glezne, coate, pumni)coate, pumni)

-artrita franc-artrita francăădureri fără modificări dureri fără modificări localelocale

-migratorie,-migratorie, poliarticularpoliarticulară ă --durere durere îîn repaus n repaus şşi accentuara i accentuara îîn timpul n timpul

mimişşccăărilor active rilor active şşi pasivei pasive, intensă, intensă-evolu-evoluţţie spre vindecare fie spre vindecare făărrăă sechele sechele-f-făărrăă modific modificăări radiologiceri radiologice-maxim-maximăă afectare c afectare câând ASLO este crescutnd ASLO este crescut-r-răăspuns rapid la medicaspuns rapid la medicaţţia salicilicia salicilicăă- aafectare 48-72 ore fectare 48-72 ore 5-7 zile 5-7 zile

Modificari la nivelul sinovialeiModificari la nivelul sinovialei

Cardita:Cardita: 40-50 % din cazuri 40-50 % din cazuri reactia de tip IIreactia de tip II- antg / antic - cascada C - antg / antic - cascada C

clasic- inflamaţie ac. + citotoxicitate clasic- inflamaţie ac. + citotoxicitate celulară anticorp dependentă, formare de celulară anticorp dependentă, formare de CIC- depunere miocard =CIC- depunere miocard = III III

Leziunile miocardice Leziunile miocardice desechestrare desechestrare autoantigene miocardiceautoantigene miocardice procese procese autoimune secundareautoimune secundare

evoluţie independentăevoluţie independentă

poate afecta toate structurile corduluipoate afecta toate structurile cordului

EExamen clinicxamen clinic

-suflu nou ap-suflu nou apăărut / modificarea unora rut / modificarea unora preexistentepreexistente- endocardita - endocardita

- Cel mai frecvent – s.insuficienţă - Cel mai frecvent – s.insuficienţă mitrală/aorticămitrală/aortică

-Zg-Zg I asurzit, tahicardie (repaus) I asurzit, tahicardie (repaus) ,, frecatur frecaturăă pericardicpericardicăă , zgomote cardiace aritmice, , zgomote cardiace aritmice, galop presistolic / protodiastolicgalop presistolic / protodiastolic

-poate debuta concomitent cu poliartrita sau -poate debuta concomitent cu poliartrita sau la distanla distanţăţă,,

--manifestmanifestăări zgomotoase sau silenri zgomotoase sau silenţţioase ioase -sechela valvulară se constituie tardiv ( 9-12 -sechela valvulară se constituie tardiv ( 9-12

luni)luni)-procesul inflamator activ – 6-24 luni -procesul inflamator activ – 6-24 luni   

Cardita poate fi:Cardita poate fi:

uuşşoaroarăă -s.s grd I-II, f-s.s grd I-II, făărrăă cardiomegalie cardiomegalie

sechele - 30 % cazuri sechele - 30 % cazuri 

mediemedie -s.s grd II-III ,persistente,f -s.s grd II-III ,persistente,făărrăă cardiomegaliecardiomegalie

sechele- 50 % cazurisechele- 50 % cazuri

potenpotenţţial severial severăă -s.intense, -s.intense, cardiomegalie cardiomegalie moderatmoderatăă

sechele 75 % cazurisechele 75 % cazuri

severseverăă -ICC precoce , cardiomegalie -ICC precoce , cardiomegalie importantimportantăă -persistent -persistentăă dup dupăă atacul acut atacul acut

EndocarditaEndocardita

cea mai caracteristica manifestare a cea mai caracteristica manifestare a carditei carditei rreumatismaleeumatismale

Poate interesa valvele mitrale,aortica,Poate interesa valvele mitrale,aortica, Suflu caracteristic: Suflu caracteristic:

holosistolic ,iradiere holosistolic ,iradiere îîn axila stn axila stâângngăă,, suflu mezotelediastolic =suflu mezotelediastolic = afectare afectare

severseverăă

Valva aortică- vegetaţiiValva aortică- vegetaţii

Coreea reumatismalCoreea reumatismalăă –– Sydenham Sydenham 10- 10-15 %15 %

leziuni ale leziuni ale ganglionilor bazali şi a nucleului ganglionilor bazali şi a nucleului caudatcaudat

- urmeaza atacul acut - urmeaza atacul acut ,,interval liber ~ 3 interval liber ~ 3 luniluni

-niciodat-niciodatăă cu artrita cu artritamimişşccăări involuntare, bruri involuntare, bruşştete,, imprevizibile , imprevizibile ,

neregulate neregulate bilaterale , agravate de stres bilaterale , agravate de stres emoemoţţional,ional, dispar dispar îîn somnn somn

afecteazafecteazăă mai ales fa mai ales faţţa a şşi membrele superioarei membrele superioare, , hipotonii marcate hipotonii marcate pseudoparaliziipseudoparalizii

disartrie , modificdisartrie , modificăări ale scrisului,ri ale scrisului,ROT viiROT vii autolimitatautolimitatăă ( 3 luni) ( 3 luni) s.pronator, s.mulgătorului, s.pronator, s.mulgătorului,

Nodulii cutanati MeynetNodulii cutanati Meynet - 5-10 % - 5-10 % din cazuridin cazuri

tumefactumefacţţii dure nedureroase, mobili ii dure nedureroase, mobili fafaţăţă de planurile supra si subiacente, de planurile supra si subiacente, pe fata de extensie a articulatiilor pe fata de extensie a articulatiilor mari mari -coate, genunchi, glezne -coate, genunchi, glezne /interfalangiene/interfalangiene

Evoluţie-10-15 zileEvoluţie-10-15 zile

  

NodulNodulii cutana cutanaţiţi

Eritem marginat Eritem marginat ––LeinerLeiner în 5 % din în 5 % din cazuricazuri

- îîn formele severen formele severe

-inelar , nepruriginos,-inelar , nepruriginos, pe trunchi,pe trunchi, fefeţţele ele interne ale membrelor,interne ale membrelor, accentuat la accentuat la aplicarea de caplicarea de căăldurldurăă

-dispare -dispare şşi apare tranzitoriu ,cu durati apare tranzitoriu ,cu duratăă de ore , rar zilede ore , rar zile

Eritem marginatEritem marginat

Eritem marginatEritem marginat

Manifestari minoreManifestari minore

-artralgii-artralgii

-febr-febrăă ( nu la coree) ( nu la coree)- 7-10 zile- 7-10 zile

-simptome digestive-simptome digestive

-epistaxis-epistaxis

-paloare-paloare

-manifestari respiratorii -manifestari respiratorii EPA,EPA, pleurezie,pleurezie, pneumoniepneumonie

  

Investigatii paracliniceInvestigatii paraclinice

1.Investigatii privind etiologia streptococic1.Investigatii privind etiologia streptococicăă--dovezi dovezi directedirecte: exudat faringian: exudat faringian-dovezi -dovezi indirecte:indirecte: -titru ASLO ( creste la 10- 15 zile ,max 3--titru ASLO ( creste la 10- 15 zile ,max 3-6 saptam6 saptamîîni) > 333 uini) > 333 ui, scade lent -3L, scade lent -3L-anticorpi:antihialuronidaza, -anticorpi:antihialuronidaza,

antistreptokinaza, antistreptokinaza, antistreptodornaza, antistreptodornaza, StreptozymeStreptozyme- test multiplu- test multipluanticorpi anti proteina M anticorpi anti proteina M 

Alte investigatii:Alte investigatii:

--reactanti de faza acutreactanti de faza acutăă: : -VSH,CRP,fibrinogen-VSH,CRP,fibrinogen-hemograma: anemie, leucocitoza-hemograma: anemie, leucocitoza-Elfo proteine: album-Elfo proteine: album. ↓. ↓,, αα2 si 2 si γγ

globuline ↑globuline ↑-complement seric ini-complement seric iniţţial crescutial crescut apoi apoi

normalnormal-Ig G, Ig A ↑-Ig G, Ig A ↑--creştere tranzitorie a transaminazelorcreştere tranzitorie a transaminazelor  

InvestigatiiInvestigatii

ECG: ECG:

tahicaride sinusală / bradicardie prin ↑ tahicaride sinusală / bradicardie prin ↑ tonusului vagaltonusului vagal

BAV grd I -BAV grd I -PR prelungit,PR prelungit,

BAV grd II,IIIBAV grd II,III

microvoltaj QRS, microvoltaj QRS, alungirea QT, alungirea QT,

susuprapradenivelarea denivelarea ST ST îîn DI,n DI,II,II, aVF, aVF, V1-6V1-6

aplatizarea sau negativarea undei T,aplatizarea sau negativarea undei T,

flutter atrial, fibrilaţie atrială la cei cu flutter atrial, fibrilaţie atrială la cei cu leziune de v. mitralăleziune de v. mitrală

InvestigaţiiInvestigaţii

Radiografie cp:Radiografie cp:

cardiomegalie,cardiomegalie, afectare pericardicaafectare pericardica

Eco cord- vegetaţii ,îngroşarea Eco cord- vegetaţii ,îngroşarea pericarduluipericardului

celule lupice, FR, AAN IDR la 2 UPPD, celule lupice, FR, AAN IDR la 2 UPPD, hemoculturi , coproculturi-necesare pt hemoculturi , coproculturi-necesare pt dg diferentialdg diferential

RadiografieRadiografie - - cardităcardită

Eco –regurgitaţie mitralăEco –regurgitaţie mitrală

Eco- regurgitaţie AoEco- regurgitaţie Ao

Diagnostic pozitiv : criteriile JonesDiagnostic pozitiv : criteriile Jones

MajoreMajore: cardita, poliartrita, coree, eritem : cardita, poliartrita, coree, eritem marginat, noduli subcutanatimarginat, noduli subcutanati

Minore:Minore: clinice: febra,clinice: febra, artralgii,artralgii, RAA anteriorRAA anteriorparaclinice: reactanti de faza acuta si paraclinice: reactanti de faza acuta si

ECGECG

ObligatoriuObligatoriu:: dovezi ale infectiei streptococicedovezi ale infectiei streptococice

2 majore + cel obligatoriu sau 1 M+ 2 m2 majore + cel obligatoriu sau 1 M+ 2 m

" " ss.. minor poststreptococic minor poststreptococic"= ASLO ↑ + "= ASLO ↑ + criterii minorecriterii minore

Exceptie:Exceptie: coree purcoree purăă cardita indolentcardita indolentăă cu leziuni valvulare cu leziuni valvulare recurenrecurenţţele unui puseu de RAA pe ele unui puseu de RAA pe

sechele valvularesechele valvulare

  

Diagnostic diferenDiagnostic diferenţţialial

--manifestari articulare :manifestari articulare :

-osteocondroze,-osteocondroze,

-traumatisme,-traumatisme,

-epifizite ( Osgood Schlater )-epifizite ( Osgood Schlater )

-infectii bacteriene -infectii bacteriene

Salmonella , Shigella , Yersinia Salmonella , Shigella , Yersinia enterocolitica, bruceloza enterocolitica, bruceloza

  

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential

- - infectii virale rubeola, rujeola, gripa, infectii virale rubeola, rujeola, gripa, HAB HAB

-artrite septice,-artrite septice,

-colagenoze : LES, ARJ cu debut -colagenoze : LES, ARJ cu debut poliarticularpoliarticular

-endocardita bacterian-endocardita bacterianăă, hemofilia, , hemofilia, sindrom Reitersindrom Reiter

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential

TraumatismeTraumatisme Artrite din boli inflamatorii croniceArtrite din boli inflamatorii cronice Boala seruluiBoala serului LeucemiiLeucemii Boli inflamatorii cronice intestinaleBoli inflamatorii cronice intestinale

Diagnostic diferential-carditaDiagnostic diferential-cardita

-sufluri inocente-sufluri inocente

-cardiomiopatie dilatativă-cardiomiopatie dilatativă

-endocardita bacterian-endocardita bacterianăă,,virală,virală,

-pericardite ( virale , TBC , -pericardite ( virale , TBC , colagenoze )colagenoze )

-miocardite de alta etiologi-miocardite de alta etiologiee

-tumori intracardiace ( mixom atrial -tumori intracardiace ( mixom atrial stang)stang)

Diagnostic diferential -coree Diagnostic diferential -coree SyndenhamSyndenham

boala ticurilor ( Gilles de la Tourette)boala ticurilor ( Gilles de la Tourette) encefalite,encefalite, IntoxicatiiIntoxicatii

fenotiazinefenotiazine, haloperidol, metoclopramide, , haloperidol, metoclopramide, amitriptilină amitriptilină

CoreoatetozaCoreoatetoza Coreeea HuntingtonCoreeea Huntington

TratamentTratament

1.repaus la pat,1.repaus la pat, internare obligatorie in internare obligatorie in

puseu acutpuseu acut

2.terapie antistreptococic2.terapie antistreptococicăă

3.terapie antiinflamatorie3.terapie antiinflamatorie

  

1.Repaus la pat 1.Repaus la pat in cardita ( pana la reducerea ICC),in cardita ( pana la reducerea ICC),activitate reluata progresiv, activitate reluata progresiv, ↓ ↓ semnelor de activitate inflamatoriesemnelor de activitate inflamatorie

2.Tratament antistreptococic2.Tratament antistreptococic-Penicilina G 1.200.000-1.600.000 -Penicilina G 1.200.000-1.600.000

ui/zi/4p ,10-14 zileui/zi/4p ,10-14 zile-Procain-penicilina G -600.000-1.200.000 -Procain-penicilina G -600.000-1.200.000

ui/zi/2p 10 zileui/zi/2p 10 zile-Be-Bennzatin -penicilina G o dozazatin -penicilina G o doza-- 600.000- 600.000-

1.200.000 ui /im1.200.000 ui /im-alternative -alternative Eritromicina ( 40-50 mg /kg /zi x 10 )  , Eritromicina ( 40-50 mg /kg /zi x 10 )  , Azitromicina, - 2o mg /kg /zi Azitromicina, - 2o mg /kg /zi claritromicina 10 mg/kg/zi ,claritromicina 10 mg/kg/zi ,clindamicina - 30 mg /kg/ zi clindamicina - 30 mg /kg/ zi

Tratament antiinflamatorTratament antiinflamator

--Aspirina -90-100 mg/kg/zi/4-6 p cu Aspirina -90-100 mg/kg/zi/4-6 p cu eficienta maxima la o salicilemie de 20-eficienta maxima la o salicilemie de 20-25 mg/dl25 mg/dl

-administrare dupa mese ,cu lapte -administrare dupa mese ,cu lapte

-efecte secundare: epigastralgii, greturi , -efecte secundare: epigastralgii, greturi , varsaturi , acufene , hiperpenee, varsaturi , acufene , hiperpenee, intoxicatie intoxicatie

-doze mari 2 saptamani apoi se scade la -doze mari 2 saptamani apoi se scade la 60 mg/kg/zi 4-6 saptamani ( in total 8-60 mg/kg/zi 4-6 saptamani ( in total 8-12 saptamani)12 saptamani)

Tratament antiinflamatorTratament antiinflamatorCorticosteroizi-cardita moderata /severaCorticosteroizi-cardita moderata /severa-Prednison ;1-2 mg/kg/zi/3-4 p ,-Prednison ;1-2 mg/kg/zi/3-4 p ,2 săpt, apoi 2 săpt, apoi doza se scade treptat in doza se scade treptat in

functie de evolutifunctie de evolutiee

-asociat cu pansamente gastrice,clorura -asociat cu pansamente gastrice,clorura de potasiu,de potasiu, masurarea TA,masurarea TA, glicemieiglicemiei

-efecte secundare: digestive, HTA, -efecte secundare: digestive, HTA, hiperglicemiehiperglicemie

-izolarea copilului de persoane cu boli -izolarea copilului de persoane cu boli infectioase infectioase

Tratament complementarTratament complementar

-dieta restrictie de sodiu in ICC, -dieta restrictie de sodiu in ICC, tratament corticoid, suplimentare tratament corticoid, suplimentare proteica si potasiuproteica si potasiu

-in ICC -repaus la pat,oxigen ,restricite -in ICC -repaus la pat,oxigen ,restricite de sare si lichide,eventual diuretice si de sare si lichide,eventual diuretice si digoxindigoxin

- chirurgie valvularachirurgie valvulara

-coree-tratament simptomatic :-coree-tratament simptomatic :

diazepam , fenobarbital , diazepam , fenobarbital ,

acidul valproic- 15-20 mg/kg /zi acidul valproic- 15-20 mg/kg /zi

Haloperidol-0,5-5 mg/ziHaloperidol-0,5-5 mg/zi

Monitorizarea copilului cu RAAMonitorizarea copilului cu RAA

--clinic:clinic: termometrizare, examen cord, termometrizare, examen cord, articulatii, TA, efecte adverse ale articulatii, TA, efecte adverse ale medicatiei medicatiei

--biologic:biologic:VSH la 1-2 saptamani,ECG,eco VSH la 1-2 saptamani,ECG,eco cord,dozarea salicilemiei la 48 ore si la cord,dozarea salicilemiei la 48 ore si la 5-7 zile,ASLO la 2- 3 saptamani 5-7 zile,ASLO la 2- 3 saptamani

-salicilemie la 72 ore,la 5-7 zile-salicilemie la 72 ore,la 5-7 zile

EvolutieEvolutie

-atac unic sau repetat de RAA-atac unic sau repetat de RAA-sub tratament favorabil-sub tratament favorabil

-cardita: -cardita: -pericardita -vindecare rapida fara -pericardita -vindecare rapida fara sechelesechele-miocardita,regresie lenta sub -miocardita,regresie lenta sub Prednison +/- cardiomegalie reziduala ,Prednison +/- cardiomegalie reziduala ,-sechele: cardiomegalia,insuficienta -sechele: cardiomegalia,insuficienta mitrala sau /si aorticamitrala sau /si aortica

Sechele-stenoză valvă mitralăSechele-stenoză valvă mitrală

Sechele-stenoză valvă mitrală Sechele-stenoză valvă mitrală

Sechele-stenoză valvă mitralăSechele-stenoză valvă mitrală

EvoluEvoluţţieie

Rebound Rebound = aparitia semenloar biologice de = aparitia semenloar biologice de inflamatie +/- semen clinice inflamatie +/- semen clinice (febra,artralgii) la intreruperea brusca a (febra,artralgii) la intreruperea brusca a antiinflamatorului ( mai ales in cazul antiinflamatorului ( mai ales in cazul Prednisonului)Prednisonului)

Recidiva-Recidiva-

reaparitia semnelor clinice si biologice la o reaparitia semnelor clinice si biologice la o noua infectie streptococicanoua infectie streptococica peste 4-6 săpt. peste 4-6 săpt.

  

RiscuriRiscuri

    risc de recidiva crescutrisc de recidiva crescut : : un puseu de RAA in antecedenteun puseu de RAA in antecedente   varsta mica la apritia primului episodvarsta mica la apritia primului episod risc de recidive intr-un interval cat risc de recidive intr-un interval cat

mai apropiat de primul puseumai apropiat de primul puseu     sechele valvularesechele valvulare     risc crecut de endocardita risc crecut de endocardita

bactreriana la cei cu afectare bactreriana la cei cu afectare valvularavalvulara

Profilaxie:Profilaxie:

Primara -tratament corect al anginei Primara -tratament corect al anginei streptococice 10 zile cu Penicilina Gstreptococice 10 zile cu Penicilina G

EritromicinaEritromicina

Secundara- tuturor bolnavilor cu RAA: Secundara- tuturor bolnavilor cu RAA:

-benzatin Penicilina 600.000- 1.200.000 -benzatin Penicilina 600.000- 1.200.000 la 2-4 saptamanila 2-4 saptamani

-Moldamin,im saptamanal , toata viata -Moldamin,im saptamanal , toata viata la cei cu sechele valvulare, 5 ani la cei la cei cu sechele valvulare, 5 ani la cei fara sechele valvulare de la ultimul fara sechele valvulare de la ultimul episod de RAA episod de RAA 

Profilaxia secundară- alternativeProfilaxia secundară- alternative

Penicilina V Penicilina V Sulfadiazina po 0,5-1 g/zi priză unicăSulfadiazina po 0,5-1 g/zi priză unică Eritromicina 200-500 mg x 2 /ziEritromicina 200-500 mg x 2 /zi

Profilaxia endocarditeiProfilaxia endocarditei

profialaxia inaintei orcarei manevre profialaxia inaintei orcarei manevre invazive invazive

clindamycin 20 mg/kg clindamycin 20 mg/kg azithromycin sau clarithromycin 15 azithromycin sau clarithromycin 15

mg/kg mg/kg

DispensarizareDispensarizare

--la medicul de familie,la medicul de familie,

-control lunar clinic ,-control lunar clinic ,

-tratamentul prompt al oricarei angine -tratamentul prompt al oricarei angine streptococice din familie,streptococice din familie,

-verificarea compliantei la tratament-verificarea compliantei la tratament

- la 3 luni: specialist,in ambulator- la 3 luni: specialist,in ambulator

ExerciţiiExerciţii