RELAŢIA CENTRICĂ (RC)

Definiţie:

- este poziţia cea mai înaltă, cea mai posterioară, dar neforţată şi simetrică ocupată de condili în cavitatea glenoidă.

Definiţie NOUĂ:

- RC este raportul dintre mandibulă şi maxilar în care condilul mandibular este situat în poziţia cea mai înaltă a cavităţii glenoide indiferent de poziţia dinţilor, prezenţa sau absenţa lor, sau a DVO.

Poziţia cea mai înaltă = condiţia de bază, deoarece are cea mai bună poziţie pentru sprijin, (nu alunecă pe pantă).

Noţiuni anatomice de structură a ATM

Elemente componente ale ATM:

- elemente craniene: cavitatea glenoidă şi tuberculul articular;

- elemente mandibulare: condilul mandibular;

- elemente comune: meniscul, capsula, ligamente proprii, ligamente extracapsulare.

- D.p.d.v. al ocluziei ne interesează ligamentele proprii care sunt: lateral extern şi lateral intern.

Cavitatea glenoidă:

- este localizată pe faţa inferioară a osului temporal;

- între tuberculul zigomatic anterior şi cel posterior;

- dimensiunile sunt: - antero-posterior = 20 mm;

- transversal = 25 mm;

- h (adâncimea) = 7 mm maxim, dar poate să diminueze această adâncime şi să ajungă la 1 mm; aplatizarea se datoreşte tuberculilor zigomatici, mai ales cel anterior ca urmare a mişcărilor de propulsie atipice ale mandibulei.

- suprafaţa articulară nu se întinde pe toată suprafaţa cavităţii glenoide ci numai de la baza tuberculului articular şi până la scizura lui Glasser (se extinde pe 2/3 din suprafaţa glenoidă).

Tuberculul zigomatic anterior = tubercul articular

- prezintă 2 versanţi: anterior şi posterior;

- prezintă 1 pol inferior

- suprafaţa articulară este reprezentată de versantul posterior.

- lungimea pantei tuberculului articular este de 9mm;

- înclinaţia pantei 5 - 55º, în condiţii normale aprox. 33 º;

- trebuie luată în considerare când modelăm înclinaţia cuspizilor.

Condilul:

- se întinde în cavitatea glenoidă în numai cele 2/3 ale sale până la scizura lui Glasser;

- prezintă 2 versante: anterior şi posterior;

- nu toate zonele condilului sunt suprafeţe articulare;

- suprafeţele articulare sunt:

- versantul anterior integral;

- versantul posterior parţial – numai porţiunea superioară.

Meniscul:

- meniscul sau discul este situat între cavitatea glenoidă şi condil;

- scopul este de tampon între cele 2 suprafeţe osoase şi pentru a realiza congruenţa între cele 2 suprafeţe;

- este inserat puternic la condil. Condilul se mişcă întotdeauna cu discul.

- pe menisc se inseră un muşchi – muşchiul pterigoidian lateral sau extern, respectiv fascicolul superior. Fascicolul inferior se inseră pe colul condilului.

- se inseră posterior de menisc – muşchiul care provoacă propulsia mandibulei, având fibre orizontale.

Capsula articulară:

- înveleşte structurile articulare.

Ligamentele:

- există proprii ale ATM: ligamente laterale externe şi interne.

Aria funcţională de alunecare a condilului

- porţiunea limită superioară a condilului este în RC;

- de la această poziţie, atunci când mandibula face mişcări de propulsie fără contacte dentare, condilul alunecă pe suprafeţele articulare, pe panta tuberculului articular (versantul posterior).

- poziţia limitei inferioare este limita polului superior;

- face excursie amplă în sens sagital;

- în cadrul acestei excursii există o anumită poziţie care se numeşte RC;

- în această poziţie condilii mandibulari efectuează o mişcare de rotaţie pură atunci când mandibula coboară (în timpul deschiderii gurii). Aceste mişcări se realizează în jurul axei balama terminale.

Axa balama terminală

- este axa imaginară care uneşte cei 2 condili atunci când aceştia fac o mişcare de rotaţie pură, în timpul deschiderii gurii, respectiv a închiderii care nu depăşeşte 20 mm;

- dacă deschiderea gurii depăşeşte 20 mm, respectiv se realizează între 20 – 40mm limita maximă de deschidere atunci condilii nu mai pot rămâne în poziţia de RC pentru că nu se mai pot rota în jurul acestei axe şi încep să se deplaseze pe panta tuberculului articular.

- din acest motiv pentru determinarea RC nu ne interesează deschiderea > 20mm ci < care realizează mişcarea de rotaţie pură, care se face când condilii sunt plasaţi în RC.

Concluzie: De la deschiderea gurii spre închis mandibula va trebui să parcurgă 2 timpi de închidere:

rotaţie şi translaţie → revenirea spre cavitatea glenoidă, cu alunecarea pe panta de ghidaj.

intrarea condilului în cavitatea glenoidă, a.î. la finalizarea mişcării de închidere condilul ocupă poziţia de RC.

Traseu terminal de închidere:

Ø Este mişcarea pe care o face mandibula în timpul închiderii sale în poziţia cea mai posterioară, mai înapoi mandibula nu poate face mişcarea de deschidere sau revenire

Ø Nu este funcţional acest traseu de închidere deoarece pacientul nu foloseşte niciodată acest traseu.

Ø Este logic ca poziţionarea în RC să se facă manual prin dirijarea mandibulei.

! axa balama terminală nu este funcţională fiind folosită doar de medic.

IMPORTANŢA RELAŢIEI CENTRICE:

1) RC este o poziţie constantă tot timpul vieţii, nefiind condiţionată de prezenţa dinţilor → există deci şi în edentaţii parţiale sau totale.

- există o formulare care „pare greşită “şi sună astfel: este constantă tot timpul vieţii indiferent de prezenţa sau absenţa dinţilor → dinţii nu o influenţează ceea ce este adevărat.

- aceştia nu o influenţează când avem ocluzie centrică.

- în condiţiile în care apare un obstacol la nivelul ocluziei → interferenţă sau contact prematur → nu-şi mai poate găsi potiţia normală deoarece mandibula este dirijată pe alte poziţii.

- binenţeles fiind un corp rigid poziţionează nefuncţional şi condilii → dacă se îndepărtează obstacolul se revine la normal.

2) RC este o poziţie diagnostică : de la care porneşte orice analiză ocluzală.

- orice examen clinic să pornească de la poziţia RC; să conducem condilii în RC pentru a vedea care sunt rapoartele de ocluzie. Astfel putem aprecia dacă rapoartele sunt funcţionale sau nefuncţionale.

- această examinare clinică de dirijare a mandibulei în RC nu se face în mod curent dar unele condiţii este obligatoriu.

3) RC este o poziţie funcţională

- pentru că intervine şi în timpul masticaţiei, şi anume, atunci când se încearcă masticaţia alimentelor dure, cu consistenţă mărită, deci atunci când condilii au nevoie de un sprijin ferm.

- Marea majoritate a autorilor susţin că RC este poziţia în care se efectuează deglutiţia = act fiziologic foarte frecvent în timpul alimentării, dar şi în timpul somnului, pentru înghiţirea salivei care este secretată permanent.

4) RC este o poziţie care poate fi determinată, înregistrată şi transferată în laborator.- când celelalte au dispărut;

- în laborator montarea modelelor se va face într-un articulator adaptabil în întregime (condiţii exigente) sau semi-;

- se poate face şi montarea în ocluzor;

- această proprietate a relaţiei centrice este salvatoare atunci când nu putem folosi PIM.

- este singura posibilitate atunci când stabilim relaţiile intermaxilare.

- această afirmaţie trebuie înţeleasă sub 2 aspecte:

-mandibula poate să fie poziţionată în RC, iar această poziţie poate fi materializată prin stabilirea axei balama terminale,

- poziţia astfel determinată poate fi înregistrată şi ulterior transferată la nivelul unui ocluzor sau articulator.

5) RC este o poziţie fundamentală

- o poziţie care poate să restabilească rapoartele dintre mandibulă şi maxilar; poziţiile IM, RC, DVR.

DETERMINAREA RC– Sigur va fi la examen!

! Într-o ocluzie neutrală nu trebuie să ne chinuim să verificăm RC. Această mişcare antero-posterioară este posibilă în condiţiile unei ocluzii normale.

Ca atare poziţia condililor în relaţie centrică nu mai corespunde cu PIM → ocluzie de necesitate cu deviaţia mandibulei, de aceea deplasarea mandibulei se face dirijat pentru a observa obstacolul.

TEHNICI DE DETERMINARE A RC:

Există 2 tehnici de determinare:

1) Tehnica unimanuală,

2) Tehnica bimanuală de conducere a mandibulei în RC.

Diagrama lui Posselt

Înregistrarea mişcărilor punctului interincisiv mandibular în plan sagital şi vertical,

- Cadrul acestei diagrame reprezintă mişcările limită pe care le poate face mandibula în plan sagital şi vertical.

- Mişcări limită: sunt mişcări maxime dincolo de care mişcarea nu mai este posibilă.

- Dacă se depăşeşte cadrul acestor mişcări limită, vorbim de mişcare forţată ex: împingerea mandibulei spre înapoi pt stabilirea RC.

! în cadrul mişcărilor limită unele sunt funcţionale altele sunt nefuncţionale,

- Traseul de la poziţia de repaus în deschidere maximă → arc de cerc continuu → mişcare funcţională

! CC – IM – RC → traseul funcţional în cadrul mişcărilor limită.

Mişcări funcţionale: masticaţia şi fonaţia : în zona CC- IM – RC.

Analiza porneşte din repaus:

- Când mandibula este în poziţie de repaus şi face o mişcare de ridicare în sus pt a realiza contacte dento-dentare şi ajungere în PIM. Acest traseu se face cu uşurinţă de către pacient .

- De la PIM spre înainte diagrama parcurge următorul traseu.

- Există un traseu înainte şi uşor în jos ceea ce reprezintă ghidajul anterior până la CC a incisivilor.

- Acest punct este marcat CC-PIM

- De la CC a incisivilor mandibula poate face în plus propulsie PM dar de data aceasta, este forţată şi nefuncţională.

- tot pe traseul limită superior pornim de data aceasta de la PIM spre înapoi şi se va ajunge în RC: este ceea ce numim retruzie PIM-RC

- din analiza traseului limită superior o bună parte a acestuia este funcţional începând de la

- CC în propulsie → distal PIM → distal RC : în concluzie RC este poziţie funcţională.

- Traseul vertical al mandibulei este marcat doar de 3 arcuri:

1.arcul anterior – poziţia limită anterioară a mandibulei în deschidere PM →DM.

2.traseul limită posterior: de la RC având un arc ca o acoladă } deoarece se face în 2 timpi:

Ø timpul în care se face rotaţie pură în jurul axei balama terminale ce menţine condilul în RC până la amplitudinea de 2cm.

Ø Dechiderea se continuă până la deschidere maximă, cu alunecarea condilului pe panta tuberculului articular până la polul său inferior – nu este mişcare funcţională.

- pentru practica stomatologică este deosebit de important pentru determinarea RC ce urmăreşte plasarea condilului în axa balama terminală.

3.al 3-lea arc nu reprezintă o mişcare limită, ci este situat în interiorul diagramei.

Acest arc trece prin poziţia de repaus.

Arcul de deschidere IM-DM ce trece prin repaus este funcţional şi folosit cel mai frecvent la închidere –deschidere.

MIŞCĂRILE FUNCŢIONALE:

Ø Dacă analizăm diagrama POSSELT vom observa că sunt înscrise în interiorul diagramei pe o întindere mai limitată faţă de cadrul mişcărilor limită

Ø Masticaţia se face obligatoriu între CC- IM – RC.

Ø Poziţia de la care mandibula face mişcarea de coborâre a cărei amplitudine depinde de mărimea alimentului

Ø Ele pot depăşi mărimea de repaus

Ø Fonaţia nu se înscrie pe nici o linie limită, ea se înscrie strict în interior.

-este mai delimitată în jurul poziţiei de repaus

se ridică puţin mandibula faţă de repaus, la pronunţarea fonemelor ce apropie mandibula de maxilar.

1) TEHNICA UNIMANUALĂ:

Scopul:

- este dirijarea mandibulei manual pe traseul posterior de închidere pe direcţia axei balama terminale;

- este necesară pentru că pacientul nu poate singur;

- dacă poziţia de RC este considerată funcţională, traseul pe direcţia axei balama terminală nu este funcţional; El va închide pe un traseu situat un pic anterior, pe traseul care trece prin poziţia de repaus a mandibulei care este funcţională.

Pacientul este aşezat pe patul stomatologic cu corpul drept.

- Capul de asemenea în poziţie verticală fără extensie sau fără flexie.

- Trebuie să existe un climat de bună dispoziţie pentru înlăturarea stresului.

- Deci pacientul este aşezat pe fotoliul stomatologic, iar medicul cuprinde cu dreapta mentonul osos strict, să nu ajungă pe părţile moi ale planşeuluicu policele şi unghia plasată pe marginea incizală a inferiorilor.

- Cu mâna stângă înconjură capul pacientului şi plasează policele şi indexul pe faţa vestibulară a dinţilor cuspidaţi maxilari.

! Foarte mulţi practicieni nu folosesc mâna stângă, deci lucrează incorect.

- După ce ne-am fixat mâinile astfel rugăm pacientul să stea în poziţie relaxată să nu contracte mandibula → lejeritate a mandibulei, care se lasă dirijată de mâna operatorului.

- Nu se depăşeşte amplitudinea mişcării de 20mm.

- La această amplitudine a deschiderii la nivelul condililor se produce rotaţie pură care în jurul axei balama terminale se face întotdeauna cu poziţia condililor în RC.

- Dacă pacientul este complet relaxat foarte uşor împingem mandibula să nu bruscăm şi apoi realizăm contactul dentar pentru a observa obstacolul dacă există în poziţie de RC.

- În cadrul acestei metode putem face determinarea astfel încât pacientul să poate deschide gura mai mult de 2cm. Acest lucru presupune ca mişcarea să nu se mai facă în jurul axei balama terminale ci în jurul unor axe de rotaţie ce presupune translaţia → deci condilul nu se găseşte în RC ci undeva pe partea tuberculului articular.

- În momentul în care noi ridicăm mandibula va trebui să efectuăm şi o uşoară retruzie a sa şi cam la 2cm latitudine va trebui să simţim la nivelul mâinii un mic şoc, semn că am intrat în axa balama terminală → am plasat condilii în RC.

- Trebuie să simţim şocul deoarece în conducerea dirijată a mandibulei vom acţiona pe mişcarea limită posterioară de închidere ce se face în 2 timpi ( vezi diagrama POSSELT ).

2) METODA BIMANUALĂ A LUI DAWSON:

· Este puţin diferită deoarece pacientul este aşezat în poziţie culcată → fotoliul întins, capul pacientului în uşoară extensie.

· Medicul se plasează pe scaun la capul pacientului acţionând cu 2 mâini:

- cu ambele police plasate pe menton, iar celelalte 4 degete pe baza mandibulei, porţiunea inferioară.

- el trebuie să facă mişcări de închidere-deschidere a mandibulei dar acţionează diferit la nivelul policelui şi bazei mandibulei.

- cele 4 degete de la baza mandibulei ridică în sus policele presează mentonul în jos şi înapoi.

· Se împinge în jos şi înapoi deoarece după DAWSON poziţia condilului este susţinută doar de ligamente în cavitatea glenoidă, şi pentru că mişcarea trebuie făcută în plan ║ cu ligamentel ext ale articulaţiei.

Depistarea contactelor premature în RC

- depistarea contactelor premature în RC se face de la deschiderea gurii şi dirijarea mandibulei cu condilul în RC prin traseul axă balama terminală. Spre deosebire de interferenţele din ghidajele laterale când acolo depistarea porneşte cu gura închisă PIM.

Document Info