Reguli generale de preparare a cavităţilor

Clasificarea cavităţilor (după Black):

Clasa I: cavităţi rezultate din tratamentul cariilor localizate în şanţurile şi fosetele feţei

ocluzale a molarilor şi premolarilor, şanţurile şi fosetele vestibulare şi în şanţurile orale ale

molarilor, în fosetele orale, supracingulare ale frontalilor superiori.

Pot fi: cu deschidere largă, cu deschidere punctiformă, cu marmoraţii, precum şi carii rezultate

din asocierea unor carii multiple.

Clasa a II-a: feţele proximale ale molarilor şi premolarilor

Clasa a III-a: feţele proximale ale dinţilor frontali superiori şi inferiori la care unghiul incizal

este păstrat

Clasa a IV-a: feţele proximale ale dinţilor frontali cu distrucţia unghiului incizal

Clasa a V-a: 1/3 cervicală a feţelor vestibulară şi orală ale tuturor dinţilor.

Clasa a VI-a: pe vârfurile cuspizilor premolarilor şi molarilor, pe cuspidul caninului și pe

marginile incizale ale frontalilor superiori și inferiori

Obiectivele (etapele) tratamentului cariei simple

Etapa (timpul) chirurgicală – prepararea cavităţii

Etapa (timpul) medicamentoasă – tratamentul plăgii dentinare (protecţia pulpo-dentinară)

Etapa (timpul) restauratoare – obturarea cavităţii, refacerea morfologiei coronare

Principiile clasice ale lui Black în prepararea cavităţilor:

1. Deschiderea procesului carios/uşurarea accesului

2. Exereza dentinei alterate

3. Extensia preventivă

4. Forma de retenţie

5. Forma de rezistenţă

6. Finisarea cavităţii

7. Toaleta cavităţii

1. Deschiderea procesului carios / uşurarea accesului

Constituie calea de abordare a procesului carios şi permite evidenţierea întinderii în suprafaţă a

leziunii. Este primul act al pregătirii oricărei cavităţi.

Deschiderea trebuie să fie suficient de mare pentru a permite o bună vizibilitate – directă şi

indirectă – şi un acces satisfăcător pentru instrumentarea procesului carios. Acest deziderat impune

uneori un sacrificiu de ţesut dentar sănătos. Este recomandabil, însă, ca deschiderea să nu fie

exagerată, pentru că de mărimea ei poate depinde ulterior calitatea retenţiei cavităţii şi rezistenţa

pereţilor dintelui.

Din punct de vedere al modalităţii de deschidere, se descriu patru situaţii clinice:

deschiderea este realizată de însăşi evoluţia procesului carios şi permite un acces direct

(procese carioase cu deschidere largă)

deschiderea este realizată de procesul carios, dar accesul impune o lărgire a ei (procese

carioase punctiforme sau cu deschidere mică)

deschiderea, deşi este realizată de procesul carios, poate deveni directă numai după uşurarea

accesului (carii cu marmoraţii, carii incipiente proximale ale dinţilor frontali)

accesul la procesul carios se poate realiza numai prin intermediul altui perete dentar decât al

celui pe care este localizat procesul carios.

Sunt şi situaţii clinice în care accesul la procesul carios nu se poate realiza direct:

- carii punctiforme multiple ocuzale;

- carii proximale ale molarilor şi premolarilor ce nu interesează creasta marginală de smalţ, dinţii

vecini fiind prezenţi;

- carii proximale ale dinţilor frontali cu creasta marginală intactă, dinţii vecini fiind prezenţi.

În astfel de forme clinice abordarea se face indirect, după o prealabilă uşurare a accesului, de

multe ori fiind necesară pentru aceasta chiar îndepărtarea unor zone de ţesuturi sănătoase.

Indiferent de calea de acces, cavitatea trebuie deschisă proporţional cu întinderea în suprafaţă a

procesului carios pentru a crea un câmp corespunzător de acţiune instrumentarului ce va fi folosit în

continuare.

2. Exereza dentinei alterate

Succede deschiderii şi constă în îndepărtarea în întregime a conţinutului procesului carios (se

îndepărtează dentina infectată, dentina afectată se va păstra şi se va trata corespunzător). Prin

îndepărtarea dentinei alterate se evită apariţia ulterioară a recidivelor de carie şi a complicaţiilor

pulpare.

Exereza dentinei alterate evidenţiază şi întinderea în profunzime a procesului carios. Din acest

punct de vedere, cavităţile carioase sunt: superficiale, medii şi profunde.

Reguli:

- pentru excavarea dentinei ramolite se folosesc instrumente tăioase care nu necesită presiuni

- se preferă instrumentele manuale în locul celor rotative (acestea din urmă dezvoltă temperaturi

ridicate, transmit vibraţii şi favorizează deschiderea accidentală a camerei pulpare)

- dacă se foloseşte instrumentar rotativ, sunt de preferat frezele sferice mari, mult mai eficiente şi

cu risc mai mic de deschidere a camerei pulpare. Viteza de acţionare trebuie să fie sub cea

normală de acţionare a frezelor (adică mică sau medie)

- îndepărtarea dentinei alterate se face întotdeauna începând cu pereţii laterali ai cavităţii şi numai

după curăţirea acestora este abordat peretele care protejează camera pulpară (pulpar /

parapulpar). În acest fel, chiar dacă se deschide camera pulpară, operaţiunile ulterioare de

curăţire sunt reduse la minimum

- în cavităţile profunde, în care riscul de deschidere al camerei pulpare pe parcursul exerezei

dentinei alterate este previzibil, se recomandă ca operaţia să se facă în condiţii de izolare pentru

a preîntâmpina contaminarea organului pulpar cu lichid bucal.

Se pot face concesii de la îndepărtarea în totalitate a dentinei alterate într-o singură situaţie, când

zona de dentină alterată care prin îndepărtare ar provoca deschiderea camerei pulpare este situată în

dreptul unui corn pulpar şi are o suprafaţă punctiformă; în acestă situație clinică este obligatoriu:

- să existe o bună vizibilitate şi acces direct la suprafaţa dentinară respectivă

- dintele să nu prezinte pe celelalte suprafeţe leziuni carioase sau obturaţii anterioare

- pacientul să fie tânăr (până în 30 de ani) şi sănătos, cu o bună reactivitate

- să existe dotarea necesară efectuării unui tratament conservativ al pulpei dentare prin coafaj indirect.

Dacă numai una din aceste condiţii nu este îndeplinită, se va îndepărta dentina ramolită, iar după

deschiderea camerei pulpare se va efectua tratamentul corespunzător noii situaţii create.

După îndepărtarea dentinei alterate, se obţine conturul primar al cavităţii, forma de la care se

pleacă pentru a se ajunge la conturul definitiv şi care îl condiţionează pe acesta din urmă. Este

necesar să se efectueze un control riguros al pereţilor pentru depistarea resturilor de dentină alterată,

care vor trebui îndepărtate, sau a deschiderilor punctiforme ale camerei pulpare, care impun alegerea

unui alt procedeu terapeutic. Controlul se realizează prin palparea tuturor pereţilor cavităţii cu o

sondă rigidă, exceptând peretele pulpar / parapulpar, care se palpează cu o sondă flexibilă.

3. Extensia preventivă

Este operaţia prin care marginile cavităţii sunt amplasate în ţesut dentar sănătos, în zone

accesibile curăţirii artificiale şi autocurăţirii, pentru a evita apariţia cariei secundare marginale.

O parte din extensia preventivă se obţine chiar prin acţiunea de deschidere a cavităţii, dar uneori,

mai ales la cariile cu deschidere mică şi la cariile incipiente, aceasta nu este suficientă, fiind necesară

o fază specială de deplasare a pereţilor cavităţii spre zonele dentare corespunzătoare.

Alteori, dimpotrivă, la cariile întinse în suprafaţă (cu deschidere mare), marginile cavităţii se

găsesc deja situate pe zonele dentare expuse curăţirii artificiale şi autocurăţirii, ca urmare a evoluţiei

procesului carios şi, în acest caz, realizarea extensiei preventive constă numai în îndepărtarea în

totalitate a ţesuturilor alterate de la marginile cavităţii, pentru ca acestea să fie amplasate în ţesut

sănătos.

La cavitatea de clasa I extensia preventivă constă în:

- scoaterea marginilor cavităţii în zonele expuse curăţirii artificiale ale pantelor cuspidiene

- desfiinţarea marmoraţiilor din şanţuri

- desfiinţarea punţilor de smalţ subţiate existente între două sau mai multe cavităţi de pe aceeaşi

suprafaţă şi unirea acestora într-o singură cavitate.

La cavitatea de clasa a II-a se crează o extensie a cavităţii orizontale şi una cavităţii verticale.

Extensia preventivă a cavităţii orizontale este identică cu a unei cavităţi de clasa I.

Extensia preventivă a cavităţii verticale se face în două planuri: transversal (vestibulo-oral) şi

vertical (ocluzo-cervical). Prin extensia în plan transversal se urmăreşte desfiinţarea contactului cu

dintele vecin. În cazul în care punctul de contact nu a fost desfiinţat prin evoluţia procesului carios,

marginile vestibulară şi orală ale cavităţii verticale se vor plasa la circa 1 – 2 mm în afara contactului

cu dintele vecin. Dacă însă punctul de contact cu dintele vecin a fost desfiinţat de procesul carios,

marginile vestibulară şi orală ale cavităţii vor fi plasate la distanţe mai mari, putând ajunge să fie

situate aproape de jumătatea feţei vestibulare/orale.

În plan vertical, extensia preventivă a cavităţii verticale urmăreşte acelaşi principiu al desfiinţării

contactului ce dintele vecin; astfel, pragul gingival va fi plasat întotdeauna la minimum 2 mm sub

punctul de contact.

La cavitatea de clasa a III-a se admit concesii la regula extensiei preventive, deoarece, în aceste

situaţii primează principiul estetic care impune conservarea cât mai strictă a ţesuturilor dure dentare.

Aceasta nu înseamnă că se admit concesii de la îndepărtarea în totalitate a ţesuturilor demineralizate

şi alterate.

Pentru cavitatea de clasa a IV-a se aplică aceleaşi reguli ca la cavitatea de clasa a III-a.

La cavitatea de clasa a V-a extensia preventivă constă în îndepărtarea în totalitate a smalţului cu

aspect cretos (aspect care denotă alterarea prismelor de smalţ de la marginile cavităţii).

În cazul cavităţilor preparate pentru amalgam marginile viitoarei cavităţi se vor plasa pe

suprafeţele netede ale dinţilor (aşa-zisele locuri imune la carie): pantele cuspidiene, feţele vestibulare

şi orale.

Aceasta se realizează prin înglobarea în conturul cavităţii a zonelor susceptibile la carii:

- şanţurile şi fosetele molarilor şi premolarilor;

- foramen caecum de pe feţele palatinale ale frontalilor superiori;

- feţele aproximale la nivelul punctului de contact cu dintele vecin.

Există situaţii clinice în care procesul carios are o întindere limitată şi aplicarea principiului

extensiei preventive ar presupune extinderea conturului cavităţii dincolo de procesul carios, ceea ce

implică un sacrificiu mare de ţesut dentar sănătos. În astfel de situaţii se realizează exereza dentinei

ramolite în totalitate, urmată de finisarea marginilor cavităţii pentru a asigura o bună închidere

marginală.

Alteori, datorită întinderii mari în suprafaţă a procesului carios, extensia preventivă se face la

distanţe mari; se poate ajunge ca pereţii cavităţii să fie aproape de ½ feţei vestibulare / orale – în

cazul cariilor proximale la dinţii laterali – sau aproape de vârful cuspidului – la cariile ocluzale.

La cavităţile ocluzale şi proximale de pe dinţii laterali aplicarea întocmai a principiului extensiei

preventive este obligatorie.

La dinţii frontali, unde primează fizionomia, se impune conservarea cât mai mult posibil a

ţesuturilor dure dentare, în detrimentul respectării cu stricteţe a principiului extensiei preventive.

4. Forma de retenţie

Se referă la mijloacele folosite în prepararea cavităţii pentru ca materialul de obturaţie introdus

ulterior să nu fie dizlocat de forţele care acţionează asupra lui. Cavitatea trebuie astfel preparată

încât să asigure stabilitatea şi menţinerea viitoarei obturaţii.

Direcţiile în care se poate deplasa obturaţia sunt:

- verticale (axiale);

- sagitale (mezio-distale);

- transversale (vestibulo-orale);

- combinate.

Cu cât cavitatea este mai complexă, cu atât tendinţa de deplasare este mai mare şi în direcţii

multiple. De aceea şi sistemul de retenţie devine mai complicat.

O modalitate general valabilă de retenţie, indiferent de tendinţa de dislocare, o constituie

frecarea între pereţii cavităţii şi faţa parietală a obturaţiei. Pentru a fi cât mai mare, retenţia prin

fricţiune presupune realizarea contactului pe o suprafaţă cât mai întinsă , iar zonele interesate să fie

cât mai rugoase. Mărirea suprafeţei de contact se poate obţine prin creşterea înălţimii pereţilor sau

prin crearea de cavităţi anexe.

Împotriva tendinţelor de dislocare sagitală se realizează cavităţi anexe (accesorii) – aşa numitele

„cozi de rândunică” – care împiedică deplasarea obturaţiei spre peretele aproximal distrus de

carie. Aceste cavităţi de retenţie sunt unite cu cavitatea principală prin intermediul unei porţiuni

îngustate numită istm. Cavităţile de retenţie se prepară în ţesut dentar sănătos, de aceea nu se

vor face extensii mari care să prejudicieze rezistenţa dintelui.

În cavităţile extinse, cu distrucţie mare dentară, ţinând cont şi de rezistenţa pereţilor, se foloseşte

tot mai mult retenţia obturaţiei prin pivoturi fixate prin înşurubare sau cimentare în tunele

parapulpare special create în dentină.

În alegerea tuturor mijloacelor de retenţie trebuie să se ţină seama şi de principiul rezistenţei,

cele două principii - retenţia şi rezistenţa - fiind în strânsă legătură.

Împotriva tendinţei de dislocare axială se opun următoarele elemente:

- paralelism axial a cel puţin doi pereţi verticali;

- unghiuri drepte la întâlnirea pereţilor verticali cu cel pulpar / parapulpar;

- unghiuri bine exprimate la întâlnirea pereţilor verticali;

- peretele pulpar plan sau în trepte. Când din preparare rezultă totuşi un perete pulpar concav, se

aplică obturaţie de bază pentru a obţine o suprafaţă plană.

- pentru porţiunea verticală a cavităţii de clasa a II-a – convergenţa spre ocluzal a pereţilor

vestibular şi oral.

5. Rezistenţa pereţilor cavităţii

Dintele este astfel alcătuit încât să suporte forţele fiziologice de masticaţie care-l solicită. Dacă

suferă un proces distructiv, ca în cazul cariei simple, i se schimbă comportamentul sub acţiunea

forţelor obişnuite de masticaţie, astfel încât, în distrucţiile coronare masive (carii întinse în suprafaţă

şi / sau profunzime) se poate ajunge la fracturi coronare.

Forţele ce solicită dintele se transmit în axul lung al acestuia. Din acest motiv, orientarea

pereţilor cavităţii trebuie astfel făcută încât să fie paraleli sau perpendiculari pe direcţia de

transmitere a forţelor masticatorii. Nerespectarea acestei dispuneri ar determina o solicitare în plus a

pereţilor cavităţii, alta decât cea produsă de acţiunea forţelor ocluzale, cu deformări care, dacă

depăşesc anumite valori, duc la fractura pereţilor coronari.

De aceea, se recomandă ca pereţii pulpar şi cervical să fie perpendiculari pe direcţia exercitării

forţei (pe axul lung al dintelui), iar pereţii verticali – paraleli cu axul lung al dintelui.

NU se vor păstra porţiuni de smalţ nesusţinute de dentina subiacentă. Se vor păstra numai acele

zone de smalţ nesusţinute care au formă de boltă (la nivelul cuspizilor), dar şi acelea vor fi atent

căptuşite cu ciment (CIS sau FOZ).

Adâncimea procesului carios, precum şi întinderea lui în suprafaţă, influenţează rezistenţa

pereţilor viitoarei cavităţi, subminând-o. Micşorarea lăţimii obturaţiei şi creşterea adâncimii cavităţii

sunt factori care micşorează rezistenţa.

Pe de altă parte, o cavitate puţin adâncă , dar lată, nu este favorabilă. Materialul de obturaţie,

neavând grosime suficientă, se va fractura, iar lăţimea prea mare subminează pereţii verticali, în

special pe cei reprezentaţi de crestele marginale ale premolarilor şi molarilor.

Important pentru rezistenţa celor două elemente ale ansamblului cavitate-obturaţie este ca

peretele pulpar să fie situat sub joncţiunea smalţ-dentină, în cazul cariilor superficiale. În cariile

profunde, cu evoluţie întinsă şi în suprafaţă, este necesar ca porţiunile subţiate să fie îndepărtate până

în zone a căror grosime asigură rezistenţa.

6. Finisarea marginilor de smalţ

Calitatea marginilor cavităţii şi cea a marginilor obturaţiei contribuie la prevenirea apariţiei

cariei secundare marginale.

Finisarea marginilor cavităţii este importantă pentru a realiza:

- margini de cavitate şi de obturaţie rezistente la acţiunea forţelor de masticaţie;

- adaptare cât mai bună a materialului de obturaţie la marginile cavităţii, cu îmbunătăţirea

închiderii marginale.

Trebuie eliminat orice factor care ar micşora rezistenţa marginală prin:

- îndepărtarea minuţioasă a anfractuozităţilor smalţului de la marginea cavităţii;

- rotunjirea unghiurilor conturului exterior al cavităţii;

- realizarea unui unghi de întâlnire între pereţii verticali ai cavităţii şi suprafaţa smalţului cât mai

apropiat de 900 – situaţia ideală, dar trebuie să avem în vedere şi înclinaţia cuspidiană, variabilă

de la individ la individ. Când panta cuspidiană este abruptă, pentru a nu contraveni principiului

rezistenţei, se crează un unghi mai mic (de cel puţin 700).

La cavităţile de clasa I şi a II-a, din considerente mecanice, se practică operaţia numită bizotare.

Constă în secţionarea oblică a prismelor de smalţ de la marginea cavităţii, păstrându-li-se o bază

dentinară. Gradul de înclinare al bizoului se stabileşte în raport cu felul pantelor cuspidiene şi cu

materialul de obturaţie folosit. În general se consideră că bizoul trebuie să fie în unghi de 30-350

pentru amalgam şi de 450 pentru compozit şi pentru incrustaţii.