MEDICINĂ DENTARĂ ANUL III 2013-2014MATERIALE DENTARE - CURS 10

REGENERAREA TISULARĂ GHIDATĂ

Porneşte de la necesitatea refacerii osului alveolar, ligamentelor parodontale şi cementului radicular după intervenţia chirurgicală concomitent cu blocarea proliferării ţesutului epitelial în interiorul defectelor osoase.

Pentru a exclude ţesuturi specifice, în cursul fazei de vindecare a unui defect parodontal tratat chirurgical, s-au dezvoltat dispozitive parodontale denumite, în mod obişnuit, bariere sau membrane pentru regenerare tisulară.

Prima membrană a fost acetatul de celuloză - hârtia de filtru ( Nyman şi Lindhe în 1982). De atunci au fost introduse în practică o mare varietate de materiale.

O membrană trebuie să acţioneze ca un biomaterial.

Condiţiile pe care trebuie să le îndeplinească o membrană

BiocompatibilitateCapacitatea de a fi eficace fără a induce interacţiune nedorită între corp şi material.

Excludere celularăSă constituie o barieră pentru celulele epiteliale şi să furnizeze un spaţiu adecvat pentru regenerarea osului alveolar, ligamentului şi cementului.

Menţinerea spaţiului

Să posede proprietăţi mecanice şi/sau structurale ce permit membranei să reziste la forţele exercitate asupra sa şi să prevină colapsul ţesuturilor moi.

Integrare tisularăÎncorporarea în membrană de elemente tisulare care permit integrarea acesteia în ţesuturi.

Uşurinţa în utilizareSă poată fi aplicate uşor, astfel încât să se evite plasarea incorectă sau inadecvată cât şi procedurile laborioase.

Activitate biologică

Să dea reacţii tisulare minime, să nu provoace fenomene alergice, să reziste la agresiunea microbiană, să permită schimbul de fluide, să fie bun suport pentru antibiotice şi factori de creştere, să fie resorbabilă într-o perioadă de timp suficientă pentru regenerarea tisulară.

Tatakis, 1999 - Periodontology 2000

La ora actuală sunt comercializate două tipuri de membrane: rezorbabile şi nerezorbabile fiecare cu avantaje şi dezavantaje.Indicaţiile şi contraindicaţiile RTG cu membrane (după Gottlow)

INDICAŢII Locale

1

Leziuni infraosoase cu 2-3 pereţi Leziuni inter-radiculare grad II şi III

Generale Pacienţi cu stare generală bună Pacienţi cooperanţi Cu răspuns tisular bun la reevaluare

CONTRAINDICAŢII

Locale Alveoliză orizontală Leziuni infraosoase largi şi cu adâncime redusă Gingie ataşată insuficientă apical de baza defectului(< 2 mm)

Generale Stare generală afectată Pacienţi necooperanţi Fumători

MEMBRANE NEREZORBABILE

Avantaje îşi păstrează integritatea structurală pe toată perioada menţinerii

intratisulare permit un control al timpului de aplicare

Dezavantaje Necesită o a doua intervenţie pentru îndepărtare. Pun probleme legat de cost, acceptarea de către pacient, recuperarea tisulară

postoperatorie

MaterialeGore-Tex® - politetrafluoretilen expandat.TefGen - FD® - politetrafluoretilen non-poros.BioBrane® - membrană compozită din reţea de nylon colată pe o membrană siliconică semipermeabilă şi acoperită cu peptide colageneMEMBRANE REZORBABILE

AvantajeNu necesită manoperă suplimentară pentru îndepărtare, reduc disconfortul pacientului, timpul şi costul manoperei, elimină consecinţele potenţiale ale manoperei chirurgicale.

Dezavantaje

Oferă control limitat al perioadei de aplicare (nu se poate previziona rata de disoluţie tisulară a membranei). Pentru a fi eficace trebuie să-şi menţină structura o anumită perioadă de timp - 4 săptămâni. Pot produce reacţii tisulare inflamatorii în cursul

2

perioadei de resorbţie.Materiale

NaturaleBio Ment — colagen Paroguide® — colagen

Sintetice

Guidor - acid polilactic Resolut® - acid lactic + acid glicolic Vicryf (Polyglactin 910®) Atrisorb® - polimer polilactid EtikPatch®

Asocierea membranelor cu materiale de adiţieEste indicată în cazul:

• leziunilor infraosoase cu 2 pereţi• leziunilor inter-radiculare cu alveoliză verticală a septului• leziuni cu potenţial de regenerare scăzut.

Produse utilizate în asociere cu membrane pentru comblarea defectelor

OS UMANAutogrefe:

1. extraorale2. intraorale

Alogrefe:1. os proaspăt, congelat2. os liofilizat3. os liofilizat demineralizat

SUBSTITUIENŢI DE OSXenogrefe:

1. derivaţi de hidroxiapatită bovină (Bio-0sss, OsteoGraph/N®)2. carbonaţi de calciu din coral (Biocoral®)

Grefe aloplaste: 1. polimeri 2. bioceramice:

• fosfat tri şi tetracalcic: resorbabil şi neresorbabil (Synthograft®, Frialit®)• hidroxiapatită:resorbabilă şi neresorbabilă (Interpore 200®, Permagraft®, Periograf®, Calcitite®, Osprovit®, Algipore®, Bioapatit®)• combinate (Alotropat 50®) - biovitroceramică (PAW -l®)- sticlă bioactivă (PerioGlas®, Biogran®)- sulfat de calciu (Plaster of Paris)

Terapia de regenerare parodontală cu derivate din matricea proteică a smalţului - EMDOGAIN

3

Proteinele din matricea smalţului au potenţial de a induce regenerarea cementului acelular. Ca urmare s-a dezvoltat Emdogain® (BIORA - Suedia), material ce conţine proteine din familia amelogeninei, constituent hidrofob al proteinelor matricei smalţului care agregă şi devin insolubile la pH fiziologic şi temperatura corpului, obţinut din proteinele matricei smalţului din sacul folicular al molarilor şi premolarilor de porc.

Utilizarea Emdogain® s-a constatat că duce la regenerarea parodontală (cement radicular, ligament parodontal şi os alveolar) în condiţiile în care nu se interpun bariere fizice pentru crearea spaţiului parodontal.

MATERIALE PENTRU IMPLANTE ENDOOSOASE

Implantele în general sunt confecţionate din materiale străine organismului, care se introduc într-un sistem biologic.

Anglosaxonii folosesc termenul de "biomateriale", care a fost definit de către European Society of Biomaterials în felul următor 'Biomaterialele sunt materiale fără viaţă, utilizate în domenii medicale (de exemplu, implante dentare), cu scopul de a produce o interacţiune cu sistemul biologic" (Wagner, 1991)

În cursul anilor s-a încercat utilizarea unui număr variabil de materiale pentru confecţionarea implantelor, din care au supravieţuit doar câteva, care posedă anumite proprietăţi obligatorii ce se impun în vederea obţinerii unui succes pe termen lung.

O condiţie obligatorie impusă tuturor biomaterialelor este asigurarea lipsei de nocivitate locală şi generală.

Trebuie evitate materialele care au componente toxice, cancerigene, alergice şi/sau radioactive. În general, biomaterialele trebuie să fie compatibile din punct de vedere biologic, mecanic, funcţional şi să se adapteze uşor unor tehnologii clinice şi de laborator.

BiocompatibilitateaPrin biocompatibilitate se înţelege posibilitatea ca un organism viu să tolereze

în anumite limite, fără a determina apariţia unor reacţii de apărare, un material străin de el, inserat în intimitatea lui.

În sensul restrâns al termenului pot fi luate în considerare doar acele materiale la care reacţiile mediului vital în care sunt introduse sunt atât de neînsemnate, încât acestea nu se inflluenţează negativ reciproc. Un rol determinant îl au procesele chimice, fizico-mecanice, electrice şi cele specifice de suprafaţă.

Materialele din care se confecţionează implantele trebuie să determine reacţii fiziologice la nivelul ţesuturilor înconjurătoare (osos, conjunctiv, epitelial). Interacţiunea dintre implant şi ţesuturile periimpiantare nu are voie să inducă, prin coroziune, liză osoasă şi biodegradare la nivelul suprafeţei acestuia, modificări secundare în organism (metaloze) sau o instabilitate biologică a implantului. Nu este permisă decât utilizarea unor materiale standardizate prin norme internaţionale.

4

Compatibilitate mecanicăBiomaterialele utitizate în implantologia orală trebuie să asigure transmiterea

forţelor ocluzale ţesuturilor de susţinere. În acest sens, ele trebuie să prezinte o rezistenţă mecanică suficientă pentru a nu suferi modificări în cursul exercitării forţelor fiziologice.

În legătură cu proprietăţile mecanice ale diferitelor materiale utilizate în implantologie, Newesely afirmă că "ţelul cercetărilor tehnologice trebuia să fie dezvoltarea unui material pentru implante, cu o rezistenţă mecanică suficientă şi o elasticitate adaptată osului".

Parametrii mecanici ai unui material, care atestă aceste calităţi, sunt modulul de elasticitate şi rezistenţa la tracţiune. De aici se poate conchide că materialele polimerice şi aliajele pot îndeplini mai bine aceste cerinţe, în timp ce materialele ceramice, fiind mai fragile şi rigide, nu pot îndeplini în aceeaşi măsură aceste condiţii.

Functionalitatea şi adaptabilitatea clinică se referă la implantul în sine. Acesta trebuie:- să fie clinic utilizabil, oferind posibilităţi de protezare estetice şi funcţionale;- să permită sterilizarea şi ulterior igienizarea corespunzătoare; - să poată fi inserat şi, eventual, îndepărtat fără manevre chirurgicale laborioase.

Există multe criterii de clasificare a materialelor din care se confecţionează implantele, cea mai convenţională fiind aceea imunologică.

Aceasta împarte biomaterialele în patru clase: Materiale autologe Materiale homologe Materiale heterologe Materiale aloplastice

Transplantele autologe de os şi dinţi s-au dovedit a fi practicabile. Astfel, dinţii autologi replantaţi sau transplantaţi se fixează în os pe o durată limitată (3-5 ani).

Cu timpul însă se produce o rezorbţia radiculară, rădăcina fiind înlocuită de ţesut osos neoformat.

Implantele de transfixatie prelungesc cu ceva durata de viaţă a dinţilor replantaţi sau transplantaţi.

5

CLASIFICAREA MATERIALELOR DE IMPLANT DIN PUNCT DE VEDERE IMUNOLOGICMATERIALE ORIGINE UTILIZAREAUTOLOGE (AUTOGENE)

autoplastie (de la acelaşi organism)

- transplant de dinţi -replantări de dinţi-transplante osoase

HOMOLOGE (ALOGENE)

homeoplastie (de la un alt individ al aceleiaşi specii)

-banca de oase

HETEROLOGE (XENOGENE)

heteroplastie (de la un individ din altă specie)

-os devitalizat,deproteinizat -colagen, gelatină

ALOPLASTICE aloplastie (materiale sintetice)

-metale - ceramică - materiale plastice

MATERIALE ALOPLASTICEMATERIALE DE ORIGINE MINERALĂ

METALE MATERIALE DE LEGĂTURĂ

Ceramica aluminoasă - monocristalină - policristalină

Grupa titanului •Ti pur •aliaje de Ti

Combinaţii: •Ti + HA • Ti + TCP• Al203 + HA

Ceramica pe bază de oxid de zirconiu - stabilizator -oxid de Mg, -stabilizator oxid de Yt

Tantalul Material plastic + ceramica pe bază de HA

Biosticle (ceramica sticloasă) - sticla 45S5 – Hench - ceramica: sticloasă AW - ceramica sticloasă - Ceravital - ceramica sticloasă - Mediceram

Aliaje de Au Fibre de C + materiale plastice + epoxidice + polisulfoniu + tiaziniu

Ceramica pe bază de fosfat de calciu

Aliaje de Cr-Co-Mo

-ceramica HA -ceramica TCP

Implantele endoosoase sunt confecţionate exclusiv din materiale aloplastice care pot fi: matale, aliaje, ceramică, materiale plastice.

Avantajele materialelor aloplastice faţă de cele autologe, homologe şi heterologe sunt:- disponibilitatea practic nelimitată;- manipulare mai uşoară decât a celorlalte;- posibilitatea de a li se îmbunătăţi proprietăţile fizice şi chimice;- prin standardizarea lor se poate obţine un nivel calitativ mai ridicat şi constant

6

Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezintă riscul declanşării unei reacţii de corp străin, care va duce invariabil la pierderea implantului.

Din punct de vedere histopatologic, aceasta este o reacţie tisulară, care în prezenţa unui corp neresorbabil duce la formarea de ţesut conjunctiv de iritaţie care va tinde să expulzeze corpul străin. Contactul osos periimplantar poate avea însă o reacţie specială de corp străin, favorabilă, prin încorporarea implantului în os.

7