Anatomia topografica a regiunilor:

nazala si orbitala

A efectuat:Gavril Ana

I Plan:

• Pleoapele,straturile.• Aparatul lacrimal.• Orbita.• Vascularizatia orbitei.• Inervatia tesuturilor orbitei.

Cavitatea orbitei cu portiunile fetei aderate la ea formeaza:regiune orbitala.In ea deosebim-pleoapele,cavitatea orbitala, separata de fascia bulbului ocular in portiune bulbara si retrobulbara.

Pleoapele-plice pare,care acopera suprafata anterioara a bulbului ocular

StraturilePielea-subtire si fina -formeaza pliuri -contine glande sebacee si sudoripare

Tesutul subcutanat-lax si lipsit de acumulari grasoase-se raspindesc liber edemele in cazul proceselor inflamatorii locale si infiltreaza usor cu singe in traumatismul cerebral.

Stratul muscular m.orbicular al ochiului

partea externa(orbitala) partea interna(palpebrala)(fibrele sunt dispuse (fibrele diver arciformcircular,la contractie are de la ligamentul medialloc stringerea compacta al pleoapelor spre cel a pleoapelor) lateral,contractia produce inchiderea fantei palpebrale)

partea lacrimala(m. lacrimal) (la contractie si relaxare ingusteaza si dilata sacul lacrimal)

m.levator al pleoapei superioare-in cazul dereglarii functiei acestui muschi are loc coborirea pleoapei superioare(ptoza)Placa conjunctiva compacta,numit cartilajul pleoapelor superior si inferior redau forma pleoapelor.E fixat de marginele orbitelor prin ligamente mediale si laterale si sept orbital compact.Pe marginea pleoapelor in 2-3 rinduri cresc genele,linga radacina carora se dispun glandele sebacee,ducturile excretorii,care infectinduse formeaza urcior

Aparatul lacrimal

glanda lacrimala caile lacrimale-partea superioara(orbitala) -piriiasul lacrimal-partea inferioara(palpebrala) -lacul lacrimal -punctele lacrimale -canaliculul lacrimal

Lacrimele vin din glanda lacrimala se aduna in sacul lacrimal(umezesc suprafata globului ocular),lacrima prin piriiasul lacrimal se indreapta spre lacul lacrimal,de aici prin doua puncte lacrimale soseste in canaliculele lacrimale,apoi se varsa in sacul lacrimal situat in foseta sacului lacrimal.Continutul acului lacrimal este evacuat prin canalul nazolacrimal.

Orbita-forma de piramida tetraedica,virful careia este orientat posterior spre orificiul optic,iar baza larga e orientata anterior si limiteaza intrarea in orbita.

Peretele superior-osul frontal,aripa mica a osului sfenoid(procesele purulente aparute in sinusul frontal se pot raspindi in spatiul celular retrobulbar si cele din spatiul celular al orbitei se pot difuza spre meninge si sinusuri )Peretele inferior-peretele superior al sinusului maxilar,in grosimea acestui perete este situat canalul infraorbital in care trec n infraorbital si vasele omonime(in sinusita poate aparea nevrita infraorbitala)Peretele lateral-osul zigomatic si aripile mari ale osului sfenoid.Peretele medial-se invecineaza cu sinusul sfenoid si celulele labirintului etmoidal

Cavitatea orbitei-comunica larg cu regiunile adiacente prin orificii si fisuri.Globul ocular-este dispus in portiunea anterioara a orbitei.

Vacularizatia

• A.oftalmica –r. a a.carotide interne,in cavitatea craniana patrunde prin canalul optic,apoi in cavitatea orbitei unde se ramifica.

• V.oftalmice-se situiaza pe peretii superior si inferior ai orbitei confluind formeaza plexul oftalmic,din care singele se scurge in sinusul cavernos.

Inervatia

• N.oftalmic-n.senzitiv de baza al orbitei• N.optic• Inervatia mm-n.oculomotor,trohlearsi abdecens

II Plan:

• Regiunea nazala-limitele• Nasul extern-straturile,vascularizatia,inervatia.• Cavitatea nazala• Sinusurile paranazale

Regiunea nazala

• Limite linia orizontala care uneste capetele mediale ale sprincenelor

Santurile nazolabialeSi nazogeniene

linia orizontala trasata prin baza portiunii mobile a septului nazal

Nasul extern-schelet osteocartilaginos,acoperit cu piele,are forma unei piramide triunghiulare.Este constituit din radacina nasului de la care in jos continua

dosul nasului,ajungind pina la virful nasului.

• Straturile-piela in jurul radacinii nasului este subtire,neteda,usor formeaza cute.In regiunea virfului si aripilor devine mai groasa si e concrescuta cu tesuturile subiacente,contine glande sebacee.Vestibulul este captusit cu piele care contine peri(posibile furunculoze si sicoze).In regiunea aripilor nasului in tes subcutanat sunt dispusi mm constrictori si dilatatori.

• Vascularizare-a.oftalmica si faciala,v.oftalmice• Inervatia senzitiva -rr. N. trigemen-nn infratrohlear,etmoidal

anterior si infraorbital.Muschii-de rr n. facial

Cavitatea nazala• Este divizata de septul nazal in 2 parti,in fiecare jumatate distingem 4

pereti: oasele nazale si partea nazala a osului frontal,lamina cribrosa,celulele osului etmoid

lama perpendiculara a osulu os nazal,lacrimal,labirintul etmoid,vomer,cartilajul septului etmoidal.3 cornete nazale:nazal superior,mediu si inferior apofizele palatine ale maxilarului si de lamele orizontale ale palatinului

Cornetele nazale delimiteaza 3 meaturi nazale:SuperiorMediuinferior

Sinusurile paranazale

Maxilar

Frontal Sfenoidal

Etmoidal

Sinusul maxilar

• Sinusul maxilar este cel mai mare sinus paranazal si are o capacitate de pana la 15 ml. Se formeaza in osul maxilar. Este rudimentar la nastere.

Ostiumul sinusal se afla in portiunea superioara a peretelui medial si se deschide in meatul mijlociu. Aceasta situatie nu permite evacuarea spontana a secretiilor din sinus, dar intr-un sinus sanatos eliminarea acestora se face datorita miscarilor cililor vibratili.

Sinusul maxilar se invecineaza superior cu etmoidul si orbita, aici aflandu-se nervul infraorbital; medial se gaseste fosa nazala, in meatul mijlociu deschizandu-se orificiul de drenaj sinusal; anterior este peretele jugal cu orificiul nervului infraorbital; posterior se afla fosa pterigopalatina, continand artera maxilara interna, ganglionul pterigopalatin si ramuri din trigemen. Planseul se invecineaza mai ales cu al doilea premolar si primul molar, suferinta acestora putand produce sinuzitele odontogene. Dezvoltarea completa a sinusului maxilar se produce numai dupa aparitia dentitiei definitive.

Sinusul frontal

• Sinusul frontal reprezinta o cavitate dezvoltata in grosimea osului frontal, de forma si marime variabila, cu o capacitate de 4-7ml.. Dezvoltarea incepe in jurul varstei de 6-7 ani si este completa la 10-l2 ani. Poate sa fie absent uni- sau bilateral in 3-5% din cazuri. Ductul nazofrontal osos are o directie sinuoasa pana la deschiderea sa la nivelul meatului mijlociu. Sinusul frontal prezinta un perete anterior gros de 4-5 mm, un perete posterior de 1-3 mm ce desparte sinusul de fosa cerebrala anterioara si un perete inferior in raport cu orbita. In 1/3 interna a acestui perete se afla orificiul de drenaj al sinusului.

• Sinusul sfenoidal este situat posterior, in corpul osului sfenoid in zona corespunzand unirii fosei cerebrale anterioare cu cea mijlocie. Incepe sa se dezvolte in a doua decada de viata, ajungand la o capacitate de 0,5- 3 ml.. In 3-5% din cazuri poate sa nu existe. Orificiul de drenaj se afla la nivelul peretelui anterior in recesul sfeno-etmoidal care se deschide in spatele cozii cornetului superior. Peretele superiorcorespunde fosei cerebrale mijlocii, invecinandu-se cu hipofiza si fiind foarte aproape de orificiul nervului optic si de chiasma optica. Peretele lateral se invecineaza cu sinusul cavernos, cu artera carotida interna si cu nervii cranieni II,III. IV, V, VI. Peretele inferiorcorespunde rinofaringelui, iar peretele posterior corespunde fosei cerebrale posterioare.

• Labirintul etmoidal este format din 6-l0 cavitati (celule) cu o capacitate de 2-3ml.. Din punct de vedere topografic deosebim celule etmoidale anterioare si posterioare si medii comportandu-se ca o singura celula, intrucat exista comunicari intre ele. Celulele anterioare care se deschide in meatul mijlociu, iar cele posterioare in meatul superior.Superior labirintul etmoidal se margineste cu fosa cerebrala anterioara si poate constitui o cale de proare a infectilor din fosa nazala. Lateral, lamina papyraceae desparte celulele etmoidale de orbita, posterior se invecineaza cu sinusul sfenoidal. Deseori nervul optic se afla foarte aproape de acest perete sau strabate celulele etmoidale posterioare, infectia acestora explicand numeroasele cazuri de nevrite retrobulbare. Medial, etmoidul se invecineaza cu cornetele mijlociu si superior.

III Plan:

• Anomalii congenitale• Interventii operatorii in fisurile congenitale ale

buzelor si palatului dur.

Despicăturile (sau fantele) labiale și palatine sunt malformații congenitale ale feței caracterizate prin absența de substanță la nivelul buzei superioare și/sau palatului bucal (cerului gurii) determinată de lipsa fuziunii mugurilor labiali și/sau palatini în cursul dezvoltării embrionare. Despicăturile labiale și palatine sunt malformații congenitale frecvente (aproximativ 1/700 nou născuți) ce pot fi tratate chirurgical după naștere, în primii ani de viață.

Despicătura sau fanta labială (în limbaj medical cheiloschizis, din limba greacă keilon - buza și schizis - separare) este o malformație congenitală a feței caracterizată prin absența de substanță numai la nivelul buzei superioare. În limbajul popular fanta labială este numită „buză de iepure”. Aceste defecte reprezintă cele mai întâlnite malformații congenitale faciale. Despicătura labială simplă interesează doar buza, spre deosebire de despicătura labială completă ce afectează și arcul alveolar maxilar

• Fantă labială unilaterală parțială

• Fantă labială unilaterală completă

• Fantă labială bilaterală completă

• Uneori despicătura labială se poate asocia cu despicătura (fanta) palatină, malformație numită cheilognatopalatoschizis și cunoscută în limbajul popular sub numele de„gură de lup”. În cazul acestei malformații, mai grave decât despicătura labială, despicatura interesează și structurile osoase (arcul alveolar maxilar, palatul bucal) astfel încât cavitatea bucală poate comunica cu cavitatea nazală și împiedica suptul la sugar

• Fantă palatină unilaterală parțială

• Fantă palatină unilaterală completă

• Fantă labio-palatină bilaterală completă

• În unele cazuri, despicătura palatină (palatoschizis) poate fi izolată, fără despicătură labială, interesând, în forma completă, atât palatul dur (partea anterioară, osoasă a cerului gurii) cât și palatul moale (partea posterioară a cerului gurii). Formele incomplete interesează numai o parte a palatului bucal: partea anterioară, osoasă, sau numai cea posterioară, palatul moale, această forma fiind denumită despicatură palatină simplă]. O formă incompletă de despicătură palatină este și despicătura submucoasă în care lipsa fuziunii interesează doar procesele maxilare (oasele cerului gurii) fără a afecta mucoasa bucală. Astfel, în acest caz, nu există comunicare directă între cavitățile bucală și nazală.

• Despicăturile labiale și palatine pot fi unilaterale, situația cea mai frecventă, sau bilaterale.

• Incidența acestui tip de malformații este variabilă în funcție de tip și de populația studiată. Incidența despicăturii labiale, asociate sau nu cu cea palatină, variază între 1 la 700 și 1 la 1.000 de nou-născuți, malformația fiind mai frecventă în populațiile asiatice și mai puțin întâlnită la afro-americani.

• Despicătura labială este cel mai adesea izolată și doar în aproximativ 37% din cazuri asociată cu alte malformații. În 80% din cazuri despicătura labială este unilaterală, mai frecventă pe partea stângă, și doar în 20% este bilaterală.Este mai frecventă la băieți (60-70 la sută din pacienți sunt băieți), la aceștia gravitatea putând fi, de asemenea, mai importantă, cu afectarea arcadei dentare sau a palatului dur.

• Despicătura palatină are o incidență de aproximativ 4 la 10.000 de nou-născuți. Frecvența malformațiilor asociate este mai importantă decât în cazul despicăturii labiale

• Regiunea feței derivă, în cursul dezvoltării embrionare între săptămânile 4-12 de viață intrauterină, din cinci muguri:• mugurele fronto-nazal situat cranial (superior);• doi muguri maxilari, drept și stâng, situați lateral;• doi muguri mandibulari, drept și stâng, situați lateral.• Mugurii mandibulari și maxilari sunt derivați din primul arc branhial care, în cursul dezvoltării embrionare, va forma:• structuri osoase: maxilarul superior, mandibula, palatul bucal dur, oasele urechii interne (ciocănașul și nicovala), o

parte din osul sfenoid și temporal;• structuri musculare printre care: mușchii masticatori (temporal, maseter, pterigoizi), mușchiul tensor al palatului moale

și mușchiul tensor al timpanului.• Aspectul palatului bucal la un embrion de aproximativ 2 luni și jumătate demonstrând modul de formare al palatului.• Coalescența mugurilor începe anterior, la 8 săptămâni de viață intrauterină fuzionând mugurii globular (derivat din

mugurele fronto-nazal) și maxilar. Defectele de fuziune în această regiune determină despicăturile labiale care sunt situate paramedial. Fuziunea proceselor palatine, derivate din mugurii maxilari, cu formarea palatului dur, se realizează în săptămâna a 10-a, în timp ce formarea palatului moale este realizată în săptămâna a 11-a. Defectele de fuziune ale proceselor palatine determină apariția despicăturilor palatine care au o au o dispoziție mediană.

• Factorii care perturbă dezvoltarea acestei regiuni pot determina apariția de despicături labiale și/sau palatine care se pot asocia, în unele cazuri, cu anomalii ale altor structuri derivate din primul arc branhial și care pot determina surditate (anomaliile ciocănașului și nicovalei sau ale mușchiului tensor al timpanului) sau defecte de fonație (anomaliile structurale ale vălului palatin moale sau ale mușchiul tensor al palatului moale).

• Cauzele care determină despicăturile labiale și palatine sunt încă insuficient cunoscute. Aceste malformații sunt catalogate în trei categorii:

• despicături labiale și palatine izolate• despicături labiale și palatine familiale• despicături labiale și palatine sindromice• Despicăturile labiale și palatine izolate (cazuri sporadice sau familiale în care un mod de transmitere

genetică nu este clar identificat) au un determinism polifactorial, rezultând din interacțiunea factorilor genetici cu cei de mediu. Ponderea factorilor genetici crește în cazul prezenței mai multor persoane afectate în aceeași familie sau în cazul formelor asociind despicăturile labiale și palatine.

• Despicăturile labiale și palatine familiale sunt situațiile în care un mod de transmitere ereditară (cel mai adesea autozomal dominantă) este evidențiat în familie. În unele din aceste familii mutații ale unor gene sunt suspectate ca, de exemplu, mutațiile genei MSX1, identificate la aproximativ 2% din pacienții cu despicături labiale asociind sau nu anomalii dentare cu transmitere autozomal dominantă, sau ale genei TBX22, cu transmitere legată de X.

• Despicăturile labiale și palatine sindromice sunt situațiile în care despicăturile sunt un simptom în cadrul unui sindrom polimalformativ, de cauză cunoscută sau nu. Despicăturile labio-palatine sunt mai mult sau mai putin frecvente în:

• sindromul Van der Woude,• sindromul Stickler,• sindromul Opitz,• sindromul Treacher-Collins,• sindromul microdeletiei 22q11.2,• sindromul Smith-Lemli-Opitz• secvența Pierre-Robin.• însă pot fi întâlnite și în alte sindroame.• Genetică

• Tratament• Aceste malformații beneficiază de un tratament chirurgical,

obținându-se rezultate remarcabile dacă se urmărește intervenția la timp pentru următoarele componente (în functie de contextul clinic):

• între 0 - 1 an se realizează intervenția pentru buze, palat;• între 6 luni - 1 an timpanoplastie (se urmărește cu atenție

evoluția în sfera ORL);• între 3 - 6/7 ani intrevenția/terapia logopedică și, dacă este

cazul, faringoplastie (fiecare caz este unic !);• între 9 - 11 ani - intervenții speciale pentru reconstrucții;• între 7 - 18 ani - ortodonție (radiografiile dentare pot fi

făcute încă de la dinții de lapte)• între 15 - 18 operații estetice.

• Tratamentul este chirurgical şi este împărţit în diferite faze pe parcursul dezvoltării osoase a copilului. Tehnica Asensio a fost iniţiată în Antigua (Guatemala) în anul 1953, la Centrul de stomatologie infantilă, de prof. dr. Oscar Asensio del Valle, care a practicat această tehnică timp de 50 de ani.

Prezentare de caz Un pacient în vârstă de 2 ani şi 3 luni, de sex masculin, care s-a născut hipoponderal, fără antecedente heredo-colaterale importante, se prezintă la clinica noastră. La momentul consultului, copilul prezintă întârziere în dezvoltare şi creştere, dificultăţi în alimentaţie, locomoţie şi fonaţie (articularea silabelor şi a cuvintelor). În urma examenului clinic se stabileşte diagnosticul de despicătură labială bilaterală completă, simetrică în relaţie cu liniile canthale interne şi aripile nazale, având aceeaşi distanţă de la aripa nazală la arcul lui Cupidon. În urma examinării orale se obiectivează o despicătură palatină bilaterală completă şi deviaţia pre maxilei către partea dreaptă (fig. 1).

Tehnica chirurgicală AsensioMarcarea preoperatorie Premaxila şi prolabiumul. Se începe cu identificarea centrului filtrumului în prolabium (A) şi arcul lui Cupidon, echidistante faţă de punctul (A), identificate cu literele (B şi C), care, în funcţie de vârsta pacientului, se vor plasa la o distanţă de 2–4 mm faţă de centru. Se identifică limita dermo-mucoasă, reprezentată prin literele (D şi E) la nivelul bazei piramidale a colu melei; la 3 mm distanţă de acestea, în direcţia mucoasei nazale, se află punctele (F şi G) (fig. 2). Bonturile laterale. Se identifică arcului lui Cupidon în bonturile laterale, marcate cu litere (B1 şi C1), bazele aripilor nazale (D1 şi E1) şi punctul mucozal care se află la limita dintre tegumentul labial şi cel al bazei aripii nazale (F1 şi G1) (fig. 2).

Disecţia Începând cu bontul lateral, se realizează unirea punctelor (B1, F1, D1) pentru a forma un triunghi cu bază superioară, care trebuie înlăturat printr-o incizie cu grosime totală, cu expunerea planului muşchiului orbicular. Ca rezultat al acestei incizii se va obţine noul tubercul al vermilionului (fig. 3). În continuare, se realizează o incizie la nivelul crestei alveo lare la limita dintre mucoasa orală şi cea nazală F1 (G1) şi, printr-o disecţie boantă, atraumatică, se desfiin ţează inserţia eronată de la nivelul bazei aripii nazale (fig. 4). Ulterior dezinserţiei adecvate a bazelor aripilor nazale, se începe cu extinderea inciziei anterioare până la nivelul meatului nazal inferior, obţinându-se astfel eliberarea completă a complexului alar, pentru a permite avansarea şi rotaţia către premaxilă (fig. 4).

Pentru efectuarea disecţiei prolabiumului, iniţial se localizează un punct de tracţiune în regiunea anterioară a mucoasei acestuia şi apoi se realizează o incizie unindpunctele (D–B) şi (E–C) până la nivelul şanţului gingival, cu o direcţie paralelă cu frenul labial superior. Cu ajutorul acestor lambouri se va reface continuitatea mucoasei labiale. La nivelul inciziilor anterioare (D–B) şi (E–C) se practică extinderea până la punctele (F şi G) şi respectiv (E şi G), care, odată unite, vor permite o poziţionare corectă a bazelor aripilor nazale(fig. 5). În final, se realizează tunelizarea şi sutura subcutanată a prolabiumului, cu scopul de a uni lambourile de muşchi orbicular şi de a le ancora la spina nazală anterioară pentru a obţine o restaurare musculară corectă.

Reconstrucţia Primul pas este reconstrucţia bazelor aripilor nazale, prin prinderea unui fir de sutură orizontal în „U“ de la aripa nazală dreaptă către aripa stânga, ancorându-le printr-un punct transfixiant la spina nazală anterioară, readucând astfel bazele aripilor nazale în poziţia adecvată. Această sutură se menţine minimum cinci zile postoperator (fig. 6). Ulterior, se continuă cu miorafia muşchiului orbicular, acest timp operator fiind de o importanţă deosebită, deoarece va conferi stabilitate şi echilibru regiunii nazo-labiale. Se începe de la baza columelei şi se continuă prin tunelizarea efectuată anterior în premaxilă, terminând aproximativ la nivelul vermilionului, prin puncte de sutură verticale duble (fig. 7). În final, se restabileşte continuitatea planşeului nazal şi a tegumentului, începând cu unirea corespunzătoare a punctelor (F1, F) şi (G1, G), aşa cum sunt prezentate în fig. 8. Pentru a reface tuberculul vermilionului, iniţial trebuie relaxate lambourile, realizând incizii de descărcare până la obţinerea unui echilibru între vermilion şi arcul lui Cupidon.

Postoperator Tehnica nu prezintă complicaţii postoperatorii majore, imediate sau tardive, evoluţia postoperatorie fiind de regulă favorabilă. Postoperator, se restabileşte echilibrul între arcul lui Cupidon şi vermilion, în ciuda proeminenţei premaxilei (fig. 9). Refacerea funcţionalităţii se obţine odată cu creşterea copilului. Pentru perioada postoperatorie se recomandă ca membrele superioare ale copilului să fie prinse cu atele, evitând astfel autotraumatizarea regiunilor labiale operate. Toaleta şi pansamentul plăgilor chirurgicale se realizează de două ori pe zi cu ser fiziologic şi unguent cu antibiotice. Firele de sutură se suprimă după şapte zile.

Concluzii Conform tehnicii Asensio, tratamentul despicăturii labiale bilaterale complete are ca obiective menţinerea simetriei şi înălţimii labiale, refacerea complexelor alare, refacerea muşchiului orbicular şi reconstrucţia tubercului vermilionului, având ca bază principiul refacerii anatomice, fiziologice şi funcţionale a buzei şi a nasului. Obţinerea unui rezultat adecvat se bazează pe cunoaşterea în amănunt a anatomiei regiunii, ţinând cont de parametrii specifici, care, prin refacerea echilibrului şi a simetriei zonei, vor asigura funcţionalitatea şi estetica complexului nazo-labial.

“Nimic nu e imposibil pentru un suflet ambițios.” – John Heywood