Bogdan M. Chiritoiu

Reforma sistemului sanitar: eforturi ntrReforma sistemului sanitar: eforturi ntrReforma sistemului sanitar: eforturi ntrReforma sistemului sanitar: eforturi ntr----o direcie greito direcie greito direcie greito direcie greit

n ciuda logicii reformei, sectorul spitalelor primete o cot mai mare din resursele dedicate sntii dect nainte. Schimbrile de politic luate n considerare de ctre Ministerul Sntii vor deveni fie irelevante fie agravante. Reforma sistemului sanitar romnesc menit a crete resursele alocate sntii i schimbrii accentului ctre ngrijirea primar. Trei ani dup introducerea la nivel naional a noului sistem de colectare de fonduri asigurrile sociale cota alocat sntii a crescut n mod substanial. n ciuda deficienelor comparabile n utilizare, spitalele consum o parte n cretere din aceast felie. Aceast situaie prezint riscul de a aglomera cheltuielile dedicate ngrijirii primare un element esenial n strategia de reform i medicamentelor compensate o problem social extrem de important. Noua guvernare a identificat corect sectorul spitalelor ca fiind veriga slab a reformei. Propunerile sale legislative ns fie nu reuesc s rezolve aceste probleme noul sistem de finanare DRG fie o nrutesc privatizarea parial a clinicilor, care prezint riscul transferrii costurilor private ctre deja supra-solicitatul sector public.

Date introductive Reforma sistemului sanitar romnesc a fost luat n consideraie nc din anii 1990. Partea de legislaie crucial, Legea Asigurrilor de Sntate, a fost adoptat n 1997 i a intrat n vigoare n 1998. Legea a nlocuit vechiul sistem de finanare de la unul bazat pe impozitarea la nivel naional, ctre una bazat pe taxarea separat pe statul de plat (ca asigurare social) i administrat de ctre fonduri sanitare regionale (judeene). Cele dou obiective cele mai relevante ale procesului de reform au fost:

- S creasc resursele alocate pentru sntate i - S mreasc accentul pus pe ngrijirea medical primar

De exemplu, Fig. 1 indic problemele majore care necesit rezolvare, n conformitate cu opiniile consultanilor care au ajutat la proiectarea reformelor. Lipsa fondurilor i accentele puse pe ngrijirea la nivel de medic specialist sunt proeminente.

Fig. 1. Strategia pre-reform. Probleme ale sistemului sanitar romnesc

Fonduri insuficiente De-motivarea specialitilor

Indicatori de sntate la nivele ngrijortoare Ineficien prin:

Accentul ridicat pus pe ngrijirea la nivel de medic specialist Rate de spitalizare crescute (ns durate de spitalizare medii) Surplus de paturi de spital i rate mari de ocupare (ns fr

surplus de personal) Asigurri de calitate insuficiente Proasta evoluie a unor programe de prevenire Existena de sisteme sanitare paralele Acces sczut la sistemul sanitar n zonele rurale Situaia juridic neclar a cldirilor Sursa: BASYS, 1997 Procesul reformei a continuat n domeniul asistenei primare care a fost privatizat prin introducerea medicului de familie i schimbarea sistemului de fonduri nlocuit cu unul care se bazeaz pe calculul per capita. O evoluie mult mai sczut a fost nregistrat n sectorul spitalelor. Proprietarul bunurilor nu este nc stabilit, iar fondurile au la baz distribuia bugetar tradiional. Casele de sntate, care n mod teoretic aparin beneficiarilor de servicii de sntate i trebuie s ncheie contracte cu furnizorii, nu au reuit s fie selective i nu au avut un impact prea mare asupra furnizorilor.

Finanarea n sistemul sanitar Romnia aloca 2-3% din PIB pentru sntate. Aceasta a reprezentat una dintre cele mai mici alocri pentru sntate nregistrate de rile central i est europene chiar dac, conform Bncii Mondiale, ea reflecta nivelul de dezvoltare al rii. Totodat, starea sntii populaiei Romniei era mai sczut dect n rile vecine. n acest context, factorii de decizie au considerat nivelul cheltuielilor din acest domeniu ca fiind insuficient; prin urmare, au fost introduse asigurrile sociale pentru a redresa situaia. Fig.2. indic faptul c de la introducerea sa n 1998, asigurarea social i-a atins acest scop. Cheltuielile publice pentru sntate au crescut cu 4% din PIB. Dac sunt adugate i cheltuielile din domeniul privat, procentul ajunge la 5%. Dei acesta este nc sczut comparativ cu standardele Uniunii Europene, i chiar cu statisticile celorlalte ri central i est europene, reprezint o evoluie considerabil n raport cu 1990.

Fig. 2. Evoluia cheltuielilor n sistemul sanitar n termeni relativi

Surse de finanare 19

90

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Cheltuieli totale pentru sistemul sanitar public, % din PIB

2.7 2.8 3.1 3.0 3.1 3.1 3 2.8 3.2 4.0 4.0

Cheltuieli totale pentru sntate, % din PIB

3.5 3.5 3.7 3.5 4.1 4.9 -

Chiar i n termeni absolui, creterea resurselor este considerabil. Fig. 3 prezint evoluia cheltuielilor pentru sntate calculate n USD. Cheltuielile totale au sczut din faza iniial a tranziiei alocarea din PIB a rmas constant, dar PIB-ul s-a diminuat. Introducerea asigurrii sociale a condus la o cretere cu 25% n 1990 i de peste 30% n 1997 (ultimul an ce a precedat introducerea fondului de asigurare social).

Fig. 3. Evoluia cheltuielilor cu sntatea - termeni absolui

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Cheltuieli totale cu sistemul sanitar public (mild. $)

1.09

0.81

0.6

0.78

0.93

1.09

1.05

0.98

1.3

1.37

1.34

Asigurrile sociale au devenit acum principala surs de finanare a sectorului sanitar. Fig. 4 indic evoluia surselor de finanare. n prezent, asigurarea social acoper mai mult de 80% din fondurile pentru sntate.

Sectorul spitalelor Romnia a nceput reforma cu un sector spitalicesc supraaglomerat nu cu mult diferit de cele mai multe ri din UE sau Europa central i de est. Principalii indicatori folosii pentru evaluarea sectorului spitalicesc sunt:

Numrul de paturi Rata de ocupare Numrul de spitalizri Durata spitalizrilor

Ultimele statistici disponibile, indic cifrele din Romnia ca ocupnd cea mai nalt poziie, dar ncadrndu-se n marja anticipat, n raport cu toi indicatorii. Rata spitalizrilor (aproximativ 20/100 persoane) i durata acestora (aproximativ 10 zile) indic cele mai mari cifre din regiunea OMS i cifre medii pentru rile central i est europene. Rata de ocupare (75%) se nscrie n jumtatea inferioar a statisticilor, n timp ce numrul de paturi (peste 7/ 1000 pacieni) se nscrie n jumtatea superioar.

Fig. 4. Principalele surse de finanare public

0%

25%

50%

75%

100%

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Impozit naional Taxe LocaleImpozit pentru sntate Asigurri sociale

Pentru evaluarea acestei situaii, trebuie luat n consideraie faptul c toate rile pe le analizm trec printr-o situaie critic n sectorul spitalelor: toate ncearc s reduc numrul paturilor, spitalizrile i perioada de spitalizare i s creasc rata de ocupare. O situaie care este nc mai grav dect media din aceste ri este nc problematic. Totui, este de remarcat faptul c, ncepnd cu anii 90, toi aceti indicatori s-au ndreptat n direcia potrivit. Numrul paturilor a sczut brusc cu aproape 20% n timp ce rata spitalizrilor a rmas aproape neschimbat. Aceasta a condus la explozia ratei de ocupare. Durata spitalizrilor a sczut cu aproximativ 15%. Concluzia principal n ceea ce privete fondurile este c indicatorii de utilizare nu au sczut. Aceasta indic faptul c presiunea pentru cheltuieli mai mari nu se datoreaz numrului mare de cazuri.

Fondurile pentru spitale Fig. 5 indic nc o dat ateptrile celor care promoveaz reforma n privina alocrii resurselor n cadrul sectorului sntii. Se poate foarte bine observa trecerea intenionat a resurselor dinspre sectorul spitalelor ctre cel al ajutorului primar.

Fig. 5. Strategia de pre-reform 1997. Tipul de facilitate

sanitar Alocarea financiar de

resurse (1997), % Alocarea financiar

estimat, % 1. Spitale 50 35 2. ngrijire secundar 30 30 3. ngrijire primar 20 35

Sursa: BASYS, 1997

Fig. 6. Cheltuieli cu sistemul sanitar: o comparaie ntre cheltuielile realizate i suma prevzut n Contractul Naional Cadru (CNC) i revizuirea bugetului (RB)

Tipul de serviciu, %

1998 Realiz.

1999 CNC

1999 RB

1999 Reliz.

2000 CNC

2000 RB

2000 Realiz.

CoCa 2001

ngrijire primar

9 15.5 9.5 9 14.5-15

9.8 9.5 14.5-15

Specialiti 5.8 11.7 6.6 6.1 8.7 7.8 7.2 8.7 Spitale 67.2 40 61.2 64.1 59-61 64 65.5 50-53 Medicamente compensate

6.8 20 9.3 8 10-11 12.8 12.4 10

Stomatologie 2.7 4.2 2.8 2.4 2.5-3 1.6 1.4 3 Servicii de reabilitare

0.8 1 1.2 1.1 1 0.6 0.6 1-1.2

Proteze 3.2 3 0.6 0.3 1 0.3 0.3 1 Serviciu ambulatoriu

4.3 4.5 3.8 3.7 3-4 3 3 3

Programe de sntate

0.1 0 5 5.2 0.1-1 0 0 8

Total 100 100 100 100 100 100 100 100

Fig. 7. Venituri i cheltuieli la fondurile de sntate 1998-2000

1998 1999 2000

Mild. ROL ,000

Lege

a bu

getu

lui

(*)

Rea

lizat

Lege

a bu

getu

lui

(*)

Rea

lizat

Lege

a bu

getu

lui

(*)

Venituri 10.3 9.5 8.4 11.9 20.4 18.4 26.7 29 Cheltuieli totale 7.6 7.6 7.4 11.4 17 15.9 23.9 25.2

Fonduri - - - 0.6 0.96 0.8 1.3 1.4

Balana 2.7 1.9 0.9 0 2.5 1.6 2.3 2.3 (*) Rectificarea bugetar

Fig. 8. Cheltuieli cu sistemul sanitar dup sector n rile OECD Cheltuieli publice dup sector din cadrul sistemului sanitar din totalul cheltuielilor

pentru sntate, % Medie Max. Min. Spitale 54 78