COALA POSTLICEAL SANITAR

CAROL DAVILA AlexandriaREFERAT:

RUBEOLAProfesor coordonator : Zlate PaulaCursant: Ciobanu IonutINTRODUCERE

Rubeola este o boal infecioas viral contagioas, caracterizat clinic prin examen caracteristic, adenopatie generalizat, afectarea moderat a strii generale i imunitatea durabil,benigm, pentru copii i periculoas pentru gravide prin risc teratogen elevant.Noiunea de boal infecioas se nelege prin totalitatea fenomenelor rezultate dininteraciunea agenilor patogeni infecioi i organismul uman.Cunotinele asupra bolilor infecioase, au progresat foarte mult n ultima jumtate de secol.Seria descoperirilor tiinifice n domeniul microbiologic a fost deschis de marele Pasteur,continuat de Babe, Koch, Eberk, Roux etc. Progrese deosebite s-au realizat n domeniul profilaxiei bolilor infecioase, prin msurile de mbuntire a condiiilor de igien ale populaiei, prin msuri de organizare sanitar i prin metodele de profilaxie specific. Oamenii de tiin din ara noastr au contribuit din plin la marile progrese ale cercetrilor n domeniul bolilor infecioase pe plan mondial i naional, dintre acetia numrndu-se i V. Babe, C.Levaditii, C.Ionescu Mihieti, J.Cantacuzino.PATOLOGIE

Rubeola este o boal infecioas acut, eruptiv a copilului i adultului, produs de virusul rubeolic. Clinic se caracterizeaz prin erupie, hipertermie, limfadenopatie.Virusul rubeolic intr n organism pe cale nazo-faringian i disemineaz n organismproducnd o viremie, dovedit prin izolarea virusului din snge cu 7 zile nainte de erupie.Virusul rubeolic a fost izolat din tegument, la nivelul exantemului. Exantemul este determinat de complexul virus rubeolic-anticorpi. Virusul rubeolei a fost izolat din urin n timpul viremiei, din secreiile cervicale uterine. Histologic n ganglionii limfatici excitai se constat hiperplazie, edem i unele modificri structurale n foliculi.EPIDEMIOLOGIA

Rubeola este rspndit n lumea ntreag, este o boal care apare sporadic sau n epidemii. Incidena rubeolei este maxim n sezonul iarn-primvar i la vrstele cuprinse ntre 5 i 9ani. Contagiozitatea ncepe cu 7-10 zile nainte de apariia erupiei i dureaz nc 7 zile pn ladispariia ei.Virusul rubeolic se transmite prin transferul secreiilor nazofaringiee, fie direct fie prinpicturi aerogene (Flugge). Rubeola este foarte contagioas. Manifestrile procesului epidemiologie: izbucnirile epidemice survin la intervale de 5-9 aniprintre copii, adolescenti, tineri i adulti (instituii de precolari, coli, internate, cmine, cazrmi, mediul rural). Intervalul de la contact la apariia erupiei poate fi de la 14 la 21 de zile. CLINICA

Vrsta este determinant major a severitii bolii.

Rubeola dobndit (post-natal)

Este o boal inofensiv n general, copii prezentnd forme mai uoare dect adulii.

Perioada de incubaie variaz de la 14 la 21 de zile cu o medie de 18 zile.Perioada predominalcu semne catarale uoare este mai sczut dect la rujeol. La adulidebutul este insidios cu stare general modificat, febr moderat, arenoxie mai multe zile cefalee.Durata invaziei este de 2-4 zile.Perioada eruptiv ncepe cu roeaa feei care se extinde n sens cranio-caudal. Erupia este maculo-papuloas i este constituit din molecule de culoare roz palid. Erupia este acompaniatde crioz uoar, conjunctivit, febr, poli pe fa. Semnul cel mai caracteristic este constituit din adenopatiile retroauriculare, postoccipitale. Adneopatiile rubeolice constitue primul i ultimul semn al bolii, uneori unica ei manifestare. La adolesceni i femei pot s apar poliartrite frecvente la degetele minilor.Forme clinice

Semnele cliniceRubeol sine exanthemate (fr erupie) cu forme inaparente, infeciile subclinice constitue 30-50% din cazurile cu rubeol depistat prin probe de laborator, leocograme, reacii serologice. Dup vrst:-la copii colari, forme uoare uneori fr erupii sau cu erupii fugare,-la adolesceni i la aduli, n particular la fete tinere i femei se manifest o form comun, erupia este mai intens asociat cu artomialigi supratoare i evoluie mai sever

RUBEOLA CONGENITAL

n gestaia precoce, rubeola duce la moartea ftului sau natere prematur cu defecte congenitale. Boala neonatal se caracterizeaz prin greutate mic la natere, hepatosplenomegalie, pete i ostinent. Defectele congenitale includ: defecte cardiace, microcefalie, cataracte i mioroftalmie, retardmintal tulburri tiroidiene i diabet.Riscul malformaiei este de 40-60% n primele 2 luni de gestaie sunt date cu defecte congenitale multiple sau avort spontan. n luna a 3-a de via fetal, n 30-35% din cazuri au defect singular (surditate sau maladiacongenital de cord). Luna a 4-a aduce risc de 10% al unui singur defect congenital dar surditatea poate aprea pn la a 20-a sptmn de gestaie. Rubeola congenital evolutiv corespunde infeciei virale cronice generalizat. Virusul rubeolic este prezent n viscere i n faringe, nou nscutul fiind extrem de contagios cu cel puin 6 luni nainte. La natere examenul clinic relev hipotrofie ponderal constant i un ansamblu de anomalii asociate uneori complex: hepatit cu hepatosplenomegalie i icter, meningit, miocardit,pneumonie interstiial, leziuni osoase radiologice. Rata mortalitii este destul de ridicat(cca.20%).EXAMENE PARACLINICE (LABORATOR,IMAGISTIC)

Virusul rubeolic poate fi identificat prin analiza unor produse patologice: secreii respiratorii, lacrimi, snge, urin, lichid cefalo-rahidian (LCR), materii fecale, fragmente de esut prelevat post-mortem.

Diagnosticul i laborator

Leucopenie i limfocite atipice, uneori plasmatice (1-2% pn la 5-10%). Izolarea virusului rubeolic din exudatul faringian, urin i alte secreii este o metod tehnic de lung durat. Izolarea i identificarea nu sunt de uz curent. Se utilizeaz pentru diagnosticul rubeolei congenitale sau n formele grave, complicate. Diagnosticul se face pe baza fenomenului de interferen ntre virusul rubeolic i virusulECHO11. Dac dup nlocuirea virusului ECHO11 nu se observ efectul citopatic al acestuia nseamn c virusul rubeolic este prezent. Identificarea virusului se face prin reacia de seroneutralizarea cu seruri standard specifice.

Diagnosticul hematologic evideniaz celulele turek i plasmocite (pn la 20%). Inconstant apar modificri ale formulei leucocitare. Diagnosticul serologic este utilizat cel mai frecvent. Reacia de hematoglutinoinhibare (HAI) cu titrul minim de 1/8-1/16 a fost nlocuit de metode mai simple, fidele i de sensibilitate similar:-reacia imunoenzimatic (ELISA);-hemoliza radical, pentru demonstrarea prezenei anticorpilor IgM sauIg6. Anticorpii Ig6 antirubeolici ntr-o prob de ser evideniaz imunitatea la rubeol. Anticorpii IgM antirubeolici ntr-o prob de ser sau testarea de 4 ori n dinamica titrului n dou probe cu ser (recoltatela un interval de 7-10 zile) atest infecia rubeolic acut ca i preinfecia.Diagnosticul serologic al rubeolei congenitale n perioada neonatal trebuie pus pe probe de ser recoltat att de la sugar ct i de la mam. Pentru sugar sunt necesare mai multe determinri, titrul anticorpilor n scdere semnificativ, titrul n cretere este demonstrativ pentru infecia rubeolic. Diagnosticul precoce al rubeolei congenitale se face prin biopsie placentar la 12 sptmni prin demonstrarea antigenului rubeolic cu anticorpi monoclonali. Din a 22-a sptmn a gestaiei se pot depista IgM specifice n sngele fetal. Anticorpii apar dup 3 zile de erupie cu titrul maxim dup 21-30 zile, dup care dipar cu structura de IgM n timp ce anticorpii cu structura de Ig6 i IgA persist toat viaa. Diagnosticul serologic este difcil de interpretat la gravine n primul trimestru de sarcin, la nou nscui din mame cu boli eruptive n timpul graviditii. Un titru crescut de IgM indic infecie recent, n timp ce prezena anticorpilor Ig6 indic infecie veche sau reinfecie.DIAGNOSTIC POZITIV

Acest diagnostic se confirm prin date epidemiologice, clinice i de laborator. Datele epidemiologice se bazeaz pe noiunea de epidemie, cotact infectant i receptivitate la boal. Diagnosticul clinic este dificil, boala fiind uoar i cu semne specifice. Diagnosticul decertitudine se stabilete numai dup efectuarea examinrilor de laborator imunologice prin evidenierea anticorpilor specifici.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnosticul diferenial trebuie fcut n rubeol cu urmtoarele boli: formele uoare de scarlatin i rujeol, alte viroze cu erupie (adenoentera, nixovirusul), leosul secundar, toxoplasmoza, examenele alergice i toxice. Rubeola poate fii confundat cu forme uoare de: - scarlatin (o boal care apare cel mai frecvent la copii ntre 2 i 10 ani care au avut cu puin timp n urm angin)- pojar care se mai numete i rujeol sau pojar rou, caracterizat prin absena febrei nalte,cataractului oculo-nazal- varicela (o boal viral uoar care afecteaza copii mici i care debuteaza de obicei cu febrmare 39.4C- 40.6C care dureaz 2-3 zile)- mononucleoza infecioas, boal viral podus de virusul Epstein-Barr n cele mai multe cazuri apare mai frecvent la tineri ntre 15-24 ani, reacii alergice la medicamente, unele infeciigastrice sau gastrite.

EVOLUIA. COMPLICAII

Complicai

-Artrita, poliartrita apare concomitent cu erupia sau dup apariia ei (1-3 zile). Apare ndeosebi la adolescenti i aduli 15-20% din cazuri afectnd articulaiile mici de la degete, ncheietura piciorului, genunchi. n afar de dureri apar i tumefiaii articulare i periarticulare. Dispare fr sechele n 15-30 zile.--Trombocitopenia poate persista sptmni, luni.--Purpura trombocitopenic a fost raportat la copii, ca unica manifestare a rubeolei. Ea poate s apar la 10-15 zile dup sfritul erupiei, recidiveaz dup 2-4 sptmni.--Hepatita uoar a fost descris ca o complicaie neobinuit a rubeolei. Nevritele mai ales sciatice sunt rare.-Encefalita rubeolic debuteaz la 2-4 zile dup erupie prin convulsie, tulburri de contiin, micri anormale, ataxia. Are o mortalitate ridicat la aduli (20-50%). Vindecarea se obine fra sechele psihice, alte ori rmn anomalii pe EBS i sechele psihice severe. La sugari se nregistreaz sechele neuromotorii inclusiv sindrom autist.-Panencefalita rubeolic progresiv evolueaz cu deteriorarea progresiv, demen, convulsii, ataxie cerebral, atrofie optic, com, spasticitate i moarte n 2-5 ani. n snge i n lichidul cefalorahidian (LCR) decelereaz titruri ridicate de anticorpi rubeolici.

TRATAMENT

Pacientul cu rubeol se izoleaz 7 zile cu repaos la pat, diet adaptat toleranei bolnavului, tratament simptomatic al febrei i al artritei. Este preferabil paracetamolul n locul aspirinei pentru a evita riscul de sindrom Reye. Amantadina a fost raportat a fii eficient in vitro n inhibiia stadiior precoce ale infeciei,rubeolice n culturi de celule. Copiii cu rubeol congenital necesit izolarea n toat perioada eliminrii virusului, i vor fi monitorizai ulterior pentru eventuale sechele.

Tratamentul igieno-dietetic:

- repaosul la pat este indicat n perioada febril i cteva zile dup aceast perioad, copiiitrebuie s fie imbrcai curat. Igiena

- igiena tegumentelor i mucoaselor trebuie s fie urmrit cu mult atenie;- ochii vor fi meninui curai prin splare zilnic cu ceai de mueel;- cavitatea nazal se cur de secreie;- urechile i mastoidele se controleaz zilnic.

Dieta

- n perioada febril se recomand lichide: ceaiuri, limonade, sucuri de frucre, ap mineral, lapte, supe;- n perioada de convalescen, regimul alimentar este complet fr restricii.

Tratament ambulatoriu:

Tratamentul rubeolic la domiciliu se bazeaz pe administrarea de ct mai multe lichide i cntmai mult repaos. Se poate administra un paracetamol pentru febr i stare general de ru. Nu se administreaz aspirina la persoanele cu vrsta mai mic dect 20 ani datorit riscului apariiei sindromului Reye. Copii, adolescenii i adulii cu rubeol nu trebuie s se prezinte la gdini, coal sau serviciu sau s se afle n contact cu alte persoane, n special femei gravide, timp de 7 zile dup apariia rash-ului cutanat.

ProfilaxiaProfilaxia nespecfic:

- evitarea contactelor infectante la gravide

Profilaxia specific:

- cu gammaglobuline standard este incert;- imunoglobuline umane antirubeolic specifice, administrate precoce n doza de 0.2-0.5 ml /kgcorp realizeaz o protecie eficient. Viremia nu este prevenit dect inconstant, riscul de rubeol congenital neputnd fi evitat.- administrarea trebuie s se realizeze ct mai curnd dup expunerea la infecie iar doza util,de 20 ml (administrare intramuscular)

Profilaxia activ:

- Organizaia Mondial a Sntii recomand utilizarea vaccinului RA-27/3 contra rubeolei, care conine tulpini de virus rubeolic viu atenuat. Primul astfel de vaccin a fost introdus din 1969 cutulpin (Ende Hill). Ulterior s-au introdus vaccinuri cu alte tulpini (HPV-77 i R-27).- vaccinul RA-27/3 confer o toleren bun i induce titruri HAI protective i de durat.- vacinul rubeolic se aplic ntr-o singur doz pe cale parenteral. Vaccinul RA-27/3 introdus n 1979 se aplic astzi cu predilecie.

Indicaii:

- copii ntre 1-2 ani i persoanele de sex feminin aflate la vrsta fertil, receptive la rubeol;- rezultatele vaccinrii antirubeolice sunt extrem de favorabile, obinndu-se o scdere considerabil a morbiditii prin rubeol i o reducere a rubeolei congenitale la cteva cazuri.

Contraindicaii:

- persoanele cu imunodeficien, femei gravide sau femei care pot deveni gravide nurmtoarele 3 luni dup vaccinare, deoarece vacinarea antirubeolic produce o viremie i virusul rubeolic poate fi izolat din faringe, din secreiile cervicale interne ale femeii vaccinate.- riscul de infecie embriofetal este mic i apariia rubeolei congenitale dup vaccinare este practic nul. Vacinarea antirubeolic la gravide este contraindicat.

Toleran:

- vaccinurile anirubeolice sunt bine tolerate, cel mai bine tolerat fiind vaccinul RA-27/3

Reacii post-vaccinal:

- artralgii sau artrite 10-40%- nevrite periferice cu parentezii (cazuri exceptionale)

Imunitate post-vaccinal:- este de lung durat.Studii recente au artat o persisten a anticorpilor n 90 % din cazuri dup 18 ani de lavaccinare.Reinfeciile cu virus rubeolic ,,slbatic la vaccinaii antirubeolic sunt posibile dar fr riscul producerii unor malformaii conenitale.Se pot administra n combinaie cu vaccine pentru pojar, oreion i rubeol, sub forma uneisingure administrari numite MMR. Exist 2 doze de vaccin. Prima doz se administreaz la vrstade 12-15 sptmni iar cea de-a 2-a la vrsta de 4-6 ani, dar nu mai tarziu de 11-12 ani. Vaccinul MMR se administreaz la adolesceni n urmtoarele situaii:- la persoanele nscute dup 1956 care nu au fost vaccinate cu MMR;- la cadrele medicale, studenii sau persoanele care circul internaional i care nu au dovezi de imunizare sau o imunizare rubeolic.Vaccinul MMR se administreaz n 2 doze la interval de 4 sptmni. Muli prini sunt ngrijorai de posibilitatea ca vaccinul MMR s provoace autism. Studiile efectuate n Europa, Canada, SUA au artat c nu exist nici o legtur ntre vaccinul MMR i autism.Istoricul vaccinrii i strategia vaccinal:

Vacinul antirubeolic conine diferite tipui de tulpini de virus atenuat (Endehill, HPV-77 iRA-27/3) ns numai vaccinul care utilizeaz tipul RA-27/3 a fost meninut datorit imunogenitiuisale. n prezent RA-27/3 este singurul vaccin utilizat pentru prepararea vacinurilor antirubeolice. Majoritatea vaccinurilor rubeolice omologate, utilizeaz tulpina RA-27/3 a virusului viu atenuat prin trecerea n celulele diploide umane. Studiile chimice 95-100% din subiecii sensibili n vrst de 12 luni i mai mult au prudus anticorpi antirubeol la 21-28 zile dup vaccinare. Un studiu realizat n urma vaccinrii combinate Rujeol-Oreion-Rubeol arat c aproximativ 97% din subiectii vaccinai rmn seropozitivi 15 ani dup vaccinare. Un studiu recent arat c n 2002, 71% din cazuri se refereau la trana de vrst de 15-39 ani.Concluzii:

Virusul rubeolic este strict uman i existena unui vaccin a crui eficacitate a fost demonstrat de mai muli ani, ne permite s sperm n eliminarea rubeolei i a sindromului asociat rubeolei congenitale.

Bibliografie

Mircea Chiotan, Boli infectioase, Editura Medical, 1997

Ioan Gorgan, Curs de boli infectiase, 2006

Lidia Nanulescu, Elemente de patologie infectioas, Editura Medical, 1996

Marin Voiculescu, Rubeola, Editura Medical, 1983http://ro.wikipedia.org/wiki/Rubeolahttp://www.news-medical.net/health/What-is-Rubella-%28Romanian%29.aspx9