UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANTAFACULTATEA DE MEDICINADISCIPLINA RADIOIMAGISTICA MEDICALA

REFERAT

ROLUL IRIGOGRAFIEI SI COLONOSCOPIEI IN DEPISTAREA TULBURARILOR DE TRANZIT INTESTINAL

Coordonator doctorat: Prof. Univ. Dr. Rugina Sorin

Doctorand: TACHE TRAIAN

COLONOSCOPIA

Este o investigatie ce permite observarea interiorului intestinului gros (rectul si colonul) cu ajutorul unui instrument flexibil prevazut cu camera, numit colonoscop. Aceasta investigatie e de mare ajutor in cazul descoperirii polipilor, a zonelor ulcerate, a tumorilor sau a zonelor inflamate sau hemoragice. In timpul colonoscopiei se poate preleva biopsie de la nivelul colonului sau rectului sau pot fi extirpate tumorile de la acest nivel. Poate fi folosita si in cadrul unui screening pentru identificarea si indepartarea tumorilor cu potential cancerigen sau a tumorilor maligne din colon sau rect (neoplasm colorectal), dar de asemenea ofera informatii asupra tulburarilor de transit din cadrul diferitelor boli gastroenterologice autoimune sau cu o cauza necunoscuta, cum ar fi rectocolita ulcerohemoragica sau boala Crohn.Colonoscopul este un instrument subtire, flexibil, cu o lungime cuprinsa intre 121,9 cm si 182,9 cm. Colonoscopul poate fi folosit pentru examinarea in intregime a intestinului gros, dar si pentru examinarea doar unei mici portiuni de intestin subtire. Un alt test numit sigmoidoscopie poate arata doar rectul si ultima treime inferioara a colonului.

Inaintea investigatiei trebuie sa se faca pregatirea colonului. Aceasta pregatire poate dura o zi sau doua in functie de cerintele medicului. Pregatirea ce precede colonoscopia este foarte importanta deoarece colonel trebuie curatat de fecale si de alte resturi care se pot interpune in fata colonoscopului si pot influenta imaginile oferite de aceasta investigatie.

Scopul investigatieiColonoscopia este necesara atunci cand: exista probleme sau anumite afectiuni la nivelul anusului, rectului sau a intestinului gros. Aceasta examinare este necesara atunci cand pacientul prezinta simptome ca sangerari neexplicabile la nivelul rectului, diaree cronica sau constipatie, sangerari oculte sau vizibile in scaun, dureri ale etajului abdominal inferior se doreste evaluarea rezultatelor anormale de la examinarea cu bariu se realizeaza un screening pentru neoplasmul colorectal sau al polipilor colonici. Cei mai multi dintre experti recomanda screeningul pentru persoanele lipsite de factori de risc pentru neoplasmul colorectal incepand cu varsta de 50 de ani. Testele pentru determinarea sangerarilor oculte impreuna cu sigmoidoscopia sunt recomandate, dar pot fi folosite si colonoscopia sau examenul baritat in dublu contrast. Daca testele de depistare a sangerarilor oculte sau examenul dublu contrast cu bariu sunt anormale se poate recomanda o colonoscopie sau sigmoidoscopie se recomanda ca persoanele care prezinta in antecedentele heredocolaterale cazuri de neoplasm de colon sa faca astfel de examinari de la varsta de 40 de ani. In functie de nivelul de risc screeningul poate include teste de depistare a sangerarilor oculte, sigmoidoscopie, examen baritat in dublu contrast sau colonoscopie.

Colonoscopia mai poate fi realizata si in urmatoarele situatii: screening in cazul celor operati de neoplasm de colon sau neoplasm de rect pentru a vedea daca au aparut recurente monitorizarea cresterii polipilor care nu pot fi complet extirpati monitorizarea tratamentului in cazul bolilor inflamatorii intestinale extragerea de corpuri straine evaluarea cauzelor de diaree cronica investigarea surselor in cazul sangerarilor de la nivelul tubului digestiv

Complicatiile colonoscopiei: - Durere abdominal - Distensie postprocedur - Reflex vago-vagal - Anomalii cardiace (aritmii) - Bacteriemie - Hemoragie - Traum (ruptur) splenic - Perforaie - Rupturi seroase diastatice - Volvulus - Ileus adinamic - Pneumatoz colic - ncarcerarea colonoscopului ntr-o hernie - Impact ntr-o hernie - Disecie de anevrism de aort nesuspectat - Embolie pulmonar - Arsuri mucoase - Polipectomie incomplet - Explozie - Rezecia accidental a stomei ureterosigmoidiene - Rezecia accidental a bontului apendicular - Perforaie ileal Elemente si caracteristici ce trebuiesc evaluate in diagnosticarea colonoscopica:1. Lumenul: normal deformat - cu o cauz intrinsec - cu o cauz probabil extrinsec ? (ficat, splin, ovar, rinichi, prostat?) dilatat (megacolon) 2. Coninutul: fecale (pregtire necorespunztoare, leziuni stenozante) mucus (iritaie rect, laxative, tumori viloase, boli inflamatorii) snge (boli inflamatorii, cancer, hemoragie digestiv superioar) puroi (boal inflamatorie, tumori ulcerate) orice combinaie de mai sus.

3. Peretele colonic: elasticitate: normal sau cu rigiditate crescut distensibilitate: normal sau sczut.

4. Mucoasa: normal palid (anemii) atrofic (distensie?) granular (boli inflamatorii) eritematoas congestiv ulcerat

5. Hemoragia: activ sechele 6 Leziunile: plate (depozit, plac, infiltrare, vasculare, melanosis) supradenivelate (polipi, tumori) subdenivelate (ulcere, fisuri, diverticuli).

Spre deosebire de celelalte investigatii paraclinice ce se pot realize la nivelul aparatului digestiv inferior, colonoscopia ofera posibilitatea prelevarii probelor de biopsie in cazul suspicionarii unor tumori maligne la nivel colonic dar si posibilitatea de a cauteriza sangerarile oculte de la nivelul colonului ce se pot exteoriza fie prin hematokezii fie prin melena.

IRIGOGRAFIA

Este o metoda de diagnostic folosita in cazul afectiunilor colonului. Irigografia poate evidentia leziuni tumorale cum ar fi polipii sau cancerele, leziuni ulcerative si stenoze. Irigografia este o metoda mai putin sensibila decat colonoscopia, mai ales pentru detectarea leziunilor de dimensiuni mai mici. Se estimeaza ca aproximativ un sfert dintre formatiunile tumorale cu un diametru mai mici de 1 cm nu sunt vizualizate de de irigografie.Irigografia este indicata in diagnosticarea polipilor colorectali, in examinarea modificarilor colonice din colita ulceroasa. Irigografia este indicata atunci cand sunt prezente simptome care sugereaza o afectare a colonului: modificarea tranzitului intestinal, sangerari rectale, anemie si scadere ponderala.Irigografia este contraindicata in cadrul sindromul ocluziv, la pacientul care nu coopereaza sau la cei cu incontinenta anala sau in caz de afectare inflamatorieacuta a sigmoidului (sigmoidita).Irigografia necesita o pregatire prealabil a pacientului, pregatire de care depinde practic succesul acesteia. Pacientul trebuie sa consume alimente fara fibre vegetale sau alimente care fermenteaza cu doua zile inainte. Cu o zi inainte de irigografie se indica clisme evacuatorii si laxative. Laxativele se bazeaza pe polietilenglicol care este un polizaharid care nu se resoarbe din intestin si produce o diareea osmotica.Examenul se executa prin opacifierea colonului cu pasta baritata care se introduce prin rect, cu prudenta. Se urmareste sub un ecran radiologic progresia substantei radioopace si se obtin diverse imagini in diverse incidente.Irigografia in dublu contrast consta in insuflare cu aer dupa evacuarea bariului, este utila pentru aprecierea reliefului mucoasei colonice.

La nivel colonic, atat colonoscopia cat si irigografia pot decela si oferi informatii multiple si foarte importante privind urmatoarele afectiuni colonice, ce pot induce deshidratari severe, anemii secundare si in cazurile grave si la pacientii tarati chiar exitus.

Boala Crohn

Afectare granulomatoasa, idiopatica, evolutie cronica, adult tinar; Sediu: predilect ileon terminal;

Dg. Imagistic: explorare cu substanta de contrast + imagistica sectionala (ecografie, CT);

Evolutie:Debut: edemul mucoasei: aspect fin granular;

ingrosarea pliurilor: pliuri neregulate, fuziforme, nodulare;

hipertrofia foliculilor limfatici/placi Peyer: lacune juxtapuse, contururi poligonale, nodul de alarma;

ulceratii: initial aftoide: eroziunea mucoasei de acoperire a foliculilor limfatici hipertrofiati: nisa in lacuna (fata), imagine de aditie (profil);

aspect ulcero-nodular: pavaj cu dale (cobblestone); Scleroza si stenoza: semnul corzii string sign: ingustare tubulara a lumenului; stenoze scurte, etajate, in clepsidra; dilatare in amonte a anselor; cecul nu se opacefiaza; semnul saltului ingrosarea si retractia mezenterica a anselor si hipertrofia ganglionilor limfatici fistule prezente fie intre anse, fie intre ansa patologica si vezica

Diagnosticul diferential intre Boala Crohn si rectocolita ulcerohemoragica din punct de vedere al imaginilor observate la colonoscopie:

Rectocolita ulcero-hemoragica

Afectiune inflamatorie cronica, cu etiologie necunoscuta si evolutie in pusee;

modificari functionale: hipertonie, hiperkinezie, modificarea haustrelor; modificarea mucoasei: aspect granular, edemul mucoasei;

ulceratii: pete opace (fata); imagini de aditie (profil); profil: spiculi, forma de T, buton de camasa, contur dublu al colonului;

modificari de tip polipoid: imagini pseudo-lacunare (regenerarea mucoasei); Cronicizare:

disparitia reliefului mucoasei, scurtarea segmentelor colice, deschiderea unghiurilor colice, lipsa haustratiilor;

stenoze tubulare (microcolon); Complicatii: megacolon toxic; perforatii (in peritoneu sau organele vecine); stircturi potential de malignizare

Gradele de activitate ale rectocolitei ulcerohemoragice: evaluare endoscopica

Diverticulii colonuluiSediu: oricare segment, predilect sigmoid

Diverticuli simpli: clisma baritata: imagini de aditie multiple, dimensiuni variate;

atasate prin pedicul lumenului colic;

asociere cu spasm colic la acelasi nivel;

Diverticulita:

saci diverticulari deformati, aspect neregulat si umplere neomogena;

abces pericolic: US/CT; extravazarea contrastului, traiect paralel cu peretele colic;

Tumori benigne colon: polipii

Polip unic/Polipoza multipla (transmitere ereditara dominanta);

Sindroame ce asociaza polipoza intestinala: Peutz-Jeghers + pigmentarea tegumentelor si mucoaselor; Gardner + osteoame multiple; Turcot + tumori SNC; Cronkite-Canada + anomalii ectodermale;

Diagnostic: clisma baritata (contrast simplu/dublu contrast) + colonoscopie;

Caractere radiologice: sesil (cu baza larga)/pediculat;

defecte de umplere (lacune) rotunde, contur net, inconjurate de un lizereu opac;

Potential de malignitate: dimensiuni: < 0,5 cm - rar malign; pedicul bine definit: potential scazut; contur de suprafata : reticular, ulceratie potential crescut de malignizare

Clasificarea anatomo-patologica a polipilor colonici:

Polipi neoplazici Polipi non-neoplazici

Epiteliali* * Adenom -tubular -vilos - tubulo-vilos Adenom cu arii de adenocarcinom (malignizat) Adenocarcinom Non-epiteliali*** (submucoi) carcinoid *leiomoim lipom polipi limfoizi vasculari (hemangiom,limfangiom) Epiteliali* Hiperplazic Mucosi** Hamartom Juvenil Peutz-Jeghers Inflamator

Diagnosticul diferential al polipilor bazat pe criteria endoscopice

NEOPLASMUL RECTO-COLONIC

Factori favorizanti:

- regim alimentar, RCUH, boala Crohn, polipoza familiala, iradierea pelvina;

Histologie:- adenocarcinoame, rar tumori carcinoide, limfoame;

Forme macroscopice:- forme vegetante, ulcerante, infiltrante, mixte;

Diagnostic imagistic: radiografia standard -> in ocluzie clisma baritata cu dublu contrast echografia endosonografia computer tomograf colonoscopia colonoscopia virtuala

Leziunea canceroasa: infiltratie: rigiditate parietala + absenta distensiei colice; lacuna de dimensiuni variate, contur policiclic anfractuos, semiton

(forma vegetanta);

nisa maligna (nisa in lacuna);

stenoze de lungime variata, contur neregulat (forma vegetanta) sau caracter regulat (forma infiltranta);

stop complet al progresiei contrastului, precedat de imagine de stenoza;

oprire cu contur neregulat (mularea polului tumoral).

Aspecte endoscopice ale colitei ischemice in diferite stadii:

Bibliografie:1) RADIOLOGIA CLINICA A ESOFAGULUI - C. MARGINEANU2) RADIODIAGNOSTIC SI RADIOTERAPIE de I. PANA SI V. GRANCEA3) DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL RADIOLOGIC IN PATOLOGIA ORGANELOR TORACALE FLORIN BARCAN4) RADIOLOGIA CLINICA A INTESTINULUI - D. DUMITRASCU - GH. BADEA5) TRATAT DE RADIOLOGIA TUBULUI DIGESTIV AUREL ORDEANU6) RADIOLOGIE - CLINICAL IMAGING OF THE COLON AND RECTUM - FREDERICK M. KELVIN, RICHARD GARDINER7) Fundamentals of Fluoroscopy (Fundamentals of Radiology), Jeffrey D. 8) Houston Gastrointestinal Radiology: A Pattern Approach, Ronald L Eisenberg9) Mayo Clinic Gastrointestinal Radiology Review10) Double Contrast Gastrointestinal RadiologY - Igor Laufer11) Body MRI - Evan Siegelman12) Basic Radiological Anatomy and Atlas -- Pocket Atlas of Sectional Anatomy- A. Moeller13) Applied Radiological Anatomy - Paul Butler14) Radiology Atlas - Weir Abrahams15) Medical Radiology (2nd volume)- N. Schmitzer16) Fundamentals of radiology-Robert Novelline,Lucy Frank Squire

ParametruRCUHBC

I. Leziuni mucoase

1. eritem+++++

2. desen vascular ters++++

3. granularitate, friabilitate++++

4. "piatr pavaj"-++

5. pseudopolipi+++++

6. ulcere aftoide-/++++

7. ulcere superficiale++++

8. ulcere serpinginoase profunde-+++

9. stenoze+++++

10. puni mucoase++++

II. Distribuia leziunilor

1. afectare rectal++++++

2. simetric, continu+++++

3. parcelar-+++

4. arii cruate"-+++

5. ulceraii ileale-+++

GradModificri endoscopice

Grad O - inactiv Mucoas palid cu desen vascular bine demarcat Nodularitate fin, dar identificabil sub mucoasa normal colorat (cazurile de remisiune a bolii) Arborizare teriar a vaselor (neovascularizaie arteriolar)

Grad l - uoar Mucoas edemaiat, hiperemic, roie, lucioas, dar neted cu voalarea desenului vascular

Grad 2- moderat -

Mucoas edemaiat, eritematoas, cu suprafa fin granular Arii sporadice de hemoragie mucoas spontan (peteii) Friabilitate la atingere uoar

Grad 3 - sever Mucoas edemaiat, granular, friabil cu sngerare spontani posibil exudat muco-purulentOcazional ulceraii mucoase, cteodat mari, numeroase

Tipul histologicForma polipuluiCuloareaLobulaiaCaracterele adiionale

Adenom, cancer mucosPediculat/sesilRoiePosibil

CancersubmucosPediculat/sesilRoiePosibilEroziuni

Tumor viloasPediculat mai rar dect sesilAlbicioasFrecventAspect franjurat

Polip juvenilPediculat mai frecvent dect sesilRoieExtrem de rarEroziuni

Polip hiperplazicPediculat/sesilAlbicioasPosibil

Polip Peutz-JeghersPediculat/sesilAlbicioasFrecvent

PolipiinflamatoriVariabili ca form, bizariRoii_?Bizari

Tumor carcinoidSesilGlbuieFrecvent, depresiune central

LeiomiomPediculat mai rar dect sesilGlbuieMucoas normal

LipomPediculat mai rar dect sesilGlbuie, roie-portocalieMucoas normal/ eroziuni semnul pernei

LimfomSesilAlbicioas/normalMucoas neted

EndometriozSesil (rar caractere de polip)Normal/roieNeted

Tumor metastaticSesil (rar caractere de polip)Roie/normalMucoas normal/eroziuni

AcutSubacutCronic

hiperemie ulcere longitudinale mucoas palid, atrofic

eritemsau circulare desen vascular modificat

sngerare mucoasa vecinpersistent

deformri luminale datorateulcerelor de tip saculaii

hemoragiei submucoase (CI severe)regenerativ stenoze regulate,

pete rou- nchis sau albstrui nu se observsimetrice

(hemoragie submucoas)aspect "piatr de rar, ulcere situate pe

detritus necrotic glbuipavaj"mucoas palid

arii gri sau negre (leziune

transmural!)