Reabilitarea Pacientilor Cardiovasculari Final - Copy

REABILITAREA PACIENŢILOR

CARDIOVASCULARI

Prezentat de: Prezentat de: Liviu Grib, Liviu Grib,

doctor habilitat, doctor habilitat, profesor universitarprofesor universitar

Reabilitarea bolnavilor cardiovasculari este definita(OMS) ca ,,ansamblul activitaţilor necesare pentru influinţarea procesului evolutiv al bolii şi pentru a asigura bolnavilor cea mai buna conditie posibilă, fizică, mentală, socială, încît ei sa poată, prin propriile eforturi, saşi menţină sau săşi reia un loc cît mai normal în societate,,.

Recuperarea cardiaca

este reprezentată de programe

comprehensive pe termen lung care includ evaluarea medicala, prescrierea activitaţii fizice, modificarea factorilor de risc, educaţia şi sfatul medical.

Aceste programe au şi ca scop limitarea

efectelor fiziologice şi psihologice ale bolii cardiace, reducerea riscului morţii subite şi reinfarctizarea, controlarea simtomelor cardiace, stabilizarea sau regresarea aterosclerozei şi ameliorarea statusului psihosocial şi vocaţional al pacienţilor.

INDICAŢIILE reabilitării cardiovasculare

CLASIFICARE

Clasa I: Indicaţii certe care s au dovedit prin argumente ştiinţifice sau prin ,,evidence based medicine,, ca eficiente.

Clasa II: Indicaţii posibile, a caror eficienţă este probabilă, dar încă controversată.

Clasa III:Contraindicaţii sau nonindicaţii ale recuperării.

CARDIOPATIA ISCHEMICĂ Este afecţiunea în care recuperarea fizica a fost pentru

prima oară aplicată, rămînînd în continuare indicaţia principală a recuperării fizice.

Educarea bolnavului în vederea respectării unui regim alimentar care să tindă la normalizarea greutăţii corporale;

Diminuarea prin autoeducare a efectelor nocive ale stresului cotidian;

Intensificarea dozată a schimburilor metabolice; Intensificarea activităţii sistemului de transport a

O2 în vederea solicitării dozate a cordului;

CARDIOPATIA ISCHEMICĂ

Mărirea forţei si rezistenţei grupelor musculare ale membrelor şi trunchiului;

Îmbunătăţirea coordonării în executarea diferitelor acte motrice.

MIJLOACE:

gimnastică medicală, mers, bicicletă de cameră sau de exterior, alergare, urcat pe scări,elemente din sport fără caracter competitiv.


Clasa I:1.Bolnavii post infarct miocadic acut. Toţi

bolnavii cu IMA necomplicat vor fi incluşi în programe de recuperare. La bolnavii cu IMA complicat indicaţiile şi momentul începerii recuperării vor fi făcute de la caz la caz.

2 .După chirurgia coronariană. Masa bolnavilor este in continua creştere. Recuperarea va fi întîrziată cu 3-6 săptămîni pentru consolidarea plăgii postoperatorii(sternale).


3 .Angina pectorală de efort. Reducerea cît mai mare din diferenţa procentuală dintre

Deficitul Aerobic Miocardic (DAM) si Deficitul Aerobic Funcţional (DAF), în sensul ideal al suprapunerii acestora, prin reducerea DAF până la valoarea DAM;

În cazul bolnavilor cu DAM sever, nu se urmăreste decât menţinerea capacităţii de efort existente.

MIJLOACE:• gimnastica igienică zilnică (exerciţii fizice sub forma

miscărilor de trunchi si membre) • exerciţiilor de respiraţie şi de tonifiere a abdomenului

(exerciţii se pot executa din decubit, sezînd sau stînd; • ritmul lor va fi lent şi coordonat cu respiraţia;• masaj al toracelui, în special al regiunii precordiale;• plimbări.

Clasa II:

1. Ischemia silenţioasă.

2. Angorul de efort stabil cu prag anginos înalt.

3. Angorul vasospastic. Se indică doar în situaţia în care bolnavii sunt decondeţionaţi fizic sau prezintă şi alţi factori de risc pentru cardiopatia ischemică.

4. După PTCA la bolnavii fără IMA în antecedente.

CARDIOPATIILE VALVULARE

Clasa I:

Indicată în Postintervenţie chirurgicală.

- Asigurarea unei ventilaţii corecte

- Prevenirea complicaţiilor decubitului

- Readaptarea progresivă la efort

- Obţinerea rapidă a autonomiei funcţionale.


Clasa I:MIJLOACE:

• exerciţiile fizice de mobilizare a centurilor şi a membrelor

• exerciţii pentru mobilizarea musculaturii respiratorii.


Clasa II:1. Recuperarea valvularilor neoperaţi, anterior intervenţiei

chirurgicale, în cazul în care aceştia prezintă factori de risc pentru intervenţia chirurgicală: obezitate, insuficienţă respiratorie, decondiţionarea musculară severă.

2. Valvulari cu indicaţie operatorie care refuză sau nu pot efectua intervenţia chirurgicală. Se indica în scopul menţinerii unei capacităţi de efort convenabile.

3. Bolnavii valvulari neoperaţi fără indicaţie chirurgicală care doresc să-şi crească capacitatea de efort.


Clasa II:(neoperaţi)• Ameliorarea condiţiilor efortului muscular în

periferie • Antrenamentul fizic pe termen scurt - menţinerea

unei bune ventilaţii • Evitarea efectelor nocive ale sedentarismului• Îmbunătăirea activităţii motrice, asa încât ea să

se desfăsoare într-un mod economic, fără contracii musculare inutile, excesive,fără a impune cordului un efort prea mare;

• Dezvoltarea mobilităţii articulare


Clasa II:(neoperaţi)• kinetoterapia respiratorie• exerciţii fizice globale, exerciţii analitice a tuturor

segmenelor corpului;• elemente din diferite sporturi si jocuri sportive;• masaj• tehnici de relaxare• antrenament de rezistenţă realizat prin efort

prelungit sau „cu intervale”, pe bicicleta ergometrică, alergare sau elemente din sporturi.

INSUFICIEŢA CARDIACĂ CRONICĂ

Clasa I:• Bolnavi cu IC în clasa II şi III NYHA cu

performanţă sistolică a VS scăzută.• Recuperarea se iniţiază în spital şi se continuă

ambulator. Este zilnică, de intensitate moderată şi de durată lungă(3-4 iuni).

Clasa II:• Bolnavi cu ICC în clasa NYHA IV.• Bolnavi cu indicaţie de transplant cardiac

(indicaţie de viitor în ţara noastră.


• Ameliorarea mecanismelor periferice de adaptare la efort

• Ameliorarea vasodilataţiei arteriale• Cresterea capacităţii de effort• Evitarea stazei venoase în extremităţi• Preîntîmpinarea formării de flebotromboze

de la care pornesc frecvent emboliile la cardiaci

• Evitarea edemului pulmonar


Exerciţii de încălzire: 4–8 exerciţii simple de trunchi si membre,legate de mişcările de respiraţie, executate succesiv din decubit, aşezat şi stînd;

• masajul membrelor superioare si inferioare• Exerciţii de respiraţie legate de miscările membrelor

superioare, inferioare si ale trunchiului,• exerciţii de respiraţie diafragmatică• exerciţii de abdomen în special izotonice, executate lent• mers ritmic• terapie ocupaţională sub formă de activităţi potrivite

preferinţelor şi sexului• Ciclism, mers pe schiuri, vîslit şi unele jocuri sportive.

HIPERTENSIUNEA ARTELIALĂ

• Clasa II:Activitatea fizică reduce valorile TA,

complicaţiile şi incidenţa cardiopatiei ischemice asociate.

De regulă este o recuperare fizică neinstituţionalizată sau instituţionalizată ambulatorie.


• Echilibrarea sistemului nervos şi influenţarea pozitivă a centrilor vasomotori

• Favorizarea vasodilataţiei periferice şi a decongestionării unor segmente ale corpului

• Atingerea şi menţinerea unei greutăţi corporale optime;

• Prevenirea fenomenelor de ateroscleroză• Obţinerea vasodilataţiei locale si scăderea

rezistenţei periferice;• Relaxare musculară si neuro-psihică;


• Tipul efortului:exerciţii dinamice cu antrenarea unor grupuri de muşchi mari

• Durata efortului: 20 minute• Frecvenţa: 3-4 ocupaţii fizice săptămînal sunt

considerate optime pentru dezvoltarea rezistenţei• Tipurilr de exerciţii fizice:

-mersul: iniţial 1,5 km zilnic→4 km

-înotul: antrenează toate grupele de muşchi

-ciclismul:15-20 km/oră

-înviorarea

POSTTRANSPLAT CARDIAC

Este obligatorie la toţi bolnavii cu posttransplant cardiac, dar este întârziată o perioadă de 3 luni de la intervenţia chirurgicală, perioadă în care apar majoritatea complicaţiilor infecţioase sau de tip rejet.

POSTTRANSPLAT CARDIAC

Mijloace:

- exerciţii izotonice

- exerciţii cu greutăţi mici

- mersul pe jos

- jogging-ul

CAZURI PARTICULARE

BOLNAVII VÎRSTNICI

-lentă (6-12 săptămâni) şi se va recurge frecvent la efortul moderat.

-se va ţine cont de problemele particulare ale vîrstei şi în primul rînd de afecţiunile osteoarticulare.

CONTRAINDICAŢIILE reabilitării cardiovasculare

1. insuficienţa cardiacă cu semne de decompensare (sindrom congestiv prezent)

2. angorul instabil3. aritmiile ventriculare severe4. hipertensiunea arterială pulmonară (TAPs > 60

mmHg)5. hipertensiunea arterială severă6. tromboza intracavitară voluminoasă sau

pediculată7. revărsat pericardic moderat sau mare

CONTRAINDICAŢIILE reabilitării cardiovasculare

8. antecedente recente de embolie pulmonară sau tromboflebită

9. cardiomiopatiile obstructive (obstrucţie moderată - severă)

10. stenoza aortică severă sau simptomatică

11. stenoza mitrală strânsă

12. afecţiunile inflamatorii sau infecţioase evolutive

13. handicapurile motorii care nu permit sau interzic practicarea efortului fizic.

STRUCTURA ŞI ORGANIZAREA UNITĂŢILOR DE

RECUPERARE CARDIOVASCULARĂ Sunt organizate la patru niveluri:I. Servicii de recuperareII. Compartimente de recuperareIII. Secţii de recuperareIV. Centre de recuperareUnitatea de bază este serviciul de

recuperare.

METODOLOGIA RECUPERĂRII (trei faze)

FAZA I (intraspitalicească):• se aplică la bolnavii post IMA sau postchirurgie

cardiacă. • în mediu spitalicesc• scop: asigurarea capacităţii de autoîngrijire şi

independenţei de deplasare• cost energetic 2-4 METS

FAZA II (recuperare propriuzisă):• 3-6 săptămîni• bolnavul obţine capacitatea maximă de efort în

raport cu afecţiunea pe care o prezintă.

METODOLOGIA RECUPERĂRII (FAZA II continuare)

Faza II are ca scop:• să redea bolnavului maximum din capacitatea

fizică compatibilă cu starea funcţională a cordului

• creşterea VO2Mx la 7 METS (3-5 METS în IC)• reducerea MVO2 pentru un anumit nivel al VO2• ameliorarea circulaţiei colaterale (discutabil)• ameliorarea performanţei cardiace (discutabil)• terminată, neobligatoriu, prin TEMx limitat de

simptome


A.Cu spitalizare iniţială (2-3 săptămâni):-în secţii sau compartimente de recuperare

-bolnavii cu complicaţii:• tulburări de ritm• insuficienţă ventriculară stângă• anevrism ventricular

-capacitate de efort sub 5 METS (opţional)

-în scop de cercetare

-opţional şi pentru alte categorii


B. Ambulatoriu instituţionalizat :-servicii de recuperare

-toate cazurile necomplicate

C. Ambulatoriu neinstituţionalizat:-cazurile necomplicate când (b) nu este disponibilă

-cu control periodic (bilunar) la serviciile de recuperare

-fără control periodic în serviciile de recuperare (control săptămânal la car diologul curant)

METODOLOGIA RECUPERĂRII (continuare)

FAZA III:loc:• ambulatoriu neinstituţionalizat• cluburile coronarienilor• servicii de recuperare, inclusiv spitale de recuperare de faza III

scop:• menţinerea capacităţii fizice realizate în faza II• eventual creşterea capacităţii fizice• cost energetic > 7 METS (în IC 3-5 METS)

durata: toată viaţa

metodologie:-ca în faza II + jocuri recreative-practicarea unor sporturi- cele indicate (vezi anexa)-1-2 cure anuale a 18 zile în servicii de recuperare de faza III

MĂSURI DE PROFILAXIE SECUNDARĂ

ÎN RECUPERAREA CARDIOVASCULARĂ Ideal necesită o echipă complexă de recuperare: medic, psihoterapeut, diete-

tician, kinetoterapeut. în absenţa acesteia se realizează de către medic şi even tual asistenta socială. Este indispensabilă colaborarea familiei.

FACTORI DE RISC:• Fumatul - este total şi definitiv proscris.• Obezitatea - se va urmări obţinerea unui indice de masă corporală

între 22 25 kg/m2; obţinerea unei reduceri mai puţin importante a greutăţii poate fi benefică. Greutatea corporală va fi redusă treptat pentru a evita riscul trombotic.

• Consumul de alcool - se va reduce sub 30 g/zi şi sub 190 g/săptămână.

• Stresul şi tipul A de personalitate - în aceste condiţii, programelor de antrenament fizic li se asociază şedinţe de relaxare, biofeedback, psihoterapie de grup şi individuală. Recuperarea necesită colaborarea anturajului, inclusiv de la locul de muncă

FACTORI DE RISC:(continuare)

• Hipertensiunea arterială - are ca scop scăderea TA < 130/80 mmHg, dar şi reducerile care nu ating valorile ţintă pot fi benefice. Se recomandă tratament nefarmacologic (inclusiv reducerea aportului de sare < 5 g/zi), şi medicaţie antihipertensivă individualizată.

• Diabetul zaharat şi scăderea toleranţei la glucoza - se urmăreşte echilibrarea DZ la valori ale glicemiei cât mai apropiate de cele nor male. Se vor evita atât episoadele de hiperglicemie, cât şi cele de hipoglicemie. Mijloacele sunt cele clasice: dietă şi hipoglicemiante.

FACTORI DE RISC


Dislipidemia• Dacă colesterolul este mai mic de 200 mg% se

va recurge la dietă cu control peste un an.• Dacă colesterolul este mai mare de 200 mg% se

vor determina LDLCo, HDLCo, TG.• bolnavilor cu LDLCo < 130 mg%, HDLCo > 35

mg%, TG < 200 mg% li se va indica dietă şi control anual

• bolnavilor cu LDLCo > 130 mg%, HDLCo < 35 mg%, TG > 200 mg% li se va indica dietă şi control peste 6-8 săptămâni

• hiperlipoproteinemie (statine, fibraţi sau asociaţia statine + fibraţi).


Dislipidemia• dacă valorile fracţiunilor lipidice se normalizează

se va continua dieta cu control anual• dacă valorile uneia sau mai multor fracţiuni

lipidice rămân crescute se va recurge la dietă mai severă cu control peste 6 luni

• dacă valorile fracţiunilor lipidice se normalizează se continuă dieta prescrisă anterior

• dacă valorile uneia sau mai multor fracţiuni lipidice rămân crescute se va recurge la medicaţia hipolipemiantă în funcţie de tipul de hiperlipoproteinemie (statine, fibraţi sau asociaţia statine + fibraţi).

SPORTURI INDICATEDenumirea

Efect Riscuri FC(% din FCMxt)

Sarcina (watt)

Observaţii

Mers ++ 0 50-60% 50 Antrenament excelent, accesibil

Ciclism +++ 0 60-70% 50-75 Faza III

Vîslit +++ + 90% 100-125 Bolnavilor bine antrenaţi, cu funcţia VS Iintactă

Nataţie +++ ++ 90% 75-100 Bolnavilor bine antrenati

Patinaj +++ + 90% 75-100 Bolnavilor bine antrenaţi

Golf ++ 0 70-80% 50-75 Efort fragmentat

Schi nordic

+++ + 90% 75-100 Excelent pe plan circulator

SPORTURI CONTRAINDICATEDenumire Efect Riscuri FC(% din

FCMxtSarcina(watt)

Observaţii

Alpinist +++ +++ max 100

Atletism +++ +++ max 100-125 Pierdere de energie

Pilotaj 0 ++ max 75-100 stres

Baschet + +++ Ritm prea rapid

Fotbal + +++ Efort intens, stres brusc

Judo 0 +++ Contractii izometrice,blocaj respirator

Pescuit sportiv

++ ++ 90% 100-125 Contracţii izometrice prelungite, stres

Sărituri 0 +++ Apnee, frig, emoţii

RECOMANDĂRI PENTRU TESTAREA DE EFORT (TE)

• Metodă de diagnostic

• Evaluare a cardiopatiei ischemice

• Alte boli cardiovasculare

INDICAŢIILE TE

CLASA I Indicaţii unanim acceptate:

Cardiopatie ischemica:-diagnosticul CI la adulţi (inclusiv cu BRD) cu simptome tipice pentru CI

-evaluarea capacităţii funcţionale şi ischemiei la bolnavii cu CI certa

-evaluarea capacităţii funcţionale şi prognosticul post IMA

-evaluarea capacităţii funcţionale după revascularizare miocardică

-evaluarea capacităţii funcţionale postrecuperare la bolnavii la care este necesară expertiza capacităţii de muncă

Insuficienţa cardiacă:-diagnosticul dispneei

-evaluarea capacităţii funcţionale

-confirmarea indicaţiei de transplant cardiac

INDICAŢIILE TE(continuare)

Tulburări de ritm:-diagnosticul TR, cauză a unor simp-tome induse de efort (palpitaţii, sin

copă etc)-efectul efortului asupra TR supra-ventriculare sau ventriculare certe-diagnosticul TR induse de efort la bolnavi cu cardiopatii cu potenţial

aritmogen (cardiomiopatii, CI etc)

CLASA II Indicaţii probabile, încă controversateCardiopatie ischemică:• evaluarea bolnavilor cu simptome sugestive pentru tulburări de ritm

induse de efort• diagnosticul CI la bolnavii aflaţi sub tratament digitalic• evaluarea bolnavilor cu angor vasospastic• evaluarea anuală a bolnavilor cu CI certă

INDICAŢIILE TE(continuare CLASA II)

Insuficienţă cardiacă:-evaluarea prognosticului

evaluarea evoluţiei sub tratament

Tulburări de ritm:-diagnosticul BNS

-localizarea BAV (supra- sau infra-hisian)

Valvulopatii:-diagnosticul CI asociate

-studiul funcţiei pacemakerelor cu frecvenţă adaptabilă

HTA:-determinarea profilului tensional de efort

-diagnosticul CI asociate

CONTRAIDICAŢIILE TE1. Infarctul miocardic acut în primele 6 zile de

evoluţie2. Angina pectorală de repaus3. Insuficienţa ventriculară stângă simptomatică

severă, sindrom con-gestiv sever4. Disritmii cardiace potenţial pericu loase pentru

viaţă5. Pericarditele acute6. Miocarditele7. Endocarditele8. Hipertensiunea arterială severă (TAS > 200

mmHg sau TAD > 120 mmHg)

CONTRAIDICAŢIILE TE

9. Stenoza aortică severă, cardiomio-patia hipertrofică obstructivă

10. Embolia pulmonară şi infarctul pul monar11. Tromboflebita profundă sau superfi cială12. Boli acute sau boli generale severe13. Afecţiuni neuromusculare, muscu-loscheletale

sau articulare care nu permit efortul fizic14. Boli metabolice decompensate, ca diabetul,

tireotoxicoza sau mixedemul15. Incapacitatea sau refuzul bolnavului de a

efectua testarea

CRITERII DE TERMINARE A TESTULUI DE EFORT

• Obţinerea frecvenţei maximale.• Durere anginoasă de gravitate medie, progresivă

cu creşterea efortului.• Nivelul de ischemie suficient pentru diagnostic.• Extrasistolie ventriculară agravată de efort (peste

25% din bătăi).• Tahicardii ectopice supraventriculare (regulate

sau neregulate).• Extrasistole ventriculare cu fenomen R/T sau

tahicardie ventriculară.• Tulburări de conducere intraventriculare sau

atrioventriculare de grad II şi III

CRITERII DE TERMINARE A TESTULUI DE EFORT

• Semne de ataxie.• Semne de insuficienţă circulatorie periferică

(paloare, puls diminuat în amplitudine, transpiraţii reci, cianoză).

• Scăderea TA cu peste 20 mmHg şi a pulsului cu 5 bătăi/min.

• Creşterea TA peste 230/130 mmHg.• Oboseală şi dispnee extreme.• Defect tehnic în monitorizarea bolnavului.• Subdenivelarea ST mai mare de 3 mm.

METODOLOGIA TE

Dotare:• cicloergometru• covor rulant (opţional)• tensiometre• electrocardiograf• defibrilator• droguri pentru asistenţa de urgenţăTipul testării:• TE maximal limitat de simptome• TE submaximal (85% din FcMx teo retică) preexternare

post IMA (opţio nal)• paliere de 25 (30 W) şi 3' durată• în IC paliere de 10 W şi 1' durată• pentru covor rulant protocol Bruce sau Balke

METODOLOGIA TE (continuare)

Supraveghere:• ECG standard (12 derivaţii) pre TE• monitorizare V5-V5R sau V1-V6• FC supravegheată permanent (ECG)• TA determinată la sfârşitul fiecărui palier• la sfârşitul TE ECG în 12 derivaţii din 3' în

3', până la dispariţia modificărilor ECG declanşate de efort (Mx 12 min)

MEDICAMENTE PENTRU ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN LABORATOARELE DE TE

Obligatorii• Atropina • Izoprenalina • Lidocaina• Verapamil (f)• Nitroglicerina (tb) • Adrenalina • Dobutamina Ser

Opţionale• Nitroglicerina • Dopamina• Furosemid • Morfina• Bicarbonat de sodiu • Miofilin

Reabilitarea Pacientilor Cardiovasculari Final - Copy

Documents

Transcript of Reabilitarea Pacientilor Cardiovasculari Final - Copy