RESUSCITAREA

CARDIORESPIRATORIECLASIC ŞI ACTUAL ÎN SERVICIILE DE URGENŢĂ

1

CUPRINS

1. DEFINIŢIA SCR. Scurtă etiologie a SCR

2. ETAPELE RCP

Lanţul supravieţuirii

Algoritmul de SVB la adult

3. ALGORITMUL DE SVA LA ADULT

4. PARTICULARITĂŢILE RCP LA COPII

Raport Compresii-Ventilaţii

Masajul cardiac extern

DEA

Droguri

5. RCP LA NOU-NĂSCUŢI-La naştere

6. CĂILE DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR ÎN RCP- tehnici

alternative şi dispozitive de masaj cardiac

7. SUBSTANŢE (MEDICAMENTE) UTILIZATE ÎN RCP (SVA)

8. LIDER ŞI ECHIPĂ.Etica resuscitării

9. PRINCIPIILE EDUCAŢIEI ÎN RCP

2

BIBLIOGRAFIE

1. Valentin Stroescu, Bazele farmacologice ale practicii medicale,

Ed.Medicală, Bucureşti, 1988,1989; vol.I-II.

2. Iurie Acalovschi, Manopere şi tehnici în terapia intensivă,

Ed.Dacia,Cluj-Napoca, 1989.

3. Dumitru Zdrenghea, Urgenţe cardiovasculare, Ed. Clusium, Cluj-

Napoca, 1995.

4. Sepulveda şi colaboratorii, Ghid practic de medicina de urgenţă

prespitalicească, Ed. Libra, Bucureşti, 1996.

5. Luciana Rotaru şi colaboratorii, Principii practice şi tehnici de bază

în medicina de urgenţă, Ed.de Sud- Craiova, 2002.

6. Ghiduri de resuscitare ale Consiliului European pentru Resuscitare,

2005.

7. Curs REMSSY- Programul Romano- Elveţian III-IV, 2006-2007.

8. Consiliul Naţional Român de Resuscitare, Resuscitarea

Cardiopulmonară şi Cerebrală la Adult – Note de curs, Bucureşti, 2007.

9. Diana Carmen Preotu-Cimpoeşu, Protocoale şi ghiduri în medicina

de urgenţă, - Note de curs, Bucureşti, 2007.

10. Dorel Săndesc, Silviu Opriş, Noile ghiduri de RCP.

11. Jurnalul Român de Resuscitare: Principalele modificări ale

ghidurilor de resuscitare 2011, Ediţie specială, mai 2011.

3

" Poate că o viaţă nu valorează nimic, dar nimic nu valorează cât o viaţă ! "

În cadrul urgenţelor majore (numite şi de tip 0-1), stopul cardiorespirator (SCR) este şi

rămâne mereu una dintre provocările şi încercările grele la care este supusă echipa de intervenţii

de urgenţă.

ETIOLOGIA SCR

Statisticile studiate pentru prezentarea actuală au precizat în continuare drept cauză

primordială de deces (SCR în faza incipientă) bolile cardiovasculare (cu procente crescânde din

1995 până în prezent).

Tabel cu principalele cauze de deces în SUA în 2004 (Naţional Vital Statistics Report)

CAUZE DE DECES % DIN TOTAL

1.Boli cardiovasculare 28,5 %

2.Cancere diverse 22,8 %

3.Accidente vasculare cerebrale 6,7 %

4.Boli pulmonare cronice obstructive 5,1 %

5.Accidente 4,4 %

DIAGNOSTICUL ŞI DEFINIŢIA SCR

Se suprapune şi se întrepătrunde cu manevrele de resuscitare de bază ( SVB), totul pentru

a câştiga timp în încercarea de restabilire a funcţiilor vitale, cu scopul scăderii afectării şi

distrugerii ireversibile prin hipoxie a celulei cele mai sensibile şi mai vulnerabile a organismului,

neuronul.

Pacientul în SCR este, în majoritatea cazurilor, căzut la pământ, în locuinţă sau în

diverse locuri din afara ei.

4

Există şi cazuri diferite de poziţie a bolnavului: aşezat pe pat, pe scaun, atârnat de o scară,

de fire electrice sau alte obiecte de mobilier, sau cu imersie parţială/ totală în apă sau alte lichide.

Aspectul clinic general este de " moarte aparentă ":

lipsa conştienţei (nu răspunde la stimuli verbali sau tactili);

lipsa respiraţiei (cercetată prin aplecarea capului salvatorului către faţa pacientului

timp de 2-10 secunde), sau alterarea gravă a respiraţiei (adică horcăit sau gasping);

lipsa circulaţiei (a pulsului) - cercetată prin palparea unilaterală a pulsului

carotidian timp de 2-10 secunde;

pupile midriatice bilateral.

Starea descrisă a conştienţei sau a pupilelor nu pot susţine diagnosticul de SCR, nici

rezultatul negativ al RCP, ele putând fi cauzate şi de diverse alte situaţii: lumină scăzută,

hipoxie, hipoglicemie, hipocalcemie, intoxicaţii medicamentoase sau cu alte substanţe.

Odată cu introducerea protocoalelor de RCR moartea nu mai este echivalentă cu absenţa

semnelor vitale, respiraţie şi puls. Termeni ca: ―moarte clinică‖, ‖moarte biologică‖ sau

―moarte reversibilă‖ sunt imprecis definiţi din punct de vedere clinic şi crează confuzie;

noţiunea de ―reanimare‖ are la bază noţiunea antică ANIMA = forţa vieţii = respiraţie.

Terminologia corectă pentru un bolnav la care se aplică măsurile de RCR într- o situaţie

de moarte iminentă este aceea de: ―resuscitat‖.

Perioada de timp în care funcţiile vitale sunt oprite, dar aplicând prompt măsuri de RCR

(înainte de apariţia de leziuni ireversibile a structurile vitale, acestea îşi reiau activitatea) este

definită ca ― moarte clinică‖.

5

Starea de încetare ireversibilă a funcţiilor vitale poartă numele de ― moarte biologică‖.

Menţionăm ca terminologie şi noţiunea de ―moarte cerebrală‖ care defineşte încetarea

ireversibilă a funcţiilor cerebrale esenţiale.

Există mai multe ghiduri şi protocoale internaţionale de RCP.

Acestea cuprind:

1. Protocoale ce trebuie aplicate imediat după instalarea SCR chiar în lipsa asistenţei

medicale specializate - BLS (Basic Life Support).

2. Protocoale de asistenţă medicală avansată ce trebuie aplicate de personal medical

specializat – ALS (Advanced Life Support).

SCR este o situaţie dramatică în faţa căreia trebuie

adoptată o atitudine terapeutică de urgenţă!

Suportul vital de bază (SVB) sau Basic Life Support (BLS)

În cadrul resuscitării cardiopulmonare se defineşte ca un ansamblu de manevre efectuate

de o persoană instruită pentru menţinerea respiraţiei şi circulaţiei adecvate a pacientului aflat în

SCR, fără a beneficia de nici un aparat medical până la venirea echipajului medical specializat.

Rolul BLS în salvarea vieţii a fost definit de către Consiliul European de resuscitare cu

conceptul de ―lanţ al supravieţuirii‖ alcătuit din patru verigi care îndeplinite cât mai rapid şi

corect cresc procentul supravieţuirii:

accesul rapid;

BLS precoce;

defibrilare precoce;

ALS precoce.

Desigur că şi salvatorii de profesie medicală

se pot afla deseori în situaţia de a începe RCP

de bază, practic "cu mâinile goale".

LANLANŢŢUL SUPRAVIEUL SUPRAVIEŢŢUIRIIUIRII

ACCESACCES BLSBLS DEFIBRILAREDEFIBRILARE ALSALS

6

Conceptul "Lanţul supravieţuirii" reprezintă paşii vitali care trebuiesc urmaţi pentru o

resuscitare reuşită:

1. Recunoaşterea imediată a urgenţei şi apel pentru ajutor calificat (telefonează la 112).

2. Începerea manevrelor de resuscitare cât mai rapid; resuscitarea imediată poate dubla sau

tripla supravieţuirea după un episod de fibrilaţie ventriculară.

3. Defibrilarea cât mai rapidă: resuscitarea imediată şi defibrilarea poate determina o rată de

supravieţuire de 49-75 %. Fiecare minut de întârziere duce la scăderea supravieţuirii cu 10-15 %.

4. Asigurarea unui suport vital avansat adecvat.

Victimele unui stop cardio-respirator au nevoie de manevre de resuscitare în cel mai scurt

timp posibil. Resuscitarea asigură un debit cardiac mic dar esenţial către inimă şi creier. Aceasta

creşte probabilitatea transformării unei fibrilaţii ventriculare în ritm sinusal. Compresiile toracice

sunt deosebit de importante dacă nu poate fi aplicat un şoc în primele 5 minute după stop.

Defibrilarea întrerupe depolarizarea – repolarizarea anormală care apare în timpul

fibrilaţiei ventriculare.

7

În primele minute după o defibrilare reuşită, frecvenţa cardiacă poate fi scăzută şi

contracţiile pot fi ineficiente, de aceea compresiile toracice sunt necesare în continuare.

Începerea rapidă a manevrelor de suport vital avansat (SVA precoce) este ultima verigă

din lanţul supravieţuirii şi practic le cuprinde şi pe celelalte. Gesturi mai complexe, care nu pot fi

efectuate decât după o pregătire specială (intubaţia orotraheală, prinderea de venă centrală,

aplicarea pacing-ului, abordarea statusului postresuscitare etc.) fac parte din resuscitarea

cardiopulmonară şi reflectă practic, nivelul de performanţă a echipei şi dotării medicale.

SVB şi defibrilarea precoce reprezintă elementele centrale ale lanţului supravieţuirii.

Este evident că tăria lanţului este limitată de cea mai slabă verigă a sa.

PRINCIPALELE MODIFICĂRI ALE GHIDURILOR DE RESUSCITARE

( "ABC-UL RESUSCITĂRII"- 1957)

Formula lui Safar

A. AIRWAY (airway) – eliberarea şi menţinerea libertăţii căilor aeriene.

B. BREATHING (breathing) – evaluarea respiraţiei şi ventilaţia artificială.

C. CIRCULATE (circulation) – evaluarea circulaţiei şi masajul cardiac extern (15:2; 5:1).

D. DRUGS (drugs) - medicaţie.

E. EKG (electrocardiography) - evaluarea formei electrice de stop cardiac.

F. FIBRILLATION (fibrillation treatment) – defibrilarea.

G. GAUGING (gauging) – evaluarea postresuscitare.

H. HUMAN MENTATION (human mentation) – protecţia cerebrală postresuscitare.

I. INTENSIVE CARE (intensive care) – terapia intensivă postresuscitare.

8

Faţă de formula lui Safar, noile ghiduri de RCR prezintă mai multe modificări iar cele

mai importante sunt enumerate mai jos:

1. Recunoaşterea imediată a urgenţei – stopul cardiorespirator (SCR) - prin faptul că

pacientul nu răspunde la stimuli şi nu prin căutarea pulsului.

2. Masajul cardiac extern (MCE) iniţiat rapid, menţinut continuu, 100/ min, în mijlocul

sternului, cu un raport compresii/ ventilaţii 30: 2 – element esenţial în RCR, mai

important decât ventilaţia artificială.

3. Defibrilarea:

în FV sau tahicardia ventriculară (TV) fără puls: cât mai precoce;

360 J din start la defibrilatoarele unipolare; 200 J din start la defibrilatoarele

bipolare;

un singur şoc.

4. Droguri:

renunţare la adrenalină în doze mari;

amiodarona antiaritmic de primă intenţie în cazul FV refractare la 3 şocuri electrice.

5. Hipotermia moderată postresuscitare.

SUPORTUL VITAL DE BAZĂ LA ADULT

Suportul vital de bază (SVB) reprezintă menţinerea libertăţii căilor aeriene, suportul

ventilaţiei şi circulaţiei fără ajutorul vreunui echipament cu excepţia dispozitivelor de protecţie.

Prima regulă legată de riscurile RCP este ca viaţa membrilor echipei de resuscitare să nu

fie pusă în pericol.

Resuscitarea cardiopulmonară presupune riscuri legate de locul desfăşurării şi riscuri

legate de victimă. Înainte de a se apropia de o victimă, salvatorul trebuie să se asigure că nu

există nici un pericol iminent care să provină din mediul înconjurător.

9

1) Verifică siguranţa mediului/ locului.

2) Verifică dacă victima răspunde:

Scuturare de umeri.

"Sunteţi bine/ Totul e în regulă? "

3) a) Dacă pacientul răspunde (conştient):

se lasă pacientul în poziţia găsită;

se reevaluează starea pacientului periodic.

b) Dacă pacientul nu răspunde (inconştient):

strigă după ajutor;

poziţionare în decubit dorsal şi se eliberează căile aeriene (o mână se

poziţionează pe fruntea pacientului şi se pune capul în hiperextensie, în

timp ce cu cealaltă mână se ridică mandibula).

4) Verifică dacă pacientul respiră

Priveşte (se urmăresc mişcările toracelui).

Ascultă (se ascultă cu urechea poziţionată în dreptul gurii pacientului).

Simte.

În primele minute după un stop cardiac, victima poate să respire foarte superficial sau

neregulat (gasping). Nu trebuie confundat acest mod de respiraţie cu cel normal, de aceea

pacientul nu trebuie evaluat mai mult de 10 secunde iar dacă există dubii asupra modului în care

respiră pacientul trebuie luată o atitudine conformă cu cea din cazul în care pacientul nu respiră.

5) A) Dacă respiră normal

Se aşează în poziţia de siguranţă.

Apel pentru ambulanţă.

Evaluare continuă.

10

B) Dacă nu respiră normal (stop respirator)

Trimite după sau cheamă ambulanţa.

Masaj cardiac extern.

Se poziţionează mâinile în centrul toracelui victimei.

Se comprimă sternul aproximativ 4-5 cm.

Frecvenţa compresiilor: 100/ min.

Salvatorul se va poziţiona vertical deasupra toracelui victimei şi, cu coatele întinse, va

efectua compresia cu 4-5 cm a sternului. După fiecare compresie, toracele trebuie să revină la

normal fără a pierde contactul mâinilor cu sternul; compresiile şi decompresiile se continuă cu o

frecvenţă de 100/minut (ceva mai puţin de 2 compresii/sec). Compresiile şi decompresiile trebuie

să fie egale ca intervale de timp.

6) A) Se combină compresiile toracice cu ventilaţia artificială.

După 30 de compresii toracice se eliberează căile respiratorii şi se pensează nasul.

Se execută 2 respiraţii succesive.

Se continuă cu alternanţa compresii/ respiraţii 30: 2.

Se întrerupe resuscitarea numai dacă pacientul respiră normal.

11

B) Numai masajul cardiac extern, fără ventilaţie artificială (gură la gură sau gură la nas).

Este considerat acceptabil, dacă salvatorul nu e capabil sau nu doreşte să

execute respiraţia gură la gură; studiile arată că MCE fără ventilaţie artificială

este net superior lipsei de resuscitare, unele sugerând chiar că procentul de

supravieţuire este comparabil cu cel din resuscitarea utilizând şi ventilaţia

artificială.

Frecvenţa compresiilor trebuie să fie de 100/ min.

Se întrerup compresiile numai dacă pacientul începe să respire normal.

7) Se continuă resuscitarea

Pînă când soseşte personalul calificat.

Victima începe să respire normal.

Salvatorul este epuizat.

RISCUL LA CARE SE SUPUNE SALVATORUL

Au fost raportate puţine cazuri în care salvatorul a suferit efecte adverse ale resuscitării:

rare cazuri de tuberculoză - 22 sau SARD (Sindrom acut de detresă respiratorie) – 23 iar

transmiterea virusului HIV nu a fost raportată.

RECUNOAŞTEREA STOPULUI CARDIORESPIRATOR

Verificarea pulsului la artera carotidă este o metodă inexactă de confirmare a circulaţiei.

Totodată nu există dovezi că mişcarea , respiraţia sau reflexul de tuse ar fi semne care să indice

prezenţa circulaţiei.

Aşadar se recomandă începerea manevrelor de resuscitare dacă pacientul

nu răspunde la stimuli şi nu respiră normal.

VENTILAŢIA

În timpul RCR scopul ventilaţiei este de a menţine oxigenarea adecvată a sângelui.

Volumul curent, frecvenţa respiratorie optimă şi concentraţia optimă de oxigen din aerul inspirat

pentru a obţine o oxigenare adecvată nu sunt cunoscute în totalitate. De aceea recomandările se

fac pe baza următoarelor observaţii:

1. Volumele curente trebuiesc sa fie mai mici decât normalul dar frecvenţa respiratorie mai

mare.

2. Hiperventilaţia este nocivă deoarece creşte presiunea intratoracică determinând o scădere

a reîntoarcerii venoase.

12

3. Când pacientul este ventilat fără protecţie, un volum curent de 1l produce o distensie

gastrică semnificativ mai mare decât unul de 500 ml.

4. La adult ventilaţia cu volume mici 500-600ml este adecvată.

5. Întreruperile frecvente din compresia toracelui au un efect negativ asupra supravieţuirii.

Se recomandă:

Respiraţiile să dureze peste o secundă şi cu volum suficient pentru a determina

mişcarea toracelui, dar să se evite respiraţiile prea puternice.

Respiraţia gură la nas este o alternativă eficientă în cazul în care cea gură la gură

nu este posibilă.

De la primele ghiduri de resuscitare publicate în 1968, verificarea pulsului a fost

―standardul de aur‖ în determinarea prezenţei sau absenţei activităţii mecanice a cordului. În

resuscitare, absenţa pulsului indică stopul cardiac şi necesitatea masajului cardiac extern. În

prezent, în era defibrilării rapide, absenţa pulsului indică ataşarea unui defibrilator electric

extern.

Compresiunile toracice pentru RCP sunt aplicaţii ritmice, seriate de presiune asupra

jumătăţii inferioare a sternului. Aceste compresiuni produc flux sanguine prin creşterea presiunii

intratoracice sau direct, prin compresiunea cordului. Sângele circulat prin plămâni prin masaj

cardiac, însoţit de ventilaţii executate corect, constituie un aport adecvat de oxigen pentru creier

şi alte organe vitale până la defibrilare.

Masajul cardiac extern(MCE)

MCE determină apariţia unui flux sanguin prin creşterea presiunii intratoracice şi prin

compresia directă a cordului. Chiar dacă MCE poate produce o TAS de 60-80 mmHg, TAD este

foarte mică iar tensiunea arterială medie la nivelul carotidei rareori depăşeşte 40 mmHg. MCE

generează un flux sangvin mic, dar critic pentru cord şi creier, crescând probabilitatea unei

defibrilări reuşite. Acesta este deosebit de important dacă primul şoc este administrat la mai mult

de 5 minute după colaps.

Recomandări

1. De fiecare dată când se reia MCE mâinile salvatorului trebuie să fie aşezate în centrul

toracelui.

2. Frecvenţa compresiilor trebuie să fie 100/min.

3. Toracele trebuie comprimat 4-5cm.

4. După fiecare compresie toracele trebuie lăsat sa revină în npoziţia iniţială.

5. Durata compresiei toracelui trebuie sa fie egală cu cea a decompresiei.

6. Întreruperi cât mai puţine.

7. Puls palpapil la carotidă sau femurală nu înseamnă întotdeauna flux arterial eficient.

13

14

DEFIBRILAREA ELECTRICĂ AUTOMATĂ, COMPONENTĂ A LANŢULUI

SUPRAVIEŢUIRII

RCR înaintea defibrilării

Folosirea imediată a defibrilatorului odată ce acesta este disponibil a fost un element

cheie în toate ghidurile de RCR de până acum, fiind considerată de importanţă capitală pentru

tratamentul fibrilaţiei ventriculare.

Acest concept a fost combătut, deoarece dovezile au sugerat că efectuarea MCE înaintea

folosirii defibrilatorului ar putea creşte supravieţuirea dacă timpul scurs până la sosirea

ambulanţei este mai mare de 5 minute.

Fazele fibrilaţiei ventriculare

1. Electrică (~ 4 minute).

2. Circulatorie (min. 4-10)

epuizare energetică miocardică;

defibrilarea directă este ineficientă;

masajul cardiac extern creşte şansele unei defibrilări reuşite.

3. Metabolică – în această fază supravieţuirea este improbabilă.

Moartea accidentală prin obstrucţia cu corp străin a căilor aeriene (OCSCA), deşi rară,

poate fi prevenită; mai puţin de 1% din evenimentele de obstrucţie cu corp străin sunt mortale.

Deoarece majoritatea cazurilor de OCSCA apare, atât la copii cât şi la adulţi, în timpul

mesei, frecvent, aceste evenimente au martori.

Totuşi, este nevoie de intervenţie rapidă, cât timp victima este încă responsivă.

Spre deosebire de recomandările mai vechi de efectuare a manevrei HEIMLICH

(compresiuni abdominale), la pacientul inconştient cu obstrucţie a C.A.S. nu se mai acceptă

decât compresiuni toracice cu ritm de 100/ minut, după deschiderea căilor aeriene, încercarea a 5

respiraţii, chiar dacă toracele nu expansionează.

Resuscitarea de bază poate fi efectuată doar prin

compresiuni externe în ritm de 100/ minut fără întreruperi

pentru ventilaţie dacă din anumite motive resuscitatorul nu

poate face ventilaţie gură la gură sau gură la nas (motive

estetice, trauma, malformaţii faciale, resuscitator copil).

15

După cum este ştiut, R.C.P. de bază se continuă până la:

Sosirea echipei medicale care va realiza manevrele S.V.A.

Revenirea respiraţiei normale.

Epuizarea persoanei care face resuscitarea.

• -ÎNCURAJEAZĂ TUSEA CU TORACELE APLCAT ÎN FAŢĂ.

• -CONTINUĂ EVALUAREA EFICIENŢEI TUSEI ÎNAINTE CA PACIENTUL SĂ DEVINĂ INCONŞTIENT.

16

LOVITURA PRECORDIALĂ

Este o manevră recomandată doar la un pacient dejamonitorizat, asistat medical, la care

apare stopul cardiorespirator.

Se poate aplica rapid o singură dată o lovitură cu pumnul, de la ≈ 20 cm faţă de stern, şi

poate fi suficientă pentru conversia liniei F.V. la debut (circa 10 secunde de la apariţia S.C.R.)

într-un ritm cardiac cu puls (echivalează cu o energie de defibrilare de 30-40J ).

DEFIBRILAREA

DEFIBRILAREA constă în aplicarea unui curent electric continuu care, traversând

miocardul, aduce la acelaşi potenţial electric membranar, toate celulele miocardice. Acest lucru

permite pacemakerilor naturali să preia controlul activităţii electrice cardiace anulând activitatea

tuturor focarelor generatoare de impulsuri electrice răspunzatoare de fibrilaţia ventriculară.

Se poate efectua cu un aparat numit defibrilator, de mai multa tipuri:

Defibrilator manual, care necesită recunoaşterea şi interpretarea ritmurilor

cardiace de către operator (care trebuie să fie medic).

17

Defibrilator automat sau semiautomat – care are capacitatea de a recunoaşte

singur un ritm cardiac ce necesită şoc electric şi care ia singur decizia defibrilării

pacientului; acest aparat poate fi utilizat şi de un operator cu o pregătire de bază pentru

folosirea lui (asistent medical, echipe de prim ajutor, paramedic).

DEFIBRILATOR EXTERN AUTOMAT

Succesul defibrilării depinde de trecerea unui curent adecvat în vederea depolarizării

miocardului, acest lucru fiind conditionat de: pozitia electrozilor, impedanţa transtoracică,

volumul corpului pacientului şi energia folosită la şoc.

Argumentele defibrilării precoce rezultă din urmatoarele: ritmul cel mai frecvent întîlnit

în SCR este fibrilaţia ventriculară - singurul tratament eficient al FV este defibrilarea. Succesul

defibrilării depinde de rapiditatea efectuarii manevrei. FV tinde să se degradeze trecând în

asistolă în câteva minute.

18

Mulţi dintre pacienţii aflaţi în fibrilaţie ventriculară au şansa supravieţuirii fără sechele

neurologice chiar dacă defibrilarea s-a efectuat tardiv (6-10 minute), cu condiţia iniţierii şi

efectuării RCP până la sosirea defibrilatorului. Manevrele de RCP pot menţine FV şi contribuie

la menţinerea perfuziei cerebrale şi cardiace, în acelaşi timp însă nu pot, singure converti FV la

un ritm normal.

Principalele componente ale unui defibrilator sunt: potenţiometru variabil pentru

selectarea nivelurilor de energie, un transformator de conversie a curentului alternativ în curent

direct, un capacitor pentru stocarea energiei, un buton pentru comanda încărcării şi altul pentru

descărcare închizând astfel circuitul dintre capacitor şi electrozi.

Defibrilatoarele semiautomate prezintă câteva caracteristici: legatura cu pacientul se

efectuează prin electrozi adezivi de defibrilare ataşati la cabluri flexibil; de asemenea aparatul

conţine un sistem de detective şi analiză a ritmului programat pentru FV/TV. La detectarea unui

asemenea ritm defibrilatorul ,,indică‖ operatorului să administreze şocul. Componenta

,,automata‖ se referă la detectarea ritmului de către aparat şi nu de către operator.

Energie, intensitate, tensiune

PUTEREA (WATT) = U (VOLTI) x I (AMPERI)

ENERGIA (JOULI) = P (WATT) x TIMP (SECUNDE)

ENERGIA (JOULI) = U (VOLTI) x I (AMPERI) x TIMP (SECUNDE)

I (AMPERI) = U (VOLTI) / R (OHMI)

Deşi operatorul selectează nivelul de energie, totuşi fluxul de curent măsurat în amperi

este cel care defibrilează. Cu o cantitate fixă de energie stocată în capacitor curentul administrat

depinde de impedanţa (rezistenţa) dintre electrozii defibrilatorului.

19

Paşii operaţionali

1. Porniţi aparatul.

2. Ataşaţi electrozii.

3. Comandaţi analiza ritmului.

4. Urmăriţi instrucţiunile aparatului.

5. Dacă şocul este indicat comandaţi descărcarea şocului.

Operatorul este cel care ataşează cei doi electrozi, comandă aparatului să analizeze

ritmul şi în situaţia în care se impune, comandă administrarea şocului.

Atunci când în urma analizei aparatul recunoaşte ritmul care trebuie defibrilat, se încarcă

automat. Unele modele vor anunţa printr-un mesaj vocal. Este important să ne asigurăm din nou

că nimeni (nici un membru al echipei, nici o persoană din jur, etc.) nu este în contact cu

pacientul. Înainte de a apăsa pe butonul de şocare, atenţionăm verbal şi verificăm vizual că

nimeni nu atinge pacientul.

După aceste verificări, după ce aparatul s-a încărcat la energia necesară defibrilării, vom

apăsa pe butonul de şocare. Nivelul energiei cu care se şochează este prestabilit.

20

În cazul în care în urma analizei aparatul nu depistează un ritm care să fie defibrilat, va

anunţa acest lucru, iar mesajul verbal indică verificarea pulsului şi în cazul lipsei acestuia

efectuarea manevrelor de resuscitare (ventilație, masaj).

DEA standard pot fi folosite la adulţi şi copiii peste 8 ani. Pentru copiii între 1 şi 8 ani se

vor folosi, dacă este posibil, padelele pediatrice sau modul pediatric; dacă nu este posibil, se va

folosi DEA disponibil. Utilizarea DEA nu este indicată în cazul copiilor sub un an.

Pentru decelarea unui ritm într-o situaţie de urgenţă nu este necesară respectarea unei

anume poziţii relative a padelelor, respectiv a electrozilor. Prin urmare padela roşie sau sternum

poate fi aşezată şi în stânga, electrodul roşu poate fi plasat şi latero-abdominal stâng,

sancţionarea electrică a unui ritm prin defibrilare sau reconversie, neimplicând respectarea

polarităţii electrozilor.

TEHNICA MANEVRELOR DE RESUSCITARE

1. Deschiderea ecranului monitorului-defibrilatorului.

2. Expunerea suprafeţei anterioare a toracelui (uscare, eventual îndepărtarea pilozităţilor

în exces).

3. Aplicarea gelului pe electrozi (padele) sau aplicarea cu contact ferm, fără bule de aer,

a electrozilor autocolanţi pe piele – subclavicular drept şi submamelonar stâng.

21

4. Alegerea nivelului de energie:

La adult:

360J pentru aparat monofazic;

150-200J pentru aparat bifazic.

La copil: 2-4J / Kg.corp.

5. Apăsare pe butonul de încărcare (la defibrilatorul manual).

6. Vor fi urmate de comenzile vocale sau cele afişate pe ecranul monitorului în cazul

defibrilatorului semiautomat.

7. Resuscitatorul se asigură vizual şi verbal (spune: " ATENŢIE ! DEFIBRILEZ! ") că

nimeni nu atinge victima în timpul manevrei de analiză sau /şi defibrilare.

8. Apăsaţi ferm padelele pe piele (padela sternum sub clavicula dreaptă şi padela apex

pe linia axilară medie la nivelul spaţiului V intercostal, de preferat în zona fără ţesut

mamar), apăsând concomitent şi pe butoanele de eliberare a şocului electric extern.

9. Verificaţi pe monitor ritmul cardiac obţinut şi existenţa pulsului carotidian (pentru

afirmarea eficacităţii defibrilării). Se continuă compresiile şi ventilaţiile în cazul

menţinerii F.V.

Defibrilarea reprezintă străbaterea miocardului de către un curent electric cu o intensitate

suficientă pentru a depolariza o masă critică de miocard capabilă să restabilească o activitate

electrică coordonată.

Defibrilarea reuşită este definită ca o încetare a F.V. sau, mai bine zis, absenţa F.V. / T.V.

la 5 secunde după livrarea şocului electric.Scopul defibrilării este acela de a restabili circulaţia

spontană.

Întreruperea compresiilor toracice se asociază cu reducerea sansei convertirii FV într-un

alt ritm. S-a observat că în timpul efectuării RCP, atât în prespital cât şi în spital, există

întreruperi în executarea compresiilor, timpul efectiv de efectuare a compresiilor ajungând la 50-

75 % din timpul total al RCP.

22

Analizarea resuscitărilor efectuate după vechile protocoale a arătat perioade mari de

întrerupere a RCP, cu întârzieri de până la 40 secunde între momentul analizării ritmului de către

AED şi momentul începerii compresiilor toracice. Eficacitatea primului şoc bifazic este de 90%,

insuccesul defibrilării întărind ideea efectuării RCP imediat după şoc decât livrarea şocurilor în

continuare.

De aceea recomandările actuale sunt ca imediat după livrarea unui şoc şi fără a reanaliza

ritmul sau a verifica pulsul, să se efectueze 2 minute de compresii şi ventilaţii înaintea livrării

altui şoc, dacă acesta mai este recomandat. Chiar şi în cazul în care defibrilarea a avut succes

este foarte puţin probabil ca pulsul să poată fi palpat imediat după defibrilare, timpul pierdut

pentru palparea pulsului determinând compromiterea miocardul dacă ritmul de perfuzie nu a fost

restabilit. Dacă a fost restabilit un ritm de perfuzie compresiile toracice nu cresc şansa recurenţei

FV. Strategia livrării unui singur şoc se aplică atât în cazul defibrilatoarelor mono- cât şi

bifazice.

Eficienţa defibrilării este influenţată de şi de celelalte manevre aplicate în timpul

resuscitării. Deşi vechile ghiduri recomandau defibrilarea imediată a tuturor ritmurilor şocabile,

date recente au sugerat că o perioadă de RCP înaintea defibrilării face mai eficientă întreruperea

FV sau TV prin şoc electric, la pacienţii în colaps prelungit.

Recomandările actuale pentru echipele ce efectuează RCP prevăd executarea a 2 minute

de SVB (aproximativ 5 cicluri de 30:2) înaintea defibrilării la pacienţii cu colaps prelungit (mai

mult de 5 minute). Deoarece momentul instalării stopului este greu de precizat cu exactitate este

indicat ca echipa de resuscitare să practice SVB înainte de a tenta defibrilarea, la orice stop la

care ei nu au fost martori.

În cazul stopurilor instalate în spital este recomandat să se aplice şocul electric cât mai

repede, dar fără a renunţa la începerea compresiilor toracice dacă defibrilatorul nu este imediat

disponibil. Cel care execută compresiile toracice nu ar trebui să le întrerupă decât pentru

analizarea ritmului şi livrarea şocului fiind pregătit să reînceapă compresiile imediat ce şocul a

fost administrat. În cazul folosirii şocurilor electrice externe pentru tratamentul celorlalte

tulburări de ritm ameninţătoare de viaţă se foloseşte termenul de CONVERSIE ELECTRICĂ.

23

Securitatea defibrilării este responsabilitatea liderului echipei de resuscitare şi a persoanei

ce livrează şocul electric, dar membrii echipei de resuscitare trebuie să fie avizaţi asupra

potenţialelor riscuri. Cel care livrează şocul electric trebuie să anunţe clar şi cu voce tare

momentul defibrilării (―Atenţie, defibrilez!‖) şi să supravegheze vizual aria în care se află

victima. Este interzis contactul direct şi indirect cu suprafaţa padelele defibrilatorului.

SUPORTUL VITAL AVANSAT (SVA) = (A.L.S.)

Resuscitarea avansată necesită intervenţia unei echipe formate şi antrenate în resuscitare,

dotată cu echipamentele şi medicamentele necesare.

În stopul C.R. pot apărea următoarele grupe mari de ritmuri cardiace:

Ritmurile şocabile: fibrilaţia ventriculară (F.V.), tahicardia ventriculară fără puls

(T.V.P.).

Ritmurile nonşocabile: asistolia şi activitatea electrică fără puls (AEFP).

Principala diferenţă în managementul acestor două grupe de aritmii este răspunsul la

defibrilare. Manevrele ulterioare: MCE, ventilaţia mecanică (VM), abordul venos, administrarea

de adrenalină, identificarea şi corecţia factorilor reversibili sunt comune ambelor grupe.

Algoritmul de resuscitare avansată prezentat în schema următoare, are drept concluzie

practica defibrilării în cazul F.V./ T.V.P. şi lipsa ei de indicaţie în Asistolă şi A.E.P.

24

Stopul cardiac este rezultatul dezvoltării unei aritmii incompatibile cu funcţia de pompă

(de exemplu: tahicardia ventriculară, fibrilaţia ventriculară sau asistola) sau poate fi consecinţa

unui ritm care deşi este compatibil cu funcţia de pompă nu produce debit cardiac (stare numită

disociaţie electromecanică sau activitate electrică fără puls).

Monitorizarile ECG au demonstrat că în 75% din cazuri aritmia precipitantă a stopului

cardiac este FV (fibrilaţia ventriculară) sau TV (tahicardia ventriculară) fără puls. Aceste aritmii

ventriculare maligne sunt precedate, de cele mai multe ori, de tahicardia ventriculară monomorfă

cu puls sau de extrasistole ventriculare. În timp, tahicardia ventriculară evoluează spre FV şi/sau

asistolă prin consumarea rezervelor de energie ale miocardului, prin hipoxie şi acidoză

progresivă.

ECG reprezintă suma potenţialelor de acţiune a tuturor fibrelor miocardice, care pot fi

înregistrate pe hârtie sau vizualizate pe ecran, cu o viteză constantă de 25 sau 50 mm/sec.

Înregistrarea se face în 12 derivaţii: 3 derivaţii bipolare, 3 derivaţii unipolare ale membrelor şi 6

derivaţii unipolare precordiale.

RITM SINUSAL NORMALRITM SINUSAL NORMAL

25

Fibrilaţie ventriculară cu unde mici

Fibrilaţie ventriculară cu unde mari

FIBRILAŢIA VENTRICULARĂ

• Contracţii vermiculare total

ineficiente ale ventriculilor

• EKG: dezorganizare totală a traseului

• Tratament:

– ŞEE asincron

– resuscitare cardio-respiratorie

26

RITMURILE ŞOCABILE

SCR presupune întreruperea activităţii mecanice a inimii, activitate dată de armonizarea

perfectă a excitaţiei electrice ce îşi are originea în sistemul excitoconductor, cu contracţia

mecanică ce caracterizează miocardul ventricular de lucru. Prin urmare anumite tulburări ale

generării şi conducerii impulsului electric, alterări majore ale miocardului de lucru structural sau

funcţional, precum şi incapacitatea acestuia de a transforma impulsul electric în lucru mecanic,

duc la oprire cardiacă.

FIBRILAŢIA VENTRICULARĂ

Rezultă din activitatea anarhică a mai multor centri ectopici dotaţi cu automatism şi

răspândiţi difuz în masa miocardului ventricular; aceşti centri îşi exacerbează automatismul

producând descărcări electrice zonale ce duc la contracţii parcelare ale miocardului, făcându-l

incapabil să-şi mai exercite funcţia de pompă. În condiţii normale centrii ectopici sunt inhibaţi de

activitatea electrică a sistemului excitoconductor.

Etiologic, FV poate fi primară – aceasta apare pe un cord indemn, recunoscând ca

mecanism de producere hipoxia (frecvent întâlnită la copil) şi secundară – având drept mecanism

alterarea morfofuncţională a miocardului. Condiţiile de apariţie a FV sunt: ischemia coronariană,

administrarea de antiaritmice, fibrilaţia atrială, sindromul WPW, toxicitatea digitalică,

hipotermia, dezechilibrele hidroelectrolitice severe.

La adult cea mai comună tulburare de ritm la pacienţii cu SCR este FV, care poate fi

precedată de un episod de TV sau chiar tahicardie supraventriculară.

Fibrilaţie ventriculară cu unde mari

27

Electrocardiografic, se înregistrează un traseu cu unde neregulate cu o frecvenţă cuprinsă

între 150/minut şi 500/minut şi cu amplitudine variabilă, pe care nu se pot distinge complexe

QRS, segmente ST sau unde T.

Fibrilaţie ventriculară cu unde mici

Diminuarea rezervelor de ATP este redată pe EKG prin transformarea unei FV cu unde

mari într-o FV cu unde mici, situaţie care se însoţeşte şi de o scădere a ratei de supravieţuire,

cauzată de refractaritatea la tratament în condiţiile epuizării rezervelor funcţionale.

TAHICARDIA VENTRICULARĂ

Este expresia unor depolarizări succesive de origine ventriculară (sub bifurcaţia hisiană).

În funcţie de durata tulburării de ritm, clasificarea se face astfel:

1. TV nesusţinută (<30sec.) şi TV susţinută cu o durată mai mare de 30sec. şi care se

însoţeşte de colaps hemodinamic. ECG-ul redă un traseu pe care se evidenţiază complexe

QRS largi (>0,12sec. prin originea lor subhisiană) la intervale regulate sau aproape

regulate, cu o frecvenţă cuprinsă între 100/minut şi 250/minut. Identificarea undelor P

prezente cu o frecvenţă dată de nodul sinusal, independentă de cea a complexelor QRS

largi, traduce prezenţa disociaţiei atrio-ventriculare asociată aproape întotdeauna TV.

2. În funcţie de morfologia complexului QRS clasificarea TV se va face în TV monomorfă

şi TV polimorfă.

Cea mai frecventă cauză de apariţie a TV este boala coronariană ischemică, urmată

îndeaproape de cardiomiopatii.

O formă particulară de TV este torsada de vârfuri care are ca mecanism de producere

postdepolarizarea precoce în următoarele condiţii: QT lung (ce apare la administrarea în doze

toxice a fenotiazinelor, a antidepresivelor triciclice sau a haloperidolului, a antiaritmicelor de

clasă IA, IC şi III), bradicardie severă, boli cerebro-vasculare (AVC hemoragic), dezechilibre

hidro-electrolitice (hipocalcemie, hipomagnezemie, hipopotasemie), hipotermie, boli cardiace

(miocardită, cardită reumatismală, IMA).

28

Imaginea ECG a torsadei de vârfuri este reprezentată de complexe QRS largi ce îşi

schimbă treptat polaritatea şi amplitudinea, şi au o frecvenţă de 200/minut.

Tahicardie ventriculară

Tahicardie ventriculară polimorfă (torsada vârfurilor)

1. Odată confirmat stopul cardiac:

strigaţi după ajutor;

cereţi un defibrillator;

începeţi imediat manevrele de resuscitare cardio-pulmonară (RCP)

cu raportul dintre MCE şi VM de 30:2.

2. Odată ce aţi primit defibrilatorul:

diagnosticaţi ritmul aplicând padelele;

dacă FV sau TV este confirmată, încărcaţi defibrilatorul şi administraţi un şoc

(150—200J bifazic sau 360-J monofazic).

fără să reevaluaţi ritmul sau pulsul reluaţi RCP(30:2) timp de 2 minute. Chiar

dacă defibrilarea a fost reuşită, foarte rar pulsul este palpabil imediat, iar

întârzierea datorată palpării pulsului ar putea compromite cordul.

3. Se continuă RCP 2 minute apoi se reevaluează.

dacă pacientul este în FV/TV se administrează al doilea şoc(150—300J bifazic sau 360J

monofazic);

RCP se continuă.

4. După două minute se reevaluează ritmul:

dacă în continuare pacientul este în FV/TV se administrează o fiolă

de adrenalină;

se administrează al treilea şoc;

se reia RCP,

5. După două minute de RCP se reevaluează ritmul. Dacă prezintă în continuare FV:

se administrează un bolus de amiodaronă (300mg i.v.);

dacă nu se decelează un ritm organizat se continuă RCP.

29

Reevaluările ritmului cardiac trebuie să fie scurte, iar pulsul trebuie reevaluat doar dacă

se evidenţiază un ritm organizat (complexe regulate şi înguste). Dacă se evidenţiază un ritm

organizat în timpul MCE se întrerupe MCE pentru reevaluarea pulsului doar dacă pacientul

prezintă semnele unei resuscitări reuşite. Dacă există dubii asupra prezenţei pulsului, în prezenţa

unui ritm organizat, se reiau manevrele de resuscitare.

Analiza caracteristicilor undelor FV a arătat că probabilitatea unei defibrilări reuşite este

cu atât mai mare cu cât perioada dintre MCE şi administrarea şocului este mai mică. Indiferent

de ritmul cardiac (şocabil sau neşocabil) se administrează adrenalină (1 mg) la 3-5 minute până

când resuscitarea este reuşită.

Vechile recomandări ILCOR prevedeau nivele de energie a şocurilor electrice pentru

defibrilatoarele monofazice de 200 şi 360J. În prezent sunt recomandate pentru resuscitarea SCR

prin FV sau TV fără puls în cazul utilizării defibrilatoarelor monofazice, a unui singur palier

energetic de 360J. Pentru defibrilatoarele bifazice recomandările actuale privind energia

şocurilor electrice prevăd nivele de cel puţin 150J pentru primul şoc electric şi de 200J pentru

următoarele şocuri, dacă primul nu a fost eficient.

RITMURILE NON-ŞOCABILE

Ritmurile nonşocabile sunt: activitatea electrică fără puls şi asistolia. Pacienţii cu

activitate electrică fără puls (AEFP) (denumită şi disociaţie electromecanică, DEM) deseori

prezintă contracţii miocardice, dar acestea sunt prea slabe pentru a produce o undă de puls

detectabilă. AEFP este deseori cauzată de afecţiuni reversibile şi poate fi tratată dacă aceste

afecţiuni sunt identificate şi tratate corect. Rata de supravieţuire a pacienţilor cu AEFP este

foarte mică dacă afecţiunea de bază nu este identificată sau nu poate fi tratată.

Dacă ritmul iniţial este AEFP sau asistolie, se încep manevrele de resuscitare cu raportul

dintre compresiile toracice şi ventilaţiile mecanice de 30:2.

Ritmurile non-şocabile nu necesită defibrilare!

Dacă nu se poate deosebi o asistolă de o F.V. cu unde mici, nu se va încerca defibrilarea

(nu are succes), ci se vor continua compresiile toracice externe şi ventilaţiile, care vor creşte

amplitudinea undelor de F.V., îmbunătăţindu-se şansele de defibrilare şi restabilire a unui ritm de

perfuzie.

Dacă în timpul resuscitării unei asistole sau A.E. P., ritmul se schimbă în F.V., se trece pe

protocolul de F.V.

Întregul corp se află sub influenţa câmpului electric al inimii (cel mai important

acumulator de energie). Prin urmare plasarea în orice zonă a corpului a cel puţin trei electrozi de

monitorizare cardiacă sau a celor două padele ale unui defibrilator-monitor poate înregistra

ritmul electric al inimii.

30

Ritmul electric al inimii poate fi înregistrat:

pe ecranul defibriloator-monitorului cu ajutorul padelelor acestuia;

în memoria DEA prin padelele autocolante aferente;

pe ecranul defibriloator-monitorului sau al monitorului cardiac prin intermediul

electrozilor de monitorizare.

Plasarea padelelor defibrilator-monitorului în scopul monitorizării electrice şi al aplicării

ŞEE se va face pe pieptul pacientului astfel:

padela sternum sau cea roşie - subclavicular parasternal drept;

padela apex sau cea verde – astfel încât centrul ei să corespundă spaţiului V-VI

intercostal stâng pe linia axilară medie.

Plasarea padelelor autocolante ale DEA sau a defibrilatoarelor semiautomate se va face

în aceeaşi poziţie.

ASISTOLA

Ritmul de SCR care traduce o lipsă totală a activităţii electrice a cordului are un

prognostic rezervat, rata de supravieţuire fiind doar de 1-2%. Electrocardiografic asistola este

reprezentată de o linie sinusoidală (nu izoelectrică) compusă din mici unde date de depolarizările

de mică intensitate ale musculaturii scheletice şi care adesea trebuie diferenţiată de F.V. cu unde

mici.

ASISTOLA - PROTOCOL DE RESUSCITARE

1. R.C.P. 2 minute.

2. Adrenalină 1mg iv la 3 minute sau 2-3mg pe sonda I.O.T.

3. R.C.P. 2 minute.

4. ATROPINĂ 3mg iv doză unică sau 6mg pe sonda I.O.T.

5. R.C.P. 2minute + Adrenalină 1mg la 3minute.

Ciclurile se repetă până la revenirea activităţii cardiace mecanice şi electrice sau până la

declararea insuccesului R.C.P. (decesului).

31

Asistola apare când activitatea electrică a ventriculilor e complet absentă. Pe ECG nu se

pot discerne unde sau complexe QRS. Când apare ca şi ritm iniţial în SCR este precedată de

bradicardie, hipotensiune arterială şi este asociată de obicei cu afectare miocardică serioasă. Se

poate confunda cu FV cu unde mici, de aceea protocoalele includ defibrilarea dacă rămâne

incertitudinea privind excluderea FV.

Traduce o lipsă totală a activităţii electrice a cordului are un prognostic rezervat, rata de

supravieţuire fiind doar de 1-2%. Electrocardiografic asistola este reprezentată de o linie

sinusoidală (nu izoelectrică) compusă din mici unde date de depolarizările de mică intensitate ale

musculaturii scheletice şi care adesea trebuie diferenţiată de FV cu unde mic

ACTIVITATEA ELECTRICĂ FĂRĂ PULS

Activitatea electrică fără puls este caracterizată prin prezenţa activităţii electrice, dar

fără o contracţie miocardică efectivă. Prezenţa AEP înseamnă un prognostic rezervat.

Tratamentul AEP urmăreşte în special înlăturarea factorilor declanşatori ai SCR, factori

clasificaţi în două categorii notate „5 H‖ şi „5 T‖:

Hipoxie Toxice(intoxicaţii)

Hipovolemie Tamponadă cardiac

Hipotermie Torace sub tensiune(Pneumotorax)

Hidrogen ion = acidoză Trombembolism pulmonar

Hiper/hipokaliemie metabolică Tromboză de artere coronariene

32

În această situaţie de S.C.R. există activitate electrică a cordului, dar fără contracţie

mecanică (puls). Succesul resuscitării depinde şi de indentificarea şi tratarea unei cauze

reversibile care a determinat apariţia S.C.R.

Ritm sinusal (care poate exista în DEM)

A.E.P. PROTOCOL DE RESUSCITARE

1. RCP (compresiuni toracice / ventilaţii = 30/2) şi concomitent:

În acelaşi timp:

se asigură protezarea căilor aeriene (IOT) şi ventilaţia cu O2 100 % (odată intubaţia

endotraheală realizată, compresiunile toracice se vor face neîntrerupt, iar ventilaţiile

nesincrone cu acestea, cu o frecvenţă de 14/min);

se asigură monitorizarea continuă (plasarea electrozilor);

se asigură abordul venos periferic (1-2 căi venoase) cu ser fiziologic sau sol. Ringer.

2. Se administrează Adrenalină 1 mg I.V. (dacă accesul venos nu a fost încă realizat, se

administrează 100 μg/Kgc pe sonda endotrahealǎ sau 3 mg diluate în 10 ml SF) – la adult;

10 μg/kgc I.V. sau I.O. (dacă accesul venos nu a fost încă realizat, se administrează 100

μg/kgc pe sonda endotraheală) – la copil.

!!! Dacă AEP apare după defibrilare, se efectuează 2 min. RCP înainte de

a reevalua ritmul şi de a administra vreun medicament.

33

3. Reevaluarea ritmului pe monitor şi verificarea pulsului + verificarea poziţionării

electrozilor şi a contactului acestora.

4. Dacă AEP persistă:

se continuă RCP;

se administrează Adrenalină 1 mg I.V. – la adult; 10 μg/kgc I.V. sau I.O. – la

copil; doză repetată la un interval de 3-5 min.

la fiecare 3 min. se reevaluează ritmul pe monitor, se verifică pulsul şi se

verifică poziţionarea electrozilor, padelelor şi a contactului acestora.

Se consideră administrarea altor medicamente

Atropina: 3 mg I.V. în bolus, dacă frecvenţa cardiacă înregistrată de monitor < 60/min;

Bicarbonat de Na+: 1 mEq / kgc după 20-30 min. de resuscitare, urmat de 0,5 mEq / kgc

la 10 min.

Trecerea ritmului în FV/TV fără puls impune urmarea protocolul respectiv.

Studiile au arătat că rata de supravieţuire a celor care sunt în SCR prin DEM cu ritm

caracterizat de prezenţa pe ECG a complexelor QRS largi cu frecvenţă scăzută, este cu mult mai

mică decât în cazurile în care activitatea electrică monitorizată este caracterizată de complexe

QRS înguste cu frecvenţă crescută.

DEM cu complexe QRS largi cu frecvenţă scăzută poate avea drept cauze: distrugerea

unei părţi importante din masa miocardică, hipopotasemia severă, hipotermia, hipoxia, acidoza,

supradozajul de antidepresive triciclice, ß-blocante, blocante ale canalelor de calciu, digitală.

În cazul în care DEM este redată electric pe monitor prin complexe QRS înguste cu

frecvenţă crescută, reiese că din punct de vedere electric cordul răspunde relativ normal; această

situaţie se poate întâlni în următoarele condiţii: hipovolemie, tamponadă cardiacă, pneumotorax

compresiv, TEP masiv.

Indiferent de ritmul de oprire cardiacă se administrează adrenalină, 1mg la 3-5 minute

până la restabilirea circulaţiei sangvine spontane; aceasta înseamnă că adrenalina este

administrată la fiecare 2 cicluri ale algoritmului.

Dacă în timpul RCP apar semne de viaţă (mişcări, respiraţie normală, tuse) se

verifică monitorul.

dacă este prezent un ritm organizat se verifică pulsul central; dacă acesta este prezent

începe îngrijirea postresuscitare sau managementul aritmiilor periarest.

Dacă nu este prezent pulsul central se continuă RCP.

34

MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE SUPERIOARE (C.A.S.) ÎN S.V.A.

Scopul menevrelor este asigurarea şi menţinerea libertăţii căilor aeriene şi realizarea

ventilaţiei. Cea mai bună metodă este INTUBAŢIA OROTRAHEALĂ (I.O.T.) şi VENTILAŢIA

PULMONARĂ cu OXIGEN 100% pe sonda de intubaţie, cu balonul manual cu rezervor şi

oxigen, sau cu un aparat de ventilaţie mecanică.

Tehnica I.O.T. în S.C.R.

Materiale necesare:

Sursa de oxigen.

Balon de ventilaţie cu mască şi rezervor.

Sonde şi dispozitive de aspiraţie a secreţiilor.

Laringoscop cu diferite lame – verificate ac funcţionale.

Sonde de intubaţie de diferite mărimi – verificate ca etanşeitate.

Mandren sulou.

Seringă 10 ml.

Pipe orofaringiene Guedel.

Sistem de fixare a sondei (romplast,faşă, etc.).

35

36

Intubaţia orotraheală este un gest terapeutic folosit des în reanimarea prespitalicească,

fiind cea mai sigură şi eficientă manevră de eliberare şi protecţie a CAS, având rolul de a asigura

libertatea căilor aeriene şi de a preveni aspiraţia de fluid în arborele traheo-bronşic. De altfel,

permite ventilaţia pacientului cu O2 100% şi folosirea ventilaţiei mecanice, precum şi aspirarea

căilor aeriene inferioare (altfel imposibilă) şi administrarea endotraheală a medicaţiei resuscitării.

MANEVRE DE INTUBAŢIE OROTRAHEALĂ

1.Pacientul în decubt dorsal, cu capul în hiperextensie) sau doar axat în trauma cervicală).

2.Curăţarea / aspirarea cavităţii bucale, cu scoaterea eventualelor proteze.

3.Oxigenoterapie pe mască.

A. ETAPA I = Laringoscopie directă cu vizualizarea glotei.

Laringoscopul ţinut în mâna stângă, lama se introduce în cavitatea bucală prin

comisura bucală dreaptă, se încarcă limba, se progresează cu lama sub control

vizual până se atinge şanţul gloso-epiglotic.

Se expune glota şi corzile vocale prin tracţiunea laringoscopului în sus şi înainte,

ridicând limba şi mandibula (eventual se aspiră secreţiile şi se face o presiune

digitală pe faţa anterioară a traheei – pe cartilajul cricotiroidian – manevra

Sellick).

37

B. ETAPA a IIa = cateterizarea traheei:

a) Sonda I.O.T. ţinută în mâna dreaptă cu mandrenul introdus în prealabil, se inseră cu

concavitatea în sus atraumatic, în orificiul glotic, până când balonul sondei dispare în

jos de corzile vocale.

b) Se umflă apoi balonaşul cu ~ 7-8 ml aer şi se plasează în gură o pipă Guedel.

c) Controlul etanşeităţii (absenţa pierderilor de aer) se face prin ventilaţia cu balonul pe

sonda I.O.T. şi ascultarea cu stetoscopul a câmpurilor pulmonare şi în epigastru.

Prezenţa simetrică a murmurului vezicular şi absenţa zgomotelor hidroaerice în

epigastru arată poziţionarea corectă a sondei.

d) Sonda se fixează la piele cu faşă sau benzi de romplast, fixator de sondă.

38

e) Se continuă ventilaţia cu balonul sau cu ventilatorul cu frecvenţa de 10-12 ventilaţii /

minut.

f) Orice manevră de intubaţie trebuie să dureze circa 30 secunde, (sau cât îşi poate ţine

resuscitatorul respiraţia), iar în caz de eşec pacientul se oxigenează pe mască circa 3

minute înaintea unei noi tentative.

După securizarea căii aeriene, compresiunile toracice se vor efectua fără întrerupere, cu

frecvenţa de 100 / minut, iar ventilaţiile de 10-12 / minut.

Dacă nu există posibilitatea I.O.T., se pot utiliza metode alternative, ca inserţia unei măşti

laringiene sau a combitubului cu dublu lumen (traheal şi esofagian).

În lipsa acestor mijloace, se poate utiliza şi ventilaţia non-invazivă doar cu mască şi balon

cu rezervor, care permit administrarea de O² peste 90 %, dacă este corect utilizată (cu riscul însă

de hiperinflaţie a stomacului).

Manevrele de securizare a C.A.S. şi ventilaţia cu O² 100 % sunt obligatorii în toate

situaţiile de S.C.R. (F.V. sau non F.V.), mecanica respiratorie şi oxigenarea ţesuturilor fiind la

fel de importantă ca şi restabilirea activităţii cardiace.

39

Sunt aceptate şi metode alternative intubaţiei oro-traheale precum: ventilaţia pe mască şi

balon, masca laringiană şi Combitubul (clasa IIa), mai ales de către cei ce nu au experienţă în

intubaţia oro-traheală. Incidenţa aspiraţiei gastrice este mai redusă în cazul măştii laringiene şi

Combitubului şi mai mare în cazul ventilaţiei pe mască.

Pipa Guedel si pipa Bermann

Canula oro-faringiană, cel mai frecvent denumită pipa Guedel, este un tub curbat din

material plastic; se introduce în cavitatea bucală a pacientului între limbă şi palatul dur. Acest

tub este prevăzut la extremitatea sa orală cu o margine dilatată pentru a împiedica alunecarea

dispozitivului în calea aeriană.

Pipa Guedel este fabricată într-o gamă largă de dimensiuni, de la cele pentru nou-născut

la cele pentru adult; estimarea dimensiunii necesare pentru fiecare caz se face prin măsurarea

distanţei de la comisura bucală la unghiul mandibulei.

40

Calea nazofaringiană (tubul Wendl)

Constă în introducerea unui tub siliconat într-o narină până în orofaringe; contraindicată

în fracturi ale piramidei nazale, traumatisme faciale, suspiciuni de fractură de bază de craniu,

coagulopatii.

Construită din materiale moi, hipo-alergenice, efilată la unul din capete şi dilatată la

celălalt este relativ bine tolerată de pacienţii cu starea de conştienţă păstrată şi poate fi soluţia

salvatoare la victimele cu trismus sau leziuni oro-maxilofaciale.

Dimensiunea canulelor nazofaringiene este notată în milimetri, conform diametrului

interior, iar lungimea creşte direct proporţional cu diametrul.

Metodele tradiţionale de apreciere a dimensiunii necesare (compararea cu degetul mic sau

cu narina) nu se corelează cu particularităţile căilor aeriene şi prin urmare sunt metode

ineficiente. Pentru adulţi sunt indicate pipele cu diametrul de 6-7 mm.

41

Masca laringiană

Este formată dintr-un tub, sondă, care se lărgeste înspre partea distală. Această parte

distală are o formă triunghiulară confecţionată dintr-un material moale, parte care printr-un tub

de legatură poate fi umflată (aprox. 20 ml aer). Sonda prezintă la exterior o gradaţie (dunga

neagră) care reprezintă dimensiunea pană la care sonda va înainta. Masca se inserează pînă la

nivelul hipofaringelui, acoperă hipofaringele şi directionează aerul către plamăni. Sunt de diferite

dimensiuni iar folosirea lor este în funcţie de greutatea pacientului.

42

Masca laringiană are în structura ei un tub cu diametrul de 8-10 mm şi un balon

gonflabil de formă eliptică. Odată umflat, balonul se mulează intim pe structurile anatomice,

separând complet calea aeriană de cea digestivă. Ventilaţia cu balon-mască laringiană este mult

mai eficientă decât cea cu ansamblul balon-mască de anestezie, deşi nu garanteză protecţie

absolută a căii aeriene.

Combitubul

Este un tub cu lumen dublu. Plasarea prin cavitatea bucală a acestui tub se face farǎ o

vizualizare directă, fie în trahee fie în esofag.

Dispozitiv salvator de viaţă deosebit de ingenios şi eficient, dar a cărui utilizare este

limitată din cauza preţului de cost ridicat şi a compexităţii de construcţie care face dificilă

realizarea sa la dimensiuni pediatrice.

Este un tub cu lumenul dublu, care se introduce „în orb‖ în cavitatea bucală, printre limbă

şi palatul dur şi care realizează o cale aeriană patentă indiferent de poziţionarea sa finală (în

trahee, respectiv în esofag). Tubul traheal are capătul distal liber, în timp ce tubul esofagian are

capătul distal orb dar are un număr de mici orificii, situate lateral, la câţiva cm proximal de vârf.

Combitubul are în construcţia sa două balonaşe, unul mic situat distal şi unul de mai mari

dimensiuni (aproximativ 100ml) situat proximal şi conceput a fi gonflat în hipofaringe.

43

Principiul combitubului constă în faptul că atunci când este introdus „în orb‖, indiferent

dacă pătrunde în calea aeriană sau digestivă, pacientul poate fi ventilat pe unul din cele două

capete proximale ale tubului. Dacă tubul pătrunde în esofag (situaţia cea mai probabilă),

pacientul este ventilat prin orificiile laterale ale tubului esofagian ce sunt situate proximal de

orificiul glotic.

Aerul nu va putea pătrunde în esofag în timpul inspirului datorită capătului orb al tubului

esofagian şi a balonaşului distal aflat imediat proximal de acesta. Balonaşul proximal, umflat la

nivelul hipofaringelui împiedică pierderile aeriene prin cavitatea bucală. În cazul în care

combitubul a fost introdus în trahee, ventilaţia se va face la nivelul capătului distal liber al

tubului traheal.

Trachlight-ul (în cazul unor intubaţii dificile)

Este un dispozitiv format dintr-un mâner şi un mandren care are un vârf luminos, pe

acesta din urmă se pune sonda de intubat de care avem nevoie. Intubaţia realizată cu ajutorul

sistemului Trachlight se bazează pe principiul inluminării transcutanate a ţesuturilor gâtului.

Această metodă beneficiază de avantajul plasării traheei anterior de esofag. Lumina din

vârful Trachlight-ului poate fii văzută deosebit de clar în partea anterioară a gâtului atunci când

tubul endotraheal şi mandrenul pătrund în deschizătura glotei. Dacă vârful luminos al

mandrenului intră în esofag atunci lumina difuzează şi nu poate fi zărită decât cu dificultate.

44

LMA C-trach-ul

LMA C-trach-ul este un dispozitv ce permite vizualizarea video a glotei şi a corzilor

vocale în timpul intubaţiei endotraheale. Este compus dintr-o mascǎ laringianǎ modificatǎ

prevǎzutǎ cu o camerǎ video, la care se ataşeazǎ un minimonitor.

VENTILAŢIA CĂILOR AERIENE

Volumul curent (tidal) în cazul ventilaţiei pe mască cu balon trebuie să fie de 700-1000

ml administrat în 2 sec. dacă se face ventilaţie cu aer atmosferic (suficient cât toracele să se

destindă în mod vizibil). Atunci când se suplimentează cu oxigen, volumul poate fi redus la 400-

600 ml administrat în 1-2 secunde (suficient cât toracele să se destindă în mod vizibil).

În cazul lipsei protecţiei căii aeriene (de exemplu ventilaţia pe mască), se recomandă

folosirea de volume curente mici cu suplimentarea de O2 care să reducă riscul distensiei gastrice

şi a regurgitării cu aspiraţie pulmonară. Până la asigurarea căii aeriene, ventilaţia trebuie să se

facă în mod sincron cu MCE (o pauză în MCE pentru ventilarea pacientului).

45

Utilizarea balonului şi a măştii de Utilizarea balonului şi a măştii de

ventilaţie de un singur salvator ventilaţie de doi salvatori

După asigurarea căii aeriene, MCE trebuie continuat neîntrerupt cu o rată de 100/min

(oprire doar în cazul defibrilării şi a verificarii pulsului), iar ventilaţia cu o rată de 12/min.

Ventilaţia mecanică se realizează cu ajutorul unor dispozitive ce permit asistarea respiraţiei

(ex. Medumat, ventilator Oxylog).

Metode de administrare a oxigenului

Sunt numeroase metode de administrare a oxigenului unui pacient. Alegerea uneia sau

alteia dintre variante depinde de concentraţia de oxigen necesară, toleranţa pacientului.

Oxigenul

Se administrează oxigen ori de câte ori acesta este disponibil. O mască de oxigen

standard asigură o concentraţie a oxigenului în aerul inspirat de 50% cu condiţia ca fluxul să fie

suficient de mare. O mască la care este ataşat un rezervor poate asigura o concentraţie de oxigen

în aerul inspirat de 85% la fluxuri de 10-15L/minut. Iniţial, se administrează cea mai mare

concentraţie de oxigen posibilă, care, ulterior este titrată sub controlul saturaţiei periferice

(pulsoximetrie) şi a gazelor arteriale.

46

Sonda nazală

Este o componentă simplă a echipamentului de administrare a oxigenului. Este un tub de

plastic cu două proeminenţe.Concentraţia de oxigen administrată depinde de volumul

administrării şi de volumul tidal al pacientului. Creşterea fluxului cu 1L/min duce la creşterea

concentraţiei cu aproximativ 4%. Exemplu:

Masca simplă de oxigen

Există diferite dimensiuni, respectiv pentru adulţi şi copii.

Este indicată folosirea măştii simple faciale când se recomandă administrarea unei

concentraţii mai crescute de oxigen. Asigură o concentraţie de aproximativ 60% oxigen la un

volum de 7-8 L / min.

47

Masca tip Venturi

Asigură o oxigenare cu flux înalt şi o concentraţie bine determinată de oxigen cuprinsă

între 24-50%.

Masca tip Venturi Mască de oxigen cu rezervor

Mască de oxigen cu rezervor

Asigură o concentraţie de 90-100% de oxigen. Constă din administrarea unui flux

continuu de oxigen într-un rezervor ataşat de mască.

La o administrare de peste 6L/min, la o creştere de 1 litru/min - vom îmbunătăţi

concentraţia de oxigen administrată cu 10%.

Sunt cunoscute două tipuri de mască cu rezervor:

Mască cu reinhalare partial.

Mască fără reinhalare.

48

OXIGENARE

Deosebirea constă în faptul că masca fără reinhalare prezintă în plus o valvă

unidirecţională, care se deschide în momentul inhalării, dirijând fluxul de oxigen din rezervor

spre mască. Se închide după inspir blocând pătrunderea aerului expirat şi a aerului ambiant în

rezervor.

Balonul şi masca de ventilaţie

Balonul este format dintr-un corp autogonflabil care la un capăt are adaptarea pentru

mască cu valvă unidirecţională iar la celălat capăt adaptor pentru sursă de oxigen cu rezervor şi

valvă unidirecţională. Pentru a ventila cu acest echipament în primul rând trebuie să se fixeze

etanş masca de ventilaţie pe faţa pacientului după care se comprimă corpul balonului şi aerul va

intra prin gura şi nasul pacientului.

Expirul pasiv al pacientului va fi evacuat prin valva aflată lângă masca de ventilaţie.

Baloanele de ventilaţie pot fi conectate la o sursă de oxigen printr-un furtun standard pentru

oxigen. Concentraţia de oxigen livrată pacientului depinde de debitul de oxigen, de utilizarea sau

nu a unui rezervor şi de tehnica de ventilaţie (de exemplu volumul curent, frecvenţa, raportul de

timp între ciclurile de compresie – relaxare).

Balonul de ventilaţie oferă posibilitatea ventilării eficace şi suplimentarea cu oxigen.

Folosind balonul fără rezervor concentraţia oxigenului în aerul ventilat nu depăşeşte 60 %, iar cu

rezervor suplimentar de oxigen (care se ataşează la partea inferioară a balonului) se asigură o

ventilaţie cu oxigen de 90 % sau chiar peste.

6L/min ► 60% oxigenare

7L/min ► 70% oxigenare

8L/min ► 80% oxigenare

9L/min ► 90% oxigenare

10L/min ► 100%oxigenare

49

Balonul de ventilaţie autogonflabil poate fi conectat la o mască facială, la o sondă de

intubaţie orotraheală sau orice dispozitiv alternativ, cum ar fi masca laringiană sau combitubul;

în absenţa oxigenului suplimentar, baloanele autogonflabile permit ventilaţia cu aer atmosferic

(21% oxigen); acest procent poate fi crescut până la 45% prin ataşare de oxigen direct la balon.

Dacă se poate ataşa un rezervor, la un flux de aproximativ 10L/min pot fi atinse concentraţii de

oxigen în aerul inspirat de aproximativ 85%.

Deşi ansamblul mască-balon permite ventilaţie cu concentraţii mari de oxigen, utilizarea

lui necesită un salvator instruit, fiind relativ dificilă menţinerea etanşeităţii măştii pe reliefurile

faciale şi menţinerea patenţei căii aeriene – cu o mână – în timp ce cu cealaltă mână se comprimă

balonul.

Rezervor de oxigen

Balonul de ventilaţie este prevăzut şi cu rezervor de oxigen, ceea ce permite

administrarea unei concentraţii crescute de oxigen victimei. Constă dintr-o valvă şi un balon

gonflabil, acesta se ataşează la conectorul din spatele valvei de admisie. Cu rezervorul montat

astfel, oxigenul va umple atât ballonul de ventilaţie cât şi rezervorul. Are scopul de a îmbogăţi

concentraţia de oxigen a aerului inspirat sau a gazelor anestezice sau analgezice.

Ventilaţia gură-la-gură

Instituirea rapidă a ventilaţiei artificiale este necesară pentru toţi pacienţii la ventilaţia

spontană este inadecvată sau absentă. Ventilaţia gură-la-gură este eficientă dar concentraţia

oxigenului în aerul asigurat de ventilaţia salvatorului (aer expirat) este doar de 16-17%; din acest

motiv este necesară înlocuirea acesteia cu ventilaţie cu aer îmbogăţit în oxigen.

Pocket mask-ul este un dispozitiv utilizat pe scară largă; este o mască similară celei de

anestezie dar permite ventilaţia gură-la-mască; are o valvă unidirecţională care direcţionează

aerul expirat de pacient departe de salvator; masca este transparentă şi permite vizualizarea

eventualelor secreţii – sânge sau lichid de vărsătură – care pot inunda căile aeriene; unele măşti

au un conector care permite administrarea de oxigen.

50

Când nu există conector, administrarea suplimentară de oxigen se poate face prin

introducerea tubului pe una dintre părţile măştii, cu asigurarea etanşeităţii adecvate pe relieful

facial (utilizarea ambelor mâini permite o etanşeizare maximă).

Buteliile de oxigen

Oxigenul se găseşte comprimat în butelii la o presiune de 100 -150 atmosfere, iar aceste

butelii au diferite capacităţi. Ele trebuie să fie marcate cu o bandă de identificare de culoare

verde precum şi inscripţia ―Oxigen medicinal‖. În funcţie de debit o butelie poate asigura oxigen

pentru cel puţin 20 min., debitul fiind reglat printr-o valvă aflată pe reducţia buteliei.

51

ASPIRATORUL DE SECREŢII

Aspiratorul este un echipament medical portabil sau fix, electric sau nu. Aspiratorul

portabil este indicat pentru toate urgenţele. Este utilizat în scopul îndepărtării secreţilor, sângelui

şi vomismentelor de pe căile respiratorii ale pacientului, pentru a-i asigura acestuia transferul

aerului spre / şi de la plămâni şi a-i facilita ventilaţia. Pentru îndepărtarea secreţiilor din căile

aeriene superioare (sânge, salivă şi lichid gastric) se utilizează o sondă de aspiraţie rigidă cu

orificii largi (Yankauer); aspiraţia se utilizează cu prudenţă la pacienţii cu reflex de fund de gât

prezent din cauza riscului de vărsătură.

Aspiratorul tip LSU (Lerdal Suction Unit)

OBSTRUCŢIA CU CORP STRĂIN A CĂILOR AERIENE

Moartea accidentală prin obstrucţia cu corp străin a căilor aeriene (OCSCA), deşi rară,

poate fi prevenită; mai puţin de 1% din evenimentele de obstrucţie cu corp străin sunt mortale.

Deoarece majoritatea cazurilor de OCSCA apare, atât la copii cât şi la adulţi, în timpul mesei,

frecvent, aceste evenimente au martori.

Totuşi, este nevoie de intervenţie rapidă, cât timp victima este încă responsivă.

52

RECUNOAŞTEREA OCSCA

Pentru supravieţuirea unui eveniment de OCSCA este necesară recunoaşterea rapidă a

urgenţei. OCSCA nu trebuie confundată cu leşinul, infarctul miocardic, epilepsia sau alte situaţii

care pot produce insuficienţa respiratorie acută, cianoza sau pierderea stării de conştienţă.

În general obstrucţia apare în timpul mesei, victima ducându-şi frecvent mâinile spre gât.

Pacienţii cu obstrucţie uşoară pot vorbi, tuşi şi respira. Cei cu obstrucţie severă însă, nu pot

vorbi, răspund prin mişcări ale capului, nu mai pot respira sau au respiraţii zgomotoase,

eforturile de tuse sunt ineficiente, nezgomotoase şi devin în scurt timp inconştienţi. În

recunoaşterea evenimentului de OCSCA este indicat ca salvatorul să întrebe victima conştientă:

„te-ai înecat?‖

ALGORITMUL DE INTERVENŢIE ÎN CAZ DE OCSCA LA ADULT

(Acest algoritm poate fi utilizat şi în cazul copiilor peste un an).

1. Dacă victima prezintă semne de obstrucţie uşoară a căilor aeriene

• Se încurajează victima să tuşească, fără a mai face altceva.

OBSTRUCŢIA CU CORP STRĂIN

A CĂILOR AERIENE

EVALUAREA SEVERITĂŢII

OBSTRUCŢIE SEVERĂ

(tuse ineficientă)

INCONŞTIENT

RCP

CONŞTIENT

5 LOVITURI INTERSCAPULARE

5 COMPRIMĂRI ABDOMINALE

OBSTRUCŢIE UŞOARĂ

(tuse eficientă)

ÎNCURAJAREA

TUSEI

2. Dacă victima prezintă semne de obstrucţie severă a căilor aeriene şi este conştientă

• Se aplică până la 5 lovituri la nivelul toracelui posterior, după cum urmează:

salvatorul se poziţionează lateral şi uşor în spatele victimei;

53

va sprijini cu o mână pieptul victimei şi o va înclina uşor spre înainte astfel încât, atunci

când corpul străin va fi dislocat, să se deplaseze mai degrabă spre cavitatea bucală decât

să alunece mai jos în căile aeriene;

cu podul palmei celeilalte mâini va administra până la 5 lovituri bruşte

interscapulovertebral (între omoplaţi).

• După fiecare lovitură se verifică dacă a fost înlăturat obstacolul. Scopul nu este acela de a

aplica toate cele 5 lovituri ci ca fiecare din acestea să fie capabilă să dizloce corpul străin.

• Dacă după cele 5 lovituri între omoplaţi corpul străin nu a fost înlăturat, se efectuează 5

comprimări abdominale bruşte astfel, salvatorul:

se pozitionează în spatele victimei cu ambele braţe în jurul părţii superioare a

abdomenului acesteia o va înclina uşor victima spre înainte;

va plasa pumnul între ombilic şi apendicele xifoid;

va prinde pumnul cu cealaltă mână şi va trage brusc spre în sus şi înapoi;

va repeta de maxim 5 ori această manevră.

• Dacă obstrucţia nu a fost înlăturată, se continuă alternând 5 lovituri între omoplaţi cu 5

comprimări bruşte ale abdomenului.

3. Dacă victima devine inconştientă

se aşează uşor victima pe sol;

se alertează imediat Sistemul Medical de Urgenţă;

se începe SVB direct cu aplicarea compresiilor toracice. Personalul medical antrenat şi cu

experienţă în detectarea pulsului carotidian, va începe aplicarea compresiilor toracice

chiar dacă pulsul este present (pacient inconştient şi cu OCSCA).

54

Chiar şi în cazul rezolvării cu succes al unei OCSCA, sunt posibile complicaţii ulterioare

datorate retenţiei de material străin la nivelul tractului respirator superior sau inferior. Pacienţii

cu tuse persistentă, dificultăţi de deglutiţie sau cu senzaţia de corp străin retenţionat la nivelul

gâtului dar şi cei la care s-au efectuat comprimări abdominale, care pot determina leziuni interne

grave, trebuie trimişi pentru evaluare medicală.

MANAGEMENTUL CIRCULAŢIEI ÎN S.V.A

După diagnosticarea absenţei semnelor vitale ale pacientului (respiraţie, puls, conştienţă),

se recomandă începerea R.C.P. prin COMPRESII TORACICE EXTERNE, chiar ca prima şi

singura manevră de resuscitare, până la sosirea defibrilatorului sau a realizării celorlalte manevre

şi metode de asigurae a respiraţiei şi circulaţiei.

Pentru efectuarea corectă a compresiunilor toracice pacientul va sta culcat pe spate,

orizonal, pe un plan dur, tare. Dacă pacientul se află culcat pe o suprafată moale (ex.pat) nu se

pot efectua compresiuni toracice eficiente. Cu victima aşezată pe spate pe un plan dur se

localizează punctul de compresie situate în partea inferioară a sternului. Aşezăm podul palmei

unei mâini în locul în care trebuie făcute compresiunile toracice.

Aşezăm cealaltă mână peste mâna situată pe stern fără ca degetele să se sprijine pe torace.

Prin încrucişarea degetelor şi ridicarea lor în sus se pot evita complicaţii nedorite.

55

Este important să se localizeze corect suprafaţa sternului şi să se menţină poziţia mâinilor

în timp ce se efectuează compresiunile toracice. Dacă mâinile sunt aplicate prea sus,

compresiunile toracice nu vor avea ca rezultat comprimarea cordului, dacă mâinile sunt prea jos

aşezate, forţa aplicată în urma compresiunilor poate produce leziuni hepatice iar dacă mâinile

alunecă lateral, compresiunile nu sunt eficiente şi se pot produce fracture costale şi leziuni

pulmonare.

Compresiunile trebuie să fie ritmice şi continue; fiecare ciclu de compresiune constă

dintr-o apăsare în jos urmată de o pauză de relaxare astfel încât inima să se poată umple de

sânge.

TEHNICA COMPRESIUNILOR TORACICE EXTERNE

1. Salvatorul se aşează lateral de victimă (care se află de preferinţă pe un plan dur).

2. Plasează podul palmei unei mâini în centrul toracelui, la jumătatea sternului şi a doua

mână deasupra primei.

3. Cu degetele şi braţele perpendicular pe corpul pacientului, se apasă (comprimă) toracele

astfel încât sternul se coboară aproximativ 4 - 5 cm, apoi se lasă toracele să revină, fără a

dezlipi mâinile de pe acesta.

4. Frecvenţa compresiilor toracice trebuie să tindă către 100 / minut, timpii de compresiune

şi revenire fiind egali.

56

5. Compresiile se recomandă să preceadă orice manevră de R.C.P. şi să fie apoi intercalate

între defibrilări, ventilaţii, administrări de medicamente, acestea asigurând de fapt

"pompa cardiacă".

După intubare nu mai este necesară respectarea raportului compresii/ventilaţii de 30/2.

Presiunea de perfuzie coronariană se menţine mai mare dacă se continua compresiile toracice în

timpul ventilaţiei.

COMPRESIILE TORACICE LA COPII

Compresiunile toracice la nou născuţi şi sugari

Sugarii (copii cu vârsta sub un an) care au suferit un stop cardiac sunt inconştienţi, nu

respiră şi ei nu au nici puls. Pentru diagnosticul de stop cardiac prima dată se verifică şi deschide

calea aeriană. Nu se face hiperextensie a capului pentru că aceasta poate închide calea aeriana a

sugarului. În continuare se verifică respiraţia prin tehnica privitului, ascultatului şi simţitului.

Dacă nu respiră se efectuează cinci ventilaţii artificiale prin tehnica respiraţiei gură la

gură şi nas. Pentru verificarea circulaţiei sugarului, se caută pulsul brahial pe faţa internă a

braţului.

Se plasează nou-născutul sau sugarul pe o suprafaţă solidă, dură (ex. masă) sau pe

antebraţ când se efectuează compresiunile toracice. Raportul ventilaţii compresiuni la nou-născut

este de 1:3.

La sugar MCE se practică cu două degete în cazul unui singur salvator iar dacă sunt doi

se practică folosind ambii polici.

Se comprimă circa 1 cm cu indexul şi mediusul unei mâini pe mijlocul sternului , cu

frecvenţa de 120 / minut.

Insuflaţiile se fac cu balon mic sau cu aerul din obraji, nu din plămâni.

57

O altă tehnică de masaj cardiac la nou-născuţi este realizată prin plasarea ambelor police,

unul lângă celălalt, pe stern la un deget sub linia intermamelonară, cuprinzând cu restul degetelor

întreg toracele şi executând compresiunile după parametrii descrişi anterior.

Întreruperea compresiunilor toracice trebuie să fie minimă deoarece:

Este asociată cu scăderea presiunii de perfuzie în arterele coronare.

Nu trebuie să fie mai mare de 10 sec – pentru evaluare.

Toracele trebuie să revină la dimensiunile iniţiale după fiecare compresiune deoarece

asigură întoarcerea venoasă.

Revenirea incompletă a toracelui este asociată cu:

Presiune intratoracică crescută.

Scăderea perfuziei coronare.

Scăderea perfuziei cerebrale.

58

Semnele stopului cardiac la un copil (între 1 şi 8 ani) sunt identice cu cele de la adult şi

sugar. Pentru a efectua compresiunea toracică la un copil localizarea corectă a zonei de

compresiune toracică se face după aceeaşi tehnică ca la adult: compresiunea se face cu o singură

mână, forţa asfel obţinută fiind de obicei suficientă pentru aceeastă grupă de vârstă.

Compresiunea se face 2,5-3 cm adică aprox. 1/3 din grosimea toracelui; frecvenţa este de

100 compresiuni / minut; la fiecare 30 de compresiuni se fac două respiraţii.

La copilul mare raportul compresii/ventilaţii este acelaşi ca la adult; compresiile se

fac pe tot sternul, dar cu podul palmei unei singure mîini.

59

Consideraţii privind stopul cardiac

A. Salvatorul nu trebuie să piardă timp pentru a face un diagnostic absolut al stopului

cardiac înainte să înceapă tratamentul pentru că după 3 minute încep să apară leziuni

ireversibile la nivelul creierului.

B. Dilataţia pupilelor începe la aproximativ 45 secunde de la întreruperea fluxului sangvin

cerebral şi este maximă la aproximativ 1 min. şi 45 sec. Dilataţia maximă a pupilelor

indică faptul că cel puţin jumătate din perioada de reversibilitate completă a creierului s-a

scurs.

C. Decizia de întrerupere a resuscitării depinde de statusul cerebral şi cardiovascular al

pacientului.

D. Unii autori consideră că moartea cordului apare dacă nu există semne de activitate

electrică după o oră de resuscitare cardio-pulmonară continuă. Pacienţii cu asistolie sau

activitate electrică fără puls au o rată a supravieţuirii redusă comparativ cu cei ce prezintă

fibrilaţie ventriculară.

E. Cel mai bun criteriu de circulaţie cerebrală adecvată e reacţia pupilelor, nivelul de

conştienţă, mişcările musculare şi respiraţia spontană.

F. Resuscitarea cardiopulmonară nu se opreşte atât timp cât există activitate electrică pe

monitor.

G. Rata supravieţuirii în urma stopului cardiac este mai mare:

când evenimentul se produce în prezenţa martorilor;

când unul din martori începe resuscitarea;

când inima se opreşte prin fibrilaţie ventriculară;

când defibrilarea s-a făcut precoce.

60

Dacă ritmul iniţial este AEFP sau asistolie, se încep manevrele de resuscitare cu raportul

dintre compresiile toracice şi ventilaţiile mecanice de 30:2.

Asistolia poate fi exacerbată sau precipitată de hipertonia vagală şi teoretic aceasta poate

fi reversibilă dacă se administrează un drog vagolitic; de aceea în ciuda faptului că încă nu există

dovezi conform cărora administrarea de rutină a atropinei în cazul asistoliei ar creşte

supravieţuirea, se administrează atropină în doză de 3mg (doza care asigură blocarea maxima a

vagului).

Când este pus diagnosticul de asistolie, trebuie căutate pe ECG atent undele ―P‖ deoarece

acest tip de asistolie ar putea răspunde la pacing cardiac. FV cu unde mici este dificil de deosebit

de asistolie şi nu răspunde la şocuri.

Continuarea RCP ar putea îmbunătăţi amplitudinea şi frecvenţa undelor şi ar putea creşte

şansele unei defibrilări reuşite. În cazul în care în cursul resuscitării asistoliei sau AEFP ritmul

trece în FV, trebuie urmat protocolul de resuscitare al FV.

Modificările faţă de ghidurile din 2005 ale SUPORTULUI VITAL DE BAZĂ (S.V. B.)

Persoanele de la dispeceratul pentru urgenţe trebuiesc instruite în modul de a adresa

întrebări apelanţilor pentru a obţine informaţiile necesare. Aceste informaţii se referă la

recunoaşterea lipsei de conştienţă şi calitatea respiraţiilor. În asociere cu lipsa conştienţei,

absenţa respiraţiilor spontane, sau orice altă anormalitate în respiraţia victimei ar trebui să

determine activarea unui circuit de intervenţie rapidă pentru suspiciune de stop cardiac.

Toţi salvatorii, cu pregătire anterioară sau fără, trebuie să facă compresii toracice

victimelor aflate în stop cardiac.

Se subliniază importanţa deosebită a compresiilor toracice corect efectuate. Obiectivul

este comprimarea toracelui cu cel puţin 5cm la o frecvenţă de cel puţin 100 compresii pe

minut, permiterea revenirii toracelui la forma initial şi minimalizarea timpilor de

întrerupere a compresiilor toracice.

Salvatorii instruiţi în resuscitare ar trebui să administreze şi ventilaţii victimei, la o rată

compresii - ventilaţii de 30:2. Se încurajează ghidarea prin telefon a salvatorilor

neinstruiţi în R.C.P. pentru a realiza resuscitarea bazată doar pe compresii toracice.

Se încurajează utilizarea dispozitivelor ce oferă instrucţiuni şi feedback salvatorului în

timpul manevrelor de resuscitare. Datele înregistrate de acestea pot fi folosite pentru a

analiza şi a îmbunătăţii calitatea resuscitării, prin feedback oferit echipelor profesioniste

de salvatori.

61

Cele mai importante schimbări în GHIDURILE ERC 2010 în privinţa terapiilor

bazate pe electricitate cuprind:

A. Este subliniată importanţa efectuării compresiilor toracice cât mai repede şi fără

întreruperi.

B. Se pune o valoare mult mai mare pe scăderea la minimum cu putinţă a pauzelor pre şi

post şoc electric în efectuarea compresiilor toracice; se recomandă continuarea acestora

în timp ce defibrilatorul se încarcă.

C. Reluarea imediată a compresiilor toracice după defibrilare este , de asemenea , subliniată;

continuând compresiile în timpul încărcării defibrilatorului, administrarea şocului electric

ar trebui să determine o întrerupere de maximum 5 secunde în efectuarea compresiilor.

D. Siguranţa salvatorului rămâne un element fundamental , însă se admite în aceste ghiduri

că riscul pentru salvator în cazul utilizării defibrilatorului este minim, mai ales dacă

salvatorul poartă mănuşi. Atenţia se îndreaptă către verificarea siguranţei manevrei cât

mai rapid, pentru a reduce pauza pre – şoc electric.

E. În cazul terapiei stopului cardiac în pre – spital, personalul serviciului medical de urgenţă

(SMU) trebuie să realizeze manevre RCP correct în tot timpul necesar pentru conectarea

şi încărcarea defibrilatorului.

62

F. Rutina de a efectua manevre RCP pentru o perioadă de timp prestabilită (două - trei

minute) înainte de analiza ritmului cardiac şi administrarea şocului electric nu se mai

recomandă.

G. Având în vedere lipsa datelor concrete care să sprijine sau să infirme această strategie,

acele echipaje SMU care au implementat deja algoritmi de intervenţie ce cuprind

efectuarea manevrelor RCP pentru o perioadă pre- stabilită pot continua utilizând rutina

respective.

H. Utilizarea a până la 3 şocuri electrice, unul după altul, poate fi o opţiune în cazul FV/TV

în timpul cateterismului cardiac sau în perioada post-operatorie precoce în chirurgia

cardiac. Această strategie cu "şocuri " poate fi folosită şi în cazul stopului cardiac cu ritm

de FV/TV la un pacient monitorizat şi cu defibrilatorul manual conectat.

I. Se încurajează dezvoltarea programelor pentru DEA, precum şi amplasarea acestora în

mai multe zone, atât publice, cât şi rezidenţiale.

RESUSCITATOR MECANIC

Protocoalele internaţionale impun folosirea în BLS a defibrilatorului automat în

managementul SCR ca urmare a incidenţei mare a FV ştiind că în FV unicul tratament

eficient este defibrilarea.

Aparate de ventilaţie mecanică

Există foarte puţine studii care iau în consideraţie aspectele specifice ventilaţiei

mecanice în timpul SVA; unele dintre ele au sugerat că, în timpul RCP, numărul de ventilaţii

este excesiv. În contrast, ventilatoarele mecanice asigură un flux de gaz constant în timpul

inspirului; volumul administrat este dependent de timpul inspirator (un timp mai mare asigură un

volum tidal mai mare); deoarece, în timpul inspirului, presiunea din căile aeriene creşte,

majoritatea ventilatoarelor au limitatoare de presiune pentru scăderea riscului de barotraumă.

63

Ventilatoarele mecanice pot fi utilizate atât cu masca facială cât şi cu oricare alt

dispozitiv de cale aeriană (sondă de intubaţie, mască laringiană).

Comparativ cu alte metode de ventilaţie, utilizarea unui aparat oferă mai multe avantaje:

la un pacient neintubat, salvatorul are ambele mâini libere pentru menţinerea poziţiei

corecte a măştii şi a alinierii căilor aeriene;

cu o mână poate fi efectuată presiunea cricoidiană în timp ce cealaltă mână menţine

etanşeitatea măştii pe masivul facial;

la pacientul neintubat, salvatorul este liber pentru îndeplinirea altor sarcini;

odată stabiliţi parametrii de ventilaţie, asigură un volum tidal, o frecvenţă respiratorie

şi o minut-ventilaţie constante; este evitată astfel ventilaţia excesivă.

Cele mai importante modificări cu privire la SVA în ghidurile ERC 2010

Se subliniază importanţa întreruperii la minimum a compresiilor toracice corect

efectuate în cursul procedurilor specifice SVA: compresiile toracice se opresc

pentru foarte puţin timp şi doar pentru a facilita intervenţii specifice.

Se subliniază importanţa folosirii sistemelor "track and trigger" pentru a identifica

orice alterare în starea pacientului şi a putea administra terapia necesară prevenirii

stopului cardiac intraspitalicesc.

Atenţie sporită faţă de semnele associate cu risc de moarte cardiac subită în afara

mediului spitalicesc.

Se renunţă la recomandarea pentru manevre RCP cu timp prestabilit înainte de

defibrilare la pacienţii aflaţi în stop cardiac, în afara spitalului, şi fără martori din

cadrul SMU la instalarea stopului.

Continuarea compresiilor toracice în timpul necesar încărcării defibrilatorului -

acest fapt va determina scăderea la minimum a pauzei pre – şoc.

Lovitura precordială este considerată puţin importantă.

Utilizarea a până la 3 şocuri electrice, unul după altul, pentru FV/TV instalate în

timpul cateterismului cardiac, sau precoce în post-operator, în chirurgia cardiac.

Administrarea drogurilor prin sonda de intubaţie oro-traheală nu mai este

recomandată; dacă nu se poate asigura acces intravenous, drogurile trebuie

administrate intraosos.

În terapia stopului cardiac cu FV/TV, adrenalina, 1mg, este administrate după cel

de-al treilea şoc electric, odată cu reluarea compresiilor toracice, şi se continua

administrarea ei la fiecare 3-5 minute (în timpul ciclurilor de RCP). Amiodarona,

300mg, se administrează, de asemenea, după al treilea şoc electric.

64

Atropina nu mai este recomandată în terapia de rutină pentru asistolă sau DEM.

Se reduce importanţa intubaţiei oro-traheale (IOT) precoce, cu excepţia cazului în

care este efectuată de o persoană experimentată, cu o minimă întrerupere a

compresiilor toracice.

Se subliniază rolul folosirii capnografiei pentru a confirma şi monitoriza plasarea

corectă a sondei traheale, calitatea manebrelor RCP şi pentru a detecta semnele

precoce de restabilire a circulaţiei spontane (RCS).

Se recunoaşte potenţialul rolului ultrasonografiei în timpul SVA.

Se recunosc posibilele probleme pe care le poate pune hiperoxemia după momentul

RCS: odată ce este restabilită circulaţia spontană şi se poate măsura cu acurateţe

nivelul saturaţiei în oxygen (prin pulsoximetrie sau analiza gazelor din sângele

arterial), SaO² în oxigenul inspirit se stabileşte la 94-98%.

Se accentuează importanţa tratamentului sindromului post-stop cardiac.

PARTICULARITĂŢILE GHIDURILOR DE

RCR LA COPIL

Noile ghiduri de RCR la copil au încercat să

simplifice protocolul de resuscitare astfel încât să dispară

situaţiile în care copiii nu sunt resuscitaţi din cauza fricii de

a face rău.

Această frică a fost alimentată de faptul că aceste protocoale erau diferite faţă de cele de

la adult.

În urma studiilor efectuate, s-a demonstrat că supravieţuirea este considerabil mai mare

dacă se practică RCR indiferent de protocolul aplicat (adult sau copil), faţă de situaţia în care nu

se resuscită ci se aşteaptă o echipă specializată.

65

66

Raportul compresii/ventilaţii

Se recomandă ca în situaţia în care este doar un singur salvator să se practice RCR cu un

raport 30:2 (ca la adult). În cazul în care sunt doi sau mai mulţi salvatori se va practica RCR cu

un raport 15:2.

NN suferă rapid modificări cardio-pulmonare fiziologice.

Resuscitarea NN se axează aproape în întregime pe managementul respiraţiei, nu pe cel

cardiac.

67

68

Primul ajutor acordat nou-născuţilor

Cinci respiraţii, a câte 2-3 secunde fiecare, la o presiune de 30 cm H2

O.

Ritmul cardiac va răspunde de obicei la ventilarea plămânilor. Dacă nu există nici un

răspuns cardiac verificaţi ridicarea cutiei toracice.

Ventilaţia pe mască este aproape întotdeauna eficientă. Numai în aprox. 1 din 500 cazuri

este necesară intubaţia.

69

Aproximativ 95% din nou născuţii care au nevoie de ajutor îşi vor reveni într-un minut

sau două de la pătrunderea aerului în plămâni. Dacă nu se observă nici o mişcare toracică,

înseamnă că nu a fost ventilat corect. Nu începeţi compresiunile toracice decât atunci când se

observă mişcări ale toracelui când se ventilează.

70

Masajul cardiac extern

La sugar MCE se practică cu două degete în cazul unui singur salvator iar dacă sunt doi

se practică folosind ambii polici. La copilul mai mare de un an se practică MCE folosind una

sau ambele mâini.

71

Defibrilarea electrică automată

Studii recente au arătat că defibrilatoarele electrice automate sunt capabile să evalueze

corect ritmul cardiac la copii şi extrem de rar ar putea să recomande incorect administrarea unui

şoc. Conform noilor ghiduri de resuscitare se recomandă administrarea şocurilor la copiii mai

mari de un an (4J/kgc). Pentru administrarea şocurilor se recomandă folosirea padelelor

pediatrice în cazul copiilor intre 1 şi 8 ani (se pot folosi şi padelele pentru adulţi în cazul în care

nu sunt disponibile cele pentru copii).

În cazul copiilor mai mari de 8 ani se foloseşte protocolul de la adulţi.

Ghidurile „noi‖ nu înlocuiesc sub aspect medico-legal şi etic ghidurile „vechi‖, acestea din urmă

putând fii aplicate în continuare, ci reprezintă un pas înainte în căutarea unei maniere de

resuscitare cât mai eficiente. De asemenea ele reprezintă suportul teoretic al instrucţiei în

resuscitare, putând fii folosite numai de cei care se pregătesc pentru resuscitare în cadrul

cursurilor organizate şi care au dobândit abilităţile practice de a resuscita.

72

Principalele modificări în noile ghiduri pentru suportul vital pediatric

Recunoaşterea stopului cardiac – personalul medical nu poate determina cu certitudine

prezenţa sau absenţa pulsului în mai puţin de 10 secunde la sugari şi copii. Personalul

medical ar trebui să caute semnele vitale, şi, doar dacă tehnica utilizată prezintă un nivel

ridicat de încredere, să adauge palparea pulsului ca metodă de diagnostic a stopului

cardiac şi să decidă începerea sau nu a compresiilor toracice.

Decizia de a începe RCP trebuie să fie luată în mai puţin de 10 secunde. În funcţie de

vîrsta copilului se poate palpa pulsul carotidian (copii), brachial (sugar) sau femoral

(copii şi sugari).

Raportul compresii/ventilaţii în cazul copiilor trebuie să se bazeze pe prezenţa a unui

singur salvator sau a doi salvatori. Persoanele laice, care de regulă cunosc doar tehnici de

salvare cu un singur salvator, trebuie îndrumate să folosească un raport de 30 compresii

la 2 ventilaţii, atât în cazul copiilor, cât şi în cazul adulţilor, astfel încât, orice persoană

antrenată pentru SVB să poată resuscita copii cu minimum de informaţii suolimentare.

73

Salvatorii profesionişti trebuie să înveţe şi să folosească un raport de 15:2

compresii/ventilaţii; dacă însă sunt singuri, pot folosi şi ei raportul 30:2, mai ales dacă nu

reuşesc să administreze un număr adecvat de compresii. Ventilaţia rămîne o component

foarte importantă a RCP în situaţiile de asfixie. Salvatorii care nu pot sau nu doresc să

administreze ventilaţie gură-la-gură trebuie incurajaţi să facă doar compresiile toracice.

Accentul se pune pe compresiile de calitate, cu comprimarea toracelui cu dimensiunea

adecvată şi cu ţntreruperi minime, pentru cât mai puţin timp fără circulaţie. Comprimaţi

toracele cu cel puţin 1/3 din diametrul antero-posterior la toţi copii (aproximativ 4cm la

sugari şi aproximativ 5cm la copii). Este evidenţiată revenirea completă a toracelui între

compresii. Atât pentru sugari, cât şi pentru copii, compresiile trebuiesc făcute cu o

frecvenţă de cel puţin 100, dar nu mai mult de 120/minut. Tehnicile de compresii pentru

sugari include compresiile cu două degete, în cazul salvatorului unic, şi compresii cu cele

2 police şi susţinând corpul cu mâinile, în cazul a doi sau mai mulţi salvatori. Pentru

copii mai mari, se poate utiliza tehnica cu o singură mână, sau cu amândouă, după

preferinţa salvatorului.

Defibrilatoarele externe automate (DEA) sunt sigure şi eficace când sunt utilizate la copii

mai mari de 1 an. Padelele pentru uz pediatric, sau program special de atenuare a şocului

electric livrat de aparat la 50-75 j, acestea sunt recomandate copiilor cu vârste între 1 şi 8

ani. Dacă şocul electric atenuat sau un aparat manual cu intensitatea şocului reglabilă nu

este disponibil, un DEA nemodificat, pentru adulţi, poate fi folosit pentru copii mai mari

de 1 an. Există cazuri raportate de folosire cu success a DEA la copii mai mici de un an;

în rarele cazuri în care un ritm cardiac cu indicaţie de şoc electric apare la un copil mai

mic de un an, se poate utiliza DEA (de preferat cu doza atenuată).

Pentru a reduce timpul de întrerupere al compresiilor în timpul utilizării DEA, acestea se

continuă în timpul aplicării şi încărcării padelelor sau a padelelor autocolante (dacă

dimensiunea toracelui copilului permite). Compresiile toracice se întrerup pentru foarte

puţin timp când defibrilatorul este încărcat şi gata de a livra şocul electric. Pentru a face

trainingul în SVB şi SVA la adult cît mai simplu şi mai consistent, strategia cu un singur

şoc electric cu o doză de 4J/kg corp (de preferat bifazic, dar se poate utiliza şi cel

monofazic) se recomandă în defibrilarea la copil.

Sonde de intubaţie oro-traheale pot fi folosite în siguranţă la sugari şi copii mici.

Dimensiunea se alege aplicînd formula consacrată.

Siguranţa şi valoarea folosirii presiunii asupra cricoidului în timpul intubaţiei oro-

traheale (IOT) este neclară. Prin urmare, presiunea cricoidiană ar trebui întreruptă dacă

interferă cu ventilaţia sau viteza sau uşurinţa intubaţiei.

74

Monitorizarea dioxidului de carbon (CO²) expirat, ideal prin capnografie, este utilă

pentru confirmarea poziţionării corecte a tubului tracheal şi se recomandă în timpul RCP

pentru stabilirea şi optimizarea ventilaţiei.

Odată restabilită circulaţia spontană, oxigenul inspirat ar trebui titrat astfel încât să reducă

riscul hiperoxemiei.

Implementarea în secţiile de pediatrie a unui sistem rapid de detectare a reacţiilor, poate

reduce rata stopului cardiac, a stopului respirator şi mortalitatea intraspitalicească.

Noile subiecte din ghidurile din 2010 cuprind canalopatiile şi mai multe situaţi speciale:

trauma, ventricul unic în stadiul pre şi post-operator, circulaţia Fontan, şi, hipertensiunea

pulmonară.

În continuare sunt prezentate modificările cele mai importante care au fost făcute în

ghidurile de resuscitare la naştere în 2010

Pentru nou-născuţii viabili, clamparea cordonului ombilical la cel puţin un minut de la

expulzia completă a fătului, este acum recomandată. În continuare nu există dovezi

suficiente pentru a recomanda un anumit moment pentru clamparea cordonului ombilical

la nou-născuţii sever compromişi la naştere.

Pentru nou-născuţii la termen trebuie utilizat aer pentru resuscitarea la naştere. Dacă, în

ciuda unei ventilaţii eficiente, oxigenarea (ideal controlată prin oximetrie) este

insuficientă, atunci trebuie luată în considerare utilizarea unei concentraţii mai mari de

oxigen.

Prematurii cu vârsta gestaţională mai mică de 32 de săptămâni nu trebuie să

primeascăaceleaşi saturaţii transcutanate de oxygen în aer precum nou-născuţii la termen.

75

Prin urmare amestecul de oxigen şi aer trebuie administrat judicious şi controlat prin

puls-oximetrie. Dacă amestecul de oxygen şi aer nu este disponibil, atunci utilizaţi ceea

ce aveţi la dispoziţie.

Prematurii cu vârsta gestaţională mai mica de 28 de săptămâni trebuie acoperiţi, înfăşaţi

complet cu o folie alimentară de plastic sau cu o pungă, până la nivelul gâtului, fără a fi

uscaţi imediat după naştere. În Continuare trebuie îngrijiţi sub o sursă de căldură şi

stabilizaţi. Trebuie să rămână înfăşaţi până când temperature este verificată după

momentul internării. Pentru aceşti copii temperatura în sala de naştere trebuie să fie de

cel puţin 26⁰C.

Raportul compresie: ventilaţie recomandat rămâne de 3:1 pentru resuscitarea nou-

născutului.

Încercările de aspirare a meconiului de la nivelul nasului şi gurii copilului în cursul

naşterii, în timp ce capul se află încă la nivelul perineului, nu sunt recomandate. În cazul

nou-născutului cu atonie şi apnee datorate meconiului este justă inspecţia rapidă a

orofaringelui pentru îndepărtarea posibilelor cauze obstructive. Dacă investigaţiile

corespunzătoare sunt disponibile, intubaţia traheală şi aspiraşia pot fi utile. În orice caz,

dacă încercarea de a intuba este prelungită sau lipsită de succes, începeţi ventilaţia pe

mască, mai ales dacă există bradicardie persistentă.

Dacă se administrează adrenalină atunci se recomandă calea intravenoasă utilizând o

doză de 10-30 μg/kg. Pe cale traheală, este probabil ca o doză de cel puţin 50-100μg/kg

să fie necesară pentru obţinerea unui efect similar administrării a 10μg/kg intravenos.

Măsurarea dioxidului de carbon expirat, în plus faţă de evaluarea clinică, este

recomandată ca cea mai fiabilă metodă pentru confirmarea poziţionării unei sonde

traheale la nou-născuţii cu circulaţie spontană.

Nou-născuţilor la termen sau aproape de termen cu evoluţie moderată spre severă de

encefalopatie hipoxic-ischemică ar trebui, atunci când este posibil, să li se asigure

hipotermie terapeutică. Acest lucru nu afectează resuscitarea imediată, dar este important

în îngrijirea post-resuscitare.

76

CĂI DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR ÎN RCP

CALEA INTRAVENOASĂ

Drogurile pot fi administrate atât în sistemul venos periferic cât şi pe cateter central.

Chiar dacă peack-urile plasmatice sunt obţinute mai rapid în cazul administrării pe cateter

central, pentru a monta cateterul ar trebui întreruptă RCP ceea ce nu este corect. Drogurile

administrate în sistemul venos periferic ar trebui urmate de administrarea a cel puţin 20 ml de

fluid şi de ridicarea extremităţilor.

Căi de administrare alternative

Sunt folosite atunci când calea intravenoasă nu este accesibilă.

1. Calea intraosoasă este folosită mai ales la copii dar poate fi folosită şi la adulţi. Drogurile

administrate intraosos ating o concentraţie plasmatică eficientă într-un timp comparabil cu

administrarea pe cateter venos central.

2. Calea traheală se foloseşte când calea intravenoasă sau intraosoasă nu este disponibilă. În

timpul RCP doza echipotentă de adrenalină administrată intratraheal este de 3-10 ori mai mare

faţă de doza administrată i.v. Dacă se administrează intratraheal, adrenalina (3mg) trebuie diluată

în cel puţin 10ml apă distilată (apa distilată este preferată faţă de ser deoarece asigură o absorbţie

mai bună).

RCP presupune asigurarea de către salvator a ventilaţiei şi hemodinamicii pacientului,

până la reluarea activităţii mecanice cardiac.

În situaţia de prăbuşire hemodinamică, distribuţia în torentul sangvin şi acţiunea la

nivelul organelor ţintă a agenţilor farmacologici, este greoaie şi inegală, rolul acestora în

resuscitare fiind mai degrabă adjuvant şi secundar decât central şi determinant. De aceea nu vom

amâna niciodată aplicarea padelelor defibrillator-monitorului în favoarea stabilirii căii aeriene şi

nu vom amâna niciodată stabilirea căii aeriene în favoarea stabilirii căii de administrare a

drogurilor.

CALEA VENOASĂ PERIFERICĂ

PRINCIPII

1) Cateterizarea unei vene superficiale tributare sistemului cav superior; vena jugulară

externă reprezintă prin situarea sa superficială şi prin calibrul mare, o soluţie oricând la

îndemîna.

2) Abordul venos trebuie tentat dinspre distal spre proximal (de exemplu, hematomul

produs la nivelul plicii cotului face imposibilabordul venos al întregului antebraţ).

77

se începe la membrele superioare, în fosa antecubitală (sau pe faţa dorsală a mîinii

la sugar şi copilul mic);

la pacientul pediatric aflat în stare critică se recomandă maximum 3 încercări de

abord venos periferic, în maxim 90 de secunde, efectuate de către personal

experimentat, după care, în caz de nereuşită, se trece la abordul intraosos.

AVANTAJE

a. Reprezintă o tehnică simplă.

b. Se poate obţine într-un timp rapid.

c. Realizarea uşoară a asepsiei (în RCP este permis şi abordul nesteril, cu condiţia

schimbării liniei venoase, imediat după succesul RCP).

d. Nu necesită întreruperea manevrelor de resuscitare.

DEZAVANTAJE

Timpul lung de intrare în acţiune a drogurilor, care poate fi optimizat prin administrarea

unui bolus de soluţie cristaloidă şi prin ridicarea

membrului respectiv deasupra planului inimii.

Absenţa circulaţiei subdiafragmatic face din

cateterizarea venelor membrelor inferioare o manevră

ineficientă(plasarea unui cateter pe vena femurală

devine o manevră eficientă atunci când acesta are o

lungime care permite depăşirea diafragmului).

CALEA VENOASĂ CENTRALĂ

În cazul necesităţii abordului venos central rapid, se încearcă prima dată cateterizarea

venei femurale, la nivelul regiunii inghinale – prin:

metoda Seldinger;

denudare venoasă.

Dacă nu se reuşeşte, se încearcă denudarea venoasă

la nivelul venei safene profunde, la nivelul gleznei.

Dacă nu se reuşeşte, se încearcă a fi cateterizată

vena subclavie (nu se ia în considerare iniţial →

acces limitat de managementul căii aeriene, de

riscul de pneumotorace, hemotorace, timp mai

lung al metodei).

78

Denudarea safenei-1 cm anterior şi Cateterismul venei ombilicale

1 cm superior de maleola medială

AVANTAJE - timpul scurt de intrare în acţiune al drogurilor.

DEZAVANTAJE

Este o tehnică complexă, necesitând timp, experienţă, dispositive speciale, condiţii de

asepsie.

Necesită întreruperea manevrelor RCP; există două situaţii în care întreruperea

resuscitării se face pe un interval de timp scurt, şi anume:abordul supraclavicular al venei

subclavii şi posterior al venei jugulare interne.

79

Cateterul poate fi interceptat de padelele defibrillator-monitorului crescând riscul de

accidente la defibrilare(de exemplu, abordul subclavicular al venei subclavii drepte).

CALEA INTRATRAHEALĂ

Este calea de ales în momentul întârzierii abordului venos central sau periferic(lipsa

experienţei, hipovolemie severă, hipotermie).

Drogurile de resuscitare pot fi administrate şi pe sonda de intubaţie orotraheală, însă

concentraţiile plasmatice atinse prin utilizarea acestei căi sunt variabile şi semnificativ mai

scăzute decât cele atinse prin administrarea intravenoasă sau intraosoasă. Este necesară o doză de

adrenalină de 3-10 ori mai mare decât cea administrată intravenos pentru atingerea unei

concentraţii plasmatice similar. În timpul RCP circulaţia pulmonară este la un nivel de 10-30%

din valoarea normal, consecinţa fiind constituirea unor depozite pulmonare de adrenalină; când

debitul cardiac va fi restabilit, după utilizarea unor doze mari endobronhial, reabsorbţia

prelungită de adrenalină din alveole în circulaţia pulmonară produce hipertensiune arterial,

aritmii maligne şi FV recurentă.

Se administrează doze triple faţă de cele administrate iv, diluate în 20ml ser fiziologic şi

administrate prin intermediul unei sonde de aspiraţie bronşică, urmate de 4-5 comprimări

energice ale balonului de resuscitare racordat la sonda IOT. Se asigură astfel nebulizarea soluţiei

de drog în arborele bronşic şi distribuţia rapidă şi eficientă a acesteia în torentul sangvin.

Se acceptă administrarea pe cale endotraheală a următoarelor droguri: adrenalina,

vasopresina, atropina, xilina, naloxona. Sărurile de calciu, bicarbonatul de sodium şi amiodarona

nu sunt adecvate administrării endotraheale.

80

CALEA INTRAOSOASĂ

Este utilizată frecvent în resuscitarea pediatrică dar poate fi folosită cu success şi la adult.

Se pot administra medicamente şi lichide. La adult abordul intraosos se realizează prin puncţia

cu un ac gross au cu un trocar Jamshidi la nivelul tibiei proximale (la 2cm proximal de maleola

internă).

ILCOR recomandă, în cazul imposibilităţii abordului venos, administrarea

medicamentelor pe cale intraosoasă şi dacă nici acest abord nu este posibil, pe cale intratraheală.

NU SE VA TENTA NICIODATĂ ADMINISTRAREA DE DROGURI PRIN

INJECTARE INTRACARDIACĂ!

MEDICAMENTE FOLOSITE ÎN RESUSCITARE

În stopul cardiorespirator există câteva medicamente folosite, care se administrează după

debutul resuscitării prin compresiuni toracice şi ventilaţii şi după aplicarea primului şoc electric

în FV/TV. În decursul anilor, nu toate şi-au menţinut indicaţia, altele au fost încercate ulterior în

diverse situaţii şi au dovedit eficienţă. Totuşi, există un număr limitat de medicamente care să

demonstreze beneficiul de necontestat la pacientul aflat în stop cardiac.

OXIGENUL

Trebuie considerat el însuşi ca un medicament, care în stopul cardiorespirator trebuie

administrat continuu, vehicularea sa facându-se prin diferite forme de ventilaţie artificială.

Sursele de O2: pot fi foarte diferite, începând cu aerul expirat al reanimatorului (care conţine O2

în concentraţie 16-17%), aerul atmosferic administrat de exemplu pe masca cu balonet

autogonflabil (aerul atmosferic conţine O2 în concentraţie de 21%) sau diferite surse de O2 pur

(100% de preferat) cum sunt reţeaua de O2 a unităţii de terapie intensivă sau la nevoie o butelie

cu O2. Dovada oxigenării şi perfuziei adecvate se poate aprecia după: constricţia pupilelor

anterior midriatice, reapariţia coloraţiei roz a tegumentelor, revenirea ritmului sinusal în cazul

unor disritmii datorate hipoxiei. Dozele mari şi prelungite induc toxicitate pulmonară.

Primul medicament folosit în RCP de circa 40 ani, pentru efectele alfa-adrenergice,

cu vasoconstricţie sistemică, centralizarea circulaţiei creşterea perfuziei cerebrale şi

cardiace.

Se utilizează în toate ritmurile de S.C.R., administrată la fiecare 3-5 minute.

ADRENALINA 1 fiolă = 1ml = 1mg

81

Mod de acţiune

Adrenalina este o amină simpatomimetică cu acţiune directă pe alfa şi betareceptori; în

doza folosită la resuscitare stimulează receptorii alfa1 şi alfa2 ce produc vasoconstricţie crescând

rezistenţa vasculară sistemică, în urma căreia rezultă o creştere relativă a perfuziei cerebrale şi

coronariene. Pentru un cord care îşi reia activitatea mecanică, acţiunea adrenalinei pe receptorii

beta1 determină efecte inotrop şi cronotrop pozitive.

În postresuscitare adrenalina este un drog proaritmogen prin creşterea excitabilităţii pe un

miocard ischemic, determinând recurenţa FV.

DOZA ADULT

1mg(=1ml=1 fiolă) iv urmat de bolus de 20ml lichid perfuzat;

2-3 mg diluată în 10ml ser fiziologic administrate pe cale endotraheală.

DOZA COPIL

0,01 mg/Kgc bolus iv sau io;

0,1 mg/Kgc diluat de două ori, I.T.

Mod de acţiune

1. Blochează activitatea vagală, antagonizează activitatea parasimpatică mediate de

Acetilcolină.

2. Creşte automatismul sinusal şi conducerea atrioventriculară, cu efect tahicardizant.

INDICAŢII: Asistolie şi A.E.P. (cu ritm<60/minut).

DOZA:

3mg iv doză unică;

6mg diluat în 10ml ser fiziologic pe sonda I.O.T.

Nu sunt dovezi concludente că acest medicament are o valoare deosebită în SCR cu

asistolă, existând însă cazuri izolate de succes. În bradicardie se administrează iniţial 0,5 mg iv.

Se poate repeta doza la 5 min până la maxim 3 mg.

ACŢIUNE:

Antiaritmic cu efect de stabilizare a membrane celulare, creşte durata potenţialului de

acţiune şi perioada refractară a miocardului.

Uşor inotrop negativ-poate provoca hipotensiune şi bradicardie.

ATROPINA

1 fiolă = 1 ml = 1 mg AMIODARONA (CORDARONE)

1 fiolă = 150mg = 3ml

82

INDICAŢII:

FV/TVP refractară la şoc, după al III-lea şoc electric.

TV şi alte aritmii stabile hemodinamic.

DOZA: 300mg (2 fiole) diluat în 20ml Glucoză 5% bolus i v (în S.C.R.).

În aritmii stabile: 300mg diluat în Glucoză 5% pev în 20-60 minute, apoi 900mg pev în 24 ore.

ACŢIUNE:

1. Antiaritmic prin stabilizarea membrane celulare şi creşterea perioadei refractare a

miocardului.

2. Scade automatismul ventricular cu efect bradicardizant.

3. Anestezic local.

INDICAŢII: FV/TV refractară la şoc electric, dacă nu e disponibilă amiodarona.

DOZA:

100mg iv (1-1,5 mg/Kgc) în FV/TVP.

Se poate repeta bolus de 50mg (max. 2mg/Kgc în prima oră).

Se poate continua pev 1-4mg/minut până la 24 ore.

Încetarea schimbului gazos la nivel pulmonar şi trecerea la metabolism anaerob în SCR

duc la apariţia acidozei respiratorii şi metabolice. În SCR, cel mai bun tratament al acidozei este

reprezentat de compresiile sternale, beneficii suplimentare obţinându-se şi prin ventilaţie.

ACŢIUNI:

Agent alcalin ( creşte pH-ul), se utilizează în RCP prelungite, după primele 20-30 minute.

Creşte producţia de CO².

Secundar: hiperuremie, scade contractilitatea miocardică, interacţionează cu adrenalina la

nivelul liniei iv (nu se administrează pe aceeaşi perfuzie!).

DOZA: 50 ml (50 mmol) din soluţia 8,4% iv; se poate repeta doza după efectuarea gazelor

arteriale.

Corecţia acidozei metabolice secundare stopului cardiac este imperativă şi imediată, ea

ameliorând între altele contractilitatea miocardului şi restabilind eficacitatea epinefrinei.

XILINA (LIDOCAINA)

BICARBONATUL DE SODIU 8,4 % flacon 250 ml

1 fiolă = 10ml = 240 mg substanţă

83

ACŢIUNI:

Inhibă fosfodiesteraza.

Creşte eliberarea de adrenalină.

INDICAŢII:

S.C.R. cu asistola.

Bradicardii majore, refractare la atropine.

DOZA: 5mg/Kgc sau 250-500 mg iv lent.

Deşi joacă un rol vital în mecanismul celular ce determină contracţia miocardului, există

însă, foarte puţine date, care să susţină ideea oricărei acţiuni favorabile administrării de calciu în

majoritatea cazurilor de SCR.

Concentraţiile ridicate din plasmă post administrare, pot avea efecte dăunătoare asupra

unui miocard ischemic şi pot împiedica recuperarea cerebrală, făcând din clorura de calciu un

drog ce se va administra în SCR, numai atunci când este indicat în mod specific.

Calciul scade frecvenţa cardiacă şi poate precipita instalarea unei aritmii; în stopul

cardiac poate fi adminstrat intravenos rapid dar în prezenţa circulaţiei spontane se adminstrează

lent.

INDICAŢII: S.C.R. cu A.E.P. determinat de: hiperpotasemie, hipocalcemie, supradoză de

blocante ale canalelor de calciu.

DOZA: 10ml Ca Cl² 10% rapid iv.

Dacă la nivelul miocardului normal calciul are un rol esenţial în cuplarea excitaţiei cu

contracţia, fiind un agent cu valenţe inotrop pozitive, în condiţii de ischemie miocardică, prin

alterarea pompei de calciu are loc acumularea acestuia în exces în citoplasmă fibrelor musculare

unde exercită un efect toxic.

Din aceste motive, în prezent administrarea de calciu nu mai este indicată în asistolie şi

disociaţia electromecanică, singurele indicaţii (Rogers 1999) fiind:

hipocalcemia dovedită (hipoalbuminemie, alcaloză, acidoză severă corectată cu

bicarbonat, şoc septic, transfuzii cu produse de sânge conservate cu citrat);

hiperpotasemia;

hipermagneziemia;

intoxicaţia cu blocante ale canalelor de calciu.

Fiole 10-20ml sau Fiole 2ml 2%; 4%

MIOFILINUL (AMINOFILINA, TEOFILINA)

CALCIUL

Fiola = 10ml 10%

Clorura de calciu

84

ACŢIUNE: Vasopresina este un hormon antidiuretic endogen cu efect vasoconstrictor puternic,

prin stimularea receptorilor V1 de la nivelul musculaturii netede. Timpul de injumătăţire este

mai lung decât cel al adrenalinei.

INDICAŢII: În FV/TV fără puls refractară la defibrilare se propune administrarea de 40 unităţi

vasopresină doză unică în locul adrenalinei, putând fi utilizată şi în asistolă sau DEM, neexistând

o recomandare fermă în acest sens; s-a ajuns la un acord asupra faptului că nu există suficiente

dovezi care să susţină sau să excludă utilizarea vasopresinei ca alternativă la adrenalină sau în

asociere cu adrenalina în stopul cardiac, indiferent de ritmul iniţial.

INDICAŢII:

S.C.R. cu A.E.P. determinat de hipovolemie(hemoragii massive, etc.).

Este absolut necesară o linie venoasă stabile în timpul R.C.P. pentru administrarea de

medicamente.

ADMINISTREAZĂ: de regulă substanţe cristaloide izotone (SER FIZIOLOGIC 0,9%,

SOLUŢIE RINGER), deşi nu s-a dovedit concludent beneficiul lor asupra coloidelor.

Nu se indică folosirea glucozei pentru că nu realizează umplerea volemică şi poate duce

la hiperglicemie postresuscitare.

Principalul obiectiv al îngrijirii postresuscitare este restabilirea completă a perfuziei

tisulare; însă doar o tensiune arterială în parametri optimi şi o îmbunătăţire a schimbului de gaze

la nivel tisular nu se asociază neapărat cu o supravieţuire mai bună. Mai mult, aceşti parametri

nu reflectă fidel restabilirea fluxurilor sanguine optime sau reluarea funcţiei organelor periferice

mai ales a teritoriilor spahnic şi renal, zone care contribuie decisiv la dezvoltarea MSOF după un

eveniment hipoxic-ischiemic cum este stopul cardiorespirator; în cele mai multe cazuri, acidemia

asociată stopului cardiorespirator se corectează spontan la restaurarea ventilaţiei şi perfuziei

adecvate.

Prin prisma fenomenelor care domină perioada postresuscitare principalele obiective ale

îngrijirii sunt:

asigurarea suportului cardiorespirator pentru o perfuzie tisulară optimă, în special

cerebrală;

transportul pacientului resuscitat în prespital într-un departament de urgenţă şi apoi în

ATI;

identificarea factorilor precipitanţi ai stopului cardiorespirator;

iniţierea măsurilor de prevenire a recurenţei SCR ca de exemplu terapia antiaritmică.

FLUIDE FOLOSITE ÎN RCP

VASOPRESINA

85

ETICA RESUSCITĂRII

Prognosticul vital în SCR resuscitat în prespital este în general foarte rezervat, rata de

supravieţuire este mică, între 0-20% (şanse uşor mai mari ,de 0-30%, având pacienţii în SCR

produs şi resuscitat în spital). Din experienţa interdisciplinară publicată, există factori care pot

creşte rata de supravieţuire cu circa 10%, astfel:

A. Cursuri de RCP de bază (BLS) pentru persoane fără pregătire medicală (laice) care se pot

afla la locul accidentului (ideal - toţi cetăţenii).

B. Scăderea timpului scurs de la producerea SCR până la apelarea telefonică de urgenţă

(112).

C. Creşterea promptitudinii de răspuns din partea serviciului medical de urgenţă (amplasarea

echipajelor în teren, asigurarea rezervei echipajelor de urgenţă prin triaj corespunzător al

solicitărilor.

CRITERII PENTRU NEÎNCEPEREA RCP

Este recomandat ca toţi pacienţii aflaţi în stop cardiorespirator să beneficieze de

RCP, cu excepţia situaţiilor în care:

pacientul şi-a exprimat clar dorinţa de neîncepere a RCP;

sunt instalate semnele de moarte ireversibilă: rigor mortis, decapitare sau apariţia

lividităţilor cadaverice;

deteriorarea funcţiilor vitale se produce în ciuda terapiei aplicate maximal (în cazul

şocului septic sau cadiogen);

Stopul survine ca ultima etapă de evoluţie a unei boli cornice grave, ireversibile,

incurabile; RCP se poate întrerupe dacă echipa află diagnosticul de boalăincurabilă după

iniţierea RCP.

nou-născuţii care prezintă:

vârstă gestaţională confirmată mai mică de 23 săptămâni ;

greutate la naştere sub 400 grame;

anencefalie;

trisomie 13 sau 18 confirmate.

CRITERII PENTRU ÎNTRERUPEREA RCP

În spital, decizia de întrerupere a resuscitării revine medicului curant. El trebuie să ia in

considerare dorinţele pacientului, contextul de apariţie a stopului şi factorii cu valoare

prognostic.

86

Cel mai important este timpul de resuscitare, şansele de supravieţuire fără deficite

neurologice grave scăzând pe măsură ce timpul de resuscitare creşte.

Clinicianul trebuie să oprească eforturile resuscitative atunci când consideră că pacientul

nu va mai răspunde la manevrele de resuscitare. În timpul stopului cardio-respirator nu există

criterii de apreciere a statusului neurologic ulterior.

Datele ştiinţifice actuale arată că, exceptând unele situaţii speciale, este puţin probabil ca

eforturile resuscitative prelungite – atât în cazul adulţilor, cât şi al copiilor - să aibă succes şi pot

fi întrerupte dacă nu există semne de restabilire a circulaţiei sangvine spontane timp de 30

minute de aplicare a ALS.

La nou-născuţi manevrele de resuscitare se opresc după 15 minute de absenţă a circulaţiei

spontane. Lipsa de răspuns la peste 10 minute de resuscitare se asociază cu un pronostic sever

asupra supravieţuirii şi a statusului neurologic.

Dacă aceasta apare, în orice moment al resuscitării, perioada de resuscitare trebuie

prelungită, ca şi în cazuri particulare cum ar fi supradozarea de medicamente sau hipotermia

severă prearest.

Pe de altă parte, trebuie să fim realişti şi conştienţi de faptul că raportările de "RCP

reuşite" iau în consideraţie reîntoarcerea la circulaţia spontană(Avem puls!) şi nu pacienţii

decedaţi ulterior, datorită complicaţiilor postresuscitare sau pe cei cu deficite neurologice severe

postresuscitare.

De fapt, mortalitatea absolută la pacienţii cu SCR instalat în afara spitalului este de 92-

93%, iar 2-3% dintre supravieţuitori rămân cu deficite neurologice severe (de la modificări

psihologice minime, tulburări de comportament, până la starea vegetativă persistentă).

DISCUŢIILE CU APARŢINĂTORII - PREZENŢA FAMILIEI ÎN TIMPUL RESUSCITĂRII

În afara unor cazuri particular (stop CR prin FV/TVP cu iniţierea imediată a RCP),

majoritatea resuscitărilor se soldează cu eşecuri în ciuda eforturilor depuse.

Un aspect important al procesului resuscitării este înştiinţarea familiei şi cunoscuţilor

despre moartea unei persoane dragi, aceasta revenind liderului echipei medicale. Este un gest

dificil pentru personalul medical, dar trebuie făcut cu compasiune şi menajamente, respectând în

general vocabularul şi atitudinea adecvată, adaptate pentru diferitele culture, popoare şi instituţii.

Sunt foarte folositoare informaţiile asupra transportului decedatului, întocmirii

certificatului de deces, a condiţiilor privind efectuarea necropsiei, şi poate nu mai puţin

importante, pot fi date informaţii despre condiţiile în care se pot dona organe şi ţesuturi.

În prespital, de foarte multe ori familia sau prietenii se află de faţă cu pacientul aflat în

SCR, asistând la eforturile depuse de personalul medical pentru încercarea salvării celor dragi

lor.

87

Membrii echipei de resuscitare trebuie să se sensibilizeze de prezenţa familiei în timpul

RCP şi dacă este posibil, este indicat ca o persoană să consilieze cu compasiune familia, să

răspundă la întrebări, să clarifice anumite aspect précis, cinstit şi la timp şi să le ofere sprijin

moral.

S-au luat şi în unele spitale măsuri şi programe de consultare a familiei dacă doresc să fie

în aceeaşi încăpere în care pacientul este resuscitat.

Astfel se observă evitarea întrebărilor sau suspiciunilor care apar în cazul nereuşitei RCP:

ˮ S-a făcut tot ce era posibil?ˮ

Persoanele decedate recent trebuie tratate cu respect, eventual după ultimele dorinţe

formulate în timpul vieţii. Este important a se considera şi factorii culturali şi religioşi ai

comunităţii şi familiei.

CONCLUZII

Procesul de resuscitare impune prin complexitatea sa prezenţa unei echipe formate din

mai multe persoane, fiecare instruită să desfăşoare oricare dintre tehnicile SVB sau SVA.

Ideal, secvenţa RCP se desfăşoară conform algoritmului:

SVB şi analiza formei de oprire cardiacă primează faza de SVA.

Defibrilarea precede oricare altă tehnică de SVA.

Practic, în funcţie de numărul membrilor echipei, unele etape se pot desfăşura simultan.

Eficienţa RCP depinde de liderul de echipă, de performanţa şi experienţa sa în coordonarea

gesturilor desfăşurate în timpul RCP, în decizia de defibrilare şi administrare de droguri, dar şi

de calitatea membrilor echipei.

Desigur că liderul şi membrii echipei medicale de resuscitare necesită antrenamente

repetate, sudura şi rutinarea gesturilor pentru rapiditate şi corectitudinea RCP, pentru a creşte

şansa de supravieţuire a pacientului.

88

ORICÂND ESTE FOARTE IMPORTANTĂ ŞI O SINGURĂ

VIAŢĂ SALVATĂ!!!