8/12/2019 Protocol Traumatologie Fracturi Humerus

1/6

Protocolul (Compartimentului de Ortopedie i Traumatologie al Clinicii de

Chirurgie GeneralI a Spitalului Clinic Municipal de UrgenTimioara)

de tratament al fracturilor de humerus

Definiie. Fracturile sunt soluii de continuitate la nivelul oaselor. Humerusul este osul unic albraului.

Etiologie i inciden. Cauzele cele mai frecvente sunt accidentele rutiere, cderile de lanlime (accidente de muncsau casnice), accidentele sportive, heteroagresiunile, zdrobirilede cauze diferite, etc.

Forme clinice. Prezintinteres distincia dintre traumatismele nchise i deschise (cu plgi),dintre cele cu sau frhemoragie important, cu sau frleziune de nerv radial. Ca sediu, pot

fi fracturi ale micii sau marii tuberoziti (trohin, respectiv trohiter), ale capului humeral,colului (mai frecvente), care pot fi prin abducie sau prin adducie, fracturile diafizare,fracturile de palethumeral, de condil humeral, de trohlee, de epicondil medial (epitrohlee)sau lateral. Existfracturi cu sau frdeplasare.

Diagnostic clinic. Pentru fracturile diafizare: netransmisibilitatea micrilor, mobilitateaanormala segmentului, durerea i crepitaia osoas, impotena funcional a segmentului.Pentru leziunea axului vascular principal: lipsa pulsului la periferie, extremitate rece, paloare,hipo- sau anestezie, impoten funcional, uneori stare de oc. Dac este lezat i nervul

radial, extensia degetelor nu este posibil. Poate aprea i anestezia pe faa dorsala minii.- Anamneza.Este importanti medico-legal, respectiv juridic, fiind necesar obinerea

datelor n legturcu persoana care a adus pacientul la spital (nume, adres, act deidentitate), felul accidentului (de munc, rutier, heteroagresiune, etc.), locul i ora

producerii accidentului, calitatea accidentatului ca participant la traficul rutier (lavolan sau pasager), consumul de buturi alcoolice anterior accidentului, afeciuni

preexistente i medicaie administrat, felul transportului, starea de contien,pierderea contienei n momentul accidentului, amnezia perilezional.

- Semne clinice subiective i obiective. Dintre semnele subiective, apar frecventdurerea i impotena funcional, nsoitde micrile anormale ale braului, relatatde pacient. Dacexistleziune pe nervul radial, extensia activa degetelor nu este

posibil. Pentru fracturile de cap radial, prono-supinaia este dureroas, n special lapalparea capului radial. La fracturile de olecran extensia activ a cotului nu esteposibil. Pentru fracturile epifizelor distale apare tumefacie radio-carpian, durere,impotenfuncionali deformarea n dos de furculisau n burtde furculi, dupfelul deplasrii. Pentru membrul traumatizat, trebuie verificat imobilizarea

provizorie, prezena unui eventual garou, existena plgilor, micrile degetelor,sensibilitatea, pulsul.

Diagnostic paraclinic.

8/12/2019 Protocol Traumatologie Fracturi Humerus

2/6

- Laborator De importan deosebit este alcoolemia pentru accidentele rutiere, demunci prin auto- sau heteroagresiune. Se va recolta snge pentru hemoleucogram,glicemie, uree, coagulogram, grup sanguin.

- Imagistica Radiografia braului n totalitate (cu o articulaie deasupra i una dedesubt)

n douincidene (F+P), torace, electrocardiogram. Pentru cei cu ischemie periferic,pulsoximetrie i/sau eco Doppler.

Indicaia operatorie. Cele mai multe fracturi de humerus au indicaie de tratamentchirurgical. Vor fi exceptate doar cele de trohin, cele de trohiter cu micdeplasare, cele de colchirurgical cu mic deplasare sau cele cu deplasare la persoane vrstnice cu alte afec iuniasociate, cele diafizare spiroide lungi cu minimdeplasare la persoane n vrst, sau cele de

palethumeralla vrstnici, cu anse mici de consolidare chiar duposteosintez.

Dactraumatismul necesiti intervenia plasticianului (pentru probleme tegumentare sau de

nerv radial) alturi de cea a ortopedului, interveniile se vor desfura fie simultan, fiesuccesiv (n aceeai edin, sau la distann timp, dupcum vor hotr cei doi specialiti,dupcaz).

Atunci cnd pacientul necesitintervenii pe vasele mari sau revascularizri ale membrelor,va fi cerut consultul unui chirurg vascular, care va fi solicitat s participe la interveniachirurgical. n cazul n care acest lucru nu s-a putut realiza, pacientul va fi transferat laSpitalul Judeean, deoarece spitalul nostru nu are chirurg vascular. Dac transportul

pacientului este contraindicat, operaia de chirurgie vascular (reconstrucie arterial sauvenoas) va fi practicatde chirurgul generalist. Sunt indicai pentru aceasta mai ales chirurgii

generaliti cu competenn chirurgia hepatic, n cadrul creia (n cazul unui transplant) suntobligai scunoasci spractice sutura vascular(reconstrucia arteriali venoas).

Indicaia operatorie va fi stabilitde medicul ortoped n funcie de fractur, complexitateatraumatismului i starea biologic a pacientului. Pentru aceasta, medicul operator se poateconsulta (n vederea aflrii opiniei legatde oportunitatea interveniei) cu medicul anestezisti reanimator, precum i cu colegii de alte specialiti chirurgicale (cnd accidentatul prezintleziuni asociate de competena acestora), dar decizia finalprivind momentul i oportunitateainterveniei trebuie saparinspecialistului care urmeazsintervinchirurgical.

Pregtirea pacientului preoperator conform procedeului de ngrijiri al

compartimentului i clinicii. Dac starea general i fracturile o permit, igienizareapacientului se va face n UPU. Dac starea general sau fracturile nu permit acest lucru,igienizarea se va face pe secia ATI, sau la Blocul Operator, dupcaz, uneori sub anestezie,atunci cnd manevrele sunt dureroase. Reechilibrarea volemic i hidro-electrolitic va finceputn UPU i continuatpnla stabilizare, fie n secia de ATI, fie n sala de operaie,dup caz. Recoltarea sngelui pentru analize, prinderea unei linii venoase (sau dou, dupcaz) cu montarea perfuziei, montarea sondei urinare i intubaia (cnd se impune de urgen)va fi fcut n UPU. La fel i manevrele de resuscitare cardio-respiratorie. Ecografia i

electrocardiograma se vor efectua la UPU. Pentru radiografii, pacientul va fi transportat debrancardieri cu targa la Radiologie, asistat de medicul sau cadrul mediu de la UPU. Pentru

8/12/2019 Protocol Traumatologie Fracturi Humerus

3/6

tomografii, pnce spitalul va achiziiona un tomograf propriu, pecientul va fi transportat cuambulana la Neuromed, dacstarea generalo permite. n caz cpacientul a mncat naintede accident, se va monta o sond nazo-gastric pentru a evita sindromul Mendelson.Imobilizarea provizorie a fracturilor se va face la UPU, la indicaia medicului ortoped (cndacesta este de gard) sau a chirurgului de gardde pe linia 1 (n zilele cnd nu este ortoped degard). Foaia de observaie va fi ntocmit de un medic rezident de gard, care va cere

pacientului (sau aparintorului, cnd bolnavul este comatos sau n stare de ebrietate avansat)ssemneze de accepiune a interveniei chirurgicale, a investigaiilor i a tratamentului. Se vorface consulturile de specialitate, n funcie de asocierile lezionale. Dupinvestigare, pacientulva fi transportat de brancardieri la sala de operaie, respectiv la ATI sau n Compartimentul deOrtopedie i Traumatologie, dupcaz, pnla eliberarea slii de operaie.

Din toate aceste pregtiri, medicii i personalul din secia de chirurgie se vor face: ecografiaabdominal, chemarea medicilor de diferite specialiti, consulturile, ntocmirea foii de

observaie (cu includerea rezultatelor investigaiilor i semntura pacientului) i verificareaefecturii corecte a restului manevrelor preoperatorii (UPU, ATI). n caz cpacientul va fiadus pe secie, vor face i supravegherea pacientului pn dup transportul lui la BloculOperator. Medicul rezident va scrie pentru farmacie antibioticul pentru profilaxia

preoperatorie, iar asistentul va nmna brancardierului flaconul de antibiotic care va fi dus lasalodat cu pacientul i foaia de observaie. Testarea va fi fcut la sala de operaie, deasistenta ATI. Investigaiile minime vor fi: radioscopia toraco-mediastino-pulmonar,electrocardiograma, hemoleucograma, TQ, glicemia, ureea, radiografiile segmentelorfracturate. Cnd starea generalnu o va permite, pacientul va fi adus direct la sala de operaiefr radiografii i va fi explorat n paralel cu pregatirea preoperatorie. Se va preleva snge

pentru analize, iar funcia cardiacva fi monitorizat.

Tratamentul ortopedic. Va fi aplicat n fracturile de trohin, cele de trohiter cu micdeplasare, cele de col chirurgical cu mic deplasare sau cele cu deplasare la persoanevrstnice cu alte afeciuni asociate, cele diafizare spiroide lungi cu minim deplasare la

persoane n vrst, sau cele de palethumeralla vrstnici, cu anse mici de consolidare chiardup osteosintez. Pentru humerusul proximal se va practica (la cele cu deplasare prinabducie) manevra Bhler de reducere nchis, apoi imobilizare n bandaj Dessault. Celelaltefracturi proximale se vor imobiliza direct.

Pentru fracturile diafizare i de paletde forma precizatmai sus se adaugi o atelghipsatumero-palmar, peste care se aplicbandajul Dessault. n anumite fracturi diafizare se poateaplica procedeul Caldwell-Luck, cu ghips de atrnare pus sub nivelul fracturii, de deasuptacotului pnla mninclusiv, cu o greutate atrnatsub nivelul cotului i o earfelastic.

Tratamentul ortopedic (prin imobilizare ghipsat) poate completa pe cel chirurgical, dacduposteosinteznu s-a obinut o stabilitate suficient, sau dacpacientul este etilic (cu riscde a intra n sevraj), agitat, psihotic sau oligofren.

Tratamentul chirurgical + variante tehnice. Pentru fracturile de trohiter i col chirurgical

se va aplica osteosinteza prin fixare extern(cu plci i uruburi, cuie-placcu uruburi, doar

8/12/2019 Protocol Traumatologie Fracturi Humerus

4/6

uruburi cu sau fr aibe). Pentru colul chirurgical se mai poate face fixare intern (tijecentromedulare blocate sau nu cu boluri), sau mixt(broe + cerclaje sau tij+ cerclaje).

Pentru fracturile diafizare se va practica osteosinteza cu plac cu uruburi sau cu tijcentromedularcu sau frcerclaje asociate.

Pentru fracturile de palethumeralse va practica osteosinteza cu placn Y i uruburi, doarcu uruburi sau cu broe Kirschner i cerclaje transfixiante, dup caz i materialeledisponibile.

Pentru fracturile izolate de condil, trohlee, epicondil medial sau lateral, poate fi practicatosteosinteza cu urub cu sau fraib.

Alegerea materialelor de osteosintez(din cele disponibile), tehnica i indicaia operatorie vafi stabilitde medicul ortoped, dup forma, complexitatea i localizarea fracturii, asocierile

lezionale, starea biologica pacientului, precum i de obiectivul propus (n funcie de vrstitipul activitate desfuratde pacient).

Monitorizarea pacientului postoperator, conform protocolului de ngrijiri al

compartimentului i clinicii. Pacientul va fi transportat de brancardieri cu targa la salon (saula Reanimare), n momentul hotrt de medicul ATI i sub supravegherea cadrului mediuATI. La salon, asistentul va lua tensiunea i pulsul la un ingterval de 30 de minute pentru

primele 12 ore. Pentru pacienii cu intervenii delabrante sau abundent sngernde, va recoltahemograma la indicaia medicului operator sau ATI. Asistentul de secie (sau ATI, duploculn care a fost adus pacientul) va schimba pansamentul ori de cte ori se va mbiba cu snge. n

caz de sngerare abundent, asistentul va alerta medicul operator sau, n lipsa acestuia, pemedicul de pe linia 1 de gard. Asistentul va supraveghea perfuzia i va anuna infirmieracnd trebuie golitpunga de urin. La solicitarea pacientului (dar nu peste dozele maximeadmise), asistentul va administra antalgice la solicitarea pacientului. La indicaia medicului,asistentul va administra snge izo-grup izo-Rh, pregtind i supraveghind transfuzia. Oricemodificare postoperatorie a strii de contien sau apariia semnelor de insuficienrespiratorie, circulatorie, sau scderea tensional va fi comunicat de urgen mediculuioperator sau, n absena lui, medicului de gard de pe linia 1. Antibioprofilaxia va ficontinuatla 12 ore de la prima doz, iar n cazul interveniilor de amploare va fi continuatin zilele urmtoare.

Dacplaga nu sngereaz, va fi pansatla 2 zile. Firele vor fi scoase n ziua 11 postoperator.Mai nti se vor scoate din 2 n 2, apoi, dacplaga nu devine dehiscent, se vor scoate i firelermase.

Dacse aplicaparate ghipsate postoperator, ele vor fi scoase la intervalul indicat de mediculortoped, n funcie de starea de cooperare i contiena pacientului, vrsti forma fracturii.

Managementul complicaiilor postoperatorii conform protocolului de ngrijiri al

compartimentului i clinicii. Complicaiile postoperatorii tardive (ntrzierea n consolidare,

pseudartroza, consolidarea vicioas, redoarea articular, oseita, algoneurodistrofia, etc.) vor fitratate ca o boalaparte, prin reinternare n spital sau la policlinic, ambulator.

8/12/2019 Protocol Traumatologie Fracturi Humerus

5/6

Pentru complicaiile postoperatorii imediate (generale i locale) vom face att profilaxie, ct i(atunci cnd totui apar) tratament.

Sindromul de compartiment (Volkmann) are ca simptome durerea n membrul afectat, nsoituneori de paloarea extremitii, cu hipoestezie i tegumente reci. Membrul este foarte dureros,

mrit de volum, dar pulsul poate fi prezent. Cauza este edemul unei loji musculare, care numai permite o buncirculaie a sngelui n segmentul distal, afectnd mai ales microcirculaia.Apare fie la gamb(mai rar), fie la antebra(mai frecvent). Ceea ce caracterizeaza evoluiaacestei complicaii n lipsa tratamentului adecvat este retracia muscular cu fibrozareamuchilor afectai i, drept urmare, flexia degetelor cu imposibilitatea exensiei. Mai ales

pentru antebra, aceastsituaie este grav, deoarece afecteazmajor prehensiunea. De aceea,este nevoie de o corectare de urgena condiiilor circulatorii. Orice imobilizare ghipsatva ficorectat(se va crpa aparatul ghipsat pe razcubital, desfcnd complet membrul pnla

piele, aadar secionnd i faa). Dacnu este suficient, se intervine chirurgical fcndu-se

fasciotomie decompresiv. Sindromul poate aprea n urma unei osteosinteze, la care fascias-a suturat prea strns. n acest caz, se vor desface firele de la nivelul fasciei. n cazuri deedem masiv, se poate lsa deschisi pielea, urmnd a fi suturatsecundar, dupdispariiaedemului. Profilaxia sindromului de compartiment se face punnd aparate ghipsate nu preastrnse i plasnd membrul fracturat (operat sau nu) n poziie procliv. Accidentatul va trebuismite degetele timp de 10 minute pe or.

Hemoragia plgii operatorii este o scurgere de snge proaspt, printre firele de sutur.Asistentul trebuie sremarce murdrirea cu snge a pansamentului i s-l schimbe. n caz chemoragia presist, se va face un pansament mai gros, compresiv, suficient n majoritatea

cazurilor spre a opri hemoragia. Dac i aa hemoragia continu, va fi anunat mediculoperator, care va hotr oportunitatea reinterveniei, pentru efectuarea hemostazei.

Sepsisul, sau infecia plgii operatorii se manifestprin prezena semnelor celsiene (mrire devolum, tegumente eritematoase, cldur local, durere) la care se adaug impotenafuncional. Contaminarea plgii se produce n marea majoritate a cazurilor n sala deoperaie. De aceea, profilaxia infeciei trebuie saibn vedere o asepsie riguroasla bloculoperator, ordinea interveniilor trebuie s fie aleas de maniera ca riscul de contaminaremicrobian ntre operaii s fie minim. Operaiile de chirurgie ortopedic treuie din acestmotiv sle preceadpe cele de chirurgie general, toracic, plastic(daceste vorba de plastii

cutanate pentru defecte tegumentare) sau urologie, iar n aceeai specialitate, operaiileaseptice vor preceda pe cele septice. Se va avea grijca fractura deschissnu depeasccele 6 ore de la momentul accidentului, pnla cel al interveniei chirurgicale. De asemenea,se va efectua o antibioprofilaxie preoperatorie, iar la operaiile delabrante i prelungite se voradministra antibiotice n scop profilactic i postoperator timp de 3-5 zile. Tratamentul infecieiincipiente se va face prin aplicarea de pungcu ghia(pe un prosop, pe locul edemaiat ieritematos), urmat de poziionarea membrului operat n poziie procliv. Dac simptomele

persisti apare febra, se vor tia firele i se va drena plaga. Dacnici aa nu se rezolvinfecia, se va reinterveni chirurgical (asanare chirurgical cu debridare, la nevoie i

extragerea materialelor de osteosintezi trecerea pe osteotaxie). n paralel cu toate aceste

8/12/2019 Protocol Traumatologie Fracturi Humerus

6/6

tratamente se vor administra antibiotice (la nceput cu spectru larg, apoi dupantibiogram) ianticoagulante (heparinfracionat).

Escara este o plagatoncu necroza esuturilor profunde, care apare fie n punctele undecorpul apascu mai multgreutate pe planul patului un timp mai ndelungat, fie la locul unde

aparatul ghipsat apas tegumentele, jennd circulaia pe suprafaa respectiv. Profilaxia seface prin aplicarea corect a imobilizrilor, precum i prin nursing. Tratamentul estechirurgical (de competena chirurgiei plastice) cuprinznd excizia plgii i pansarea zilnic

pnla apariia granulaiei plgii. Apoi se poate interveni din nou cu plastii de piele liberdespicat, sau lambouri rotate. Paralel cu tratamentul chirurgical, se poate practica nursinguli antibioterapia pe cale general, conform antibiogramei.

Trombembolia poate aprea mai ales la fracturi ale bazinului, femurului sau tibiei, dar i nsindromul de zdrobire. Profilaxia necesit administrarea unui anticoagulant de tip heparinfracionat(de exemplu, Fraxiparin0,6/zi pentru brbai de 80 kg i 0,3/zi pentru femei de60 kg, subcutanat, periombilical). Tratamentul const din dublarea dozei de anticoagulant,care apoi se ajusteazn funcie de coagulogram.

Ghipsul compresiv este datorat edemului instalat dup imbilizare. Profilaxia const dinimobilizarea corect, fra strnge faa. Trtamentul constn despicarea aparatului ghipsat peraz cubital pentru membrul superior, sau pe raz anterioar pentru membrul inferior. nlipsa tratamentului, sau prin aplicarea tardiv a acestuia, se poate ajunge la sindromulVolkmann.

Scderea tensionalse previne i se trateaz prin perfuzare adecvat cu soluii cristaloide.

Dacaceasta nu este suficient, se administreazsoluii macromoleculare, eventual plasmisnge izo-grup izo-Rh. n ultiminstan, tensiunea arterialse menine pe Dopamin.

Stopul cardiac, respirator sau cardio-respirator se previne printr-o monitorizare corect afunciilor vitale, cu corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitic i acido-bazic, a pierderilor de

proteine sanguine i elemente figurate, cu meninerea permeabilitii cilor aeriene.Tratamentul constdin resuscitarea funciilor vitale, cu respiraie artificial(cel mai bine prinintubaie) i masaj cardiac, eventual defibrilare elctric. n ultim instan, se face injecieintracardiaccu Adrenalin.

Lipotimia se datoreazscderii brute a tensiunii arteriale, fie datorithipovolemiei, fie prinreflexe nociceptive. Profilaxia se face printr-un transport corect al traumatizatului (culcat petarg, nu ridicat n ezut). Tratamentul imediat const din culcarea pacientului n decubitdorsal, cu picioarele ridicate, apoi perfuzarea corect.

Alergia la medicamente se previne prin testarea preparatului nainte de administrare. n cazulapariiei alergiei la un medicament (dupo anumitperioadde timp de la administrare) se vaopri medicaia cauzatoare a alergiei, se va face un tratament cu Hemisuccinat deHidrocortizon sau cu antihistaminice, dup gravitatea cazului. ocul anafilactic se va tratadupprotocolul propriu acestei afeciuni.