Conferinta Protocol

download Conferinta Protocol

of 49

Transcript of Conferinta Protocol

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    1/49

     Naşterea vaginală dupăoperaţie cezariană(NVDC)Protocol clinic naţional

     

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    2/49

     NVDC – Contraverse

    “Once a Caesarean alwas a Caesarean!"dwin Cragin – #$#%

    &'it et al ro' Ca'*ridge +, in -./.

    0110 2n 3egistrul de /or*iditate &co ian an4ț#$$0 5#$$6 au ost revăzute 7#78 079 na teriș'onoetale8 76 – :#s4a8 prezenta ie cranianăț

    3ata de deces perinatală 5 ## ori 'ai 'are pentru NVDC8 co'parativ cu OC3P4

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    3/49

    ;nciden a glo*ală a OCț

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    4/49

    O*iectivele protocolului

    #4 . 2'*unătă i 'anage'entul pacientelor ce au 2n ana'nezățnaştere prin operaţie cazariană4

    04 . spori calitatea serviciului 'edical at@t antepartu' c@t şiintrapartu' la pacientele cu uter cicatriceal4

    74 . concorda conduita sarcinilor şi a naşterilor cu uter

    cicatriceal conor' reco'andărilor protocoalelorinternaţionale4:4 . opti'iza selectarea contingentului de gravide cu uter

    cicatriceal pentru naştere vaginală după operaţie cezariană4=4 . reduce pierderile perinatale 2n cazul pacientelor cu uter

    cicatriceal4%4 . eli'ina unele incertitudini terapeutice464 . proteAa practicianul din punctul de vedere al 'alpraBisului4

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    5/49

    &tructura protocolului

    &tandarde de 2ngriAire antenatală

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    6/49

    &tandarde de 2ngriAire antenatală ale gravidei cucicatrice pe uter după OC anterioară

    Pri'a vizită Anamneza principală şi datele clinice Nu'ărul de sarcini şi rezultatele lor  Prezenţa NVDC 2n ana'neză Prezenţa NV 2nainte de OC 2n ana'neză  Nu'ărul de OC Prezenţa 2n ana'neză a altor intervenţii cirurgicale

     pe uter ('io'ecto'ie8 tu*ecto'ie8 isteroto'ie)

    er'enul de sarcină la care a ost eectuată OCanterioară ;ntervalul de ti'p dintre OC anterioară şi sarcina

    actuală

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    7/49

    ipul de incizie uterină la OC anterioară4

    Dacă tipul de incizie nu este cunoscut8 tre*uie clariicate

    detaliile circu'stanţelor 2n care a ost eectuată operaţia (laurgenţă8 la indicaţii)4

    Dilatarea cervicală la 'o'entul operaţiei4

    /aterialul de sutură utilizat pentru suturarea uterului4

    /etoda de suturare a uterului (sutură 2ntr5un singur strat8

    sutură 2n du*lu strat)4

    "voluţia perioadei postoperatorii (e*ră8 ad'inistrarea de

    anti*iotice conor' unei sce'e terapeutice)4

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    8/49

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    9/49

    "valuarea ultrasonograică a seg'entuluiinerior uterin

    ;ndicatorii

    Erosi'ea seg'entului inerior uterin (F)

    Prezenţa ţesutului cicatriceal

    Prezenţa deectelor de ţesut (su*ţierea8 *o'*area 2n

    regiunea su*ţierii8 se'nul de “nişă!)4

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    10/49

    Erosi'ea seg'entului inerior i riscul deșruptură al cicatricei

    3ozen*erg et al Gancet #$$% au studiat %:0 de e'ei la+&E au 'ăsurat cel 'ai su* ire punct al seg'entuluiținerior a ă de vezică urinară plină8 apoi a 2ncercatț

     NVDC

      H:4= '' – ără rupturi sau deiscen ă (069)ț

      74% 5 :4= '' 5 0? rupturi al cicatricei (#66)

      04% 5 74= '' 5 #1? rupturi al cicatricei (#7%)  I04% '' 5 #%? rupturi al cicatricei (=#)

    +&E poate i diicil din punct de vedere tenic 2n special

    la e'eile o*eze

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    11/49

    Erosi'ea 78= ''5 Ga o grosi'e de J 78= ''8 pro*a*ilitatea că N+ va avealoc ruptura uterină constituie $$87?

    Erosi'ea K 0 ''

    5Ga o grosi'e K 0 ''8 pro*a*ilitatea rupturii uterine L #11?

    Dacă grosi'ea este H 0 ''8 pro*a*ilitatea că nu va avealoc ruptura uterină la tentativa de NVDC este 9%86?

    6:? dintre e'ei cu grosi'ea 0 '' şi cu 2nceputul˂travaliului au avut rupturi uterine asi'pto'atice8 depistate

     pe parcursul OCEoto M48 /asuzai M4 et al8 0111

    Erosi'ea seg'entului inerior uterinCare este valoarea5pragF

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    12/49

    "valuarea ultrasonograică a seg'entuluiinerior uterin

    3iscul rupturii poate varia la grosi'ea H 0 ''8 dar 78= ''˂2n dependenţă de alte date clinice şi ana'nestice /acroso'ie – riscul este 'ai 2nalt  Naştere pre'atură – riscul este 'ai 'ic

    Deectele de ţesut 2n seg'entul inerior uterin8 esutțcicatriceal

    &i'pto'ul de nişă sau su*ţiere locală5*o'*area 2n loculsu*ţierii8 2ndreptată spre vezica urinară8 apare 2n ti'pul

    travaliului sau 'işcărilor ătului ce de'onstrează o rupturăuterină inco'plete

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    13/49

    3iscul rupturii uterine la tentativa de NVDC 3uptura uterină are loc rar  3ata totală a rupturilor

    De la 00 la 6: la #14111 tentative de NVDC

    (180 5#8=? &OEC8 MO8 3COE8 3.NCOE8.M3Q8 .COE 01#1)

    Opera ia cezariană repetată progra'ată nuțgarantează a*sen a rupturii uterine4ț

    -eanne5/arie Euise8 /arian &4 /cDonag8 011:

    Cristina 3ossi8 Vincenzo DR.ddario8 0119

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    14/49

    &pitalizarea antenatală (FFF)  Nu eBistă studii ce ar de'onstra utilitatea spitalizării

     proilactice la Ster'enele critice!4

     Nu eBistă dovezi ştiinţiice ce ar de'onstra utilitatea

    spitalizării antenatale progra'ate şi aşteptării 2n spitala 2nceputului travaliului la e'eia gravidă cu cicatriceuterină după OC4

     Nu eBistă dovezi cu privire la aptul că tacticaspitalizării antenatale ar per'ite scăderea nu'ăruluide rupturi uterine8 precu' şi scăderea 'or*idităţii şi

    'ortalităţii 'aterne şi neonatale4

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    15/49

    &pitalizarea antenatală

    O*iectivul principal al spitalizării antenatale esteevaluarea co'preensivă a situaţiei o*stetricale şiluarea deciziei deinitive cu privire la 'odul 2n careva avea loc naşterea de către un consiliu de 'edici

    2'preună cu e'eia gravidă şi rudele sale4 Dacă e'eia este selectată pentru OC3P

    5 OC progra'ată tre*uie eectuată la ter'enul după7$ de săptă'2ni co'plete8 deoarece riscul

    tul*urărilor respiratorii la nou5născut (&D38 taipneetranzitorie) la acest ter'en este 'ini'al

    3eco'andare (> ) cu nivelul de evidenţă

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    16/49

    Dacă e'eia este selectată pentru NVDC şi estea*sent travaliul spontan (neindus)

    5 Naşterea tre*uie să ai*ă loc la ter'enul p2nă la:# de săptă'2ni co'plete8 deoarece rezultatele unei

    analize siste'atice ( #$ studii controlaterando'izate8 6$9: e'ei) de'onstrează că inducţiade rutină a naşteriiTnaşterilor la acest ter'en reducese'niicativ 'ortalitatea perinatală cu 61? 4

    3eco'andare cu nivelul . de evidenţă

    &pitalizarea antenatală

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    17/49

    &arcina ce apare pe parcursul a 0 ani dupăOC anterioare este 2nsoţită de un risc 2nalt de placentă previa8 dezlipire de placentă şi

    rupturi uterine la tentativa de NVDC8 placenta previa este 2nsoţită de un risc 2nalt de asocierecu placenta accreta4

    3iscul cel 'ai 2nalt reprezintă sarcina pe parcursul pri'ului an după OC

    3isc al unor co'plicaţii

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    18/49

    ;ntervalul de sarcină i riscul de rupturașal cicatricei

    >ield et al .' - OE 2n 0110 au studiat #=06 gravidecare au avut tentativă de NVDC de I#0 p2nă H7% luni

    :49? rupturi pentru cei I#0 luni 046? rupturi pentru cei #750: luni

     14$? rupturi pentru cei 0=57% luni

     14$? rupturi pentru cei H7% luni

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    19/49

    Contraindicaţii pentru tentativa de NVDC Prezenţa indica iilor pentru opera ie cezariană indierent de prezen aț ț ț

    cicatricei pe uter (prezentaţia placentară8 prezenta ia patologică aț

    ătului etc4) OC corporală anterioară (riscul de rupturi uterine 0115$11T#14111)

    sau incizia uterină 2n or'ă de (riscul de rupturi uterine#$1T#14111)

    3upturi uterine 2n ana'neză /io'ecto'ie cu penetrare 2n cavitatea uterină 2n ana'neză8

    tu*ecto'ieU 'io'ecto'ie laparoscopică ără 'aterial 'odern desutură la suturarea uterului

    Gocalizarea placentei 2n regiunea cicatricii uterine

    /ai 'ult de # OC 2n ana'neză Prezentaţia pelviană 3euzul e'eii de la tentativa de NVDC Cicatrice inco'petentă ultrasonograic (grosi'ea I 0 ''8 prezenţa

    deectelor de ţesut)

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    20/49

    actorii ce cresc pro*a*ilitatea succesului NVDC

    V2rsta 'a'ei 'ai 'ică de 7= ani Dorinţa e'eiiTa'iliei de a naşte pe cale vaginală  NVDC 2n ana'neză  Naştere vaginală 2n ana'neză ;ndicaţiile pentru OC anterioară

    Poziţia incorectă a ătului Prezentaţia pelviană a ătului Prezentaţia placentară Preecla'psia MipoBia etală Decolarea placentei nor'al inserate Prola*area anselor cordonului o'*ilical etc4

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    21/49

    actorii ce ar putea reduce pro*a*ilitateasuccesului NVDC

    O*ezitatea e'eii gravide8 ;/C H7= V2rsta e'eii gravide 'ai 'are de 7= ani ăt 'acroso' ;ndicaţii recurente pentru OC anterioară >azin clinic str2'tat (greutăţii ătului H :111 g) Distocia dina'ică Dia*etul8 dia*etul gestaţional  Necesitatea inducţiei travaliului  Necesitatea sti'ulării travaliului Poliidra'niosul

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    22/49

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    23/49

    .legerea spitalului  NVDC este asistată 2n condiţiile centrelor

     perinatale de nivelul ;; sau ;;;4  NVDC poate avea loc 2n centrele perinatale de

    nivelul ;;8 dacă

    5 N+ s2nt indicaţii pentru alegerea nivelului ;;;5 &unt prevăzute condiţiile organizatorice şi deinrastructură necesare

    5 Prezenţa nu'ărului suicient de personal caliicat5 Posi*ilitatea eectuării 2n orice ti'p oTc

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    24/49

    Organizarea8 2ncăperile i ecipa'entulș

    Disponi*ilitatea personalului şi ecipa'entului pentru acordarea ără 2ntrerupere a asistenţei'edicale urgente 'a'elor şi nou5născuţilor

    .ctivarea non5stop al la*oratorului Disponi*ilitatea per'anentă a produselor

    sanguine

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    25/49

    &ala de naştere

    Dispozitivul de cardiotocograie cu posi*ilitatea de2nregistrare pe peliculă continuă4 &etul pentru acordarea aAutorului 'edical de urgenţă

    'a'ei Catetere iTv8 cel puţin 0 *uc4 (#%E) &eturi pentru peruzieTtransuzie8 seringi8 'ănuşi sterile &oluţii de cristaloizi (soluţia lactată 3inger8 soluţia salină) şi coloizi

    (gelatină 'odiicată) +terotonice (oBitocină8 ergo'etrină) &acul ./>+ pentru adulţi8 tu* de aer 

    "cipa'entul pentru resuscitarea nou5născutului

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    26/49

    &ala de operaţie Prezenţa unei săli special destinate pentru

    intervenţiile cirurgicale o*stetricale &ala de operaţie tre*uie să ie situată la acelaşi etaA

    cu sala de naşteri WWW Pregătită pentru intervenţie rapidă "cipa'entul este uncţional şi gata pentru

    acordarea aAutorului 'edical 'a'ei şi copilului• OBigen (presiunea 2n siste'Ttu*)• Dispozitivele de respiraţie• "cipa'entul pentru resuscitarea nou5

    născutului

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    27/49

    Personalul

    O 'oaşă şi un o*stetrician caliicat nu'iţi 2n 'odeBclusiv pentru parturienta dată• /oaşa tre*uie să ie 'ereu prezentă 2n salonul de

    naştere• /edicul tre*uie să posede caliicare pentru eectuarea

    operaţiei cezariene şi să cunoască 'etodele dee'ostază cirurgicală

    +n al doilea o*stetrician (asistent)

    .nestezist8 neonatolog8 asistente 'edicale pentrunou5născu i şi asistente 'edicale de operaţieț

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    28/49

    Personalul

    Cel puţin două persoane tre*uie să iedisponi*ile pentru acordarea asistenţei'edicale nou5născutului

    +na din persoane tre*uie să posede toate a*ilităţile de

    resuscitare avansată Celelalte (ceilalţi) tre*uie să poată acorda asistenţă caliicată

    resuscitatorului principal

    Dacă este necesară ad'inistrarea de 'edica'ente8

    cel puţin 7 lucrători 'edicali tre*uie să ie i'plicaţi2n acordarea de asistenţă nou5născutului

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    29/49

    Principiile generale de 'anage'ent a NVDC &unt prevăzute standardele de asistenţă intranatală de

     *ază&alonul unic de naşterePrezenţa şi spriAinul partenerului.legerea li*eră a poziţiei 2n ti'pul naşterii

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    30/49

    Principiile generale de 'anage'ent a NVDC Particularităţi

    Pulsul parturientei se evaluează la iecare 71 'in Creşterea recvenţei pulsului cu 'ai 'ult de ##1 *ătăi

     per 'inut poate să conir'e 2nceputul unei rupturiuterine şi necesită constatări supli'entare ale cauzei de

    taicardie "Ba'inarea vaginală

    &e reco'andă ca eBa'inarea să ie eectuată de una şiaceeaşi persoană

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    31/49

    X /onitorizarea stării etale5

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    32/49

    .nestezia epidurală la NVDC

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    33/49

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    34/49

    .nestezia epidurală la NVDC

     Nu este contraindicată la NVDC  Nu ascunde si'pto'ele rupturilor uterine Poate ciar avoriza diagnosticarea rupturilor

    uterine

    DezavantaAe Creşte durata celei de5a doua perioadă a

    travaliului &poreşte riscul de naştere vaginală

    instru'entală.ni'5&o'ua /48 et al8 011=

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    35/49

    ;nducerea travaliului ;nducerea travaliului nu este contraindicată gravidelor cu

    cicatrice uterină 2n ur'a OC

    O+Y; .ceasta sporeşte de 057 ori riscul rupturilor uterine re*uie eectuată după evaluarea 'inuţioasă a stării

    o*stetricale (inclusiv pentru prezenţa actorilor de risc)

    5Decizia privind posi*ilitatea eectuării inducerii este luatăde un Consiliu 'edical

    ;nducerea se ace nu'ai prin ad'inistrarea iTv a soluţiei deoBitocină

    X "ste interzisă utilizarea prostaglandinelor pentruinducerea travaliului la gravidele cu cicatrice uterinăWWW

    X "ste nevoie de consi'ţă'2ntul scris (pentru inducere) algravidei

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    36/49

    ;nducerea travaliului pentru NVDC

    Gin Z 3aner .' -OE 011: au studiat 7=77 gravide ce auavut tentativă pentru NVDC după doua sau 'ai 'ulte OC8travaliul spontan 50=078 OC3P5:798 inducerea travaliuluicu oBitocin la :71 i #:0 indus cu /isoprostolș

    3ata de ruptură a cicatricei a ost se'niicativ'ai 'are 2n cazul travaliului indus4

     

     Nici o dierenta se'niicativa intre oBitocină(149?) i /isoprostol (#4#?)ș

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    37/49

    &ti'ularea travaliului

    Dacă 2n aza activă dilatarea colului uterin este I de #c'Toră8 se reco'andă a se eectua a'nioto'ia4

    Ga 0 ore după a'nioto'ie este necesar a evalua caracterultravaliului şi dilatarea colului uterin

    5Dacă dilatarea colului uterin este J # c'Toră NVDC vacontinua5Dacă dilatarea colului uterin este K # c'Toră

    XContracţii uterine active şi conigurarea pronunţată acapului etal ([[[) poate indica asupra unei

    disproporţii 2n di'ensiuni ale capului etal şi *azinul'atern – este indicată OC4

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    38/49

    &ti'ularea travaliului

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    39/49

    &ti'ularea travaliului

    "ste nevoie de consi'ţă'2ntul scris al parturientei &ti'ularea se ace nu'ai prin ad'inistrarea iTv a soluţiei

    de oBitocină X &ti'ularea travaliului cu oBitocinu' (0 +.4 la # litru8

    #15%1 picăturiT'inut) concentra ia iind de = ori 'ai 'icăța ă de utilizarea standartă a oBitocinii4ț

    3COE Ereen5 top Euideline No4 :=

    >;3M ."3 P3"V;O+& C."&.3".N >;3M4 e*ruar 0116

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    40/49

    &ti'ularea travaliului

    Peruzia de oBitocină tre*uie să ieveriicată te'einic4

    Viteza peruziei tre*uie să ie aAustată astel2nc2t recvenţa contracţiilor să nudepăşească : contracţii per #1 'inute4

    (

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    41/49

    &ti'ularea travaliului

    Dacă după 0 ore de la 2nceperea sti'ulăriitravaliului acesta este neeectiv (ratadilatării colului uterin este I de # c'Toră) se

    reco'andă naşterea operativă5 ravaliul prelungit la gravidele cu naşterecezariană anterioară reprezintă un pericol şi sporeşteriscul de ruptură a cicatricei uterine

    C@ d t * i 2 t tă t t ti d NVDCF

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    42/49

    C@nd tre*uie 2ntreruptă tentativa de NVDCF

    .pariţia se'nelor de ruptură uterină

    .lte indicaţii o*stetricale• >azin clinic str2'tat• ;nerţie uterină care nu poate i re'ediată

     prin trata'ent 2n ter'en de 0 ore .pare necesitatea pentru sti'ularea travaliului8

    2nsă• /edicul care asistă procesul consideră că

    utilizarea oBitocinei prezintă pericol pentrucazul dat

    • Eravida nu a dat consi'ţă'@ntul

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    43/49

    /anage'entul perioadei a ;; de travaliu

    /anage'entul conor' standardelor pentru naşterea

    nor'ală Poziţia verticală a ătului 2n aza ti'purie (latentă) .legerea li*eră de către gravidă a poziţiei de naştere &e va da preerinţă tenicii eorturilor Snegidate!

    (spontane) "pizioto'ia8 orceps o*stetrical8 eBtragere prin vacuu' 5

    la indicaţie

    Plus

    /onitorizarea etală continuă (/") Prezenţa anestezistului (2n sala de naşteri)

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    44/49

    /anage'entul perioadei a ;;; de travaliu

    &e va da preerinţă 'anage'entului activ al perioadei a treia de travaliu .cesta reduce cu %1 ?8 recvenţa

    e'oragiei postnatale relaţionate cu atoniauterină4

    Consolidarea reco'andării .

     Nu este reco'andată cateterizarea de rutină

    a vezicii4 MO8 0116

    ;EO8 011%

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    45/49

    /anage'entul perioadei postnatale Nu se recomandă controlul de rutină a cavităţii

    uterine după o NVDC reuşită 2n a*senţa se'nelorde ruptură4

    Controlul tractului genital şi controlul 'anual al

    cavităţii uterine 2n prezenţa indicaţiilor5Me'oragie

    5Dureri a*do'inale

    5Colapsul ineBplica*il al 'a'ei după naştere

    5Deect de ţesut placentar 

    5Na tere vaginală operativăș

    &OEC8 011=

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    46/49

    /anage'entul perioadei postnatale Găuza tre*uie să pri'ească volu'ul standart de

    asisten ă 'edicală8 care includeț#4 "Ba'inarea 'inu ioasă a tonusului uterin [ 'asaAul uterinț

    ti'p de % după na tere 2n 'odul ur'ător ș 2n pri'ele 0 – iecare #= 'in

    2n ora a treia – iecare 71 'in 2n ur'ătoarele 7 – iecare %1 'in

    04  "valuarea stării 'a'ei 3it'ul cardiac i .ș Deter'inarea unei eventuale e'oragii interne e'eile cu 'asa corporala Aoasa8 ane'ie8

     preecla'psie pot indica si'pto'e de oc 2n cazulșe'oragiei I de =11 'l4

    74  "valuarea volu'ului de e'oragie

    MO80116

    & l ii d

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    47/49

    &e'nele rupturii de uter  &e'nele care pot apărea &uerinţa etală conor' datelor cardiotocograiei Durere *ruscă 2n zona cicatricei Durere 2n partea inerioară a a*do'enului care persistă

    2ntre contracţii /aniestarea durerii cu localizare atipică (regiunea

    supraclaviculară) Me'oragie vaginală sau e'aturie &lă*irea sau 2ncetarea contracţiilor anterior eiciente &ci'*area or'ei uterului aicardie8 ipotensiune8 şoc8 dureri 2n piept8 senzaţie

    de suocare la gravidă SPierderea! părţii de prezentaţie la eBa'inarea

    vaginală

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    48/49

    Palparea părţilor etale 2n cavitatea a*do'inală /aAoritatea si'pto'elor indică8 'ai cu sea'ă8 asupra

     pro*a*ilităţii rupturii uterine

    O 'are parte din acestea nu sunt patogno'onice(speciice)

    5 &uerinţa etală poate să nu ie asociată cu rupturauterină

    Palparea părţilor etale 2n cavitatea a*do'inală (case'n patogno'onic) este rareori o*servat ca se'n separat

    5 De cele 'ai des ori8 acesta este 2nsoţit de durere8'aniestări de şoc la gravidă8 suerinţă etală şi e'oragii

    interne sau eBterne Diagnosticul de Sruptură uterină! sau Sa'eninţare de

    ruptură uterină! poate i sta*ilit deinitiv nu'ai dupălaparoto'ie

    3ata de apariţie a unor si'pto'e

  • 8/18/2019 Conferinta Protocol

    49/49

    3ata de apariţie a unor si'pto'e ale rupturii de uter 

    >radicardie la ăt8 se'n unic %15 #11 ? .lte se'ne de suerinţă etală 77590?

    Gipsa progresului 2n ti'pul travaliului 5 0# ? Durere 5#7 ? Me'oragie vaginală – ##?