Protesis Sistema Telescopico

8/18/2019 Protesis Sistema Telescopico

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Ares Estomatólogos Dra. M.V. BañaresAgustín

SISTEMA TELESCÓPICOCON DOBLES CORONAS AUROGALVANIZADAS

En la actualidad, los pacientes exigen más que nunca prótesis dentales seguras y cómodas. Por ello se piden

conectores que permitan ajustar de la manera más precisa la fricción individual de los elementos

Para los casos en que la indicación de rehabilitación protésica está basada en prótesis removibles por presentar

una dentición disminuida o con poca disponibilidad ósea para colocar un numero suficiente de fijaciones implantarias o

en casos mixtos diente-implante, se han diseñado los más variados sistemas: desde la tradicional prótesis acrílica

retenida por antiestéticos ganchos, a los más sofisticados retenedores o anclajes de precisión que han servido hasta

ahora para producir prótesis híbridas de gran calidad técnica y funcional.

Como alternativa a los sistemas de conexión rígida, las reconstrucciones mediante capas primarias, , y

secundarias (Dobles Coronas) se ha demostrado muy eficaz, en especial en las rehabilitaciones mixtas diente-

implante.

En cualquier caso, los objetivos profesionales a cumplir están muy claros:

1. Ajuste pasivo

2. Biocompatibilidad

3. Biofuncionalidad

4. Bioestética

De la multitud de configuraciones protésicas diseñadas para cumplir estos objetivos, ha sido la Prótesis basada en el

Sistema Telescópico, la que mejores resultados ha ofrecido “ a largo plazo” .

Entendiendo con el término de Prótesis telescópica a una PR Fija o Removible unida al pilar por un particular sistema

de retención.

En el concepto tradicional, la característica común del Sistema Telescópico es la

constitución de dos unidades distintas concéntricas. En la Prótesis llamamos a la

primera unidad “ anclaje primario” o cofia telescópica, siempre cementado al

diente pilar; y la segunda , “ anclaje secundario” o corona telescópica que

constituye la supraestructura y es la base para la estética. Las dos forman una

unidad funcional constituyendo un sistema friccionante o mecánico.


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Ares Estomatólogos Dra. M.V. Bañares Agustín

HISTORIA DE LA PRÓTESIS TELESCÓPICA

La técnica telescópica es muy antigua, pero está de rabiosa actualidad.

La primera configuración sobre Dobles Coronas se conoce 1886 cuando el odontólogo americano W. Starr describió un

puente removible en el que los pilares estaban recubiertos por casquetes cilíndricos.

Hasta después de la 2ª guerra mundial no se fabricaron coronas primarias y secundarias de encaje telescópico con

exactitud, pero por la falta de fricción se necesitaban elementos adicionales para la retención.

Körber en 1958 ideó La Prótesis Periodontal Telescópica con Doble Corona Cónica, evitando los elementos

adicionales de unión. Y otros autores como Mieller y Yasilove (1950) readaptaron el sistema incrementando la

retención para dentaduras completas.

Unos años después, este sistema suscitó un gran interés por grandes periodoncistas como Picharg, Gordon, etc... que

reconocieron la gran ventaja de poder acceder fácilmente al diente pilar para poder realizar terapias periodontales,

extracciones o en todo caso, una técnica higiénica eficaz. Se determinó entonces llamar “ Prótesis Periodontal

Telescópica”

La predictibilidad en la eficacia de los anclajes de cofia telescópica, ha quedado suficientemente demostrada a través

de la historia odontológica por numerosos autores como : Spiekerman H, Shililinburg, Minagi S. Langer A., Gernet,

Hochman,Castellani, ect..

Todos coinciden en :

• Es el más eficaz de los retenedores directos. La fricción de las capas primaria y secundaria no requiere de

dispositivos adicionales para la retención.

• Transfieren las fuerzas oclusales en el eje del pilar, minimizando las cargas en los pilares y las bases protésicas

• Permiten diseños periodontalmente más adecuados, respetando los espacios biológicos

• Presentan un excelente comportamiento periodontal. El control de la placa y la revisión de los elementos primarios

son posibles al poder remover las estructura secundaria para los controles

• Consiguen la armonía estética y aumentan el confort personal del paciente proporcionando una impresión

subjetiva de prótesis fija

Como resultado de las investigaciones en los últimos años en conseguir sistemas alternativos a las prótesis de

conexión rígida por otros biomecánicamente más adecuados y el avance en los materiales como ha sido la llegada de

la Galvanoformación, ha hecho que se vayan imponiendo soluciones de tipo telescópico basadas en “ Las Dobles

Coronas Galvanizadas”


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Así en 1995 Manfred Busch, en su libro “ La Doble Corona de fricción intermedia” describe la adicción de una

corona galvanizada intermedia entre el elemento primario (telescópico) y secundario. En 1998, el técnico Paul

Rosenhain y la Dra. Diedrichs galvanizan las cofia primaria y la secundaria. En el año 2000, el Dr. Weilg P. describe la

“ cementación adhesiva intraoral ” con estructuras galvanizadas, como el único sistema fiable y seguro para

conseguir la total pasividad del sistema.

CLASIFICACIÓN DE LOS SISTEMAS TELESCÓPICOS

Según el sistema de retención utilizado

Siguiendo a Presikel se definen tres formas de Prótesis Telescópicas:

S. Telescópico Fijo: utiliza cemento para su retención.

S. Telescópico Facultativamente Removible por el odontólogo

S. Telescópico Fácilmente Removible para el paciente

Según la geometría del pilar : Diferencias geométricas en la forma de preparación de los pilares

determinan mecanismos retentivos físico-mecánicos distintos

Cónico: la estructura presenta una forma troncocónica. El paralelismo se manifiesta solo

al final del recorrido de las superficies de contacto (en la cara interna del matriz y la

externa del patrix) para separarse inmediatamente en el desplazamiento. En el momento

en que se inicia el movimiento de inserción, las superficies permanecen separadas y solo

entran en contacto en la parte final. Lo mismo ocurre en el movimiento de salida. Al haber

poca superficie de contacto, se limita el roce y como consecuencia la abrasión del material

Telescópico: las superficies son totalmente paralelas debiendo haber pleno contacto de

uno con el otro en todo el recorrido de la superficie. Aquí el roce es mayor y por lo tanto

las superficies están expuestas a mayor abrasión.

La configuración de elementos individuales con supraestructuras móviles, ofrece muchas

ventajas, entre ellas la de compensar la deformación elástica de la mandíbula, el mejor ajuste


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de los elementos primarios a la interfase, el poder disponer de prótesis de comportamiento fijo, pero facultativamente

removibles para el paciente o el profesional, a la vez que se constituye en la prótesis periodontal por excelencia al

poder tener libre acceso a los tejidos periodontales para su chequeo y fácil mantenimiento higiénico por parte del

paciente.

LA PROBLEMÁTICA DE LA RETENCIÓN CON TELESCOPIOS CONVENCIONALES

En la prótesis Telescópica removible, cuyos elementos están producidos por método de colado, el anclaje secundario

debe retenerse sobre el primario sin la necesidad de cemento intermedio. Esto apoya la importancia del correcto

conocimiento y realización técnica del principio de retención.

Durante la masticación hay una tendencia a adherirse la comida a los elementos dentales (diente natural o prótesis),

ejercitando una fuerza de aspiración de 5 Nw, equivalente a 0.5 Kg de promedio, tolerado perfectamente por el

parodonto sano.

La capacidad de una prótesis que no usa cemento o adhesivo de otro género, debería resistir una fuerza de

desinserción de 5-10 Nw, procurando no superar los 5 Nw en parodontos reducidos.

En la corona telescópica la retención, como consecuencia del roce, será directamente proporcional a la cantidad de

superficie de contacto entre la corono primaria y la secundaria; obviamente dependerá también de la cantidad de

pilares, de la longitud y del estado de las superficies.

En los sistemas en los que intervienen varios pilares, el objetivo de la preparación clinica no es el paralelismo. Es en el

laboratorio donde la superficie externa del telescopio se prepara adecuadamente a través de instrumentos de

precisión: paralemómetro de fresado.

La retención obtenida en una doble corona realizada sobre un incisivo debido a la poca superficie, será menor que

sobre un molar, igualmente será menor la retención sobre un pilar corto, que sobre otros que presenta más longitud y

del mismo modo, un sistema con pocos pilares, presentará menor retención que otro que presente múltiples pilares.

Además la retención entre el anclaje primario y la prótesis secundaria se realiza a través de diversos fenómenos:

Factores Físico Mecánicos

Fricción: se produce por el roce de superficies metálicas perfectamente superpuestas que se deslizan una sobre la

otra. En las coronas Telescópicas convencionales, la eficacia de la retención del acoplamiento, es una cuestión

esencial para la duración de la reconstrucción y para el efecto sobre los tejidos de soporte. La práctica nos enseña que


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en ocasiones la fricción es demasiado grande o demasiado pequeña y los pacientes se quejan de una manipulación

para la extracción demasiado pesada o demasiado ligera. El problema radica en la confección de la corona interna,

dado que la fricción de adhesión esta directamente ligada a: la angulación de la corona primaria, al estado de las

superficies del metal y a la constante del material.

dhesión: debida a la unión íntima de superficies metálicas húmedas en contacto. Este efecto está favorecido por la

presencia de saliva a condición de que las dos superficies presenten un contacto extenso

Presión negativa: que se produce en la separación de una superficie metálica de la otra cuando las paredes están

perfectamente encajadas entre sí.

Factores Técnicos

1. Elelemto primario debe ser preparado con conicidad retentivas, lo que se consigue con agulaciones entre 2º y 4º

La longitud y dirección de los casquillos se puede modificar intencionadamente hasta conseguir el anclaje

telescópico.

2. La sinergia del metal empleado en la confección de las capas, determina que las superficies en contacto

presenten las mismas propiedades, lo que hace que al unirse por presión, se produzca una soldadura en frío

puntual. Con el roce continuo en la inserción/extracción, estos puntos se rompen produciendo una superficie

rugosa, lo que determina una perdida de retención por el desgate. La fuerza de separación por lo tanto no puede

ser “ definida” y no asegura un resultado a largo plazo.

3. Grado de pulido de las superficies metálicas Es muy importante que las superficies se presenten sin ondulaciones

e imperfecciones y con un alto grado de pulido, sino la retención no se realizará.

Factores Fisiológicos

Estado periodontal de los pilares. En otros tipo de prótesis, como las cementadas, la movilidad excesiva de un pilar,

pone en riesgo la intrusión del pilar o la descementación del anclaje. En la Próteis Telescópica de dobles coronas,

como la capa primaria se cementa individualmente sobre el pilar, y la secundaria no tiene ningún tipo de cemento, se

previene la eventualidad de la descementación. Se puede calibrar individualmente la cantidad de retención sobre cada

uno de los pilares, incluso dejando aquellos de más riesgo sin fricción, asegurando la estabilidad con el resto del

sistema


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Las cualidades elásticas del material empleado revisten importancia de cara a la función, justamente en la fabricación

de coronas dobles de paredes paralelas, que presentan una deformación reversible entre los componentes primario y

secundario y un ajuste que distribuye fuerzas a lo largo de una superficie alargada. El roce y los micromovimientos

conducen a la fatiga del material y con ello a una disminución de la fuerza de retención

Un estudio realizado por Minagi S concluye que : ajustando la retención de 1º coronas telescópicas a 9,8 Nw y

sometida a 20.000 ciclos de inserción/extracción, la capacidad retentiva disminuye en 2 Nw.

Otro estudio realizado en la Universidad e Hiroshima por Ohkawa y col, evaluó el efecto de la altura, de la conicidad y

del número de remociones, sobre la retención de la corona telescópica. Se tomaron como parámetros conicidades de

0º, 4º, 8º y 12º con alturas de 4,5,6 mm y se sometieron a 10.000 ciclos. En todos los casos alrededor de los 400 ciclos

(4-5 meses de vida en boca) se presentó una notable disminución de la retención, que se estabiliza después hasta final

del experimento. Una longitud de 6 mm con una conicidad entre 2º-4º, presentó la retención más constante hasta los

10.000 ciclos.

Como conclusión, la mayoría de las prótesis telescópicas de doble corona producidas por el medio colado

convencional, necesitaran de elementos adicionales para su retención a lo largo de su vida en boca.

LA GALVANOFORMACIÓN

La llegada de la galvanización ha supuesto una autentica revolución en el uso de la Técnica Telescópica con Coronas

Dobles, pudiendo combinarse diferentes procedimientos:

coronas telescópicas primarias coladas con las externas galvanoformadas

coronas primarias y secundarias galvanoformadas

coronas internas en cerámica (procera) y externas galvanoformadas

El ámbito de aplicación de la técnica es muy amplio, llegando incluso a las prótesis implantosoportadas y en las

rehabilitaciones mixtas diente-implante

Es principalmente a partir de las cualidades plásticas y elásticas de la aleación empleada y también por el método de

ajuste de los telescopios primario y secundario como se determina la fricción mantenida tan importante en un

dispositivo telescópico.

A este respecto, la técnica de galvanoformación o electrodeposición galvánica, es la única que ofrece en este campo

un ajuste absoluto que no alcanza ni de lejos a la técnica de colado convencional.

El proceso puede resumirse como el traslado de iones de oro desde un ánodo (carga positiva), hasta un cátodo (carga

negativa) en un medio líquido electrolítico, compuesto fundamentalmente por sales metálicas y ligeramente acidulado.


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La deposición de los iones aúricos sobre la superficie preparada para recibirlos, se efectúa siguiendo fielmente los

detalles que componen dicha superficie, cohesionándose las moléculas al perder su carga positiva y adhiriéndose

fuertemente entre ellas, formando así una superficie metálica con características del metal que la compone.

TRIBOSISTEMA o SISTEMA FRICCIONANTE

El nuevo Sistema Telescópico Friccionante, quedará formado por tres estratos:

1) Estructura primaria: formada por pilares naturales, pilares de implantes o combinaciones de ambos. Las

características estructurales son indiferentes en lo que respecta a la forma. No hay diferencias para un diente natural,

muñón colado, mecanizado o realizado sobre elementos calcinables encerados. En cualquier caso se han de

conformar con una angulación entre 2º-4º con una preparación cónica friccionante. Se prepara el modelo

convenientemente y tras el proceso de galvanización

se obtiene la cofia primaria, con un grosor de 0.2 µm-

0.5µm, dúctil, fina, biocompatible, de perfecto ajuste al

margen entre 0.5-10µm y con una dureza Vickers de

120-130 HV que tras el cementado puede aumentar a

160-170 HV.

En el caso de pilares sobre implantes, no se galvaniza la primera capa, quedado la superficie pulida del pilar (bien

colada o mecanizada de Ti) preparada para galvanizar la cofia secundaria.

2) Estructura Secundaria o Intermedia:

Hembra de oro fino galvanizada directamente sobre la cofia primaria del

mismo espesor y con un ajuste sobresaliente en el margen con la

primaria, constituye la base para las fuerzas de unión deseadas. Entre

ambas capas, debido a la perfecta deposición galvánica, se produce una

superficie de contacto del 91.2% frente al 72.7% que se da en las

telescópicas producidas por proceso de colado. Se consiguen pares de rozamiento-deslizamiento absolutamente

homogéneos y casi 100% ajustables. La fricción de deslizamiento ofrece un efecto asedado y la ranura de ajuste entre

las dos cofias es el punto crítico para que se produzca el fenómeno de adhesión. Su posición es intermedia entre la


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cofia primaria (cementada directamente al diente pilar) y la estructura terciaria. Se une a la supraestructura por

cementación directa en boca.

3) Estructura Terciaria o Supraestructura: constituye la base para la estética y la función. El modelado de la

supraestructura se realiza de una manera convencional eligiendo un revestimiento de máxima expansión para dejar

espacio al cemento (10-30µm) que unirá la cofia secundaria con la supraestructura. Puede hacerse una configuración

de prótesis fija o estructura esquelética removible


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LA RETENCIÓN CON TELESCOPIOS GALVANOFORMADOS

Con el uso de la doble Corona Galvanizada, la fuerza de adhesión siempre es constante y permanente. El concepto

de Roce queda substituido por principios Fundamentales de la Física.

Los factores que intervienen son:

La calidad del metal empleado, Oro Fino 99.9% de gran ductilidad, excelente resistencia a la corrosión y mantiene

un par galvánico muy noble en contacto con el medio fisiológico

Proceso electroquímico o galvánico. La deposición no depende de la geometría de las piezas, ya que estas están

inmersas en un baño liquido que está en contacto con toda la superficie. Al eliminar los pasos de encerado,

revestimiento y vaciado, y ser un proceso “ frío” no se producen cambios dimensionales en la cofia de oro . En

galvanoplastia no surgen problemas de impurezas, irregularidades e inclusiones de aire inevitables es la técnica de

colado. La capa galvánica muestra una dureza superior a la del oro colado (120 VH) y una granulación muy fina

Superficie de contacto 97,2% por la buena deposición galvánica que permite obtener una perfecta adaptación de

las cofias entre sí, en contraposición con las producidas por colado convencional que presentan una superficie de

contacto del 72,7%

No interviene la habilidad protésica puesto que es un proceso automático, pero sí requiere un conocimiento

profundo del procedimiento técnico

Un estudio realizado durante 12 años en la Universidad de Colonia por Franz-Josep Faber, Christine Huber

confirma que el mecanismo de función y retención con galvanotelescópicas se rige por :

Leyes físicas : Hagen Pouseuille (régimen de fluido laminar) y Van der Waals (adhesión y cohesión de patrtículas

hídricas)


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Mecanismos hidraúlicos : Todo sistema mecánico que tenga partes móviles con rozamiento entre ellas, presenta una

“ Tolerancia o discrepancia” controlada en la que se deposita una pelicula de líquido que impide la fricción entre las

partes disminuyendo el desgaste y por lo tanto alargando el rendimiento total y la vida úti l del sisitema

Magnitudes reológicas. Basadas en las características de la viscosidad de la saliva.

MECANISMO DE ADHESIÓN

Debido a la buena reproducción de la cofia por la electrodeposición,la grieta de unión entre

las dos cofias es muy pequeña (5µ) constituyendo el punto crítico para la adhesión

justificando la circulación laminar de fluidos bajo diferencias de presión.

elación entre la fuerza de extracción y la cantidad de recorrido


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Ley de HAGEN POISEUILLEπ (P0-PL) R4

Q=

8µL

Q velocidad de flujo volumétrica

R distancia entre las superficies o espesor de la capa de saliva

viscosidad

L distancia o perímetro del sistema

P

0

P

L

caída de presión

Al ser la ranura R de ajuste muy fina, el valor de R es muy cercano a cero y al estar

elevado a la cuarta potencia, hace que el numerador de la ecuación sea prácticamente

cero.

Con esto se constata que la velocidad de fluido volumétrico no existe y por lo tanto no hay

movimiento entre las dos partes, produciendose un bloqueo efectivo.Cuanto menor sea el

valor de R, más difícil será producir movimientos tanto los axiales como los basculantes, produciendose un Bloqueo

total

En el momento de la masticación, se recibe una “ fuerza de acción” y por naturaleza, al

ceder el impacto masticatorio, se produce otra “ fuerza de reacción” que tiende a la

separación de las dos partes galvánicas Teniendo en cuenta que las dos cofias galvánicas

no estan fijadas entre sí, al ser un sistema móvil se abre la grieta y por la ranura de ajuste

penetra fluido salival, ejerciendose así la Ley de VAN DER WAALS: fuerza de cohesión o

atracción electromagnética que se ejercen entre las moléculas hídricas y que depende de la distancia entre ellas.

Como están alojadas entre dos superficies planas de gran contacto en un espacio muy reducido,solo permiten el

movimiento en el sentido de la dirección de la fuerza pero oponiéndose a su separación ortogonal. Es el mismo efecto

que se produce cuando se deslizan dos cristales mojados que pueden moverse en el sentido de la fuerza de

deslizamiento pero no pueden separarse


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En conclusión, la mayor precisión en el ajuste grarantizará el bloqueo de la supraestructura, pero siempre que haya

una fina capa de saliva entre las dos partes, para que así se puedan aplicar estas leyes.

UNION ADHESIVA INTRAORAL

Una caracteristica del Sistema Telescópico Movil de indudables ventajas a la hora de

conseguir la total pasividad de las estructuras, es el concepto de “ Cementación o

Unión Adhesiva Intraoral de estructuras primarias y secundarias” , descrito por el

Dr. Weilg de la Universidad de Frankfurt (IDS Colonia 2000).

El hecho de unir la estructura terciaria a la secundaria directamente en boca

garantiza el control de las posibles discrepancias que puedan existir entre el modelo

y la realidad clinica debidas a factores como la expansión del yeso, movilidad de los

pilares, defectos de paralelismo, etc....

Dice el Dr. Weilg que los pilares deben estar preparados con una conicidad entre 2º-

4º y la supraestructura colada con un revestimiento de máxima expansión para

proporcionar un espacio que permita un fácil manejo de la inserción y que albergue con holgura las posibles

discrepancia del paralelismo, además de dar un espacio sufuciente para el cemento entre 10µ -30µ.

Mediante el cementado directo en boca, se consigue una ausencia de tensión y un ajuste

perfecto, los cuales no son posibles con ningún otro método. La absoluta ausencia de

tensiones garantiza tanto su uso sobre dientes naturales como sobre implantes o

combinaciones. Es aquí precisamente donde la técnica con coronas dobles

galvanoformadas, destaca como el procedimiento seguro y libre de riesgos.

La unión COFIA + CEMENTO, presenta buena pasivación y muy buena amortiguación. Constituye el sustrato en el que

se produce una constante acomodación de las fuerzas de la oclusión. Al recibir el impacto masticatorio, la fuerza se

descompone en múltiples resultante que se distribuyen en el espacio ocupado por el cemento, transmitiéndolas a la

capa galvánica que se deforma y acomoda a cada impacto, evitando las fuerzas puntuales como en otros sistemas.


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Además en el momento de la masticación, la cofia de oro muy blando, va a ser comprimida por el muñón en el 91,2%

de su superficie, por lo que las fuerzas la aproximan más al margen, permitiendo un mejor sellado entre cofia y

estructura de base.

APLICACIONES CLINICAS

En la actualidad, optamos preferentemente por el uso de la técnica de Galvanoformación para la realización de

nuestras prótesis, tanto sobre implantes, dientes naturales como en el caso frecuente de la combinación diente-

implante.

La elevada adhesión y estabilidad conseguida en comparación con las Dobles Coronas Coladas, nos permiten realizar

configuraciones completamente libres por palatino, circunstancia que agrada a nuestros pacientes.

Esta técnica que aúna las ventajas de las prótesis atornilladas y las cementadas, consigue diseños de:

“ Prótesis de comportamiento Fijo” , “ No Cementadas” , “ Libremente Removibles” .

Los esquemas que presentamos sirven para facilitar la comprensión del procedimiento clínico en las modalidades

propuestas: diente natural, implante, unión diente implante y otras configuraciones o diseños especiales como las

barras. Cualquier forma geométrica diseñada para los elementos retentivos puede ser galvanizada, incluso las coronas

parciales, elementos de anclajes intro o extracoronarios, tornillos de fijación adiccional, etc....


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DIENTE NATURAL


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IMPLANTE


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UNION DIENTE IMPLANTE


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CONCLUSIONES

La configuración sobre Galvano-Telescópicas, supera a todos los sistemas respecto a la precisión de ajuste,

biocompatibilidad (resistencia a la corrosión) y pasividad (ausencia de tensiones).

Con este sistema se obtiene una gran estabilidad de la supraestructura frente a las fuerzas masticatorias.

El gran ajuste que se consigue entre las distintas partes, el mínimo espacio marginal existente y la amplia superficie de

contacto no permiten ningún movimiento basculante de la supraestructura. El único movimiento posible en la

supraestructura es el axial.

La adhesión queda garantizada por leyes físicas .

Son prótesis que permiten su acomodación de forma pasiva al incorporar una capa de cemento en la supraestructura,

permitiendo un reparto de las fuerzas de la masticación por toda la superficie galvánica, que se deforma y acomoda en

cada impacto masticatorio,absorbiendo y evitando las fuerzas puntuales. Por esta cualidad de “ ausencia de

tensiones” , esta técnica es un modelo de referencia para conseguir prótesis Implantológicas en especial las que

combinan pilares naturales e implantes.

La posibilidad de remover ocasionalmente la prótesis por parte del paciente, permitiendo una higienización optima

hace de esta técnica un modelo de referencia para conseguir la prótesis periodontal por excelencia.

0TRAS CONFIGURACIONES


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Las restauraciones galvánicas por tanto, ya utilizadas desde hace 15 años, ofrecen virtudes sobre las restauraciones

de otras aleaciones, incluyendo la mejor respuesta de los tejidos periodontales, su biocompatibilidad y una estética

superior, de forma que los resultados a largo plazo son superiores a las restauraciones convencionales.

Nuestra experiencia comparte estos testimonios por lo que su uso en la clínica diaria ha pasado a ser un tratamiento

de elección en muchos casos.

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