TUMORILE PROSTATEI

ADENOMUL DE PROSTAT ( HBP)

-cea mai frecvent tumor benign a brbatului - apare dup 50 ani-adenomul de prostat = adenom periuretral = hipertrofia benign a prostatei (HBP)-se dezvoltat din glandele periuretrale situate sub mucoas, supramontanal, prespermatic i intrasfincterian -prostata cranial rspunde prin hipertrofie la stimuli estrogeni => adenomul de prostat;-prostata caudal sub dependen hormonal androgenic, se atrofiaz sub estrogenoterapie => cancerul de prostat.

Anatomie patologicMacroscopic - trunchi de con cu baza spre vezic i vrful n jos, strbtut de uretr.- doi lobi laterali egali +/- al treilea lob (lobul median). - capsul fibroas sau fibromuscular, - greutatea variabil - de la 40-50 g peste 300 g. (prostata normal are dimensiunile 3/3/3 cm i greutatea de 20-30 g Microscopic adenom, miom, fibrom, sau combinaia adenomioleiofibrom.

Etiologie

- teoria hormonal i teoria stromal - dismetabolismul hormonilor androgeni pe fondul dezechilibrului androgeno-estrogenic al climacteriului masculin.

Fiziopatologie

-creterea n dimensiuni a adenomului - modificarea colului i poziia trigonului i orificiilor ureterale, antrennd tulburri ale drenajului urinar la nivelul orificiilor ureterale i la nivelul colului vezical ( disectazia de col vezical) obstrucia cervico-prostatic - hipertrofia detrusorului (faza compensat) dilatarea peretelui i subierea lui (faza decompensat)= retenia cronic incomplet de urin (reziduul vezical) creterea rezidului peste 300 ml (deci peste capacitatea fiziologic a vezicii urinare) reteniei cronice incomplete de urin, cu distensie vezical. complicaiilor evolutive - diverticuli vezicali, reflux vezico-ureteral, infecii, litiaz vezical, retenia cronic complet de urin modificri ale aparatului urinar superior = uretero-hidronefroz + atrofia parenchimului renal => insuficiena renal cronicmodificrile morfopatologice ale aparatului urinar determinate de adenomul de prostat sunt:1. Uretra supramontanal se alungete, se ncurbeaz i se turtete transversal (uretr n form de iatagan) 2. Colul vezical - fant sagital cnd sunt doi lobi laterali, i n Y n prezena lobului median.3. Trigonul vezical este ridicat - fosa retrotrigonal.4. Vezica - celule i coloane , pseudo-diverticuli 5. Ureterele terminale :- comprimarea ureterelor terminale-intramurale prin hipertrofia detrusorului (iniial);- eliminarea ureteral dificil din cauza hiperpresiunii endovezicale;- insuficiena meatelor ureterale, care devin beante i cu apariia refluxului;- uretere n crlig de undi (ridicarea trigonului determin ascensiunea segmentului terminal al ureterelor, care se anguleaz la locul ncrucirii cu canalele deferente).

H.B.P.

HIPERPLAZIE

PROSTATISM

OBSTRUCTIE

TUSEU RECTAL ECOGRAFIEURETRO- CISTOSCOPIE

SCOR SIMPTOMATIC

FLUX URINAR

HBP

Diagnostic ( Consiliul Natrional al Prostatei )

Obiective prezenta HBP drept cauza a prostatismului-excluderea ADK-P-gradul obstruciei-mrimea RV postmicional-gradul de afectare a aparatului urinar superior-volumul prostatei decizia terapeutic

Anamneza IPSS ( 7 5 = 35 ) 0 7 prostatism incipient- 7 18 - prostatism moderat- > 18 - prostatism sever - indice de calitatea vieii ( L ) : 1 - 62. Examen obiectiv3. Investigaii de laborator4. Explorri paracliniceExamenul clinic

- examinarea actului micional + aspectului macroscopic al urinii- palparea hipogastrului globului vezical.- tueul rectal combinat cu palparea hipogastrului - globul vezical , mrimea, forma, consistena, sensibilitatea prostatei

Examenul paraclinic1.Ecografia : suprapubian, transrectal i transuretral.-diagnosticul pozitiv (dimensiunile , volumul adenomului= D1D2D3/ 2) -diagnosticul complicaiilor - reziduul vezical , hidronefroza, calculilor vezicali, prostatici, diverticulii vezicali 2. RRVS+UIV - litiaza radioopac-amprent prostatic = imagine lacunar intravezical, la baza vezicii urinare, regulat, uneori bilobat, - vezica de lupt , litiaz vezical, diverticuli vezicali.- deformarea n crlig de undi a ureterelor terminale - modificrile morfo-funcionale secundare ale aparatului urinar superior ( ntrzierea secreiei i dilataia pielo-caliceal)3.Cisto-ureterografia micional - uretr n iatagan clieul postmicional - rezidu vezical.4.Uretrografia retrograd i uretrocistoscopia Investigaii de laborator- probele funcionale renale: uree, creatinin, ionograma seric, clearance-uri;- examen de urin, densitate, sediment;- urocultur; PSA- probe de evaluare a statusului biologicExplorri urodinamiceCistomanometria - studii presiune - flux - aparatura special Uroflowmetria ( Q max, Q mediu )miciograma normal: timp micional 40-50 secunde; flux urinar maxim > 15 ml/s ; flux urinar mediu 12 ml/s.,curba specific a adenomului

Diagnostic difereniala. Prostat mrit de volum:- cancerul de prostat- abcesul cronic al prostatei - prostatit cronic forma hipertrofic ;- prostatoza

b. Prostat de volum normal - strictur uretral;- scleroz de col vezical;- vezica neurogen;- lob median prostatic.

c. Prezena unuia sau mai multor noduli prostatici:-cancerul de prostat, -tuberculoza prostatic, -prostatita nodular ,-litiaza prostatic ,

Evoluie - lent, progresiv complicaii

Accidentele i complicaiile adenomului de prostat

1. Accentuarea brusc a simptomatologiei urinare - alcool, condimente, expunere la frig

2. Retenia acut de urin fr acuze urinare n antecedenre- agitat, dureri intense n hipogastru, glob vezical - se va recurge la :- deblocare farmacodinamic;- puncie suprapubian (trocardizare);- cateterism uretrovezical;- cistostomie suprapubian.3. Hemoragia 4. Adenomita 5. Cistita .6. Epididimitele 7. Pielonefritele 8. Diverticulii vezicali 9. Litiaza vezical 10. Retenia cronic de urin insuficiena renal cronic,

Simptomatologie

1. Faza de debut. - polakiurie nocturn n a doua jumtate a nopii, disurie moderat, diminuarea jetului urinar = LUTS

2. Faza de retenie cronic incomplet de urin, fr distensie rezidul vezical nu depete capacitatea fizologic a vezicii (300 ml.) palparea bimanual, ecografia , urografia, sondajul vezical.se adaug polakiuria diurnsemnele clinice ale intoxicaiei uremice: astenie, inapeten, cefalee, ameeli - crete ureea , creatinina seric

3. n faza de retenie cronic incomplet de urin cu distensie reziduul vezical depete 300 ml. -polakiuria i disuria se accentueaz noaptea i ziua-fals incontinen, -inspecia , palparea hipogastrului si palparea bimanual - globul vezical -paloare tegumentar, sete, inapeten, apatie, somnolen, greuri, limb uscat.-ureea seric crete peste 1 g/1000 ml.

Tratament medical

-alfa - blocante ( OMNIC , CARDURA, XATRAL ) -inhibitori de alfa 5 reductaza ( PROSCAR, AVODART )

-fitoterapia ( Prostamol, Serenoa, Cucurbita, Pygeum etc. )

Tratament chirurgical

Indicatii HBP obstructiv

Optiuni -adenomectomia transvezical, TUR-P, ITUPTratamentul complicatiilor HBPComplicaii postoperatorii imediate:-hemoragia;-infecia , ocul toxico-septic;-complicaiile trombo-embolice -fistulele prostato-rectale postoperatorii -incontinena de urin postoperatorie Tratamentul minim invaziv - ultrasunet- microunde- laser

PROSCAR

ALFA-5 REDUCTAZA

TESTOSTERON DHT

CANCERUL DE PROSTAT

- a patra leziune malign la brbai, dup cancerul pulmonar, de colon i de rect.cea mai frecvent neoplazie a brbatului n decada a 7-a i a 8-a

Etiologie-nu se cunosc cu certitudine cauzele -la baza afeciunii se afl un dezechilibru hormonal-creterea tumorii este evident la administrarea de androgeni, iar estrogenii determin scderea i represarea procesului proliferativ.

Anatomie patologic- se dezvolt din prostata periferic.Macroscopic, tumora i metastazele se prezint ca mici focare de culoare alb-glbuie, cu aspect infiltrativ i consisten dur -3 forme: 1.nodular (ntlnit cel mai des), 2.infiltrativ difuz i 3.geodic.Extensia cancerului de prostat este local, regional i prin metastazare la distan.

Stadializarea cancerului de prostat se face n sistemul TNM (T1,T2,T3,T4) Gradul de difereniere celular reprezint elementul de baz al clasificrii histologice UICC, dup care cancerele prostatice pot fi:G1 - bine difereniate;G2 - mediu difereniate;G3 - slab difereniate;G4 - anaplazice.Clasificarea cancerului de prostat :- adenocarcinoame;- carcinoame simple;- carcinoame keratinizate.sarcoamele prostatice - sunt rare extensia local a cancerului prostatic se face centrifug, invadnd progresiv parenchimul prostatic, capsula, veziculele seminale, colul, trigonul vezical i ureterele.-aponevroza Denonvillers = o barier n calea invadrii rectului, .-invadarea neoplazic extracapsular carcinomatoza prostato-pelvin ( mas tumoral dur, fix, aderent la pereii osoi ai bazinului.)-calea de metastazare este cea limfatic ganglionii obturatori, hipogastrici i iliaci, apoi aorto-lombari, mediastinali sau supraclaviculari. -metastazarea pe cale venoas se face prin legturi venoase directe - plexul Batson - n coloana vertebral, osul iliac, capul femural .-obstruarea vaselor limfatice i a venelor pelvine edeme ale organelor genitale externe i membrelor inferioare -metastazele osoase - osteocondensante. -metastazarea hematogen - hepatice i pulmonare.Microscopic - adenocarcinom dezvoltat din epiteliul glandular al acinilor prostatici

Tablou clinic-manifestrile clinice proteiforme-o lung perioad de laten clinic-sindrom paraneoplazic, sindrom uremic , stri de anemie -simptome i semne consecutive dezvoltrii locale a tumorii care determin obstacol cervico-prostatic

Simptomele urinare, - disurie , polakiurie. -retenia acut de - rar-retenia incomplet de urin falsa incontinen de urin.Simptomele i semnele de extensie tumoral Hematuria - prin invadarea uretrei i/sau vezicii urinareinial sau terminalintensitatea mai mic dect n adenom

Durerea - jen, neptur, senzaie de corp strin, arsuri sau durere franc localizat n perineu, n rect i iradiat n penis sau hipogastru. infiltraia neoplazic perineural i a capsuleidurerea din metastazele osoase este intens, rebel, exacerbat de micri, i nu cedeaz la repaus, este rezistent la tratamentul antialgic caracterul sciatalgiilor sau al unei dislocri discale. durerea lombar distensia vezical sau comprimarea ureteral cu uretero-hidronefroz secundar.

Semne generale: astenie, slbire pn la caexie, anemie, dureri musculare, articulare, etc.

Investigaii de laborator

PSA - marker tumoral n msur s deceleze cancerul prostatic n stadiu precoce.Fosfataza acid prostatic

Examenul radiologic -Radiografia pulmonar i osoas - metastazele.-Urografia - lacuna prostatic -modificri vezicale -reziduul vezical -uretero-hidronefroza unilateral. Scintigrafia osoas identific prezena metastazelor osoase invizibile radiologic.Tomografia computerizat TNM

Ecografia - nodulii prostatici ca focar hipoecogen - metastazele ganglionare pelvine.

Diagnostic diferenial

adenomul de prostat - hipertrofia glandei este regulat, consistena uniform, ferm-elastic, cu limite precise i mobilitatea glandei pstrat;

prostatita cronic nodular - nodulul de prostat este proeminent pe gland, iar cel tumoral ncastrat n parenchimul prostatic

prostatita granulomatoas - n care antecedentele infeciei de prostatit acut au un rol important;

tuberculoza prostatic - prezena epididimitei, leziunilor renale concomitente i bK-ul n urin, etc;

- litiaza prostatic - prezena crepitaiei sau semn al sacului de nuci i radiografia aduc elemente de diagnostic.

Complicaii1.obstrucia colului vezical - retenie cronic de urin, cu sau fr distensia vezicii urinare,uretero-hidronefroza unilateral sau chiar bilateral insuficien renal.

2.metastazele osoase - fracturi osoase spontane , semne de compresiune medular.

blocajul limfatic al ganglionilor iliaci - edemul cronic al membrelor inferioare , elefantiazisul peno-scotal

Tratament obiectiv - suprimarea hormonilor androgeni pentru care prostata reprezint organul int-estrogenoterapie, -antiandrogeni, -analogi LHRH-orhiectomie bilateralChimioterapie

Tratamentul hormonal

ANTIANDROGENII - blocheaz receptorii androgenici din prostat, - Androcur (Ciproteron acetat) 200 mg zilnic - Flutamida, Bicalutamida(Casodex)ANALOGII LH-RH cupare hormonal la nivelul hipotalamo-hipofizar. Buserelin (Suprefact). ANTAGONISTI LH-RH - Abarelix, DegarelixESTROGENII inhib androgenogeza testicular prin creterea fixrii testosteronului circulant de proteinele serice, stimularea metabolizrii hepatice a steroizilor -efectul antiandrogenic indirect al estrogenilor const n inhibarea nespecific ACTH, LH, FSH -Estradurin - 40-80 mg la 2-4 sptmni interval.-Ethynil-estradiol - comprimate 50-100 mg -Clorotrianisen (TACE , Clanisen) - sub form de capsule de 12, 24 i 75 mg;-Fosfat de estramustrin (Estracyt) este o asociaie de fosfat de estradiol i iperit (cu efect citostatic). ! efectele secundare

Chimioterapia - n cancerele prostatice extracapsulare, cu metastaze. - Taxotere, Cisplatin, Adriamicina, Ciclofasfamid, Ftorafur, preparate cu compoziie mixt (estrogeni i citostatice) ca Stilbostat i Estracyt.Radioterapia in stadiile avansate -se asociaz cu estrogenoterapia i chimioterapia.

Tratamentul chirurgicalProstatoveziculectomia total - este operaia radical - vindecarea bolnavilor n stadiul I i II.

Operaii paleative:- orhiectomia bilateral .- operaii de dezobstrucie: TUR-P de deblocarePrognostic - este mai bun cu ct diagnosticul este mai precoce i tratamentul aplicat mai corectoperaiile radicale vindecarea n proporie de 60-70n stadiile II,III tratamentul paleativ asigir o durat medie a supravieuirii de 3-4 ani, iar n stadiul IV durata se reduce la jumtate.

Depistarea precoce a ADK-P :-tueul rectal la pacienii peste 50 ani -ecografia prostatei -PSA