PROBA CLINICA pentru examene si concursuri medicale

  Desfasurarea probei clinice de examen comporta 3 timpi succesivi:

1. examinarea bolnavului

2. timpul de gandire

3. expunerea.

Pentru fiecare etapa sunt afectate cate 20 de minute, timp care nu poate fi

depasit.

 I. EXAMINAREA BOLNAVULUI

 Anamneza

Convorbirea cu bolnavul trebuie efectuata calm, vorbindu-se frumos, cat

mai mult timp posibil prin intrebari dirijate, pentru a obtine o anamneza

stransa, dar completa. La copii, datele de anamneza se obtin de la insotitor

sau, in lipsa acestuia, de la comisie. Culegerea datelor de anamneza va

incepe prin notarea datelor civile (initialele bolnavului, sexul, varsta,

domiciliul, profesiunea), apoi a motivelor internarii, bolnavul fiind

chestionat activ, prin intrebari scurte, precise.

Istoricul bolii incepe prin fixarea calendaristica a datei debutului si datei

internarii in spital. Istoricul va fi urmarit in ambele perioade: de la debut

pana la internarea in spital si de la internare pana in momentul examinarii

(anamneza trebuie dusa la zi!). Trebuie precizat debutul (imprejurarile in

care a evoluat boala, modul de debut) apoi urmarita evolutia simptomelor,

deja culese anterior. Bolnavul va fi chestionat asupra comportamentului

pana la internare: cat timp a dus boala pe picioare, cat timp a stat la pat,

daca a consultat medicul, ce medicamente a luat (doze), ce regim dietetic a

urmat, analizele efectuate (rezultate), ce l-a determinat sa se interneze.

Istoricul va fi completat cu evolutia bolii in spital: cum au decurs

simptomele, ce medicamente a luat, etc.

Antecedentele vor viza pe scurt, date asupra conditiilor de viata si de

munca, antecedente fiziologice si antecedente patologice heredo-colaterale

si personale. Pentru evitarea unor omisiuni din apartea bolnavului,

antecedentele vor fi culese prin intrebari dirijate. Pentru a fi usor

memorate, bolile antecedente vor fi grupate: antecedente toxice, boli

infectioase, boli pulmonare, boli cardio-vasculare, boli digestive, afectiuni

uro-genitale si veneriene, boli metabolice si carentiale, traumetisme si

interventii chirurgicale, manifestari alergice, boli neuropsihice.

Enumerarea de mai sus este, bineinteles, limitata. Candidatul deja orientat

in timpul istoricului, va insista asupra antecedentelor care au legatura cu

boala actuala sau organul afectat, de exemplu asupra unei hepatite acute, la

un bolnav cu ciroza: cand a fost, cat a durat, cum s-a tratat, etc.

Anamneza epidemiologica sumara este obligatorie pentru bolile

transmisibile, referindu-se la:

Contact cu sursa de infectii

Existenta unei cai de transmisiune: alimente, vectori

Starea de imunitate: daca bolnavul a facut vaccinarile obligatorii (data

ultimei vaccinari), daca a primit gamaglobuline, seroprofilaxie,

chimioprofilaxie.

 

2. Examenul obiectiv

Indiferent de afectiunea in cauza, bolnavul va fi examinat complet,

acordandu-se o atentie deosebita organului afectat.

Examenul va fi efectuat cu blandete, fara brutalitate, menajandu-se psihicul

si pudoarea bolnavului; bolnavii nu vor fi dezbracati decat strictul necesar;

cei gravi vor fi stingheriti cat mai putin.

In timpul examinarii pot fi puse intrebari suplimentare bolnavului cu privire

la simptomele subiective ale organului sau segmentului examinat; de

asemenea, pot fi cerute o serie de date comisiei, dar numai dupa terminarea

explorarii organului respectiv (de exemplu, dupa examinarea aparatului

respirator, se poate cere radioscopia pulmonara).

Insistam asupra necesitatii unui examen complet, facut cu toata

seriozitatea. Au fost candidati care, avand diagnosticul in cursul anamnezei,

au examinat formal celelalte organe. Astfel, la examinarea plamanului

grabindu-se, au ridicat urechea inainte ca bolnavul sa-si temine respiratia.

Consideram cea mai recomandabila examinarea pe „segmente”, care

comporta explorarea clinica succesiva”: capul si gatul, toracele, abdomenul,

membrele inferioare, membrele superioare. Aceasta metoda are, fata de

tehnica examinarii pe „aparate”, urmatoarele avantaje:

bolnavul este mai putin stigherit (fiind ridicat o singura data in pozitie

sezanda);

examinarea decurge fara ca bolnavul sa fie tinut dezbracat tot timpul

probei, prin descoperirea succesiva a segmentelor examinate

in sfarsit, posibilitatea de a fi omis examenul unui aparat este mai

redusa.

Bineinteles ca exista si situatii speciale:

copiii mici trebuie dezbracati complet

la bolnavii neurologici trebuie efectuat examenul complet al sistemului

nervos, care comporta urmarirea mersului si statiunii

bolnavii chirurgicali sau de ortopedie necesita examen local deosebit,

etc.

Vom expune ca model tehnica examinarii pe segmente a unui bolnav

medical adult

1. Candidatul, in picioare in dreapta bolnavului (care sta culcat in pat),

apreciaza tipul constitutional, starea generala a bolnavului, pozitiile

particulare, etc. Prima manevra este cercetarea semnelor meningiene

(redoarea cefei si semnul Kernig), cu care ocazie bolnavul este ridicat in

pozitie sezanda. Ajuns in aceasta pozitie, bolnavul este dezbracat de

camasa si se incepe examinarea pe segmente.

2. Examenul capului si gatului comporta: inspectia tegumentelor paroase, a

conjunctivelor si a sclerelor; cercetarea reflexului fotomotor si de

acomodare; permeabilitatea foselor nazale; cercetarea punctelor sinusale

si otice (frontale, maxilare, mastoidiene, presiunea tragusului; semnele

Chwosteck si Weiss; palparea glandelor parotide si submaxilare;

palparea ganglionilor laterocervicali si submaxilari; palparea glandei

tiroide; examinarea cavitatii bucale: limba, dintii, gingiile, orificiul

canalului Stenon, mucoasa jugala, amigdalele, faringele; examenul sumar

al nervilor cranieni.

3. Examenul toracelui si abdomenului incepe cu inspectia spatelui (bolnavul

fiind ramas in pozitie sezanda), cercetandu-se tegumentele, coloana

vertebrala (mobilitatea capului pe torace, percutarea vertebrelor),

lombele (punctele renale), articulatiile sacro-iliace, fesele. Se trece apoi

la examenul aparatului respirator care comporta: aprecierea formei

toracelui, cercetarea vibratiilor vocale, percutia si ascultatia. O data

terminata examinarea plamanilor, bolnavul este culact pe spate,

ramanand cu toracele si abdomenul descoperite; se face inspectia atenta;

se percuta marginea superioara a ficatului si se marcheaza usor cu

unghia. Se percuta apoi aria matitatii cardiace; se palpeaza varful

cardiac si aorta, in groapa retrosternala. Se asculta inima la varf, focarul

pulmonar si aortic, palpandu-se simultan si pulsul radial. Se examineaza

mamelele.

Se trece apoi la abdomen: se cerceteaza reflexele cutanata abdominale, se

percuta (cu atentie in banuiala de ascita), se palpeaza cu blandete

epigastrul, cadrul colic, fosa iliaca dreapta, zonele anexiale, hipogastru. Se

palpeaza ganglionii inghinali. Se palpeaza marginea inferioara a ficatului,

apreciindu-se marimea, (marginea superioara fiind deja determinata),

forma, consistenta, durerea. Se percuta si se palpeaza splina (in decubit

lateral drept). Se cerceteaza lojele renale, cu metoda bimanuala. Se trece la

examenul organelor genitale. Se cerceteaza secretia uretrala, testicolele,

punctele herniare, orificiul anal. La femeie se cere comisiei, pe loc, la

examenul genital la barbat, tuseul rectal.

4. Examenul membrelor inferioare si superioare: bolnavul este apoi

acoperit pe torace si abdomen si se descopera membrele inferioare, la

care se cerceteaza tegumentele, ganglionii triunghiului lui Scarpa si

poplitei, edemele maleolare, mobilitatea articulatiilor, socul rotulian,

pulsul tibialei posterioare si pedioasei, motilitatea activa si pasiva, forta

musculara segmentara, reflexele rotuliene si reflexul cutanat plantar,

semnele Bonnet, Lassegue si Brudzinski controlateral, Kernig.

Se examineaza apoi membrele superioare: tegumentele, articulatiile,

ganglionii axilari si epitrohleeni, reflexele bicipitale si stiloradiale, palma,

degetele, unghiile.

Bolnavul este anuntat ca se poate imbraca. Daca starea bolnavului permite,

se examineaza  proba Romberg, mersul.

 

3. Cererea datelor de la comisie

Pentru obtinerea acestor date candidatul isi va rezerva ultimele 5’ ale

examenului. Cifrele obtinute vor fi notate imediat deoarece, datorita starii

emotive, sunt uitate foarte repede.

1. Vor fi cerute, indiferent de boala, urmatoarele date:

Curba febrei, greutatii, diurezei, pulsul, tensiunea arteriala, numarul

de scaune. Dupa caz, candidatul va cere sa i se arate o „mostra” de

urina (icter, hematurie, piurie, etc.), de scaune (diaree, melena, icter,

etc), de sputa (aspect, cantitate), de varsatura.

Date asupra evolutiei si tratamentului in cursul spitalizarii: ce

complicatii au survenit, interventii chirurgicale, tratamente deosebite

(antibiotice, cortizon, digitalizare, seroterapie, gamaglobuline)

Explorarile si analizele de laborator curente ce se fac de obicei

oricarui bolnav: hemoleucograma, sumar de urina, VSH, glicemie,

uree, VDRL, radiografie pulmonara, examen ORL, examen genital la

femei.

2. Pentru diagnosticul pozitiv vor fi cerute analizele vizand boala in cauza,

in ordine logica, incepand cu cele uzuale si care dau relatii directe,

mentionand apoi pe cele ajutatoare sau de exceptie. Se vor culege

analize pentru diagnosticul complicatiilor si al bolilor asociate. Pentru

precizarea stadiului si evolutiei bolilor. Analizele vor fi cerute in

dinamica.

3. Pentru diagnosticul diferential se cer acele analize care vor fi folosite

pentru diferentierea bolilor asemanatoare de afectiunea in cauza..

Fara a se abuza de un numar excesiv de analize, este bine totusi ca

explorarea de laborator sa fie ceruta cat mai complet, ca reflectand buna

pregatire practica si teoretica a candidatului. Daca candidatului ii mai

ramane timp, nu se va grabi sa incheie proba, ci, fie va mai reflecta asupra

eventualelor omisiuni, fie se va intoarce la bolnav, luind informatii

suplimentare.

 

 

II. EXPUNEREA UNUI CAZ

Dupa examinarea unui bolnav, desfasurarea probei clinice pentru

concursuri comporta expunerea cazului. Pentru pregatirea expunerii,

candidatul are ladispozitie 20 de minute, in care timp va fixa diagnosticul si

va pregati planul de expunere. Elaborarea unei expuneri frumoase depinde

de  puterea de concentrare si sistematizare a candidatului in camera de

gandire. Credem ca redacterea unui plan de expunere scris este absolut

necesara, deoarece in lipsa planului- cu o expunere libera- din cauza

emotivitatii si starii de tensiune nervoasa riscul de a fi omis un capitol

intreg al expunerii exista. Timpul limitat nu permite insa o redactare

amanuntita: in 20’ nu pot fi scrise decat maxim 3 pagini care ar acoperi

numai 5-6” de expunere. Se vor nota numai reperele, ideile de dezvoltat,

frazarea lor urmand a se alcatui liber in timpul expunerii.

Primul act consta in stabilirea, formularea si notarea diagnosticului complet

al cazului dupa care candidatul va insera (pe foile obtinute in acest scop de

la comisie) titlurile diverselor capitole ale expunerii, cu spatii intre le, in

urmatoarea succesiune:

1. Rezumatul observatiei bolnavului (date civile, motivele internarii,

istoricul, antecedentele, anamnaza epidemiologica sumara, elementele

pozitive ale examenului obiectiv, datele si analizele de laborator si

recapitularea sintetica a observatiei bolnavului)

2. Sustinerea diagnosticului pozitiv

3. Analiza particularitatilor cazului

4. Diagnosticul diferential

5. evolutie si prognostic

6. Tratament

7. Criteriile eliberarii din spital, indicatiile curativo-profilactice ulterioare,

aprecieri asupra capacitatii de munca.

Dupa incheierea acestor puncte (necesara pentru a nu fi omis un capitol

important), candidatul va nota in dreptul fiecarui capitol in spatiul lasat

liber, subpunctele ce vor servi la dezvoltarea expunerii. O serie de elemente

ca datele calendaristice, antecedentele, rezultatele analizelor de laborator,

bolile cu care se face diagnosticul diferential, dozele terapeutice, schema

indicatiilor la plecare, etc., trebuiesc punctate si nu lasate pe baza

memoriei, deoarece pot fi uitate cu usurinta. Dupa parearea  noastra, in

alcatuirea expunerii, candidatul trebuie sa fie calauzit tot timpul de

principiul ca proba clinica este o proba practica la patul bolnavului si nu

expunere orala asupra bolii respective. In consecinta, el va vorbi despre

bolnav si nu despre boala, punandu-se in situatia medicului care dupa

examinarea unui bolnav pune un diagnostic si indica un tratament, evitand

consideratiile teoretice, emiterea unei teorii patogene, datele

experimentale, etc. In acelasi sens, in formularea expunerii se va folosi linia

personala de expunere: „eu voi da”, „eu cred ca este necesar”, si nu cea

impersonala: „se da”, „unii spun ca”… De asemenea se va vorbi despre

bolnavi „bolnavul examinat are febra, junghi…” etc.

Candidatul va expune controlandu-si vocabularul si frazarea, vorbind

sustinut si nuantat, scotand in relief datele esentiale si estompandu-le pe

cele mai putin semnificative.

 

Consemnarea diagnosticului

O data iesit din camera de gandire, candidatul primeste o foaie de hartie, pe

care trebuie sa inscrie diagnosticul (deja formulat in camera de gandire si

notat pe planul de expunere). Formularea pripita, in ultimul moment in fata

comisiei prezinta riscul consemnarii unui diagnostic incomplet.

Diagnosticul va cuprinde boala, forma clinica, stadiul bolii (evolutiv sau

functional), complicatiile si bolile asociate. Formulari lapidare ca:

„pleurezie”, „meningita”, „insuficienta cardiaca”, etc., desi pot fi

corespunzatoare ca sindrom, prezinta totusi o formulare incompleta a

diagnosticului. Iata exemple de formulare corecta: „Insuficienta aortica

sifilitica (boala Hodgson) cu hipertensiune arteriala si insuficienta

ventriculara stanga” sau „1. Hepatita acuta cu virus hepatitic B

posttransfuzionala, forma icterigena, medie, necomplicata, in perioada de

declin. 2. Metroanexita stanga cronica”.

 

Dupa predarea fisei cu diagnosticul, candidatul, timp de 20” isi sustine

proba in urmatoarea ordine:

1. Prezentarea observatiei bolnavului . Vor fi expuse in mod succint datele

civile, istoricul afectiunii, antecedentele si ancheta epidemiologica

sumara, fiind anuntate apoi elementele pozitive patologice ale

examenului obiectiv si rezultatele analizelor de laborator. Mentionarea a

ceea ce este normal din foaia de observatie trebuie evitata, lungind inutil

expunerea.

Dupa prezentarea analitica a cazului care sa cuprinda foarte pe scurt

elementele caracteristice de anamneza, examen obiectiv, evolutie si

examene de laborator, si care va fi urmata de enuntarea verbala a

diagnosticului pozitiv complet.

 

2. Sustinerea diagnosticului pozitiv  comporta indicarea tuturor datelor

anamnestice, clinice, radiologice si de laborator care vin in sprijinul

diagnosticului stabilit. Sustinerea va viza toate componentele

diagnosticului si se va baza pe:

1. Datele ce vin in sprijinul sindromului sau bolii respective (pneumonie,

insuficienta aortica, hepatita epidemica, etc.)

2. Datele ce sprijina etiologia cazului (de ex. pneumonie pneumococica,

insuficienta aortica sifilitica, hepatita posttransfuzionala cu VHB, etc.)

3. Datele ce precizeaza stadiul bolii, evolutiv, (debut, stare, convalescenta,

declin) sau functional (compensat, decompensat).

4. Date ce vin in sprijinul unei complicatii, legate de boala initiala

5. Date ce precizeaza forma clinica (usoara, medie, severa)

6. Date ce sprijina coexistenta unei boli asociate

 

3. Particularitatile cazului

Analiza particularitatilor cazului se refera la aspectele deosebite

etiopatogenice, clinice si de laborator pe care le prezinta bolnavul examinat.

Daca descrierea bolii in carti este asemanatoare, bolnavii se deosebesc

totdeauna unii de altii prin anumite particularitati, in functie de terenul pe

care a survenit boala, evolutia ei mai deosebita, complicatii neobisnuite,

probleme de diagnostic ridicate, lipsa unor simptome comune, existenta

altora rar intalnite, influentarea bolii de terapeutica, etc. Este ceea ce se

numeste individualizarea cazului, cu cat aceasta va fi mai bine realizata, cu

atat se vadeste mai bine maturitatea medicala a candidatului.

 

4. Diagnosticul diferential  consta in enumerarea, discutarea si eliminarea

bolilor cu care poate fi confundata afectiunea bolnavului examinat.

Diagnosticul diferential trebuie nuantat, insistand asupra bolilor

asemanatoare mai frecvente si eliminandu-le mai repede pe cele rare. Se

va face mai intai un diadnostic diferential clinic si apoi diagnosticul

diferential etiologic, restrangand treptat sfera diferitelor afectiuni, pana

se ajunge la diagnosticul in cauza.

Diagnosticul diferential trebuie argumentat, aratandu-se pentru fiecare

boala datele anamnestice, epidemiologice, clinice si de laborator prin care

bolnavul s-ar putea incadra in afectiunea discutata, opunand apoi datele

clinice si de laborator ale aceleiasi afectiuni care pledeaza impotriva si care

determina eliminarea din cauza. Diagnsoticul diferential trebuie sa reflecte

dificultatile reale in recunoasterea bolii respective si nu insusirea scolastica

livreasca si nenuantata a unui numar mare de diagnostice diferentiale, fapt

care duce la o teoretizare rupta de practica. La bolnavii la care diagnosticul

diferential poate fi restrans, „incarcarea lui” in aceste situatii devine inutila.

Diagnosticul diferential va fi orientat in functie de stadiul si forma clinic a

bolii (de exemplu, in prezenta unei scarlatine in descuamatie si nu cu cele

eruptive). In prezenta unor complicatii sau a unor boli asociate se va face

diagnosticul diferential al acestora.

 

5. Evolutia si prognosticul . In functie de datele clinice (stadiul si forma

clinica a bolii) se va aprecia evolutia cazului, indicandu-se modalitatea

evolutiva cea mai probabila, cum si incidentele ce ar putea determina

sau favoriza aparitia complicatiilor, rolul profilactic al tratamentului, etc.

Prognosticul imediat, cat si cel indepartat (cronicizare, sechele, reducerea

capacitatii de munca), va fi analizat apreciind o serie de factori a caror

pondere difera de la boala la boala si de la bolnav la bolnav. Astfel vor fi

luate in consideratie: cifrele cunoscute privind mortalitatea sau potentialul

de evolutie spre cronicizare si sechele ale bolii respective; particularitatile

agentului etiologic (de exemplu streptococ rezistent la toate antibioticele,

izolat din sange la o endocardita lenta); terenul pe care evolueaza

afectiunea (varsta, starea de nutritie, boli anterioare), existenta unor

complicatii, recaderi, asociatii morbide, posibilitatea unei evolutii cronice.

 

6. Tratamentul  trebuie individualizat in functie de stadiul de boala, forma

clinica prezentata de bolnav, complicatiile si bolile asociate existente. Va

fi evitata o expunere livreasca, neadaptata la caz, precum si insusirea

nediferentiata de diverse incercari terapeutice. Candidatul se va fixa pe o

schema terapeutica personala, cat mai completa si rationala, prezentata

in timp si indicand repaosul, ingrijirile igienice, regimul alimentar,

medicatia etiologica, fiziopatogenica si simptomatica corespunzatoare.

Vor fi precizate medicamentele, dozele precum si durata tratamentului,

orice indicatie terapeutica fiind justificata, specificandu-se criteriile de

apreciere a eficientei tratamentului, incidentele si accidentele posibile

precum si rezultatele ce se asteapta de la tratament. Candidatul va

preciza atitudinea curativa si profilactica fata de complicatiile bolii si va

face aprecieri asupra posibilitatii terapiei in prevenirea cronicizarii sau

sechelelor.

In bolile transmisibile se vor indica tratamentele de „sterilizare” a

purtatorilor de germeni si metodele de prevenire a starii de purtator

convalescent.

 

7. Eliberarea din spital : indicatiile curativo-profilactice si expertiza

capacitatii de munca. In aprecierea momentului eliberarii bolnavului din

spital se va tine seama de urmatoarele criterii:

1. criteriul epidemiologic (in bolile transmisibile) fixat de legile sanitare in

vigoare privind durata izolarii si conditiile de externare a bolnavilor

contagiosi

2. criteriul clinic: elementele subiective si obiective care indica

convalescenta sau trecerea unei afectiuni din stadiul decompensat in

stadiul compensat.

3. Criterii de laborator: indicatii ce le furnizeaza normalizarea unor probe

de laborator

De ex.: un bolnav cu reumatism poliarticular acut se poate elibera dupa

disparitia febrei si artralgiilor (criteriu clinic) si normalizarea VSH (criteriu

de laborator); o hepatita epidemica cu VHA dupa dispparitia icterului si

hepatomegaliei (criterii clinice) si normalizarea transaminazelor (criteriu de

laborator).

Candidatul va indica apoi recomandarile ce vor fi date bolnavului la

parasirea spitalului, punandu-se in postura medicului care intocmeste un

act de eliberare din spital: indicatii de regim alimentar, repaos (concediu

medical la salariati), tratament medicamentos, control ulterior,

dispensarizare, etc., accentuand asupra ansamblului de masuri terapeutice

si educativ sanitare, menite sa contribuie la profilaxia recaderilor,

complicatiilor si cronicizarilor, vor fi facute aprecieri asupra capacitatii de

munca a pacientului si asupra conditiilor de reintegrare in munca.

In cazul bolilor transmisibile va fi aratata conduita fata de purtatorii

convalescenti (evidenta, control periodic, etc.), precum si instructajul

sanitar ce trebuie facut oricarui bolnav potential infectios pentru

colectivitate.