7/21/2019 BI C04 Infectii.sistemice

1/12

Universitatea "Dunarea de Jos - Facultatea de Medicina si Farmacie

CURS 4

lnfectiile sistemice

>Sindromul de raspuns inflamatorsistemic>Sepsisul>Socul septic>lnsulicienta multiorganica>Endocardita anfectioasa

Ca/,0n frun&Arlu'

lnfectii sistemice: defi nitiiSindromul de raspuns inflamator sistemic (SIRS): consecinta

unor afectiuni grave (pancreatita acuta. ischemie,politrumatism, soc hemoragic) manifestata prin asocierea acel putin 2 dintre urmatoarele semne:

. Temperafura > 38oC sau < ?6r'C

. FC> 90/min

. FR> 2Olmin sau hiperventilatie cu PaCO2< 32mmHg

. kucocite> 12000/mm3 sau < 4000/mm3 sau l0o4 celuleimature (in absenta altor cauze)

Sepsis: SIRS + infectie confirmata (cel putin clinic)"sepsis" (Grecia antica): putrefactie, miros ural

Infectii sistemice: defi nitiiRaspunsul gazdei lt infectie:- Eficient - stingerea infectiei prin mecanisme compeNatorii- Ineficient - invadarea germenilor/componentelor microbiene

in sangele circulantBacteriemia: prezenta bacteriilor in sange. dovedita prinhemocultura. fara manifestari clinice sau cu manifestari usoare(febra moderata, frisoane)

- Fenomen tranzitor dupa traumatisme tisulare medii (extractiidentare), manopre medico

7/21/2019 BI C04 Infectii.sistemice

2/12

Infectii sistemice: defi nitiiSepsir rever: sepsis + dislilnctia unui organ sau hipoper'firzie sau

hipotensiurc. Disfimctie de organ:

- Hipoxemie

- Debit urinar 40mrnHg frta devalorile de baza

Soc reptic: sepsis asociat cu hipoTA persistenta desi umplerea rzascularaeste adecvats e 500ml)

Soc refractar: hipo TA > I ora, care nuraspwrde la administrarea delichide sau lasopresoare

Sindmm de incuficienta multiorganica (MOFS): sepsis+ insuficientamai multor organe

Sepsisul - notiune actualizataConcept vechi: Septicemia. Definitie: infectie sisternica sevra, caracterizat a prin prezenta

penistenta a mic;robilor in sange, cu manifestari clinice sistemiceselere legate de insanrmtarea secundara a germenilor in diverseorgane

. Elemente anatomo-clinice definitorii: (l ) poarta de intare; (2)focarde multiplicare primar (poate coincide cu poarta de intrare); (3)bacterienie persistenta; (4) focare septice secundare (noi insamantarimicrobiene)

Concept nou: Sepsitul. Raspuns la infectia cauzata de tric clasa de microorganisme. Na qtc obligotorie inwzit nicrcbilor in satgc;2lAW/odinhe

sepsisurile severe si 40-70% dintre socurile septice. 300000-500000cazuri sepsis/an; >l00000decese/an (SUA), 213 cazt:ri afnr lapacienti qpitalizati cualteafectiuni. Imbatranirea populatiei, crestrsrea supravietuirii in boli cronice,

extinderea procedurilor invazive si terapiilor imtmozupresive

Sepsisul: etiologieI. Bacili gramnegativi: E. coli, Klebsiell4 Proteus"

Pseudomonas, H. influenzaen. Coci gram pozitivi: stafilococi, enterococim. CJenneni anaerobiIV. FungSepsisul poate fi declansat de o infectie generalizata sau

localizata (bronho-pulmonar 40olq intra-aMominal 307qurinar l07d

Sepsisul este primacauza de deces in unitatilede terapieintensiva; 50% mortalitate in TI

Agentul etiologic se identilica doar in 50-70% dintre cazurile desepsis ...

...rationamnt statistic si clinic+ exp6dsn16

Sepsisul : factori favorizantiBacili gram negativl:- Diabetul zahnrat- Bolile limfoproliferative- Ciroza hepatica- Arsurile- Procdurilddispozitivele inrzazive- Neutropeniile medicamentoase

Coci grem pmitlvi:- Cateterisme vasculare

-Dispozitivele mecanice

- Arsurile- Injectarea substantelor medicamentoase

Fungi:

- Neubopenici- Terapie cu antimicrobieire cu spectru larg

2

7/21/2019 BI C04 Infectii.sistemice

3/12

Sepsisul: patogenieL Agresiunea: genneni patogeni sau fragmente ale acestora

(poli.uhmide - LPf,, oc. Teichoic, enzimc, toxine),raspanditi din tractul gastro-intestinal, de pe tegument sauintroduse direct in sange (cateter)

II. Raspunsul gazdei:

. aparareprinmijloace nespecificeOarierenaturale). aparareaimunanespecificapermitercutroastereamoleculelor straine (nonself); este asigurata de celule(macrofage tisulare, celule dendritice. leucocite, macrofage)si factori solubili (complement, citokine)

. aparareaimuru.specifica (adaplativ'a): proliferarea LT si LBcu producerea de anticorpi

LPS se leaga prinLBP plasmatica (lipoprotein binding protein) de- receptorii CDl4 de pe suprafata Mo, Mcf. Neutrofilelor- receptorii solubili de CDl4 care se transfera cel.

endotelialec*) actil'area acestor celule si eliberarea de rnediatori

Sepsisul: patogenie1. Cascada inJlamarrei - S/ftS'este consecinta activarii excesrve a

citokinelor pro-inflamatorii (> 30 proteine pro si antiinflamatorii)-TNFc: stimuleaza leucocitele si cel. erdotelale sa elibereze alte citokine,

exprimarea adezinelor si tumoverul ac. arahidonic;infirzia'lNFo iv lfebra, tahicardie, tahipnee, leucocitoza, mialgii,somnolenta; dozele mari (exp.)) soc, CID, deces

P'INFo,

IL-lp, fti, IL-8 au actiune pro-lnltamatorle sinergicaP TNFc, IL-lp isi nmplifica rtspunrul prin feed-brck pmltiv2. Cascada sistemelor complementului: (15a s.a. initiaza chernotaxia,

agregarea, degranularea neutrofilelor, producerea de radicali O.3. Cascada c'c'agularii: TNFT ) activarea F. tisular (monocite) )FXa )

F. D( )activarea coagularii (exrinsec si intrinsec) ) depozitareintrarasculara a fibrinli ) trirnboza ) CD

4. Activarea fosfori larii oxidative- Fostblipaza A2 ) elibereaza fosfolipidele mernbranare )

ciclooxigenaza ) Prostaglandine si homboxani- PChz si prostaciclina: vasrdilatatie per'iferica- 'lromboxan: vasoconstrictor, activare PAF- PAF: degranularc neuhotile. agregare plachetara, lez.tisulare

5. Activarea lio (sintetaza inducttbila N0) )vasodilatatie ) soc septic

,^,"",t:ff"st*'m I (gram negdivilSEPSISULUI Frc-torl dr virulonta

IMacrotagG G_:

Pro{einede fezaacuta

lmunodeprcsic

Sepsas-Sepsis sever--Soc septic-MsoF+ ++ +++ ++++

lnfiamatiei(+l / (-l

Atitudine practica in sepsis (1)1. Surpiciune de sepsis. Simptome si semne evoatoare: febrq frisoane, alterarea starii

sensale. hipenentilatie. alterarea starii de constienta[dezorieirtarb, confrzie)

Febra p

7/21/2019 BI C04 Infectii.sistemice

4/12

Atitudine practica in sepsis (2)2. Anrmnezr: date relerantg. Investigatii inazive. interventii chirurgicale, tentati\a de

avo4 xtractii dentare rcnte, tratamente parentgral

. Afctiuni antorioarehvorizanre: intestinalg biliare, pelvine,rclvulopatii, splenecromie, ciroza, neoplazii,imunodefi ciote primar sau dobandit3. Enmenul clinic. Poarta de htrare a agentului patogsn: cutanat4 urhara,

biliara digestiva ORL, pulmonara, venoasa Uneori nu se poate identifca

. Localizari sccundarc (metastaze septice): prlmonare,pleurale, hepatioe, renale, aerbrale, osoase etc Exaninafile se repeta slstematic si se completeua cuinvestigati i b io logi ce si imaglstice

S.P3is drfilocoolc b pdent lmunodepdm.t

'tw

4

7/21/2019 BI C04 Infectii.sistemice

5/12

Atitudine practica in sepsis (2)4, Investigatiipentrua. preclzarea etiologieiPrelevarea hemocularilor este obligatorie in orice sttpiciune de stare

septicemica inainte de instituirea oricarili tratament etiologic: 2HC(a*ob + atnerob) x3 / 2 4 oreExamene microbiologice din ttnte prdusele si excretiile patologice dela purta de in*are si/sau metastazelor septice

b. Evaluarea dirfunctiilor organice-krvestigatii filrctionale pulmonare, cardio-vascu lare, renale, hepatice,

hematologice- Neutrofile: granulatii toxice, corpi Dotrle, vacuole citoplasmatice- Ac. I-actic (f prin I glicolizei, Jclearance hepatic, renal,acidoza

metabolica)- Glicernia (l la diabetici; Jneoglucogeneza)- hoteinemie (J sinteza hqatica, fcatabolisnul)- PCR, fibrinogenul (f)- Hemoliza (malarie, CID, medicamente)

Sepsis: Diagnostic diferentialSoc septic: maldisributie cu rezistenta periferica I sidebit cardiac N/ 1- rezistenta periferica I: soc anafilectic, berFberi,

supradozare de nitroprusial de Na/ narcotice, cirozahepatica

- rezistenta periferica N/ I si debit cadiac l: alte tipuride soc

ARDS: 20-5006 pacienti septici

- Neconcordanta ventilatie-perfuzie, lpemeabilitateacapilarelor pulmonare

- Pcp>18mmHg sugereaza insuficienta cardiaia,supraincercerea volemica

Sd. deshidratareEmbolie pulmonara

Atitudine practica in sepsis (3)

5. Evaluarea gravitatii. Teren: varsta, boli anterioare. Natura portii de intrare si a metastazelor septice. Starea hemodinamica. Starea de constientaScorurile de gravitate: clasifica pacientii in grupe de

gravitate cu utilitate metodologica, economica siprognostica

Moftalitate 30-50% in sepslsu/ sever

Soorud de gravltate pntsu sepsls

FC

7/21/2019 BI C04 Infectii.sistemice

6/12

Sepsis: obiective terapeutice

F& oximetrie, lactat seric, HLG, diureza). t{D9g/dl

Conholul chirurgical al focarului infectios

. TA medi* 65mmHg

. SaOD 95o/osiPH> 7.2

. Diureza> 50mVh4. Combaterea tulburarilor de coagulare (pla$na proaspata +

heparinadaca exista si tnlburari de coagulare)5. Corectarea acidozei (bicarbonat in perfirzie)6. Terapia insuficientelor de organT.Terapia suportiva8. Compensarea afectiunilor predispozante, preexistente

Sepsis: principii de tratamentSpitalizare de urgenta in sectii de terapie intensivaTratamentul insuficientei cardio-circulatorii. Corectarea hipovolemiei: lichide cristaloide sau coloidale. Corectarea dez.echilibrelor functionale si metabolice

- hipoTA: Vasopresoare: noradrenalina (0,3-l,5pglkgimin),dopamina (l) l5 pglkglmin). Vasopresina in caz de soc refractar. dupa hidratare

corecta si vasopresoare conventionaleTratamentul insuficientei respiratorii. Eliberarea cailor respiratorii. Asigurarea ventilatiei (intubare endotraheala, ventilatie

mecanica): mentinerea Pcp l4-lEmnlIg si a PVC 10-12 cm Hg. Combaterea edemului pulmonar: Corticosteroizii (HHC 200-

300mgl zi sau Dexarnetazona sau Metilprednisolon)

Sepsis: principii de tratamentC. Tratamentul insuficientei cerebrale:. controlul aportuluide oxigen. combaterea HTic (manitol 20o/o, Dexametazon). Combaterea convulsiilorD. Tratamentul insuficientei renale. Compensarea volemica. Combaterea cauzelor (medicatie nefrotoxica,

obtacolului urinar- cand este posibil). Protezarea selectiva a functiei renale (dializa)

Sepsis: principii de tratamentE. Terapia suportiva (l). Kineziterapie respiratorie: drenaj postural, hiperinflatie

manuala, tapotaj, aspiratie secretii traheo{ronsice. Prevenirea escarelor: schimbarea pozitiei pacientului la 2-4

ore. utilizarea unor paturi speciale care sa scada presiuneapunctelor de contact

. Mobilizarea precoc- Pasirra: mentine mobilitatea articulara tonusul muscular,

intoarcerea venoasa

- Activa (in pat). Ingrijirea mucoaselor (ochi, cavitate bucala). Nutritie- Necesitatile bolnalului cu sepis: zs-30Kcal1rglz,; proteine

1,2-2 gkg/^: glucide 50-70% din aportul energetic; lipide10-15% din aportul energetic

6

7/21/2019 BI C04 Infectii.sistemice

7/12

Sepsis: principii de tratamentE. Terapia suportiva (2). Profilaxia zuprainfectiilor (la nivelul accesului l'enos, sondei

urinare, sondei de intubatiel prevenirea excesului de

antibiotice). Profila,xia trombozelor profunde- Heparina scade mortalitatea in sepsisul sever- Compresia pneumatica intermitenta a membrelor inferioare

in cazul conhaindicatiilor heparinei (trombopenie,hemoragii active, CID, hemoragii intracraniene recente)

. Profilaxia ulcerului de stress: blocanti H2

. Suportpsihic

Sepsis:principiile tratamentului antimicrobian

Initial ales empiric, in finctie de etiologia cea mai probabila, infunctie de tere& poarta de intrare, conditiile de aparitie, datelestatistice. Seasociaza antibiotice bactericide sinergice

. Administrare intravenoasa, doze maxime ajusate

. Antibioticele noi cu spectru larg (Imepenerq Meropenern) potfi administrate in monoterapie

Tratamenhrl se reevalueaza in functie de rezistenta agentuluietiologic izolat

Evaluarea eficientei tratamentului: evolutia febrei, a leziunilorportii de intrare, localizarilor secundare si a parametrilorbiologici

Antibiotir ric in seDsisul nosocomialPoerta de

intrareEtiologie prubabila Antibiotice

de trprima intentiet'Cutanata Sraf. Meri-R B.

piocianic. alti BGNVancomicina +AG/ BL*

Urinara BGN, enterococ BL* +AG

Ventilatieartificiala

B. piocianic, altiBGN. stafilococi

Carbapenem + Vancomicina

Chirurgie

digestiva

Enterobacterii, B.fragilis. B. piocianic,Candida

Imipenem+ /BL*+AG +metronidazol +/- Fluconazol

Cateter venoscentral

Stafilococ alb, BGN,tung

Vancomicina + C3g+/-Amfotericina B

'BL entipiocianic: Ceftazidim, Carbapenemi, Tazcilina

7

Antibic rtic empiric in seosisul comunitarPoarta de

intrarcEtiologie pnobabila Antibiotice

de'prima inientie'Cutanata Staf. Auriu. Sr.A" coci

anaerobiAminopenicilina+Metronidazol+l-AG sau Imipenem

Urinara BGN (enterobacterii) 2 antibiotice dintre:C3g AG, Fquinolone

Pulmonara Pneumococ, H.influenzae, Irdycoplasma,

Lesionella

Aminopenicilina/Ceflriaxona + Macrolid

Digestiva BGN/ anaerobi/enter@oc

Tazocilina/ carbapenem+/-AG

Genitala Streptococ B, BGN,anaerobi

C3g/ F-chinolone + AG +Metronidazol

7/21/2019 BI C04 Infectii.sistemice

8/12

Antibioterapia sepsisului in situatii specialeNeutropnlcl (

7/21/2019 BI C04 Infectii.sistemice

9/12

Valve cardiace normale

Vegetatii

Vegetati i endocarditice

Endocardita infectioasa: tablou clinicCaracleristici : polimorfi sm clinic,

deseori manifestari inselatoareDupa modul de debut poate fi

DSubacuta (forma clesice a bolii Osler): simptomele seinstaleaza in saptamani, chiar luni inaintee diagnosticului

FAcuta: instalare rapida, in cateva zilePoate debuta cu: febra prelungita (80-90o/o)+ moditicerea

unui suflu cardiac, alterarea starii generale, AVC,purpura febrila, lombalgie febrila, artralgii, insuficientacardiaca, splenomegalie, modificari ale FO

Manifestari:1. Sindrom infeclios2. Semne cardiace3. Manifestari extracardiace

Endocardita infectioasa: patogenie. Endocardul este slab r.ascularizat. Germenii grefati pe leziunile endocardice sunt greu accesibili

fagocitozei din cauza retelei de fibrina. dar se elibereazapermanenl in sange ( Hemoculturile pot fi recoltate indiferent deprezenla febrei)

Etapele infectiei endocarditicel. Prez.enta leziunilor initiale formate din depozite fibrino-

trombocitare abacteriene2. Formarea vegetatiilor infectioase prin grefarea si multiplicarea

germenilor la nivelul leziunilor initiale- Distrugerea valvelor prinulcerare si perforare

3. Extinderea infectiei la structurile vecine: ruptura cordajelor. abcesemiocardice, fistule cardiace

4. Extinderea infectiei la distantir- Prinembolii septice ) aparfocare septice secundarc- Prin disemirurea antigenelor si complexelor irnune (Ag-Ac) si

depunerea lor la nivelul vaselor mici ) apar leziuni vasculitice

Endocardita infectioasa: tablou clinic1. Sd. infeclios

. Febra: "in platou', oscilanta, febricule; posibileperioade de afebrilitate spontane sau dupa diferiteantibiotice administrate

. Alterarea starii generale, astenie, transpiratii,paloare

. Splenomegalie(20-40%)2. Semne cardiace:. Mare valoare: aparitia unui suflu sau modificarea unui

suflu preexistent; absenta suflului nu poate excludediagnosticul. lnsuficienta cardiaca (mai ales stanga). Rar: pericardita, ischemie cardiaca, tulburari de ritm

(BAV) Abces septal in cursulendocarditeiAo)

I

7/21/2019 BI C04 Infectii.sistemice

10/12

7/21/2019 BI C04 Infectii.sistemice

11/12

Criteriile DUKEpentru diagnosticul endocarditei

Endocardata exclusa:Diagnosticul diferential explica semnele clinice de

endocardita

Manifestarile dispar in aOsentT antibioticului sau dupa maiputin de 4 zile de antibioterapie

Leziunile histologice de endocardita sunt absente lainterventie chiruqicala sau la autopsie

Endocardita posibila:1M+1m sau 3mSemne clinice evocatoare pentru endocardita, dar care nu

indeplinesc criteriile de endocardita certa sauendocardita exclusa

Endocardita certa: 5m saulM + 3m sau 2M sauaspect histologic de endocadita evolutiva (vegetatielabces

intracardiac) sau cultura + al valvei (+PCR)

Criteriile DUKE (modificate)Dentru diaqnosticul endocarditei

Criterii mhiore (M):1. Hemoculturipozitive

- >2HC+ distincte cu microorganisme tipice- HC persistente cu microorganisme atipice- 1HC+ cu Coxiella burnetii sau AclgG faza l> 1/8002. Evidentierea afectarii endocardului- echo ETT/ETE- vegetatie, abces sau dehiscenta de valva protetica- nou suflu de insuficienta valvulara

Criterii minore (m):1. Factori predispozanti: cardiopatie sau toxicomani iv2. febra> 38oC3. Manifestari vasculare: embolii, anevrisme micotice, infarct

pulmonar, hemoragie intracraniana sau conjunctivala,leziuni Janeway

4. Manifestari imune: glomerulonefrita, leziuni Osler, peteRoth, factor reumatoid

5. Argumente microbiologice (altele decat cele majore)

Endocardita: tratament1. Tratament antibiotoc: durata 4-6 saptamani

. Conform sensibilitatii germenului izolat

. Streplococi: PG/ Amoxi/CTX + Genta

. Stafilococi: Vancomicina +Genta sau altantistafilococic

2. Tratament patogenic. Arilmii, decompensare hemodinamica. Anticoagulante (contoversate); indicate in: accidente

embolice ale membrelor. Fa asociata stenozeimitrale, insuficienta coronariana severa, emboliepulmonara, CIVD

. Antiagreganle - contraindicate3. Tratament chirurgical cardiac (indicatii selective)4. Tratamentul portii de intrare5. Managementul comorbiditatilor

Endocardita : diagnostic diferential

Alte boli febrile prelungite: luberculoza, colagenoze,neoplaziiInfectie inlercurenta fara legatura cu cardiopatiaPuseu de RAA la copil sau adolescentEndocardita lupicaBoala tromboembolicaMixom atrial

Dupa tralament de protezare valvulara: sd.postcardiotomie, flebita, osteite, infectie cu CMVposttransfuzionala

11

7/21/2019 BI C04 Infectii.sistemice

12/12

Monitorizarea tratamentului endocarditei. Evolutie dbtrce (bbn), biologicr (sd. Inil.lmlor) d lcho

(d|rFniunib vogctrtilbr). ToLnnt ffimcnfului. Aeditr cornplkntibr

Cane & perdsferila ata&at1. Tietement entitiotic neadaptet sau dozeinsuficiente

2. Pe]sisilente porlii de intrar3. lnfectie necontrolste local4. Complicatii embolice5. Focer infedios securdar6. Glomerulonefrita7. Anevrisrn micoticE. Flebita,limfangita9. Febra de efltibiotice

Endocard ita : profi laxie

Tp i nt eryent ie Eliologioprob&ila

Anftiotic Atbrnatiire laalergki

lntcrwnffidcnbrs, ORL,

htcrvenliire$iratofii

sfr.vilidans

Amoxi 39 po Clindambina600m0

lnbrvcntiiinfeebdominalcsi genito-urinarc

Enbrococ Amo)d 29+ Gontal,Smg/kg bolr iv

inalto deintcrventic

\tltco (19 iv) /Tci:oplania('{Dmgiv)

Op6ratii pe cord,ATI

Sffilococ Amoxi 29; repcta1g po dupe 6 ore

Vbttco (19 iv) /Tciroplanis(a00mg iv)

+ Genta (1,Smdk"S)

12