Principii generale în tratamentul protetic al leziunilor dentare in vederea restaurarii unidentare.

Principiul biomecanic. Principiul bioprofilacticPrincipiul biofuncţional.

I. Principiul Biomecanic: Se referă la: a. Conservarea tesuturilor dentare restante=sacrificiu minim de substanţă dentară, b. Asigurarea formei de retenţie şi stabilitatea c. Structura durabila a restauraţiei=rezistenta structurala d. Preparare cervicală optima astfel incat sa se asigure integritatea marginala.

a.sacrificiu minim de substanţă dentară=Se va urmari conservarea unei cantitati cat mai mari de tesuturi dure dentaresi protejarea acestora.

Se alege acel tip de restaurare care necesită o preparare cu un sacrificiu cat mai mic de substanţă dură dentară. Pereţii axiali opozanţi ai bontului vor avea o convergenţă ocluzala minimă .Fig 1=Unghiul de convergenţă exagerat determina pierderea unei cantităţi considerabile de substanţă dentară

3.Este necesară prepararea uniforma a suprafeţelor axiale ale dintelui. In acest scop se recomanda: trasarea unor sanţuri de orientare cu freze calibrate din carbură dc tungsten (fig.1) sau folosirea unei chei din silicon chitos pentru controlul adâncimii prepararii (fig.2,3)

repoziţionarea ortodontică a dinţilor migraţi, vertical sau orizontal, înainte de prepararea bontului (fig.1) Alegerea unei axe de inserţie a restaurării care să coincidă cu axul lung al dintelui.

4.Se realizează prepararea anatomică a suprafetei ocluzale a bontului, urmărindu-se pantele cuspidiene, astfel asigurându-se o grosime uniformă a restaurării (fig.1)5.Geometria zonei terminale a bontului se alege astfel încât să fie cât mai conservatoare -Chanfrein-ul conservă ţesuturile dentare mai bine decât pragul.6. Se va evita extinderea inutilă a preparării şanţului gingival (fig.2,3)7.Zona terminală a coroanelor de înveliş va intra in contact cu ţesuturi dentare sănătoase, nu cu suprafeţele unor restaurări (de exemplu obturaţii).

b. Retentia si stabilitatea Forma de retenţie se opune îndepărtării restaurării de-a lungul axei de inserţie sau axei lungi a preparării dentare. Forma de stabilitate previne dislocarea restaurării de-a lungul unui ax diferit de axa de inserţie, de către forţe ce acţionează în sens apical sau in direcţie oblică . Retenţia unei proteze fixe este condiţionată de următorii factori : • Geometria bontului: a) paralelismul sau gradul de convergenţă ocluzală ai pereţilor axiali opozanţi; b)mărimea suprafeţei bontului; c)numărul posibilelor axe de inserţie; d)zonele de ciment aflate sub influenţa forţelor de forfecare; e)concentrarea de stress la interfaţa bont-ciment-restaurare.

• Rugozitatea suprafeţei bontului • Rugozitatea suprafeţei interne a restaurării • Materialul din care este confecţionată restaurarea • Tipul fixării • Grosimea stratului de ciment

Geometria bontului: a) Peretii opozanti externi ai bontului se vor prepara convergenti spre ocluzal.- Valoarea optima a unghiului de covergenta= 6 grade(fiecare perete axial e inclinat cu 3 grade fata de axa de insertie);unghi de convergenta< =retentie mai > a restaurarii.- In practica acest unghi poate fi mai> daca ceilalti factori care conditioneaza retentia sunt optimi.( valoare medie=16,la frontali=10,la molari=22)- Fig. a unghi=6grade ;fig.b unghi=20 grade --dificil de apreciat uneori

b) Retenţia apare ca rezultat al raportului intim dintre pereţii axiali ai bontului şi suprafaţa intimă a restaurării- Cu cât suprafaţa bontului este mai mare, cu atât retenţia este mai bună.- Suprafaţa totală a bontului este condiţionată de mărimea dintelui preparat şi de tipul restaurării.c) Retenţia creşte prin reducerea geometrică a posibilelor axe de inserţie. O axă de inserţie unică va asigura o retenţie maximă. Ea se obtine prin prepararea unor pereti axiali lungi, aproape paraleli şi prin conformarea unor şanţuri şi casete adiţionale. Axa de inserţie/dezinsertie reprezintă linia imaginară de-a lungul căreia se adaptează sau se îndepărtează restaurarea de pe bont.

Axa de inserţie se consideră în două planuri: vestibulo-oral şi mezio-distal. în plan vestibulo-oral: Axa de inserţie se va orienta după axul lung al dintelui aliniat corect pe arcadă Excepţie fac dinţii frontali preparaţi pentru o coroană parţială, la care axa de inserţie va fi paralelă cu jumâtatea incizalâ afeţei vestibulare

Axa de insertie a unui bont basculat nu va fi paralelâ cu axul lung al dintelui (a), deoarece suprafaţa proximalâ a dintelui vecin nu permite adaptarea restaurârii pe bont (b). Axa de insertie corectâ va fi perpendicularâ pe planul de ocluzie (c) • în plan mezio-distal:Inclinarea axei de inserţie trebuie sâ fie paralelă cu zonele de contact ale dintilor adiacenţi In caz contrar, apar forţe care „ împing în afarâ" restaurarea şi împiedică adaptarea corectă a acesteia pe bont

Stabilitatea previne dislocarea unei restaurari prin efectul de pivotare sau torsionare generat de solicitari apicale, oblice sau orizontale. Acestea iau naştere în tipul masticaţiei şi parafuncţiilor. Factorii care influenţează stabilitatea unei restaurări cimentate: Inaltimea bontului : peretii axiali mai lungi (a) impiedica bascularea restaurarii pe bont mai bine decat cei scurti (b) - o restaurare scurtă are o stabilitate mai bună decât una mai lungă pe un bont cu coroana clinică de lungime redusă, în conditiile aplicarii unor forte egale 2. Diametrul bontului -Diametrul dintelui influenţează invers proporţional stabilitatea.

-Un bont scurt cu diametru mic ofera o stabilitate mai bună restaurarii decât un bont cu diametru mai mare, de aceeaşi lungime. 3.Convergenţa ocluzală a pereţilor axiali- Cu cât convergenţa ocluzală a pereţilor axiali este mai redusă, cu atat stabilitatea este mai mare.

C) Rezistenta structurala Bontul trebuie să asigure spaţiul necesar pentru confecţionarea unei restaurâri cu pereţii suficient de groşi care să reziste in timp la forţele ocluzale. Grosimea materialului trebuie sâ fie suficient de mare pentru a oferi restaurării rigiditate şi rezistenţă la uzură • Prepararea suprafeţei ocluzalePentru aliajele din aur şi crom-cobalt trebuie să se asigure un spaţiu liber de: 1,5 mm la nivelul cuspizilor de sprijin (vestibulari mandibulari şi palatinali maxilari) şi 1mm la nivelul cuspizilor de ghidaj, care sunt solicitaţi mai puţin. Coroana metalo-ceramică - la care placajul acoperă şi suprafaţa ocluzală - necesită un spaţiu adiţional de 0,5 mm. Coroanele integral ceramice reclamă, in schimb, un spaţiu interocluzal de 2 mm.

Prepararea suprafeţei ocluzale a bontului se va face uniform, urmărind pantele cuspidiene şi şanţurile corespunzătoare ; în fmal forma suprafeţei ocluzale a bontului va reproduce, stilizat, forma suprafeţei ocluzale a dintelui. • Bizotarea cuspizilor de sprijin. In zona cuspizilor de sprijin, unde solicitările funcţionale sunt mai intense, grosimea materialului trebuie să fie mai mare. Această cerinţă se realizeazâ prin crearea unui plan înclinat (bizou) larg pe versantele orale ale cuspizilor palatinali şi pe versantele vestibulare ale cuspizilor vestibulari mandibulari.

d. Preparare cervicală optima astfel incat sa se asigure integritatea marginala.

Pentru ca adaptarea să fie cât mai corectă, limitele cervicale ale preparării trebuie să fie foarte precise, reproductibile şi vizibile clar pe modelul de lucru. Forma ideală a zonei terminale a bontului trebuie să satisfacă urmâtoarele criterii 1. Sâ fîe uşor de preparat. 2. Să poată fi observată uşor pe amprentâ şi pe model. 3. Să ofere o limită precisă pe care sâ se adapteze marginea fnisată a machetei. 4. Să permită adaptarea marginală precisă a restaurării. 5. Să asigure o grosime suficientă materialului din care se confecţioneazâ restaurarea.

6. Să conserve pe cât posibil structurile dure dentare, dar nu în detrimentul celorlalte criterii. 7. în zona terminală a bontului principiile biomecanice se confrunta cu cele biologice legate de sănătatea parodonţiului marginal. Dm acest motiv joncţiunea gingivo-protetică trebuie localizată într-o zonă controlabilă de medic şi pacient, preferabil supragingival. 8. Să necesite întâlnirea unui număr cât mai mic de materiale de restaurare la nivelul muchiei marginale a bontului, pentru a asigura o sănătate parodontală optimă. Există patru forme de preparare a zonei terminale: • cu prag • prag cu bizou • chanfrein • fâră prag.II.Principiul profilactic – prevenire, protecţie - se adresează structurii morfologice elementelor componente a sistemului stomatognat:

- dintele (bont dentar),- dinţii vecini,- paradonţiului superficial şi profund,- părţile moi (buze/obraji/limbă).

Profilaxie: imediată = protejarea în timpul actului medical tardivă = prevenirea complicaţiilor (paradontita, modificări ATM, protejarea muschilor mobilizatiri ai mandibuleri).

1.Profilaxia dintelui Intervenţiile sunt realizate după trei tehnici: Tehnica clasică – turaţie joasă, discuri, pietre – este necesară deprinderea acestei tehnici pentru realizarea manualităţii; Tehnica modernă; Tehnica mixtă (discuri + pietre pentru desfăşurarea convexitaţilor maxime + finisare cu turbină şi freze diamantate). Dintele vital – profilaxia organului pulpar; Dintele devital – profilaxia structurii dure pentru prevenirea fracturării; dacă există obturaţii voluminoase se realizează şi un RCR; Dintele vital – profilaxia organului pulpar datorită vitezelor mari ale turbinei se degajă temperaturi foarte mari (200º C) şi poate apărea congestia organului pulpar (prin afectarea terminaţiilor odontoblastelor); - probabilitatea congestiei este crescută dacă s-a administrat anestezic.

Profilaxie tehnică = direcţia orizontală M-D pe faţa dintelui cu mişcări lente, continue, uşoare, fără stagnare (apare şanţ şi supraîncălzire), = nu există presiune, contactul este lejer, = sunt utilizate numai freze diamantate active (se observă vizual şi palpatoriu), = acţiunea frezei pe dinte se face cu răcire cu apă (dacă nu este la turbină se foloseşte cea de la unitate); este preferabil să se folosească apa de turbină pentru o răcire constantă şi evitarea diferenţelor de temperatură care pot induce modificări în structura dintelui. Atitudinea faţă de dinţii vitali poate fi prezentă prin 2 aspecte: - devitalizarea în scop protetic: sunt indicate frecvent în cazul coroanelor mixte cu sacrificiu mare de ţesuturi , : pot prezenta complicaţii tardive peripicale - păstrarea vitalitătii: necesită o coroana de acoperire foarte bine adaptată cervical, axial, transversal; : orice neadaptare se transformă în jenă şi durere.

Este preferabil să se păstreze dintele vital cu o adaptare foarte bună a coronarei , în special în cazul pacienţilor tineri. La dintele vital profilaxia se realizează în 2 etape: în timpul şlefuirii, pe durata timpului de aşteptare a lucrării - se caută suprimarea senzaţiei dureroase, dar şi limitarea sau chiar absenţa contactului cu mediul bucal. Se obţine: chimic prin impregnare (precipitarea în canal a unor substanţe) acoperire cu lac izolator = răşină asemanatoare cu lacul de unghii care se poate fragmenta,

acoperire cu mască de acrilat1.cape prefabricate din celuloid2. cape prefabricate din acrilat3. cape metalice pentru dinţii laterali.

2. dintele devital – rezistenţă redusă – posibil să se fractureze în zona coletului Rezistenta este dependentă de forţa muşchilor mobilizatori ai mandibulei, trebuie să se coreleze mărimea bontului cu F masticatorie 2.Profilaxia dinţilor vecini: Intre dinţi se formează două nişe separate de puncte (aria) de contact. Prepararea bontului este posibilă numai după desfiinţarea zonelor de contact – moment important : În metoda clasică se desfiinţează cu discul diamantat pe o singură parte. În metoda modernă se acţionează cu freza şi turbina, se utilizează freza diamantată efilată în perimetrul dintelui ce va fi şlefuit – vestibulo – distal. Punctul de contact va fi desfiinţat din aproape în aproape fără să lezeze dintele vecin. Freza trebuie menţinută uşor convergentă spre ocluzal pentru a nu crea praguri nedorite.

3.Profilaxia paradonţiului marginal superficial: Bontul este preparat până la nivelul fundului de sac; acesta este tapetat de epitelice care se inseră şi pe dinte = inserţia epitelială . Acesta acoperă ligamentul circular. Epiteliul + ligamentul circular = membrana care delimitează paradonţinul superficial de cel profund. Poate fi foarte uşor de lezat datorită : vizibilităţii reduse, turaţia manuală a instrumentului, manualitatea stomatologului (turbina sprijinită pe dinţi şi manevrată astfel încât sa nu lezeze inserţia epitelială; orice lezare inserţiei epiteliale = sângerare urmată de cicatrizare cu retracţia acesteia într-o poziţie mai apicală. Este exclusă amprentarea în aceeaşi sedinţă, pentru că ar aparea neadaptarea cervicală (în amprentare nu apare fundul de sac real).Pentru evitarea situaţiei: manualitate vizibilitate, conştiinţă, lucru fără grabă, fără presiune, utilizarea frezelor speciale cu vârf inactiv, utilizarea metodelor pentru evidenţierea sanţului sulcular.

4.Profilaxia paradonţiului profund: Se realizează din momentul amputării dintelui pentru: evidenţierea fundul de sac real, redarea corectă a punctului de contact cu antagoniştii realizarea reliefului ocluzal, astfel încât să se obţină o ocluzie funcţională din punct de vedere static şi dinamic. Microprotezele neadaptate axial – pot secţiona ligamentul orizontal şi se deschide spaţiul periodontal. La dintele vital apare durere, complicaţii mari, infecţie. La dintele devital – carie +fractură.

5.Profilaxia părţilor moi : La utilizarea turbinei este necesară pentru că este posibil ca freza să se mobilizeze din turbină (dacă este uzată) şi poate leza ţesuturile moi. Freza de calitate inferioară – mandrina se descentrează dacă: structura materialului este necorespunzatoare, partea activă este mare, iar acţiunea se face cu presiune.

II.Principiul bio-funcţional: Funcţiile sistemului stomatognat: masticaţia fonaţia estetica De la prepararea dintelui stomatologul se au în vedere aceste funcţii. Masticaţia – să prepară dintele la nivelul punctelor de contact astfel încât să restauraze stopurile ocluzale din gr. I şi II şi III în IM şi pentru deglutiţie. Prepararea feţei

ocluzale să se obţină, astfel încât spaţiul creat să permită modelajul morfo-funcţional (cuspizi, pante, versanţi). Dacă spaţiul este insuficient apar dezavantaje: Nu se modeleaza conspunzător Nu se asigură grosimea conspunzătoare pentru rezistenţă microprotezei. Dacă este şlefuit prea intens se poate leza organul pulpar şi grosimea coroanei este prea mare

Funcţia masticatorie este asigurată prin: Relieful ocluzal, Puncte de contact proximale cu asigurarea nişelor masticale si protecţia papilei interdentare. în general, masticaţia este realizată cu predilecţie pe semiarcada unde un există momente de disconfort. inexistenţa punctelor de contact – alimentele pătrund în nişa papilei – o lezează, apare inflamaţia şi durerea. În timp, bontul trebuie să reziste la presiunile ocluzale, să nu se fractureze, sa nu apară sensibilitate în ax.

Funcţia masticatorie este asigurată prin: Relieful ocluzal, Puncte de contact proximale cu asigurarea nişelor masticale si protecţia papilei interdentare. în general, masticaţia este realizată cu predilecţie pe semiarcada unde un există momente de disconfort. inexistenţa punctelor de contact – alimentele pătrund în nişa papilei – o lezează, apare inflamaţia şi durerea. În timp, bontul trebuie să reziste la presiunile ocluzale, să nu se fractureze, sa nu apară sensibilitate în ax.