An V, Seria D, Grupa 39 – Alexandru Flavia – Bacov Claudiu – Baias Simona

– Dani Mirela – Fulga Andreea – Ionescu Adina

– Manescu Stefania

PREZENTARE DE CAZ

Am examinat pacientul S.A., de sex masculin, in varsta de 2 ani, din Timisoara care a fost internat in Clinica de Pediatrie II, in perioada 10.11.2013-18.11.2013 pentru:

- febra (39º C)- tumefactie retroauriculara dreapta cu otalgie- rinoree muco-purulenta

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE

-parinti aparent sanatosi-fara antecedente semnificative

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE

-G II, P I, sarcina cu evolutie fiziologica, nascut la termen, nastere cezariana, GN=2960 g, IA=9, icter fiziologic

-alimentat natural pana la 1 an si 3 luni, diversificat corect la varsta de 6 luni

-vaccinat conform normelor MS-s-a efectuat incorect profilaxia rahitismului cu Vigantol 2

pic/zi pana la 1 an

Conditii de viata bune

Fara antecedente personale patologice

ISTORICCopil in varsta de 2 ani, a prezentat in data

de 9.11.2013 febra (39º C) si otalgie, motiv pentru care s-a efectuat consult in serviciul ORL pentru adulti si i s-a prescris tratament cu Zinat sirop si Nurofen. In evolutie a prezentat tumefactie retroauriculara dreapta. Se prezinta de urgenta in Clinica de Pediatrie II unde se decide internarea pentru reevaluare si tratament de specialitate.

Examen obiectiv la internareStarea generala -usor influentataTalie -100 cmGreutate -14 kgStarea de constienta -pastrataFacies -normal conformatTegumente -tumefactie retroauriculara dreapta -palideMucoase -de aspect normal

Fanere -normaleTesut conjunctiv-adipos -bine reprezentatSistem ganglionar -microadenopatie laterocervicala

bilateralaSistem muscular -normotrof, normoton, normokineticSistem osteo-articular -integru morfofunctional

Aparat respirator -torace normal conformat -stetacustic: MV prezent bilateral, fara raluri

supraadaugateAparat cardiovascular -arie precordiala de aspect normal -zgomote cardiace ritmice bine batute -AV=100b/minAparat digestiv -faringe discret congestionat -amigdale hipertrofice -abdomen moale, mobil cu respiatia, nedureros spontan si

la palpareFicat, cai biliare, splina -in limite normaleAparat uro-genital -loje renale libere, Giordano negativ bilateral, mictiuni

fiziologiceSistem nervos, endocrin, organe de simt -OTS, ROT bilateral -fara semne de iritatie meningeala

Diagnostic PrezumtivIn urma datelor anamnestice si a examenului

obiectiv suspicionam diagnosticul de OTITA SUPURATA/MASTOIDITA ???

Pentru elucidarea diagnosticului avem nevoie de urmatoarele investigatii paraclinice:

HEMOLEUCOGRAMAHemolecograma Completa

Numar Leucocite 18.86↑ 6-17/10³/ul

Neutrofile % 65.4 ↑ 30-40/%

Limfocite % 23.7↓ 45-80/%

Monocite % 9.2 3.5-9.5/%

Eozinofile % 0.4 0-4/%

Bazofile 0.3 0.0-1.0/%

Numar Eritrocite 4.14 3.5-5/10³

Hemoglobina 10.2↓ 10.5-14.2/g/dl

Hematocrit 33.4↓ 39-51/%

Volum Eritrocitar Mediu

78.9↓ 80.0-100.0/fL

Hemoglobina Eritrocitara Medie

25.8↓ 27-32/pg

Concentratia Hemoglobinei Eritrocitare Medii

31.0 ↓ 32-36/g/dl

Numar Trombocite 380 140-400/10³/ul

BiochimieBiochimie

Glicemie 69↓ 74-106/mg/dl

Creatinina Serica 0.7↓ 0.8-1.3/mg/dl

Calciu Total Seric 9.0 8.5-10.1/mg/dl

Magneziu Seric 2.4 1.8-2.4/mg/dl

Sideremie 40 35-150/µg/dl

Fosfataza Alcalina 242↑ 50-136/U/L

Proteine Totale 7.5 6.4-8.2/g/dl

Calciu Ionic 4.3 4.2-5.2/mg/dl

Probe Inflamatorii

VSH 86 ↑ 2-12/ml/h

Proteina C Reactiva Pozitiv Negativ

Examen ORLOtoscopie – ureche dreapta-timpan bombat fara reflex luminos-se practica timpanotomie cu evacuare de

secretii mucopurulente

CULTURA SECRETIE OTICA

Absenti – Staphylococcus Aureus – Streptococi beta-hemolitici – Enterobacteriaceae – Pseudomonas sp.

CULTURA EXUDAT FARINGIAN SI EXUDAT NAZAL

Absenti – Staphylococcus Aureus – Streptococi beta-hemolitici – Streptococcus pneumoniae

Radiografie de toraceDesen vascular – interstitial accentuat perihilar

bilateral.

Scizura orizontala evidentiabila radiografic, aparent ingrosata in portiunea mediala.

Cord normal.

ECHOCARDIOGRAFIE

Aspect ecocardigrafic in parametrii normali.

ELECTROCARDIOGRAFIE

Ritm sinusalAV=118 b/minAx QRS intermediarTraseu normalNu exista contraindicatii cardiace pentru

interventia chirurgicala ORL.

Diagnostic pozitiv

I. Otita medie acuta supurata complicata cu otomastoidita

II. Anemie hipocroma microcitara

Otita medie acuta supurata complicata cu otomastoidita

Sustinem diagnosticul de otita medie acuta supurata complicata cu otomastoidita:

Anamnestic – febra (39º C) – otalgieClinic – tumefactie retroauriculara – micropoliadenopatie laterocervicala bilateralaParaclinic – leucocitoza cu neutrofilie si limfopenie – probe inflamatorii crescute VSH, PCR – examen ORL:Otoscopie – ureche dreapta -timpan bombat fara reflex luminos -se practica timpanotomie cu evacuare de

secretii mucopurulente in scop diagnostic si terapeutic

Anemie hipocroma microcitara

Sustin diagnosticul de anemie hipocroma microcitara:

Clinic – tegumente palideParaclinic – hemoglobina scazuta – hematocrit scazut – VEM scazut – CHEM scazut

Diagnostic diferentialOTITA MEDIE SUPURATA COMPLICATA CU OTOMASTOIDITA

Diagnosticul diferential se face cu - leziunile inflamatorii ale urechii externe - furunculul conductului auditiv extern - otita externa difuza - erizipelul regiunii auriculare - adenita supurata retroauricularaSe mai pot lua in considerare - tumori- traumatism auricular sau mastoidian- adenopatie cervicala sau retroauriculara- parotidita- fractura de baza de craniu- chist- AVC

In leziunile inflamatorii ale urechii externe:

- durerea se accentueaza prin tractiunea pavilionului auricular sau presiunea pretragiana

- aspectul timpanului nu este modificat- probele acustice sunt normale. - In erizipel - placardul tipic cu margini nete

fara tendinta la fistulizare pun diagnosticul.

In adenita supurata retroauriculara

- se poate descoperi punctul de inoculare, reprezentat de un furuncul al conductului sau de o leziune a scalpului

- colectia este superficiala cu accentuarea santului retropavilionar (sters in cazul otomastoiditei)

- la punctie suprafata mastoidei este neteda, nedeperiostata (rugoasa deperiostata in cazul otomastoiditei).

Anemie hipocroma microcitara

Diagnosticul diferentialse impune cu alte anemii hipocrome-hemoglobinopatii - sdr. talasemice, -hemoglobinopatiile E, C,  -hemoglobinuria paroxistica nocturna-blocaj al sintezei hemului prin medicamente sau

toxice-anemii sideroblastice congenitale si dobandite;

-anemii hipocrome din afectiuni cronice - infectii - boli de

colagen - neoplazii

Diferentierea anemiei feriprive de talasemie se face pe baza criteriilor morfologice: hipocromia foarte accentuata, microcitoza si anizocitoza mai importante, prezenta de eritrocite cu punctatii bazofile, hiperreticulocitoza si eritroblastoza, ca si electroforeza patologica a Hb pledeaza pentru talasemie.

β-talasemia – mai frecventa la populatia din zona mediteraneana, Africa si Asia

– Hb A2 si HBF ↑ – Sideremie, CTLF, Feritina si ELFO pt Hb normale – talasemia major (homozigota) se prezinta cu

eritroblastoza pronuntata si hemoliza severa α-talasemia – mai frecventa la populatia de culoare, chinezi

si populatia Asiei de Sud-Est – in familie exista istoric de anemii hipocrome

microcitare – Sideremia, feritina, HbA2, HbF, ELFO pt HB

normale

Diferentierea de anemiile inflamatorii este dificila – tabloul hematologic este identic – scaderea CTLF si prezenta excesiva de Fe

in macrofagele medulare permit diferentierea.Atransferinemia congenitala – anemie hipocroma

microcitara severa, cu debut neonatal, se diferentiaza de a.f. prin absenta aproape completa a Fe plasmatic in discordanta cu hemosideroza tisulara.

Anemiile sideroblastice – rare in pediatrie – prezinta un martor citologic specific –

eritroblastul inelar a – aspectul frotiului este dimorfic fiind prezente

eritrocite normale si microcite hipocrome. (?) – Fe plasmatic si eritroblastic crescut, RDW

crescut si CTLF scazuta  

Tratament

Igieno-dietetic

Izolarea copilului în camere bine aerisite, încalzite

Alimentatie corespunzătoare vârstei, cu aport de lichide mai crecsut în starile febrile

 evitarea fumatului in casa, nu numai in camera copilului

Patogenic

1.Cefort 1.5 g/ziDS inj. I.V. 2x7.5 ml/zi (fiole 1 g+10 ml ser fiziologic)2.Amikacina 0.250 mg/ziDS inj. I.V. 2x0.5 ml/zi (fiole 0.500 mg/2 ml)

Simptomatic

1.Nurofen siropDS oral 3x5 ml/zi2.Paracetamol supozitoare 0.125gDS intrarectal 3x1 supozitor/zi3.Algocalmin fioleDS inj. I.V. 2x0,4 ml/zi

Asociat

1.Betabioptal solutieDS instilatii nazale si auriculare 3x2 pic/zi2.Apa de mare solutieDS instilatii nazale 4x2 pic/zi3.Nazonex solutieDS instilatii nazale 1 puf/zi dimineata4.Timpanotomia in scop diagnostic si

terapeutic

Evolutie si complicatiiCu tratament – evolutie favorabila cu

ameliorarea starii generale si retragerea tumefactiei retroauriculare.

– se poate vindeca in 10-15 zile.Fara tratament – evolutie nefavorabila cu

posibile complicatii: - extracraniene: abces subperiostal, paralizia

faciala periferica, labirintita, petrosita. - intracraniene: abces extradural, abces

subdural, abces cerebral, abces cerebelos, tromboza de sinus lateral, meningita otogena.

In cazul in care simptomatologia nu se remite dupa tratamentul antibiotic si timpanotomie, se practica interventia chirurgicala.Interventia poarta numele de antrocelulectomie si consta in deschiderea antrului si a celulelor mastoidiene, formand astfel o cavitate unica; se poate extinde si la nivelul celulelor aberante, daca este necesar, asa cum se intampla in cazul exteriorizarilor paramastoidiene.Interventia se practica sub protectie de antibiotic Vindecarea postoperatorie producandu-se la 2-4 saptamani de la operatie.

Indicatii la externare

Alimentatie corespunzatoare varstei, fractionata in 5 mese/zi (3 mese principale si 2 gustari), cu continut bogat in vitamine si proteine.

Evitarea contactelor infectante, a frigului si a umezelii.

Nu se recomanda reintrarea in colectivitate mai devreme de 2 saptamani

Continua ambulator tratamentul local cu Nazonex solutie DS instilatii nazale un puff/zi dimineata inca 3 zile, Apa de mare DS instilatii nazale 5-6 pic/zi inca 3 saptamani.

Dispensarizare

Prin medicul de familieControl ORL la 4-5 zile de la externare

(conform programarii).

Particularitatea cazului

Evolutie buna dupa timpanotomie si antibioterapie fiind evitata interventia chirurgicala.

VA MULTUMIM !