REUMATISM CRONIC ŞI DEGENERATIV ÎN CLINICA

MEDICALĂ

Dr. Adorata Coman

Bolile reumatice degenerative

� Artroze ale articulaţiilor extremităţilor

� forme primare (mono- /poliartroze)

� forme secundare (monoarticulaţii)

� Procese degenerative ale coloanei vertebrale:

� discopatie (condroză şi oseocondroză)

� ± hernie de disc

� ± spondiloză

� ± spondilartroză

� Procese degenerative cu alte localizări.

A. SCIATICA VERTEBRALĂ

� Cauze� Alterarea degenerativă a discului intervertebral

� degradarea secundara a nucleului pulpos

� inelul fibros se hialinizează, scade rezistenţa, se fisurează sau rupe

� protruzia discală

� hernia discală - conflict disco-radicular - sciatica

� L4 - L5 - nevralgie sciatică (L5)

� L5 – S1--- nevralgie sciatică (S1)

� L4 - nevralgie crurală

A. SCIATICA VERTEBRALĂ

� Alte suferinţe� vertebrale

� tulburări de statică ale coloanei lombo-sacrate

� sacralizare L5� hiperlordoză� scolioză� asimetrii memebrele inferioare

� afecţiuni inflamatorii ale colanei vertebrale

� reumatismale (gr. SH)� infecţioase

� afecţiuni maligne cu determinări vertebrale

� primare� MTS, (sâni, prostată, rinichi, plămâni)

� afecţiuni metabolice

� osteoporoză, osteomalacie� boala Paget� diabet

� afecţiuni traumatice – fracturi

� extravertebrale

Clinic:

� Sediu� L5 – haluce (+ faţa laterală gambă, +”s. talonului”, interior picior)� S-1 – plantă + ultimele degete� L--4 – antero - median gambă� durerea axonală este exacerbată de tuse, strănut, defecaţie� L2 –L3 –L4 – nevralgie crurală� L--2 – nevralgie femuro-cutanată� sindromul de „coadă de cal” – L-2 – Cc1� Subiectiv� durerea� parestezii� ± tulburări sfincteriene minore

Clinic:

� Obiectiv� ortostatism

� atitudine antalgică� scoliotică� ştergerea lordozei� contractia musculaturii paravertebrale� mişcări dureroase - flexia anterioara� miscări ale plantei cu sprijin pe vârfuri / pe călcâi� mobilitatea - distanta degete – sol

� decubit dorsal� manevre de elongaţie sciatice, Lasègue Besnét, Bragard

� test flepping� decubit ventral – semnul soneriei� examen neurologic

� sensibilitate pe metamere� forta musculară� ROT

Paraclinic

� laborator – nespecific, LCR

�Rx standard – faţă, profil

�mielografia – localizează sediul şi felul herniei discale

�alte metode imagistice: TC, RMN cu/fărăsubstanță de contrast

�altele: scintigrafia osoasă, biopsie vert., EMG, VCN.

MANAGEMENTUL DURERII CRONICE ÎN AMBULATORIU

� Definiție (IASP, Asociația Internațională de studiu a Durerii): Durerea este „o experiență neplăcută senzitivă și emoțională asociată cu o leziune tisulară prezentă sau potențială, sau descrisă în termenii unei astfel de leziuni”.

Abordarea diagnostică a durerii

� Strategia 3L: Listen (ascultă) - Locate (localizează) - Look (inspectează).

� Anomaliile senzitive (fie deficit, fie exces funcțional) de la nivelul regiunii dureroase facilitează diagnosticul.

� Durerea poate fi:� Nociceptivă (cauzată de un răspuns inflamator sau non-inflamator la

un stimul nociceptiv)� viscerală� somatică� Non-nociceptivă (inițiată sau cauzată de de o disfuncție sau leziune

primară la nivelul SN central sau periferic)� – neuropatică (nevralgia herpetică, polineuropatia diabetică,

radiculopatia lombară)� – neuroplastică.� Mixta.

TIPURI DE SIMPTOME POZITIVE ȘI NEGATIVE

Parestezia

AnalgeziaDizestezia

HipoalgeziaHiperalgezia

AnesteziaAlodinia

HipoesteziaDurerea spontană

Simptome negativeSimptome pozitive

�Durerea neuropată este frecventă si sub-raportată. Poate fi însă recunoscută, diagnosticată si tratată cu usurintă de către medicii de familie. Tratamentul durerii neuropate include reducerea durerii și ameliorarea calității vieții (QoL).

Mecanisme de autoîntreținere a durerii

Durerea ca atareConsecințele acesteia

Reacție exagerată la alți stimuli

Tulburări cognitive și de comportament

StresDurerea

DepresieAnxietate

Nu are valoare de semnalValoare de semnal

AutoîntreținutăAutolimitată

Neuronală centrală și periferică

Centri polimodali

SenzitizareStimulare a R algici ∆

NeuropatăNociceptivă

Durerea cronicăDurerea acută

Caracteristicile care diferențiază cele două tipuri de dureri

Condiții speciale:

�neoplazică

�postoperatorie

�posttraumatică

�psihogenă

Medicația antalgică

� antialgice pure:� non-opioide:

� amilide

� pirazolone

� AINS

� opioide centrale, de tip:� agoniști

� agoniști-antagoniști

� antagoniști.

� asocieri:� opioide, între ele și cu rotație.

� opioide + paracetamol sau AINS sau antidepresive.

� AINS + paracetamol (cu efect pe COX3).

Asocieri interzise:

�AINS + AINS

�opioide agoniste cu mixte

�opioide cu IMAO

�compozite cu belladona.

Grupe de medicamente antalgice

� Medicamente cu acțiune pe receptorii de ciclooxigenază (COX):�AINS

� COX1 (localizați gastro-intestinal, renal)�COX2 (indusă de inflamație), coxibi�COX3 (în SNC), medicația antalgică, antipiretică

(Paracetamol).�Antialgice adjuvante:

• Antidepresive,• Benzodiazepine,• Fenotiazine,• Calcitonina, bifosfonați,• Decontracturante.

De evitat:

�mai mult de 2 componente

�compozite sub-dozate

�antialgice + cofeină (numai în migrenă)

�opioide agoniste.

�De supravegheat: opioide + neurotrope.

� Tratamentul durerii nociceptive� Treapta I - paracetamol,� Treapta II - AINS,� Treapta III - opioide slabe (ex. codeină, tramadol),

opioide puternice (morfină, fentolamină)� Tratamentul durerii neuropate� antidepresive triciclice (amitriptilina, imipramina)� topice (lidocaina, capsaicina)� antiepileptice (carbamazepina, pregabalina,

GABApentina).� Recomandarea EFNS (Societatea Europeană de

Neurologie)� Treapta I - Gabapentin, Pregabalin, Lidocaină, � Trapta II - Lamotrigină, opioide, pentermide,

tramadol.

OsteoporozaOsteoporoza reprezintă o afecţiunecaracterizată prin:

�densitate minerală osoasă redusă

�deteriorarea microarhitecturii ţesutului ososcare determină fragilitate osoasă

Factori de dieta si metabolici

- dieta hipoproteica

- intoleranta la lactoza

- alcoolism

- deficit de calciu

- cafea, fumat

Medicamente

- steroizi

- heparina

- anticonvulsivante

- corticoterapie

Factori endocrin

- deficit estrogenic

- scaderea androgenilor

- hiperparatiroidism

- cresterea productiei de steroizi

- deficit de calcitonina

- afectiuni tiroideiene

Malabsorbtia calciului

AclorhidrieInactivitate fizica

Imobilizare prelungitaOSTEOPOROZA

Deficienta de vitamina D

- dieta deficitara

- absorbtie deficitara

Factori renali

- hipercalciurie in insuficienta renala cronica

Factori genetici

- sex feminin

- rasa alba sau asiatica

- inaltime

Factorii care influenteaza dezvoltarea osteoporozei

Manifestările clinice

�Osteoporoza se dezvoltă insidios, manifestările clinice apărând numai dupăce resorbţia osoasă a atins un anumitprag.

�Fractura este cel mai important evenimentdin punct de vedere al semnificaţieimanifestărilor clinice.

Manifestările clinice

�Durerea devine simptomul principal, cepoate apare ca un simptom al fracturiispontane – durerea acută sau poate fi cronică datorită:

�deformărilor vertebrale,

�tasărilor vertebrale.

Manifestările clinice

�Există câteva elemente clinice care pot determina suspiciunea unei osteoporoze:

- dorsalgii, lombalgii, survenite spontan sau în cursul unui efort minim;

- cifoza;

- scăderea în înălţime;- dizabilitate prelungită.

Diagnostic

�Factorii de risc pentru masa osoasăscazută nu sunt suficient de sensibili pentrudiagnosticul sau excluderea osteoporozei.

�Numai măsurarea DMO poate identificapacienţii care prezintă masă osoasăscazută.

�Măsurarea densităţii osoase vizeazăanumite “regiuni de interes”:

- coloana vertebrală

- şoldul

- călcâiul

Cele mai cunoscute metode de diagnostic paraclinic sunt:

�Examenul radiologic�puţin sensibil , este necesară o reducere substantială a

masei osoase pentru a fi vizibilă pe radiografii

�evidenţiază fracturile

�Dubla absorbţie cu raxe X (DEXA)- pentru

diagnosticarea osteoporozei de la nivelul coaloaneivertebrale şi de la nivelul şoldului

Agenti terapeutici:

�Calciu si vitamina D:- rezultatele studiilor randomizate sugereaza

ca suplimentarea in dieta cu calciu sivitamina D poate reduce pierderea de masaosoasa la femeile cu mai mult de 5 anipostmenopauza si reduce rata fracturilor la pacientii varstnici;

- aport zilnic de calciu 1200 mg/zi si o doza de 400-800 UI/zi vitamina D

Agenti terapeutici:

Analogi activi de vitamina D- opresc scaderea DMO la nivel vertebral, reducand rata

fracturilor vertebrale cu 73%

- creste densitatea mesei osului cortical – reduce rata fracturilorde sold

- creste forta de contractie musculara reduce rata caderilor

- creste absorbtia intestinala a calciului

- moduleaza secretia de PTH

- inhiba activitatea prorezorbtiva a osteoclastelor

- stimuleaza activitatea proformatoare a osteoclastelor

- creste activitatea calcitoninei

Agenti terapeutici

Bifosfonatii- proprietati antiresorbtive

- reduc rata turn-overului osos

- inhiba puternic osteoclastele

- produc o balanta pozitiva la nivelul fiecareiunitati de remodelare

Agenti terapeutici

Calcitoninele- efect antialgic

- rol in metabolismul calcic si osos

- scade activitatea resorbtiva si numarul de osteoclaste

Agenti terapeutici

Terapia de substitutie hormonala- pe langa beneficile antiosteoporotice, reduce

si riscul cardiovascular, creste speranta de viata

Modulatorii selectivi ai receptorilorestrogenici

�Parathormonul

�Florura de sodiu