Prezentare caz
description
Transcript of Prezentare caz
![Page 1: Prezentare caz](https://reader033.fdocumente.com/reader033/viewer/2022061310/56814371550346895dafef69/html5/thumbnails/1.jpg)
Rezident Roxana Mihaela BlăjanuIndrumator: asist. univ. dr. Dragos Munteanu
![Page 2: Prezentare caz](https://reader033.fdocumente.com/reader033/viewer/2022061310/56814371550346895dafef69/html5/thumbnails/2.jpg)
M.I.: dureri în hipocondru drept grețuri, vărsături inapetență "gust amar" balonari abdominale astenie
A.H.C.:nesemnificative
A.P.P.: HTA esențială gradul II, stadiul I din 2005 Diabet zaharat tip II din 2008
![Page 3: Prezentare caz](https://reader033.fdocumente.com/reader033/viewer/2022061310/56814371550346895dafef69/html5/thumbnails/3.jpg)
C.V.M. Pensionar Nefumător Neagă consumul de alcool
Medicație Siofor Enap 5mg Simvacard
![Page 4: Prezentare caz](https://reader033.fdocumente.com/reader033/viewer/2022061310/56814371550346895dafef69/html5/thumbnails/4.jpg)
Istoricul bolii -menționăm că pacientul este
cunoscut de aproximativ 5 ani cu Diabet zaharat tip II tratat cu Siofor si HTA esențială gradul II stadiu I pentru care a urmat tratament cu Enap 5mg
-se internează în clinica noastră pentru simptomatologie dureroasă abdominală cu sediul în hipocondrul drept însoțită de sindrom dispeptic biliar cu evoluție de câteva luni.
![Page 5: Prezentare caz](https://reader033.fdocumente.com/reader033/viewer/2022061310/56814371550346895dafef69/html5/thumbnails/5.jpg)
Examenul clinic obiectivT: 168G: 58IMC:20,5Stare generală: relativ bunăStare de nutriție: bunăTegumente: palideMucoase : normal colorateFanere : normal implantateȚesut conjunctiv adipos: normal reprezentatSistem ganglionar: nepalpabil superficial,
nedureros
![Page 6: Prezentare caz](https://reader033.fdocumente.com/reader033/viewer/2022061310/56814371550346895dafef69/html5/thumbnails/6.jpg)
Sistem muscular: normoton, normokinetic, normotrof
Sistem osteo-articular: mobil, aparent integru
Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular fiziologic
Aparat cardio vascular: șoc apexian în spațiul V intercostal stâng pe linie medioclaviculară, zgomote cardiace aritmice AVM=65bp/min, PP=64bp/min artere pedioase pulsatile, TA=120/60mmHg
![Page 7: Prezentare caz](https://reader033.fdocumente.com/reader033/viewer/2022061310/56814371550346895dafef69/html5/thumbnails/7.jpg)
Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu mișcările repiratorii, dureros la palparea profundă în hipocondrul drept, tranzit intestinal fiziologic;
Ficat, căi biliare, splină: ficat, splină nepalpabile, manevra Murphy pozitivă
Aparatul uro-genital: Giordano negativ bilateral, micțiuni fiziologice cu urini normocrome
Sistem nevos, endocrin, organe de simț: orientat tempero-spațial, ROT prezente dar ușor diminuate
![Page 8: Prezentare caz](https://reader033.fdocumente.com/reader033/viewer/2022061310/56814371550346895dafef69/html5/thumbnails/8.jpg)
Ipoteze de diagnostic clinic
Colicistopatie cronică colelitiazică Diabet zaharat tip II HTA esențială gradul II stadiul I Cardiopatie ischemica cronica-
aritmie extrasistolica
![Page 9: Prezentare caz](https://reader033.fdocumente.com/reader033/viewer/2022061310/56814371550346895dafef69/html5/thumbnails/9.jpg)
EKG
RS 72 b/min Axă electrică 10° BRD Subdenivelare orizontala de segment
ST 2 mm DIII,AVF Extrasistole ventriculare
monofocale,monomorfe cu tendință la sistematizare(bi-trigeminism)
![Page 10: Prezentare caz](https://reader033.fdocumente.com/reader033/viewer/2022061310/56814371550346895dafef69/html5/thumbnails/10.jpg)
Ecografie cardiacăFrecvente extrasistole in momentul
examinarii VS - 60/36 mm,SIV=7,PPVS=7 FE=50% Valva aortică tricuspa, suplă, mobilă
deschidere 20 inchidere completa Valvă mitrală suplă, mobilă cu apozitie
si coaptare corecta. E/A<1 SIA intact,pericard fara lichid,miscare
paradoxala de SIV
![Page 11: Prezentare caz](https://reader033.fdocumente.com/reader033/viewer/2022061310/56814371550346895dafef69/html5/thumbnails/11.jpg)
Monitorizare Holter
Frecvență cardiacă 114/44 cu o medie de 60 pe min
Activitate ectopică ventriculară 13590: 6252 simple, 7134 trigeminism
5 episoade de subdenivelare de segment ST
![Page 12: Prezentare caz](https://reader033.fdocumente.com/reader033/viewer/2022061310/56814371550346895dafef69/html5/thumbnails/12.jpg)
Ecografie abdominală
Prostată: AP=32mm TR=40mm
Vezică urinară : fără modificări Ficat : ecogenitate ușor crescută,
dimensiuni normale Colecist : hipoton, dismorfic cu pereți
ingroșați neuniformi, bilă ușor neomogenă
Pancreas : ecogenitate ușor crescută Rinichi : contur ușor ondulat
![Page 13: Prezentare caz](https://reader033.fdocumente.com/reader033/viewer/2022061310/56814371550346895dafef69/html5/thumbnails/13.jpg)
Radiografie toracică
Cord globulos, orizontalizat Pulmonar normal ICT=0,45 EXAMEN DE FUND DE OCHI
-retinopatie preproliferativa diabetica
![Page 14: Prezentare caz](https://reader033.fdocumente.com/reader033/viewer/2022061310/56814371550346895dafef69/html5/thumbnails/14.jpg)
Alte explorări
Ex neurologic: polineuropatie senzitiv motorie diabetică
Profilul glicemic: Proba I – 156 mg/dl ora 16:30 Proba II - 105 mg/dl ora 20:30 Proba III – 120 mg/dl ora 03:00 Proba IV – 121 mg/dl ora 06:00 Proba V – 148 mg/dl ora 11:00
![Page 15: Prezentare caz](https://reader033.fdocumente.com/reader033/viewer/2022061310/56814371550346895dafef69/html5/thumbnails/15.jpg)
Examen Sânge
GA-4.730/m³ GR-4,33 mil/m³ Hb-13,1 g/dl VSH: 20 mm/1h Colesterol seric total - 300 mg/dl HDL-colesterol- 60 mg/dl Trigliceride serice- 240 mg/dl Glicemie- 123 mg/dl TGO-26 u/l TGP-16 u/l GGT-32 u/l
![Page 16: Prezentare caz](https://reader033.fdocumente.com/reader033/viewer/2022061310/56814371550346895dafef69/html5/thumbnails/16.jpg)
Examen urină
Albumină - absent Glucoză - absent Sediment - rare celule epiteliale Corpi cetonici absenti
![Page 17: Prezentare caz](https://reader033.fdocumente.com/reader033/viewer/2022061310/56814371550346895dafef69/html5/thumbnails/17.jpg)
Diagnostic pozitiv HTA esentiala stadiul I ,gradul II Diabet zaharat tip II complicat cu
polineuropatie diabetică retinopatie diabetica preproliferativa
Cardiopatie ischemica cronica -aritmie extrasistolica ventriculara clasa IV Lown,BRD
Colecistita cronica Sindrom dislipidemic
![Page 18: Prezentare caz](https://reader033.fdocumente.com/reader033/viewer/2022061310/56814371550346895dafef69/html5/thumbnails/18.jpg)
Diagnostic diferențial Al durerii din hipocondrul drept(Ulcer duodenal,
pancreatita cronică, hepatita cronică, gastrită cronică) Al tulburării de ritm – extrasistole ventriculare
(sindrom coronarian acut, infarct miocardic, miocardita, fibrilatia ventriculara, tahicardia ventriculara,extrasistolele atriale, bataile cardiace fuzionate, contractiile premature jonctionale, ritmurile de scapare idioventriculare, parasistola, contractiile ventriculare interpolate).
Al complicațiilor diabetului zaharat:- Polineuropatia este:
- diabetică (pacientul este diabetic din 2005) - alcoolică (pacientul neagă consumul de alcool) - inflamatorie (cauzată de infecţii cu bacterii pacientul nu
prezintă deocamdata semne de apariţie ale unei infecţii) - consum de droguri (pacientul nu şi-a administrat
analgezice, antibiotice)
![Page 19: Prezentare caz](https://reader033.fdocumente.com/reader033/viewer/2022061310/56814371550346895dafef69/html5/thumbnails/19.jpg)
Evoluție și prognostic
Depinde de controlul valorilor tensiunii arteriale, glicemiei, colesterolului
Respectarea regimului igienodietetic, evitarea grăsimilor de tip animal, a stresului fizic și psihic.
![Page 20: Prezentare caz](https://reader033.fdocumente.com/reader033/viewer/2022061310/56814371550346895dafef69/html5/thumbnails/20.jpg)
Tratament și recomandări Tratament medicamentos:
-bisoprolol2,5mg cu monitorizare daca nu amiodarona-IEC-Enap 10 mg-Preductal MR 2CP/ZI-ASPENTER 75MG/ZI-Nitromint 2,6 mg/zi -ADO(Siofor)-MilgammaN, Thiogamma
Controlul glicemiei şi menţinerea la o valoare apropiată de valoarea ţintă.
Regim alimentar hiposodat, hipoglucidic conform fişei de diabet. Evitarea stress-lui, stărilor conflictuale Examen oftalmologic periodic Urmărirea evoluţiei bolii
![Page 21: Prezentare caz](https://reader033.fdocumente.com/reader033/viewer/2022061310/56814371550346895dafef69/html5/thumbnails/21.jpg)
Complicații Acest caz este in stadiul complicațiilor cu:
polineuropatie ( prezintă parestezii la nivelul membrelor superioare şi inferioare, ROT prezente dar uşor diminuate iar Ex Neurologic confirmă existenţa Neuropatiei diabetice)
Retinopatia preproliferativa (confirmată de Ex FO)
Alte complicații care pot apărea în acest caz sunt cele metabolice (coma acidocetozică, coma hiperosmolară, hiperlactacidemică, hipoglicemică), infecțioase (infecții cutanate și mucoase, pulmonare, pielocaliciale, renale și pararenale, bucodentare) și cele degenerative (angiopatia diabetică, gangrena diabetică)
![Page 22: Prezentare caz](https://reader033.fdocumente.com/reader033/viewer/2022061310/56814371550346895dafef69/html5/thumbnails/22.jpg)
Complicațiile colecistitei cronice:colecistita acută;fistula - un traiect fals de la vezica biliara catre un alt organ ;sinusuri — funduri de sac unde apare infectia ;gangrena vezicii biliare, daca irigarea cu sange este impiedicata;ileusul biliar — paralizia intestinala : este o urgenta;„vezica de portelan" — depozitarea calciului in peretele vezicii biliare, care nu mai poate functiona;sindromul Mirizzi ;cancerul vezicii biliare, o afectiune cu o incidenta foarte scazutacomplicatiile secundare amenintatoare de viata ale colecistitei acute.
Toate acestea, cu exceptia primei, sunt rare . Ecografia, urmata daca este nevoie de scanare computertomogra (TC), va indica sursa problemelor in majoritatea cazurilor.
![Page 23: Prezentare caz](https://reader033.fdocumente.com/reader033/viewer/2022061310/56814371550346895dafef69/html5/thumbnails/23.jpg)
Particularitățile cazului Pacient a fost depistat cu
cardiopatie ischemică - extrasistole ventriculare apărute ca urmare a complicațiilor diabetului zaharat
Coexistența mai multor factori de risc factor de risc la acest pacient: diabet zaharat tip II, sindrom dislipidemic, HTA grăbesc evoluția bolii
![Page 24: Prezentare caz](https://reader033.fdocumente.com/reader033/viewer/2022061310/56814371550346895dafef69/html5/thumbnails/24.jpg)
Vă mulțumesc