PREZENTARE DE CAZ

Student: Popa Raluca CezaraSeria B , grupa 14

Pacient G.V.(Giusca Vasile) , în vârstă de 54 ani, din Banca( mediul rural), judeţul vaslui, internat în data de 02.04.2012, pentru:

- tuse cu expectoraţie purulentă; - transpiraţii; - febră 38,5 grade Celsius.

Antecedente heredo-colaterale: -tata: cancer pulmonar( decedat în 2006); -mama: HTA(tratament); -2 copii sănătoşi.

Antecedente personale: - apendicectomie(1975); - sarcom coapsa stângă operat(2000); - hepatită virus A(în copilărie); - HTA(TAs:180mmHg-tratament: CORIOL,

TIMETAZINĂ); - diabet zaharat(2008-tratament:

SIOFOR).

Condiţii de viaţă şi muncă: pensionar pe caz de boală(fost sudor).

Comportamente: - nefumător; - consum de alcool ocazional.

Medicaţie de fond administrată înaintea internării:

-ASPIRIN CARDIO 1cp/zi; -TRIMETAZINĂ 35mg 2cp/zi; -CORIOL 625 2cp/zi; - ACCUPRO 10mg 1cp/zi; - SIOFOR 850mg 3cp/zi; - AUGMENTIN 5 zile.

Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 54 ani, din mediul rural, cu

antecedente personale patologice de mai sus, se prezintă pentru tuse cu expectoraţie purulentă, transpiraţii şi febră(38 grade Celsius), apărute în urmă cu o săptămână pentru care a urmat tratament la domiciliu din proprie iniţiativă cu TERAFLU şi AUGMENTIN, în urma căruia simptomatologia nu s-a ameliorat.

Se prezintă pentru diagnostic si tratament de specialitate.

Examenul obiectiv pe aparate şi sisteme:-Stare generală: bună;-Talie: 1,68cm;-Greutate: 84kg;-Stare de nutriţie: normoponderal;-Facies: simetric,hemangiom facies stâng, braţ stâng;-Tegumente: normal colorate;-Mucoase: normal colorate;-Fanere: normal implantate;-Ţesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat;-Sistem ganglionar: superficial nepalpabil;-Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic, sarcom operat coapsa stângă;-Sistem osteo-articular: aparent integru.

Examenul aparatului respirator: -torace normal conformat; -excursii costale simetrice; -murmur vezicular fiziologic; - fără raluri.

Aparat cardio-vascular: - arie cardiacă de aspect normal; - şoc apexian spaţiul V i.c. stg. pe l.m.c; - zg. cardiace ritmice bine bătute; - artere periferice pulsatile; - Fc: 90b/min; - TA: 140/90mmHg.

Aparat digestiv: -abdomen suplu, depresibil, mobil cu

mişcările respiratorii, nedureros spontan şi la palpare;

- tranzit intestinal fiziologic.

Ficat, splină: -ficat la rebord; -splină nepalpabilă.

Aparat urogenital: - loje renale nedureroase; - poliurie; - Giordano negativ.

Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: - orientat temporo-spaţial; - reflexe osteo-tendinoase prezente

bilateral.

Datele anamnestice corelate cu examenul fizic m-au orientat spre o suferinţă de tip respirator, respectiv spre diagnosticul de: HEMOPTIZIE MEDIE, PNEUMONIE LD.

Pentru stabilirea diagnosticului am considerat necesare următoarele investigaţii în urma cărora am constatat următoarele:

SÂNGE(02.04.2012): -monocite: 0,75(10³µ)-14,2%(crescute); -VSH: 13mm/1h.

EXAMEN BACTERIOLOGIC PENTRU TBC: Rezultat: negativ, aspectul sputei sero-mucoasă.

EXAMEN ONCOLOGIC:

1: Cavitatea bucală

Aparent normale clinic

2: Tegumente

3: Grupe ganglionare palpabile

4: Prostata şi rectul

5: Alte

SÂNGE(02.04.2012): - VSH: 13mmHg/1h; - Fibrinogen: 2,05g/l; - CRP: 48mg/l; - Hb: 16,1g%; - Ht: 46,8%; - GR: 5,15Amil/mm³; - TR: 164.000/mm³; - GA: 5270/mm³; - Glicemie: 156,4mg%; - TGP: 110,2U/L; - TGO: 58,3U/L; - Col: 146,2mg%; - Trigliceride: 200mg%; - Uree: 20,7mg%; - Creatinina: 0,83mg%; - VEM: 90,9(80-100fl); - HEM: 31,3(25-37pg); - CHEM: 34,4(32-36).

FORMULA LEUCOCITARĂ: - PMN: 47,3%; - Limfocite: 36,8%; - Eritrocite: 1,3%; - Bazofile: 0,4%; - Monocite: 14,2%.

03.04.2012: -Examen spută BK-negativ. 03.04.2012-albumină absent, sediment: rari

uraţi amorfi.

Datele clinico-anamnestice şi paraclinice permit stabilirea diagnosticului pozitiv de:

-Pneumopatie nespecifică; - HTA gr.2 risc înalt; - Diabet zaharat tip 2; - Sarcom coapsa stângă operat.

Susţinerea diagnosticului şi tratament: CLINIC: Pacient în vârstă de 54 ani hipertensiv cunoscut cu

antecendente personale patologice(sarcom coapsă stângă -2000, diabet zaharat tip 2-2008, bronşită acută 2005, hapatită cu virus A, se interează pentru tuse cu expectoraţie purulentă, transpiraţii, febră, simptome de aproximativ o săptămână , a urmat tratament la domiciliu cu Teraflu, Augmentin 10x2pic/zi, în urma cărora simptomatologia nu s-a ameliorat.

PARACLINIC: Clinic la internare pacientul e afebril, stare generală bună, SpO2=96%, zgomote cardiace ritmice, TA=140/90mmHg, AV=70b/min.

BIOLOGIC: Sindrom inflamator nespecific(CRP=48mg/l), hiperglicemie(glicemie: 154mg%).

Epicriza: Sub tratament cu antibiotice cu spectru larg, bronhodilatatoare, simptome antihipertensive, pacientul a prezentat o ameliorare simptomatică.

Recomandare: evitarea frigului, efortul fizic, oboseală; regim hipolipidic, hipoglucidic; de urmat tratamentul afecţiunilor asociate: Timetazină 37mg 2cp/zi, Coriol 625 1cpx2/zi.

Diagnostic diferenţial: - hematemeza; - epistaxisul; - hemoragia de origine faringiană.

Complicaţii: Cantitatea de sânge pierdut prin hemoptizie poate fi variabilă, iar

gravitatea ei este dată în primul rând de riscul de asfixie, care este cu atât mai mare cu cât se pierde sânge mai mult şi mai repede(cu debit mai mare). Hemoptizia masivă este definită ca pierderea a peste 200ml de sânge în 24 de ore. Hemoptizia poate fi şi semnalul unei boli grave, dar însăşi pierderea de sânge prin căile respiratorii se poate însoţi de probleme grave de sănătate – asfixie, anemie, tulburări ventilatorii severe şi chiar moarte. Riscul de deces în hemoptizie (fără a lua în discuţie cauza hemoptiziei) este direct legat de cantitatea de sânge pierdută şi ritmul acestei pierderi (cât de repede se pierde această cantitate).

Evoluţia: Evoluţia hemoptiziei este greu de prevăzut, motiv pentru care se recomandă în toate cazurile

repaus la pat în poziţie de usoară ortopnee, ingerare de lichide reci, în cantităţi mici şi repetate, punga cu gheaţă aplicată pe regiunea sternală sau asupra zonei presupus sângerânde.Se interzice vorbitul cu voce tare.În hemoptiziile mari este necesară transfuzia de sânge sau de substituenţi macromoleculari sau ligatura periodică şi alternativă a membrelor (pentru scăderea întoarcerii venoase).O măsură terapeutică eficientă este realizarea unui emfizem subcutanat pe faţa anterolaterală a hemitoracelui, prin introducerea a 400-600 cm3 aer cu o seringă de 20 ml, prin ac de injectare i.m.Pneumotoracele şi pneumoperitoneul poate realiza hemostaza prin colapsoterapie. Se introduc, în acest scop, aprox. 700 cm3 aer în cavitatea pleurală sau peritoneală.Se administrează medicaţie antitusivă, hemostatică, sedativă, tranchilizantă.Spitalizarea este necesară în toate cazurile de hemoptizii medii şi mari precum şi în acelea în care diagnosticul etiologic nu este precizat.În cazurile extreme este necesară toracotomia de urgenţă pentru ligatura sau sutura vasului lezat.

Tratament: Oprirea hemoragiei şi evitarea recidivelor se realizează prin măsuri

generale (imobilizare, dieta hidrică), calmante ale tusei, hemostatice, transfuzie de sânge.Tratamentul general şi cel hemostatic se completează cu tratament etiologic.Administrarea tuberculostaticelor şi a antibioticelor nu are caracter de urgenţă. În stenoza mitrală se recomandă ligatura alternativă şi periodică a membrelor.Tratamentul chirurgical este indicat uneori de urgenţă: traumatisme toracopulmonare , eroziuni arteriale, varice bronşice, chist hidatic, tuberculoza pulmonară, cancer bronşic.Terapia hemoptiziilor din sindroamele hemoragipare se face prin transfuzii de sânge şi mijloace terapeutice etiopatogenetice.

În spital, se pot aplica mai multe metode de hemostază (oprire a sângerării):

• Bronhoscopie cu: – instilare de soluţii saline reci; – substanţe hemostatice ;– tamponarea zonei sângerânde cu sonde cu balonaş; – Fotocoagulare cu laser şi plasmă- argon ;– Electrocauterizare ;– Crioprecipitare .

• Embolizare selectivă a arterei bronhice din zona careia a apărut sângerarea.

• Toracotomie şi rezecţia zonei cu sângerare.