Curs Pneumologie

download Curs Pneumologie

of 22

Transcript of Curs Pneumologie

Pneumonia cu bacili enterici Gram negativi Bacili G- : Pseudomonas aeruginosa piocianic, Proteus mirabilis, Escherichia coli, Serratia marcescens actioneaza pe teren imunodeficitar Sputa: verzuie (Pseudomonas), rosie (Serratia) Diagnostic: hemoculturi Aspect radiologic (Pseudomonas) afectare de obicei bilateral predilecie pentru lobii inferiori caracter difuz de tip bronhopneumonie - aspect spongios, cu multipli noduli cu diametrul mai mare de 2 cm i necroz extensiv cu formare de multiple abcese marcat tendina la necroz evoluie recidivant se asociaz frecvent cu mici colecii pleurale pneumonie (Pseudomonas) abcedat lob superior stng - imagine mixt hidro-aeric cu nivel orizontal, axul lung vertical, - localizat ntr-o zon de condensare pneumonic Radiologic: opacitati multilobulare bloc pneumonic (pneumonia in chenar negru) zone de claritate (abcedare Evolutia: forme grave (deces in 24 ore) / forme cu tendinta la cronicizare (abcese + complicatii) Cancerul de vrf Tumora se dezvolt in zona apexului pulmonar i are un caracter infiltrativ local(plex brahial,mediastin,corpi vertebrali,coaste) Radiologic: - opacitate n zona apexului pulmonar - dezvoltarea implic invazie pleuro-parietal - distrugerea arcurilor costale posterioare C1, C2 - distrugere de apofize transverse vertebrale D1-D2 - infiltraia plexului brahial cu durere n bra i paralizie membru superior - tulburri din partea simpaticului cervical (sdr. Claude-Bernard-Horner-enoftalmie unilaterala, ptoza palpebrala, mioza) Diagnosticul pleureziei tuberculoase Diagnostic clinic Debut acut la o persoana cu risc crescut( contact TB, leziuni RX ftiziogene) Febra la adultul tanar( varstnicii- afebrili) Durere toracica( frecvent axilara) Tuse seaca declansata de schimbarea pozitiei Uneori dispnee marcata- in relatie cu volumul revarsatului pleural Semne fizice: Matitate, abolirea MV si vibratiilor vocale Hemitoracele de partea bolnava are miscari mai reduse

Bombarea hemitoracelui de partea bolnava la pacientii cu revarsat pleural in cantitate mare Diagnostic paraclinic - EXAMEN RADIOLOGIC imagine tipic de pleurezie bazal dreapt - opacitate de intensitate medie, cu limita superioar concav superior, n menisc Modificri radiologice Ascensionarea hemidiafragmului respectiv Vrful cupolei diafragmatice este situat mai lateral dect ar trebui (n treimea lateral a diafragmului i nu n centrul su) Sinusul costo-diafragmatic este mai scurt Pe stnga apare o opacitate tringhiular retro-cardiac dat de acumularea paramediastinal de lichid Iar pe Rx profil apare o opacifiere net a sinusului costo-frenic posterior,chiar dac cele laterale pe Rx fa sunt normale Intradermoreactia la tuberculina Este obligatorie la toti pacientii cu pleurezie exsudativa Poate fi negativa in faza acuta a formarii lichidului Daca pacientul nu este anergic, se va pozitiva in urmatoarele 2 luni IDR negativ nu exclude pleurezia TB IDR pozitiv la o pleurezie exsudativa, dupa o investigare atenta- se incepe tratament tuberculostatic Examenul morfopatologic Macroscopic - lichid serocitrin - granulatii gri-albicioase miliariforme- bride si aderente- depozite de fibrina- reactie inflamatorie- rar reactie hemoragicaneomembrane Microscopic - pleura denudata- hiperemie strat submezotelial- depozite de fibrinafoliculi gigantoepitelioizi cazeificare centrala Evolutie - restituito ad integrum- tesut de granulatie + fibrina > pahipleuritaaderente > fibroza pleurogena > bronsiectazii Examenul lichidului pleural Aspectul este cel mai frecvent serocitrin >90% din cazuri Rareori hemoragic Foarte rar lichid purulent (empiem pleural TB) PARAMETRU Context clinic TRANSSUDAT Boli cardiace, hepatice, renale, neoplazii, casexie, hipotiroidie, infarct pulm. Nu lipeste degetele 1015 Negativa EXSUDAT Inflamatii, neoplazii, colagenoze

Fibrina Densitate Reactia Rivalta

Lipeste degetele > 1016 Pozitiva

LDHpleural/LDHseric LDH pleural Albuminele Albumina serica/albumina pleurala PARAMETRU Proteine pleurale/proteine serice Vascozitate Colesterol Bilirubina pleurala/bilirubina serica Celularitate

< 0,6 < 200UI/L < 3g% 1,29 TRANSSUDAT < 0,5 1,1-1,3 < 60mg% < 0,6 < 1000celule/mm3

0,6 200UI/L 3g% < 1,29 EXSUDAT 0,5 > 1,6 > 60mg% > 0,6 > 1000 celule/mm3

Pleurezie TB BIOCHIMIE Prot pl >3g/dl(g%)(exsudat) Glicopleuria 30(45)UI/l prot pl/prot plasmatice 0.5 LDH pl/LDH plasm. 0.6 LDH pl200UI/l CITOLOGIE Limfocite>80% In fazele initiale PMN crescute In cele reparatorii-eozinofile crescute Limfocitele T pl>sg Absenta sau numar redus de mezotelii Examenul bacteriologic Poate oferi elementul de certitudine etiologica Microscopic si in culturi este pozitiv doar intr-un procent de 5-10% cazuri Biopsia pleurala asociata cu insamantarea unui fragment de tesut pe medii specifice pt cultura BK- creste depistarea pleureziei TB la 50-80% Diagnosticul pozitiv Diagnosticul pozitiv al pleureziei tuberculoase se bazeaza, in primul rand, pe confirmarea bacteriologica si histologica, capabile impreuna sa asigure diagnosticul la peste 85% din cazuri. Argumentele mai importante pentru etiologia tuberculoasa pot fi astfel rezumate: - varsta sub 35-40 ani; - lichid serocitrin cu predominanta de limfocite;

- proteine in lichidul pleural peste 30 g/1 si glicopleurie sub 0,60 g/l; - IDR pozitiva la tuberculina sau care se pozitiveaza dupa 4-6 saptamani de tratament tuberculostatic; - ADA crescuta in lichidul pleural; - raportul lizozim pleural/lizozim plasmatic peste 2; - vindecarea cu sechele; - evolutie favorabila sub tratament cu medicamente tuberculostatice. ASPECTE RADIOLOGICE N PLEUREZIA SUPRADIAFRAGMATIC REVRSATELE PLEURALE reprezint o colecie patologic de fluid n cavitatea pleural normal n cavitatea pleural exist 5 ml lichid pleural; dei au etiologie divers, aspectul radiologic este asemntor REVRSATELE PLEURALE aspecte radiologice Lichidul se acumuleaz n partea inferioar a hemitoracelui, avnd o densitate mai mare dect a plmnului Grosimea lamei de lichid scade pe msur ce ne ndeprtm de baz Aspectul radiologic depinde de cantitatea de lichid din cavitatea pleural Aspecte radiologice n pleurezii Apare iniial opacifierea sinusurilor costo-diafragmatice, vizibil pe Rx profil Existena unor sinusuri costodiafragmatice normale pe profil, exclude diagnosticul de pleurezie Este necesar o acumulare de 100-200 ml (>150 ml) pentru ca acest semn s apar Opacifierea sinusurilor costo-diafragmatice laterale incidenta P-A (acumulare de 300-500 ml lichid) Incidena P-A nu este foarte sensibil pentru detectarea cantitilor mici de lichid, ca s fie clar vizibil pe Rx fa el trebuie s fie de cel puin 300 ml Uneori pe dreapta e necesar o acumulare de cel puin 500 ml pentru ca s determine o obliterare a sinusului costo-diafragmatic Modificri radiologice Ascensionarea hemidiafragmului respectiv Vrful cupolei diafragmatice este situat mai lateral dect ar trebui (n treimea lateral a diafragmului i nu n centrul su) Sinusul costo-diafragmatic este mai scurt Pe stnga apare o opacitate tringhiular retro-cardiac dat de acumularea paramediastinal de lichid Iar pe Rx profil apare o opacifiere net a sinusului costo-frenic posterior,chiar dac cele laterale pe Rx fa sunt normale Curba Damoisseau

Pe msur ce lichidul se acumuleaz, opacitatea omogen bazal este limitat superior de o linie concav ascendent superior i intern, ce se subiaz cefalic - linia lui Damoisseau Aceast imagine nu e determinat de o imagine real a lichidului ci de faptul c pe msur ce ne deprtm de hil i ne apropiem de perete, razele X nu mai ptrund perpendicular pe lama de lichid i parcurg o distan mai lung de lichid genernd o absorbie mai mare (Davis i colab. 1963) Rx fa: opacitate omogen, de intensitate ce variaz dup cantitatea de lichid imagine tipic de pleurezie bazal dreapt - opacitate de intensitate medie, cu limita superioar concav superior, n menisc PLEUREZIE MASIV- opacitate omogen hemitorace drept; deplasarea mediastinului controlateral (contrar aspectului din atelectazie) DECUBIT LATERAL Diagnosticul radiologic al unei pleurezii n cantitate mic se poate efectua n decubit lateral, de parte afectat, bolnavul fiind examinat cu tubul lateral Lichidul migreaz de-a lungul peretelui axilar al toracelui i apare ca o band opac latero-toracic se poate realiza manevra deplasrii lichidului, bolnavul trece din poziie vertical n decubit dorsal, lichidul se rspndete pe toat ntinderea hemitoracelui i determina opacitatea supraiacenta aceeai manevr ne permite s vedem dac lichidul este liber n marea cavitate sau dimpotriv inchistat opacifierea apical n poziie Trendelenburg indic revrsatul pleural mobil Rx n decubitus Este extrem de dificil a face diagnosticul de pleurezie mai ales la pacienii gravi, n urgene i cei din ATI pe o Rx fcut n decubitus Se pot confunda cu imaginile de condensare parenchimatoas (pneumonie) Elementele de semiologie radiologic care le difereniaz sunt : n pleurezii elementele vasculare pulmonare rmn vizibile, densitatea opacitii pleurale este omogen iar limitele ei nu sunt nete, cupola diafragmatic este prost delimitat, iar bronhograma aeric este absent PLEUREZIA DIAFRAGMATIC O grosime a diafragmului de peste 2 cm (acest semn poate fi vizualizat numai pe partea stng cnd se msoar distana dintre camera cu aer a stomacului i plmn)-Lichidul poate nconjura toat baza plmnului dar este vizibil ca un menisc cnd e tangent la fasciculul de raze X Imaginea radiologic relev o aparent ascensionare diafragmatic, cu deplasarea domului pleural n lateral Opacitatea este semilunar cu concavitatea pe diafragm i convexitatea cranial Diagnosticul diferenial se va face cu formaiunile subdiafragmatice, paralizie de nerv frenic i poziia nalt a diafragmului la picnici Pleureziile inchistate Lichidul se poate acumula intre foitele pleurale, rezultand un sindrom limitat topografic:

scizura orizontala - imagine radiologica tipica in incidenta de profil (opacitate fusiforma sau rotunda proiectata in jumatatea anterioara a hemitoracelui) marea scizura - imaginea radiologica de fata: voal delimitat la partea superioara - imaginea radiologica de profil: imagine in clepsidra de la T4 la unghiul sternodiafragmatic mediastinal - radiologic: largirea umbrei mediastinale, opacitati rotunde suprahilare sau tringhiulare infrahilare diafragmatic (bazal) - radiologic: imagine care bombeaza portiunea medie a diafragmului laterotoracic - inchistare situata pe peretele toracic apical - inchistare situata la varf (opacitate in groapa supra/subclaviculara) ! punctiile pleureziilor inchistate se efectueaza sub control ecografic sau radiologic Semnul Bernou stabilirea apartenenei unei opaciti la plmni sau la elementele nvecinate, dup aspectul unghiului de contact - opacitile parenchimatoase fac unghi ascuit cu zona de contact, iar opacitile ce aparin zonei de contact fac unghi obtuz DIAGNOSTIC Confirmarea o vom avea prin ecografia transonic si transdiafragmatic (localizarea si dirijarea punciilor pleurale), precum si efectuarea toracentezei( cu analiza lichidului pleural) CT aduce in plus informaii despre parenchimul pulmonar opac radiologic( diagnosticul pleureziilor minime, caracterizarea revrsatelor CONCLUZII metodele radiologice nu permit diferenierea exsudatelor de transudate este foarte dificil de estimat radiologic cantitatea de lichid coleciile pleurale sunt foarte frecvente dar diferenierea exact se face prin alte metode este prima investigaie realizat obligatoriu la cei cu suspiciune de pleurezie, iniial incidena P-A ulterior profilul REFERINE

Radiografia toracic normal n inciden postero-anterioar Criterii de calitate: absena rotaiei (apofiza spinoas a vertebrei T3 la mijlocul distanei dintre cele 2 articulatii sternoclaviculare) marginile interne ale omoplailor proiectate in afara peretelui toracic; torace radiografiat n ntregime sunt vizibile laringele i sinusurile costofrenice; gradul inspirului este adecvat domul diafragmului se proiecteaz caudal de arcul posterior al coastei a-9-a; timp de expunere adecvat cordul,diafragmul i vasele mari pulmonare au contur clar: Supraexpunerea este exclus desenul vascular poate fi recunoscut n periferia plmnului. Subexpunerea este exclus vertebrele toracale sunt vizibile prin opacitatea cardiac.

esuturi moi: falduri axilare contur concav caudal; fose supraclaviculare vizibile la persoanele slabe; fosa jugulara la persoanele slabe m.SCM au marginea interna foarte bine conturata si conturul inferior se uneste sub forma literei U; umbra sanilor diminuarea transparentei pulmonare la baze. Clavicule simetrice, oblice in sus si in afara.

Grilaj costal simetric bilateral: arcuri posterioare curba cu concavitatea inferioara; arcuri anterioare traiect oblic descendent din afara inauntru. spatii intercostale de dimensiuni normale ( unghiurile costovertebrale de aprox 45 grade) Cupole diafragmatice in pozitie normala hemidiafragmul drept cu aproximativ 3-4 cm ascensionat fata de hemidiafragmul stang. Sinusuri costodiafragmatice deschise si ascutite .

Mediastin: topografie si dimensiuni normale; fara aspect de adenopatii sau tumori mediastinale; ICT ( diametrul transvers cord/ diametrul transvers torace ) < 0,5

Hiluri:

aspect si topografie normale: hil drept - forma patrulatera hil stang - forma triunghiulara hil stang - mai mic si mai sus situat decat cel drept fara aspect de adenopatii sau tumori in hil; artera pulmonara in hil de dimensiuni normale.

Foite pleurale: fara ingrosari fara epansament pleural.

Parenchim pulmonar:fara condensari alveolare; fara noduli; fara modificari de tip interstitial.

Ce urmrim pe o radiografie toracic? Aspecte radiologice toracice normale Modificari de pozitie, forma, dimensiuni hil, structura si conturul hilului Sinusurile costodiafragmatice deschise si ascutite Studiul vascularizatiei pulmonare si repartitia armonioasa si simetrica Campuri pulmonare simetrice, cu studiul succesiv apexuri, subclavicular, parahilar , baze pulmonare Forma, pozitia diafragmelor Hemidiafragmul drept este de obicei cu 2,5 cm mai sus decat cel stang Determinarea ICT diametrul transversal al cordului in raport cu diametrul transversal al toracelui(10% din masa initiala), transpiratii nocturne, subfebrilitate; la femei-amenoree recenta nejustificata Manifestari respiratorii Tusea persistenta - mai mult de 3 saptamani impune o investigare radiologica si microbiologica pentru TBP Hemoptizia - inaugurala - motiv de consult medical - spute hemoptoice / h. masiva Examenul fizic toracic este relativ sarac - raluri crepitante, n special dupa tuse - n formele cu afectare endobronsica - sibilante sau ronflante localizate - rar- sdr. de condensare, suflu amforic CONTEXT EPIDEMIOLOGIC contact recent cu persoane infectateTB provenienta din focare TB declarate persoane cu risc - imunodeprimati - personal din institutii medicale, laboratoare de bacteriologie unde se efectueaza culturi pentru BK - persoane fara locuinta - penitenciare, aziluri DIAGNOSTIC RADIOLOGIC Are rol orientativ in diagnosticul TBP

Aspectele radiologice intalnite in TBP sunt variate si nespecifice: Noduli de diferite marimi: - micronduli-(< 3mm),prin diseminare hematogena, n ambele cmpuri pulmonare, definesc imaginea miliara,caracteristica tuberculozei diseminate - noduli acinari: - 4-10 mm sau mai mari prin confluenta mai multor acini - marginea imprecis, contur neregulat si structura usor neomogena - sunt presupusi a rezulta prin diseminare bronhogena - macronoduli : > 10 mm de obicei unic, bine delimitat, uneori cu calcificari vizibile. Opacitate alveolara: forma neregulata, deseori cu structura neomogena, de marimi diferite(subsegmentare pana la lobare sau chiar pulmonare) Imagine cavitara: tipic cu pereti relativ subtiri (3-5mm), fara nivel lichidian (evacuat), uneori cu bronsie de drenaj (opacitati liniare paralele spre hil), uneori n interiorul unor condensri extinse; pot fi multiple, localizate n lobi sau plamani diferiti Sechele ale primoinfectiei: complex primar sechelar, fibronoduli apicali; sunt stabile n timp si nu constituie un argument pentru etiologia tuberculoasa a altor leziuni radiologice Opacitati de natura fibroasa: opacitati n banda sau extinse, uneori cuprind un ntreg lob sau chiar hemitorace si se nsotesc de reducerea uneori importanta a volumului pulmonar Complicatii: pneumotorax sau piopneumotorax, pleurezie de nsotire Exista argumente ce cresc suspiciunea de tuberculoza: localizarea preferentiala n segmentele apical si posterior ale lobilor superiori si segmentul apical (superior) al lobului inferior; localizarea n jumatatile inferioare - n 15% din cazuri; asocierea de leziuni diferite pe aceeasi radiografie asocierea de leziuni la distanta, n doi lobi sau chiar n ambii plamni. dinamica lenta n timp a leziunilor radiologice TESTAREA CUTANATA TUBERCULINICA Este folosita pentru diagnosticul infectiei tuberculoase; nu poate face diferenta ntre prezenta infectiei latente si prezenta bolii active. sub 9 mm-reactie negativa -5-9 mm-reactie pozitiva la HIV+ 10 mm-reactie pozitiva Incepand din 1982 se utilizeaza si aspectul calitativ al reactiei-scala Palmer -tip l - induratie ferma,flictene -tip ll- induratie elastica -tiplll- induratie depresibila -tiplV- fara induratie DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC EXAMENUL MICROSCOPIC : Identifica MB evidentiind proprietatea de acid alcoolo-rezistenta; Coloratia ZIEHL-NIELSEN.

Examinarea - la MO cu obiectiv cu imersie 100x MB - bastonase subtiri, rosii, usor incurbate, mai mult sau mai putin granulare, izolate sau grupate n perechi, pe fond albastru Se numara BAAR pe 100 de campuri. Rezultatele se exprima semicantitativ n functie de densitatea bacililor de pe lama. Sensibilitatea examenului MO este relativ mica, fiind necesara prezenta n proba clinica respectiva a min. 10.000 bacili / mL pentru ca rezultatul sa fie pozitiv Exprimarea semicantitativa a rezultatelor ex.MO al sputei pentru prezenta BAAR. NUMARUL BAAR REZULTAT

Absenti 0 1-9BAAR/100campuri cu Numar exact al BAAR imersie 10-99BAAR/100campuri cu imersie + 1-9BAAR/camp cu ++ imersie 10 BAAR/camp cu +++ imersie CULTURA MICOBACTERIILOR: Este metoda de referinta in diagnostic, avnd sensibilitatea si specificitatea cea mai mare. Permite identificarea tulpinii de MB si testarea sensibilitatii la antituberculoase. Cultura pe medii solide ( Lwenstein-Jensen) = standardul de referinta pentru izolarea MB. Perioada necesara cresterii este de 4-6 saptamani. Cultura pe medii lichide cu detectie radioactiva/ fluorescenta permite detectarea cresterii micobacteriilor dupa 1-2 saptamani, dar este mai scumpa si mai putin disponibila. Coloniile de MTB pe medii solide sunt rotunde, galben palid, conopidiforme, cu suprafata rugoasa,izolate sau confluente n functie de densitatea bacililor din inoculul initial. Exprimarea rezultatelor se face semicantitativ n functie de densitatea coloniilor. Identificarea speciei se realizeaza prin teste biochimice. EXAMENUL HISTOPATOLOGIC: Rol adjuvant in dg. atunci cand examenul bacteriologic este neconcludent (n produse paucibacilare) Prezenta granulomului necrozant este relativ specifica pentru TB (mai putin specifica decat cultura MTB). Prezenta granuloamelor giganto-epitelioide fara necroza este nsa mai putin specifica, ntrucat acestea pot aparea si n alte boli granulomatoase: sarcoidoza, berilioz, lepra tuberculoasa, sifilis, micoze endemice, boli de colagen, unele vasculite etc. QUANTIFERON-TB TEST

Test adjuvant in dg. TBP, atat a infectiei latente cat si a bolii manifeste.Indicatiile de utilizare sunt aceleasi ca la IDR: contacti, personal cu risc, imigranti din zone endemice Sangele integral heparinizat este incubat 16-24h cu un amestec de peptide sintetice, reprezentand 2 proteine specifice M.tuberculosis: early secretory antigenic target-6 (ESAT-6) si culture filtrate protein-10 (CFP-10). La pacientii infectati cu M tuberculosis, globulele albe vor elibera INF ca raspuns la contactul cu Ag.TB. Se masoara nivelul de INF. Rezultatul trebuie interpretat in context clinic, paraclinic epidemiologic, bacteriologic. Avantajele testului: rezultat in 24h, fara reactie booster, nu este afectat de vaccinare BCG anterioara, Limitele testului: procesare rapida (12h), nu exista date pentru copii sub 17 ani, imunosupresati TUBERCULOZA PULMONARA - ASPECTE RADIOLOGICE Boala infectioasa, cronica agentul etiologic: Mycobacterium tuberculosis Poate afecta orice organ dar are predilectie pentru plamani Rolul examenului radiologic: Diagnostic prezumptiv In urmarirea evolutiei unei TB pulmonare confirmate Imaginea rx a leziunilor TB nu este specifica DAR modul de evolutie, anumite localizari, unele imagini particulare pot fi sugestive Leziunea tuberculoasa Complexa: include modificari EXUDATIVE PROLIFERATIVE FIBROASE In interpretarea Rx toracice a unui pacient suspect de TB se vor lua in seama mai multe aspecte: Istoricul medical Examen clinic Examen bacteriologic direct si cultura I.D.R. la tuberculina DIAGNOSTICUL = CONFIRMAT EVIDENTIEREA BACILULUI KOCH! Primo-infectia Leziunile initiale radiologice COMPLEXUL GOHN-RANKE Afectul primar = Focar GOHN Focar Gohn Limfangita Complex Ranke Adenopatie

Imagine in haltera Complexul primar Ranke: 1. Sancrul de inoculare (alveolita) opacitate nodulara bazal subpleural (pe dreapta cel mai frecvent), contur flu. 2. Limfangita: are expresie Rx, in cazul in care se fibrozeaza; opacitati liniare fine hilipede, ce leaga afectul primar de hil. 3. Adenopatie homolaterala: hilara, interbronsica sau latero-traheala de forma rotunjita, c 4. 5. Forme complexe Excavarea focarului de alveolita cazeoasa caverna primara: transparenta circumscrisa cu perete fin sau anfractuos; de obicei cu localizare bazala sau in campurile pulmonare mijlocii; se insoteste de adenopatie hilara. Adenopatii voluminoase: determina tulburari de ventilatie prin compresie extrabronsica emfizem ostructiv sau atelectazii sistematizate Fistulizare ganglionara - fistula ganglio-bronsica - caverna ganglionara Interesarea pleurei

Epansament pleural (in general redus) Forme complicate Tuberculoza cazeoasa extinsa cu forma: A. Pneumonica: extindere de la focarul de alveolita la un segment de ventilatie opacitate triunghiulara (coresp. unui segm. de ventilatie sau unui lob intreg); Se poate EXCAVA! Se insoteste de adenopatii! B. Bronhopneumonica: apare prin fistulizarea ganglionilor in bronsie Opacitati alveolare macronodulare, dimensiuni diferite, distributie inegala, cu tendinta la confluare realizand astfel focare segmentare Se insoteste de adenopatii! Adenopatie paratraheala dreapta Noduli miliari C. Tuberculoza miliara - Complicatie a TB la copil - La baza- angeita TB diseminare limfatica + hematogena - Radiologic: opacitati miliare cu diametrul < 3 mm, cu dimensiuni egale, distributie omogena

D. Granulia Forma generalizata de tuberculoza cu diseminare in mai multe organe determinand: MENINGITA PERICARDITA ATINGERI URO-GENITALE etc.

Tuberculoza secundara Apare ca urmare a reactivarii tuberculozei primare; Reactivarea leziunilor minime fibrotice din teritoriul apico-subapical; Reinfectie prin contaminare exogena; Poate apare imediat dupa infectia primara; Semiologia radiologica = polimorfa! Radiologic: - Opacitati alveolare cu caracter sistematizat sau nesistematizat; - Imagini nodulare, cavitare, leziuni fibroase, leziuni asociate; Teritoriile afectate cu predilectie: Segmentele dorsale si apicale ale lobilor superiori si segmentele apicale ale lobilor inferiori ! 1. TUBERCULOZELE INFILTRATIVE 2. PLEUREZIILE SEROFIBRINOASE TUBERCULOASE 3. TUBERCULOZA CAVITARA CRONICA 4. TUBERCULOZA MILIARA 5. TUBERCULOZELE FIBROASE 6. TUBERCULOMUL Tuberculozele infiltrative - Sunt leziuni de alveolita exudativa - Anatomo-patologic: focare de aveolita cazeoasa inconjurate de congestie perifocala - Infiltratele precoce se localizeaza subclavicular RADIOLOGIC: INFILTRATE NODULARE NFILTRATE ROTUNDE (ASSMAN) INFILTRATE NEBULOASE INFILTRATE SEGMENTARE Debutul tuberculozei secundare poate fi de tip pneumonic: opacitati segmentare, lobare, bronhopneumonice. Opacitati nodulare diseminate in ambele campuri pulmonare, mai frecvent in campurile pulmonare mijlocii si bazale, intensitate medie, dimensiuni diferite, contur sters, tendinta la confluare Bronhopneumonie TB

Pneumoniile TB radiologic Sindrom de umplere alveolara cu distributie lobara sau segmentara Bronhograma aerica prezenta Localizare: lobi superiori Mai frecvent: pe dreapta Tendinta la excavare centrala Modificarile rx au dinamica lenta Caracterul retractil al pneumoniei TB este adesea precoce si cu prognostic functional nefavorabil Evolutia leziunilor infiltrative: Resorbtie integrala Organizare fibroasa Cazeificare cu aparitia zonelor de excavare si tendinta la extensie Pleureziile serofibrinoase tuberculoase Apar in urmatoarele conditii: - Complicatie a TB primare sau a unei TB secundare; - Expresie a unei diseminari postprimare - Se asociaza cu leziuni parenchimatoase - Lichidul pleural = EXUDAT CU PRED. LIMFOCITARA - Examenul direct, cultura din lichidul pleural, rar sunt pozitive - Biopsie pleurala: leziuni granulomatoase cu cazeificare - Cultura BK din fragmentele bioptice = frecvent pozitiva Tuberculoza cavitara cronica Este forma cea mai frecventa = necroza cazeoasa, formare de caverne Este rezultatul nefavorabil al evolutiei unei TB incipiente RADIOLOGIC: opacitati de toate tipurile unice sau multiple (mici+multiple=aspect de miez in paine), leziuni cavitare aerice, rar hidroaerice, reactii inflamatorii fibroase, zone emfizematoase Localizare: cel mai frecvent segmente apical si dorsal lobi superiori si apical lobi inferiori Sindromul cavitar se poate asocia si cu noduli acinari diseminati, consecinta extinderii pe cale bronhogena. Aspectul radiologia al cavernelor este in functie de stadiul in care se gasesc: Caverna de gradul 1 Caverna de gradul 2 Caverna de gradul 3 Caverna de gradul 1: hipertransparenta cu contur anfractuos in masa infiltratului Caverna de gradul 2: are perete propriu, subtire si elastic, conturul mai net

Caverna de gradul 3: cavitate veche, net conturata, perete fibrozat; din cauza sclerozei cavitare poate avea forma neregulata; in jurul cavernei leziuni sechelare. Complicatiile TB cavitare PLEUREZIA SERO FIBRINOASA SIMFIZE SI INGROSARI PLEURALE (DUPA RESORBTIA EXUDATULUI) EMPIEM PLEURAL (INFECTAREA EXUDATULUI) PNEUMOTORAX SPONTAN PARTIAL SAU TOTAL (DESCHIDEREA IN PLEURA A UNEI CAVERNE JUXTAPLEURALE SAU ERODAREA PLEUREI VISCERALE DE UN NODUL LOCALIZAT SUBPLEURAL) DISEMINARILE DE TIP BRONHOGEN Tuberculoza miliara - Noduli de 1-3 mm diseminati in mai multe organe sau doar in plamani - Diseminare limfatica sau arteriala - Complicatie a TB primare, secundare sau ca o afectiune primitiva - Se insoteste de adenopatii - Mod de evolutie variat: acut, subacut, cronic - Radiologic: desen reticular fin sau noduli de 1-3 mm cu distributie bilaterala cu dimensiuni egale, initial mai numerosi la nevelul bazelor, ulterior vizibili si in lobii superiori Miliara generalizata subacuta si cronica Diseminarea este hematogena Noduli mai mari si dimensiuni inegale Distributie este mai ales perihilara, in etajele mijlocii si superioare Tuberculozele fibroase - Au potential evolutiv bacilar ! - Sclerozele fibroase pot fi: - GENERALIZATE - LOCALIZATE Leziunile pot fi: - MINIME: - noduli stelati, calcificati localizati la varfuri noduli Simon - scleroze perihilare = adenopatii hilare+periadenita scleroasa - MAJORE: - lobita ulcero-cazeoasa=opacitate densa, topografie lobara, in care se pot evidentia dilatatii bronsice sau focare de ramolisment; Scleroze extensive mutilante - FIBROTORAX Fibroza posttuberculoasa Lobita retractila LSD insotita de leziuni fibronodulare cicatriciale extinse plaman stang

FIBROTORAXUL - proces de scleroza cicatriciala definitiva care intereseaza un plaman in intregime Tuberculomul - Radiologic: opacitate rotunda, ovalara, incapsulata, structura omogena sau neomogena, contur net, poate fi solitar sau multiplu RADIOGRAFIILE SERIATE ARATA STABILITATEA LEZIUNII IN TIMP ! Diagnosticul diferential al tuberculomului = diagnosticul nodului solitar pulmonar Cauze tumorale: Tumori maligne: -carcinom bronhogenic -limfom pulmonar primitiv -metastaza unica -sarcom pulmonar Alte tumori: -hamartom -carcinoid bronsic -leiomiom Boli inflamatorii sau infectioase: Infectie cu Nocardia Chist hidatic Abces pulmonar Granulomatoza Wegener Noduli reumatoizi Pneumonie