Planul de Ingrijire Hernie Inghinala

7/28/2019 Planul de Ingrijire Hernie Inghinala

1/16

PLANUL DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI P.C. CU HERNIE

INGHINALA

Culegerea datelor

Surse de informare: - foaia de observatie;

- pacientul;

- echipa de ingrijire;

- apartinatorii.

Date privind identitatea pacientului

Nume: P.

Prenume: C.

Data nasterii: 16 august 1970

Sex: Masculin

Domiciliu: Ploiesti

Stare civila: casatorit

Nationalitate: romanaReligie: ortodoxa

Ocupatie: Ospatar

Conditii de viata: bune; locuieste impreuna cu sotia i copilul intr-un apartament de 3 camere.

Gusturi personale:

1. Mod de alimentatie: - Masticatie i deglutitie fiziologice;

- Prefera: fructe;

- Nu consuma alcool;

- Nu este fumator.

2. Mod de petrecere a timpului liber: - Vizioneaza filme;

- Lecturi;

- Petrecerea timpului impreuna cu familia.

Date privind starea de sanatate anterioara


2/16

Date antropometrice: Greutate: 68 kg;

Inaltime: 1,82 m;

Grupa sanguina: A II;

Rh: pozitiv.

Limite senzoriale: Auz: clinic normal;

Vaz: acuitate vizuala bilaterala normala;

Somn: insuficient, cu treziri repetate.

Antecedente: - heredo-colaterale: fara importanta;

-personale fiziologice i patologice: neaga alte afectiuni.

Informatii legate de boala

Motivele internarii: - umflatura in zona inghinala;

- dureri la nivelul fosei iliace drepte;

- greturi;

- varsaturi;

- constipatie.

Istoricul bolii: Pacientul in varsta de 41 de ani prezinta de apoximativ 5 zile dureri difuze in

epigastru i in fosa iliaca dreapta, cu greturi i varsaturi. Pacientul acuza insomnii, somninsuficient, cu treziri repetate.

Simptomatologia s-a accentuat in urma cu 24 de ore, bolnavul prezentand varsaturi

repetate i dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul de urgenta.

Pacientul se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice i simptome de hernie

inghinala.

Data internarii: 27.05.2012

Diagnosticul la internare:Hernie inghinala.

Examenul clinic general:


3/16

Stare generala alterata.

Tegumente i mucoase normal colorate.

Tesut subcutanat normal reprezentat.

Tesut muscular normoton, normokinetic.

Sistem osteo-articularintegru morfofunctional.

Sistem ganglionar limfaticnepalpabil.

Sistem respirator: - cai respiratorii superioare permeabile;

- torace normal conformat, amplitudinea miscarilor respiratorii egala;

- percutiesonoritate pulmonara;

- auscultatiemurmur vezicular prezent bilateral, fara raluri.

Sistem cardio-vascular: - zona precordiala de aspect normal;

- zgomote cardiace normale;

- artere pulsatile;

- TA 120/70 mmHg;

- puls 65 b/min;

- A.V. 65 b/min.

Aparat digestiv: - abdomen normal conformat;

- durere in fosa iliaca dreapta;

- greturi, varsaturi;

- tranzit intestinal absent;

- apasare musculara discreta in etajul abdominal inferior.

Aparat uro-genital: - rinichi nepalpabili;

- mictiuni fiziologice.

Sistemul nervos: - ROTprezente bilateral;


4/16

- RFMprezente bilateral.

Sistem endocrin: - normal.

Nevoia

fundamentala

Manifestari de

independenta

Manifestari de

dependenta

Sursa de dificultate

1. A respira i a avea

o buna circulatie

- respiratie normala

- R = 17 r/min

2. A bea i a manca - dentitie buna,

mucoasa bucala

integra, roz i umeda

- greata

- varsaturi

- durere

- senzatie de voma

3. A elimina - urina normala - tranzit intestinal

deficitar

- scaun absent

- varsaturi

- imposibilitatea de a

defeca

4. A se misca i a

avea o buna postura

- mers autonom - postura inadecvata - durere

5. A dormi i a se

odihni

- insomnie, dificultate

de a se odihni

- durere

6. A se imbraca idezbraca

- este apt sa seimbrace i sa se

dezbrace singur

7. A-i mentine

temperatura corpului

in limite normale

- temperatura in limite

normale (T=36o-37

oC)

8. A fi curat, ingrijit,

a-i proteja

tegumentele i

mucoasele

- piele curata, neteda,

catifelata

-par curat i ingrijit

- tegumente umede i

roz

9. A comunica - comunica normal

10. A evita pericolele - pacientul incearca sa


5/16

evite pericolele

11. A actiona conform

propriilor convingeri

i valori

- pacientul participa la

slujbele religioase

12. A fi preocupat in

vederea realizarii

- imagine pozitiva

despre sine

13. A se recrea - lectura

- vizionare de filme

14. A invata cum sa-i

pastreze sanatatea

- pacientul este dornic

de a acumula

cunostinte noi

- cunostinte

insuficiente despre

boala sa

- lipsa de informatii

DIAGNOSTIC NURSING

- Insomnie cauzata de dureri manifestata prin dificultatea de a se odihni.

- Alimentatie i hidratare spontane, deficitare, din cauza greturilor i a senzatiei de voma.

- Tranzit intestinal deficitar, scaun absent cu imposibilitate de a defeca.

- Alterarea mobilitatii fizice din cauza durerii in epigastru i a umflaturii din zona inghinala.

PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

Obiective:

- Pacientul sa fie informat cu privire la interventia chirurgicala; sa fie pregatit fizic i psihic.

- Interventia chirurgicala sa se desfasoare fara complicatii.

- Pacientul sa-i recapete in cel mai scurt timp independenta.

INTERVENTII AUTONOME I DELEGATE

- Conditiile de spitalizare sunt asigurate: salon aerisit, luminos, temperatura optima a mediului

ambiant.


6/16

- Functiile vitale sunt monitorizate i notate in foaia de observatie.

- Este asigurat un program de odihna corespunzator, iar somnul pacientului este supravegheat.

- Pacientul este sfatuit sa respecte repausul fizic i psihic.

- Pacientul este informat cu privire la interventia chirurgicala.

- Pacientului ii este explicata necesitatea efectuarii examenelor de laborator i ii este recoltat

sange.

Problema Obiective Interventii autonome i

delegate

Evaluare

Alimentatie

inadecvata prin

deficit din cauza

greturilor i

varsaturilor

manifestata prin

constipatie.

Pacientul sa nu

prezinte greturi i

varsaturi, sa fie

echilibrat

hidroelectrolitic i

nutritional in 24 ore.

- asistenta ajuta pacientul in timpul

varsaturilor, sprijinindu-l;

-protejeaza lenjeria cu musama i o

aseaza in functie de pozitia

pacientului;

- aseaza pacientul in decubit lateral

cu capul la marginea patului;

- face bilantul lichidelor ingerate i

eliminate;

- administreaza substante acidulate

cu lamaie (reci), fara a fi dulci, la 2-

3 ore in portii mici (100 ml);

- aplica tratamentul medicamentos

la indicatia medicului: antibiotice,

vitamine, saruri minerale;

- administreaza la indicatie

laxative;

- efectueaza la nevoie clisma

evacuatoare simpla.

Pacientul este

echilibrat

nutritional.

Greutatea

corporala se

mentine

constanta.

Pacientul

prezinta o stare

de bine i

confort.

Disconfort

abdominal din

Pacientul sa nu

prezinte dureri in

- asistenta asigura repausul fizic i

psihic in perioadele evolutive;

Durerile

abdominale s-au


7/16

cauza

procesului

inflamator

intestinal

manifestat prin

dureri in

epigastru i in

fosa iliaca

dreapta i

greturi.

epigastru i in fosa

iliaca dreapta in 2

zile.

- administreaza medicatia prescrisa

de medic (antiinflamatoare,

antiinfectioase) i urmareste

efectele medicatiei;

- administreaza medicamentatia

antispastica (la indicatia

medicului).

redus.

Dificultate de a

se odihni din

cauza durerilor.

Pacientul sa

beneficieze de somn

corespunzator

nevoilor sale.

- asistenta invata pacientul tehnici

de relaxare: exercitii respiratorii

timp de cateva minute inainte de a

adormi;

- asigura pacientului un climat

linistit i o temperatura in salon de

1820oC, umiditatea mediului,

aerisirea salonului;

- ii ofera pacientului o cana cu laptecald seara, inainte de culcare i ii

recomanda o baie calda;

- administrweaza medicamentele

prescrise de medic, in cantitatile

corespunzatoare: Diazepam 1 tb

seara;

- urmareste efectul medicamentelor

asupra organismului pacientului.

Dupa

administrarea

medicatiei,

pacientul poate

sa se odihneasca

toata noaptea,

iar la trezire este

linistit i

odihnit.

Tratament


8/16

Interventia chirurgicala este singura posibilitate terapeutica ce vindeca hernia inghinala.

PREGATIREA PREOPERATORIE

Bolnavii care se interneaza pentru a fi operati au intr-o masura mai mare sau mai mica

teama de interventia chirurgicala. De aceea asistenta madicala va trebui sa-i faca bolnavului o

primire calda i sa arate de la inceput bolnavului ca are in personalul spitalului prieteni care se

vor ocupa de sanatatea lui i ca acestia vor face tot ce trebuie pentru ca el sa iasa din spital

sanatos.

PREGATIREA FIZICA A PACIENTULUI

asigura repausul fizic; asigura un regim alimentar usor; seara efectueaza o clisma evacuatoare; efectueaza o baie generala; in ziua interventiei chirurgicala, pacientul nu bea i nu mananca nimic; asigura lenjerie curata; badijoneaza zona in care se va face interventia chirurgicala; noteaza functiile vitale.

PERIOADA INTRAOPERATORIE

Pacientul intra in sala de operatie cu urmatoarele valori ale functiilor vitale:

T.A. = 130/75 mmHg; P = 86 pulsatii/minut; R = 19 respiratii/minut; T = 36,5 oC.

Interventiile pe perioada intraoperatorie sunt:

ajuta pacientul in sala de operatie sa se dezbrace; ajuta pacientul sa se aseze pe masa de operatie cat mai confortabil; instaleaza perfuzia i mentine linia venoasa in timpul operatiei; supravegheaza bolnavul in timpul interventiei chirurgicale: - facies;


9/16

- coloratia tegumentelor;

- aspectul extremitatilor;

- pupilele.

Toate acestea au aspect normal.

Interventia chirurgicala decurge bine; nu au aparut complicatii.

Functiile vitale se mentin in limite normale.

Pacientul este insotit in salonul de terapie intensiva.

Pe timpul transportului se supravegheaza:

- linia venoasa;

- coloratia pielii;

- perfuzia;

- starea de calm sau agitatie.

Tensiunea arteriala se masoara ori de cate ori este nevoie in primele 2 ore dupa operatie.

ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR POSTOPERATORII


10/16

NEVOI

FUNDAMENTALE

MANIFESTARI DE

DEPENDENTA

SURSE DE

DIFICULTATE

Nevoia de a bea i a manca Restrictie alimentara Anestezie

Nevoia de a elimina Greturi, varsaturi Anestezie

Nevoia de a se misca i de a

avea o buna postura

Restrictie de a se mobiliza Anestezie. Durere

Nevoia de a dormi i de a se

odihni

Somn agitat, oboseala,

slabiciune

Durere la nivelul plagii

operatorie

Nevoia de a se imbraca i

dezbraca

Dificultate de a se imbraca i

dezbraca

Durere

Nevoia de a evita pericolele Durere la nivelul plagii

operatorie

Interventia chirurgicala

Nevoia de a se recrea Oboseala, disconfort Durere

Nevoia de a invata cum sa-i

pastreze sanatatea

Anxietate, neliniste Necunoasterea evolutiei bolii

in urma interventiei

chirurgicale

APLICAREA INGRIJIRILOR POSTOPERATORII


11/16

Probleme Obiective Interventii autonome i

delegate

Evaluare

Alterarea ritmului

cardiac i

respirator.

Pacientul sa prezinte

respiratie i

circulatie in limite

fiziologice.

Am observat, masurat i

inregistrat functiile vitale.

La indicatia medicului se

administreaza perfuzii

intravenoase.

La inceput, pacientul

a prezentat o usoara

hipotensiune

postrahianestezica,

iar a doua zi functiile

lui vitale ajung in

limite normale

Starea de

disconfort.

Cauze: plaga

operatorie.

Manifestari:

durere, insomnie.


durere diminuata in

intensitate pana la

disparitie.


stare de confort

fizic.

Am explicat pacientului care

este pozitia corecta pentru

diminuarea durerii: decubit

dorsal, cu membrele

inferioare flectate. De

asemenea am invatat

pacientul sa-i sustina plaga

cand tuseste.

La indicatia medicului se

administreaza: Algocalmin 2f/zi i.m., Fenobarbital 1 f/zi

i.m.

La 30 de minute

dupa administrarea

antialgicelor durerea

s-a diminuat, iar la 2

zile durerea a

disparut,

mentinandu-se doar

jena la mobilizare.

Mobilizare

inadecvata.

Cauze:

rahianestezie,

plaga operatorie.

Pacientul sa-i

mentina pozitia

impusa de

rahianestezie in

primele 24 de ore.

Sa se mobilizeze

precoce pentru a

preveni accidentele

tromboembolice.

Am instruit pacientul cu

privire la mentinerea pozitiei

de decubit dorsal fara perna

in primele 24 de ore.

Am mobilizat pasiv la

inceput pacientul i apoi,

treptat, mobilizare activa.

Am schimbat pozitia

pacientului pentru prevenirea

escarelor.

Datorita mobilizarii

pasive i active, la

24 de ore pacientul

se deplaseaza fara sa

prezinte durere, doar

jena in zona

operatiei.


12/16

Durere la nivelul

plagii operatorii

din cauza

interventiei

chirurgicale

manifestata prin

stare de

iritabilitate, facies

crispat.

Pacientul sa-i

exprime diminuarea

durerii pana la

disparitie in 4872

de ore.

Am informat pacientul ca

odata cu revenirea din

anestezie va simti durere la

nivelul plagii.

Am supravegheat atent

revenirea sensibilitatii la

membrele inferioare pentru a

combate parestezia la nivelul

acestora.

Am asigurat pacientului

repausul fizic i psihic.

Pacientul a stat in

decubit dorsal, fara

perna, in primele ore

de la interventia

chirurgicala apoi, cu

ajutor, s-a ridicat.

A doua zi chiar a

coborat din pat i a

facut plimbari usoare

prin salon.

Regimul

alimentar

postoperator.

Pacientul sa fie

alimentat conform

stadiului de evolutie.

Sa inteleaga

importanta regimului

i sa-l respecte.

Am explicat cu rabdare

pacientului regimul alimentar

pentru zilele postoperatorii i

am administrat cantitatea de

lichide necesaradoze mici.

Pacientul a inteles

importanta regimului

i l-a respectat.

Toleranta digestiva a

fost normala.

Reluarea

tranzituluiintestinal.

Pacientul sa-i reia

tranzitul intestinal in3-4 zile.

Am explicat pacientului

importanta consumului delichide i a mobilizarii

precoce pentru reluarea

tranzitului i prevenirea

constipatiei.

In a patra zi de la

interventiachirurgicala

pacientul prezinta

scaun spontan, iar

din a doua zi a

prezentat eliminari

de gaze.

Plaga operatorie. Plaga sa prezinte

evolutie normala

spre cicatrizare.

Am supravegheat permanent

pansamentul plagii operatorii

i am efectuat schimbarea

zilnica a acestuia.

Plaga a avut evolutie

favorabila spre

vindecare. Dupa 7

zile plaga operatorie

s-a cicatrizat,

pacientul


13/16

externandu-se

vindecat din punct

de vedere

chirurgical.

EXCAMENE PARACLINICE POSTOPERATOR

Analiza Mod de recoltare Valori normale Valori reale

V.S.H. 0,4 citrat de Na (3,8%) + 1,6

ml sange venos, fara staza

venoasa (eprubeta vacutainer

cu dop negru).

3-5 mm/1 h

5-10 mm/2 h

20-50 mm/24 h

La femei, V.S.H.-ul este

mai mare cu 1-3 mm.

4 mm/1 h

Glicemie Se recolteaza 2 ml sange

venos i se omogenizeaza cu

4 mg NaF (eprubeta

vacutainer cu dop rosu).

0,8-2 g 0,97 g

H.L.G.

- leucocite

- trombocite

- eritocite

- Hb

Se recolteaza 2 ml sange

venos i se omogenizeaza cu

substanta anticoagulanta

EDTA ( eprubeta vacutainer

cu dop mov).

4000-8000/mm

250000-400000/mm3

4,5-5,5 mil./mm3

(la

barbat)

4,2-4,8 mil./mm3

(la

femeie)

13 2 g la femei

5000 / mm

328000 / mm3

4,45 mil./mm3

11,1 g/dl

Uree Se recolteaza 5-10 ml sange

venos fara anticoagulant

(eprubeta vacutainer cu dop

rosu).

0,2-0,4g sau 20-40

mg%

40 mg%

Creatinina Se recolteaza 5-10 ml sange 0,6-1,2 mg% 0,8 mg%


14/16

venos fara anticoagulant

(eprubeta vacutainer cu dop

rosu).

Timp de

protrombina :

timpul Howell

Se recolteaza 4,5 ml sange

venos cu 0,5 ml oxalat de

potasiu.

85-100 % protrombina

activa

130 - 230 150

TRATAMENTUL

Denumire

medicament

Forma de

prezentare

Actiune Doza zilnica Doza unica

Algocalmin fiole - antiagregant

- tranchilizant

- antispastic

2 f/zi 1 f

Fenobarbital fiole -sedativ, hipnotic

cu actiune

prelungita

1 f/zi (seara) 1 f

Mialgin fiole - antispastic 2 f/zi 1 f

Vitamina C fiole - antiinfectios

- antitoxic

2 f/zi 1 f

Metoclopramid capsule - antispastic 1 cp/zi 1 cp

Ser fiziologic flacon - hidratare

- solvent pentru

diferite

medicamente

500 ml/zi 500 ml

EXTERNAREA PACIENTULUI

Diagnostic medical la externare: hernie inghinala.


15/16

Numar de zile de spitalizare: 6 zile.

Starea pacientului la externare: vindecat chirurgical.

Pacientul P.C., in varsta de 41 de ani, se interneaza la Spitalul de Urgenta Ploiesti, in sectia de

Chirurgie, acuzand:

- umflatura in zona inghinala;

- dureri la nivelul fosei iliace drepte;

- greturi;

- varsaturi;

- constipatie.

In urma investigatiilor se stabileste diagnosticul: hernie inghinala i se impune interventia

chirurgicala.

Interventia chirurgicala s-a efectuat sub anestezie generala.

Evolutia postoperatorie a fost favorabila i se externeaza dupa 6 zile de spitalizare, vindecat

chirurgical.

BILANTUL AUTONOMIEI LA EXTERNARE

Pacientul este echilibrat hidroelectrolitic i nutritional.

Alimentatie adecvata calitativ i cantitativ.

Se deplaseaza fara dificultate, dar efirtul fizic este limitat.

Plaga operatorie este vindecata.

Mictiuni fiziologice: 4-5 / zi.

Tranzit intestinal normal.

Pacientul prezinta somn odihnitor, satisfacatordin punct de vedere calitativ i cantitativ.

Se externeaza cu o stare generala buna.

RECOMANDARI LA EXTERNARE

Sa evite efortul fizic.


16/16

Sa consume o alimentatie echilibrata calitativ i cantitativ.

Sa evite ortostatismul prelungit.

Sa evite frigul i umezeala.

Sa se odihneasca dupa fiecare masa.

Sa se prezinte la controlul medical.

Planul de Ingrijire Hernie Inghinala

Documents

Transcript of Planul de Ingrijire Hernie Inghinala