Plan de ingrijire

Dobre Gabriela

Plan de ingrijire

Spitalul Judetean de Urgenta, Ploiesti

Sectia Cardiologie

Plan de ngrijire al pacientei P.E cu diagnosticul medicalI. CULEGEREA DATELOR

Surse de culegere a datelor: -directe:pacientul, -indirecte:foaia de observaie, echipa medical;

Metode de culegere a datelor: interviul, observarea pacientului, studiul documentelor medicale, colaborarea cu echipa de ngrijire;DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI DATE RELATIV STABILEIniialele pacientului: P.EVrsta: 86Sex: F

Religie: Ortodox

Naionalitate: Romn

Stare civil: CasatoritaOcupaie: Pensionar

Grup sanguin: ORh: -

DATE VARIABILEDomiciliul: RuralCondiii de via i munc: Locuin salubrGusturi personale i obiceiuri: Nefumtoare, rar a consumat alcoolMod de petrecere a timpului liber: Munc n gospodrie

DATE PRIVIND STAREA DE SNTATE ANTERIOAR

DATE ANTROPOMETRICEGreutate: 65kg

nalime: 1,60m

LIMITE SENZORIALEAlergii: NeagaProteze: DentarAcuitate vizual: Poart ochelari ( de apropiere)

Acuitate auditiv: Medie

Somn: 5ore/noapte

Mobilitate: Bun

Alimentaie: Consum alimente sntoase, are 3 mese pe zi i 3 gustri Eliminri: -miciuni: 5-6 ori/zi

-scaun: 1/zi

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

-parinti aparent sanatosiANTECEDENTE PERSONALE

FIZIOLOGICE: Menarha: 16aniAvort: 1

Nateri: 4 (natural) Menopauz: 50ani

PATOLOGICE: HTA st II ColecistectomieINFORMAII LEGATE DE BOAL: MOTIVELE INTERNRII: Tuse productiva Inapetenta ISTORICUL BOLII: Pacient n vrst de 75ani in APP, HTA, colecistectomie, HDL operata, de 2 saptamani acuza tuse productiva si inapetenta. DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: HTA st II HDL operata DATA INTERNRII: 28.01.2015 Ora: 1127 EXAMENUL CLINIC PE APARATE: Starea general: Modificat

Starea de contien: Pstrat

Tegumente: Normal colorate

Mucoase:

Fanere: normale

esut conjunctiv-adipos:

Sistem ganglionar:

Sistem muscular: normoton Aparat respirator:

Aparat cardio-vascular: AV: 81 b/min, T.A: 140/180 mmHg Aparat digestiv:

Ficat, ci biliare, splina: ficat 2cm

Aparat uro-genital:

Sistem nervos, endocrin, organe de sim: contient, cooperant EXAMEN ONCOLOGIC: Negativ oncologic ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE:-28.I.2015 - EKG - EDS

EXAMENE DE LABORATOR:AnalizeValori

Glucoza111mg/Dl (70-105)

Urea48 mg/dL (15-38)

AST/GOT13U/L (2-37)

ALT/GPT12U/L (2-41)

AMYLAZA21 Ui (27-102)

EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate)28.I.2015. Rx-grafie pulmonara : Cord in limitele varstei. Interstitiu pbv accentuat bilateral. Scleroemfizem difuz.II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELORNevoia fundamentalManifestari de independenManifestari de dependenSurse de dificultateProblemaNota

1.A respira i a avea o bun circulaie-A.V = 81 b/min;-ambele hemitorace prezinta acceasi miscare de ridicare si coborare in timpul inspiratiei si expiratiei

-tegumentele prezinta coloratie roz i sunt calde

-T.A= 140/80 mmHg- tuse-R=14 r/minbradipneealterarea muschiului cardiac;DISPNEE3

2.A bea i a mnca -proteza dentara adaptata, dentitie buna,mucoasa bucala roz si umeda, limba roz-reflux de deglutitie prezent

-inapetenta (anorexie)alterarea mucoaselor cailor digestive si a peristaltismului intestinalALIMENTARE SI HIDRATARE INADECVATE PRIN DEFICIT3

3.A elimina-urina=1200mL/24ore;-6 miciuni pe zi: 5 ziua i 1 noaptea;

-urina are culoare galbena;

-scaunul: 1/zi, 1/zile;

-

-1

4.A se mica i a avea o bun postura-TA si pulsul se modifica in functie de efortul depus;-postur adecvat n ortostatism i clinostatism;-micri adecvate de abductie, adductie, flexie, extensie, rotatie;---1

5.A dormi i a se odihni-peroade de relaxare si timp liber-durata somnului: 7h/noapte-neliniste

afectiuni respiratoriiINSOMNIE2

6.A se mbrca i dezbrca-Veminte alese dup gust i potrivite vrstei;-Purtarea de bijuterii semnificative: verighet;

-Capacitate fizic de a se mbrca i dezbrca;---1

7.A-i menine temperatura corpului n limite normale-tegumente integre, roz;-T= 36,20C,

-piele de culoare roz,

-transpiratii minime

---1

8.A fi curat i de a proteja tegumentele i mucoasele-parul are lungime adecvata;-cavitate bucala umeda si roz;

-deprinderi igienice: dusuri frecvente, spalarea dintilor;

-urechile sunt curate,1

9.A evita pericolele-securitate sociologic: salubritatea mediului, fr poluare fonic, chimic---1

10. A aciona conform propriilor convingeri i valori, a practica religia-apartenenta la o religie;-respectarea ritualurilor (nastere,botez,inmormantare);-valori: adevarul, binele;

-libertatea de a actiona conform propriilor dorinte;

---1

11.A fi preocupat n vederea realizrii-integritate psihica;-manifestari de bucurie si fericire;

-luarea de decizii;

-stima de sine;

-folosirea timpului liber;

-ambitia;

-motivatia;---1

12.A se recrea- amuzamentul: divertismentul;-destinderea: starea de relaxare, de incetare a unei tensiuni nervoase;

-sentiment de multumire, placere---1

13.A nvaa cum sa i pstreze sntatea -pacienta este constienta de necesitatea formarii de atitudini si deprinderi corecte pentru a obtine o stare de bine;-dorina de acumulare de cunostinte;

---1

14.A comunica-debit verbal: uor, concis, clar;-micri i mimic bune;

-finee gustativ;---1

Probleme de dependen: Dispnee Alimentare si hidratare inadecvate prin deficit

Insomnie

Stabilirea gradului de dependen: 19 (nivelul 2) => dependen moderat

Diagnostice de nursing: Dispnee din cauza alterarii muschiului cardiac manifestata prin bradipnee. Alimentare i hidratare inadecvata prin deficit datorita inapetentei manifestata prin aport alimentar si hidric insuficient. Insomnie din cauza afectiunilor respiratorii manifestata prin somn perturbat.III. PLANIFICAREA NGRIJIRILOROBIECTIVEINTERVENII

1.Pacienta sa prezinte caile respiratorii permeabile si o buna respiratie in termen de 5 ore.-invat pacienta sa tuseasca, sa expectoreze;-umezesc aerul din incapere cu apa alcoolizata;

-invat pacienta sa efectueze exercitii respiratorii;

-asigur pozitie sezand/semisezand;

-asigur aport suficient de lichide in 24 ore;

-se administreaza medicatia prescrisa de medic ( anti-tusive, expectorante, bronhodilatatoare).

2.Pacienta sa fie echilibrata nutritional in 24 ore.-servesc pacienta cu alimente la temperatura moderata, la ore regulate;-explorez preferintele pacientei;

-o invat despre categoriile de alimente permise si interzise si echivalentele calitative si cantitative;

-ii aduc la cunostinta importanta regimului alimentar in vederea mentinerii sanatatii;

-se efectueaza bilantul ingesta-excreta.

3.Pacienta sa beneficieze de somn corespunzator din punct de vedere cantitativ si calitativ in 24 de ore. - se identifica cauza insomniei;-educ pacienta sa practice tehnici de relaxare si exercitii respiratorii inainte de culcare;

-observ si notez calitatea somnului, orarul somnului ;

-se intocmeste un program de odihna corespunzator organismului;

-se administreaza tratamentul si se observa efectul acestuia asupra organismului;

IV. APLICAREA NGRIJIRILOR

ProblemaObiectiveIntrventii autonomeInterventii delegateEvaluare

DispneePacienta sa prezinte caile respiratorii permeabile si o buna respiratie in termen de 5 ore.-invat pacienta sa tuseasca, sa expectoreze;

-umezesc aerul din incapere cu apa alcoolizata;

-invat pacienta sa efectueze exercitii respiratorii;

-asigur pozitie sezand/semisezand;

-asigur aport suficient de lichide in 24 ore;

-se administreaza medicamentul prescris de medic.

28.I.2015

-T.A=140/80 mmHg

30.01.2015

-T.A=120/80 mmHg

28.I.2015 (UPU)

Algocalmin

No-Spa fI

28.I.2015

Amoxiplus

ACC fII

HSHC 25mg fII

Ketonal

Omez

29-30.I.2015Amoxiplus

ACC

Hshc

Ketonal

No-Spa

Algocalmin31.I.2015Amoxiplus 1,2 flII

ACC fII

HSHC fII

Ketonal

No-Spa

Algocalmin2.II.2015Amoxiplus 1,2 flII

ACC fII

HSHC 25mg fIV 2f la 12 ore

Ketonal

No-Spa

Algocalmin

InsomniePacienta sa beneficieze de somn corespunzator din punct de vedere cantitativ si calitativ in 24 de ore.

- se identifica cauza insomniei;

-educ pacienta sa practice tehnici de relaxare si exercitii respiratorii inainte de culcare;

-observ si notez calitatea somnului, orarul somnului ;

-se intocmeste un program de odihna corespunzator organismului;

-se administreaza medicamentul prescris de medic.

Alimentare si hidratare inadecvate prin deficitPacienta sa fie echilibrata nutritional in 24 ore.-servesc pacienta cu alimente la temperatura moderata, la ore regulate;

-explorez preferintele pacientei;

-o invat despre categoriile de alimente permise si interzise si echivalentele calitative si cantitative;

-ii aduc la cunostinta importanta regimului alimentar in vederea mentinerii sanatatii;

-se efectueaza bilantul ingesta-excreta.-se administreaza medicamentul prescris de medic.

EXAMENE PARACLINICEExamenul cerutMod de recoltareValori normaleValoare obtinuta

Colesterol5-10ml sange120-220133L mg/dl

WBC3,4-10,05,6

RBC3,80-4,904,10

HCT36,0-47,032,9L

RDW11,5-14,516,5H

GlicemiePunctie venoasa, 5 ml, sange fara anticoagulant70-100 mg/dl79 mg/dl

NE50,0-70,063,1

LY25,0-45,026,0

Hb (Hemoglobina)Punctie venoasa, 2ml sange + 0,2 ml EDTA11,0-15,0 g/dl11,3 g/dl

VSH0.4 ml citrat Na 3.8%, se aspira sange pana la 2ml135 mm/h

28.I.2015 (UPU):

-Examen EKG;-EDS-Rx-grafie pulmonara

-Ecografie abdominala

1 | Page3 | Page