Ethan Frome

Noiuni generale de dezvoltare a sistemului nervos

Sistemului nervos apare n a 18-a zi embrionar i se dezvolt din ectodermul dorsal unde apare o ngroare alca neural; aceast plac se invagineaz i formeaz anul neural care i apropie cele dou margini i devine tub neural. Poriunea sa cauzal rmne n forma sa cilindric este mduva spinrii, care este flancat de crestele neurale corespunztoare viitoarelor rdcini spinale dorsale, extremitatea sa rostral prezint un stadiu de 3 vezicule prozencefal, mezencefal i rombencefal apoi prin diviziune se asist la stadiu cu 5 vezicule: telencefal, direcefal, mezencefal, metecefal i mielencefal care formeaz encefalul.Sistemul nervos n stadiu de 3 vezicule i 5 vezicule:

prozencefal- telencefal hemisferele cerebrale- diencefal creierul intermediar mezencefal mezencefal- pedunculii cerebrali- lama quadrigeminal rombencefal- metencefalcerebelpuntea lui Varole- mielencefal bulbul mduva prelungit

Perioadei embrionare i urmeaz perioada foetal care se ntinde de la a 9-a pn la a 40 sptmn, morfogeneza se termin la a 33-a sptmn, perioad n care creierul nu este matur, ajungnd la maturaie abia dup 10-12 ani, greutatea creierului crete de la 350 g. la natere la 1.350 gr. ntr-o perioad de 12 ani. Prima copilrie este apreciat pn la 2 ani cnd probabil se maturizeaz formaia reticular, perioad n care exist o difereniere net ntre starea de veghe i cea de somn. La ase luni, mielenizarea sistemului cortico-spinal este n relaie cu dispariia reflexelor tonice ale gtului, i a reflexului cutanat plantar i cu diminuarea reflexelor osteo-tendinoase care se normalizeaz. La sfritul primului an, se termin mielenizarea sistemului nervos periferic, primele fibre ale sistemului nervos periferic apar abia n aproximativ a 26-a zi.n ce privete meningele el deriv din placa precordal care ar fi la origine cortului creieraului, mezodermul para-axial nesegmentat paracordal care formeaz meningele primitiv, mezodermul para-somatic contribuie la formarea menigelui spinal, celulele crestei neurale contribuie la formarea piei-mater, neurolemnocitele formeaz teaca nervilor periferici avnd din crestele neurale i probabil celulele tubului neural sunt originea elementelor meningeene.n ce privete organogeneza sistemului nervos o serie de procese sunt antrenate pentru o dezvoltare normal: - multiplicarea celular, care la om merge pn la luna 8-a a vieii intra-uterine; - distrucia celular i diferite procese progresive, de obicei acest proces n mod normal merge pn la 50%; - deplasarea celular i fenomene de neurobiotaxie i care la om urmeaz cteva sptmni dup natere; - organizarea funcional a structurilor nervoase va depinde de: creterea, simplificarea i proliferarea arborizailor fibrilare i mai ales a dendritelor, permind astfel unui neuron s realizeze ntr-un prim timp contactele cu elementele vecine; ntrun-un al doilea timp arborizaiile care nu ajung s realizeze aceste contacte funcionale dispar; ntr-un al treilea timp arborizaiile se multiplic n toat perioada de maturaie pentru a ajunge la dispozitivul definitiv; se stabilesc astfel, progresiv, contacte sinaptice, pn la vrsta de 12 ani;- mielinizarea este un proces de importan biologic i clinic care are o cronologie variat n raport cu regiunile i fasciculele; acest proces se termin spre vrsta de 4 ani i chiar 10 ani pentru cortexul asociativ. Sistematogeneza care este o regul general de dezvoltare a sistemului nervos Anokhin 964 const n intregrarea ntr-un sistem funcional de care organismul are nevoie pentru a se dezvolta. n acest sens sunt de subliniat dou principii generale de dezvoltare a sistemului nervos; dezvoltarea sistemului nervos periferic se face dup o secven proximo-distan Anokhin 196 care a artat elementul de grasping. - maturaia encefalului se face dup o secven caudo-rostral n timp ce pentru mduva spinrii procesul este invers;La natere, sistemul nervos nu este nc complet dezvoltat. Dup Sperry (1968) n decada de dup natere, dezvoltarea cerebral prezint un tip special de plasticitate funcional i o potenialitate particular pentru formarea organizrii cerebrale i a comportamentului. n timpul acestei prime decade postnatale, organizarea sistemului nervos depinde nu numai de forele de cretere dar de asemenea de efectele comportamentului, a ndemnrii i a mprejurrilor, n timp ce maturitatea este un echilibru static fr progresiune, perioada de cretere este un echilibru dinamic care progreseaz graie acestei plasticiti, btrneea trebuie privit, din acest punct de vedere, ca un echilibru retrograd cci att plasticitatea ct i potenialele evolutive au disprut.Malformaiile i tulburrile de dezvoltare sunt ansamblul perturbrilor ontogenoce sau procese patologice ce apar datorate multiplelor cauze, n special de ordin ereditar, infecios, dismetabolice etc., mai ales n perioada embrionar, antrennd astfel malformaii foarte grave deseori letale;- principalele malformaii sunt mai nti tulburrile de axiaie cu dupliciti, apoi disrafiile sau defecte de nchidere a tubului neural de tip cerebral sau spinal i care cel mai adesea se complic cu distrucii i proliferri anormale, ajungndu-se la anencefalie, exencefalie etc.;- heterotopiile au aa cum am spus originea lor cel mai frecvent embrionar, dar ele se pot dezvolta i mai trziu n perioada foetal;- ageneziile cerebelului, a comisurii palidale i a cortexului sunt de obicei tulburri de dezvoltare a perioadei foetale, atrofiile organelor sus-menionate pot aprea n cursul foetopatiilor dei sunt normale ca structur n perioada embrionar;- n perioada de dup natere pot aprea unele anomalii determinate de oxigenarea i nutriia creierului; bariera hemato-meningee nu funcioneaz dup natere, de aceea multiple cauze infecioase, toxice, nutriionale pot interesa cortexul cerebral care este fragil n perioada perinatal.

Date privind structura sistemului nervosSistemul nervos se mparte n sistemul nervos al vieii de relaie i sistemul nervos autonom (vegetativ) care este strns legat ca funcie de sistemul nervos al vieii de relaie.- Sistemul nervos este alctuit din sistemul nervos central (encefal creierul mare cu dou hemisfere legate printr-o conexiune mare care este corpul calos, diencefalul sau creierul intermediar, trunchiul cerebral alctuit din mezencefal, protuberant i bulb i posterior cerebelul, iar n coloana vertebral se gsete mduva spinrii) i sistemul nervos periferic (conul anterior al mduvei i nucleii nervilor cranieni din trunchiul cerebral, rdcinile anterioare motorii i posterioare senzitive, plexurile nervoase cervical, brahial i lomboscrat ca i nervii periferici); - Structura sistemului nervos este format din substan cenuie care alctuiete scoara cerebral i cerebeloas i sub form de H n mduva spinrii i substana alb alctuit din fascicule ascendente i descendente i nervii periferici, culoarea alb fiind datorat prezenei mielinei;n acelai timp, att n substana alb ct i n cea cenuie se gsete esutul glial.- esutul nervos este alctuit din neuroni i esutul glial.- Neuronul este unitatea morfofiziologic a sistemului nervos i este alctuit dintr-un corp celular (pericarinul) i prelungiri (axonul care este prelungire unic i de obicei mai lung i dentrietele care sunt mai scurte i multiple).n afar de neuroni se disting celule neurosecretorii, un tip de celule speciale care fac trecere ntre neuronii propriu-zii i paranuroni i care dei seamn cu neuronii, n loc de funcie de conducere a influxului nervos ele transport prin axul lor spre periferie o serie de particule de neurosecreie care le devars n lichidul interstiial, n LCR sau n vase.n sfrit, sunt paraneuronii, celule care seamn cu neuronii i care secret substane neurochimice (nurotransmitori i neurohormoni) ar constitui prezena formaiunilor de recepie i de secreie (locuri receptoare, vezicule sinaptice, granule de neurosecreie).Celulele paratirioidiene, celulele cromatofine ale suprarenalei, celulele corpusculului carotidian, celulele pseudosenzoriale ale burjonilor gustativi, celulele ciliate ale organului spiral, discurile tactile ale lui Merkel sau fotoreceptorii din retin sunt formate din paraneuronii.- Neuronul este alctuit, dup cum spus, din celula nervoas i prelungirile sale (axonul i dendritele); mrimea unui neuron depete un metru;Corpul celular conine o membran groas de 70-100 microni i care din punct de vedere chimic are o compoziie proteic (stromatina) lipide i polizaharide i care este permeabil pentru transferul apei i moleculelor mici i are un potenial de membran (la suprafaa sa se gsesc ioni pozitivi iar n interior negativi); acest potenial de membran este de repaus (eliminarea Na+ i atragera K+, printr-un mecanism complex de reacii metabolice productoare de energie i potenial de aciune care const n depolarizarea, chiar polarizarea, fa de repaus cu sens invers);- citoplasma este alctuit din: lipide, glucide, substane minerale sub form de ioni i substane organice n special enzime, ea conine o serie de corpusculi, cum ar fi mitocondriile alctuite dintr-un complex fosfo-lipo-proteic i N; reticulul endoplasmatic, lizozomii, microzomii, condriomul i ca formaiuni specifice: corpusculuii lui Nissl i neurofibrilele; n unele celule nervoase se gsesc incluziuni (lipocromul pigment galben care este mai abundent n raport cu naintarea n vrst i pigmentul melanic pigmentul negru din nucleul negru i locus ceruleus format din proteine, lipide, ARN, glucide i unele metale cum ar fi cupru, fier i zinc);- nucleul este bogat n cromatin i conine unul sau mai muli nucleoli, are la periferie o membran dubl prin a cror pori s-ar efectua transportul nucleoplasmatic de acizi nucleici (ARN), mesageri ai informaiei sintezei de proteine.- cenioplasma (nucleoplasma) conine sucul nuclear format din filamente constituite din ARN, purttor al informaiei genetice i care se gsete anastomozat ntr-o mas compact denumit cromatin.Clasificarea neuronilor se face innd cont de mrimea, numrul de prelungiri i funcia lor.Dup mrime sunt:- neuroni somatocromi (mari i bogai n protoplasm), cum sunt neuronii motori din coarnele anterioare ale mduvei;- neuroni citocromi cu dimensiuni mici, nucleul mare i puin cioplasm;- neuroni caricromi ceva mai mari dect cei citocromi i au o parte din nucleu neacoperit de protoplasm; neuronii din straturile II i IV.Dup numr de prelungiri:- neuroni unipolari celulele cu conuri i bastonae din retin;- neuroni pseudounipolari celulele din ganglionul spinal;- neuroni bipolari celule bipolare din retin;- celule multipolare cu mai multe prelungiri celulele din cornul anterioral al mduvei;n raport cu funcia neuronii sunt: motori, senzitivi, vegetativi i de asociaie.Fibra nervoas care este de fapt continuarea prelungirilor are mai multe straturi:- fibre mielinice i fr teaca lui Schwann se gsesc n substana cenuie;- fibre mielinice dar cu teaca lui Schwann fibre tip Remak simpatice;- fibre mielinice dar fr teaca lui Schwann situate n fascicolele din substana alb din sistemul nervos central i nervul optic;- fibre mielinice i cu teaca lui Schwann (complete) se gsesc n sistemul nervos periferic; aceasta are urmtoarele componente:- filamentul axilar neuritul alctuit dintr-un mnunchi de neurofibrile; aceasta este situat ntr-o mas semisferic (axoplasma) ce este n continu scurgere de la celul spre perferie, iar la exterior se afl o axolem cu compoziie trilamelar (dou straturi monomoleculare de proteine, iar la mijloc un strat lipidic); i care conine n afar de neurofilamente i microtubuli.- mielina, un complex fosfoamino-lipoid i ali compui chimici, cu rol de protecie i izolare a fibrei nervoase fa de fibrele vecine i un rol nutriional. Coloraia cu acid osmic evideniaz urmtoarele:- Strangulaiile lui Ranvier unde teaca lui Schwann vine n contact direct cu neuritul i care prin fenomene osmotice ar avea rol trofic. ntre aceste strangulaii exist un segment interinelar n care se vd nite dungi oblice (incizurile Schmidt-Lantermann) n care se afl un aparat spiralat (Rezzonico-Golgi) care ar avea rolul de ntrire a influxului nervos.- Mielinoliza ar fi rezultatul interaciunii dintre axopalsm i oligodendroglie, n care axoplasma ar reprezenta suportul energetic al sintezei materialului lipo-proteic care va forma lamelele de mielin;- Teaca lui Schwann este alctuit din celulele lui Schwann (oligodenrdroglia sistemului nervos periferic i care ar avea ca rol secreia milelinei); n jurul fibrei nervoase se gsete o teac de conjunctiv (teaca lui Henle);- Nervul periferic este alctuit din mai multe mnunchiuri de fibre nervoase, separate de esut conjunctiv interstiial care se numete endonerv i nvelite de perinerv, iar nervul este nvelit de teac conjunctiv numit epinerv. n esutul conjunctiv din interiorul nervului se gsesc vase sanguine (vasa nervorum) i spaii limfatice;- Teoria neuronal, expus de Ramon Y. Cajal, are urmtoarele proprieti:- fiecare celul constituie o unitate independent din punct de vedere morfologic, legtura dintre neuroni se face prin contact sinaps;- fiecare neuron este o unitate genetic derivat dintr-o singur celul neuroblastul;- neuronul este o unitate funcional avnd capacitatea de propagare a influxului nervos;- neuronul este o unitate trofic, modificrile sale nu se transmit i celorlalte uniti neuronale cu care neuronul lezat vine n contact;

SinapsaSinapsa reprezint locul de contact dintre doi neuroni ca i unele organe. Aceast unitate structural are trei pri componente:- presinapsa este ca o membran, o ngroare cu spiculi, dotat cu vezicule sinaptice de form, mrime i densitate variabil i care conin neurotransmitori; exist dup unii autori 4 feluri de vezicule, fiecare avnd rolul su de transmitere: astfel exist vezicule clare, mici i rotunde de 40-60 nanometri care ar conine acetilcholin; vezicule granulare (rotunde i relativ mici) conin catecholamine n special noradrenalin. Veziculele mari, granulare corespund nervilorpurinergici i peptidergic; cel de-al IV-lea grup sunt veziculele aplatizate i alungite i care ar corespunde neurotransmitorilor de tip inhibitor. De aici putem concluziona c fiecare element presinaptic are un anumit transmitor, iar dup principiul lui Excles i Dale neuronii ar fi sau excitatori sau inhibitori i care ar fi n raport cu receptorii (ale membranei subsinaptice sau postsinaptice; unii autori au descris sinaptofore, orificii ale membranei presinaptice i care sunt de diametru mult mai redus dect acelea ale veziculelor i care ar permite doar trecerea transmitorului.- fanta sau spaiu sinaptic, care are ca mrime 20 60 nanometri, (200 600 A) este perfect nchis prin celule gliale i conine un material amorf. ea permite eliberarea moleculei active i deci a propagrii informaiei nervoase.- post sinapsa este o membran cu rol receptor specific neurotransmitorului;- n ce privete neurotransmitorii, conceptul neuronului monotip este astzi abandonat, multitudinea substanelor coninute n vezicule particip la complexul funcional al sinapsei; o clasificare modern difereniaz:- neurotransmitorii, sunt substane active produse i nmagazinate i eliberate de o structur presinaptic capabil de a produce efecte selective asupra unei structuri post sinaptice specifice i capabile de a fi cuantificabil n secvene rapide (potenialul de aciune propriu-zis) i secvene lente (variaii ale gradului de depolarizare); substanele trebuie s aib o structur nepeptidic i un sistem de inactivare biochimic la nivelul sinapsei; dintre neurotransmitori, care sunt foarte muli, citm acetilcholina, familia catecolaminelor, arenalina, noradrenalina, serotonina, GABA (acidul gama amino butiric), histamina, acidul glutamic . a. ; acestea pot aciona i ca adjuvant pe lng un altul considerat principal n sinapsa respectiv.- neurohormonul este o substan secretat de neuroni i glioni din structurile hipotalamice i hipofizar acionnd dup un mecanism de tip hormonal i capabil s acioneze la distan ca un hormon.- neuromodulatorul este substana capabil de a aciona asupra unei celule nervoase dar care nu este secretat dup un mecanism sinaptic clasic; aceste sunt n general peptide care acioneaz indirect la nivel sinaptic;- neuromediatorul este o substan care particip la excitaia post sinaptic consecutiv aciunii transmitorului i care amplific sau scade rspunsul receptorilor, printre acetia sunt AMP ciclic i GMP ciclic la nivel neuronal sau gliale; ele influeneaz cel mai mult procesele biochimice ale postsinapsei;- receptorii sunt alctuii din uniti macromoleculare participnd la decodarea mesajului sinaptic; morfologia lor variaz dup funcia specific la nivel sinaptic; n raport cu localizarea pre sau post sinaptic;Clasificarea sinapselor se va face dup cum are sau nu intermediar chimic, dup funcie i dup elementele componente:- sinapse chimice n care influxul nervos este transmis prin intermediul unor substane chimice;- sinapse electrice (efactice) transmiterea se face direct prin intermediul unui curent de aciune (celulele miocardice, ale fibrei musculare netede i chiar a unor elemente corticale;- din punct de vedere funcional se disting sinapse excitatorii i inhibitorii;- dup componentele sinapsei exist:sinapse axo-dendritice;sinapse axo-axonale;sinapse dendro-dendritice;sinapse somato-somatice;sinaptice axo-somaticeFuncional impulsul nervos se propag ntr-un sigur sens, de la un axon la dendrit i apoi la celul. Potenialul de sinaps exist prin o serie de modificri fizico-chimice ce au loc la nivel sinaptic n timpul trecerii curentului nervos.Placa motorie sau jonciunea neuromuscular este o sinaps terminal a neuronului motor periferic, prin axonul su la fibrele musculare striate; ea constituie o unitate motorie, care aa cum tim este constituit din totalitatea fibrelor musculare inervate de o celul somato-motorie (din cornul anterior al mduvei spinrii sau din nucleul motor ai nervilor cranieni) prin prelungirea sa axonic. Unitile motorii variaz n raport cu celulele unor nervi; de exemplu, la nivel oculomotor, celule prin axonul su inerveaz doar 3 fibre musculare, iar la nivelul minii corespunde 100 150 fibre musculare pentru o unitate motorie.La nivel neuro-muscular sinapsa este deci fanta care separ terminaiile nervoase i pierd teaca de mielin i fibrele musculare pe care acest axon le inerveaz; aici se produce o invaginare a sarcolemei care constituie anurile sinaptice la nivelul crora se produce o pliere a sarcolemei. Fibrele nervoase terminale conin n axoplasm o serie de mitocondrii i vezicule presinaptice care revars acetilcolina n fanta sinaptic. Post sinaptic se gsesc lamelele sarcoplasmatice care conin vacuole. La nivelul fantei sinaptice se gsete o bogat activitate colinesterazic care are ca scop s moduleze transmiterea impulsului nervos imediat acetilcolinic, n raport cu necesitatea contraciei ntr-un anumit moment biologic.Leziunile sinaptice ce duc la aa numitele boli de sinaps (miastenia), verificate prin efectul benefic al unor neurotransmitori cum ar fi medicamentele anticolinesterazice, n structurile centrale, dopamina neurotransmitor extrapiramidal, lipsind, este nlocuit cu Levo-Dppa, sau transplante de suprarenale sau de trunchi cerebral de ft i care atest o boal de sinaps central (Parkinsonismul).

Fiziologia neuronuluiScurgerea axoplasmic (fluxul axoplasmic)Aceast funcie const n transportul materialului elaborat la nivelul pericarionului de-a lungul fibrei nervoase. Acest material este alctuit din proteine i ali compui necesari proceselor neurale, hormoni i enzime care intervin n sinteza neurotransmitorilor. Viteza cu care se face acest transport este diferit:- flux axoplasmic lent cu viteze de 1 2 mm/zi pentru migrarea proteinelor i- flux axoplasmic rapid (100 mm/zi) pentru neurotransmitori i neurohormoni.Rolul scurgerii axoplasmice ar fi pentru meninerea excitabilitii terminaiilor nervoase i pentru ntreinerea troficitii prelungirilor neuronilor.Excitabilitatea este cea de a doua funcie fundamental a oricrei materii prime i const n proprietatea de a rspunde la stimuli diveri. n acest sens exist dou feluri de poteniale:- un potenial de repaus, care are mic intensitate i persist n nerv care este polarizat, ntocmai ca un condensator electric ncrcat i care se autoncarc permanent n tot timpul repausului;- potenial de aciune n care nervul este activat de un stimul care genereaz impulsul nervos.Aceast excitabilitate poate fi modificat n sensul unei creteri scderea calciului ionic din tetanie, hiperparatiroidie, infecii cu richeii i care duc la apariia spasmelor musculare i scderea excitabilitii prin hiperpolarizarea membranei i apariia paraliziilor periodice hipocalorice n care se observ i o aciune refractar a celulelor musculare la impulsul nervos i care este legat de modificrile K+ precum i unele anestezice locale (cocain, procain) ca i alcoolul.Examenul electric clasic are scopul de a identifica aceast excitabilitate a fibrei musculare att la stimulare galvanic ct i faradic obinndu-se date cantitative i calitative n raport cu intensitatea i aspectul clinic al afeciunilor neuromusculare.Conductibilitatea fibrei nervoaseExist anumite legi dup care aceast conducere a impulsului nervos (adic acea form de energie care circul de-a lungul membranei neuronale) se face n mod normal:- conducerea impulsului impune integritatea morfofiziologic a fibrei nervoase;- legea conducerii izolate n fibra nervoas influxul nervos transmis de o fibr nu se transmite la celelalte fibre din componena unui nerv;- legea conducerii ntr-un singur sens a influxului nervos: legea polarizrii dinamice n sens celulipet n dendrit i celulifug n axon;- legea conducerii nedecremeniate impulsul nervos este condus de-a lungul fibrei nervoase fr nici o pierdere;- legea multiplicrii impulsului nervos la nivelul terminaiilor axonale impulsul nervos de distribuie nedecremenial se transmite tuturor terminaiilor axonale;- legea totul sau nimic rspunsul la un stimul genereaz un potenial de aciune i care este transmis nedecremeneial pe ntreaga membran;Propagarea influxului nervos se face diferit pe fibrele mielinice i cele nemielinice:- fibrele amielinice conduc influxul nervos din aproape n aproape prin cureni de depolarizare i care are ca substrat o serie de fenomene complexe membranare de depolarizare i repolarizare succesive;- vitezele din fibrele amielinice este de 10 15 ori mai mic;- consumul de energie este de 300 ori mai crescut n fibrele amielinice dect n cele mielinice;- fibrele mielinice conduc impulsul nervos n salturi, de la un nod a lui Ranvier la altul, fr ca impulsul nervos s strbat segmentul interinelar;- vitezele impulsului nervos n fibrele mielinice care este, aa cum am spus de 10 15 ori fa de cele n fibrele amielinice, sunt n raport cu: diametru fibrei, structura ei (amielinic sau mielinic), grosimea tecii de mielin, lungimea internodal i temperatura.Dac se recolteaz ntr-un anumit punct pe nervul periferic un curent de aciune acesta mbrac aspectul a trei unde, alfa, beta i gama, care se difereniaz prin viteza de propagare.nregistrarea curenilor de aciune excefalului, unde fibrele nervoase au diverse sensuri i conexiuni, deci este diferit i mbrac cu tot altfel de unde, care au aspecte diferite i care stau la baza electroencefalografiei: undele alfa, cu o propagare de 8 13 c/secunde i care sunt aezate n fusuri.

esutul glialConsiderat altdat numai ca esut de susinere, esutul glial este alctuit din nevroglie i microglie.Nevroglia are aceeai origine ectodermal ca i neuronul i are mai multe forme i funcii dup cum este n substana alb sau cenuie i sistemul nervos periferic. Ea este de 10 ori mai frecvent dect neuronii i conin n celula sa o serie de formaiuni: mitocondrii, reticul endoplasmatic, ribozomi, particule de glicogen, proteine, lipide, ATP.Nevroglia poate fi macroglie (astrocitele), nevroglie epitelial, oligodendroglie.Macroglia este de trei feluri:- astrocitul proptoplasmatic, se gsete n substana cenuie a sistemului nervos central, are prelungiri scurte ale celulei care este mare; aceste prelungiri groase sunt dicotomizate i conin n interior nite granulaii gliozomi, care se gsesc n celul i prelungiri;- astrocitul fibros este nevroglia substanei albe are o mrime de 6 11 microni, protoplasm puin, nucleul rotund sau ovalar, iar prelungirile sale care sunt bifurcate n rectiliniu sunt subiri i se fixeaz pe un vas; are gliofibrile n celul i prelungiri;- astrocitele fixe sunt clare pe ambele substane, i au prelungiri de tip protoplasmatic n substana gris i de tip fibros n substana alb.Nevraglia de tip epitelial (ependimar) are o form cilindric sau prismatic i formeaz un epiteliu ce tapeteaz canalul ependimar i tentaculii, fiind prevzut cu periori ce noat n lichidul din cavitile amintite. Din aceast celul deriv celulele lui Muller din retin i a lui Bergmann din cerebel. La nivelul ventriculului aceast celul devine coroidocit formnd plexurile coroide, iar prelungirile periferice pot realiza un esut de susinere glial.Oligodendroglia este o celul mic, cu nucleu rotund i prelungiri puine. Ea se gsete att n substana cenuie unde prelungirile ei scurte se muleaz pe celula nervoas ct i n substana alb fiind situat de-a lungul fibrei nervoase mielinice, n sistemul nervos periferic, aa cum am descris la fibra nervoas, oligodendroglia, modificat formeaz celulele Schwann.Microglia (micogliocitele) deriv din mezoderm i reprezint dup Niculescu i Bazgan, sistemul reticuloendotelial al sistemului nervos. Este o celul mic, protoplasm puin, prelungiri lungi spinoase care nu se fixeaz pe vase, nucleul alungit. Ea se gsete mai ales n substana cenuie nsoind vasele pe poriuni mici iar unele sunt strns aplicate pe corpul celular. n mod patologic se pot transforma n macrofage i au rol fagocitar.

Rolul esutului glial- rol de susinere- rol de izolare- are un rol important intervenind n funciile neuronului oxidaie, conducerea impulsului nervos, transmitere sinaptic i rol simbotic n metabolismul neuronal ndeprteaz de asemenea metaboliii reziduali;- n mod patologic nevroglia are rol de satelitoz cnd ea se hipertrofiaz, neuronofagie i de reparaie.Microglia n afar de rolul de neuronofagie se elimin prin vase sub form de corpi granuloi cu tot cu produsul de dezintegrare.Celula ependimar are rol secretor.Oligodendroglia secret mielina.Nevroglia formeaz plcile senile i nodulii gliali.Nevroglia i microglia formeaz complexul mezodermo-glial nevraxial barierei hemato nevraxiale.

Degenerarea neuronului i posibilitile de regenerareAceast funcie este posibil numai la nivelul sistemului nervos periferic, unde celula lui Schwann poate forma mielina. n sistemul nervos central exist fenomenul de plasticitate.Degenerarea neuronuluiOrice proces infecios, toxic, degenerativ, genetic, tumoral sau de alt natur duce la fenomenul de degenerare a neuronului care-i modific structura total sau parial, n raport cu intensitatea agentului cauzal.Degenerescena pericarionar primarDac agentul acioneaz direct asupra celulei nervoase atunci degenerescena pericarionului este primar (poliomielita, rabie, herpes).Se produce o cromatoliz, neurofibrilele dispar, nucleul este situat excentric i este eliminat; celula fr nucleu moare, nevroglia se hipertrofiaz, se aeaz n jurul celulei n suferin (satelitoz) i ncorporeaz resturile celulare (neuronofagie). Dup dispariia celulei nevroglia are rol reparator.Degenerescenele secundareReacia la distan descris de Marinescu, dac se secioneaz un axon al unei celule nervoase (seciune traumatic sau infecioas etc.) celula sufer, la distan, o serie de modificri, care au permis localizarea nucleilor de origine ai nervilor.Celula se rotunjete printr-o tulburare de osmoz devine globuloas, se produce o cromatoliz, nucleul devine excentric i dac intensitatea procesului este mare atunci nucleul se elimin i celula moare. Se ntmpl acelai fenomen ca i atunci cnd celula este atacat direct; reacia se termin cam a 14-a zi.Degenerarea Wallerian este determinat de leziunile fibrei nervoase; fenomenele ncep n fibra nervoas cu neuritul care se tumefiaz i neurofibrilele se rezorb; concomitent mielina se fragmenteaz, se pulverizeaz i dispare dup 14 zile. Celulele lui Schwann se nmulesc (celulele lui Schwann cresc ajungnd la un numr de 13 ori normalul n primele 25 zile, scznd la jumtate dup aproximativ 225 zile); fibra nervoas rmne ca un tub gol.Degenerescena axonalAcest tip de degenerescen apare sub form de neuropatie neuronal cu lezarea paricarional i o neuropatie axonal distal n care procesele degenerative iau aspectul de tip dying beck interesnd distal fibrele nervoase i apoi progresnd centripet. Acest tip de degenerare se ntlnete mai ales n afeciunile metabolice sau careniale.Neuropatia prin leziuni primitive mielinice a fost descris de Gombault sub denumirea de demielinizare segmentar i n care procesul degenerativ intereseaz mielina, cu pstrarea continuitii axonului. n acest proces este interesat suferina celulei Schwann cu demielinizare intersegmentar sau alergic printr-o reacie de hipersensibilitate ntrziat (poliradiculonevrita tip Guillain Barr( Strohl i nevrita alergic experimental).Neuropatia mielinic se ntlnete ca o form deosebit, n neuropatiile hipertrofice sau n neuropatiile senzitivo-motorii cronice n care nervul este ngroat cu formarea aa ziilor bulbi de ceap (Charcot Marie Tooth, Boala Refsum i nevrita interstiial Dejerine Sottas) datorate repetrii proceselor de demielinizare i remielinizare.Degenerescena muscular inervat de axonul neuronul motor periferic lezat. Muchiul devine inactiv, se atrofiaz i pierde tonusul muscular, ceea ce constituie caracteristicile paraliziei de neuron motor periferic (degenerescen transinaptic a plcuei motorii).Lezarea fibrelor amielinice duc i ele la reacia retrograd cu dispariia celulei i celelalte procese sunt posibile ns mult mai dificil de apreciat dat fiind dimensiunile mici ale acestei fibre i complexitii relaiei axon celul.Degenerarea fibrei nervoaseEste posibil numai n sistemul nervos periferic datorit prezenei celulelor lui Schwann, a crui membran bazal formeaz un tub n care celulele lui Schwann prolifereaz, dnd natere cordoanelor Bungner. n aceste cordoane, captul proximal al fibrei nervoase lezate i care pstreaz legtura cu pericardul, se umfl n poriunea sa distal formnd un bulb terminal din care iau natere mugurii axonali cu diametrul de 1 1,6 microni care cresc n poriunea distal a fibrelor i ptrund n cordoanele Bungner. Creterea se apreciaz la 1 mm/24 ore. Concomitent cu creterea neuritului, celulele Schwann secret mielina i cnd aceasta ajunge la plcua motorie, fibra nervoas i reia funciile sale iar paralizia de tip periferic se amelioreaz i se vindec.Dac ntre captul periferic al neuronului care se regenereaz se interpune un esut cicatricial cum este de exemplu bontul de amputaie neuritul care crete se ncolcete formeaz o formaiune benign nevromul. Dac concomitent creterea intereseaz i teaca lui Schwann atunci se formeaz un nevro-gliom.Procesul regenerativ are loc i n fibrele amielinice, proces care se realizeaz n acelai mod dar se efectueaz mai precoce i mai rapid dect n fibrele mielinice.ReceptoriiPrin receptor se nelege o structur mai mult sau mai puin complex capabil de a reaciona un stimul pentru al transforma ntr-un influx nervos ce merge la cortexul cerebral.Dup Cherrington receptorii pot fi clasificai astfel:- exteroreceptori care aduc informaiile din exterior, acetia sunt pentru durere i care acioneaz asupra celulei declannd reflexe nociceptive (wedekl);- pentru tact sunt discurile Merkel ce sunt dispui n derm, la extremitatea degetelor n mucoasa cavitii bucale i a buzelor, sub form de cupule extracelulare, fiind inervai de o fibr mielinic ramificat; pentru tact exist de asemenea corpusculii lui Meisner;- receptorii excitaiilor termici sunt pentru cald corpusculii lui Ruffini iar pentru rece corpusculii lui Krause;- interoreceptorii (proprioceptori) care sunt de dou feluri dup cum excitaiile vin de la viscere, esuturi precum i cele produse de modificrile tensiunii arteriale, ale presiunii osmotice, ale metabolismului chimic etc i- proprioceptorii (propriu-zis) care aduc excitaiile prin sensibilitatea profund de la muchi, tendoane, articulaii. terminaiile ca nite formaiuni fuziforme nregistreaz contracia muscular i sunt situate n tendonul muchiului respectiv (organele tendinoase Golgi); presiunea profund receptorii baro-sensibilitii profunde sunt nregistrai de corpusculii Paccini (aponevroze, septuri musculare, perineu, pericard, pleur, periost).Exist, mai recent, receptori cu rol n recunoaterea neuro-transmitorului (proteine membranare) i a unor molecule cu ridicat specificitate, n interaciune cu neurotransmitorii i care duc la modificri biofizice i biochimice care faciliteaz mesajul neuronal.

Consideraii generale asupra formrii i fiziologiei rdcinilor i a nervilor perifericiRdcinile nervilor spinali sunt n numr de 31 perechi, adic 8 cervicale, 12 sunt toracale, 5 lombare, 5 sacrale i una pereche este coccigian. Cele dou rdcini, anterioar motorie i posterioar sensitiv se unesc dup gaura de conjugare a vertebrelor, fiecare rdcin posterioar avnd un ganglion spinal nainte de unire, care este gzduit n gaura de conjugare. Rdcina anterioar este eferent, celula acestei formaiuni se afl n cornul anterior al mduvei (neuronul periferic a crui pericarion este situat n cornul anterior al mduvei) iar rdcina posterioar, care este mai groas este alctuit n sens aferent, de totalul dendritelor care nu sunt altceva dect fibrele dendritice ale celulelor pseudo-unipolare ale celulelor din ganglionul spinal. Dup unirea celor dou rdcini se formeaz nervul radicular din care se realizeaz o rdcin anterioar care este mai mare i prin anastomoz d natere la plexuri (cervical, brahial i lonmosacrat) la nivelul trunchiului se continu cu nervul intercostal, iar cealalt rdcin, mai mic i mai scurt asigur inervaia senzitivo-motorie a regiunii paravertebrale i regiunii dorsale.Rdcinile rahidiene cuprind i fibre nervoase vegetative de origine simpatic care se continu i n nervii intercostali.Pn la ieirea din gaura de conjunctivare, rdcinile nervilor rahidieni sunt nvelite de o teac dural cptuit de o prelungire arahnoidian, rdcinile fiind n contact cu lichidul cefalorahidian.Plexurile nervoase dau natere la nervii periferici care conin fibre sensitive i motorii venite din mai multe rdcini. Teritoriul de distribuie a rdcinilor anterioare este diferit de cel al nervilor motori rezultai din plexuri. Fiecare rdcin motorie furnizeaz ramuri nervoase la mai muli muchi i fiecare muchi primete inervaia sa din mai multe rdcini.Din punct de vedere al sensibilitii cutanate aceasta este cu aspect de benzi (dermatoame) care are o dispoziie transversal, n centur, pentru corp i n benzi longitudinale la nivelul membrelor.Dispoziia oblic a rdcinilor care este din ce n ce mai accentuat cu ct coborm de-a lungul coloanei vertebrale n aa fel c fiecare din rdcini s ias prin gaura de conjugare corespunztoare n aa fel c rdcinile terminale lombo-sarcate sunt aglomerate n regiunea lombo-sacrat unde formeaz coada de cal.

Patologia sistemului nervos periferic

Bolile sistemului nervos periferic se pot mpri n paralizii i nevralgii. Paralizia nervilor periferici se prezint clinic ca un sindrom de neuron motor periferic asociat cu tulburri senzitive i vegetative a cror particulariti variaz n raport cu topografia leziunii.

Paralizia neuronului motor perifericEste o paralizie parial, cuprinznd numrul unitii motorii, prin afectarea pericarionului sau prinde parial grupele musculare inervate de rdcini, nervii periferici sau plexuri.Hipotonia muscular intereseaz grupele de muchi paralizai.Amiotrofiile sunt o caracteristic a paraliziei de neuron motor periferic.Reflexele osteotendinoase i cautaneo-mucoase sunt diminuate sau abolite i rmn aa.Cnd leziunea pericarionului este iritativ, lent progresiv se nsoete de fasciculaii musculare.Examenul electric clasic arat diverse intensiti ale RD iar EMG nregistreaz trasee de tip neurogen i n acelai timp o alungire a timpului de laten a nervului periferic att motor ct i senzitiv.Paraliziile de sistemului nervos periferic poart diferite denumiri n raport cu topografia leziunii pe cei doi neuroni senzitiv i motor:- mononevrit, motorie, senzitiv i mixt;- radiculit anterioar (motorie) i posterioar (senzitiv);- ganglionit determinat cel mai ades de zona zoster;- poliomielit anterioar (acut, subacut i cronic) realizat prin leazarea celulelor din cornul anterior al mduvei;- multinevrit este leziunea mai multor trunchiuri nervoase;- polinevrite prinderea mai multor nervi periferici i spre terminaiile lor, bilateral simetric;- poliradiculonevrite leziuni ale mai multor rdcini asociate la o polinevrit;- plexitele leziuni ale plexurilor: cervical, brahial sau lombo-sacrat.

Paralizia plexului brahial

Plexul brahial este alctuit din ultimele patru rdcini (C5 C8) i prima dorsal, care anastomozndu-se formeaz trunchiurile primare ale plexului: trunchiul primar superior C5 C8, trunchiul mijlociu C7 i trunchiul primar inferior C8 D1.Fiecare trunchi primar se mparte n ramuri superioare care anastomozndu-se dau trunchiurile secundare superior i inferior iar ramurile posterioare dau natere trunchiului secundar posterior al plexului brahial. Din trunchiurile secundare ale plexului brahial iau natere o mulime de ramuri colaterale i ramuri terminale.Etiopatogenic, plexul brahial cunoate trei grupe de cauze: traumatice, medicale i obstetricale.Traumatismele sunt directe i indirecte:- traumatismele directe sunt plgi supraclaviculare sau mai rar axilare determinate de instrumente tioase, glonte;- alteori diferite intervenii chirurgicale pentru un flegmon, adenopatii laterocervicale precum i tumori n regiunile supraclaviculare i mai rar axilare;- poziii ndelungate Tredelenburg;- compresiunile prin somn prelungit i paralizia purtrii crjelor n compresiunea prelungit a plexului radio-circumflex;- traumatismele indirecte duc la paralizie de plex brahial prin elongarea sau chiar smulgerea rdcinilor determinate de diferite modaliti ale acestora.n cazurile de traumatisme indirecte pot apare dup fracturi de clavicul, luxaii ale umrului etc.Paralizii de cauze medicale apar n cursul intoxicaiilor sau infeciilor plexului brahial, compresiuni, medicale, la nivelul gtului sau axilei (gue enorm dezvoltate, adenopatii, TBC sau neoplazice, boala Hodgkin, tumori sau anevrisme etc.). Se descriu ca forme clinice mai aparte localizarea cancerului de vrf de plmn: sindromul Pancoast i Tobias (paralizie de plex brahial inferior i sindrom Claude Bernard Horner) precum i sindromul Parsonage Turner (sindrom amiotrofic dureros de plex brahial consecutiv unor vaccinuri, seroterapie, infecie viral i purtarea de greuti, timp ndelungat pe umeri). De asemenea se descrie sindromul scalenic care realizeaz un sindrom radicular C7, C8, D1 cu tulburri motorii i amiotrofii la nivelul eminenei tenare, dureri i tulburri de sensibilitate cu caracter radicular i tulburri circulatorii (diminuarea sau absena pulsului cu modificri oscilometrice); se descriu paralizii radiculare de plex brahial prin cervicatroze, hernie de disc, cancer vertebral, meningite cervicale arahnoidite, tumori intrarachidiene, spondiloze, radiculite virale etc.Paraliziile obstetricale de plex brahial sunt determinate de traumatisme din cursul naterii care este laborioas datorate fie unui bazin strmtorat, malformat fie prin manevrele pe care le face medicul obstetrician prin compresiunea degetelor sau a instrumentelor folosite de acesta ori prin pensarea plexului brahial ntre clavicul i prima coast sau ntre clavicul i coloana vertebral; n felul aceste se produce ruperea filetelor plexului brahial sau smulgerea lor din rdcini.

SimptomatologieVom descrie mai nti paralizia de plex brahial prin afectarea trunchiurilor primare.Paralizia de plex brahial superior C5 C6 (Duchenne Erb).- atitudinea cu membrul superior balant, atrnnd de-a lungul corpului;- tulburri motorii cu abolirea micrilor din articulaia umrului, n afar de micarea de ridicare efectuat de trapez; imposibilitatea flexiei antebraului pe bra paralizia muchiului biceps;- reflexele bicipital i stiloradial abolite;- amitrofii ale umrului i loja anterioar a braului;- tulburri de sensibilitate (hipo sau anestezie) cutanat, n band n regiunea extern a braului stng C5 C6).Paralizie de plex brahial mijlociu (Remak) C7.Se prezint ca o paralizie de nerv radial fr a fi interesat i lungul supinator (C5 C6) cu reflexul tricpital abolit i tulburri de sensibilitate C7 (uneori este redus doar la faa dorsal a primului spaiu interosos).Paralizia de plex brahial inferior (Dejerine Klumpke) C8 D1.- atitudinea minii n ghiar, medio-cubital tip Aran Duchenne;- deficit motor al flexiei minii, cu aducia i abducia, flexia primei falange, cu extensia celorlalte dou, flexia i opoziia policelui, aducia i abducia degetelor, flexia primei i extensia celorlalte dou falange cu opoziia degetului mic;- reflexul cubito-pronator este abolit;- tulburrile de sensibilitate sub form de band intereseaz marginea intern a minii, antebraului i 2/3 inferioare ale braului;- tulburrile trofice ale musculaturii mici ai minilor i vegetative, un sindrom Claude Bernard Horner (prinderea filetelor vegetative C8, D1).Paralizia total de plex brahial reunete simptomatologia celor trei sindroame radiculare i asociaz un sindrom Claude Bernard Horner i modificri trofice ale pielii cu cianoz, hipersudoraie i subierea pielii.Paraliziile de plex brahial prin lezarea trunchiurilor secundare sunt mai rar ntlnite, nu sunt bine sistematizate, de obicei disociate, trunchiul secundar posterior este ns mai bine sistematizat, paraliziile cu aspect senzitivo-motor fiind n domeniul nervilor radial i circumflex.

Paraliziile ramurilor terminale ale plexului brahial

n acest capitol vom descrie acele ramuri care sunt mai frecvent ntlnite n practic.

Paralizia nervului radial

Nervul radial i trage originea din plexul secundar posterior (radio-circumflex) prin rdcinile C5, C6, C7 i C8. Din vrful axilei, unde se afl posterior de pachetul vasculo-nervos al braului, se angajeaz n loja posterioar a braului angajndu-se n anul de torsiune a osului humeral, pe care-l ptrunde dinuntru n afar pn la plica cotului unde ptrunde n anul bicipital extern; aici se divide n cele dou ramuri terminale: una anterioar senzitiv i alta posterioar motorie; ramul senzitiv coboar de-a lungul marginei anterioare a lungului supinator, situndu-se n treimea inferioar sub acest muchi n loja posterioar antibrahial unde se mparte n trei ramuri: una pentru faa extern a regiunii dorsale a minii, una n regiunea posterioar a policelui i n prima falang a indexului i mediusului. Ramura motorie inerveaz la bra muchiul triceps i anconeu, la antebra muchiul supinator scurt, puternic supinator, primul i al doilea radial (extensor al minii) cubitalul posterior (aductor i extensor al minii) extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al policelui, al indexului i al degetului mic; de asemenea inerveaz lungul supinator (flexor al antebraului pe bra i uor supinator, lungul i scurtul extensor al policelui i lungul abductor al policelui (extensia i abducia degetului mare).

EtiologicTraumatismele sunt principala cauz, dat fiind situaia sa relativ superficial i raporturile strnse cu osul (humeral i radial) ceea ce-l face s fie vulnerabil.Compresiunile pe nerv: crje, anevrisme, tumori axilare; calus vicios cu nglobarea nervului; compresiunea numit paralizia ndrgostiilor (paralysie des amoureaux a francezilor sau de week-end dup autorii englezi); se mai descriu paralizii ale minierilor de crbune, compresiuni prin procese locale lipoame, inflamaii ale burselor tendinoase (capul radiusului); iatrogenii compresiunile ndelungate pe masa de operaie, aplicarea unui garou, injecii greite. Nevritele de radial sunt rar ntlnite i pot fi prin viroze, vaccinuri. Toxic se cunoate paralizia de radial saturnin (fr afectarea lungului supinator) se descriu i matastaze canceroase ce pot comprima nervul.

Simptomatologie- atitudinea este caracteristic, n gt de lebd;- tulburrile motorii;- imposibilitatea extensiei primei falange a degetelor, a extensiei cu abducia minii i a supinaiei minii, abducia minii, extensia antebraului pe bra, diminuarea flexiei pe antebra cu lipsa corzii lungului supinator, diminuarea absenei flexiei degetelor ca i abducia i extensia policelui;- ca reflex, acestea sunt diminuate sau abolite: stilordial i triciptal;- tulburrile trofice sub form de atrofii musculare ale muchilor amintii n special lungul supinator; apariia unei deformri a osului mare (n paralizii mai vechi) sub form de tumor carpi dorsalis;- tulburrile de sensibilitate, parestezii pe faa posterioar a braului, antebraului i a minii, iar obiectiv o hipo sau anestezie n teritoriul inervat de radial, mai ales n regiunea dorsal a primului spaiu interosos.Prognosticul i evoluia depind, ca n orice mononevrit periferic, de intensitatea leziunii, cauza i vechimea ei.

Paralizia nervului median

Nervul median este un nerv mixt: senzitivo-motor i vegetativ vaso-motor; el ia natere din cele dou rdcini provenite din trunchiurile secundare extern i intern (C6 D1), formeaz pachetul vasculo-nervos mpreun cu artera humeral i nervul cutanat intern i cubital, se situeaz la plica cotului trecnd spre antebra ntre fasciculul epitrohlean i coroidian al muchiului rotund pronator, apoi se aeaz ntre flexorul comun profund al degetelor i muchiul flexor propriu al policelui, trece apoi prin canalul carpian i se distribuie pe cele ase ramuri terminale. Ca funcii motorii nervul median exercit pronaia i flexia antebraului, flexia minii pe antebra, flexia falangei a doua pe prima, flexia falangei a III-a pe falanga a II-a; la police face flexia, opoziia i abducia, iar la primele dou degete, prin primii doi lombricali face flexia primei falange i extensia ultimelor dou falange.Senzitiv inerveaz regiunea palmar i primele dou degete + policele i jumtatea median din degetul inelar; faa dorsal inerveaz senzitiv ultimele dou falange ale degetelor mare i arttor i ultimele dou falange, partea median a degetului mijlociu. Nervul median conine un mnunchi important de fibre simpatice.Etiologic, n leziuni nalte este supus unor traumatisme la care particip i cubitalul, de asemeni el este comprimat ntr-un anevrism sau este prins ntr-un flegmon local. Sindromul carpal poate de asemeni s se nsoeasc de o paralizie de nerv median.Profesional este prins la lctui, mulgtori, litografi, frizeri, dentiti iar mpreun cu paralizia de nerv radial l putem gsi la lptari, clctori de rufe, croitori; iatrogen paralizia de nerv median poate fi prin compresiuni de lung durat pe masa de operaie sau prin injecii greite, intravenoase la plica cotului (mai ales cu clorur de calciu): de asemenea se poate instala n urma clamprii arterei humerale. Orinea nevritic este extrem de rar menionat.

SimptomatologieAtitudinea necaracteristic:- tulburri motorii: n leziuni nalte ale dificultate n micarea de ponai i flexie a pumnului;- la police nu poate face flexia falangei distale, opoziia i aducia; degetul mare fiind pe acelai plan cu celelalte, mna ia aspect simian (mna de maimu); pensa este posibil numai cu degetul mic; nu poate face flexia falangelor distale ale indexului i mediusului i nu poate zgria un plan orizontal cu degetele respective; policele nu particip la nchiderea pumnului; cnd ncearc s fac pensa indice. Police se realizeaz un fel de cioc de ra. Se poate realiza prehensiunea cu dificultate iar micrile fine de facere a unui cocolo de pine, ncheierea unui nasture, luarea unui obiect fin de pe mas, sunt imposibile.- modificri de reflexe: se poate constata o diminuare sau abolire a reflexului cubito-pronator;- tulburrile de sensibilitate subiectiv n urma unui traumatism al nervului poate apare cauzalgia, o durere sub form de arsur, determinat de interesarea filetelor vegetative simpatice, care este n teritoriu cutanat de distribuie a nervului median nsoit de tulburri vasomotorii i trofice interesnd mai ales indexul i mediusul;- tulburri trofice musculare, acestea intereseaz muchii eminenei tenare i n formele grave i de lung durat se atrofiaz i muchii anteriori ai antebraului; primele trei degete se efilaz, pielea subire este catifelat i aderat de os; deseori apar flictene i ulceraii la vrful degetelor index i medius; rareori apare i rul perforant palmar. Se descriu i modificri ale fanerelor i keratoz.Dintre investigaii, examenul electric clasic i EMG ca i viteza de conducere a nervului sunt foarte importante pentru diagnostic, evoluie i tratament.Prognosticul este rezervat pentru formele avansate i definitive ale paraliziei de nerv median, iar n raport cu profesia, determin o incapacitate de munc stabilit la un procent de 40% pentru membru activ i 30% pentru cellalt membru. Dac se adaug i fenomenul cauzalgic atunci capacitatea de munc este total. n formele uoare sau pariale ameliorarea i chiar vindecarea se face n 2 3 luni.

Paralizia nervului cubital

Nervul cubital ia natere din trunchiul secundar anterointern (C8 D1). Dup ce strbate axila mpreun cu nervul median, artera i vena axialar, prsete pachetul vasculo-nevos strbtnd septul aponevrotic intern, merge n loja muscular posterioar angajndu-se n anul epitrohleo-olecranian. Contureaz treimea superioar a diafazei cubitusului i se ndreapt pe faa anterioar a antebraului alturi de artera cubital n relaii strnse cu muchiul cubital anterior trecnd pe sub ligamentul carpal i la nivelul pumnului trecnd naintea ligamentului inelar i pe faa extern a pisiformului, se mparte n dou ramuri terminale: una senzitiv ce se distribuie superficial la teritoriul de distribuie palmar i degetele inelar i cel mic i un al doilea ram terminal ce inerveaz eminena hipotenar, muchii interosoi palmari i dorsali, ultimii doi lombricali i parial eminena tenar, inervnd aductorul policelui i al muchiului flexor al policelui.

Etiologie- rnirile i fracturile apofizei distale a humerului sau a cubitusului;- compresiuni dup un garou, n cadrul sindromului scalenic, compresiuni n timpul interveniilor chirurgicale a strilor comatoase din timpul somnului n anul epitrohleo-olecranian; afeciuni ale cotului (artroz exuberant, condromatoz sinovial, luxaii);- profesional: tmplar, cizmar, minier, telefonist;- paraliziile joase sunt determinate la bicicliti;- exist i o paralizie de cubital prin vibraie.Nevrita cubitalului apare n cursul unor infecii cum ar fi febra tifoid sau tifosul exantematic. Nevrita hipertrofic, pus n eviden prin palpare n anul epitrohleo-olicranian este de natur leproas.

SimptomatologieAtitudinea este de ghear cubital.Ca tulburri motorii are deficit motor pentru aducia i flexia minii pe antebra (lipsa cubitalului anterior); flexia i opoziia degetului mic este imposibil din cauza paraliziei eminentei hipotenare; aducia i abducia degetelor este imposibil (paralizia interosoilor); aducia degetelui mare este imposibil (paralizia muchiului aductor al degetului mare); Motor deci paralizia de cubital jeneaz micrile fine cum ar fi cntatul la vioar sau alt instrument, numratul banilor, scrisul etc. Pentru evidenierea paraliziei de nerv cubital exist anumite teste: semnul ziarului, a evantaiului, semnul zgrierii planului cu ultimele dou degete i testul buclei.Tulburrile de sensibilitate se traduc printr-o hipo sau anestezie cutanat, n teritoriul de distribuie a nervului cubital.Tulburrile trofice i vasomotorii:- mna cu aspect scheletic, dosul minii cu aspect de gratii (amiotrofia muchilor intraosoi);- eminenta hipotenar devine plat (atrofia muchilor flexor i opozant al degetului mic);- depresia primului spaiu interosos a doua tabacher anatomic.

Paralizia nervului crural

Nervul crural este un nerv mixt constituit din unirea rdcinilor L2, L3 i L5 la nivelul bazinului, ntre marginea extern a psoasului i muchiul iliac. Merge sub arcada crural n afara vaselor i se divide n cele 4 ramuri terminale (musculo-cutanat extern, musculo-cutanat intern, quadricepsul femural i safen intern) i se termin la partea mijlocie a marginii externe a piciorului.Nervul crural inerveaz muchii: psoas iliac, pectineu, croitorul quadricepsul i accesorul abductorului mijlociu.Teritoriul de distribuie senzitiv al nervului crural cuprinde faa anterioar a coapsei, faa intern a 1/3 inferioar a coapsei, faa genunchiului, faa intern a gambei i o parte din faa intern a piciorului.Principalele funcii ale nervului crural const n extensia gambei pe coaps, aciunea quadricepsului) i flexiei coapsei pe bazin cu uoar rotaie extern (aciunea psoasului).

Etiologic- diverse traumatisme locale (rni, intervenii chirurgicale pe micul bazin sau pentru hernie inguinal), traumatisme repetate prin purtarea unui bandaj herniar;- manevre de reducerea luxaiei coxo-femurale;- compresie a nervului n poziie operatorie care pretinde abducia sau flexia maxim a coapselor;- tumori abdomino-pelviene, abcese sau hematoame ale tecii psoasului;- rahianestezie poate afecta rdcinile crurarului;- diabetul i porfiria, ca i hemofilia sau injecii cu heparin;- diverse radiulite, procese vertebrale (fracturi, tumori, Morb Pott, spondilite, spondiloze, hernie de disc care intereseaz rdcinile L2 L4).

Simptomatologie- mersul este trt, bolnavul pete ducnd piciorul atins la nivelul celui sntos, fr s-l depeasc;- n paralizii totale nu poate face flexia coapsei pe abdomen i extensia gambei pe coaps se fac cu mare greutate, prin intervenia fascie lata care are o aciune de suplinire. n paralizia parial n care psoasul nu este atins, flexia coapsei se face normal;- urcarea unei scri i scularea de pe scaun se fac foarte greu;- bolnavul nu se poate lsa n jos flexnd genunchiul;- atrofia lojei antero-externe a coapsei (quadricepsul) este marcat;- n poziie vertical bolnavul are tendin la genu recunyatum;- reflexul rotulian este abolit;- deseori se ntlnete o hidrartroz a genunchiului;- tulburrile de sensibilitate, obiectiv, se limiteaz la aproape totalitatea teritoriului anatomic senzitiv inervat de nervul crural;- leziunile bilaterale ale nervului crural mersul este aproape imposibil, bolnavul devine paraplegic.EvoluieParalizia nervului crural este o afeciune foarte grav deoarece antreneaz o jen marcat n staiunea pe picioare i mers. Cnd leziunea este bilateral atunci bolnavul devine paraplegic, leziunea fiind foarte grav, ceea ce i confer o capacitate de munc pierdut. n leziunile unilaterale, bolnavul poate efectua munci n poziie eznd i fr deplasri.Tratamentul este n raport cu etiologia, la care se adaug tratamentul general al oricrei paralizii de afeciune a sistemului nervos periferic. n paralizia definitiv de crural, se va aplica un aparat de protez care suplinete deficitul n timpul mersului.

InvestigaiiClasic examenul electric evideniaz o hipoexcitabilitate pn la RD total n raport cu intensitatea leziunii; EMG ca i viteza de conducere sunt modificate n raport cu intensitatea leziunii i a vechimii sale.Prognosticul depinde de intensitatea leziunii; n formele mai uoare ca i formele cu evoluie favorabil vindecarea se apreciaz prin posibilitile efecturii micrilor n cadrul testelor specificate mai nainte.

Paralizia nervului sciatic

Nervul sciatic i trage originea din DL5, S1 i S2 cu anastomoze din L4-S3.Dup ce iese din incizura schiatic merge pe faa posterioar a fesei, regiunea posterioar a coapsei i se mparte la nivelul spaiului popiliteu n cele dou ramuri terminale sciatic poplieteu intern i extern.Radicular este interesat n hernia de disc, afeciuni vertebrale i inflamatorii, reumatismale, traumatice tumorale i degenerative.La nivelul plexului diverse procese inflamatorii i tumorale, fracturi de bazin sau femur, plgi ale regiunii fesiere, luxaii coxo-femurale, elongaii sportive, tumori de vecintate.Ca iatrogenii injecii greite intrafesiere, traciuni ale membrelor inferioare ale noului nscut, diverse manevre pentru reducerea fracurilor coxo-femurale ca i tratamentul cu anticoagulante (unele anticoagulante produc hematoame cu compresiunea pe nerv). Nevritele de sciatic infecioase sau toxice sunt excepionale.Simtpomatologia se exprim prin paralizia de sciatic popliteu extern i a sciaticului popliteu intern, n care se observ o reducere a flexiei gambei pe coaps, iar cauzalgia este mai bine exprimat dect la nervul sciatic popliteu intern.Nevralgia sciaticn practic ntlnim mai rar paralizia nervului sciatic mai frecvent este durerea pe traiectul acestui nerv care se numete nevralgia sciatic, nevralgia spinal frecvent ntlnit n practica neurologic i care se caracterizeaz prin dureri lombare iradiind dea lungul nervului sciatic.EtiopatogenieFactorii favorizani sunt: frigul i umezeala, muncile fizice grele, terenul reumatic, gutos i diabetic, unele infecii cronice. n prezent se discut factorul individual, legat de procesele imunologice i factorul familialCauzele sunt:- rahidiene n care se include discopatia vertebral; spondilita i spondiloza lombar; traumatismele lombosacrate acute sau boala Kummel Verneuil post traumatic; - radiculite lombo - sacrate de diverse naturi: virale, compresiuni cu iritaia rdcinilor, prin procese tumorale, vertebrale, procese inflamatorii ale coloanei vertebrale, spondililistezis, arahnoidite, meningomielite i Zona Zoster;- la nivelul bazinului este interesat plexul lombo-sacrat determinate de: inflamaii pelvine, apendicite, abcese presacrate, compresiuni sau infiltrarea plexului lombo-sarcat prin diverse procese neoplazice-benigne i maligne ale organelor din micul bazin.Dup ieirea din bazin:procese nevritice mai ales virale;injecii greite intrafesiere;tumori ale nervului neurinom, tumori de vecintate;luxaii ale capului femural i calus vicios care poate comprima nervul;varicele venelor nervului sciatic, ca i celulitele;traumatisme ale nervului sciatic;SimptomatologieDebutul este brusc, dup un efort sau micare greit, sau se poate instala pe un fond reumatic, apar dureri n regiunea lombar i iradiere pe faa posterioar a fesei i membrului inferior. n sciatica de alt natur dect cea din discopatie durerile sunt precedate de parestezii.n perioada de sear, durerea este singurul simptom i ea poate fi spontan sau provocat:durerea spontan, are caracter surd i continuu cu exacerbri paroxistice i care se accentueaz dup diverse micri executate de bolnav sau cu ocazia tusei, a strnutului i al dejeciei;propagarea durerii este n raport cu rdcina iritat:iritarea rdcinii L5 determin propagarea durerii pe faa posterioar extern a coapsei, extern a gambei, regiunea premaleolar extern, faa dorsal a piciorului spre haluce;iritarea rdcinii S1 determin o durere pe faa posterioar a coapsei i a gambei, regiunea retromaleolar extern, marginea exterioar a plantei i ultimele degete;Durerile provocate apar dup compresiunea sau percuia vertebral paravertebral i / sau pe traiectul nervilor (punctele lui Valleix) sau prin manevrele de elongaie (Lasegue, Bonnet, Neri etc.).Punctele lui Valleix sunt: lombar, juxtavertebral, fesiere, trohanterian , peronier, maleolar extern iar manevrele de elongaie:Lasegue ridicarea membrului inferior ntins;Bonnet: aducia pasiv a coapsei pe bazin, gamba fiind flectat, ar fi un semn de localizare funcicular a leziunii;Manevra Neri punem bolnavul s ridice un obiect de jos;Atitudinea bolnavului este cu scolioz lombar (homolateral) cnd bolnavul mpiedic alungirea nervului i scolioz heterlateral mai rar, cnd mrete spaiul gurii de conjugare unde nervul este compresat;n poziie eznd se sprijin pe o singur fes; n poziie culcat, clciul de partea bolnav este mai ridicat;Tonusul muscular este diminuat muchii fesieri ai coapsei i ai gambei.Atrofiile musculare, n general puin marcate, se pot ntlni n formele prelungite i intereseaz musculatura hipoton;Reflexul achilian ca i cel plantar pot fi normale, diminuate sau abolite, n raport cu stadiul de evoluie al bolii;Tulburrile de sensibilitate subiectiv are diverse parestezii, i durerile pe care le-am descris; obiectiv sunt discrete, pot avea o topografie radicular (L4, L5 i S1);Tulburrile trofice apar sub form de cianoza piciorului, piele uneori palid, lucioas, descuamare, furfuracee, edem local iar rareori o hipertrofie a gambei prin staz venoas datorit alterrii fibrelor simpatice ale nervului sciatic.Investigaiile:radiografia simpl a coloanei lombosacrate i eventual un examen mieloscopic cu substan de contrast (mieloscopia gazoas sau cu substane iodate);cercetarea E. M. G. cu cercetarea vitezei de conducere pe traectul nervului sciatic;examenul LCR este important pentru aprecierea etiologiei prin compresiune mielo-radicular, diverse procese inflamatorii din canalul rahidian sau vertebral; LCR nu este modificat n sciaticele plexulare sau nevritice;Diagnosticul pozitiv este bazat pe prezena unui sindrom dureros spontan i provocat prin manevrele de elogaie, descrise mai nainte, i care rspunde n regiunea lombar cu iradiere pe faa posterioar a membrului bolnav avnd atitudinea caracteristic;Diagnosticul diferenial se face cu alte sindroame algice la membrul inferior i care ar simula o durere sciatic.Nevralgia crural spre deosebire de sciatic este cu dureri localizate pe faa antero-intern a coapsei i se nsoete de parestezii i pareze, cu particularitile respective, amiotrofii ale guadricepsului, areflexie rotulian i tulburri obiective de sensibilitate n teritoriul de distribuie al nervului crural.Nevralgia femuro-cutanat este cu dureri pe faa antero-extern a coapsei are o zon parestezic i hipoanestezic cutanat n aceast regiune (meralgia parestezic tip Roth).Sindromul old-picior se prezint cu dureri localizate la nivelul oldului cu iradiere n regiunile vescine i dureri distale la regiunile tibiotarsian i tibio-metatarsian; la acest sindrom algic se asociaz manifestri simpatalgice i tulburri vasomotorii.Artropatiile coxo-amurale se prezint cu dureri n articulaia oldului ce se accentueaz cu micrile acestei micri.Arterita obliterant a membrelor inferioare se prezint cu dureri n membrele inferioare, dar acestea se accentueaz dup mers cu fenomenul de claudicaie; pulsul lipsete la artera pedios i tubial posterioar, modificrile sunt i n domeniul oscilometriei.Piciorul plat, de multe ori se prezint cu dureri ce pot lua aspectul unei nevralgii sciatice.Sciatica isteric sau simulat nu se nsoete de semne obiective descrise la tabloul clinic al sciaticii; se depisteaz de obicei contextul psihogen i cedeaz la galvano-psihoterapie;Evoluia i prognosticul Depinde de cauza care a provocat sciatica i intensitatea fenomenelor. Sciatica prin hernie de disc, dac nu poate fi tratat medical se indic tratamentul chirurgical. Ea poate ns recidiva. Se descriu i forme cronicizate, care sunt neglijate i netratate la timp i corespunztor, mai ales cnd sunt semnele obiective. Unele sciatice se pot bilateraliza i dau tulburri sfincteriene care indic hernii mediale sau paramediane cu compresiuni pe rdcinile sacrate inferioare. Alteori sciatica se nsoete de semne medulare cu prezena semnului Babinski, fenomene supralezionale, provocate de tulburri vasculare ce se asociaz compresiunii radiculare i care la distan provoac atigre medular.n sciatica paralizant apar semne de suferin, obiectiv, n care durerile caracteristice se asociaz cu paralizii de tip periferic; paralizii de nerv sciatic popilieu intern i extern i uneori cu un hemisidrom de coad de cal.Tratamentul este medicamentos, balneofizioteraic, radioterapie i chirurgical.Medical const n tratament etiologic cu ndeprtarea cauzei care acionnd determin apariia sciaticii, att cele locale ct i generale; medicaie metabolic iodat, antibiotice, brufen, fenilbutazon, indometacin iar pentru bolile metabolice se vor da: preparate de calciu, fosfor, hormoni sexuali, vitamina D2, anabolizante.Se va aduga un tratament patogenic care are ca scop combaterea edemului, inflamaia i procesul alergic; n acest scop se asociaz la medicaia etiologic tratamentul cu preparate cortizonice, ACTH, la care se asociaz fenilbutazona i indometacin.Combaterea durerii se face cu antialgice (antipiretice i antiinflamatorii nesteroide), preparate salicilice, preparate neuroleptice (n care medicaia antalgic obinuit d rezultate) i infiltraii cu substane anestezice (epidural puncie lombar sau prin hiatus sacrat).Combaterea contracturii musculare se face folosind miorelaxantele (medicalm, clorzoxazon, liorsal etc.) sau chiar medicaie neuroleptic.Tratamentul balneofizioterapic const din kinetoterapie, electroterapie, hidroterapie i balneoterapie n scop analgezic i miorelaxant.Tratamentul radioterapic este indicat n cazul cnd celelalte metode nu dau rezultatele scontate, fie c sunt sau nu tumorale, n doze potrivite pentru a nu produce fenomene necrotice.Tratamentul chirurgical const n ablatia discului herniat sau a unui proces tumoral (uneori cu scop decompresiv).De importan deosebit este repausul la pat, pstrarea unei atitudini care s micoreze intensitatea algiilor cu dormitul pe un plan dur (o scndur sub saltea); aceste manevre nu mai sunt de actualitate.

Paralizia de nerv sciatic popliteu externEl este ramur terminal a nervului sciatic i dup bifurcaie se ndreapt spre peritoneu, nconjur gtul peroneului i se divide n peritoneul lung n nervul musculo-cutanat (pentru cei doi peronieri laterali i tegumentele feei dorsale a piciorului) i nervul tibial anterior care se distribuie muchiului gambier anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul degetului mare i periosul.Ca funcie motorie, nervul sciatic polipteu extern are o aciune de extensie a piciorului, i degetelor, iar senzitiv inerveaz regiunea anteroextern a gambei i faa dorsal a piciorului.EtiologieTraumatismele plgi locale sau fracturi ale peronexului i luxaii ale artitibio-peronice;Compresiuni ale nervului fie prin poziii ndelungate picior peste picior sau cu genunchii flectai sau n unele profesii (muncitorii care lucreaz la pietruitul strzilor sau la culesul cartofilor), croitori, cicliti i fotbaliti.Iatrogenic sunt compresiuni pe nerv n timpul anesteziilor ndelungate sau injecii greite cu substane neurolitice practicate n nerv sau n vecintatea lui; de asemeni aplicarea de garou.Infecii, nevrita leproas este citat ca fiind frecvent.Simptomatologie Atitudine este cu piciorul balant, n varus equin.Tulburri motorii imposibilitatea fexiei dorsal a piciorului i a degetelor, mersul devine stepat, nu poate face micarea de batere a tactului cu vrful piciorului; nu este posibil abducia i ridicarea marginii laterale a piciorului.Tulburrile de sensibilitate sunt sub form de hipoesteie sau anestezie n teritoriul inervat de sciatic poplieteu extern.Ca tulburri trofice se remarc o amiotrofie n regiunea anteroextern a gambei.

Paralizia de nerv popliteu internNervul sciatic popliteu intern dup ce se formeaz din bifurcaia sciaticului n spaiul popliteu, coboar i ptrunde n profunzimea regiunii posterioare a gambei, strbate canalul tarsian terminndu-se la plant.Motor-nervul sciatic popliteu intern efectueaz flexia i aducia piciorului, prin tricepsul crural i gambierul posterior, flexia degetelor prin flexorul comun, flexorul propriu al halucelui i plantarul subire, aducia i abducia degetelor prin muchii interosoi;Senzitiv, asigur sensibilitatea tegumentelor plantare, treimea extern a feei dorsale a piciorului i faa dorsal a ultimelor falange.Conine un bogat mnunchi de fibre vegetative.EtiologieTraumatismele cu plgi n regiunea poplitee, gambier posterioar i plantar; fracturi ale oaselor gambei;Compresiuni de vecintate; n cazul comprimrii nervului n canalul tarsian (maleola intern i calcaneu) se realizeaz sindromul tunelul tarsian.SimptomatologieAtitudinea este de picior valgus i degete n ciocan.Motor imposibilitatea flexiei plantare a piciorului (paralizia muchilor posteriori ai gambei). Aducia i ridicarea marginii mediale a piconului este diminuat. Bolnavul nu se poate ridica pe vrful piciorului, nu poate bate tactul cu clciul, iar n mers se sprijin pe clci i pe medioplantar. Imposibilitatea aduciei i abduciei degetelor cu care nu poate face flexia primei falange cu extensia celorlalte dou.Reflexele achilian i medioplantar sunt abolite;Sensibilitatea subiectiv, se observ o cauzalgie obiectiv o hipo sau anestezie n teritoriul cutanat de distribuie a nervului sciatic poplieteu intern.Tulburrile trofice sunt importante i ele constau din:Amiotrofii ale lojei posterioare a gambei, atrifii accentuate ale musculaturii plantei cu scobirea acesteia i atrofii accentuate ale muchilor interosoi.Tulburri vasomotorii i trofice - se remarc o cianoz, pielea devine uscat, unghiile se altereaz; edem al piciorului; deseori se evideniaz un ru perforant plantar.

Sindromul de coad de calEste deseori ntlnit n clinic i este bine sistematizat avnd multiple cauze.Denumirea este dat dup mnunchiul de rdcini ce iau natere din ultimii metameri medulari lombo-sacrai.Anatomo-fiziologiemotor, inerveaz musculatura membrelor inferioare i sfincterul striat al veziculei i a rectului.senzitiv, inerveaz o parte din membrele inferioare cu perineul i organele genitale externe.vegetativ, asigur funciile senzitiv-motorii ale organelor genitale, vezica urinar i rectul.EtiologieAfeciuni ale coloanei vertebrale lombo-sacrate, hernia de disc, traumatisme, spina bifida, spondilolistezis, spodilite, tumori primitiv sau metastatice.Paravertebral limfogranuloame, anevrisme de aort.Intraarahidiene procese supurative epidurale primitive sau metastatice, arahnoidita cozii de cal, copresiuni ale cozii de cal prin tumori (neurinom, colesteatom, ependimon, angiom).Cauze generale virozele (radiculite) mai rar radiculite luetice.Simptomatologie: vom descrie sindroame pariale i total de coad de cal:Sindroame de coad de cal parialeSindromul de coad de cal superior (L2-L4)Motor-deficit pentru extensia gambei pe coaps, a felxiei coapsei pe abdomen; hipotonia musculaturii respective cu amiotrofii ale musculaturii anterioare ai coapsei; reflexul rotulian abolit;Sensibilitatea abolit pe faa anterioar a coapsei i anterointern a gambei; tulburri sfincteriene sau trofice;Sindromul de coad de cal mijlociu (L5-S2):Motor-deficit al piciorului i degetelor;Picior n equinism cu hipotonie i atrii musculare cuprinznd musculatura antero-extern i posterioar a gambelor;Reflexul achilian abolit;Tulburrile de sensibilitate cuprind obieci teritoriul inervat de sciatic popliteu intern i extern;Tulburrile trofice sub form de escare maleolare i calcaniene.Sindromul de coad de cal inferior (S2-S5):Motor sunt interesai muchii perineali i fesieri interni;Tulburri sfincteriene grave cu incontine de urin i materii fecale i tulburri sexuale;Hipotonia regiunii respective;Reflexele bulbo-cavernos i anal sunt abolite;Tulburri de sensibilitate obiectiv, cu anestezie n a. Sindromul de coad de cal totalParaplegie total, flasc cu amiotrofii accentuate;Picioarele sunt balante iar mersul este stepat bilateral;Are flexie rotulian i achilian;Tulburri de sensibilitate de la L2 n jos cuprinznd perineul cu faa intern fesier;Tulburri grave sficteriene i genitale;Tulburri trofice cu escare sacrate, calcaneene i maleolare.Diagnosticul diferenial se va face cu sindromul de con medular a cror simptome este expus la patologia medular.Tratamentul este n primul rnd etiologic, medial sau chirurgical la care se asociaz msurile terapeutice ca pentru orice paralizie periferic.

Paralizia nervului trigemenDate anatomice i fiziologiceNervul trigemen, a V-a pereche de nervi cranieni este format din cele trei ramuri senzitive (oftalmic, maxilar superior i mandibular sau maxilar inferior); ramura inferioar sau mandibular este mixt (senzitiv i locomotorie); nervul trigemen are multe conexiuni vegetative parasimpatice, care-i confer n acelai timp i funcii trofice i secretorii ale unor glande.Origine aparent a nervului trigemen este n protuberan, pe faa anterioar, delimitnd-o de cea lateral; ganglionul lui Gasser corespunztor cu cel spinal, este alctuit din celule pseudounipolare la care vin cele trei ramuri senzitive: oftalmic, maxilar superior i maxilar inferior, care intr n craniul prin: oftalmicul prin gaura sfenoidal, maxilarul superior prin gaura mic rotund iar ramura maxilarului inferior (mandibular senzitiv) intr prin gaura oval.Originea real a nervului trigemen senzitiv se afl n palota protuberanial unde se gsete nucleul superior (n nucleul superior locus caeruleus) i mijlociu al trigemenului senzitiv i un nucleu mare, situat din protuberan, bulb i mduva cervical superioar (primele 3 sau 4 cervicale) numit nucleul gelatinos al trigemenului. La aceti nuclei ajung cilindracii celui de al doilea neuron senzitiv gzduii n ganglionul (semilunar) Casser. Aceasta se afl situat n dedublarea produs prin dedublarea durei mater (cavum de Meckeili) i care este situat la baza craniului ntre carotid (care este lateral) i sinusul cavernos care este anterior. Situaia lui la vrful poriunii pietroase a osului temporar, este locul unde cele trei ramuri aduc senzaiile de la diferite organe pe care la inerveaz:ramul oftalmic cea mai mic dintre ramuri culege informaiile senzitive de la globul ocular, poriunea conjunctiv a pleoapei superioare, frunte, i apoi trecnd prin fanta sfenoidal, peretele sinusului cavernos (unde se gsete naintea acestui perete lateral, pe unde trec nervii III i IV, i lateral de VI) i unde se anastomozeaz pentru a forma nervii lacrimali, frontal i nasociliar.Maxilarul superior aflat pe peretele lateral al sinusului cavernos, dup ce a intrat n craniu prin gaura rotund, ncrucieaz fosa pterigoin i d o anastomoz pentru ramul meninean mijlociu, care se distribuiela dura mater din fosa mijlocie, i anastomozarea cu ganglionul sferopalatin; la nivelul gurii mici rotunde el culege sensibilitatea prin ramurile sale a pleoapei inferioare, nasal intern i extern i a buzei superioare; ramul maxilar inferior (mandibular) este mixt, senzitiv i motor; el este cel mai mare dintre toate ramurile i primete nainte de a se divide, un ram spinas sau recurent pentru duramater i altul pentru celulele mastoide; din filamentul anterior un ram mic vine de la muchiul buccinator; Poriunea posterioar se mparte n trei ramuri din care dou sunt senzitive, lingualul i auriculul, temporalul iar al treilea este motor pur i deriv din muchiul alveolar inferior pentru muchiul miohiloidian i burta anterioar a digastricului.Teritoriul ramurilor senzitive inerveaz toat faa i fruntea pn la vertex, exceptnd unghiul mandibular care este inervat de a 2-a cervical; ramul oftalmic inerveaz fruntea pn la vertex, pleoapa superioar, pielea deasupra i suprafaa lateral a nasului, globul ocular, conjunctiva superioar, corneea, corpul ciliar i irisul; ca mucoase inerveaz sinusul frontal, parte din sinusul sfenoidal i etmoidal, i partea superioar a cavitii nasale, de asemenea trimite ramuri pentru ganglionul ciliar, glanda lacrimal, cortul cerebelului i nervii oculomotori - comun, trohlear i abducens.ramul maxilar superior asigur sensibilitatea pielii jumtatea posterioar a nasului, partea inferioar a globului ocular, umrul obrazului, regiunea temporar i buza superioar; ca mucoase inerveaz mucoasa membranoas a conjunctivei inferioare, sinusul maxilar i parial sinusurile sfenoidal i etmoidal, partea inferioar a nasului, partea oral a vlului palatului, uvula i nasofaringele. mpreun cu al IX-lea i al X-lea nerv ia parte la inervarea regiunii amigdaliene, iar ramurile alveolare inerveaz ariile gingiei superioare, alveolele i dinii; n interior inerveaz dura n fosa cerebeloas mijlocie prin nervul meningean mijlociu i trimite ramuri la ganglionul sfenopalatin care comunic cu cel geniculat i cu sistemul simpatic spre vidian i marele pietros superifial.Ramul maxilar inferior (mandibular) care este mixt, asigur sensibilitatea cheek i regiunile temporale n partea lor posterioar, poriunea anterioar a omuorului, urechea extern n partea superioar, jumtatea anterioar a timpanului, buza inferioar i brbia, mucoasele buzei inferioare, partea inferioar bucal, limba i vesibulul gurii. Nervul alveolar inferior inerveaz paretea inferioar a regiunii gingeale, marginile alveolare i dinii. Ramul recurent asigur inervarea durei fosei mijlocii i anterioare i de asemenea o parte din sfeenoid i mucoasa celulelor mastoidiene. El inerveaz de asemenea articulaia temporo-mandibular i trimite ramuri spre la ganglionii otic i submaxilar.Nucleii de origine ai nervilor sunt, aa cum am mai spus, situai n protuberan (calot) nucleul mijlociu (nucleul sensitiv dup unii autori) i nucleul locus ceruleus, unde exist i fibre ncruciate. n bulb i mduva spinrii (3 4) mielomeri exist nucleul inferior (descendent) al trimenului, gelatinos i are form de S (cu o curbur inferioar convex nuntru); la acest nivel exist o distribuie n bulb de ceap a sensibilitii.Ramul motor din trigemenul maxilarului inferior i are nucleul de origine situat n partea lateral a substanei reticulate a punii lng planeul ventriculului IV; de aici merge n partea lateral a punii pe care o prsete odat cu ramurile senzitive ale trigemenului i apoi trece sub ganglionul lui Gasser i iese din craniu prin gaura mare oval. De aici se distribuie muchilor masticatori: maseteri, temporal i pterigoidieni intern i extern. Muchii maseter i temporali au ca funcie de a ridica mandibula, temporalii avnd i un rol de a retracta mandibula; li se atribuie celor doi muchi i posibilitatea de a ajuta protruzia mandibulei; pterigoidianul extern are rol de a protrude mandibula i de a o aduce de partea opus, iar cel intern ajut ridicarea i protruzia mandibulei; de asemenea toi aceti muchi ndeplinesc rolul masticatorilor de a duce mandibula pentru nchiderea i deschiderea gurei i de a o mica lateral.Muchii maseter, temporali i pterigoidianul intern ridic mandibula, pe cnd pterigoidianul, digastricului i geniohioid i alii depreseaz osul hioid i de asemenea prin gravitate, depreseaz obrazul, iar pterigoidianul extern i intern ajutai de maseter i temporal protrude mandibula; temporalul asistat de digastric retract mandibula i obrazul; muchiul ciocanului pune n tensiune timpanul, el diminu amplitudinea vibraiilor prea puternice; peristafilinul extern (tensor al vlului palatului), este principalul dilatator al trompei lui Eustache i acioneaz asupra vlului ca tensor.Leziunea trigemenului n regiunea retrogaserian d tulburri de sensibilitate subiectiv (parestezii diverse) i obiective, n general fr dureri, reflexul corneea fiind abolit, iar leziunea fiind n unghiul ponto cerebelos se asociaz n cadrul unui sindrom de unghi pontocerebelos cu paralizie de acustico-vestuibular, facialul i oculomotor extern cu un hemisindrom cerebelos homolateral.Lezarea nervului trigemen senzitiv n trunchiul cerebral duce la apariia tulburrilor senzitive ale trigemenului ipsilateral (coeziunile fiind n bulba sau protuberana inferioar) i heterolateral n leziuni la potubernaiale superioare (cnd este prins fascicolul quino-talamic).Trigemenul conine aa cum am afirmat i filete vegetative iar apoi patologia lor determin o serie de tulburri la nivelul vaselor feei, glandele lacrimale, salivare i sudoripare.Examenul ramurii mandibulare a trigemenuluiSe palpeaz bilateral, muchii maseteri i temporali; contracia acestor muchi este perceput cnd bolnavul face micarea de strngere a dinilor. La o inspecie se va vedea dac muchiul maseter sau temporal este micorat de volum (atrifiat) sau din contr este mrit de volum (n bruxism); n acelai timp vom observa dac bolnavul prezint micri involuntare ale acestui muchi (crize jacksoniene sau fasciculaii musculare).Patologic, dac paralizia este unilateral, atunci cnd face micarea de deschidere a gurei, mandibula deviaz spre partea bolnav (acest fapt se datoreaz contraciei unilaterale a muchiului pterigoidian extern de partea sntoas); se observ n acelai timp c muchii maseter i temporal sunt atrofiai (modificarea reliefului muchiului maseter i al reliefului temporal); leziunile bilaterale duc la cderea mandibulei, iar masticaia este imposibil; bolnavul nu poate face nici o micare cu maxilarul inferior. Muchii sunt atrofiai bilateral, iar n formele cronice, ce intereseaz pericarionul nervului trigemen motor se observ i fasciculaii musculare (exemplu n scleroza lateral amiotrofic, n diverse encefalite, tumori, localizate n punte).Examenul senzitiv al nervului trigemen, se face fie prin obinerea unor date de la bolnav, diferite parestezii (sub form de furnicturi, nepturi, senzaii de arsur etc.) sau dureri (nevralgie de trigemen); obiectiv se vor cerceta pe cele trei ramuri dac prezint tulburri de sensibilitate, obiectiv (hipoestezie sau anestezie); leziunile ganglionului Gasser produce dureri i tulburri de sensibilitate ale feei i frunii, cu erupii (n cazul zonei zoster) mai frecvent pe ramul oftalmic (V / 1).Leziunea radicular, introgasserian d tulburri de sensibilitate sub form de diferite parestezii iar obiectiv n general d dureri. Leziunea din unghiul ponto cerebelos (neurinom de acustic, arahnoidita) de la asocierea sindromului senzitiv de V cu fenomene din partea nervilor VIII, VII i VI, de aceeai parte cu leziunea i un hemisindrom cerebelos homolateral.Lezarea nervului trigemen senzitiv, n trunchiul cerebral determin apariia tulburrilor de sensibilitate homolateral (leziunea fiind n bulb sau punte inferior) i heterolateral prin prinderea, mai sus de punte, a fascicolului quinto-talamic, pn la scoara cerebral opus.Trigemenul conine, aa cum am afirmat cnd am descris anatomo-fiziologia sa i filete vegetative care fiind lezate, n diferite puncte topografice pot determina o serie de tulburri fenomene vasculo-vegetative (glanda lacrimal, salivar i sudoripar); leziunile grave retrogasseriene duc la apariia unei keratite neuroparalitic.La nivelul trigemenului vom cuta i unele reflexe:reflexul maseterin, percuia pe degetul examinatorului care este aplicat pe mentor, determin contracia muchiului maseter de partea sntoas;reflexul corneean, care ca rspuns este clipitul ochiului ipsilateral ca urmare a atingerii cu o bucic de vat efilat n unghiul su extern; bolnavul trebuie s priveasc de partea opus pentru a nu vedea excitantul, i care ar produce un alt reflex optico-palpebra. De partea bolnav, clipitul lipsete, iar bolnavul nu simte excitantul; acest reflex este i consensulal; acest reflex este abolit i n leziunile centrale (lob parietal capsula intern i talamus, opus leziunii). Este de subliniat c excitantul poate fi i electric; ca variante sunt: reflexul oculopupilar, i corneo-oculogir i reflexul corneo-mandibular.Se pot cerceta i alte reflexe cum ar fi:reflexul de retragere a capului, reflexul zigomatic (percuia zigomei duce la devierea mandibulei), reflexul bucal (obinut la percuia buzelor, cu contracia muchilor orbicularul buzelor) ca i reflexul palmomentonier (contracia muchiului moul brbiei la excitarea, cu un vrf neascuit, a pielii din regiunea palmar C6 C7). Aceste dou reflexe amintite la urm apar numai n stare patologic (leziuni supranucleare), reflexul palmomentonier constituind i un semn important al vrstei naintate.Iritaia nervului motor al trigemenului, duce la apariia unor contracii musculare care sunt sub form de fasciculaii cnd leziunile subacute sau cronice intereseaz nucleul neuronului motor periferic al trigemenului i convulsii tonico-clonice (crize jacksoniene convulsii fr pierderea contiinei), cnd leziunea intereseaz celulele neuronului motor central din frontala ascendent cmpul IV de partea opus.Cel mai tipic i des ntlnit fenomen de iritaie a trigemenului motor este trismusul. Acesta const dintr-o contracie permanent a muchilor masticatori, cu imposibilitatea de a deschide gura i care este caracteristic n tetanos; acest semn poate fi de asemenea ntlnit n evoluia unor encefalite, rabie i unele intoxicaii cum ar fi stricnina; se poate gsi de asemenea asociat n cursul tetaniei, unele polimiozite, unele stresuri emoionale i histerie.Bruxismul poate fi ntlnit la unii bolnavi de parkinson care primesc levodopa; de asemeni s-a observat i la bolnavii psihici ca o reacie secundar la unele medicamente psihoactive n cazul unor diskinezii oro-faciale.Nevralgia vidian este o durere care apare n ureche fiind cel mai proeminent simptom aceast algie este determinat de iritaia nervului vidian determinat de o infecie a sinusului sfenoidal.Sindromul Costen const ntr-o durere unilateral a feei, i a capului, cu o durere auricular, tulburare de auz, tinitus i vertij. Acest sindrom rezult din distorsiunea i modificrile distructive ale articulaiei temporo-mandibulare secundar unei malocluzii.Sindromul lui Eagle apare ca o durere atipic facil, faringian i un disconfort n ureche datorat probabil unei elongaii a procesului stiloide a osului temporal. Acest sindrom trece o dat cu secionarea celui de al V-lea nerv.Psihalgia are origine psihogenic iar migrena cluster hesdache este o migren atipic iar boala Horton, n care durerea este tot n teritoriul nervului troigemen i n care etuologia poate fi toxi-infecios sau alte deficite.Alte tulburri n domeniul trigemenului motorSindromul Frey sau auriculotemporal are dureri n urma unui traumatism ori infecii a glandei parotide cu lezarea mai multor nervi, ai regiunii n care este asociat i trigemenul. Acest sindrom algic trece dup ntreruperea cii eferente sau prin alcoolizarea secionrii nervului prin injectarea de alcool sau secie chirurgical a nervului auriculo temporal, sau secionarea intracranian a glosofaringinului.i maladia faciotrigeminal angiomatoas prin leziuni congenitale n domeniul nervului trigemen se caracterizeaz prin prezena de nervi sau angioame la fa (n domeniul nervului trigemen) asociat au angioame n leptomenige ipsilateral i calcificri intracorticale. Se poate manifesta de asemenea prin hemiatrofie cerebral cu o hemiparez controlateral nsoit de convulsii i o hemiatrofie facial, progresiv.

Nevralgia de trigemenDup cum am mai spus, o nevralgie este durerea pe traiectul unui nerv i n teritoriul ei de distribuie. De aceea nevralgia de trigemen se mai numete i nevralgie facial, teritoriul de distribuie a nervului fiind situat la nivelul feei.Dup cauz, nevralgia de trigemen primitiv sau idiopatic poate fi esenial (fr o cauz pus n eviden n ciuda faptului c tehnicile moderne au fcut mari progrese) i nevralgie secundar de trigemen n care cauza poate fi evideniat prin mijloacele clasice i moderne.

Nevralgia esenial (primitiv) de trigemen:Aceast nevralgie esenial de trigemen are factorii etiologici i mecanismele patogenice nedecelabile, nici cu metode moderne de investigaie, dei n unele cazuri s-au pus n eviden o serie de factori ce trebuie discutai:- factorii compresivi pe rdcina posterioar i chiar pe ganglionul Gasser, cum ar fi anomalii osoase, vasculare, diverse tulburri metabolice etc. (Arseni i Oprescu, 1978) i care ar fi responsabili ai unor procese de demielinizare, de sinapse anormale i de fenomene de scurtcircuitare interaxonal n diverse segmente ale primului neuron trigeminal.Simptomatologia clinic se prezint clasic ca o dram n trei acte (descris de Sicard) cu:- crize dureroase ce apar paroxistic, ntre crize bolnavul fiind aparent sntos; durerile au intensitate mare, cu aspect de junghiuri ce dureaz de la cteva secunde la cteva minute i sunt localizate de obicei pe ramurile mijlocie sau inferioar ale trigemenului. Durerile apar spontan sau sunt declanate prin atingerea unei zone la nivelul feei sau a cavitii bucale (trigger zones) fapt care face ca muli pacieni s evite splarea pe fa sau pe dini; de asemenea actul masticaiei provoac dureri. Localizarea se poate localiza i de partea opus, n acest caz se discut posibilitatea iradierii sau poate n legtur cu o spin iritativ dubl.Ticul dureros al feei este cel de al doilea simptom important i el nsoete de obicei paroxismul dureros i const ntr-o contractual sub forma unui spasm al feei predominant la nivelul orbicularului pleoapelor.Caracteristic pentru nevralgia esenial de trigemen este apariia n timpul crizei a unor fenomene vegetative cu vasodilataie, congestia mucoaselor conjunctive, nasal cu heproecreie lacrimal, nasal i transpiraii ale hemifaciesului respectiv.De menionat c reflexele n domeniul trigemenului sunt pstrate sensibilitatea obiectiv este normal; ceea ce este important sunt tulburrile psihice manifestate prin anxietate (bolnavul este obsedat de criz fiindu-i fric de apariia unei noi crize; prezint tulburri de somn, refuz s se spele pe fa sau s se alimenteze etc.Un test foarte important este faptul c durerile din nevralgia esenial de trigemen sunt influenate de administrarea carbamazepinului ceea ce nu se obine n nevralgia secundar de trigemen.

Nevralgia secundar de trigemenSpre deosebire de cea esenial, nevralgia de trigemen secundar, durerea este pe fondul creia se grefeaz paroxismul dureros, uneori de scurt durat, alteori prelungit i care depete n general teritoriul trigemenului.Cu timpul se poate instala o anestezie dureroas (asocierea la nevralgie a tulburrilor de sensibilitate).Reflexele sunt n general abolite, mai ales cel corneean.Nu se nsoete de ticul dureros axal feei.Nu prezint fenomene vegetative, iar atunci cnd exist sunt mai puin intense.Deseori se prinde i ramul motor al trigemenului (bolnavul are tulburri de masticaie, cu atrofie a muchilor masticatori i deseori fasciculaii musculare).Se pot asocia i leziuni ale unor vecini i de asemenea i fenomene neurologice prin interesarea fascicolelor din trunchiul cerebral (hemiparez, hemihipoestezie i fenomene cerebeloase, de partea opus).Un element important pentru diagnostic i prognostic ca i a tratamentului este gsirea cauzei.Etiologia nevralgiei secundare de trigemen; aceasta apare n contextul diverselor afeciuni care intereseaz nervul i cile trigeminale.Pe primul loc se plaseaz diferite procese tumorale, benigne sau maligne, localizate ncepnd la nivelul feei, al cavitilor orbitale i al sinusurilor feei, tumori de fos cerebral posterioar (tumori epidermoide, neurinomul de acustic, meningioame de fos posterioar), tumori de fos cerebral mijlocite i al bazei craniului (neurinom de ganglion Gasser meningioame de cavum Mekeli, craniofaringiomul, adenoame hipofizare i metastazele bazale); ca leziuni inflamatorii, mai ales cele cu plecare naso-faringian, se citeaz prezena arahnioiditei bazale, zona zoster a ganglionului Gasser i unele leuconevraxite (scleroza multipl); unele leziuni tr