Fiziopatologia pancreasului.

Pancreasul cu cele dou componente glandulare, ale sale: exo-i endocrin, secret zilnic 2-2,5 l/zi de lichid bogat n bicarbonat, coninnd enzime i proenzime, necesare completrii digestiei din intestinul subire.

Reglarea secreiei pancreatice se face:

rapid pe cale nervoas, prin mediatorii eliberai la capetele nervului vag;

lent, prin hormoni (bucla lent a reglrii).

Enzimele cu rol reglator sunt: secretina i colecistokinina, produse n duoden.

Secretina stimuleaz secreia de ap i bicarbonat n celulele ductale.

Colecistokinina stimuleaz eliberarea enzimelor digestive din celulele acinare i, la rndul ei, colecistokinina este produs i eliberat datorit prezenei:

sarcinii acide n efluentul gastric, care ptrunde n duoden.

acizilor grai

peptidelor i amino-acizilor din lumenul intestinal.

Acetia stimuleaz pancreasul exocrin, care rspunde prin eliberarea tripsinei, ale crei efecte sunt activarea proenzimelor prezente n sucul intestinal: chimotripsina, aminopeptidaza, elastaza, amilaza, lipaza, fosfolipazele ,nucleazele.

Avnd efect proteolitic, aceste enzime au un mare potenial de autodigestie a pancreasului. Pentru blocarea acestei posibiliti exist urmtoarele mecanisme:

eliberarea enzimelor n form inactiv, ca proenzime.

complexele enzimatice se pstreaz n granule de zimogen, incluse n acinii pancreatici.

activarea enzimelor, prin trecerea de la stadiul de proenzim la enzim, necesit convertirea tripsinogenului inactiv, n tripsin activ, n prezena enteropeptidazelor (enterokinaze), din intestin.

inhibitorii tripsinei se afl n apropierea enzimei, n secreiile acinare i ductale.

eliberarea intrapancreatic a unormici cantiti de tripsin, degradeaz enzimele digestive, transformndu-le n produi ineri.

eliberarea hidrolazelor lizozomale, degradeaz granulele de zimogen, cnd secreia i excreia acinar sunt blocate.

celulele acinare sunt rezistente la aciunea tripsinei, chimotripsinei i fosfolipazei A2.

Alterarea activitii pancreasului exocrin se produce n urmtoarele situaii:

-pancreatite acute i cronice.

-fibroza chistic.

-tumorile pancreasului.

Pancreatitele acute.

Sunt procese inflamatorii, care se dezvolt n celulele acinare disfuncionale sau lezate, n condiiile existenei unor boli ale tractului biliar sau alcoolismului. Alte cauze mai rar ntlnite sunt:infeciile cu virusuri de tipul Coxsackie i cu Mycoplasma pneumoniae, ischemia acut i necroza unor suprafee ntinse, n mai multe esuturi, generat n strile de oc, vasculite, tromboze vasculare, embolism, ocluzia ductului pancreatic prin gheme de ascarizi; injuria medicamentoas a pancreasului de ctre diuretice tiazidice, estrogeni, procainamid.

Factori cauzali n producerea pancreatitelor acute.

Metabolici:

hiperlipoproteinemia (tip I-V),

hipercalcemia,

alcoolismul,

medicamente.

Genetici.

Mecanici:

colelitiaz,

injurii iatrogene, secundare endoscopiilor

postoperator

Vasculari:

oc,

ateroembolism,

poliartrit nodoas.

Infecioi: Cocxsackie, Mycoplasma.

Mecanisme fiziopatologice activate n producerea pancreatitei acute.

Activarea tripsinei, este factorul trigger n dezvoltarea pancreatitelor.

Tripsinogenul, proenzim n forma inactiv, devine activ dup stimularea sa de ctre factorii intestinali, odat cu activarea i a altor proenzime, precum profosfolipaza i proelastaza, care amplific activarea i efectele tripsinei:

autodigestia pancreatic.

dezintegrarea celulelor grase i a fibrelor elastice din vasele de snge.

trecerea prekalikreinei la kalikrein, n cadrul sistemului chininic

activarea simultan a factorului Hagemann i sistemului complementului.

Activarea acestor cascade enzimatice, determin eliberarea factorilor generatori ai reaciilor inflamatorii locale, trombozarea vaselor, congestia i ruperea lor i producerea unor hemoragii intense.

Cile prin care se instaleaz procesul inflamator pancreatic:

Obstrucia ductului pancreatic n regiunea ampulei Vater determin:creterea presiunii ductale intrapancreatice, acumularea unui lichid interstiial, bogat n enzime,activarea lipazei determin producerea necrozei grase. Leucocitele prezente n esut, stimuleaz eliberarea de citokine, producerea infiltratului i edemului inflamator: inflamaia local,

dezvoltarea edemului interstiial,edemul local compromite circulaia pancreatic, prin efectul compresiv exercitat asupra vaselor de snge, determinnd apariia i repetarea ciclurilor de ischemie/reperfuzie. Instalarea insuficienei vasculare transform injuria ischemic prelungit a celulelor acinare n necroz.

Insuficiena circulatorie acut, prin care se instaleaz ischemia i necroza este aceea generat de:virusuri, droguri ,traumatisme ale pancreasului, transportul liber i agresiv al proenzimelor activate, n celulele acinare.

Experimental.

S-a observat c obstrund canalul pancreatic sau dup expunerea la alcool, enzimele digestive i hidrolazele lizozomale sunt transportate, n mod diferit, dup ce au fost sintetizate n reticulul endoplasmatic i mpachetate n aparatul Golgi, astfel:

enzimele digestive se deplaseaz spre granulele de zimogene de pe suprafaa apical a celulei acinului;

hidrolazele lizozomale sunt transportate n lizozomi.

Atacul exercitat asupra celulelor acinului determin eliberarea proenzimelor n compartimentul intracelular, unde ruptura lizozomilor determin eliberarea enzimelor activate (hidrolazele lizozomale) i autodigestia. Un aspect tipic de autodistrugerea pancreatic se manifest ca pancreatit nectoric-hemoragic, form dramatic de manifestare, inclus n categoria abdomenului acut. Triada caracteristic a acestei afeciuni este: debutul printr-o durere puternic, asociat cu creterea nivelului seric al amilazei, lipazei.

Perturbri fiziopatologice n pancreatita acut

Sunt expresia eliberrii enzimelor pancreatice, n forma lor activ. Substanele toxice rezultate din degradarea tisular, declaneaz activarea citokinelor i mediatorilor. Nivelul seric al substanelor biologic activate, iniiaz dezvoltarea rspunsului inflamator sistemic (SIRS). Subsistemele funcionale, care i modific starea, n cadrul formelor foarte grave de pancreatit (mortale), sunt alterate, aproape simultan, dintre acestea cele mai pregnante modificri sunt:

Hematologice:activarea exploziv a leucocitelor, hemoliza patologic.

Cascada coagulrii i complementului:coagularea intravascular diseminat,

Metabolismul hidro-electrolitic:sechestrarea lichidian.

Sistemul respirator:sindromul de detres respiratorie

Subsistemul celular, lezional: asocierea IRA i tubulonecroza ,necroza gras difuz.

ocul toxic din PNH se explic prin:sechestrarea unui volum lichidian n cavitatea peritoneal (oc distributiv);pierderea volumului lichidian se nsoete de perturbrile electrolitice, creterea nivelului endotoxemiei (oc toxic),eliberarea de citokine i de ageni vasoactivi, precum: bradikinina, prostaglandinele, NO , factorul activrii plachetare. Determin instalarea ocului septic hipodinamic.

Umoral, se evideniaz elementele, care certific diagnosticul:

creterea nivelului amilazei n primele 24 de ore

creterea nivelului lipazei, dup 76 de ore.

glicozuria , secundar hipercatabolismului. hipocalcemia se datorete pierderii ionului n procesul de saponificare sau de precipitare cu grsimile libere, prezente n cavitatea peritoneal.

n astfel de condiii, n care este remarcabil ineficiena sau epuizarea mecanismelor compensatorii, obiectivele fiziopatologice ale terapiei, vizeaz urmtoarele obiective:

repausul absolut pentru pancreas, care se obine prin:aportul alimentar = 0,aspiraia secreiilor digestive prin montarea sondei nasogastrice, redresarea strii de oc, refacerea patului vascular i a activitii cardiace.

Supravieuitorii rmn cu sechele, precum: abcesul pancreatic steril sau pseudochistul pancreatic.

Pancreatitele cronice.

Sunt procese inflamatorii ale pancreasului, reprezentnd repetarea unor episoade inflamatorii moderate, care se asociaz cu procesele de fibrozare tisular. Cauzele exacerbrii manifestrilor fiziopatologice n pancreatitele cronice sunt:

Obstrucia ductal intrapancreatic, determinat de:concreiuni calcare, sub forma precipitatelor de carbonat de calciu,alcoolism, creterea resturilor proteinice n sucul pancreatic,creterea densitii secreiei pancreatice, calitatea proteinelor secretate.

Scderea solubilitii proteinelor din sucul pancreatic determin producerea de calculi intraductali;reducerea nivelului de litostatin, care fiziologic inhib precipitarea srurilor de calciu.

Stresul oxidativ (Sox) amplific necroza celulelor acinare, inflamaia i fibroza pancreasului.

Ipoteza necroz-fibroz susine c n distrugerea pancreasului, activarea simultan a necrozei i fibrozei sunt elementele eseniale cauzale i de orientare a evoluiei.

Diferenele ntre activarea mecanismelor fiziopatologice din pancreatita acut i cea cronic sunt n legtur cu modalitile de intervenie secvenial a acestor mecanisme:

Pancreatitele acute:

-fibroz perilobular,

-distorsiune ductal

-secreie pancreatic.

-metaboliii lipidici stimuleaz fibroza.

Pancreatitele cronice:

-obstrucia canalului pancreatic datorit calculilor colecistici.

-distrugerea celulelor acinare, nsoite de apariia icterului.

-creterea nivelului fosfatazei alcaline.

-hipocalcemia i calcificrile peritoneale, vizualizate prin tomografia computerizat (TC) sau ultrasonografie.

Insuficiena pancreatic

Asociaz la toate aspectele, pierderea n greutate i edemul hipoalbuminemie.

Cancerul pancreatic.

Este una dintre formele de cancer, greu de depistat, n stadii precoce. Exprimarea cancerului este influenat de o serie de factori de risc, dintre care:dieta bogat n grsimi,prezena pancreatitelor cronice n antecedente,alcoolul, diabetul, comorbiditate, derivat din alterarea morfo-funcional a pancreasului nsui, are un rol inductiv important, n producerea cancerului.

Predispoziia genetic este remarcabil n cancerul pancreatic. A fost demonstrat prezena mutaiilor la nivelul codonului 12 K-ras sau la p 53.

Evoluia cancerului de pancreas este foarte silenioas. Semnele prezumptive, care pot fi luate n consideraie, n legtur cu prezena cancerului de pancreas sunt:apariia durerii, ca semn al extinderii tumorii sau erodrii peretelui posterior al abdomenului;icterul progresiv, care se produce datorit comprimrii zonei ampulare i a cilor biliare extrahepatice; anorexia, pierderea n greutate, fatigabilitatea, prezena tromboflebitelor migratorii (semnul Trousseau) datorit factorilor procoagulani eliberai, de la nivel tumorii sau din esutul de necroz.

Ultrasonografia i tomografia computerizat sunt explorrile, care certific prezena carcinomului, alturi de semnele de insuficien pancreatic.(IP).

Obiective fiziopatologice ale terapiei insuficienei pancreatice.

Sunt direcionate asupra nlturrii durerii i malabsorbiei:

terapia analgetic majora cu efect imediat.

intervenia chirurgical cu efect temporar, cum ar fi:

sfincterectomia, sfincteroplastia sau ganglionectomia celiac.

-terapia substitutiv cu enzime pancreatice, dup efectuarea testului la secretin.

Insuficiena pancreasului exocrin (IPEx) este manifestarea unor aspecte etiologice i anatomopatologice heterogene, produse de procesele alterative, localizate la nivelul pancreasului. La aduli principala cauz este pancreatita cronic iar la copii fibroza chistic. Este incriminat evoluia unor afeciuni cronice precum: litiaza vezicular, parazitozele intestinale, alcoolismul cronic, infecia (cu virusuri, bacterii sau fungi), medicaia diuretic, hipertiroidismul, interveniile chirurgicale (practicate asupra cilor biliare, gastrice, pancreatice), politraumatismele, tumorile pancreatice, LED, boala Crohn duodenal. Scderea cantitativ a enzimelor pancreatice, se manifest iniial, prin scderea activitii lipazei, care este distrus de enzimele proteolitice (chimotripsin). Scderea lipazei este nsoit de perturbarea absorbiei lipidelor, steatoreea (grsimi n scaun) i diareea, al crei mecanism de producere este inhibiia absorbiei de sodiu i de ap din colon datorit excesului de acizi grai. Hipocalcemia, hipopotasemia, tetania i osteoporoza sunt consecinele ale lipsei de absorbie a vit. D. Lipsa de absorbie dar i blocarea calciului din raia alimentar, odat cu formarea spunurilor (reacia dintre calciu i acizii grai) explica hipocalcemia. Deficitul ficrii calciului pe oxalai, permite trecerea acestora n circulaia sistemic i eliminarea lor renal. Oxaluria este asociat cu producerea precipitrii lor la nivel renal, producnd-se suplimentar nefrocalcinoza. Reducerea absorbiei intestinale a glucidelor este cauza fermentaiilor locale i a meteorismului abdominal. Deficitul enzimelor proteolitice se traduce i n incapacitatea eliberrii vit.B12 din complexul su cu factorul intrinsec i neparticiparea ei n mecanismul eritropoiezei. Umoral, creterea amilazei n snge i urin este un element diagnostic. Aspectele semiotice sunt: durerea, vrsturile (alimentare, biliare, fecaloide), ileusul reflex i meteorismul abdominal, cu oprirea tranzitului intestinal, febr i stare de oc, la care se asociaz: distresa respiratorie, tulburrile cardio-vasculare, renale (oligoanuria), culminnd cu moartea. Explorri n pancreatita acut:

Amilaza seric i urinar:

Amilaza nu se resoarbe din intestin i amilazemia normal (25-180u/l) rezult din ptrunderea ei n snge, direct ori prin limfatice, din acinii sau ducturile pancreatice sau salivare. Inflamaia i obstrucia la nivelul acestor glande duc la creterea cantitii de amilaz seric. Amilaza este ndeprtat din ser prin filtrare glomerular i apoi prin catabolizare tubular renal sau excreie n urin. Normal, amilazuria este de 1-17 u/h. Dup 24-72h de la debutul durerii, chiar dac pancreatita continu s evolueze, amilazemia ncepe s scad i dup 3-7 zile se normalizeaz. Amilaza urinar rmne crescut dup ce valorile serice au revenit la normal , datorit inhibiiei reversibile a reabsorbiei tubulare a amilazei.

Lipaza seric crete paralel cu amilaza n 70-85% din PA; rmne crescut n ser mai mult timp dup ce amilazemia s-a normalizat.

Valorile normale sunt 10-140 u/l; peste 60 de ani limita superioar a normalului devine 180u/l .Aprecierea lipazei serice de surs pancreatic n PA este o prob mai sensibil i cu specificitate mai ridicat (99%) dect amilazemia.

Determinarea prin metode radioimunologice sau ELISA a imunoreactivitii serice tripsinice

Evaluarea activitii serice tripsinice ofer, n PA, puine avantaje fa de simpla apreciere a lipazei serice, dar este util n aprecierea insuficienei pancreatice exocrine i n clasarea hiperamilazemiilor de origine extrapancreatic. Tripsinogenul fiind excretat i renal, el crete i n insuficiena renal. Testul promite a deveni, alturi de msurarea proteinei C reactive i a elastazei leucocitare, indicator de boal sever n primele zile de evoluie a PA.

Alte probe de laborator n PA.

Leucocitoza cu valori ale leucocitelor 12 000-20 000/mm3 este frecvent; ocazional poate aprea o reacie leucemoid cu 50 000 l/mm3. Hemoconcentraia cu hematocrit ntre 50-55% (prin pierderi intraabdominale de lichid) apare n cazuri severe i mascheaz anemia secundar pierderii de snge i eventual secundar unui grad de hemoliz. Anemia devine aparent dup corecia deficitului lichidian.

Hiperglicemia, de obicei tranzitorie, apare n 25% din cazuri; se datorete hipoinsulinismului, eliberrii crescute de glucagon, catecolamine i glucocorticoizi. O hiperglicemie asociat cu durere abddominal n lipsa unui istoric diabetic, sugereaz pancreatita.

Hipocalcemia apare n 25% din cazuri, dup 3-4 zile de evoluie a pancreatei i se normalizeaz pn n ziua a l0-a.

Cauzele hipocalcemiei sunt: hipoalbuminemia( care poate explica numai scderea calciului legat de proteine), saponificarea (legarea calciului de ctre acizii grai eliberai n zonele de necroz gras i suspensia de mari cantiti de spunuri n lichidul de ascit), inactivarea excesiv a parathormonului sau eficiena redus a acestuia.

Hiperbilirubinemia cu creterea bilirubinei directe i bilirubinurie n cadrul obstruciei biliare, apare n 10-20% din cazuri i dispare n cel mult o sptmn. Paralel cu bilirubina cresc tranzitor fosfataza alcalin seric i aspartat aminotransferaza seric (ASAT sau transaminaza glutamic oxalacetic - TGO). Creterea ASAT (TGO) la valori peste 250 Ull (normal 0-35 U/ll) indic o boal sever. Uneori apar i creteri moderate ale gamaglutamiltranspeptidazeiserice (GGTP) i ale alaninanlinotransferazei (ALAT sau transaminaza glutamic-piruvic- TGP). Valori ale TGP peste 80 U/l i mai ales peste 115 Ul/l (normal 0-35 U/l) indic, cu mare specificitate, o etiologie litiazic (biliar) a PA. Creterea lacticodehidrogenazei serice (LDH) la valori peste 350 U/l (normal 25-100 U/l) sugereaz prognostic prost al PA, n absena litiazei biliare; valori peste 500 U/l indic un prognostic ru n toate cazurile. Exsudarea proteic retroperitoneal poate duce la hipoalbuminemie, traducnd o form grav de PA.

Methemalbumina cnd apare n ser sau n lichidul de ascit rezult din legarea hematinei cu albumin i poate fi un criteriu de severitate a PA.

Hipertrigliceridemia apare la 20% din PA i poate fi preexistent pancreatitei. Hipertrigliceridemia genereaz valori fals normale ale amilazemiei . Colesterolul este normal sau uor crescut.

Hipoxemia (Pa02 ( 60 mmHg) poate anuna sindromul de detres respiratorie a adultului.

Electrocardiograma prezint uneori denivelri ale segmentului ST i T negative simulnd o ischemie miocardic acut, ori un infarct miocardic acut. Este posibil implicarea inflamaiei pericardice i chiar subepicardice prin atac enzimatic sau/i necroz gras de vecintate.

EXPLORRI IMAGISTICE

Radiografia simpl

Radiologia digestiv cu substan de contrast.

Ecografia.

Tomografia computerizat (TC) EXPLORRI N PANCREATITA CRONIC

1. Modificri serice:

Amilaza i lipaza (

Tripsinogenul ( Imunoreactivitatea "tripsin-like" .( Polipeptidul panereatic ( Toleranta la glucoz c

Testul Schilling +(40%)

Fosfataza alcalin ( Bilirubina (.

2. Anomalii morfologice pancreatice

Radiografia simpl - calcificri

Ecografia, - TC calcificri, canale pancreatice, chiste

Rx gastrointestinal cu substan de contrast ( spaiului retrogastric, potcoava duo-

denal, deformri

CPRE stenoze, dilatri ductale

Biopsia pancreatic percutan

3. Funcia exocrin a pancreasului

Teste de stimulare: secretin, secretin-CCK (sau cerulein) rspuns ( test Lundh

Testul la bentiromid testul la D xiloz - maldigestie, clivare, insuficien a

bentiromidei

Digestia intraluminal:

- creterea grsimilor n scaun > 7 g/24 ore

--creterea azotului fecal > 2,5 g/24 ore

-.(activitii chimotripsinei n scaun

EXPLORRI BIOLOGICE

Amilaza i lipaza seric. la nceputul evoluiei bolii, amilaza i lipaza sunt crescute n ser, dar numai n atacurile dureroase; pe msur ce n timp masa de esut exocrin se reduce, la fiecare atac enzimele sunt tot mai putin crescute pn cnd devin normale.

Scderea tripsinogenului seric este specific pentru insuficiena pancreatic exocrin.

lmunoreactivitatea seric tripsin-like este normal sau sczut. Polipeptidul pancreatic scade n ser n PC. Acest polipeptid este produs n pancreas proporional cu producia de enzime. El se msoar dup stimulare prin alimente, secretin sau CCK.

Tolerana la glucoz este sczut la majoritatea PC. Uneori exist hiperglicemie "a jeun". Testul de toleran la glucoz trebuie practicat la toi bolnavii bnuii a suferi de o PC. Un diabet asociat cu o durere abdominal ridic posibilitate a unei pancreatite ori a unui neoplasm pancreatic.

Testul Schilling evidentiaz malabsorbia pentru vit. B12 la 35-40% din bolnavi. Malabsorbia dispare dup administrarea oral de extracte pancreatice bogate n enzime.

Fosfataza alcalin poate crete n cadrul colestazel. La fel bilirubina seric. EXPLORRI IMAGISTICE

Examenul radiologic.

Radiografia gastrointestinal cu substan de contrast

Ecografia

Tomografia computerizat

Colangiopancreatografia retrograd endoscopic (CPRE)

Biopsia pancreatic percutant sub ghidaj TC sau ecografie TESTE PENTRU APRECIEREA FUNCIEI PANCREATICE EXOCRINE

Aceste teste sunt fie teste de stimularea pancreasului exocrin, fie de aprecierea digestiei intraluminale.

TESTUL LA SECRETIN

Testul la secretin se practic n scopul explorrii funciei secretorii pancreatice. n acest scop proba are doi timpi:

a. iniial, se evacueaz vezicula biliar cu sau fr utilizarea colecistokineticelor (proba cu secretin pancreozimin sau secretin-cerulein).

Pentru evacuare se practic tehnica tubajului duodenal clasic Meltzer-Lyon. Eprubeta cu bil e, recoltat timp de 20 minute, este considerat proba zero de suc pancreatic;

b. ulterior, timp de 60-80 minute, se recolteaz suc pancreatic. Se poate studia nivelul secreiei i numai colectnd sucul pancreatic doar 25 minut( (tehnica Bolgert).

Stimularea secreiei de suc pancreatic se face utiliznd secretin, prin diverse metode:

a. metoda Dreiling-Janawitz, care utilizeaz calea intravenoas de administrare a secretinei;

b. metoda Johnson-Ellis-Levitt, care administreaz subcutanat stimulentul secretagog;

c. metoda Banwell n care secretina se administreaz n perfuzie endovenoas continu;

Sucului pancreatic recoltat i se determin volumul i concentraia, maxim n bicarbonai (prin msurarea pH-ului).

Sunt autori care cerceteaz i ali parametri n cadrul testului de secretin I anume:

- timpul de laten reprezentat de durata perioadei care ine de la injectarea secretinei i pn la apariia rspunsului pancreatic;

- activitatea enzimelor pancreatice: lipaz, tripsin, amilaz; - indicele funcional pancreatic (IFP) Demole care reprezint: IPF = volumul secreiei pancreatice x activitatea lipazei pancreatice.

Dac la proba de stimulare cu secretin, testul este negativ, se practic stimularea suplimentar cu metilcolin.

Valorile normale ale testului cu secretin, dei variabile cu metoda, pot fi exprimate n limitele unui domeniu de variaie, centrat n jurul unor valori medii

Valorile normale ale parametrilor cercetai prin testul cu secretin.

Parametrul cercetat/unitatea de msur Valoarea medieDomeniul de

variaie

Volumul sucului pancreatic (ml/lKg corp)3,7-3,8 2-7,5

Concentraia maximal de bicarbonai (mEq/litru111-11290-152

Concentraia maxim de amilaz (u/kg corp) 236-57

Concentraia maxim de lipaz (ml NaOH N/l0) 45-46 35-55

Concentraia n tripsin (U.Gross-Michaelis)2018-43

I. F.P. Demolepeste 2 500

Stadiul secreiei sucului pancreatic prin testele de stimulare permite a identifica:

1. deficienele totale de secreie ale pancreasului exocrin (pancreatite cronice - insuficien secretorie, tumori ale capului pancreasului - insuficien excretorie) .

2. deficienele cantitative de volum al sucului pancreatic, cu meninerea celorlali parametri n limite normale (insuficien excretorie pancreatic).

3. deficiene calitative ale sucului pancreatic secretat n volum normal:

a. scderea concentraiei maxime de bicarbonai, dar cu nivel aproape normal al activitilor enzimatice (pancreatit cronic).

b. concentraie maxim a bicarbonailor, normal n sucul pancreatic, dar nivel redus al celor trei enzime (fibroz pancreatic, pancreatit cronic asociat cu colit ulceroas sau coexistent cu diabetul zaharat etc.). Nivelul maxim al enzimelor scade n sucul pancreatic i n sindroamele de malabsorbie.

4. Secreia discordant, caracterizat prin prezenta n sucul pancreatic recoltat a triadei:

- concentraia maxim a enzimelor normal;

- volum crescut al sucului pancreatic;

- concentraia maxim de bicarbonai redus.

Starea secretorie discordant a funciei pancreasului exocrin este specific hemocromatozei, steatofibrozei hepatice, sindromului Zollinger Ellison.

Examenul sucului pancreatic, dup testul de stimulare cu secretin, poate fi mbuntit prin studiul celularitii sedimentului, dup centrifugarea sucului.

Examenul permite a vizualizarea ntr-o proporie de 50-85% din cazuri a celulelor neoplazice n caz de turn or malign pancreatic. De asemenea, n sucul pancreatic recoltat se poate cerceta prezena hemoragiilor oculte.

TESTUL COMBINAT LA SECRETIN I COLECISTOKININ (CCK) ORI CERULEIN ANALOG AL COLECISTOCHININEI). CCK (sau ceruleina) determin secreie crescut le enzime pancreatice care se msoar n sucul duodenal. Ceruleina crete concentraia seric a polipeptidului pancreatic; n PC acest rspuns este diminuat. Debitul secretor de enzime este proporional cu masa exocrin funcional.

n PC avansat, la acest test scade att debitul de bicarbonat ct i cel de enzime pancreatice. n cancerul pancreatic debitul de enzime scade n 90% din cancere cefalice i 70% din cele ale corpului i cozii. Testul are valoare orientativ, n diagnosticul diferenial ntre pancreatita cronic i cancerul de pancreas. De asemenea, n unele cazuri cu afeciuni ale mucoasei intestinului subire i cu malabsorbie, sau n alte cancere de tub digestiv, acest test poate deveni anormal.

TESTUL LUNDH stimuleaz secreia pancreatic printr-un prnz lichid (prnzul pancreatic Lundh) coninnd lipide, glucide, proteine, care determin eliberare de CCK i astfel creterea tripsinei n sucul duoden al. Rezultatele variaz n funcie de factorii extrapancreatici (ritmul evacurii stomacului, afectarea mucoasei intestinale).

TESTUL BENTIROMIDEI

Bentiromida este un peptid sintetic ataat de acid paraaminobenzoic: benzoyl-tyrosyl-p-aminobenzoic (Bz-Ty-PABA). Dup ingestie, chimotripsina desface PABA de Bz-Ty, iar PABA se reabsoarbe. n PC excreia n urin a metaboliilor PABA este redus prin insuficiena chimotripsinei. n testul pancreolauryl, esteraze pancreatice elibereaz fluoresceina, care dup absorbie este msurat n urin. Sensibilitatea testului la bentiromid este de 60%; ea crete dac se apreciaz nivelul sanguin al P ABA.

Specificitatea testului bentiromidei este de 90% dac este cuplat cu testul la D-xiloz, n PC testul la bentiromid fiind anormal, iar excreia urinar a D-xilozei normal.

PROBA CU D-XILOZ

Proba cu D-xiloz este util n diagnosticul leziunilor mucoasei jejunale, segment al intestinului subire specializat pentru absorbia acestui monozaharid . Proba se bazeaz pe faptul c xiloza este puin metabolizat n organism, nct practic valorile ei sanguine ca i concentraia din urin, pot oferi indicaii despre integritatea funcional intestinal privind absorbia. Dup administrarea a 25 g D-xiloz pe cale bucal, eliminarea urinar normal la 3 ore este sub 5 g. Exist autori care sugereaz colectarea i dozarea xilozei n urina din 5 ore de la ingestia hidrocarbonatului pentru ca proba s furnizeze date mai precise. Rezultatele probei cu D-xiloz pot fi falsificate, din care cauz, este necesar ca medicul c1inician care solicit proba, s se asigure c funcia hepatic i renal sunt normale.

Valorile nule ale eliminrilor de D-xiloz n urin atest existenta unei tulburri de absorbie a monozaharidului. n snge concentraii ale D xiilozei sub 0,25 g/100 ml, la 2 ore, indic existena unei malabsorbii jejunale.

Testele secretorii pancreatice au neajunsul de a fi relativ insensibile n primii ani de evoluie a PC i prezena unor teste normale nu exclude diagnosticul bolii.

TESTE PENTRU EVALUAREA DIGESTIEI N LUMENUL INTESTINAL Aprecierea digestiei fibrelor musculare din came i a grsimilor prin teste de digestie, are sensibilitate redus.

Creterea cantitii de grsimi n scaun se apreciaz prin coloraia cu Sudan; n PC grsimile au valori peste normalul de 7 g/24 ore la un aport oral de 100 g de lipide n 24 ore. Pierderea de grsimi exprim insuficien pancreatic exocrin (deficit de lipaz cu maldigestie), dar poate aprea i n malabsorbia propriu-zis. Dac eliminarea fecal de grsimi scade la administrarea oral de enzime pancreatice, se susine originea ei pancreatic.

Creterea azotului fecal (azotoree) la peste 2,5 g/24 ore poate rezulta din maldigestia proteic prin lipsa de enzime proteolitice, dar apare i n malabsorbie. Nici dozarea grsimilor n scaun, nici dozarea azotului, nu permit diferenierea maldigestiei de malabsorbie. Activitatea chimotripsinei n scaun scade n PC, dar exist rezultate fals pozitive ale probei n 10% din cazuri.

PAGE