CAPITOLUL I I.1. ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR Aparatul respirator cuprinde organele prin care se realizeaz respiraia pulmonar. Respiraia reprezint captarea oxigenului din mediul nconjurtor necesar proceselor de oxidare din organism i eliminarea dioxidului de carbon rezultat n urma arderilor celulare. O parte din organele aparatului respirator au i alt funcie dect respiraia: fosele nazale servesc la respiraie, dar i la miros; orofaringele sau bucofaringele la nivelul lui se ncrucieaz calea respiratorie cu cea digestiv; laringele este un organ respirator dar i un organ al fonaiei. ncepnd cu traheea, oraganele aparatului respirator au funcii pur respiratorii. Aparatul respirator este alctuit din: cile respiratorii: superioare: cavitatea nazal i faringe; inferioare: laringe, trahee i bronhii principale; plmnii. a) Cavitile nazale reprezint primul segment al aparatului respirator. Intrarea n aceste caviti se face prin nas. Nasul este o proeminen median, n form de piramid cu vrful sub osul frontal, ce constituie rdcina i baza la nivelul buzei superioare, unde se termin cu vrful nasului prevzut cu lobul nazal. Acesta are rol de protecie a cavitii nazale i de ornament al feei. n interior este submprit n dou caviti nazale, separate prin septul nazal. Cavitile nazale comunic cu exteriorul, prin narine si posterior cu rinofaringele, prin coane sau orificiile nazale posterioare. Fiecare cavitate nazal este cptuit de mucoasa nazal n care se gsesc receptorii olfactivi. Mucoasa nazal este alctuit din corion, care conine vase de snge i d culoarea roie a mucoasei, i epiteliul respirator, care este un epiteliu cilindric, stratificat, acoperit de cili vibratili. Epiteliul respirator prezint o poriune respiratorie ce conine glande seromucoase care menin mucoasa umed i o poriune olfactiv.

1

Vascularizaia nazal: arterial, prin ramuri din artera carotid intern i extern, artera maxilar intern i extern; venoas, prin venele nazale superioare, anterioare i posterioare; limfatic, este tributar ganglionilor submandibulari, parotidieni i jugulari. Inervaia: Mucoasa cavitii nazale este bogat inervat: senzorial, senzitiv i vegetativ. Bogata inervaie a mucoasei nazale, face ca aceasta s fie punctul de plecare a numeroase reflexe: de strnut = eliminare exploziv a aerului din plmni; de apnee = oprirea respiraiei; de constricie a musculaturii bronice; de nchidere brusc a glotei. b) Faringele se gsete situat ntre cavitile nazale i laringe, cu care comunic n continuare. El reprezint locul de intersecie a celor dou ci: respiratorie i digestiv. c) Laringele este situat sub osul hioid, deasupra traheei, posterior de faringe. El are rol n conducerea aerului spre plmni i de fonaie. El este relativ mobil, prezentnd: micri active, supero-inferior, n timpul deglutiiei, fonaiei i respiraiei; micri pasive, de lateralitate, ce pot fi imprimate laringelui. Laringele este format din: un schelet cartilaginos, format din 4 cartilaje perechi i 3 cartilaje neperechi; articulaiile i ligamentele care unesc cartilajele ntre ele; musculatura laringelui care intervine n respiraie i fonaie; muscoasa laringelui. Vascularizaia laringelui: arterial prin ramuri din artera carotid extern i artera subclavie; venoas prin vene ce nsoesc arterele cu acelai nume; limfatic, este tributar ganglionilor cervicali profunzi de la nivelul bifurcaiei arterei carotide.2

Inervaia laringelui: motorie prin ramuri din nervul vag; senzitiv: nervii laringieni vegetativ, care regleaz tonusul plicilor vocale , al glandelor laringiene i produce vasoconstricie. Mucoasa laringian este o zon puternic reflexogen: pentru reflexul de tuse; pentru reflexul de nchidere al laringelui n timpul deglutiiei; se poate produce reflex spasm glotic la copiii mici (1-2 ani) cu asfixie. d) Traheea este segmentul aparatului respirator, continund laringelui, fiind aezat naintea esofagului. Direcia traheei este oblic de sus n jos, iar datorit structurii fibro-cartilaginoase i musculare, traheea are o mare elasticitatea, putndu-se lungi i scurta ca un resort. De asemenea poate fi mobilizat lateral datorit esutului conjunctiv lax care o nconjoar, astfel nct poate fi deplasat de tumorile dezvoltate n vecintatea ei. Traheei i se descriu 2 poriuni: cervical, care vine n raport anterior cu glanda tiroid, posterior cu esofagul i lateral cu pachetul vasculo-nervos al gtului ( artera carotid comun, vena jugular extern, nervul vag ) i cu nervii recureni; toracal, care are raport anterior cu vasele mari de la baza inimii i timusul, posterior cu esofagul i lateral cu pleura mediastinal dreapt i stng, vena cav superioar, crosa venei azygos i arcul aortei. Traheea este format dintr-o membran fibro-musculo-elastic, ce conine 15-20 inele cartilaginoase incomplete. Aceast membran se prezint ca un tub. n partea posterioar, arcurile cartilaginoase lipsesc, iar membrana devine plat, i intr n contact cu esofagul. Musculatura traheei unete cele 2 capete ale arcurilor cartilaginoase, fiind cuprins n grosimea membranei fibroelastice. Mucoasa traheei este format din corion, glande mixte i epiteliu pluristratificat, cilindric i ciliar. Astfel aerul inspirat este curat, umezit i nclzit. Vascularizaia traheei: arterial, prin ramuri din artera subclavie i aorta toracal;3

venoas, prin vene ce urmeaz arterele cu acelai nume; limfatic este tributar ganglionilor traheali i traheo-bronici. Inervaia traheei: nervii: recurent i vag; nervii din simpaticul cervical i toracal superior. e) Bronhiile principale. Bifurcarea traheei d natere celor 2 bronhii principale: bronhia principala dreapt, care are un traiect mai vertical, este mai groas i mai scurt (2,5 cm) i corespunde coastei VI i spaiului intercostal VII; bronhia principal stng, care are un traiect mai orizontal, este mai subire si mai lung (5 cm) i corespunde spaiului intercostal VI.

Fiecare bronhie principal ptrunde n plmnul respectiv prin hilul pulmonar, dup care se ramific n elemente din ce n ce mai subiri. Bronhiile principale fac parte din pediculul pulmonar. Pediculul pulmonar cuprinde formaiuni care intr i ies din plmni: bronhia principal; artera pulmonar; vene pulmonare; vasele i nervii pulmonari. Structura bronhiei principale este identic cu a traheei, format din inele cartilaginoase n numr de 9-12, incomplete posterior. Ele pot fi comprimate de adenopatii traheo-bronice sau tumori de vecintate, dnd tulburri de ventilaie n teritoriul respectiv = atelectazie.

4

Bronhiile principale constituie segmentul extrapulmonar al arborelui bronic. Dup ptrunderea n plmn, ele se ramific, formnd segmentul intrapulmonar al arborelui bronic. Traheea i arborele bronic conduc aerul spre suprafaa respiratorie a plmnului. f) Plmnii. Plmnii reprezint organele n care se realizeaz schimbul de gaze. Ei sunt n numr de doi, drept i stng, fiind aezai n cavitatea toracic, de o parte i de alta a mediastinului.

Capacitatea plmnului = volumul de aer pe care l conine este de

4500-5000 cm.

Culoarea plmnilor variaz n funcie de vrst i de substanele inhalate ( la fumtori i la cei care lucreaz n medii cu pulberi, au o culoare cenuiu-negricioas; la copii este roz), iar forma plmnilor este asemntoare unui trunchi de con, cu baza spre diafragm. Configuraia extern: plmnul drept este format din 3 lobi: superior, mijlociu i inferior; plmnul stng este format din 2 lobi: superior i inferior. Lobii sunt delimitai de nite anuri adnci = scizuri, n care ptrunde pleura visceral. Fiecrui plmn i se descriu: 2 fee: costal, care este n raport direct cu peretele toracic, i mediastinal, la nivelul creia se afl hilul pulmonar; 1 baz sau o fa diafragmatic n raport cu diafragmul i prin el cu lobul hepatic drept, n dreapta i fundul stomacului, n stnga;5

vrful este poriunea situat deasupra coastei II. Are form rotunjit; vine n raport cu coastele I i II; corespunde regiunii de la baza gtului. Structura plmnului: Plmnii sunt alctuii dintr-un sistem de canale, rezultat din ramificarea bronhiei principale = arborele bronic, i un sistem de saci n care se termin arborele bronic = lobuli pulmonari. Arborele bronic = totalitatea ramificaiilor intrapulmonare ale bronhiei principale: bronhie principal bronhii lobare (3 pentru plmnul drept i 2 pentru cel stng) bronhii segmentare (cte 10 pentru fiecare plmn: cte una pentru fiecare segment pulmonar) bronhii interlobulare bronhiole terminale bronhiole respiratorii canale alveolare. Lobulul pulmonar continu ultimile ramificaii ale arborelui bronic, i reprezint unitatea morfologic i funcional a plmnului, la nivelul cruia se face schimbul de gaze. El este constituit din: bronhiola respiratorie canalele alveolare alveolele pulmonare, mpreun cu vase de snge, limfatice, fibre motorii nervoase i senzitive. Segmentul pulmonar este unitatea morfologic i funcional, caracterizat prin teritoriu anatomic cu limite precise, cu pediculul bronho-vascular propriu i aspecte patologice speciale. Segmentele pulmonare corespund bonhiilor segmentare cu acelai nume, fiecare plmn avnd cte 10 segmente. Segmentele se grupeaz la rndul lor, formnd lobii pulmonari. Vascularizaia plmnului. La nivelul plmnului exist 2 circulaii sangvine: circulaia funcional; este asigurat de artera pulmonar care ia natere din ventricolul drept, se capilarizeaz la nivelul alveolelor pulmonare. Circulaia funcional de ntoarcere este asigurat de venele pulmonare, care se vars n atriul stng. Se ncheie astfel circulaia mic, n care sngele neoxigenat cu CO2 se ncarc cu O2 i se ntoarce prin venele pulmonare care conin snge oxigenat, rou, la atriul stng; circulaia nutritiv; face parte din marea circulaie i aduce plmnului snge ncrcat cu substane nutritive i oxigen. Este asigurat de arterele bronice, ramuri ale aortei toracice; ele irig arborele bronic. O parte din snge se ntoarce n venele bronice, care se vars n venele azygos i acestea n vena cav superioar i atriul drept; o alt parte din snge se ntoarce prin venele pulmonare n atriul stng. Circulaia limfatic este tributar ganglionilor hilari i traheobronici. De aici se vars n final, n canalul toracic.

6

Inervaia plmnilor este: motorie, asigurat de simpatic (fibre postganglionare) i parasimpatic (nervul vag). Simpaticul are aciune bronhodilatatoare, vasodilatatoare i relaxeaz musculatura bronic. Parasimpaticul are aciune bronhoconstrictoare, vasoconstrictoare i de hipersecreie de mucus; senzitiv, anexat simpaticului i parasimpaticului.

Plmnii sunt nvelii ntr-o foi seroas numit pleur. Ea are rolul de a uura micrile plmnilor prin alunecare. Fiecare plmn este nvelit de o pleur. Pleura este format din dou foie, una n continuarea celeilalte: pleura visceral care acoper plmnii i pleura parietal care acoper pereii cavitii toracice. ntre cele 2 pleure exist o7

cavitate nchis cavitatea pleural, care n mod normal este virtual i care conine o cantitate infim de lichid ce favorizeaz alunecarea. n condiii patologice cavitatea pleural poate deveni real, putnd fi umplut cu: puroi (piotorax); snge (hemotorax); aer (pneumotorax). Cnd cantitatea de lichid sau aer este mai mare, plmnul respectiv apare turtit spre hil i funcia sa respiratorie este redus sau anulat. Presiunea n cavitatea pleural este negativ ( -2 mmHg), fapt de o deosebit importan n micrile respiratorii. Datorit presiunii negative, vidului pleural i lamei de lichid intrapleural, plmnul poate urmri cu fidelitate micrile cutiei toracice n inspir i expir. Vascularizaia pleurei: arterial, prin artere ce provin din arterele bronice, intercostale, mamare i diafragmatice; venoas, prin vene ce nsoesc arterele cu acelai nume; limfatic; limfaticele merg spre ganglionii mediastinali, intercostali i diafragmatici. Inervaia pleurei este vegetativ, simpatic i parasimpatic.

8

9

I.2. FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR Respiraia face parte dintre funciile vegetative, de nutriie. Se compune din dou etape fundamentale: procesul de respiraie extern sau pulmonar prin care se face schimbul de O2 i CO2 la nivel pulmonar; procesul de respiraie intern sau celular, prin care se face schimbul de gaze la nivel celular. Procesul de respiraie este continuu. Oprirea lui duce la scurt timp la moartea celulelor, deoarece organismul nu dispune de rezerve de O2, iar acumularea de CO2 este toxic pentru celule. Oprirea respiraiei precede oprirea cordului. 1. Ventilaia pulmonar. Aerul atmosferic este introdus n plmni prin procesul de ventilaie pulmonar, prin care se menine constant compoziia aerului alveolar. 1.a. Mecanica respiraiei. Schimburile de gaze de la nivelul plmnului se realizeaz datorit succesiunii ritmice a 2 procese: inspiraia, care este un proces activ, fiind rezultatul contraciei muchilor inspiratori, ducnd la mrirea tuturor diametrelor cutiei toracice. Inspirul normal dureaz o secund. expiraia. Cea normal este un proces pasiv, care urmeaz far pauz dup inspiraie. Dureaz aproximativ 2 secunde la adult, iar n timpul ei, cutia toracic revine pasiv la dimensiunile avute anterior. n inspiraie, prin creterea volumului pulmonar, alveolele se destind i volumul lor crete. Ca urmare presiunea aerului n regiunea alveolar scade -1,5 mmHg. Se creeaz astfel o diferen de presiune ntre aerul atmosferic (unde presiunea rmne neschimbat) i presiunea intrapulmonar (care scade). n felul acesta aerul ptrunde n cile respiratorii pn la alveole, pe baza forei fizice. n expiraie, prin retracia plmnului i revenirea la forma iniial a cutiei toracice, se ntlnesc dou faze. Prima faz, n care revenirea cutiei toracice se face pe seama elesticitii cartilajelor i ligamentelor ei, i a doua faz, n care plmnul elastic, n tendina de a se retracta spre hil, exercit o presiune de aspiraie asupra cutiei toracice.10

n felul acesta volumul alveolelor se reduce, presiunea aerului alveolar crete, devenind superioar presiunii atmosferice +1,5 mmHg. Diferena de presiune, face ca aerul din plmni s fie expulzat n exterior, prin mecanism pur fizic. Ciclul respirator (=1 inspiraie + 1 expiraie) are o durat de aproximativ 3 secunde, ceea ce revine la 14 micri respiratorii/min = frecvena respiratorie.

n efort fizic, frecvena respiratorie poate ajunge la 40-60/min, de asemenea i n condiii patologice: febr, hipertiroidism, hipercapnie, hipoxie (=tahipnee). 1.b. Volumele respiratorii. Volumele de gaz care se gsesc n plmni n timpul respiraiei sunt: Volumul respirator curent ( VC = 500 ml) = cantitatea de aer care intr i iese din plmni n timpul unei respiraii normale. Volumul inspirator de rezerv ( VIR ) = cantitatea de aer care mai poate ptrunde n plmni la sfritul unei inspiraii normale. Volumul expirator de rezerv ( VER ) = cantitatea de aer care poate fi expirat forat la sfritul unei expiraii normale. Volumul rezidual ( VR = 1.000-1.500 ml) = cantitatea de aer care rmne n plmn dup o expiraie forat. Volumul respirator/min = ventilaia pulmonar, reprezint cantitatea de aer inspirat ntr-un minut VCFR = 50012 =600 ml. Capacitile respiratorii reprezint suma mai multor volume sus-amintite. Valoarea fiziologic a capacitii vitale pulmonare este de aproximativ 3.600-4.000 ml. CV crete n timpul efortului fizic i scade n timpul sedentarismului. Volumele i capacitile pulmonare sunt importante pentru stabilirea diagnosticului i prognosticului diferitelor boli pulmonare, totui ele nu dau indicaii directe despre funcia ventilatorie. 2. Schimbul de gaze la nivel alveolar. Aerul atmosferic ajuns n plmni prin ventilaia pulmonar este condus n alveole, unde are loc schimbul de gaze ntre aerul alveolar i snge, la nivelul membranei alveolo-capilare.

11

Schimbul de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare se face prin difuziune, n funcie de presiunea parial a gazelor respiratorii-O2 i CO2- de o parte i de alta a membranei alveolocapilare. Ventilaia pulmonar normal sau normoventilaia se realizeaz la concentraii alveolare ale O2 de 14% i CO2 de 5-6%, meninute la o frecven respiratorie normal, de repaus. Cnd ventilaia pulmonar crete peste nevoile metabolice apare hiperventilaia: CO2 alveolar scade i O2 crete. Procesul este compensat reflex prin apnee i bradipnee. Invers, prin creterea CO2 alveolar i scderea O2, apare hipoventilaia care este compensat reflex prin polipnee. Schimbul de gaze ntre aerul alveolar i sngele venos se face datorit diferenei de presiune parial a gazelor de o parte i de alta a membranei alveolo-capilare. Schimbul de gaze se face cu vitez foarte mare. Datorit diferenei de presiune, CO2 trece din sngele venos n aerul alveolar, iar O2 trece din aerul alveolar n sngele venos. Este respiraia pulmonar. Procesul este invers la nivelul esuturilor. Dac membrana alveolar este ngroat, schimbul de gaze este alterat, mai ales n ceea ce privete O2 i se instaleaz hipoxemia. 3. Reglarea respiraiei. Respiraia este adaptat n orice moment la necesitile aportului de O2 i ale eliberrii de CO2. Mecanismul de reglare al respiraiei este foarte prompt. Centrul respirator este localizat la nivelul bulbului i este format dintr-un centru inspirator i unul expirator. Secionarea axului cerebrospinal dedesubtul centrilor respiratori duce la oprirea respiraiei. Centrul respirator bulbar permite reglarea automat a ventilaiei pulmonare. Acest automatism este influenat mai ales de proprietile chimice ale sngelui. Rolul principal n reglarea respiraiei revine concentraiei de CO2 din snge (CO2 sanguin acioneaz direct pe cale umoral asupra centrului respirator, stimulndu-i activitatea): pn la o concentraie = 9% CO2 n aerul inspirat, se intensific progresiv activitatea centrului respirator (hiperventilaie); > 9% CO2 n aerul inspirat, activitatea respiratorie scade progresiv;12

la 33% CO2 n aerul inspirat, se produce narcoz; la 40% CO2 n aerul inspirat, survine moartea.

13

CAPITOLUL II NOIUNI TEORETICE DESPRE BRONIECTAZIE II.1. DEFINIIE: Broniectazia este o afeciune cronic, congenital sau dobndit, caracterizat prin dilataii permanente i ireversibile ale bronhiilor mici i mijlocii i afectarea lor periodic. II.2. ETIOPATOGENIE: Se deosebesc formele congenitale i cele dobndite. Broniectaziile congenitale sunt mai rare, se constituie n perioada perinatal, datorit fie unei inhibiii de formare a unor alveole din mugurii bronici, asociat cu aspiraii de lichid amniotic, fie unor defecte ale elementelor de susinere i contenie a bronhiilor. Ele se nsoesc frecvent cu alte malformaii congenitale: anomalii costale, chisturi aeriene, malformaii ale sinusurilor paranazale. Broniectaziile dobndite sunt mult mai numeroase. Ele pot fi produse prin urmtoarele mecanisme: a) alterarea inflamatorie a peretelui bronic a crui armtur muscular, nlocuit cu esut fibroconjunctiv, cedeaz n timpul presiunii crescute din cursul expiraiei (mecanismul se ntlnete n bronitele cronice); b) retracii scleroase pumonare i pleurale, care determin dilataia bronhiei prin traciuni excentrice asupra pereilor bronhiei i prin procesul de scleroz; c) stenoze sau dilataii bronice de diverse naturi (corp strin, cancer, tuberculoz, inflamaii nespecifice), care acioneaz prin inflamaia bronic i staza secreiilor sub stenoz; d) defectuasa irigare a mucoasei bronice; e) alterarea mucoasei bronice, ceea ce determin o rezisten sczut fa de infecii. n ultimul timp se insist asupra rolului virusurilor n geneza dilataiei. II.3. ANATOMIE PATOLOGIC: Dilataia poate fi cilindric cu pereii regulai sau neregulai, ampular sau saciform.

14

Primele dou forme sunt rezultatul unei lezri primitive ale peretelui bronic i condiioneaz aspecte clinice puin severe. Forma sacular sau cu ampule mari, implic un proces inflamator i sclerozat mai intens. Localizarea este n funcie de factori cauzali sau favorizani: dilataiile legate de procese neoplazice sau de procese hematogene pulmonare nu au sediul precis, cele dependente de focare tuberculoase sunt mai frecvente n lobii superiori, iar restul sunt localizate n ordinea frecvenei n segmentele bazale ale lobilor inferiori, lobulul mijlociu, lobul Fowler i segmentul anterior al lobului superior. Dilataiile bronice sunt mai frecvent unilaterale i mai des localizate n stnga. Lobul pulmonar respectiv apare normal aerat sau poate fi micorat, condensat, de culoare nchis. Pe seciune apar caviti parial umplute cu lichid mucopurulent. Peretele este constituit dintr-un epiteliu metaplaziat pluristratificat, lipsit de cili, uneori cu proveniene polipoide. Carionul este ngroat cu infiltrate uneori cu aspect angiomatos a cror rupere provoac hemoptizii. n vecintatea dilataiei se observ leziuni pulmonare cu focare supurative, care uneori au aspect de burete plin de puroi i reacii pleurale. II.4. SIMPTOMATOLOGIE: Debutul bolii este de obicei insidios, mai rar acut i mult mai rar hemoptoic. Anamneza, n toate cazurile, dac este fcut cu minuiozitate, arat n antecedente episoade bronice. Bronhopneumopatii cu tuse rezidual, viroze pulmonare n copilrie i deseori un sindrom rinobronitic. Debutul insidios este precedat de obicei de diverse boli respiratorii (pneumonii virotice, bronite, pleurezii, astm, tuse convulsiv). Broniectaziile pot rmne mute clinic, mult timp, semnele de supuraie instalndu-se n linite, sub form de catar cu tuse i expectoraie. Cu timpul, episoadele supurative devin mai frecvente, iar expectoraia crete cantitativ (broniectazie supurat). Debutul acut se manifest prin supuraia brusc a broniectaziei necunoascute pn atunci, urmnd imediat unei viroze pulmonare, bronite acute sau altei bronhopneumopatii acute. Uneori debutul poate fi marcat de hemoptizii mici dar repetate, dup care se instaleaz supuraia bronic. Broniectazia odat constituit, se manifest prin semne caracteristice: tuse i expectoraie purulent, abundent.15

Tusea din broniectazie apare de obicei dimineaa (tuse matinal), la prima schimbare a poziiei dup somn (broniectazii posterioare sau unilaterale), ca urmare a mobilitii secreiilor care ajung n zonele tusigene, dup ce au stagnat i s-au acumulat n dilataii toat noaptea. Tusea poate persista ns i toat ziua (localizare apical) i noaptea (ventrale). Ea poate fi uoar evacund sput fr nici un efort sau obositoare. Expectoraia este ntre 50-500 ml. Poate fi seromucopurulent, mucopurulent sau purulent i se elimin continuu sau sub form de pseudovomic la intervale neregulate. n broniectaziile bazale i posterioare, peste jumtate din cantitate se elimin dimineaa (toaleta bronhiilor). Recoltat ntr-un vas de sticl , sputa sedimenteaz 4 straturi: 1. stratul superior spumos aerat; 2. stratul mucopurulent; 3. stratul fluid, mucos; 4. stratul purulent, verzui. Sputa poate fi inodor (broniectazii cilindrice, care dreneaz bine, sau cu localizare apical) sau urt mirositoare, fetid (dilataii saciforme cu proces infecios cu anaerobi). La aceste dou semne caracteristice mai pot fi adugate: hemoptizia (dac nu face dovada c este tuberculoas, neoplazic) frecvent n broniectazii saciforme; dispneea (rar ntlnit); durerea toracic (n cazul extinderii n pleur sau al reteniei bronice de secreie); starea febril (semn de retenie a expectoraiei sau de condensare peribroniectazic). Din compararea evoluiei curbei febrile cu cea a expectoraiei se poate deduce dac este vorba despre o retenie de sput ( curba febrei urc concomitent cu coborrea curbei expectoraiei), sau ameliorarea (ambele curbe coboar). Semnele fizice toracice depind de sediul i ntinderea leziunilor. Uneori exist un sindrom de condensare pulmonar, prin fibrozarea parechimului din jur (matitatea sau submatitate; intrirea vibraiilor vocale; diminuarea murmurului vezicular), alteori de ngroare pleural (diminuarea vibraiilor i a murmurului), iar n alte mprejurri apare un sindrom cavitar (respiraie cu timbru amforic sau cavernos). De obicei ns semnele fizice sunt necaracteristice i foarte srace, n contrast cu intensitatea tusei i abundena expectoraiei. Frecvent se observ hipocratism digital, n cazuri care evolueaz de mai mult.

16

Ca i examene de laborator sunt importante: leucocitoza cu polinucleoz (n perioada de acutizare) i examenul sputei, care pune n eviden polinucleare, cristale de acizi grai i bacterii. Examenul radiologic simplu este necaracteristic i poate arta aspecte care doar sugereaz prezena de broniectazie: accentuarea desenului peribronhovascular, condensri pulmonare difuze sau imagine de screloz pleuropulmonar. Bronhografia permite precizarea diagnosticului, sediului i a formei broniectaziei: mrirea uniform sau neregulat a bronhiilor, cu aspect de arbore de iarn, degete de mnu (broniectazii cilindrice), de cuib de rndunic sau ciorchine de strugure cu caviti pline agate lateral sau terminal de bronhii (broniectazii ampulare) de fund de sac (broniectazii saciforme), benzi de calibru neregulat, ca un irag de perle (broniectazii moniliforme). Examenul bronhoscopic permite aprecierea strii bronhiilor, recoltarea secreiilor din focarul infecios pentru stabilirea unei antibiograme i decelarea unei eventuale stenoze bronice. II.5. FORME CLINICE: Au fost descrise n raport cu: simptomatologia (fruste- fr semne i se instaleaz lent); etiologia (primitive, congenitale i secundare); localizarea (unilaterale, bilaterale, inferioare i superioare); evoluia (rapid-evolutive, lent-evolutive). Broniectazia congenital este de obicei asociat cu alte malformaii: sindromul Kartagener (dilataii ale bronhiilor + situs inversus + polipoz nazal); sindromul Mounier-Kuhn (broniectazie + etmoido antrit); asocieri ntre broniectazie i boala Roger, ectopia testicular, megaesofag, luxaia congenital a oldului, .a. II.6. DIAGNOSTICUL POZITIV: Este sugerat de tusea cronic cu expectoraie abundent, stratificat, de eventualele hemoptizii i este confirmat de bronhografie. Condiiile n care trebuie bnuit o dilataie a bronhiilor sunt urmtoarele: a) bronite prelungite unilaterale;17

b) bronhopneumopatii recidivante n aceeai zon pulmonar; c) expectoraie purulent abundent, continu sau periodic, rar discret, dar persistent. Diagnosticul trebuie completat cu precizarea etiopatogeniei dilataiei, ncercnd s se stabileasc dac broniectazia este primitiv sau secundar i n acest din urm caz s se descopere leziunea cauzal (bronit, tuberculoz, neoplasm, scleroz postpneumococic sau pleural). II.7. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL: Se face cu: a) tuberculoz pulmonar fibrocavitar; b) abces pulmonar miros fetid; c) bronite cronice purulente nu se stratific sputa; d) pleurezii purulente fistulizate n bronhii dispnee marcant; e) micoze pulmonare; f) chisturi aeriene supurate; g) chistul hidatic pulmonar supurat; h) cancerul bronic infectat. II.8. COMPLICAII: Complicaiile care apar n cursul broniectaziei pot fi complicaii locale (pleuropulmonare) i complicaii la distan. Complicaii locale: 1. Bronice: a) hemoptizii variabile cantitativ; b) retenie bronic cu supuraie consecutiv; c) metaplazia epiteliului i proliferrii polipode, care pot constitui un punct de plecare pentru cancer bronic. 2. Pulmonare: a) pneumopatii acute nesupurate, recidivante; b) pneumopatii supurate (abcese peribronice cu prezena unor fibre elastice n sput); c) focare de scleroz localizat supurat (pios de roz). 3. Pleurale: a) pleurezii purulente (libere sau inchistate);18

b) piopneumotorax; c) simfize i polipleurit. Consecina cea mai grav a broniectaziei i a complicaiilor ei locale este inducerea unei insuficiene respiratorii, cu tulburri n circulaia pulmonar (hipertensiune n mica circulaie) i cord pulmonar cronic. Complicaii la distan: Pot aprea uneori supuraii metastazice viscerale (hepatice, cerebrale, nefrite, glomerulare, sau intersiiale amilaidaz visceral). II.9. EVOLUIE: Evoluia este ndelungat i cronic. Cu timpul episoadele infecioase devin tot mai frecvente i mai ndelungate, starea general tot mai alterat. II.10. PROGNOSTIC: Prognosticul este rezervat, datorit evoluiei cronice, progresivitii leziunilor i complicaiilor. n dilataiile care se dreneaz uor, cu episoade supurative rare, cu tendin redus la retenia intrabronic (cilindrice i ampulare), compatibile adesea cu o via normal, este mai bun dect n dilataiile saciforme, cu tendin mare la complicaii infecioase care agraveaz periodic i progresiv starea bolnavului. II.11. TRATAMENT: Tratamentul medicamentos urmrete combaterea infeciei (supuraiei), ameliorarea drenrii cavitii afectate i reducerea simptomelor. Combaterea infeciei se face cu antibiotice, alegerea lor facndu-se n raport cu antibiograma sau rezultatul anterior favorabil. n cazul puseelor acute n care nu se izoleaz nici un agent patogen, se recomand tratamentul antibiotic empiric timp de 10-14 zile. Se utilizeaz Penicilina n doze mari, 10.000.000 U.I./zi, I.M. sau I.V. pn la ameliorarea semnelor supuraiei. Se mai pot utiliza antibiotice cu spectru larg, ca: Ampicilina 2-4gr/zi, Tetraciclina 2-4gr/zi, Meticilin 300-900mg/zi, Gentamicin 240mg/zi.

19

n formele stabile cu sput purulent, abundent, se pot administra alternativ asocieri de 2-3 medicamente din cele recomandate mai sus, n scheme de 2-4 sptmni. Tratamentul este de lung durat i poate fi consolidat cu sulfamide cu eliminare lent i se poate utiliza Sulfametin 2-4gr/zi per os. Corticoterapia inhalatorie (spray-uri cu cortizon) se folosete n cazul unei reacii inflamatorii pronunate a peretelui bronic. n formele de broniectazie cu hemoptizii pronunate se vor utiliza hemostatice ca Venostat, 1 fiol/zi I.V. nlesnirea eliminrii secreiilor se realizeaz cu ajutorul drenajului postural, fluidifierii secreiilor i aspiraii mecanice. Fluidifierea secreiilor se face prin: aport lichidian crescut, expectorante i fluidifiante (iodur de potasiu, Ambroxol, Brofimen, N-acetilcistein). Sedative ale tusei nu sunt indicate dect atunci cnd tusea este chinuitoare i nu permite bolnavului s se odihneasc. Se vor administra numai seara la culcare, i cu mare pruden, deoarece exist riscul reteniei secreiilor i accentuarea fenomenelor infecioase. Se poate utiliza Codenal, 15mg/zi, per os. Tratamentul chirurgical se indic la bolnavii cu broniectazii localizate, pe segmente izolate sau la nivelul unui lob pulmonar, sau n cazul n care exist complicaii severe, recidivante care pun n pericol viaa (hemoptizii masive). n funcie de localizarea bolii se va ndeprta fie o parte din plmn prin rezecia unui segment, fie un lob pulmonar prin lobectomie. II.12. PROFILAXIE: Profilaxia const n diagnosticarea i tratarea prompt a tuturor infeciilor bronice i pulmonare pn la vindecarea lor complet, urmrindu-se cu atenie eventualele atelectazii sau stri secretorii i iritative reziduale corpii strini vor fi ndeprtai pe cale bronhoscopic sau chirurgical. Se vor asana toate focarele de infecie rino-sino-bronice care favorizeaz ntreinerea bolii.

20