CUPRINS

CAPITOLUL IAnatomia si foziologia sistemului osos.....................................................................pag2-15

CAPITOLUL IIOsteomielita...............................................................................................................pag16-41

CAPITOLUL IIIPrezentarea cazurilor clinice......................................................................................pag42-85

BIBLIOGRAFIE.......................................................................................................pag 86

1

CAPITOLUL I

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS

. ALCATUIREA SCHELETULUI

Oasele, în număr de 223, legate între ele prin articulaţii, alcătuiesc scheletul (fig. 5).

Ele se grupează în: scheletul capului, scheletul trunchiului şi scheletul membrelor. Cea mai

mare parte sunt perechi, cele neperechi fiind aşezate în planul de simetrie bilaterală a

corpului.

Fig. 5 Scheletul corpului uman

2

Scheletul capului

Este alcătuit din 22 oase dintre care 8 formează craniul cerebral (neurocraniul) ce

conţine encefalul, iar 14 formează craniul visceral sau feţei.

Craniul cerebral, cu capacitate-medie de 1400-1500 cm3, are forma unui ovoid cu partea

posterioară mai voluminoasă şi prezintă o bază şi o boltă. Dintre oasele care îl alcătuiesc, 4

sunt mediane si neperechi: frontal, etmoid, sfenoid, şi occipital, iar 4 sunt perechi si asezate

lateral: oasele temporale şi parietale (fig . 6).

Osul occipital are o porţiune verticală şi una orizontală care înconjură orificiul occipital; prin

acesta canalul vertebral se continuă cu cutia craniană. Pe porţiunea orizontală se găsesc 2

condili occipitali, prin care se face articulaţia cu prima vertebră cervicală — atlas.

Scheletul trunchiului

Scheletul trunchiului este format din coloana vertebrală , sternul, coastele, pelvisul

(bazinul) şi articulaţiile dintre ele. Din cauza legăturilor funcţionale pe care le are cu

membrele inferioare, pelvisul va fi studiat împreună cu acestea.

3

Coloana vertebrală

Este scheletul axial situat în planul median posterior al corpului iar în alcătuirea ei intră

33—34 vertebre.

Vertebra tip are două componente:

-una anterioară- corpul, având forma aproape cilindrică

-şi una posterioară — arcul vertebral, delimitându-se între acestea orificiul vertebral.

Arcul este legat de corpul vertebrei prin doi pediculi vertebrali, iar între corpurile vertebrale

să găsesc discurile intervertebrale, formaţiuni fibro-cartilaginoase, care articulează corpurile

vertebrale şi permit îndoirea coloanei vertebrale.Prin suprapunerea orificiilor vertebrale se

formează canalul vertebral ce adăposteşte măduva spinării.

Arcul vertebral şi pediculii prezintă proeminenţe numite apofize; Există două feluri de

apofize:

- unele servesc pentru inserţia muşchilor; astfel sunt: o apofiză spinoasă, situată

dorsal şi două apofize transverse, situate lateral ;

- altele servesc articulaţia corpurilor vertebrelor între ele — apofize articulare — şi sunt

situate pe părţile laterale ale arcului, două superioare şi două inferioare.

Marginea superioară şi cea inferioară a fiecărui pedicul prezintă câte o adâncitură. Prin

suprapunerea celor două adâncituri de la arcurile a două vertebre succesive se formează de

fiecare parte cîte un orificiu intervertebral, prin care ies nervii spinali.

Între vertebrele ce alcătuiesc regiunile coloanei vertebrale există unele deosebiri (fig.

8).

Astfel, primele două vertebre ale regiunii cervicale (7) prezintă modificări determinate

de articulaţia craniului la coloana vertebrală.

Prima vertebră numită atlas nu are corp; este de formă inelară. Pe ea se fixează, în două

cavităţi articulare, cei doi condili occipitali.

A doua vertebră numită axis prezintă pe faţa superioară a corpului său o proeminenţă

numită dinte, care pătrunde în partea anterioară a inelului atlasului. În mişcarea de rotire a

capului, craniul împreună cu atlasul se roteşte în jurul dintelui axisului.

4

Fig. 8_A — Diferite tipuri de vertebre: a —

atlas; b — axis; c — vertebră cervicală

Fig. 7 — Coloana vertebrală.

Fig. 9_B — Diferite tipuri de vertebre:d — vertebră toracală; e — vertebră lombară; f

— sacrum; g — coccis.

Vertebrele toracale (12) prezintă pe părţile laterale ale corpului faţete de articulare pentru

coaste, două superioare şi două inferioare.

5

Atlasul

Regiunea cervicală

Regiunea toracală

Regiunea lombară

Promontoriul

Regiunea sacrală

Regiunea coccigiană

Vertebrele lombare (5) sunt cele mai voluminoase, iar apofizele transverse lipsesc. Se

găsesc în schimb nişte apofize care reprezintă resturi de coaste.

Regiunea sacrală are cele 5 vertebre sudate, formând osul sacrum. Faţa pos-terioară,

convexă, a osului sacrum este prevăzută cu creste rezultate din fuzionarea apofizelor

vertebrelor sacrale. Pe faţa anterioară şi posterioară se văd 4 perechi de orificii prin care ies

ramurile nervilor sacrali. Pe laturi, osul sacrum se articulează cu oasele coxale.

Coccisul este un os mic rezultat din fuzionarea a 4—5 vertebre coccigiene; el reprezintă

un vestigiu al cozii.

Coloana vertebrală prezintă, în plan sagital, 4 curburi: — curburile fiziologice:

cervicală, toracală, lombară, sacrală, iar în plan frontal o uşoară curbură laterală la nivelul

membrului superior care, pentru dreptaci este orientată cu convexitatea spre dreapta, iar

pentru stîngaci cu convexitatea spre stînga.

Aceste curburi corespund unor necesităţi mecanice, de susţinere a capului, toracelui şi

abdomenului, precum şi necesităţii de a amortiza loviturile primite în talpă în timpul

mersului, care astfel se reduc şi nu se pot propaga pînă la masa nervoasă din craniu. De

asemenea, curburile uşurează menţinerea poziţiei de echilibru şi determină rezistenţa la

presiune mai mult decât dacă coloana vertebrală s-ar prezenta ca o tijă dreaptă.

Sternul (fig. 10) este un os lat, median şi impar, situat în partea anterioară a toracelui. De

partea superioară mai lăţită se articulează claviculele, iar pe marginile laterale prezintă 7 feţe

articulare în care se prind primele 7 perechi de coaste; segmentul său inferior, numit apendice

xifoidian, rămâne multă vreme cartilaginos.

Primele 7 perechi sînt coaste adevărate, următoarele 3 perechi sunt coaste false. Ultimele 2

perechi nu ajung la stern, neavând cartilaje costale; ele se numesc flotante (libere). Fiecare

coastă se articulează dorsal cu 2 corpuri vertebrale alăturate şi cu apofiza transversă a

vertebrei corespunzătoare ca număr.

Porţiunea toracală a coloanei vertebrale împreună cu sternul şi coastele alcătuiesc

cutia toracică ce este separată de abdomen prin diafragmă. Ea prezintă 3 diametre;

longitudinal, transversal şi anteroposterior, care se modifică în timpul mişcării respiratorii.

6

SCHELETUL MEMBRELOR

Scheletul membrelor superioare

Scheletul membrelor superioare (fig. 10) este format din 2 părţi:

a) Centura scapulară. este partea care leagă membrul superior de torace şi

este formată din câte două oase de fiecare parte: clavicula, situată anterior şi

scapula , (omoplatul), situată posterior.

Spre deosebire de alte vertebrate, la om osul coracoid este sudat cu corpul scapulei.

b) Partea liberă sau membrul superior propriu-zis are 3 segmente: braţul,

antebraţul şi mâna.

Scheletul braţului este alcătuit din humerus;

Scheletul antebraţului este format din 2 oase: radius şi ulna (cubitus). Aceste două oase

sunt solidarizate între ele printr-o membrană conjunctivă puternică — membrana interosoasă.

Scheletul mâinii este constituit din oasele carpiene, metacarpiene şi falange. Oasele

carpiene în număr de 8 sunt oase scurte, aşezate pe două rânduri. Ele formează un jgheab

deschis spre palmă, prin care trec tendoanele, vasele de sânge şi nervii, dinspre antebraţ spre

mână.

Fig. 10 — Oasele toracelui, centurii scapulare şi membrului

superior: a—m — coaste.

7

Scheletul membrelor inferioare

Scheletul membrelor inferioare (fig. 34) este format, de asemenea din 2 părţi:

a) Centura pelviană formată dintr-un singur os — osul coxal — , de fiecare parte care

provine din sudarea a trei oase primitive ilion, ischion şi pubis. Cele două oase coxale

se articulează posterior cu sacrum şi anterior, între ele, la nivelul simfizei pubiene.

Împreună formează pelvisul (bazinul), care la femeie este mai larg şi mai scund.

b) Scheletul membrului inferior liber (fig. 11) format din scheletul coapsei, al gambei

şi al piciorului.

-Scheletul coapsei este alcătuit din femur, cel mai lung os din corp.

In partea anterioară a genunchiului se găseşte rotula. Este de forma unei lentile plan-

convexe şi cuprinsă în grosimea tendonului unui muşchi numit cvadriceps.

-Scheletul gambei este format din 2 oase fibula (peroneul) şi tibia, legate între ele, ca şi

la antebraţ, printr-o membrana interosoasă.

-Scheletul piciorului este format din oasele tarsiene, în număr de 7 (dintre acestea :

astragalul ce formează glezna şi calcaneul — osul călcâiului), oasele metatarsiene şi

falangele.

Piciorul, adaptat pentru staţiunea bipedă, are o construcţie în boltă atât în sens

longitudinal cât şi în sens transversal. În acest mod greutatea corpului este distribuită prin

aceste bolţi către punctele de sprijin ale piciorului pe sol. Aceasta, împreună cu existenţa

pieselor osoase mici articulate, asigură elasticitatea necesară pentru diferitele faze ale

mişcării.

8

Fig. 11 — Oasele centurii pelviene şi ale membrului inferior.

Articulaţiile

Oasele sunt legate între ele prin articulaţii. După gradul de mobilitate posibilă între

oasele care alcătuiesc o articulaţie, acestea se împart în:

Sinartrozele sunt articulaţii în care nu este posibilă mobilitatea. între oasele ce se

articulează se interpune un strat de ţesut conjunctiv cartilaginos sau osos;

deci nu au cavitate articulară. Există suturi, în care oasele se fixează prin dinţaturi ce se

întrepătrund (suturi dinţate) ca la oasele parietale ale cutiei craniene. La naştere, la locul de

întâlnire dintre oasele parietale cu frontalul şi respectiv cu occipitalul, se găsesc spaţii

membranoase numite fontanele (anterioară şi posterioară). în primele 6 luni de viaţă se

închide fontanela posterioară, iar cea anterioară, în jur de 2 ani. Ele servesc pentru sporirea

dimensiunilor bolţii craniene.

În alte locuri, marginile oaselor sunt lipsite de dinţi, subţiate şi trecute unele peste altele

ca nişte solzi (suturi solzoase) aşa cum este sutura dintre solzul osului temporal şi osul

parietal.

9

Diartrozele sunt articulaţii mobile. Cele cu mobilitate redusă se numesc amfiartroze. La

nivelul lor, între oasele ce se articulează se interpune o formaţiune fibrocartilaginoasă

(exemplu: articulaţiile dintre corpurile vertebrale, între care se intercalează discurile

intervertebrale). Deşi mobilitatea dintre două vertebre este redusă, totuşi, prin însumarea

mişcărilor tuturor vertebrelor, coloana, în ansamblu, poate executa mişcări complexe şi de

amplitudine variată. Vertebrele dorsale sunt foarte puţin mobile, iar cele sacrale sînt complet

imobile fiind sudate; ele formează un os unic.

Fig. 12 — Schema unei articulaţii mobile.

Articulaţiile cu mobilitate mare se numesc artrodii (fig. 12).

În componenţa unei artrodii intră: feţele articulare ale oaselor, care sînt acoperite cu

un cartilaj articular. De asemenea, oasele sînt legate între ele prin capsula articulară, de

constituţie fibroasă, căptuşită pe faţa internă cu o pătură subţire de celule care formează

membrana sinovială. Aceasta secretă un lichid numit sinovie ce înlesneşte alunecarea

suprafeţelor osoase. Între oase şi capsulă se găseşte cavitatea articulară. Capsula este întărită

de fascicule de ţesut conjunctiv fibros, foarte puternice, numite ligamente.

Când între capetele osoase ce se articulează există nepotriviri de formă (de ex. la

genunchi, articulaţia temporo-mandibulară şi cea sterno-claviculară) se interpun formaţiuni

fibrocartilaginoase numite meniscuri şi discuri, care corijează aceste nepotriviri.

Mişcările de la nivelul articulaţiilor mobile sunt, în principiu, mişcări de alunecare şi

rotaţie.

Prin efectuarea unor mişcări forţate, în articulaţii se pot produce întinderi şi, uneori,

smulgeri de ligamente, care caracterizează entorsele. Tratamentul lor constă în aplicarea de

bandaje compresive.

10

Sinovială

Ligament

Menisc

Cavitate articulară

Capsulă articulară

Cartilaj articular

În cazuri mai grave oasele care participă pot părăsi raporturile lor normale, rup capsula şi

ies din articulaţie. în acest caz avem de-a face cu o luxaţie. Ele se pot reduce prin manevre

manuale sau chirurgicale, care aduc oasele în poziţia normală.

11

NOTIUNI DE FIZIOLOGIA OASELOR.

Compoziţia chimică a ţesutului osos este reprezentată schematic astfel:

- apă 20—25% şi reziduu uscat 75—80%.

- din reziduul uscat numai 40% este substanţă organică, 60% fiind substanţe anorganice.

- substanţa organică este reprezentată, în cea mai mare parte dintr-o proteină cu molecula

complexă numită oseină.

- substanţele anorganice sînt reprezentate, alături de apă, de către sărurile minerale, dintre

care poziţia centrală o ocupă fosfaţii de calciu ce se află într-un permanent schimb cu

ionii de Ca şi P din sânge.

Metabolismul oaselor

Este reprezentat de totalitatea proceselor chimice care stau la baza formării şi distrugerii

ţesutului osos. Procesele metabolice se desfăşoară sub acţiunea catalitică a enzimelor

elaborate de celulele osoase.

Procesul de formare a sărurilor minerale complexe, din elementele chimice aduse de

sânge şi depunerea lor în oase se numeşte mineralizare. Desfacerea sărurilor minerale

complexe insolubile, în forme simple, solubile şi trecerea lor în sânge poartă numele de

demineralizare.

Între procesele de mineralizare şi demineralizare este, în cazuri normale, un echilibru

dinamic, asigurându-se astfel integritatea structurii şi funcţiei ţesutului osos.

Metabolismul oaselor este foarte complex şi strâns legat de procesele metabolice din

întregul organism şi în special de echilibrul fosfocalcic. Acest echilibru nu poate fi înţeles

decât dacă ştim că fosforul şi calciul se găsesc în organism, în cea mai mare parte sub formă

de săruri insolubile (în oase şi dinţi) şi în foarte mici cantităţi în formă solubilă (în lichidele

din corp). Concentraţia lor în sânge poartă numele de calcemie şi respectiv fosfotemie; ea

reprezintă o valoare relativ constantă. Echilibrul fosfocalcic se stabileşte între cantitatea

de fosfor şi calciu absorbit la nivelul intestinului subţire şi o mică parte provenită din

substanţa osoasă, pe de o parte, şi eliminarea lor la nivelul rinichiului prin urină, pe de altă

parte.

Ori de cîte ori absorbţia calciului la nivelul intestinal este insuficientă, sau eliminarea

prin urină este crescută, organismul îşi asigură concentraţia lichidelor sale prin intensificarea

procesului de demineralizare a substanţei osoase şi invers. Aceasta presupune controlul

riguros al echilibrului fosfocalcic, control exercitat pe cale sanguină de către hormonii

glandelor cu secreţie internă.

12

Glandele cu secreţie internă, care intervin în reglarea echilibrului fosfo-calcic sunt:

paratiroidele prin hormonul lor — parathormon — şi tiroida prin hormonul calcitonina.

Parthormonul creşte eliminarea fosfaţilor prin urină şi mobilizează calciul din oase.

Calcitonina are acţiune antagonică parathormonului. Cantitatea de hormoni secretaţi este în

funcţie de concentraţia calciului în sânge. Creşterea calciului sanguin produce scăderea

secreţiei de parathormon; invers, scăderea calciului sanguin stimulează producerea de

parathormon.

În menţinerea echilibrului fosfocalcic un rol important revine vitaminei D. Aceasta

controlează absorbţia calciului la nivelul intestinului subţire şi influenţează pozitiv procesele

metabolice la nivelul oaselor.

Rolul ţesutului osos în organism.

Ţesutul osos, alcătuind aparatul de susţinere a organismului, îndeplineşte în acelaşi timp

rol de protecţie şi rezistentă, face parte din aparatul de locomoţie şi reprezintă principalul

depozit de minerale din organism. Structura şi compoziţia ţesutului osos, ca şi structura şi

arhitectonica diferitelor piese care alcătuiesc scheletul, sunt perfect adaptate acestor funcţii.

1. Alcătuirea chimică a ţesutului osos se caracterizează printr-o cantitate mică de apă şi

un bogat conţinut în săruri minerale, ceea ce conferă acestui ţesut duritatea necesară şi rolul

de aparat de susţinere.

2. Prin rezistenţa pe care o oferă ţesutul osos, cutia toracică protejează organele de

importanţă vitală, ca inima şi plămînii, iar cutia craniană, creierul (rol de apărare).

3. Oasele formează componenta pasivă a aparatului de locomoţie pusă în

mişcare prin contracţiile muşchilor.

4. Ca depozit de minerale un rol deosebit îl joacă ţesutul osos în menţinerea

echilibrului fosforului şi calciului.

5. Prin măduva roşie oasele generează o mare parte a elementelor figurate

din sînge.

Deficienţele morfofuncţionale ale sistemului osos.

Acestea trebuie căutate în primul rând în tulburări ale metabolismului osos, în special în

procesul de mineralizare şi demineralizare, care la rândul său, aşa cum am arătat, se află sub

influenţa activităţii hormonale şi vitaminice.

13

Când secreţia glandelor paratiroide este prea intensă (hiperseereţia) hormonul în exces

mobilizează calciul din oase şi se produce rarefierea ţesutului osos. Oasele devenind fragile

sînt predispuse la fracturi.

Sunt binecunoscute şi consecinţele deficitului în vitamina D. Acesta duce, Ia adult, la

diminuarea procesului de mineralizare a oaselor, boală numită osteo-malacie, iar la copii la

boala cunoscută sub numele de rahitism.

Rahitismul poate apărea, fie din cauza unui aport insuficient de vitamină D în

alimentaţie, fie prin lipsa de expunere la razele solare. Regiunile tropicale sunt lipsite de

rahitism. Boala produce tulburări complexe, iar sistemul osos este în primul rând afectat. Se

produc deformări mai ales ale oaselor membrelor inferioare (fig. 13, Ab). Rahitismul se

vindecă prin administrarea de vitamina D, prin expunerea la soare, în special în climatul

marin şi prin administrarea sărurilor de calciu.

În afară de factorii hormonali şi vitaminici, sunt şi alţi factori care pot acţiona asupra

structurii şi funcţiei osului. Aşa de exemplu, deformările pot apărea ca o consecinţă a poziţiei

defectuoase a corpului în timpul lucrului, iar la şcolari ca urmare a poziţiei

necorespunzătoare în timpul scrisului (scolioză, fig. 13, Aa).

Integritatea anatomică a oaselor poate fi compromisă prin factori externi, cum sînt

loviturile puternice care duc la fracturi. Oasele lungi sunt în special expuse fracturilor, ele se

pot rupe în două sau mai multe fragmente care se pot aduce în poziţia normală. Cu ajutorul

aparatului gipsat se realizează imobilizarea care favorizează consolidarea fracturii (fig. 13,

B).

Turtirea bolţii tarsiene dă naştere deformaţiei numită picior, care ia contact cu solul pe

toată lărgimea sa. Se corectează cu aparate ortopedice care introduse în încălţăminte, menţin

bolta.

Fig. 13 — Deformări ale coloanei vertebrale şi ale oaselor gambei:

A — scolioză (a), rahitism (b);

B — imobilizarea unei fracturi (a) dublă fractură de tibie şi fibulă (b).

14

Aceasta, ca şi modificările diurne ale curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale, se

datorează staţiunii verticale şi a gravitaţiei. Animalele patrupede nu prezintă aceste

modificări.

Talia omului diferă în cursul unei zile, în special la cei care stau mult timp în picioare,

din cauza tasării discurilor intervertebrale sub greutatea trunchiului şi din cauza turtirii bolţii

piciorului. Acestea revin la normal în timpul nopţii. Dimineaţa omul este mai lung decît seara

cu 2—3 cm.

15

CAPITOLUL II

OSTEOMIELITA

Cunoscută încă din antichitate, osteomielita este o afecţiune caracterizată printr-o

inflamare progresiv distructivă a osului infectat cu germeni ajunși pe cale hematogenă. Este

definită prin prezenţa unui focar de supuraţie ușoară, cel mai frecvent datorită stafilococului

auriu ce afectează cu predilecţie, dar nu exclusiv, metafiza oaselor lungi.

Această entitate trebuie deosebită de infecţiile produse prin inoculare directă sau contiguitate,

care poartă numele de osteită.

Germenii vehiculaţi pe cale hematogenă găsesc pentru multiplicare un

loc preferat la nivelul metafizelor oaselor diafizare lungi, unde reţeaua vasculară prezintă

sinusoide largi şi este foarte lentă.

La producerea bolii concură atât virulenţa şi concentraţia germenilor cât şi factori locali

şi generali, cum ar fi statusul circulator şi apărarea imunitară. Infecţia produsă de un germene

puţin virulent care afectează un bolnav care se apără bine, poate rămâne localizată ( metafiză )

sau se poate incapsula ( abces Brodie ).

Dacă germenele este virulent şi rezistenţa imunologică a bolnavului este slabă, infecţia

se poate întinde şi la diafiză ( pandiafizită ).

Tromboza arterelor nutritive ca urmare a procesului septic, precum şi decolarea

periostului de către colecţia purulentă poate antrena o necroză osoasă cu formarea de

sechestre.

Prognosticul osteomielitei rămâne legat de precocitatea diagnosticului şi tratamentului

ca şi de rezistenţa imunologică a individului.

În stadiul iniţial, tratamentul antibiotic poate eradica complet infecţia.

CLASIFICARE

În ultimii ani aspectul osteomielitei s-a modificat. Alături de osteomielita acută clasică

a adolescentului, au apărut o multitudine de forme clinice noi.

Osteomielita poate fi clasificată în funcţie de criterii anatomice, anatomopatologice şi

evolutive.

A. Clasificare anatomică

La copil, vascularizaţia epifizară şi metafizară sunt separate la nivelul cartilajului de

creştere care se comportă ca o adevărată barieră în calea propagării infecţiei dinspre metafiză

înspre epifiză. Contaminarea articulaţiei se produce precoce numai acolo unde metafiza este

16

intraarticulară ( metafiza proximală a femurului şi metafiza proximală a radiusului ). Aceste

două localizări, şold şi cot, antrenează în general artrite septice.

La nou-născut, separarea reţelelor vasculare epifizare şi metafizare nu este stabilită şi

atingerea epifizelor şi articulaţiilor devine o regulă : este vorba de osteoartrita sugarului.

Clasificarea anatomică poate fi definită astfel :

- Osteomielită

- epifizită

- metafizită

- pandiafizită

- Osteoartrită

Atingerea primitivă a epifizelor se observă îndeosebi în formele subacute ale infecţiei.

B. Clasificare anatomopatologică

Unele infecţii specifice şi în special infecţiile cu micobacterii induc o reacţie

granulomatoasă urmată de necroză cazeoasă. Acestea sunt osteomielitele granulomatoase.

În unele cazuri osteomielita evoluează lent şi procesul inflamator se opreşte fără a mai

evolua spre o necroză purulentă - osteomielite inflamatorii nepurulente.

Există de asemenea osteomielite nepurulente plurifocale şi osteomielite cronice

neinfecţioase.

C. Clasificare evolutivă

Alături de formele clasice de osteomielită acută hematogenă şi osteomielită cronică

d’emblee, se observă din ce în ce mai des la copii, forme subacute caracterizate prin debutul

lor insidios şi prin absenţa semnelor generale de infecţie.

Cele mai multe forme subacute nu evoluează către necroză purulentă.

Clasificarea evolutivă poate fi rezumată astfel :

Osteomielită hematogena acută

Osteomielită hematogena subacută

Osteomielită cronică : a) secundară

b) d’emblee ( de la început )

17

OSTEOMIELITA ACUTĂ HEMATOGENĂ

Osteomielita acută hematogenă se întâlnește la orice vârstă dar are ca maximum de

frecvenţă în perioadele de creștere intensă a organismului. Acest fapt explică de ce 85% din

îmbolnăviri apar până la 16 ani(un vârf de frecvenţă sub 2 ani și al doilea între 8 si 12 ani).

Sediul este în metafizele fertile ale oaselor, extremitatea femurală superioară,

extremitatea inferioară a tibiei, bazin, rar oase scurte și plate. Se pot înregistra și afectări

vertebrale, în special la adulţi. Există o preponderenţă masculină, bărbaţii fiind afectaţi de

două ori mai frecvent decât femeile.

La nou-născut, ca urmare a particularităţilor anatomice, procesul infecţios afectează

simultan osul şi articulaţia. Poate exista şi osteomielita neonatală.

PATOGENIE

Osteomielita acută hematogenă este consecinţa unei bacteriemii sau a unei septicemii.

Arterele nutritive se divid în cavitatea medulară şi se termină prin mici arteriole în

vecinătatea cartilajelor de creştere. La nivelul cavităţii medulare, condiţiile sunt favorabile

18

fagocitozei microbiene; din contră, la nivelul metafizelor, numărul redus de celule

reticuloendoteliale şi ritmul lent circulator permite cu uşurinţă dezvoltarea germenilor.

Embolia septică produsă la nivelul arterei nutritive a osului dezvoltă un edem intraosos.

Edemul dezlipeşte periostul de corticală, întrerupând astfel şi irigaţia osului de către reţeaua

periostică.

Edemul inflamator se transformă în puroi care se propagă de-a lungul canalelor Havers.

Mai târziu toxinele piogene distrug periostul iar puroiul invadează părţile moi.

Rolul traumatismului în apariţia osteomielitei acute hematogene este încă discutabil deşi a

fost sugerat încă de prin anii 20.

Pe statistici mari unul din trei bolnavi evocă un context traumatic considerându-se astfel

că el ar juca mai degrabă un rol focalizator.

ETIOLOGIE

În imensa majoritate a cazurilor agentul etiologic al bolii este stafilococul auriu(82% din

cazuri).

Alţi germeni sunt: stafiloci de grup A, E. Coli,stafilococul alb, pneumococi.

Frecvenţa mare a stafilococului auriu pare legată de capacitatea acestui germen de a

sintetiza prostaglandine, mediatori implicaţi în distrucţia osoasă.

Calea de pătrundere a stafilococului poate fi reprezentată de un furuncul, o plagă

superficială suprainfectată, infecţii dentare sau amigdaliene, stafilococii pleuro-pulmonare.

În cazul osteomielitei neonatale căile de pătrundere pot fi diverse : calea cutanată,

ombilicală, denudările venoase, exangvinotransfuziile.

19

Stafilococul se întâlneşte în mod constant pe tegumentele lezate, dar nu produce în toate

cazurile osteomielita. Pentru producerea bolii sunt necesari şi o serie de factori

predispozanţi :

- oboseala şi efortul muscular prelungit

- stările carenţiale, de subnutriţie

- stările toxice

- scăderea rezistenţei organismului.

TABLOU CLINIC

Debutul

Poate fi precedat de stare de oboseală cu dureri osoase şi articulare vagi. Cel mai adesea

însă, debutul osteomielitei acute este brutal apărând în plină stare de sănătate şi se

caracterizează prin următoarele semne şi simptome specifice unei infecţii grave :

~ ascensiune termică care poate atinge 39-40 C

~ frison puternic

~ stare de curbatură

~ delir, agitaţie sau adinamie

~ inapetenţă, greţuri, uneori vărsături

~ facies toxic, ochi încercănaţi, buze uscate, limbă prăjită

~ tahicardie, respiraţie accelerată

~ oligurie, urini hipercrome

Concomitent cu alterarea stării generale sau la scurt timp de la debut, apar semnele de

localizare ale osteomielitei :

~ durere vie localizată la nivelul unui segment de membru

~ poziţie antalgică a membrului afectat

~ tumefacţie locală

~ tegumente hiperemice, edemaţiate, cu circulaţie venoasă aparentă

~ temperatură locală mai ridicată

~ impotenţă funcţională parţială sau totală a membrului respectiv, cu reducerea sau

abolirea mişcărilor în articulaţiile învecinate.

20

Perioada de stare

După 3 - 4 zile de la debut, alături de persistenţa semnelor generale, are loc modificarea

semnelor locale în sensul exteriorizării supuraţiei către părţile moi :

~ se amplifică sindromul infecţios general

~ durerea se intensifică

~ tumefacţia devine mai evidentă

~ apare abcesul subperiostal durere, roșeața, împăstare sau chiar fluctuență

~puncția abcesului este pozitivă și recoltează puroi

~ în forma toxică se poate instala coma și ulterior decesul

Evoluţie

În funcţie de vârstă, de capacitatea de apărare a organismului şi de virulenţa germenului,

procesul infecţios poate evolua în moduri diferite.

După câteva zile poate avea loc deschiderea spontană a abcesului, permiţând scurgerea

unei cantităţi mari de puroi gros, roşiatic, murdar. Febra şi durerea scad în intensitate, starea

generală se îmbunătăţeşte.

21

În alte cazuri, după o uşoară ameliorare, febra ascensionează din nou, certificând existenţa

următoarelor posibilităţi evolutive:

~ extensia infecţiei la diafiză

~ apariţia unui focar în alt os sau la capătul opus al aceleiaşi diafize

( osteomielita bipolară )

~ prinderea articulaţiei învecinate de către procesul infecţios, caz în care se asociază

durerea şi reducerea mişcărilor articulare

~ complicaţie viscerală, pulmonară sau pericardică, caz în care apare un tablou de

bronhopneumonie ( tuse umedă, dispnee, raluri bronşice şi pulmonare diseminate ) sau de

pericardită ( durere precordială, frecătură pericardică, cardiomegalie ).

Odată puroiul drenat spontan sau chirurgical, osteomielita se poate vindeca, dar cel mai

des trece spre cronicizare.

EXAMENE DE LABORATOR

Parametrii biologici inflamatori sunt crescuţi ( alfa2 globulinele, proteina C reactivă ),

leucocitoză 15000 - 20000/mm3, hemocultură pozitivă, anemie severă.

VSH-ul are valori deosebit de crescute.

IMAGISTICĂ

A. Examen radiologic

Este singurul care precizează localizarea şi întinderea leziunilor, etichetează complicaţiile

şi în timp, urmăreşte evoluţia şi vindecarea sau apariţia recidivelor.

Primele modificări radiologice îşi fac apariţia numai după ce procesul inflamator din

ţesutul medular se însoţeşte de afectarea ţesutului osos, astfel încât în primele două săptămâni

imaginea radiologică este nemodificată. Totuşi, prin radiografii comparative în proiecţii

identice, se poate remarca creşterea densităţii ţesuturilor moi din vecinătatea metafizei osului

interesat, expresie a edemului local.

La 14 - 16 zile de la debut, se pot observa în zona centrală a metafizei, modificări discrete

de resorbţie prin demineralizare difuză, datorate hiperemiei din faza incipientă a procesului

inflamator, resorbţia se întinde treptat către diafiză. Totodată se observă că imaginea

radiologică capătă aspect neomogen, prin apariţia a numeroase zone de osteoliză, neregulat

delimitate, ce conferă în ansamblu structurii aspect de os pătat.

22

La aproximativ 21 de zile de la debutul bolii periostul care în mod normal nu poate fi

evidenţiat radiografic începe să devină vizibil, sub forma unui lizereu opac, ce conturează

osul la periferie, apoi apare o dedublare a corticalei.

Apariţia imaginii de sechestru, vizibilă după aproximativ 2 luni de evoluţie, indică

cronicizarea osteomielitei. În zonele de resorbţie neomogenă, încep să se distingă treptat

porţiuni de os mai dens, care reprezintă zone de necroză osoasă. Sechestrele au forme şi

mărimi diferite, ele sunt înconjurate de un lizereu clar, zonă ce constituie camera sechestrului

şi care depăşeşte cu mult dimensiunile zonei necrozate, având contururi dense, datorită

modificărilor de osteoscleroză reacţională însoţitoare.

Sechestru, periostită, endostoză, hiperostoză

B. Scintigrafia

Scintigrafia cu technetium 99 arată o hiperfixaţie la nivelul zonelor hiperemice din părţile

moi şi la nivelul structurii osoase afectate.

La unii bolnavi, însă, prezentând infecţii fulminante, osul poate fi hipovascularizat şi

imaginea echografică cvasinormală. Această imagine este în aceste cazuri, un semn de

gravitate, şi stabileşte indicaţia operatorie.

23

Marele risc este de întârziere a diagnosticului din cauza unui examen care nu este

indispensabil.

Scintigrafia pare utilă în cazurile în care osteomielita este localizată la nivel vertebral şi

pelvian, precum şi pentru depistarea localizărilor multiple.

C. Ecografia

ABERNETY ŞI HOWARD au propus utilizarea ecografiei pentru a căuta abcesele

subperiostice şi pentru a stabili oportunitatea unui abord chirurgical.

D. Rezonanţa magnetică (RMN)

Este capabilă să distingă o colecţie sangvină de una purulentă și este de ajutor în

cazurile atipice.

Este indicată totuşi în unele circumstanţe :

~ pentru orientarea diagnosticului diferenţial între o infecţie osoasă şi o leziune tumorală

atunci când radiografia standard este echivocă.

~ permite diagnosticul diferenţial între infarctul ososos şi osteomielita la copii cu

drepanocitoză.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Debutul infecţios al osteomielitei acute, ca şi semnele locale comune mai multor afecţiuni

( durere, tumefacţie, impotenţă funcţională ), duc deseori la erori de diagnostic.

Modul de evoluţie, examenele paraclinice şi proba terapeutică sunt însă criterii importante

de diagnostic diferenţial, utile în excluderea următoarelor afecţiuni :

1. Sinovita traumatică acută tranzitorie, în care semnele articulare sunt rapid regresive, iar

starea generală nu este alterată.

2. Entorsa, caracterizată radiologic uneori prin mici smulgeri osoase la nivelul de inserţie al

ligamentelor, evoluează fără febră şi cedează la imobilizarea gipsată. Se observă constant

echimoza.

3. Reumatismul articular acut în care durerile articulare sunt migratoare şi se accentuează la

mobilizarea articulaţiei. ASLO crescut, stafilococ beta hemolitic prezent în exsudatul

faringian, răspuns favorabil la corticoterapie, penicilină, aspirină.

4. Artritele ce apar în cazul unor boli infecto-contagioase (scarlatina)

5. Fracturile subperiostale sau dezlipirile epifizare ,unde elementul anamnestic şi examenul

radiologic sunt tranşante.

6. Flegmonul de părţi moi

24

7. Reticulosarcomul Ewing în perioada sa pseudoinflamatorie unde în momentul apariţiei

durerii imaginea radiologică este constituită, plus semne de impregnaţie neoplazică.

8. Spina ventoza - localizarea diafizară a infecţiei bacilare

9. Stări infecţioase septicemice

10. Metastaze osoase în neuroblastoame.

TRATAMENT

Tratamentul modern al osteomielitei acute este complex şi se bazează pe următoarele

principii :

~ combaterea infecţiei

~ mărirea reactivităţii organismului

~ imobilizarea segmentului afectat

~ intervenţie chirurgicală în focar

Mijloacele terapeutice sunt medicale şi chirurgicale.

Tratament medical

Încă de la internare, bolnavului i se instituie un tratament de urgenţă administrat pe cale

endovenoasă în cadrul căruia pe prim plan se situează asocierea a două sau în cazuri grave,

trei antibiotice cu spectru larg, şi în special, antistafilococic.

Pentru ca tratamentul cu antibiotice să fie eficace trebuie respectate o serie de criterii :

~ antibioterapia să fie precoce

~ dozele zilnice să fie suficient de ridicate

~ tratamentul să fie de lungă durată, conform antibiogramei până la normalizarea VSH.

Se utilizează Oxacilină (100-200 mg/kg.corp) şi Gentamicină (5mg/kg.corp), asociate

cu Penicilina G, în cazuri în care se întâlneşte stare generală alterată şi sindrom funcţional

respirator marcat (stafilococie pulmonară sau focare multiple de osteomielită ).

Următoarele recomandări pot fi folosite pentru a ghida tratamentul cu antibiotice

înainte de a dispune de datele de laborator.

VARSTA GERMENUL ANTIBIOTIC

Sub 4 ani

(6luni-4 ani)

Gram-negativi Cefalosporine(generația II)

Cefuroxim-Cefamadol

Copii peste 4 ani si adult Stafilococ auriu

(60-90%)

Cefalosporine

Amoxicilină și acid clavulanic,

25

Streptococ Benzil-penicilina

Pacienți compromiși

imunitar(dependenți de

heroină)

Pseudomonas

Proteus

Cefalosporine(generația III) sau

Gentamicină

Pacienți cu

hemoglobinopatii

Salmonella Cefalosporine(generația III)

Co-trimoxazol

După câteva zile antibioticul folosit se poate schimba cu cel indicat de antibiograma

recoltată din puroiul evacuat din focar.

După aproximativ 10-15 zile, odată cu ameliorarea stării generale, atenuarea

simptomatologiei locale, scăderea VSH şi a leucocitozei, se poate schimba calea de

administrare a antibioticelor, folosind pe cale orală antibiotice antistafilococice ca :

Eritromicină, Rifampicină, Oxacilină.

Terapia medicală complementară comportă :

~ folosirea vitaminelor, considerate ca un tratament adjuvant în toate stările infecţioase

( vitamina C, complex B ),

~ transfuzii de sânge integral în formele grave de anemii severe, pentru aportul lor hormonal,

proteic şi cu anticorpi nespecifici

~ leucotrofin

~ gama-globulină, gamavenin, în stările foarte grave.

Tratament ortopedic

Se face prin imobilizare în aparat gipsat şi este parte integrantă şi indispesabilă a

complexului terapeutic al osteomielitei.

Se imobilizează în mod obligatoriu articulaţia supra şi subiacentă focarului osteomielitic.

Repausul segmentului scheletic afectat şi cel al articulaţiei vecine are următoarele efecte :

reduce activitatea musculară, diminuează pericolul diseminării, creează condiţii favorabile

acţiunii antibioticelor administrate, diminuează procesul inflamator local, suprimă durerea şi

evită unele complicaţii ( fracturi, luxaţii patologice ).

Imobilizarea se face precoce, din momentul diagnosticului şi este prelungită pe tot

parcursul fazei acute a bolii.

Tratament chirurgical

Are ca scop evacuarea şi drenarea colecţiei purulente.

Când abcesul osteomielitic prezintă fluctuenţă la palpare, se practică o incizie largă, sub

anestezie generală şi se evacuează puroiul şi sfacelele. Se face lavaj abundent cu apă 26

oxigenată sau cu o soluţie antiseptică, se poate introduce de la caz la caz antibiotic şi se pun

câteva fire rare de sutură la tegument. Urmează imobilizarea în aparat gipsat şi pansament

zilnic prin fereastră în zona inciziei.

FORME CLINICE

Osteomielita acută poate îmbrăca tablouri clinice variate, în funcţie de vârsta bolnavului,

virulenţa infecţiei şi factorii imunobiologici. În acest context se descriu :

Forma toxică

Încă de la început, tabloul general este cel al unei infecţii grave stafilococice. Bolnavul

prezintă temperatură ridicată ( 40°C), puls rapid, filiform, facies toxic, extremităţi reci.

Semnele locale sunt foarte reduse sau chiar absente, ele neavând la dispoziţie timpul necesar

să apară. Hemoculturile sunt pozitive. Starea generală se alterează rapid, bolnavul care la

început prezenta delir, agitaţie, devine adinamic, intră în stare de comă şi subcomă în cîteva

zile, chiar sub tratament masiv cu antibiotice.

Este o formă întîlnită şi astăzi, care se grefează pe organisme tarate, la care puterea de

apărare este depăşită de virulenţa germenilor.

Forma septico-pioemică

Se însoţeşte de starea generală gravă, cu febră şi frisoane repetate, marcând de obicei alte

localizări osoase sau viscerale, sub formă de supuraţii metastatice.

Osteomielita sugarului

Îmbracă un tablou sensibil diferit în comparaţie cu alte grupe de vârstă, din cauza

particularităţilor de reactivitate ale copilului în această perioadă de viaţă.

În primul rând trebuie subliniat că poarta de intrare a germenilor poate fi găsită fie la

nivelul tegumentelor unde există o stafilococie cutanată ( plagă ombilicală, ragade la nivelul

comisurilor bucale ) fie la nivelul căilor aeriene

( faringoamigdalite ), fie la nivelul tubului digestiv, bolnavul prezentând un episod diareic.

Rareori se întâmplă să coexiste o stafilococie pleuropulmo-

nară. În perioada neonatală, un rol important este atribuit exangvinotransfu-

ziilor şi perfuziilor efectuate în maternităţi.

În al doilea rând particularităţile de distribuţie vasculară metafizo-epifizară, rezistenţa

redusă a osului la infecţie, canalele haversiene largi explică sediul preferenţial epifizar al

afecţiunii, prinderea articulară şi distrugerile osoase.

27

Diagnosticul precoce al osteomielitei acute este dificil de stabilit la un sugar a cărui

simptomatologie generală se rezumă la subfebrilitate şi eventual la stagnarea curbei

ponderale. Semnele locale sunt deseori neobservate. Singurele care atrag atenţia mamei sau

medicului sunt imobilitatea unui membru, ţipetele copilului la mobilizarea membrului afectat.

Examenele biologice sunt puţin perturbate la această vârstă.

O altă particularitate constă în aceea că între debutul clinic şi apariţia leziunilor

radiologice intervalul este doar de câteva zile şi nu de 18-21 de zile cum este la copilul mare

si adult.

Dacă la copiii de vârstă preşcolară sau şcolară localizarea infecţiei este constant

metafizară, la sugari epifiza poate constitui adesea sediul localizării iniţiale. Din această

cauză, o serie de complicaţii grave pot apărea chiar din primele săptămâni de boală. În acest

cadru se înscriu artritele septice şi dezlipirile epifizare, ambele putând constitui sursa unor

luxaţii, în special când leziunea este localizată la nivelul şoldului.

Dificultatea diagnosticului face ca internarea să se facă târziu, copilul fiind adus în stadiul

de abces subperiostic, sau şi mai des, în stadiul de artrită evidentă clinic ( împăstare, durere la

mobilizarea articulaţiei ). Radiologic, se constată deja luxaţie.

Boala poate fi poliostică şi interesează oasele lungi, plate ( craniu, bazin, stern, coaste,

vertebre ) ca şi oasele mici ale mâinilor, impunând radiografierea întregului schelet.

Lipsa de recunoaştere a bolii şi implicit, aplicarea tardivă a unui tratament complex, duce

la distrucţia cartilajului de creştere, cu diminuarea activităţii lui, ce are drept urmare în timp,

importante diferenţe de lungime a membrului afectat, modificări de os, luxaţii patologice.

28

OSTEOMIELITA CRONICĂ

Introducere

-Este o boală a adultului. În antecedente există un episod acut si subacut(sechela a

osteomielitei hematogene acute).

-Prezintă un interval liber(de mai mulți ani)

-Manifestările clinice apar sub două forme

-acutizarea abcesului osteomielitic

-redeșteptări – redeschiderea fistulelor

Clinic

În antecedente se menționează

-episodul osteomielitic acut

-o fractură deschisă

-o fractură operată

Semnele generale sunt minime sau absente.

Semne locale –existența de atrofii

-tegumente subțiri, lucioase, aderente

29

-orificii fistuloase închise și uscate sau prin care se elimină secreție

purulentă și uneori mici fragmente de os

Uneori apare abces osteomielitic care se deschide spontan după care revine la starea

initială.

Evaluarea clinică a membrului are o deosebită importanță pentru alegerea conduitei de

tratament. Se vor examina

-starea vascularizatiei

-starea inervației

-starea tegumentelor

-mobilitatea articulară

Paraclinic

Radiografia-descoperă o zonă de deformare în stuctura careia se pot descrie zone de

liză(geode), zone de condensare(calus voluminos), sechestre.

Biopsia este necesară pentru examenul anatomopatologic și bacteriologic.

Fistulografia preoperatorie- este importantă deoarece prezenta mai multor geode

conduce în zona care alimenteaza fistula.

Explorări de laborator

-hiperleucocitoza este rară(în acutizări)

-VSH, uneori accelerată

-antibiograma-prelevarea secreției fie din abcesul puncționat fie dintr-o fistulă și

identificarea germenului

Scintigrafia cu technetium 99 fosfat. În osteomielita cronica dificultatea consta in

diferentierea osteomielitei de alte boli.

CT și RMN sunt examene utile în planificartea operatiei- în acest fel se evalueaza

extensia procesului, edemul de reactie, abcesele si sechestrele.

TRATAMENT

În osteomielita cronică se indică un tratament complex și combinat, general si local.

-Antibioterapia conform antibiogramei. Se preferă un antibiotic cu moleculă mică, mai

penetrant și netoxic, deoarece acesta se poate administra timp îndelungat.

- se urmărește corectarea unor deficiențe(anemie, hipoproteinemie)

-se continuă cu stimularea rezistenței organismului(polidin, autovaccin, vitamina C

500, gamaglobuline)

- imobilizarea segmentului bolnav

30

- tratament chirurgical ce are ca scop excizia țesuturilor infectate-parți moi sau os-

astfel încât la finalul intervenției țesuturile restante sa fie curate și viabile și să permită

pătrunderea antibioticului în focarul de infecție

-dezinfecție continuă a plăgii suturate prin drenaj instilator –aspirativ

Prognosticul este greu de stabilit deoarece focarele de infecție pot scapa actului terapeutic și o

recidivă poate să apară după luni sau ani.

Durata medie de spitalizare este de 60 zile dar urmărirea se face pe termen lung pentru

a surprinde apariția recidivelor.

31

OSTEOMIELITA CRONICĂ DE LA ÎNCEPUT(D'EMBLEE)

Introducere

Rară sau excepțională, această formă de infecție osoasă prezintă cateva caracteristici:

-episodul inflamator acut lipsește în antecedente

-nu există fistule sau alt semn de supurație

-durerea este simptomul principal

Clinic

-rar există subfebrilitate care coincide cu acutizarea durerilor

-ca unic simptom este durerea unei anumite regiuni pe care bolnavul o descrie diferit:

-de cele mai multe ori durerea este permanentă și usoară care ocazional se acutizeză

-alteori durerea este profundă, calmată de repaus, dar poate deveni foarte intensă

-durere intermitentă și sfredelitoare care devine cu timpul continuă

Examenul local este negativ sau necaracteristic:

-durere la presiune în dreptul leziunii

-îngroșare diafizară dură, neregulată, voluminoasă care sugerează existența unei

tumori

-o colecție lichidiană care evoluează rapid, cu volum apreciabil, care sugerează un

abces rece.

Paraclinic

Radiografia -arată o creștere a densității osoase, cu îngroșare corticală dar fară geode

sau sechestre(GARRE).

-geodă centrosoasă metafizară, circulară sau ovulară înconjurată de o

zonă de condensare(BRODIE).

--o mică reacție periostală sau un mic sechestru cortical(OLLIER)

Punctia este negativă, chiar și în cazul colecției lichidiene datorită vâscozității secreției.

Biopsia este cea care stabilește în ultimă instanță diagnosticul de certitudine.

Tratament

În toate cazurile după internare și eventual după biopsie se aplică trepiedul clasic:

-Antibioterapia-indicată conform antibiogramei

-Imobilizarea

32

-Chirurgia-care diferă după tipul clinic.

După chirurgie, durata medie de spitalizare este identică cu cea din osteomielita cronică.

FORME DE OSTEOMIELITĂ CRONICĂ D’EMBLEE

1. Abcesul central Brodie

În 1832, Benjamin Brodie a descris abcesul cronic al osului, o necroză purulentă

localizată, închistată, consecutiv unei metafizite acute la un bolnav care “se apără” bine.

Abcesul poate antrena dureri sau poate rămâne asimptomatic.

Sediul abcesului osos este de obicei în oasele lungi ( tibie, în special, femur, humerus ).

În descrierea originală simptomele principale sunt tumefacţia şi durerea.

Radiografic se observă o cavitate clară, regulată, delimitată de un contur de condensare

osoasă, fără reacţie periostică. Cartilajul de creştere rămâne neatins.

Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu : chistul osos, tumora cu mieloplaxe, osteita

fibroasă, tuberculoza juxta-epifizară, sarcomul osos, granulomul eozinofil.

Tratamentul constă în trepanaţie, chiuretarea cavităţii şi plombaj.

2. Forma hiperostozantă şi necrozantă, Garre

În 1893, Garre a descris o formă de osteomielită cronică d’emblee caracterizată prin

îngroşarea osului, care nu evoluează către supuraţie, sechestrare şi nu fistulizează.

Boala se localizează cel mai frecvent la nivelul femurului şi tibiei, se manifestă clinic prin

dureri surde, profunde care cedează la repaus, iar radiologic apare ca o hiperostoză marcată.

Printre cazurile de osteomielită sclerozantă publicate în primele decenii ale acestui secol,

este posibil să existe multe diagnostice eronate, fiind făcută o frecventă confuzie cu

osteoamele osteoide.

3. Osteomielita albuminoasă Ollier

Este o formă rară datorită unui stafilococ cu virulenţă scăzută. Apare sub forma unui abces

subperiostic, cu reacţie periostală redusă.

Radiografic se poate confunda cu imaginea de sarcom Ewing. Adeseori biopsia este

necesară pentru precizarea diagnosticului.

La incizie se găseşte o colecţie de lichid vâscos.

33

COMPLICAŢII

Complicaţii generale

Complicaţiile generale sunt în raport cu severitatea sindromului septicemic, cu

reactivitatea organismului şi cu precocitatea şi eficacitatea tratamentului antibiotic.

Asocierea localizărilor viscerale cu infecţia osoasă şi articulară întunecă mult

prognosticul.

Printre localizările viscerale, cele mai frecvente şi mai redutabile sunt trei : stafilococia

pleuropulmonară, pericardita şi flegmonul perinefritic. Mai pot fi întâlnite : meningite, abcese

cerebrale, peritonite.

Complicaţiile osoase sunt reprezentate de apariţia de focare osteomielitice multiple, ce au

acelaşi aspect clinic şi radiologic.

Complicaţii locale

1. La nivelul părţilor moi

Complicaţiile osteomielitei la nivelul părţilor moi interesează tegumentele, muşchii,

vasele şi nervii.

a. Leziunile cutanate sunt de obicei consecinţa supuraţiilor cronice. Contiguitatea

numeroaselor fistule şi presiunea exercitată de sechestre în drumul lor de eliminare spontană

antrenează o devascularizaţie a pielii cu producerea de ulceraţii şi pierderi de substanţă.

b. Printre complicaţiile musculare, amiotrofiile sunt cele mai frecvente. Ele sunt consecinţa

impotenţei funcţionale cauzate de osteomielită şi de imobilizarea prelungită.

c. Complicaţiile vasculare sunt reprezentate cel mai des de sindromul de lojă. Acest

sindrom poate surveni fie în cursul fazei acute, cauzat de hiperemie inflamatoare sau de

abcesul subperiostic, fie în decursul fazei cronice ca o complicaţie a gesturilor chirurgicale

reparatorii.

d. Complicaţiile nervoase sunt mult mai rare, ele fiind în majoritatea cazurilor leziuni

iatrogene.

2. La nivelul oaselor

a. Supuraţiile cronice constituie complicaţia cea mai frecventă a osteomielitei.

Durerea este de obicei atenuată sau absentă şi este în contrast cu intensitatea tulburărilor

trofice şi cu fibroza părţilor moi.

34

b. Fractura pe os patologic şi pseudartroza

Este o complicaţie ce survine în formele grave însoţite de demineralizare intensă în

regiunile unde rezistenţa mecanică este minimă.

Cura pseudartrozelor prin osteomielită este foarte dificilă, şi necesită timp îndelungat şi

recurgerea la toate resursele terapeutice din chirurgia ortopedică şi reparatoare.

În pierderile de substanşţă osoasă, utilizarea aparatului Ilizara, prezintă marele avantaj că

oferă în acelaşi timp posibilitatea consolidării şi corecţiei defectelor de ax şi lungime.

Aportul de grefă osoasă nu este întotdeauna necesar.

c. Tulburările de creştere

Reprezintă complicaţii evolutive ale osteomielitei şi se manifestă după multe luni sau ani,

ca urmare a afectării cartilajelor de creştere.

d. Complicaţii articulare

Sunt reprezentate de artrite sau de luxaţii patologice.

Artritele se pot manifesta ca simple reacţii de vecinătate sau ca artrite supurate, consecinţe

ale propagării infecţiei de la focarul osteomielitic din vecinătate.

35

PREGATIREA SI ASISTAREA EXAMINARILOR PARACLINICE ALE

APARATULUI LOCOMOTOR

Simptomatologia clinica a bolilor aparatului locomotor este foarte variata: totusi exista o

asemanare simptomatica, chiar coincidenta clinica intre unele imbolnaviri cu etiologie si

patogenie foarte diferite, ceea ce subliniaza importanta explorarilor paraclinice ale acestor

imbolnaviri.

Explorarea morfofunctionala a aparatului locomotor in cursul imbolnavirilor reumatismale

are scopul:

- de a stabili diagnosticul etiologic al suferintei segmentelor aparatului locomotor;

- de a recunoaste unele reflexiuni osteo-articulare sau musculare ale unor imbolnaviri

generale in faza lor precoce;

- de a stabili capacitatea functionala a aparatului locomotor;

- de a urmari procesul reumatismal in cursul tratamentului.

Majoritatea probelor aparatului morfofunctionale ale aparatului locomotor nu necesita o

pregatire deosebita a conditiilor de mediu si nici a bolnavului. Pentru unele din aceste

explorari, avand insa un caracter inevaziv, este foarte importanta pregatirea psihica a

bolnavilor, pentru evitarea starilor de stres inutil.

EXAMENUL SANGELUI

Probele efectuate din sange in cursul afectiunilor reumatismale sunt de doua feluri:

Probe nespecifice care atesta prezenta unui proces inflamator in organism, gradul de

activitate al acestuia, fara sa precizeze localizarea. Din aceasta categori fac parte

determinarea VSH, proteinei C reactiva, dozarea febrinogenului din sange, determinarea

alfa 2-globulinei si a crioglobulinelor si altele. Cu ajutorul lor se poate urmari evolutia

procesului inflamator, diagnosticul clinic sau alte mijloace paraclinice de diagnostic.

Probe specifice pentru imbolnaviri reumoatismale, care de multe ori confirma nu numai

imbolnavirea reumatismala, dar dau indicii privind etiologia sau patogenia procesului in

cauza. Dintre acestea se utilizeaza mai frecvent:

- determinarea anticorpilor specifici antinucleari

- determinarea factorului reumatismal prin reactia Wale-Rose si aglutenarea latexului

36

- punerea in evidenta a anticorpilor antistreptococici, antistreptolizina O (ALSO),

antidezoxiribonucleoza B,, antistreptolizina si antipoteine M

- cercetarea crioglobulinelor din sange

Recoltarea, etichetarea si trimiterea probelor de sange la laborator le executa asistenta,

dupa metodele obisnuite.

EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL

Lichidul sinovial se recolteaza prin punctie articulara (partea a II-a). In conditii obisnuite

lichidul sinovial este clar, vascos, de culoare galbena, deschisa care nu se coaguleaza. Pentru

analiza lui sunt necesari 4-5 nul lichid.

Lichidul extras se examineaza macroscopic si se trimite la laborator pentru examinari

biochimice, bacteriologice, imunologice si morfologice.

La examenul morfologic se cere numararea elementelor celulare, examenul calitativ al

elementelor figurate precum si prezenta eventuala a unor cristale, a caror natura da imediat

cheia diagnosticului.

Asistenta, alaturi de instrumentele si materialele necesare pentru punctia articulara, trebuie sa

pregateasca recipientele de colectare, mediile de cultura (insamantarea se face direct la locul

punctiei), lame de sticla si eprubete curate si sterile cu sau fara substanta anticoagulanta, in

functie de examenle care pot fi cerute de medic.

EXAMENUL ENDOSCOPIC AL ARTICULATIILOR (ARTROSCOPIA) SI

BIOPSIA SINOVIALA

Endoscopia cavitatilor articulare se face dupa principiile generale ale endoscopiilor. In

conditiile unei oseptii chirurgicale examinarea se face in anestezie locala. Dupa o incizie de

3-4 mm. pe piele medicul introduce tubul endoscopului in cavitatea articulara si apoi pentru a

mari campul vizual, insufla aer in articulatie, care indeplineste elementele ei. Claritatea

endoscopului adesea este limitata de procese artrozice inaintate, scleroza si retractia capsulei,

sinorte hipertrofice sau pachete adipoase.

Prin artroscopie se vizualizeaza suprafetele articulare, cartilajul hialin, membrana sinorala,

vasele sinoviale si eventualii corpi straini interarticulari. Se pot decele sinovite reumatismale,

mecanice, hipertrofice, leziunile cartilajului articular si alte modificari intraarticulare.

37

EXAMINARILE RADIOLOGICE

Pentru examenul radiologic osteoarticular se subliniaza radiografia conventionala si

computer-tomografia.

Conditiile de pregatire si efectuarea radiografiilor osteo-articulare conventionale sunt

cunoscute. Totusi mentionam importanta indepartarii de pe suprafata tegumentara a

teritoriului examinat al alifiilor sau al oricarei substante medicamentoase care pot contine

elemente radiopace, care ar strica calitatea imaginii radiografice.

Radiografia osteo-articulara reflecta:

- integritatea osului

- modificarile de densitate ososasa (osteoporoza, osteoliza)

- modificarile de suprafata (resorbtii corticale)

- spatiul articular care poate fi ingustat sau din contra, largit prin prezenta de exudat

- deforamari articulare, dezaxari

- structura partilor moi, periarticulare, calcifieri in capsula articulara sau subcutanate

ECOGRAFIA APARATULUI LOCOMOTOR

Ultrasunetele nu pot penetra prin osul intact, din acest motiv aplicarea ultrasonografiei in

reumatologie este limitata. In cazul proceselor osteo-periostale, osul devine penetrant pentru

ultrasunete. In aceste conditii se pot detecta unele tumori osoase.

Cu ajutorul ultrasunetelor se pot urmari procesele de consolidare a fracturilor.

Transductorul ecografului nu realizeaza o cuplare electrica satisfactoare cu suprafete cutanate

ale articulatiilor din cauza configuratie lor anatomice. Din acest motiv pentru explorarea

membrelor, in loc de transductori obisnuiti, membrul explorat se introduce intr-un vas cu apa,

in care se gasesc sond emetoare. Cu aceasta metoda se obtin sectiuni eco-scanografice din

mm in mm, ceea ce asigura studiul contracturilor musculare, hematoamele inchistate,

modificarile in structura intima a tendoanelor.

SCINTIGRAFIA OSTEO-ARTICULARA

Scintigrafia osteo-articularea se executa dupa principiile obisnuite ale explorarilor cu

radioizotopi, utilizand izotopii radioactivi ai elementelor Technetiu, Galiu si Iridiu.

38

Datorita afinitatii tesutului osos fata de fosfor, cu 99m TC difosfat se pot identifica foarte

precoce necrozele si tumorile osoase.

EXPLORAREA SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR PRIN REZONANTA

MAGNETICA NUCLEARA

Metoda rezonantei magnetice nucleare se bazeaza pe efectul de rezonanta al ionilor de

hidrogen, intr-un camp magnetic nuclear puternic. Modificarile energetice rezultate din

efectul de rezonanta sunt captate, amplificate si redate imagistic. Diferentele de contrast intre

diverse structuri anatomice sunt determinate de continutul lor de ioni de Hidrogen in final de

H2O. Aplicatiile cele mai valoroase ale metodei sunt in diagnosticul leziunilor discale si

patologia coloanei vertebrale. Cu ajutorul rezonantei magnetice, se pot identifica si alte

leziuni morfologice in faza inca neelucidata si radiografic.

ELECTROMIOGRAFIA

Explorarea functionale a muschilor beneficiaza si de metoda electromiografica.Intrucat

procesul se aplica intr-o masura mai mare la explorarea morfo-functionale a sistemului

nervos, descrierea am cuprins-o in capitolul respectiv.

GENIOMETRIA

Prin geniometrie se intelege testarea mobilitatii articulatiilor. Determinarea gradului de

mobilitate a articulatiilor se face cu ajutorul geniometrului, aparat simplu, care exprima

unghiul de deschidere a miscarilor in grade.

Gradul de mobilitate a articulatiilor, citit pe cadranul geniometrului in grade, raportat la valori

normale ale articulatie resp[ective, exprima coeficientul functional de mobilitate al articulatiei

respective.

39

DIAGNOSTICUL PARACLINIC

VSH

Determinarea vitezei de sedimentare a hematiilor

Daca o cantitate de sange recoltat cu substanta anticoagulanta este lasat un anumit timp in

repaus, se observa ca globulele rosii se aseaza pe fundul vasului.

Globulele s-au sedimentat, iar deasupra lor ramane un lichid galbui, plasma. M

Sedimentarea globulelor poate sa se produca mai incet sau mai repede. Variatiile vitezei de

sedimentare depind in mare masura de diferitele fractiuni practice din compozitia plasmei. Ea

prezinta in cazuri de boala modificari importante si ajuta la stabilirea diagnosticului.

Instrumente si materiale necesare:

Aparatul Westergreen cu tuburi proprii, solutie sterila de citrat de sodiu 3,8%, materiale

necesare pentru o punctie venoasa (cu o seringa de 2 ml).

Materiale necesare pentru o punctie venoasa:

- 1 seringa sau mai multe

- ace de seringa

- garou

- alcool

- vata

- tavita renala

- cu piese sterile

- eprubete

TEHNICA: Se spala seringa cu solutie sterila de citrat de sodiu 3,8% si se aspira in ac 0,4

ml din aceiasi solutie.

Se recolteaza prin punctie venoasa 1,6 ml sange astfel ca in seringa sa fie in total 2 ml

amestec.

Se agita de cateva ori pentru omogenizarea amestecului car4e este trecut apoi intr-o eprubeta

mica si uscata.

Se trece sangele in pipeta aparatului cu ajutorul unei pere de cauciuc, exact pana la gradatia 0.

Se aseaza pipeta cu varful pe dopul de cauciuc al stativului, se ridica degetul de pe orificiul superior

al tubului si se fixeaza in capacul cu arc.

Pe butonul arcului se fixeaza un bilet pe care este notat numele bolnavului, ora si cand s-a pus

pipeta in stativ.

40

Citirea rezultatului se face dupa 1-2 ore si la cererea medicului dupa 24 ore.

Rezultatul se da in mm. La foaia de observatie se vor trece: VSH = 2 mm/ Lh, 18 mm/Lh.

In caz normal, rezultatul dupa 1 ora este 3-6 mm la barbat si 4-8 mm la femeie.

EXAMENE BACTERIOLOGICE

Hemocultura – este punerea in evidenta a germenilor microbieni din sange, prin insamantare

pe medii de cultura.

Hemocultura se executa in caz de septicemii cu streptococ, cu stafilococi si in alte boli

infectioase.

Timpul cel mai potrivit pentru recoltare este inainte de a se fi dat bolnavului medicamente

chimice sau antibiotice.

Materialul necesar pentru recoltare este acelasi ca pentru orice punctie venoasa, dar

sterilizarea seringii trebuie facuta cu atentie si mai mare; se va folosi o seringa mare luer de 20 ml

montata cu ac sterilizata si o eprubeta mare. Pe gaura acestei eprubete se va sprijini seringa, ferind

astfel varful acului.

Eprubeta mare se astupa apoi cu un dop de vata si se acopera cu hartie.

Cantitatea de sange recoltat se apreciaza dupa numarul picaturilor: in general 100-180

picaturi. Se desprinde garoul si se scoate acul din vena.

Sangele pentru hemocultura poate fi recoltat si prin punctie arteriala.

Mediile de cultura folosite variaza dupa microbul pe care il cautam.

In cazul nostru pentru osteomielita, mediul de insamntare este bulionul.

Cantitatea de sange necesara pentru o hemocultura este a 10-a parte cantitatea mediului de

41

CAPITOLUL III

PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE

CAZUL CLINIC Nr. I

Proces de ingrijire pe perioada 20.09.2012-26.09.2012

CULEGEREA DATELOR

1. Prezentarea medicala

Domnul C. J. in varsta de 60 ani cu domiciliul in Sat Ostrov se prezinta la camera de garda pe data de

19.04. 2010 pentru internare cu diagnosticul de trimitere de OSTEITA FEMUR DREPT, prezentand

urmatoarele:

- durere coapsa dreapta

- abces fistulizant femur drept

Bolnavul locuieste impreuna cu sotia sa si cei doi copii intr o casa cu 3 camere in conditii

decente de viata.

Din antecedentele personale reiese ca bolnavul mentioneaza ca probleme patologice:

- TBC osos operat in 1977

- adenom de prostata in 1998

- neaga hepatita, alergie la medicamente.

Antecedentele meredocolaterale fiind fara legatura cu boala actuala.

Din istoric se pot mentiona urmatoarele:

Pacientul a fost operat in sectia noastra, in data de 15.03.2022 pentru granulom de fir dupa artroza de

sold drept (1977).

In luna aprilie pe cicatricea post-operatorie apare o fisura cu eliminari sangvinolente, ulterior

purulente, bolnavul prezentand totodata durere, febra si stari de oboseala.

EXAMEN CLINIC

- stare generala buna

42

Sistemul ganglionar: ganglioni nepalpabili, nedurerosi

Tegumente si mucoase: normal colorate

Aparatul respirator: torace normal comformat, anepliatii costale simetrice, vibratii vocale transmise

bilateral, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular drept

Aparatul cardiovascular: zona precordiala de aspect normal, soc apexian in spatiul v intercostal stang,

zgomote cardiace ritmice.

TA = 100/60 mm Hg

AV = 76 b/min

Aparatul digestiv: abdomen suplu cu respiratie, splina, ficat in limite normale, tranzit intestinal

prezent.

Aparatul neurogenital: loje renale libere, mictiuni fiziologice

Aparatul loco-motor:

Subiectiv:

Durere coapsa dreapta

Obiectiv:

Bolnav in decubit dorsal la planul de examinare. Membrul pelvin drept are o scurtare aparenta de

aproximativ 8 cm pe rama segmentului femural.

Pe fata interna a coapsei si soldului drept cicatrice post operatoriela aproximativ 22 cm.

Pe fata postero-externa a coapsei, cicatrice post-operatorie de aproximativ 6 cm.

In treimea medie, orificiu fistulos cu eliminari sero-purulente.

Mobilitatea activa si pasiva la nivelul soldului drept abolita.

Pentru investigarea starii generale se relizeaza urmatoarele examene biochimice si hematologice:

Data Denumirea analizei Rezultat

19.04.2010 1. WBC

2. RBC

3. HGB

4. HTC

5. TGO

6. TGP

7. Glicemie

5.1. 10³/mm³

1.59 10³/mm³

13.0 g/dl

40.7 %

23 U/L

13 U/L

100 mg/dl

La data de 19.09.2012 se recolteaza secretia plagii in vederea realizarii examenului bacteriologic.

43

Rezultatul indica: absenta oricarui germen.

II. Procese de ingrijire – evaluarea asistentei in cea de a doua zi de la internare, am preluat

spre ingrijire bolnavul C.J. in varsta de 60 de ani cu diagnosticul de internare oseita femur drept dupa

ce la data de 15.03.2012 a suferit o interventie pentru granulom de fir dupa artrodeza de sold drept

realizata in 1977.

Conform afirmatiilor pacientului in luna aprilie apare pe cicatricea postoperatorie o fistula cu

eliminari sangvinolente, ulterior purulente.

Coreland datele anamnestice cu cele ale examenului obiectiv se poate afirma ca pacientul are

alterata functia de mobilitate, aceasta prezentand impotenta functionala la nivelul membrului drept si

dureri.

Tegumentele sunt alterate la nivelul cicatricii operatorii prin prezenta fistulei cu eliminari

sero-purulente.

Pacientul prezinta modificarea comfortului, ceea ce duce la tulburarea somnului.

Functia respiratorie si circulatorie se mantine in limite fiziologice, fara modificari. Pacientul

prezinta mictiuni fiziologice si tranzit intestinal.

Analizand datele provenite de la examenul obiectiv si din culegerea datelor pot afirma ca

pacientul are alterate urmatoarele nevoi:

1. NEVOIA DE A SE MOBILIZA

Probleme:

- dureri la nivelul coapsei

- impotenta functionala

- risc de infectie

Diagnostic de ingrijire:

- alternarea mobilitatii prin prezenta procesului infectios grefat si cicatrice post

operatorie manifestata prin impotenta functionala la nivelul membrului drept.

- disconfort legat de prezenta infectiei manifestat prin durere si secretii purulente

Obiective:

- pacientul sa nu mai prezinte dureri

- remiterea procesului infectios

- sa se mobilizeze in limite normale

Interventii:

- se administreaza medicatia prescrisa

- se invata pacientul exercitii de mentinere a tonusului muscular.

44

2. NEVOIA DE A AVEA TEGUMENTE INTEGRE SI CURATE

Probleme:

- dezechilibrul integritatii tegumentelor

- carente de igiena

- tumefactia femurului drept

Diagnostice de ingrijire:

- alterarea tegumentelor prin prezenta cicatricei operatorii

- prezenta sechelelor

Obiective:

- pacientul sa prezinte tegumentele curate si integre

- remiterea procesului infectios

Interventii:

- se realizeaza toaleta locala

- se schimba si se supravegheaza pansamentul

- pacientul sa beneficieze de o igiena corespunzatoare in 24 h

3. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI

Probleme:

- alterarea modului de a dormi

- anxietate

- imposibilitatea de a se destinde

Diagnostice de ingrijire:

- disconfort legat de prezenta infectiei manifestata prin durere si secretii purulente

- alterarea modului de a dormi legat de durere, tumefactie, greturi, varsaturi manifestat

prin insomnie

Obiective:

- pacientul sa se odihneasca corespunzator

- sa beneficieze de ore odihnitoare (8-10 h/24 h) in 48 h

Interventii:

- asigurarea unui climat corespunzator prin aerisirea camerei cu o temperatura constanta

si umiditate

- schimbarea lenjeriei de pat si corp

45

4. NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA

Probleme:

- dificulatate in a se alimenta si hidrata

- greturi

- varsaturi

Diagnostice de ingrijire:

- alterarea starii de nutritie legata de procesul infectios manifestat prin greturi, varsaturi,

anorexie

- tulburari digestive

Obiective:

- inlaturarea greturilor

- sa fie menajat fizic si psihic

- echilibrare hidroelectrolitica

Interventii:

- administrarea medicamentelor necesare pentru inlaturarea greturilor

- efectuez bilantul intrari iesiri pe 24 h

- apreciez gradul de tolerare al alimentatiei

- servesc pacientul cu alimente prezentate atragator

5. NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE

NORMALE

Probleme:

- cresterea temperaturii peste limite normale

- risc de suprainfectii

- potential de dezhidratare

Diagnostice de ingrijire:

- alterarea somnului datorita febrei

- dezechilibru nutritional cantitativ si calitativ datorat procesului infectios

- diminuarea procesului infectios

Obiective:

- sa nu mai prezinte modificari ale tegumentelor si ale mucoaselor

Interventii:

- asigur conditiile de mediu din salon

- aplic comprese reci si pungi cu gheata la nivelul femurului

- hidratez bolnavul cu cantitati mici si dese de lichide

46

1. NEVOIA DE A SE MOBILIZA

Definitie: A misca si a avea o buna postura sunt o necesitate a fiintei vii de a fi in miscare, de a-si mobiliza toate partile corpului prin

miscari coordonate, de a pastra diferite parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor organice.

Problema Sursa de

dificultate

Manifestari

de

dependenta

Diagnostic de

ingrijire

Obiective Interventii EvaluareaAutonome Delegate

-diminuarea

mobilitatii

Fizic:

-proces

infectios

-impotenta

functionala la

nivelul

piciorului

drept

-alterarea

functiilor de

mobilizare legat

de prezenta

procesului

infectios la

nivelul

membrului drept

pe cicatricea

operatorie

manifestata prin

impotenta

functionala

- disparitia

infectiei

- evaluez gradul

de dependenta

in satisfacerea

nevoii

-realizez toaleta

locala cu

cloramina

alcool si

betadine

- ajut pacientul

in efectuarea

toaletei generale

-pozitionez

pacientul in

pozitie

antalgica

-Diazepam

1 tb.

9.09.2012

- impotenta

functionala

picior drept

-fistula post

operatorie

11.09.2012

-stare

generala

buna

-afebril

-secretii la

nivelul

fistulei

20.09.2012

-prezenta

47

- alterearea

starii de confort

Psihic:

-anxietate

Social:

-lipsa de

cunoastere a

modalitatilor

de

autoingrijire

- neliniste;

- prezenta de

secretii

- durere

-disconfort

datorat prezentei

secretiilor, durerii

si anxietatii

-crearea

unei stari

optime de

confort

-linistesc

pacientul cu

privire la

evolutia bolii

moderata de

secretii

-mobilitate

partiala

recuperata

Obiectiv in

curs de

realizare

NEVOIA DE A AVEA TEGUMENTE CURATE SI INTEGRE

Definitie: A fi curat, ingrijit, a-ti proteja tegumentele si mucoasele sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa,

asa incat aceasta sa-si pota indeplini functiile.

Problema Sursa de

dificultate

Manifestari

de

dependenta

Diagnostic de

ingrijire

Obiective Interventii Evaluarea

Autonome Delegate

- alterarea

integritatii

tegumentelor

Fizic:

- fistula la

nivelul plagii

operatorii

Psihic:

-secretii sero-

purulente

-intreruperi

ale

continuitatii

- alterarea

integritatii

tegumentelor

prin prezenta

fistulei

- pacientul sa

prezinte

tegumente

curate si

integre

-asigur

conditiile de

mediu adecvate

acordarii

ingrijirilor

-Diazepam

1 tb.

9.09.2012

- fistula

-secretii

48

-anxietate

Social:

-insuficienta

cunoasterii

de sine si a

necesitatilor

igienice ale

organismului

tegumentare manifestata prin

secretii sero-

purulente

-pacientul sa

nu devina

sursa de

infectii

nozocomiale

-pacientul sa

nu prezinte

escare

-realizez toaleta

locala si

pansamentul in

conditii aseptice

- invat pacientul

necesitatea unei

toalete

riguroase

- schimb pozitia

in pat a

bolnavului ori

de cate ori este

nevoie

-realizez masaj

la nivelul

zonelor de

presiune

11.09.2012

- stare generala

buna

-afebril

-secretii

seropurulente la

nivelul fistulei

20.09.2012

-pacient afebril

-stare generala

buna

–secretii

purulente

]

49

NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI

Definitie: Este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si a se odihni in bune conditii, timp suficient astfel incat sa-I permita

organismului sa obtina randamentul maxim.

Problema Sursa de

dificultate

Manifestari

de

dependenta

Diagnostic de

ingrijire

Obiective Interventii Evaluarea

Autonome Delegate

-alterarea starii

de confort

-are

insuficeienta de

somn si odihna

-proces

infectios

-disconfort

-anxietate

-dureri

-insomnie

- disconfort

legat de

prezenta

procesului

infectios

manifestat

prin dureri

-alterarea

somnului si

odihnei

datorita

discomfortulu

i si anxietatii

manifestata

-diminuarea

discomfortului

-pacientul sa

beneficieze de

ore suficiente

de somn si

odihna

- evaluez gradul

de alterare a

nevoii

-ajut la

diminuarea

durerilor prin

refrigerarea la

nivelul plagii

- vorbesc cu

pacientul

incercand sa

diminuez

anxietatea

-invat pacientul

sa se relaxeze

-Diazepam

1 tb.

9.09.2012

- pacientul

prezinta

dureri care il

impiedica sa

doarma

-are

insuficienta

de somn

11.09.2012

-insomnie

-pacientul

prezinta

anxietate

50

prin insomnie gandindu-se la

ceva placut

-realizez inanite

de culcare

toaleta generala

pentru relaxarea

muschilor

20.09.2012

-pacientul

doarme putin

-anxietate

diminuata

2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA

Definitie: Oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa absoarba alimente de buna calitate si in cantitate suficienta pentru a-si asigura

dezvoltarea, intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indispensbila unei bune functionari.

Problema Obiective Interventii Evaluarea

51

Sursa de

dificultate

Manifestari

de

dependenta

Diagnostic de

ingrijire

Autonome Delegate

Deficit de

alimente si

lichide

Social:

-lipsa

fondurilor

materiale

Psihic:

-anxietate

-greutate in

asigurarea

rezervelor

zilnice

alimentare

-iritabilitate

-nutritie

dezechilibrata

-sa fie echilibrat

din punct de

vedere hidro-

electrolitic in 24

h

-pacientul sa nu

mai fie anxios

in 24 h

- invat bolnavul

sa efectueze

exercitiile

cavitatii bucale in

fiecare zi

- efectuez bilantul

intrari-iesiri pe 24

h

-metro-

clopramid

-irplex

-calciu gluconic

Obiectivul

unu realizat

Alimente

necorespunza

toare

Social:

- imposibilitatea

de a-si procura

alimentele

necesare

-slabicune

musculara

-oboseala

-scadere

ponderala

-alimentatia

necorespunzat

oare are

legatura cu

imposibilitate

a de a-si

procura

alimente

- -bolnavul sa

beneficieze de

un aport

lichidian si

alimentar

suficient

-servesc paciantul

cu alimente

prezentate

atragator si

impreuna

alcatuim regimul

alimentar

Obiectivul doi

realizat

52

Greturi,

varsaturi

Social:

-aport lichidian-

alimentar

insuficient

-scadere in

greutate

-tulburari

digestive

legate de

hidratare

insuficienta,

anorexie

manifestata

prin scaderea

in greutate

- bolnavul sa se

hidrateze

corespunzator

pentru a avea o

stare de bine in

24 h

- sustin bolnavul

si il incurajez

oferinu-I un

mediu de

securitate

-servesc pacientul

cu alimente

prezentate

atragator

Obiectiv trei

realizat

NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE

Definitie: Mentinerea temperaturii in limite normale este o necesitate a organismului de a conserva o temperatura la un grad aproximativ

constant pentru a-si mentine o stare de bine.

Problema Sursa de

dificultate

Manifestari

de

dependenta

Diagnostic de

ingrijire

Obiective Interventii Evaluarea

Autonome Delegate

53

Hipertermie Fizic:

-proces

infectios

-febra

-reducerea

mobilitatii

-alterarea

temperaturii

corpului ca

urmare a

procesului

infectios

manifestat

prin febra de

tip septicemic

-scaderea febrei

-asigurarea

confortului

necesar

bolnavului

-asigur

bolnavului o

camera aerisita

-aplic comprese

reci la nivel

axilar si la plici

- schimb pozitia

bolnavului la

fiecare 24 h

-Ringer 500

ml

-Glucoza

500 ml

-Algocalmin

Obiectivul

unu realizat

Modificarea

starii de confort

Psihic:

-anxietate

-oboseala

-cefalee

-slabiciune

-anxietate

legata de

slabiciune

manifestata

prin alterarea

starii de

confort

- sa beneficieza

de confort

psihic si sa se

diminueze

anxiatatea

Obiectivul

doi realizat

54

Potential de

deshidratare

Psihic:

-anxietate

-stres

-neliniste

-disconfort

-refuz

lichidian

-transpiratie

-ptential de

deshidratare

legat de

anxietate,

stres

manifestat

prin refuz

lichidian

- sa fie

echilibrat hidro-

electrolitic

-sa beneficieze

de un aport

lichidian

-hidratez

bolnavul cu

cantitati mici si

dese de lichide

Obiectiv trei

realizat

Nevoia fundamentala Manifestari de independenta Obiective Interventii autonome

1. Nevoia de a se imbraca si

dezbraca

- capacitatea fizica, mobilitatea

articulara, tonus muscular,

maturitate psihosociala

-mentinerea fortei musculare

-schimbarea lenjeriei de corp

ori de cate ori este nevoie

-il invat sa-si aleaga singur

imbracamintea si accesoriile

corespunzatoare

-il invat exercitii fizice si

posturi pentru mentinerea

tonusului fizic

2. Nevoia de a comunica cu

semenii

- functionare adecvata a

organelor de sunet

-debit verbal: usor, ritm

moderat, limbaj clar, precis

-sa-si mentina integritatea

mijloacelor de comunicare

-captarea increderii in echipa de

ingrijire

-invat pacientul: sa utilizeze

mijloace specifice de exprimare

a sentimentelor

- sa fie receptiv

55

3. Nevoia de a-si practica

religia

-pacientul participa la slujbe

religioase

-citeste carti si reviste

religioase

-respectarea convingerilor care

sa-I permita efectuarea

actiunilor religioase

-determin pacientul sa-si

exprime propriile convingeri si

valor

4. Nevoia de a fi preocupat in

vederea relizarii

-integritatea psihica

-pacientul manifesta ambitie in

relizarea activitatilor specifice

varstei sale

Pacientul trebuie sa:

- sa-si continue activitatile

conform varstei si aptitudinilor

sale

-sa-si cunoasca in continuare

resursele intelectuale

-il orientez spre acele activitati

corespunzatoare

-il stimulez pentru a obtine

performanta dorita

5. Nevoia de a se recrea - scaderea starii de incordare

-capacitatea fizica buna

-dezvoltarea psihologica si

emotionala optima

-planificarea impreuna cu

pacientul a activitatilor

recreative

-asigurarea conditiilor necesare

realizarii acestor activitati

-pacientul este multumit

6. Nevoia de a invata cum sa-si

pastreze sanatatea

-dorinta si interesul de a invata

-acumularea de cunostinte

Pacientul trebuie:

- sa cunoasca norme de

mentinere a sanatatii

- sa cunoasca date despre boala

sa

-organizez activitati de educatie

pentru sanatate

-informez cu privire la boala

56

CAZUL CLINIC Nr. II

Proces de ingrijire pe perioada

27.12.2012-16.01.2013

CULEGEREA DATELOR

1. Prezentarea medicala

Domnul P.Z. in varsta de 59 ani, domiciliu in Dr-Tr-Severin se prezinta la sectia

ortopedie cu diagnosticul de osteomielita acuta metafiza inferioara femur drept in ziua de

La internare bolnavul prezinta:

- tumefactie a genuchiului drept si coapsa dreapta in treimea inferioara

- inapetenta, grturi, varsaturi

Istoricul bolii:

Bolnavul a fost internat in perioada 3.03.2012 – 11.03.2012 la spital pentru tumefactie,

durere, impotenta functionala.

In urma analizelor efectuate, rezultatul hemoculturii a iesit pozitiv cu stafilococ auriu

stabilinu-se diagnosticul de osteomielita acuta metafiza inferioara femur drept.

In timpul spitalizarii a urmat un tratament de ameliorare a bolii fapt pentru care nu a fost

incizat, astfel ca se transfera pe sectia de ortopedie a spitalului Nr.1 pentru continuarea

tratamentului de specialitate a leziunii de osteomielita treimea inferioara femur drept.

Antecedente heredo-colaterale – mama decedata

Antecedente personale

- fiziologice – nu avem date

- patologice – hepatita tip B

La internare bolnavul prezinta la examenul general:

- tegumente palide;

- mucoase umede;

- fauere curate;

- tesut conjunctivo-adipos normalo reprezentat;

57

- torace normal conformat;

- zgomote cardiace ritmice – 80 b/ minut, TA= 110/65 Hg;

- rinichi nepalpabili, mictiuni spontane;

- orentat temporo-spatial.

Examenul aparatului locomotor

La inspectie: In deculat dorsal cu membrele inferioare in extensie se constata o discreta

tumefactie a genuchiului drept care are reliefuri osoase.

La palpare: Se constata discret soc ratulian iar metafiza inferioara a femurului este

dureroasa la presiune.

Flexia, extensia genuchiului sunt posibile. Nu se incizeaza, se imobilizeaza in aparat

gipsat pelvipedias drept.

II. Proces de ingrijire

Am preluat in ingrijire in cea de a doua zi de la internare pe bolnavul P.Z. in varsta de 59

ani cu diagnosticul de internare ostomielita metafiza inferioara femur drept.

Din discutiile cu el, am constatat ca pacientul este comunicativ, putin anxios fiind speriat

de boala sa, orientat temporo-spatial si prezinta urmatoarele constante biologice:

- repiratie ritmica asimetrica, cu o frecventa de 17 rep/ min

- tensiune arteriala = 110/65 Hg

- temperatua = 38,4 C

Bolnavul este purtator al unui aparat gipsat la nivelul femurului drept si prezinta o

tumefactie la genuchiul drept si coapsa dreapta in treimea inferioara cu recomandare de repaus la

pat, impotenta functionala, adaugandu-se si tulburari digestive (greturi, varsaturi, inapetenta).

Bolnavul are un somn neodihnitor datorita starii de hipertermie, a mediului necunoscut,

conditii impuse de spitalizare.

Analizand datele subiective si obiective, rezultatele examenului clinic si paraclinic,

bolnavul prezinta urmatoarele probleme de ingrijire:

- postura inadecvata

- imobilizarea in atele gipsate

- anxietate

- dificultate in a se alimenta si hidrata

58

1. NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA

Definitie: A misca si a avea o buna postura sunt o necesitate a fiintei vii de a fi in miscare, de a-si mobiliza toate partile corpului prin

miscari coordonate, de a pastra diferite parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor organice.

Problema Sursa de

dificultate

Manifestari

de

dependenta

Diagnostic de

ingrijire

Obiective Interventii Evaluarea

Autonome Delegate

Dezechilibrul

mobilitatii

fizice

Fizic:

-prezenta

aparatului

gipsat

-oboseala

-slabiciune

-durere

-tumefactie

In treimea

inferioara a

femurului

drept

-dezechilibrul

mobilitatii

fizice legat de

prezenta

aparatului

gipsat

manifestat prin

durere,

tumefactie a

femurului drept

- sa nu mai

prezinte

durere si sa se

siminueze

procesul de

inflamatie

-sa nu mai

prezinte

complicatii in

24 h

-bolnavul sa

efectueze

exercitii printr-o

crestere gradata

a miscarilor in

functie de

toleranta pentru

satisfacerea

nevoilor

Rifampicina

-oxacilina

Obiectivul unu

realizat

Dificultate

de a ramane

in pozite

functionala

Fizic:

-lipsa de

cunoastere a

modalitatilor

-limitarea

amplitudinii

miscarii

-dificultate in a

ramane in

pozitie

functionala

- pacientul sa

se poata

mobiliza

singur in

-asigurarea

paciantului o

pozitie corecta

-schimbarea

60

de folosire a

mijloacelor

ajutatoare

pentru

deplasare

legata de lipsa

de cunoastere a

modalitatilor de

folosire a

mijloacelor

ajutatoare

putine zile

-sa aiba o

posura

adecvata

pozitiei

pacientului la 2

h

Obiectivul doi

realizat

Potential de

accident

Psihic:

- anxietate

-astenie

-slabiciune

-pierderea

echilibrului

-neliniste

-potential de

accident legat

de anxietate

manifestat prin

pierderea

echilibrului

astenic,

neliniste,

slabiciune

musculara

-bolnavul sa

aiba o forta

musculara

pastrata in 24

h

-sa fie

echilibrat

psihic in 3

zile

-incurajez

bolnavul in

mentinerea

tonusului

muscular

-comunic

eficace cu

bolnavul

Obiectivul trei

realizat

NEVOIA DE A-SI PASTRA TEGUMENTELE SI MUCOASELE INTEGRE

Definitie: A fi curat, ingrijit, a-ti proteja tegumentele si mucoasele sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa,

asa incat aceasta sa-si pota indeplini functiile.

Problema Obiective Interventii Evaluarea

61

Sursa de

dificultate

Manifestari

de

dependenta

Diagnostic de

ingrijire

Autonome Delegate

Dificultatea

de a-si

mentine

tegumentele

curate

Fizic:

- durere

-tumefactie

-proces

osteomielitic

-mucoase

uscate

-tumefactiea

femurului

drept

-carente de

igiena

-ddificultate in

asigurarea unei

igiene adecvate

legata de

procesul

osteomielitic

- pacientul sa

prezinte

tegumente si

mucoasele in

24 de ore

-pacientul sa

beneficieze de

o igiena

corespunzatoa

re in 24 ore

-ajut pacientul

in efectuarea

toaletei zilnice:

fata, gat,

membre Obiectivul unu

realizat

Alterarea

echilibrului

hidroelectroli

tic

Fizic:

-intoleranta

digestiva

-tegumente

modificate

-greturi

-varsaturi

-alterarea

integritatii

tegumentelor

legat de

intoleranta

digestiva

manifestat prin

- pacientul sa

fie echilibrat

hidroectrolitic

in 24 h

-prevenirea

deshidratarii

in 24 h

-evaluez starea

de deshidratare

si asigur un

aport

suplimentar de

lichide

Obiectivul doi

realizat

62

greturi,

varsaturi

Intoleranta la

efort

Psihic:

- teama

- pierdere

imaginii de

sine

-astenie

-neliniste

-disconfort

-intoleranta la

effort legat de

pierderea

imaginii de sine

manifestat prin

astenie,

neliniste,

disconfort

-bolnavul sa

beneficieze de

o stare de

confort

necesara

refacerii in 3

zile

-sa fie

echilibrat

psihic in 3

zile

-asigur

intimitatea

bolnavului

-ajut bolnavul

sa-si schimbe

atitudinea Obiectivul trei

realizat

NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI

Definitie: Este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si a se odihni in bune conditii, timp suficient astfel incat sa-I permita

organismului sa obtina randamentul maxim.

Problema Sursa de

dificultate

Manifestari de

dependenta

Diagnostic de

ingrijire

Obiective Interventii Evaluare

aAutonome Delegate

63

Dificultati in a

dormi si a se

odihni

Fizic:

-durere

-stres

-hipertermie

-cantitate si

calitate

necorespunzato

are de somn si

odina

- tulburari al

somnului

legat de

durere, stres,

hipertermie

-inlaturarea

durerii, stresului

-bolnavul sa

prezinte un

echilibru al

functiei

termoreglarii

-asigur bolnavului

o camera curata

-aplic pungi cu

gheata

Obiectivul

unu

realizat

Epuizare Social:

-lipsa de

cunoastere a

mijloacelor

de relaxare

-restrictie in

miscari

-stare de

disconfort

-prezenta

aparatului

gipsat

-modificarile

confortului

prin lipsa de

cunoastere a

modalitatilor

de relaxare si

destindere

-educarea

paciantului

privind tehnici

de destindere si

relaxare

-sa beneficieze

de o stare de

confort fizic si

psihic

-stabilesc

impreuna cu

bolnavul un

program de

exercitii

Obiectivul

doi

realizat

64

Dezechilibru

psihic

Psihic:

-anxietate

-stres

-teama

-neliniste

-dezechilibru

psihic legat de

anxietate,

stres,

manifestat

prin tema si

neliniste

- eliminarea

anxeitatii

-comunic cu

bolnavul lasanu-l

sa-si exprime

temerile

-stabilim un

program de somn

Obiectiv

trei

realizat

65

NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA

Definitie: Oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa absoarba alimente de buna calitate si in cantitate suficienta pentru a-si asigura

dezvoltarea, intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indispensbila unei bune functionari.

Problema Sursa de

dificultate

Manifestari

de

dependenta

Diagnostic de

ingrijire

Obiective Interventii Evaluare

aAutonome Delegate

Deglutitie

dificila

Fizic:

-proces

infectios

-febra

-disfagre

-transpiratie

- deglutitie

dificila in

legatura cu

procesul

infectios

manifestat

prin febra si

disfagre

-inlaturarea

febrei si

transpiratiei in

12 h

-rehidratez

pacintul cu

cantitati mici de

lichide reci

-ii administrez un

numar de 2000-

3000 calorii/zi

-NaCl 9%

-Glucoza 200

ml

-Ringer 500 ml

-Ca

-Vitamina C

500

Obiectivul

unu in curs

de realizare

66

Anxietate Psihic:

-neacceptarea

bolii

-teama de

schimbare a

modului de

viata si a

climatului

-refuz de a se

alimenta

-stare de

neliniste

-anxietate rin

neacceptarea

bolii, teama

prin

schimbarea

modului de

viata

manifestata

prin refuz de

a-si asigura un

aport

nutritional

-bolnavul sa nu

mai fie anxios

in 24 h

-evaluez starea

psihica a

bolnavului

-ajut bolnavul sa

recunoasca

anxietatea sa fata

de problemele

sale

Obiectivul

doi realizat

67

Aport

insuficient de

alimente fata

de nevoi

Social:

-schimbarea

modului de

viata si a

climatului de

spitalizare

-lipsa de

alimente

-izolare

-aport

insuficient de

nervi, legat de

dezechilibrul

nutritional

- sa cunoasca

importanta

valorilor

calorice zilnice

in 24 h

-educ pacientul

privind un raport

suficient de

lichide si alimente

Obiectiv trei

realizat

Nevoia fundamentala Manifestari de independenta Obiective Interventii autonome Evaluare

1. Nevoia de a respira si a

avea o buna circulatie

Pacientul are:

-16 resp./ min

-TA =110/65 mm Hg

-puls = 80 b/min

Pacient independent sa-si

pastreze in continuare

independenta

Observ si notez zilnic in

foaia de observatii: puls,

tensiune, respiratie

Obiectiv

realizat

2. Nevoia de a elimina Bolnavul are mictiuni spontane

nedureroase, scaun prezent in

fiecare zi

Bolnavul sa-si mentina

functia renala si digestiva

normala

Notez numarul de mictiuni

si scaune in foaia de

observatii

Obiectiv

realizat

68

3. Nevoia de a se imbraca

si dezbraca

Pacientul este independent in

satisfacerea acestei nevoi

Sa-si mentina independenta

si aparatul muscular integru

Incat pacientul sa-si aleaga

singur accesoriile si

imbracamintea

Obiectiv

realizat

4. Nevoia de a-si mantine

temperatura corpului in

limite

Temperatura corpului normala

la 36,4

Pacientul sa continue

masurile ce trebuiesc aplicate

Sa consume lichide in

functie de temperatura

mediului

Obiectiv

realizat

5. Nevoia de a evita

pericolele

Bolnavul este optimist si are

incredere in personalul medical

Bolnavul isi mentine in

continuare integritatea

psihica

Observ satrea psihica si

comunic cu acesta

Obiectiv

realizat

6. Nevoia de a fi ocupat Integritate psihica, dezvoltare

armonioasa, ambitie

Sa continue efectiv

activitatile si aptitudinile

conform varstei

-Preocupez bolnavul in

orice activitate care il

intereseaza

Obiectiv

realizat

7. Nevoia de a actiona

conform propriei credinte

Bolnavul participa la activitati

religioase

Bolnavul sa-si mentina

convingerea religioasa

Observ interesul pentru

activitatile religioase ale

pacientului

Obiectiv

realizat

8. Nevoia de a se recrea Bolnavul participa la activitati

recreative

Bolnavul sa fie preocupat de

scop

Observ interesul pentru

activitatile recreative ale

bolnavului

Obiectiv

realizat

9. Nevoia de a invata Acumulare de cunostinte

suficiente

Sa cunoasca norme de

mentinere a sanatatii

Organizez activitati de

educare si sanatate

Obiectiv

realizat

10. Nevoia de a comunica Bolnavul comunica eficient cu

familia si echipa de ingrijire

Bolnavul sa-si mentina

acesta independenta

Urmaresc comportamentul

bolnavului

Obiectiv

realizat

69

CAZUL CLINIC Nr. III

Proces de ingrijire pe perioada

20.10.2012-26.10.2012

CULEGEREA DATELOR

1. Prezentarea medicala

Domnul V.S. in varsta de 46 ani, domiciliu in Dr-Tr-Severin, se interneaza prin garda ortopediei

chirurgicale pe data de 20.10.2012. pentru internare cu diagnosticul de osteomielita glezna stinga la 72

de ore, punandu-se diagnosticul de osteomielita acuta metafiza distala, tibia stanga

Bolnavul locuieste impreuna cu parintii intr-un apartament cu doua camere in conditii decente de viata.

La internare bolnavul prezinta

Febra,

Frisoane

Facies vultuos

Faringe superemic

Durere la nivelul gleznei stangi

Istoricul bolii

Bolnavul afirma ca in urma cu trei zile au inceput dureri la nivelul gleznei stingi, fiind

insotite de cresterea temperaturii, frisoane repetate, fapt ce-l determina sa se prezinte la camera

de garda ortopedie-chirurgicala

Antecedente heredo-colaterale - fara importanta

Antecedente personal - fiziologice - nu avem date

- patologice - rubeola

70

La examenul clinic obiectiv si subiectiv, bolnavul prezinta:

- tegumente palide uscate, potential de deshidratare

- mucoase uscate, fanere curate

- tesutul conjunctiv adipos normal reprezentat

- torace normal conformat, MV prezent bilaterar, 17 resp/min., zgomote cardiace

ritmice 78 batai/min ., T A 130/60mmHg

- abdomen suplu, mobil cu respiratia, tranzit intestinal prezent

- rinichi nepalpabil, mictiuni spontane nedureroase

- bolnavul este orientat temporo-spatial

Examenul local – stabileste modificari inflamatorii ale pieli, iar metafiza distala tibiei

stangi se poate palta un abces profund sub periost care ulterior se deschide chirurgical, se

evacueaza si se face lavaj cu apa oxigenata din abundenta iar glezna se va imobiliza in aparat

ghipsat cu fereastra.Dupa drenarea abcesului sub periost si dupa imobilizarea in aparat ghipsat,

bolnavul afirma ca durerea a mai diminuat fiind afebril, TA = 130/60mmHg, puls 78 batai/min.,

satrea generala fiind satisfacatoare.

II. Proces de ingrijire – evaluarea asistentei

Am preluat spre ingrijire in cea de a treia zi de la internare pe bolnavul V.S in varsta de 16 ani cu

diagnosticul de internare osteomielita meatafiza distala tibia stanga, bolnavul prezentand cu trei

zile inainte de internare un sindrom infectios cu febra, frisoane, facies vultos, faringe hiperemic,

cu greutate in deglutitie, impotenta functionala la nivelul gleznei stangi, cu semne de imfamatie

locala.

Din discutia avuta prin culegerea datelor, bolnavul nu poate preciza motivele care au determinat

modificarile la nivelul gleznei neaducandu-si aminte de nici un tarumatism minor.

Inca de la internare se punctioneaza zona tumefiata aspiranduse o secretie purulenta si in urma

radiografiei se pune diagnosticul de osteomielita, iar simtomatologia generala are ca punct de

plecare abcesul de la nivelul superiostului.

Ca urmare acestui fapt se poate aprecia un risc de alterare al tegumentelor, o mobilitate redusa

membrului, mai mentionez efectuarea drenajului abcesului superiostic si montarea de aparat

gipsat cu fereastra impunand tehnici de ingrijire atat asupra aparatului gipsat cat si a plagi a

tubului de dren de la nivelul abcesului cu obligativitatea de respectare a regulilor de asepsie

pentru prevenirea complicatiilor si stoparea procesului infectios.

71

Bolnavul prezinta un grad de dificultate in alimentatieprin greutatea in a inghiti, legat de

hiperemie faringiana cat si prin imobilizare in aparat ghipsat, restrictia in miscari.

Se mai poate aprecia o stare de discomfort, anxietate, neliniste, durere prin prezenta aparatului

ghipsat a tubului de dren cu ore de odihna nesatisfacatoare.

Procesul infectios local cu afectarea generala a stari si descarcarea toxinelor microbiene in singe

determina o crestere a temperaturi corpului, bolnavul prezentand dificultate de a se autoingriji.

Este adaptat la mediul spitalicesc, colaboreaza cu personalul medical facandu-si noi cunostinte,

ascultand muzica, citeste reviste.

Evaluand si apreciind datele culese pot evalu ca probleme de ingrijire urmatoarele:

-imposibilitatea de a se deplasa,

-dificultatea de a se alimenta si hidrata,

-ore de somn si odihna insuficiente,

-incapacitatea de a-si acorda ingrijiri igenice,

-dezechilibru in procesul termoreglarii.

Diagnostic de ingrijire

1. Dificultate de a se misca legat de prezenta aparatului gipsat manifestat prin intoleranta la

effort

2. Dezechilibru nutritional cantitativ si calitativ datorita procesului infectios manifestat prin

febra, frisoane, faringe superemic, facies vultos.

3. Alterarea somnului datorita febrei, durerilor, anexietati manifestat prin teama, neliniste.

4. Deficit de autoingrijire legat de prezenta aparatului gipsat manifestat prin oboseala,

slabiciune musculara, intoleranta la activitate.

5. Dezechilibru in procesul termolegrari legat de proces infectios manifestat prin tegumente si

mucoase uscate, facies vultos, faringe superemic.

Pacientul are perturbate urmatoarele nevoi:

1. Nevoia de a se misca si a-si mentine o postura adecvata

72

2. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele integre si curate

3. Nevoia de a dormi si a se odihni

4. Nevoia de a se alimenta si hidrata

5. Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale

73

1. NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O POSTURA ADECVATA

Definitie: A misca si a avea o buna postura sunt o necesitate a fiintei vii de a fi in miscare, de a-si mobiliza toate partile corpului prin

miscari coordonate, de a pastra diferite parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor organice.

Problema Sursa de

dificultate

Manifestari

de

dependenta

Diagnostic de

ingrijire

Obiective Interventii Evaluarea

Autonome Delegate

Imposibilitat

ea de a se

deplasa

Fizic:

- prezenta

aparatului

gipsat

-prezenta

puburilor de

dren

-greutate in

deplasare

-intoleranta la

efort

-dificultate de a

se misca legat

de prezenta

aparatului

gipsat,

manifestat prin

intoleranta la

effort, greutate

in deplasare

- pciaentul sa

nu devina

sursa de

infectii

nozocomiale

pe perioada de

spitalizare

-urmarirea

functiilor

vitale a

tuburilor de

dren

-sa aiba forta

musculara

pastarata

-observ si

masor la fiecare

15’: facies,

puls, TA,

respiratie

-controlez si

verific tuburile

de dren

-asigur

bolnavului o

pozitie

confortabila si

aplic pungi cu

gheata la

nivelul gambei

stangi

-Oxacilina

-

Gentamicin

a

Obiectivul unu

realizat

74

Restrictie in

miscari

Fizic:

-lipsa de

cunoastere a

modalitatilor

de folosire a

mijloacelor

ajutatoare

pentru

deplasare

-limitarea

amplitudinii

miscarii cu

scaderea

fortei

musculare

-restrictie in

miscari prin

lipsa in

cunoastere a

mijloacelor

ajutatoare

pentru

deplasare,

manifestat prin

scaderea fortei

musculare

-educatia

bolnavului

privind

folosirea

mijloacelor

auxiliare

pentru

deplasare:

bastoane,

carje

-efectuez

exercitii pasive

apoi active in

functie de

toleranta fizica

a pacientului

-schimb pozitia

la fiecare 2 ore

masand zonele

predispuse la

escare

Obiectivul doi in

curs de realizare

Risc

potential

si actual de

accidente

Psihic:

- anxietate

-teama

-neliniste

-durere

-risc de accident

legat de

anxietate

manifestat prin

teama, neliniste,

durere

-pacintul sa

nu mai fie

anxios si sa

fie echilibrat

psihic in 24

ore.

-comunic

eficace cu

bolnavul si il

incurajez

vorbinu-I

despre evolutia

favorabila a

bolii

Obiectivul trei

realizat

75

1. NEVOIA DE A-SI PASTRA TEGUMENTELE SI MUCOASELE INTEGRE SI CURATE

Definitie: A fi curat, ingrijit, a-ti proteja tegumentele si mucoasele sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa,

asa incat aceasta sa-si pota indeplini functiile.

Problema Sursa de

dificultate

Manifestari

de

dependenta

Diagnostic de

ingrijire

Obiective Interventii Evaluarea

Autonome Delegate

Incapacitatea

de a-si

acorda

ingrijiri

identice

personale

Fizic:

- prezenta

aparatului

gipsat

-intoleranta

la activiatate

-oboseala

-slabiciune

musculara

-durere

-deficit de

autoingrijire

legat de

prezenta

aparatului

gipsat

manifestat prin

slabiciune

musculara,

oboseala, durere

-sa poata sa

devina

independent

-sa prezinte

tegumente si

mucoase

integre

-intarirea

tonusului

muscular

-ajut bolnavul

sa-si efectueze

toaleta zilnica

pe regiuni

incepand cu

ochii si

terminand cu

membrele

Obiectivul unu

realizat

Risc

complicatii si

suprainfectii

Social:

-lipsa de

cunostere a

regulilor de

-prezenta

tuburilor de

dren

-restrictie in

-risc de

suprainfectie

prin lipsa de

cunoastere a

- educatia

pacientului

privind

regulile de

-asigur o

camera linistita

cu o lenjerie de

pat si corp

76

igiena

elementare

miscare

-fistulizare

regulilor de

igiena

elementare prin

prezenta tubului

de dren a

fistulizarii si

restrictie in

miscare

igiena

elementare in

24 ore

-controlez zilnic

zonele

predispuse

escarelor si

efectuez cu

bolnavul

exercitii usoare

de mobilizare

Obiectivul doi

realizat

Anxietate Psihic:

-izolare

-mediu

necunoscut

-iritabilitate

-modificarea

starii de

confort

-anxietate legat

de mediul

necunoscut

manifestata prin

modificarea

starii de confort,

iritabilitate

-diminuarea

anxietatii in

24 ore

-asigurarea

confortului

psihic

-discut cu

bolnavul despre

boala sa si il

incurajez in

legatura cu

evolutia bolii Obiectivul trei

realizat

3. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI

Definitie: Este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si a se odihni in bune conditii, timp suficient astfel incat sa-I permita

organismului sa obtina randamentul maxim.

77

Problema Sursa de

dificultate

Manifestari de

dependenta

Diagnostic de

ingrijire

Obiective Interventii Evaluare

aAutonome Delegate

Dificultati in a

dormi si a se

odihni

Fizic:

-durere

-stres

-hipertermie

-cantitate si

calitate

necorespunzato

are de somn si

odina

- tulburari al

somnului

legat de

durere, stres,

hipertermie

manifestat

prin somn

neodihnitor

-inlaturarea

durerii, stresului

-bolnavul sa

prezinte un

echilibru al

functiei

termoreglarii sa

beneficieze de

10 ore de somn

pe noapte

-asigur bolnavului

o camera curata,

linistita, aerisita si

il asez cat mai

confortabil

-aplic pungi cu

gheata la nivelul

gleznei stangi

Obiectivul

unu

realizat

78

Epuizare Social:

-lipsa de

cunoastere a

mijloacelor

de relaxare

-restrictie in

miscari

-stare de

disconfort

-prezenta

aparatului

gipsat

-modificarile

confortului

prin lipsa de

cunoastere a

modalitatilor

de relaxare si

destindere si

reclasare cu

restrictie in

miscari

-educarea

paciantului

privind tehnici

de destindere si

relaxare

-sa beneficieze

de o stare de

confort fizic si

psihic

-stabilesc

impreuna cu

bolnavul un

program de

exercitii fizice in

limita tolerantelor

-administrez

inainte de culcare

un pahar cu lapte

cald

Obiectivul

doi

realizat

79

Dezechilibru

psihic

Psihic:

-anxietate

-stres

-teama

-neliniste

-dezechilibru

psihic legat de

anxietate,

stres,

manifestat

prin tema si

neliniste

- eliminarea

anxeitatii

-comunic cu

bolnavul lasanu-l

sa-si exprime

temerile si il ajut

sa gandeasca

pozitiv

-stabilim un

program de somn

Obiectiv

trei

realizat

80

4.NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA

Definitie: Oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa absoarba alimente de buna calitate si in cantitate suficienta pentru a-si asigura

dezvoltarea, intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indispensbila unei bune functionari.

Problema Sursa de

dificultate

Manifestari

de

dependenta

Diagnostic de

ingrijire

Obiective Interventii Evaluare

aAutonome Delegate

Dificultate in se

aliment si

hidrata

Fizic:

-proces

infectios osos

-greturi

-varsaturi

-anorexieatie

- alterarea

starii de

nutritie legat

de procesul

infectios

manifestat

prin anorexie,

greturi,

varsaturi

-inlaturarea

greturilor,

varsaturilor,

anorexiei in 24

ore

-sa fie menajat

fizic si psihic in

timpul varsaturii

-administrez

bolnavului cuburi

de gheata, lichide

reci (sucuri,

ceaiuri, supe)

pentru

indepartarea

varsaturilor si

stimularea

apetitului

-Metro-

clopramid

-Viplex

-Calciu gluconic

Obiectiv

ul unu

realizat

81

Deficit de

alimente si

lichide

Social:

-lipsa

fondurilor

materiale

Psihic:

- anxietate

-greutate in

asigurarea

nevoilor

zilnice

alimentare

-iritabilitate

-nutritie

dezechilibrata

din lipsa

fondurilor

materiale cu

greutate de a-

si asigura

nevoile

alimentare

zilnice,

iritabilitate

-sa fie echilibrat

hidr-electrolitic

in 24 ore

-pacientiul sa nu

mai fie anxios in

24 ore

-invat bolnavul sa

efectueze toaleta

cavitatii bucale in

fiecare zi dupa

masa cu musetel si

Glicerina

Boraxata

-efectuez bilantul

interri-iesiri pe 24

ore

Obiectiv

ul doi

realizat

82

Greturi,

varsaturi

Social:

-aport lichidian

si alimentar

insuficient

-anorexie

-scadere in

greutate

-tulburari

digestive

legate de

hidratare

insuficienta,

anorexie,

manifestate

prin scaderea

in greutate

-bolnavul sa se

hidrateze

corespunzator

pentru a ave o

stare de bine in

24 ore

-sa nu mai

prezinte

tulburari

digestive in 12

ore

-apreciez gradul

de toleranta al

alimentelor

-sustin bolnavul si

il incurajez

oferindu-I un

mediu de

securitate

- servesc pacientul

cu alimete

prezentate

atragator

Obiectiv

trei

realizat

83

Nevoia fundamentala Manifestari de independenta Obiective Interventii autonome Evaluare

1. Nevoia de a respira si

a avea o buna circulatie

Pacientul are:

-16 resp./ min

-TA =110/65 mm Hg

-puls = 80 b/min

Pacient independent sa-si

pastreze in continuare

independenta

Observ si notez zilnic in

foaia de observatii: puls,

tensiune, respiratie

Obiectiv

realizat

2. Nevoia de a elimina Bolnavul are mictiuni spontane

nedureroase, scaun prezent in

fiecare zi

Bolnavul sa-si mentina

functia renala si digestiva

normala

Notez numarul de mictiuni

si scaune in foaia de

observatii

Obiectiv

realizat

3. Nevoia de a se

imbraca si dezbraca

Pacientul este independent in

satisfacerea acestei nevoi

Sa-si mentina independenta si

aparatul muscular integru

Incat pacientul sa-si aleaga

singur accesoriile si

imbracamintea

corespunztoare

Obiectiv

realizat

4. Nevoia de a-si

mantine temperatura

corpului in limite

Temperatura corpului normala

la 36,4

Pacientul sa continue

masurile ce trebuiesc aplicate

in functie de temperatura

mediului ambiant

Sa consume lichide in

functie de temperatura

mediuluiambiant si sa

poarte imbracaminte

adecvata

Obiectiv

realizat

5. Nevoia de a evita

pericolele

Bolnavul este optimist si are

incredere in personalul medical

Bolnavul isi mentine in

continuare integritatea psihica

Observ satrea psihica si

comunic cu acesta

Obiectiv

realizat

84

6. Nevoia de a fi ocupat

si de a se realiza

Integritate psihica, dezvoltare

armonioasa, ambitie

Sa continue efectiv activitatile

si aptitudinile conform varstei

-Preocupez bolnavul in

orice activitate care il

intereseaza

Obiectiv

realizat

7. Nevoia de a actiona

conform propriei

credinte

Bolnavul participa la activitati

religioase

Bolnavul sa-si mentina

convingerea religioasa

Observ interesul pentru

activitatile religioase ale

pacientului

Obiectiv

realizat

8. Nevoia de a se recrea Bolnavul participa la activitati

recreative

Bolnavul sa fie preocupat de

scopurile sale

Observ interesul pentru

activitatile recreative ale

bolnavului

Obiectiv

realizat

9. Nevoia de a invata

cum sa-si pastreze

sanatatea

Acumulare de cunostinte

suficiente

Sa cunoasca norme de

mentinere a sanatatii

Organizez activitati de

educare si sanatate

Obiectiv

realizat

10. Nevoia de a

comunica

Bolnavul comunica eficient cu

familia si echipa de ingrijire

Bolnavul sa-si mentina acesta

independenta

Urmaresc comportamentul

bolnavului

Obiectiv

realizat

85

BIBLIOGRAFIE

1. Tehnica ingrijirii bolnavului – Carol Mozes

2. Principiile medicinei interne,Vol. I – Harisae

3. Ortopedii si Traumatologie –mica enciclopedie

4. Boli infectioase – Prof. Dr. Mircea Chiotan

5. Cursuri nursing – Maria Szabo

86