Ortopedie+2-2008

Cuprins2008, Vol. 18, nr. 2, pag. 73–150

ARTICOLE ORIGINALE

Osteosinteza cu tije intramedulare blocate versus alte tipuri deosteosintezã în fracturile diafizare de femur (studiu retrospectiv)Gh. Tomoaia, B. Baciu, I. Toma, H. Benea, M. Grin, M. Macovei, E. Harabagiu, I. Stan 75

Fractura pe os patologic: corelaþii imagistice, anatomopatologice ºi terapeutice privind complexul lezional fracturã-tumorã benignãGh. Burnei, Cr. Burnei, ªt. Gavriliu, C. Vlad, Ileana Georgescu, Lucia Hurmuz, Daniela Dan, D. Hodorogea 87

Monitorizarea imunohematologicã a hemostazei în ortopedie ºi traumatologieB. Istrate, , Fl. Ionescu, Camelia Vrabie 97

Stabilitatea articulaþiei scapulo-humerale (modelare matematicã)B.A. Gogulescu 107

Perfuzia ºi reperfuzia lambourilor libereI.G. Tãnase, V. Orbeanu 113

Modelul 3 D al contactului humerus-fosa glenoidãB.A. Gogulescu 121

Rezultatele reconstrucþiei „double bundle“ a ligamentului încruciºat anterior: Studiu prospectiv non-randomizatI.B. Codorean, M. Moga, C. Derscariu, E. Cernat, A. Barbilian 129

CAZURI CLINICE

Luxaþii carpieneR. Popa, N. Gorun 135

Baker cyst and associated pathologyM.T. Gavrilã, I. Þibuleac, S. Gavrilã 139

Septic nonunion treatment with Ilizarov technique of bone liftingM.T. Gavrilã, C. Budicã, I. Þibuleac, S. Gavrilã 143

Osteotomia de substracþie transpedicularã în tratamentul cifozelorposttraumaticeR. Prejbeanu, H. Vermeºan, D.V. Poenaru, D. Vermeºan 147

ÎN ATENÞIA AUTORILOR

O. Cristea

REVIS

TA de

ORTO

PEDIE

,sùi T

RAUM

ATOL

OGIE

2008, Vol. 18, nr. 2 / 75

ARTICOL ORIGINAL

Osteosinteza cu tije intramedulare blocate versus alte tipuri de osteosintezã în fracturile

diafizare de femur (studiu retrospectiv)Gh. Tomoaia, B. Baciu, I. Toma, H. Benea, M. Grin, M. Macovei, E. Harabagiu, I. Stan (Cluj-Napoca)*

Introducere

Osteosinteza cu tije intramedulare blocate încazul fracturilor diafizare de femur constituie untratament standard, cu o perioadã de spitalizareredusã ºi cu posibilitatea mobilizãrii precoce aºoldului ºi a genunchiului. În general este nevoiede 4-5 luni pentru consolidarea fracturii ºirevenirea la capacitatea normalã de rezistenþã laîncãrcare a diafizei femurale.

Fracturile deschise (cu excepþia celor de tipul3C) sunt recomandate pentru osteosinteza cu tijecentromedulare blocate cu alezaj.

Metoda folositã în ultima perioadã cu tijacentromedularã blocatã retrogradã este promi-þãtoare pentru tratamentul anumitor fracturi defemur, incluzând fracturile bilaterale, fracturile dediafizã femuralã asociate cu leziuni la nivelulgenunchiului, cu fracturi de col femoral sau cufracturi de diafizã femuralã ipsilateralã.

Deºi metoda anterogradã a fost consideratãmultã vreme „standard de aur”, rezultatele stu-

diilor recente au fãcut ca popularitatea metodeiretrograde sã creascã.

Indicaþii speciale pentru tratamentul cu placãsau fixator extern sunt încã luate în considerare.Fixarea externã este rezervatã pentru fracturile culeziuni grave ale þesuturilor moi, pentru fracturile pemembrul inferior ischemic datoritã unei leziunivasculare sau pentru pacienþii traumatizaþi sever,care cer resuscitare prioritarã fixãrii centromedulare.

Discuþiile care se poartã în prezent se referã laalegerea tipului optim de intervenþie în funcþie departicularitãþile cazului, precum ºi la dinamizareatijelor centromedulare blocate. Chiar ºi având ladispoziþie o serie de studii, alegerea metodeiterapeutice optime rãmâne la latitudinea medi-cului ortoped, cãruia îi revine sarcina de a apreciacondiþia pacientului, cu eventualele boli asociate.Scopul studiului de faþã este de a evidenþiaavantajele tijelor blocate faþã de alte tehnici deosteosintezã, prin prisma experienþei medicilor ºicazuisticii Secþiei II a Clinicii de Ortopedie ºiTraumatologie din Cluj-Napoca.

Revista de Ortopedie ºi Traumatologie (Bucureºti), 2008, vol. 18, nr. 2, p. 75–86

* Clinica Ortopedie-Traumatologie Cluj-Napoca, Secþia a II-a (ªef secþie Conf. Dr. Gh. Tomoaia).Spitalul Clinic de Urgenþã „ Prof. Dr. O. Fodor” Cluj-Napoca, U.M.F. „Iuliu Haþieganu” Cluj-Napoca.

REZUMATTratamentul fracturilor diafizei femurale a prezentat dintotdeauna un interes deosebit din partea chirurgilorortopezi. Mãrimea femurului ºi asocierea fracturilor diafizare cu alte leziuni au complicat adeseatratamentul.Evoluþia principalelor tehnici de fixare internã au schimbat tratamentul fracturilor diafizei femurale arãtândun interes deosebit pentru tratamentul chirurgical precoce în contextul multiplelor leziuni asociate.Osteosinteza intramedularã pe focar închis în fracturile diafizei femurale a devenit metoda de preferat înmajoritatea cazurilor, având un rol esenþial ºi în tratamentul pacienþilor cu leziuni multiple.Lucrarea îºi propune o analizã pe o perioadã de 3 ani a fracturilor diafizei femurale operate cu tijeintramedulare blocate, comparativ cu alte mijloace de osteosintezã (tije Küntscher, tije elastice, plãci cuºuruburi). Din datele obþinute rezultã cã osteosinteza centromedularã cu tije blocate ºi/sau pe focar închis arerezultate net superioare faþã de celelalte tehnici de osteosintezã.

Gh. Tomoaia, B. Baciu, I. Toma, H. Benea, M. Grin, M. Macovei, E. Harabagiu, I. Stan

76 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie

Clasificarea fracturilor diafizare femuraleClasificarea acestor fracturi impune un studiu

atent al substratului anatomo-clinic. Ea trebuie sãfie relativ simplã, relevantã din punct de vederebiomecanic, uºor de interpretat ºi trebuie sãprevadã rezultatul dupã un plan terapeutic bineconceput.

Clasificarea se poate face dupã mai multecriterii: localizare, încadrarea fracturii, cominuþie,mecanism de producere etc. În cele mai multclasificãri aceste criterii se combinã, iar clasificareaAO reuºeºte sã le combine pe toate, cu deza-vantajul unei clasificãri complexe dar cu beneficiiîn alegerea planului terapeutic.

Sediul, morfologia ºi tipul cominuþiei suntelemente importante în clasificarea pusã la punct deWinquist, Hansen ºi Clawson ºi care are una din celemai largi utilizãri în clasificãrile fracturilor dediafizã femuralã. Acest sistem de clasificare a fostcreat pentru a analiza gradul de stabilitate osoasãîn relaþie cu tehnicile de fixare centromedularãconveþionalã ºi blocatã. Fracturile cu cominuþieextinsã pânã la 50% din circumferinþã (tip I ºi II) ºilocalizate în treimea medie a diafizei femurale potfi stabilizate atât în sens axial cât ºi în sens rotatorprin osteosintezã centromedularã standard cualezaj prealabil.

Fracturile localizate proximal sau distal suntinstabile rotator ºi câteodatã ºi axial, iar pentrustabilizarea lor trebuie aplicatã o tijã centro-medularã blocatã. Fracturile spiroide ºi cele cucominuþie extinsã pe mai mult de 50% dincircumferinþa osoasã (tipurile III, IV ºi eventual V)sunt instabile atât în sens axial cât ºi cel rotator(tabelul 1, figura 1).

Clasificarea AO a fracturilor de diafizã femuralãeste relevantã prin particularizarea schemeigeneral valabile pentru fiecare segment osos alscheletului uman (figura 2, tabelul 2, figura 3).Rãspunsurile la întrebãrile privind descriereafracturii vor forma un cod alfanumeric din cincielemente pentru fracturã:

-��.�.

El este constuit din douã cifre ale „localizãrii”(osul ºi segmentul) urmate de litera indicând tipulfracturii ºi de douã cifre care exprimã caracterelemorfologice.

Numerotarea oaselor a fost decisã simplu princonvenþie, iar osului femur i-a revenit cifra 3.Apoi, fiecare os lung are 3 segmente fiecãruiarevenindu-i o cifrã: 1 = segmentul proximal, 2 =segmentul central (diafizar), 3 = segmentul distal.Asfel diafiza femuralã este identificatã cunumãrul 32.

Tabelul 1. Clasificarea cominuþiilor dupã Winquist ºi Hansen

Tip CriteriuNici o cominuþie sau fragment în „aripã defluture” neglijabil. Contact cortical aproapecomplet între fragmentele proximal ºi distal dupã reducere.Cominuþie sau fragment în „aripã defluture” care implicã mai puþin de 50% dincircumferinþa diafizarã. Fragmenteleproximal ºi distal au contact cortical pe mai mult de 50% dupã reducere.Cominuþie sau fragment în „aripã defluture” care implicã mai mult de 50% dincircumferinþã. Fragmentele proximal ºidistal au contact cortical pe mai puþin de 50% dupã reducere.Cominuþie severã cu pierderea completã acontactului cortical între fragmentele principale proximal ºi distal dupã reducere.

(V) Pierdere osoasã segmentarã

I

II

III

IV

Fig. 1. Clasificarea fracturilor diafizare de femur dupãWinquist ºi Hansen

Fig. 2. Clasificarea AO a fracturilor Schema generalã

Tipul I Tipul II Tipul III Tipul IV

Tip Grup Subgrup Scalã de gravitate

OsSegment

Osteosinteza cu tije intramedulare blocate versus alte tipuri de osteosintezã în fracturile diafizare de femur

2008, Vol. 18, nr. 2 / 77

Clasificarea completã AO ce cuprinde în total27 de subgrupe este complexã ºi amplã. Chiar ºireducând-o la 9 categorii de importanþã clinicã, eaapare mai dificilã în cazul fracturilor diafizeifemurale. Oricum, în momentul de faþã, aceastãclasificare pare sã poatã oferi un beneficiu suficientsub aspectul terapeutic sau prognostic.

În fracturile deschise, metoda larg utilizatãpentru a le clasifica este cea a lui Gustillo ºiAndersen (tabelul 3). Subdiviziunile clasificãrii

sunt corelate cu gradul de contaminare a plãgiiºi/sau cu leziunile vasculare, luând în considerareplanul terapeutic ºi prognosticul tipului defracturã. Din pãcate încadrarea unui traumatismîntr-un „tip” este dificilã.

Material ºi metodeAu fost analizate toate cazurile noi de fracturi

de diafizã femuralã internate în Clinica deOrtopedie Cluj-Napoca, Secþia a II-a, în perioadaianuarie 2003 – decembrie 2005. Datele au fostobþinute din registrele sãlii de operaþie, baza dedate a clinicii precum ºi din foile de observaþieclinicã ale pacienþilor.

Analiza fracturilor s-a efectuat în bazaclasificãrii lui Winquist ºi Hansen care împartefracturile diafizei femurale în 4 grupe principale,þinând seama de stabilitatea în relaþie cu tehnicaosteosintezei centromedulare si neblocate. În cazulfracturilor deschise s-a folosit clasificarea luiGustilo-Andersen.

Au mai fost înregistraþi factorii epidemiologici,tipul de traumatism, datele preoperatorii precum ºicele postoperatorii.

S-au folosit programele Microsoft Accespentru crearea bazei de date ºi programelor deurmãrire ºi gestionare a informaþiilor ºi MicrosoftExcel pentru executarea calculelor ºi analizainformaþiilor.

S-au analizat rezultatele a 3 grupuri depacienþi: cei trataþi cu tije centromedulare blocate,cei trataþi cu tije Kuntscher ºi cei trataþi prin altemetode de osteosintezã.

Tabelul 2. Clasificarea AO a fracturilor diafizarefemurale (dupã Müller)

Tip DescriereSimplã: o singurã linie circumferenþialã defracturã a diafizeiA1. spiroidã;A2. oblicã (>30 grd);A3. transversã (<30 grd)Multifragmentarã mixtã: unul sau maimulte fragmente intermediare în care dupãreducere se pãstreazã contactul parþial între fragmentele principaleB1. spiroidã (cu fragment intermediar printorsiune);B2. cu fragment intermediar prin flexiune;B3. cu fragment intermediar fragmentatMultifragmentarã complexã: unul sau maimulte fragmente intermediare în care dupãreducere nu se mai pãstrezã nici un contact între fragmentul principale.C1. cominutivã spiroidã;C2. segmentarã (bifocalã);C3. cominutivã nespiroidã.

A

Subt

ipSu

btip

Subt

ip

B

C

Tabelul 3. Clasificarea Gustillo-Anderson pentrufracturile deschise

Tip DescrierePlagã de dimensiuni <1 cm cu afectareaminorã a þesuturilor moi; morfologiafracturii e simplã, cu grad scazut de cominuþie.Plagã de dimensiuni >1 cm cu afectareamplã a þesuturilor moi, cu lambouri sauavulsii ale þesuturilor moi; contaminare ºi cominuþie moderate.Leziuni ample ale þesuturilor moi,contaminarea ºi cominuþia fracturii:

A. Acoperire suficientã de þesuturi moi; tipul fracturilor cominutive ºi segmentarecauzate de traume de înalte energie;

B. Leziuni ample ale þesuturilor moi; contaminare masivã ºi cominuþie gravã afracturii; necesitatea de acoperire culambouri.

C. Leziune arterialã care necesitã reparare.

I

II

III

Fig. 3. Clasificarea AO a fracturilor diafizare de femur



Tratamentul ortopedic – tracþiunea transosoasãS-a folosit ca tratament temporar, pentru

prevenirea complicaþiilor imediate (emboliigrãsoase, leziuni vasculo-nervoase etc) ºipregãtitor înainte de intervenþia chirurgicalã(alinierea fragmentelor de fracturã). Tracþiunea afost aplicatã la nivelul pãrþii proximale a tibiei(tuberozitatea tibiei). În caz de leziuni aleligamentelor genunchiului ipsilateral a fost nevoiesã se aplice tracþiunea la nivelul condililorfemurali.

În fracturile diafizare înalte, extensia s-a fãcutcu membrul în uºoarã abducþie ºi flexie, punândastfel fragmentul distal în continuarea celuiproximal. Genunchiul se menþine în rotaþie externãde 25°-30°.

În tot timpul imobilizãrii prin tracþiunetransosoasã, cât ºi pe perioada imobilizãriipostoperatorii (7-21 zile) s-a instituit tratamentulprofilactic anticoagulant (Clexane, Fragmin,Fraxiparine) pentru a preveni complicaþiiletromboembolice. Simultan cu intervenþia s-ainstituit tratament profilactic antibiotic pentru 5-7zile.

Tehnici chirurgicaleIntervenþia pe focar deschis sau închis se poate

combina fie cu introducerea tijei anterograd, fie cuintroducerea tijei retrograd.

Tehnica osteosintezei centromedulare pe focardeschis

Pacientul trebuie aºezat pe masa ortopedicã îndecubit dorsal. Broºa transosoasã ºi dispozitivul detracþiune sunt îndepãrtate înaintea operaþiei. Esteexpus focarul de fracturã printr-o incizie cranio-caudalã în regiunea posterolateralã sau antero-lateralã a coapsei. Incizia urmeazã septul inter-muscular pânã atinge osul. Se îndepãrteazãþesuturile moi cu grijã pentru ca leziunilecvadricepsului sã fie minime.

Dupã expunerea focarului de fracturã sereduce fractura urmãrind alinierea celor douãfragmente. Apoi se alezeazã canalul medular alfragmentului distal. Utilizând alezoare cu diametre

din ce în ce mai mari se alezeazã canalul medularîntre 11 mm ºi 15 mm. Aceleaºi proceduri suntaplicate ºi fragmentului proximal. Pot fi utilizatealezoare rigide standard sau alezoare flexibile.

Dupã alezarea canalului medular al ambelorfragmente, se introduce tija de ghidare. Seavanseazã proximal traversând capãtul superior alfemurului pânã când vârful ajunge într-o poziþiesubcutanatã. Se efectueazã cu grijã adducþia ºiflexia coapsei în aºa fel încât tija de ghidaj sãemeargã subcutanat proximal de trohanter.

Fãrã expunerea completã a trohanterului, serealizeazã un orificiu la nivelul joncþiunii coluluifemural cu trohanterul mare cu ajutorul unuialezor pentru trohantere. Se practicã o micã inciziepermiþând tijei de ghidare sã emeargã. Seîndepãrteazã þesuturile moi pentru a permiteintroducerea alezorului trohanterian, care estecanulat, peste tija de ghidaj. Dupã ce s-a realizatorificiul de la nivelul trohanterului se introduce tijacentromedularã pe tija de ghidaj ºi se dirijeazã sprefocarul de fracturã.

Pe mãsurã ce tija se apropie de focarul defracturã, se reduce fractura sub control vizualdirect.

Dacã fragmentul distal nu e bine aliniat potapãrea complicaþii care merg pânã la lezarea cuperforarea corticalei în porþiunea distalã afemurului. Se pãstreazã alinierea fracturii în timpce tija este introdusã în continuare cu forþãconstantã de la nivelul capãtului proximal.

Pe mãsurã ce tija traverseazã canalulfragmentului distal, este preferabil ca rezistenþaîntampinatã sã fie constantã indicând faptul ca sepotriveºte fix în canalul medular.

Dacã tija se împotmoleºte în fragmentulproximal, poate fi scoasã cu ajutorul extractoruluiºi înlocuitã cu o tijã cu diametrul mai mic cu l mm.Dacã alezoarele sunt folosite corect ºi tija este corectcentratã în canalul medular aceste incidente suntpuþin probabile.

În momentul în care tija este corect inseratã eanu depãºeºte trohanterul cu mai mult de 2,5 cm.Extremitatea distalã a tijei trebuie sã ajungã lapolul superior al patelei.

Înainte de încheierea intervenþiei se efectuezãradiografii de control în incidenþã A-P ºi lateralã ºise verificã manual stabilitatea la rotaþie ºirigiditatea fixãrii.

Tehnica osteosintezei centromedulare anterograde pefocar închis

Ca ºi în cazul tehnicii cu focar deschis aceastãtehnicã necesitã anestezie spinalã ºi poziþionareapacientului în decubit dorsal pe masa ortopedicã.

Se tenteazã reducerea ortopedicã a frag-mentelor sub control Rx-Tv dupã poziþionareabolnavului pe masa ortopedicã.

Fig. 4. Incizia efectuatã în cadrul abordului lateral în tehnicade osteosintezã pe focar deschis

Fascia dreptului femural

Nervul femural pentru vastul lateral ºiramura descendentã a arterei femurale circumflexe laterale

Fascia vastului lateral

Vastul intermediar (incizat)


2008, Vol. 18, nr. 2 / 79

Se pregãteºte aria glutealã ºi se practicã oincizie la aproximativ 2 cm proximal de mareletrohanter. Se depãrteazã musculatura pentru apermite accesul la trohanter. Odatã expus mareletrohanter se practicã un orificiu la nivelul foseipiriformilor cu ajutorul þepuºei.

Se introduce tija de ghidaj prin orificiultrohanterian creat ºi se avanseazã în fragmentulproximal. Apoi se trece în fragmentul distaltraversând focarul de fracturã.

Dacã prin aceastã manevrã nu se reuºeºtereducerea fracturii, se introduce un cuiperpendicular pe diafizã cu diametrul de 9-10 mmcu ajutorul cãreia se manipuleazã fragmentulproximal.

Tija de ghidaj este avansatã pânã în fragmentuldistal al femurului, poziþia sa fiind verificatã cuajutorul aparatului Röentgen. Cu ajutorul tijei deghidaj se determinã lungimea tijei centromedularece urmeazã sã fie utilizatã pentru osteosintezã.

Dupã realizarea acestor deziderate se trece laalezarea canalului medular, la fiecare pasajutilizându-se un alezor cu diametrul mai mare cu0.5 mm. Diametrul maxim al alezorului utilizattrebuie sã fie cu 0.5 mm mai mare decât al tijeicentromedulare care a fost aleasã.

Odatã canalul medular alezat la diametrulcorespunzãtor se introduce tija centromedularã înfragmentul proximal ºi cu ajutorul aparatului Rx-Tv se urmãreºte progresia spre focarul de fracturãaplicându-se eventualele ajustãri necesare. Tijacentromedularã traverseazã fragmentul distalastfel încât capãtul distal al ei trebuie sã atingãnivelul polului superior al patelei.

Blocarea tijei se realizeazã cu ºuruburi,proximal ºi distal cu ajutorul ochitorului din trusade osteosintezã. Dupã un ultim control radiograficºi dupã verificarea stabilitãþii fracturii se extragetija de ghidaj ºi se închide plaga de la nivelulregiunii gluteale.

Tehnica osteosintezei centromedulare retrogradeOsteosinteza intramedularã femuralã retro-

gradã este efectuatã cu pacientul în poziþie dedecubit dorsal pe o masã operatorie radio-transparentã.

Întreg membrul inferior de la falange la creastailiacã este pregãtit pentru intervenþie. Se lasãdescoperit membrul de la creasta iliacã pânã lajumãtatea gambei. Genunchiul este fixat în poziþiede flexie de aproximativ 45°. Se efectueazã inciziaparapatelar medial de tendon. Se îndepãrteazãadipozitatea patelarã ºi sinoviala pânã cândcartilajul articular este palpabil. Conductorul esteintrodus sub ghidaj Rx-Tv ºi centrat între condiliifemurali ºi în metafizã (figura 5).

Din incidenþã latero-lateralã, conductorul esteplasat imediat în vârful V-ului format de fosaintercondilianã.

Reducerea fracturii diafizei femurale esteefectuatã prin tracþiune manualã. O tijã retrogradãeste aleasã astfel încât extremitatea proximalã a tijeisã ajungã deasupra marginii inferioare a miculuitrohanter.

Tija este introdusã cu cel puþin 3 mm mai adâncfaþã de suprafaþa articularã. Blocarea distalã estefãcutã prin intermediul ochitorului ataºat tijei, iarblocarea proximalã este fãcutã de obicei prin tehnica„mânã liberã” pe direcþia lateral spre medial.

Atenþie trebuie acordatã posibilei rotaþii afragmentelor înaintea blocãrii.

Blocarea tijei proximal ºi distal este obligatorieîn fracturile infraistmale ºi fracturile cu cominuþieseverã. ªurubul va fi plasat în general în cel maiproximal punct al tijei. Când acest ºurub este plasatmai distal, punctul imediat proximal de acesta va fio zonã de rezistenþã slabã în tijã. Aici ar puteaapãrea cedarea materialului de osteosintezã(îndoire sau rupere).

ªurubul proximal poate fi plasat oblic sautransversal depinzând de designul tijei ºi poate fiplasat de obicei cu ajutorul ochitorului. Ghidajul cuochitor pentru ºuruburile distale pentru tijeleanterograde a avut multe incoveniente datoritãdeformãrii tijei în timpul inserþiei. Cei mai mulþichirurgi folosesc metoda „mâinii libere”. Radio-logic avem o imagine a orificiului pentru ºurubperfect circularã.

Trocarul sau burghiul este plasat în centrulorificiului ºi se perforeazã paralel cu fascicolul deraze. Vom avea o deosebitã atenþie pentru a nuperfora din greºealã tija.

Lezarea tijei în aceastã regiune scade rezistenþaacesteia ºi poate duce la cedarea materialului deostesintezã.

Îngrijirea postoperatorie

Postoperator, pacienþii au urmat programul deimobilizare la planul patului variabilã (1-3 zile) ºiapoi de mobilizare la planul patului ºi margineapatului (3 zile - 8 sãptãmãni) în funcþie de sediul,gradul de cominuþie, morfologia fracturii, gradul

Fig. 5.Punctul deinserþie atijeicentromedulareretrograde



de osteoporozã, vârstã precum ºi cooperareapacientului. S-a instituit de asemenea ºi tratamentprofilactic anticoagulant pe perioada imobilizãrii ºimobilizãrii la pat (Clexane, Trombostop).

Tratamentul antibiotic a durat în funcþie deposibila dezvoltare a infecþiei la nivelul plãgii (3zile fãrã infecþie pânã la 10 zile cu posibilã infecþie).Nu au existat cazuri de infecþie osoasã.

În cazurile cu leziuni tegumentare extinse ºiprofunde sau necroze tegumentare extinse(fracturile deschise), pacienþii au fost transferaþicãtre un serviciu de chirurgie plasticã ºi reparatorie.

Reluarea mersului s-a fãcut iniþial cu sprijinaxilar cu sau fãrã încãrcarea progresivã amembrului pelvin operat în funcþie de stabilitatemontajului (de la 3 sãptãmâni pentru fracturilestabile sau cele tratate cu tije blocate pânã la 8sãptãmâni pentru fracturile instabile sau celetratate cu alte mijloace de osteosintezã). Încãrcareamembrului pelvin operat s-a fãcut cel mai târziu la8 sãptãmâni.

RezultateEpidemiologieÎn perioada menþionatã au fost incluºi în studiu

75 de pacienþi cu fracturi de diafizã femuralã. Corelaþii cu vârsta. Vârsta pacienþilor a variat

între 16 ºi 95 de ani, cu o medie generalã de 54 deani (medie 58 ani). Se constatã prezenþapreponderentã a grupelor de vârstã 15 – 40 ani (25cazuri) ºi peste 60 ani (35 de cazuri) (graficul 1).

Distribuþia pe sexe a cazurilor a fost urmãtoarea:29 de cazuri femei ºi 46 de cazuri bãrbaþi (sex ratioB:F=8:5). Se constatã ponderea mai mare abãrbaþilor datoritã expunerii mai frecvente aacestora la traumatisme, respectiv datoritãpreponderenþei bãrbaþilor în anumite locuri demuncã cu risc de traumatisme de intensitate mare:industrie grea, ºoferi auto etc (graficul 2, tabelul 4).

Cazurile corespunzãtoare vârstei a III-a crescpe seama pacienþilor de sex feminin. Incidenþacazurilor din aceaºi grupã de vârstã la sexul

masculin rãmâne la aproximativ acelaºi nivel, atâtal grupei 15-40 ani, cât ºi al grupei de peste 60 deani, spre deosebire de sexul feminin unde diferenþaeste mult mai mare.

Explicaþia cea mai plauzibilã este creºtereariscului de fracturã la femei dupã menopauzãdatoritã apariþiei osteoporozei într-un grad maimic sau mai mare.

Un numãr de 52 de pacienþi au provenit dinmediul urban, iar 23 din mediul rural.Preponderenþa pacienþilor din mediu urban poatefi pusã pe seama existenþei în mediul urban alocurilor de muncã cu risc înalt de traumatisme(industria grea), respectiv a existenþei unui traficmult mai intens în acest mediu.

În mediul urban 21 de pacienþi au fost victimeale accidentelor de circulaþie sau de muncã, în timpce în mediul rural numai 5 pacienþi au fost înaceastã situaþie.

Etiologia. Cauzele de producere a fracturilor aufost în majoritate accidente rutiere sau de muncã,tramatisme de înaltã intensitate (26 de cazuri) ºicãderi (34 de cazuri – cãderi de la acelaºi nivel,cãderi de la un nivel la altul etc). (tabelul 5).

Leziuni asociate au fost înregistrate în 29 decazuri. De cele mai mute ori fracturile diafizeifemurale au apãrut în contextul politrauma-tismelor (n=29) împreunã cu alte leziuni precum:traumatisme cranio-cerebrale sau cranio-faciale (21de cazuri), traumatisme abdominale (6 cazuri),traumatisme toracice (11 cazuri), traumatisme alecoloanei (1 caz), traumatisme ale bazinului (1 caz),traumatisme ale membrelor superioare (12 cazuri)ºi alte traumatisme ale membrelor inferioare (11cazuri) (graficul 3).

Graficul 1. Distribuþia în funcþie de vârstã. Se observãconcentrarea cazurilor fie sub vârsta de 40 de ani, fie pestevârsta de 60 de ani

Tabelul 4. Distribuþia cazurilor pe grupe de vârstã ºi sex

Grupa Bãrbaþi Femei General15-40 ani 19 6 2540-60 ani 11 4 15peste 60 ani 16 19 35

Graficul 2. Distribuþia cazurilor dupã grupe de vârstã ºi sex.Predominã bãrbaþii sub 40 de ani ºi femeile peste 60 de ani


2008, Vol. 18, nr. 2 / 81

Leziuni asociate ale membrului inferioripsilateral au fost: 2 cazuri de fracturã de colfemural, 2 cazuri de fracturã de gambã.

Topografia fracturilor. Distribuþia cazurilor înfuncþie de topografia fracturii pe diafiza femuralã afost: în 1/3 femuralã proximalã – 20 de cazuri, în1/3 medie – 40 de cazuri ºi în 1/3 distalã – 15cazuri. Au existat 3 cazuri de fracturi trohantero-diafizare încadrate ca fracturi ale 1/3 proximale .

Perioada de spitalizare. Numãrul de zile despitalizare a pacienþilor a fost în medie de 24,2 zile,cu o medie de 20 zile, cu un minim de 10 zile ºi unmaxim de 127 de zile. S-au exclus internãrile carenu au beneficiat de tratament de specialitate (n=4)ºi cazul de deces postoperator (n=1). Singuruldeces a apãrut la 32 de ore postoperator la unpacient cu insuficienþã renalã cronicã ce beneficiade un tratament prin dializã renalã pe perioadãnedeterminatã.

În graficul nr. 4 se observã cum numãrul zilelorde spitalizare per pacient se concentreazã între 13 ºi22 de zile (mediana: 20 de zile), cu o medie încreºtere de-a lungul timpului (graficul 4).

Clasificare. În funcþie de clasificarea luiWinquist ºi Hansen, au fost gãsiþi 59 de pacienþiclasificabili în tipurile I sau II ºi 16 pacienþi cufracturi clasificabile în tipul III sau IV.

În cazul fracturilor deschise s-a folositclasificarea lui Gustillo-Anderson. Majoritateacazurilor au fost de fracturi închise (69 de cazuri).Câte 3 cazuri au fost clasificate ca fracturi deschisede tip IIIA ºi de tip IIIB.

Indicaþiile de tratament Au fost în totalitatechirugicale (graficul 5). Majoritatea pacienþilor (41

de cazuri) au avut indicaþie de osteosintezã cu tijãcentromedularã rigidã.

Au existat 4 cazuri de transfer cãtre alte clinici:în 2 cazuri datoritã unor complicaþii imediate alcãror tratament primeazã faþã de cel al fracturii însine (complicaþii neuro-chirugicale, respectivvasculare); 1 caz de refuz al intervenþiei chirur-gicale ºi 1 caz de contraindicare a intervenþieidatoritã riscului chirurgical crescut (anomaliivalvulare mitrale).

Au mai fost aplicate ºi alte tratamente specificefracturilor diafizare de femur, cum sunt:osteosintezã cu plãci ºi ºuruburi (19 de cazuri) sauosteosintezã cu tije elastice Ender (2 cazuri).

În 9 cazuri din cele 75 s-au constituit indicaþiide tratament nespecifice acestor tipuri de fracturi:osteosintezã cu cui gamma (1 caz - fracturãtrohantero-diafizarã), DHS (1 caz – fracturãtrohantero-diafizarã), lama placã (2 cazuri), cerclajede sârmã (3 cazuri) ºi amputaþie (2 cazuri –ischemie acutã perifericã, respectiv osteosarcom).

Tratamentul ortopedic temporar prin tracþiunecontinuã transosoasã, pânã la intervenþia chirur-gicalã, a fost aplicat la toate cazurilor ce au fostoperate la mai mult de 24 h de la internare (n=71).

Tijele centromedulare blocate au fost folosite înanii 2003 (1 caz), 2004 (4 cazuri) ºi 2005 (12 cazuri).Blocarea lor a fost realizatã proximal cu 1 ºurub (1

Tabelul 5. Cauze de producere a fracturilor de diafizã femuralã

Cauza Numãr %Accidente rutiere, 26 35aviatice ºi de muncãCãderi 33 44Leziuni metastatice 9 12sau teren patologicTeren de artroplastie 7 9TOTAL 75 100

Graficul 3. Leziuni asociate fracturilor de diafizã femuralã

Graficul 4. Perioada de spitalizare se concentreazã întrevalorile de 14 ºi 23 de zile ºi respectiv, într-o mãsurã maimicã, între 30 ºi 40 zile

Graficul 5. Indicaþia chirurgicalã a constat în majoritateacazurilor din osteosintezã cu tije centromedulare (41 decazuri), din care 17 blocate ºi 24 fãrã blocare.



caz) sau 2 ºuruburi (16 cazuri), iar distal cu câte 1ºurub (7 cazuri) sau 2 ºuruburi (10 cazuri).

Majoritatea tijelor au fost introduse prinmetoda anterogradã, prin fosa piriformã (38 decazuri). Prin metoda retrogradã, prin fosaintercondilianã, au fost introduse 3 tije (2 tijeblocate ºi 1 tijã neblocatã). Deschiderea focarului defracturã a fost practicatã în mai multe cazuri (24cazuri; 2 cazuri de tije blocate ºi 22 cazuri de tijeneblocate), în timp ce prin osteosinteza pe focarînchis au fost implatate 17 tije (15 tije blocate ºi 2tije neblocate).

Alezarea canalului medular a fost realizatã înmajoritatea cazurilor.

Osteosinteza cu tije elastice Ender a fost aplicatãîn 2 cazuri, toate fiind cazuri de teren patologic(metastaze osoase). Tijele au fost introduse prinzona condilianã internã ºi prin zona condilianãexternã. Introducerea tijelor s-a realizat pe focarînchis dupã reducerea fracturii pe masa ortopedicãsub control Rx – Tv.

Osteosinteza cu placã ºi ºuruburi s-a realizat prinfixare cu plãci cu minim 8 ºuruburi ºi maxim 14ºuruburi. Cele mai multe plãci au fost fixate cu 10ºuruburi (5 cazuri) sau 12 ºuruburi (4 cazuri).

Fixarea externã nu a fost folositã în nici un caz.Urmãrind evoluþia cronologicã a indicaþiilor de

osteosintezã se constatã creºterea raportului tijecentromedulare/total intervenþii fracturi diafizarefemur, precum ºi a raportului tije centromedulareblocate/total intervenþii fracturi diafizare femur(tabelul 6 ºi graficul 6).

Astfel constatãm o dublare a ponderii osteo-sintezei centromedulare (de la 35% la 67,6%), ºicreºterea de aproximativ 7 ori a ponderii osteo-sintezei cu tije centromedulare blocate (de la 5% la35,2%). De asemenea, raportul tije centromedulareblocate/tije centromedulare a crescut semnificativ(aprox. de 3 ori).

Tabelul 6. Distribuþia indicaþiilor de tratament în perioada 2003 – 2005. Se observã creºterea

ponderii tijelor centromedulare blocate în timp

2003 2004 2005 TotalTije centro-medulare 7 11 23 41(blocate + (1+6) (4+7) (12+11) (17+24)neblocate)Plãci ºi 8 3 8 19ºuruburiTije elastice 1 0 1 2EnderAlte intervenþii 3 4 2 9TOTAL 19 18 34 71 INTERVENÞII% tije centro- 36,8% 61,1% 67,6% 57,7%medulare% tije centro- 5,2% 22,2% 35,2% 24%medulare blocate

% relativ tije centro- 16,7% 36,4% 52,2% 41,5%medulare blocate

Graficul 6. Evoluþia indicaþiilor de osteosintezã în timp.Tijele blocate îºi cresc ponderea datoritã superioritãþiiprecum ºi accesibilitãþii lor

Graficul 7. Indicaþii de tratament în funcþie de sex. Nu s-auputut stabili corelaþii cu indicaþiile de osteosintezã înfuncþie de sex

Tabelul 7. Indicaþii de tratament în funcþie de vârstã

Indicaþie/ani 15-40 40-60 >60Tije blocate 9 4 4Tije Kuntscher 10 4 10Plãci ºi ºuruburi 3 4 12Tije Ender 0 0 2Altele 0 3 6% tije 86,4% 53,2% 41,2%centromedulare% tije blocate 40,1% 26,6% 11,8%

Graficul 8. Se observã utilizarea tijelor blocate ºi neblocateîntr-o proporþie descrescãtoare odatã cu înaintarea în vârstã.Tijele Ender s-au folosit pentru grupa de vârstã de peste 60 ani


2008, Vol. 18, nr. 2 / 83

În tabelul 9 ºi graficul 9 sunt expuse indicaþiilede tratament în caz de politraumatism, artroplastieºi teren patologic. Comparativ se observãutilizarea celor 2 indicaþii de tije Ender pentrugrupa de teren patologic. În cazul artroplastieipreexistente s-au folosit numai plãci ºi ºuruburi(n=5) ºi cerclaje (n=2). Tijele blocate au fost folositeîn primul rând în cazul politraumatizaþilor.

Au fost efectuate 2 amputaþii ele membrului dela nivelul 1/3 proximale a coapsei. Un caz a avutdiagnostic de fracturã de femur pe teren deosteosarcom femural, iar altul a fost un caz de refuzal intervenþiei chirurgicale, cu dezvoltareaulterioarã a ischemiei acute periferice la membrulfracturat. Ambele cazuri au fost incluse la „Alteindicaþii de tratament”.

Analizând indicaþiile de tratament pentrudiferite localizãri ale fracturii pe diafiza femuralã ºipentru cominuþie, observãm utilizarea predilectã aplãcilor ºi ºuruburilor în cazul fracturilor proxi-male, distale ºi/sau cominutive. Tijele Kuntscherse folosesc mai mult în cazul fracturilor din treimeamedie (tabelul 10 ºi graficul 10).

Zilele de spitalizare. Duratele medii de spita-lizare au variat între 20 ºi 27 zile:

- osteosinteza cu tije centromedulare blocate(media=20 zile, mediana=18 zile)

- osteosinteza cu tije Kuntscher (media=20 zile,mediana=19 zile)

- osteosinteza cu plãci ºi ºuruburi (media=24zile, mediana=21,5 zile)

- alte tipuri de osteosintezã (media=27zile)(vezi graficul 11).

A fost exclus un caz spitalizat pe o perioadã de127 zile pentru multiple intervenþii în serie pentrumultiple fracturi la nivelul antebraþelor, gambelorprecum ºi pentru prezenþa unui abdomen acutposttraumatic.

Tabelul 9. Indicaþii de tratament în caz depolitraumatism, teren patologic sau artroplastie

Poli- Teren Artro- Fãrã trauma patol. plastie cauzã

T blocate 10 0 0 7T Kuntscher 10 4 0 10Plãci 5 0 5 9ºi ºuruburiTije Ender 0 2 0 0Altele 2 3 2 2TOTAL 27 9 7 28% T blocate 37% 0% 0% 25%

Graficul 9. Indicaþii de tratament în caz de politrauma,artroplastie sau teren patologic

Tabelul 10. Indicaþii de tratament în funcþie de topografia diafizarã, deschiderea focarului

ºi cominuþie

Fractura Proxi- Medie Distal Comi- Desmal nuþie chisã

T 2 10 5 4 1blocateT 2 20 2 7 1KuntscherPlãci 8 6 5 4 3T Ender 2 0 0 0 0Altele 4 2 3 1 0% T 11% 28,50% 33,3% 28,50% 20%

blocate

Graficul 10. Indicaþii dupã topografia diafizarã, cominuþie ºideschiderea focarului de fracturã

Graficul 11. Perioadele de spitalizare pentru diferitele tipuride osteosintezã. Liniile de tendinþã aratã o creºtere aduratei spitalizãrii pentru toate cele trei grupe analizate.Pacienþii cu plãci ºi ºuruburi necesitã o spitalizare maiîndelungatã



Momentul intervenþiei chirurgicaleMomentul intervenþiei chirurgicale a variat de

la ziua internãrii pânã la a 18-a zi de la momentulinternãrii. Perioada de internare preoperatorie afost în medie de 5 zile (mediana: 5 zile) (graficul 12).

Numai 8 pacienþi au suferit intervenþiachirurgicalã în primele 48 de ore de la internare, iar67 de pacienþi dupã 48 de ore de la internare.

Nu s-au semnalat diferenþe semnificative întrecele 2 grupuri luate în studiu nici sub aspectulnumãrului total de zile de spitalizare ºi nici subaspectul complicaþiilor postoperatorii imediate.

Incidente intraoperatorii. Nu s-a constat nici undeces intraoperator. Într-un caz de osteosintezã cutijã blocatã nu s-a reuºit reducerea ortopedicãdatoritã interpoziþiei musculare ºi a fost necesarãdeschiderea focarului de fracturã.

Complicaþii postoperatorii. S-a înregistrat unsingur caz de pseudartrozã postoperatorie cu tijãblocatã, tratatã cu un grefon iliac. Cinci pacienþitrataþi prin osteosintezã cu tije Kuntscher auînregistrat complicaþii tardive postoperatorii,precum degradarea materialui de osteosintezã (2cazuri), migrarea tijei (1 caz), pseudartoza (1 caz)sau bursita trohanterianã (1 caz).

Extragerea materialului de osteosintezã a fostrealizatã în alte 5 cazuri în medie la 14 luni; s-aefectuat o singurã dinamizare a tijei blocate dupã 4luni de la intervenþie.

Discuþii ºi concluziiDiagnosticul de fracturã diafizarã femuralã se

stabileºte în 100% din cazuri pe baza datelor cliniceºi se confirmã ulterior prin date imagistice (examenradiografic).

Având în vedere cã foarte multe din fracturilediafizare de femur survin în cadrul unor poli-traumatisme, indicaþia de tratament trebuie stabilitãîn cadrul unui management terapeutic complex deo echipã complexã de medici (de obicei anestezist,ortoped, neurochirurg, chirurg generalist).

Indicaþia de tratament se stabileºte în funcþie decaracterele fracturii ºi de contextul clinic.Majoritatea cazurilor sunt tratate chirurgical prinosteosintezã cu tije centromedulare (57,7% dincazuri). Tijele centromedulare blocate în timp îºi aratãsuperioritatea odatã cu creºterea accesibilitãþii laacest tratament (5,2% din indicaþii în 2003,respectiv 35,2% în 2005).

Tratamentul ortopedic constituie de obicei osoluþie temporarã cãtre un tratament chirugicalatunci când intervenþia în urgenþã nu poate fipracticatã din diverse motive: tarele organiceconcomitente, sau mai ales posibilitatea lipseimaterialului de osteosintezã în momentul internãrii.

Placa cu ºuruburi rãmâne o variantã deosteosintezã indispensabilã pentru cazuri la careosteosinteza centromedularã blocatã nu se poateaplica (teren de artroplastie ipsilateralã, 9% dincazuri). Literatura mai menþioneazã pe lângãartroplastii ipsilaterale preexistente ºi fracturiasociate ipsilaterale de col, trohanter mare sau/ºicondili femurali, unele politraumatisme, unelefracturi cominutive sau oblice lungi, oase femuralecu un canal medular excesiv de îngust, fracturi decoloanã care au nevoie de poziþionare strict dorsalãîn timpul îngrijirii fracturii, coexistenþa unei leziunivasculare.

Osteosinteza centromedularã cu tije blocateºi/sau pe focar închis are rezultate net superioarecelorlalte tehnici de osteosintezã.

În cazul utilizãrii tijelor blocate, zilele despitalizare sunt mai puþine comparativ cu tijeleneblocate ºi mult mai puþine comparativ cu plãcilecu ºuruburi, iar complicaþiile postoperatorii au fostde aproximativ 4 ori mai puþine decât în cazultijelor centromedulare neblocate.

Totuºi osteosinteza cu plãci ºi ºuruburi a avutprocent similar de complicaþii (5,2%), contrarafirmaþiilor din literaturã.

Se evidenþiazã existenþa a doi factori ce joacãun rol important în etiologia fracturilor de diafizãfemuralã pentru anumite subgrupe populaþionale:expunerea mai ridicatã la traumatisme pentrugrupa de vârstã 15 – 60 ani, bãrbaþi (42,2% dincazuri), ºi osteoporoza postmenopauzã pentrugrupa de vârstã peste 60 ani, femei (26,7% dincazuri).

Deºi majoritate autorilor subliniazã avantajelesuperioare ale intevenþiilor chirurgicale precoce(primele 48 de ore), nu s-au evidenþiat avantaje netsuperioare ale intervenþiilor în urgenþã sau înprimele 48 de ore. Media zilelor de spitalizare ºiincidenþa complicaþiilor imediate au fost aproxi-mativ egale pentru ambele grupuri. Prognosticulindicaþiilor de tratament aplicate fracturilordiafizare de femur este în general bun în cazultijelor centromedulare blocate.

Graficul 12. Momentul intervenþiei operatorii. Majoritateaintervenþiilor operatorii au avut loc între a 3-a ºi a 7-a zidupã internare. Linia de tendinþã indicã scurtareaintervalului internare-intervenþie odatã cu trecerea timpului.


2008, Vol. 18, nr. 2 / 85

Totuºi, osteosinteza cu tije centro-medulareneblocate sau fixarea cu plãci ºi ºuruburi au unprognostic asemãnãtor sub aspectul consolidãriifracturii. Prognosticul variazã mult mai mult înprivinþa timpului de recuperare postoperatorie.

În cazul patologiei asociate (mai ales tumoriosose ºi terenul osteoporotic) prognosticul fracturiieste rezervat. Factorii care înrãutãþesc prognosticulsunt: vârsta înaintatã ºi patologia care imobilizeazãpacientul.

Topografia ºi cominuþia fracturii sunt impor-tante pentru stabilirea indicaþiei de tijã centro-medularã blocatã. Treimea distalã are primãindicaþie tija centromedularã blocatã (33,3%),urmatã de fixarea cu plãci ºi ºuruburi. Tijeleneblocate sunt o variantã de evitat pentru aceastãtopografie diafizarã. Indicaþia de osteosintezãcentromedularã blocatã devine mai importantãodatã cu coborârea localizãrii fracturii dinspreproximal spre distal (10,8%-28%-33,3%).

Alezarea canalului medular a fost realizatã întoate cazurile fãrã apariþia fenomenelor de emboliepulmonarã intra- sau postoperatorie. Un studiurecent (F. Hildebrand ºi colaboratorii 2004) susþineevitarea alezãrii canalului medular la pacienþipolitraumatizaþi cu traume toracice pentru cã ar fiun stimul în plus pentru ca efectele adverse sãaparã. Fixarea externã ar trebui folositã temporar.

Schemitsch ºi colaboratorii (1995) ºi mai apoiPapadokostakis ºi colaboratorii (2004) au arãtat cãalezarea favorizeazã formarea calusului de unire acelor douã fragmente. Papadokostakis ºi cola-boratorii (2004) aratã de asemenea o reducere aperioadei de consolidare prin folosirea alezãrii.

Metodele de osteosintezã prin tehnica antero-gradã ºi prin tehnica retrogradã nu au semnalatdiferenþe importante ale evoluþiei postoperatorii.Papadokostakis ºi colaboratorii (2004) nu au reuºitnici ei sã demonstreze diferenþe ulterioare între celedouã tehnici.

Tratamentul de elecþie cu rezultate bune ºifoarte bune pentru fracturile diafizare de femur,excluzând cazurile speciale (teren patologic, riscchirurgical crescut pentru intervenþii de amploare,tumori femurale, osteoporozã), este de departeosteosinteza cu tije centromedulare blocate,secondat de fixarea cu plãci si ºuruburi. Tendinþaactualã este de a utiliza din ce în ce mai mult tijeleintramedulare blocate pe mãsura perfecþionãriiacestei tehnici, dar mai ales prin creºtereaaccesibilitãþii acestui tratament.

Tijele intramedulare blocate sunt în continuareîn curs de perfecþionare. De curând, un studiu apus în evidenþã superioritatea tijelor intramedulareblocate (Holland P. Krastman ºi colaboratorii în2003), care au un spectru de indicaþii mult mai largiîn cazul fracturilor de femur asociate cu fracturi decol femural, fracturi trohanteriene, fracturisubtrohanteriene sau o combinaþie de fracturiipsilaterale.

SummaryThe treatment of femoral shaft fractures has always attracted

much interest from orthopedic surgeons. The size of the femur and theassociation with other lesions has often made the treatment morecomplicated.

The evolution of the main internal fixation techniques haschanged the treatment of femoral shaft fractures in a manner that agreat interest is shown for the early surgical intervention, especially inpolytrauma cases.

Closed intramedullary fixation has become the preferred option inthe treatment of femoral shaft fractures and it has a crucial role in thetreatment of patients with multiple lesions.

This study analyzes the treatment of femoral shaft fractures withlocked intramedullary nails versus other means of internal fixation(Kuntscher nails, elastic rods and plates with screws), over a period ofthree years.

The results obtained show that intramedullary locked nailfixation w/o closed approach is clearly superior to the other fixationtechniques.

Bibliografie1. American Academy of Orthopaedic Surgeons: Orthopaedic Knowledge Update 6 – Home Study Syllabus, James H Beauty,

Ed., 1999, ediþia în limba italianã, Ortopedia Syllabus, CIC Edizioni Internazionali, Roma 2002, 463-468.2. Anderson RL - Conservative treatment of fractures of femur, J Bone Joint Surg 49-A,1967, p334.3. Bone LB, Babikian G, Stegmann PM – Femoral canal reaming in the polytrauma patient with chest injury: Aclincal perspective. Clincal

Orthop 1995; 318 p 91-94.4. Bone LB, Johnson KD, Weige J, Scheinberg R - Early versus delayed stabilization of femoral fractures: a randomized study, J Bone

Joint Surg 1989, 71, p 456.5. Browner B.D., Jupiter J.B., Levine A.M .- Skeletal Trauma, Saunders Company, Phyladelphia, vol II,1992, p1565-1631;6. Brumback RJ, Reilly JP, Poka A – Intramedullary nailing of femoral shaft fractures: Decisions-making errors with interlocking fixation.

J Bone Joint Surg Am 1988; 70: p 1441.7. Bucholz RW, Brumback RJ: Fractures of the shaft of the femor. Green DP, Bucholz RW: Fractures in Adults, vol 2. Philadephia, JB

Lippincott, 1991,p 1653.8. Campbell’s Operative Orthopaedics – edited by Terry Canale, ed IX, Mosby Year Book, St. Louis, USA, 2209 – 2223, 1998.9. Eriksson E, Wallin C - Immediate or delayed Kuntscher-rodding of femoral shaft fractures, Orthopaedics 1986, 9:p201.10. Fitzgerald RH Jr, Kaufer H, Malkani AL: Orthopaedics, Mosby, Inc., St. Loius, London, Philadelphia, Sydney, Toronto 2002,

p 359-372.11. Frederick D, Seligson D - Developments in locked femoral nailing, Orthopaedics 1990, 13: p 1141.



12. Gorun N. – Caiete de Traumatologie Osteoarticularã Specialã, Vol. 3 Braþul, Ed. „Curtea Veche” Bucureºti, 2005, p. 32-50.13. Gorun N. – Caiete de Traumatologie Osteoarticularã Specialã, Vol. 4 Cotul, Ed. „Curtea Veche” Bucureºti, 2006, p. 47-52.14. Gorun N. – Fracturi maleolare, Ed. „Curtea Veche” Bucureºti, 2000, p. 102-108.15. Hajek PD, Bicknell HR, Broson HE – The use of one compared with two distal screw in the treatment of femoral shaft fractures with

interlocking intramedullary nailing. J Bone Joint Surg Am 1993; 7 p 293.16. Hansen ST, Winquist RA - Closed intramedul-lary nailing of the femor: Kuntscher tehnique with reaming, Clin Orthop 1979, 138:56.17. Herscovici D Jr, Whiteman K. - Retrograde nailing using an intercondiliar approach. Clinical Orthop 1996 332: p 98.18. Hoppenfeld S - Surgical Exposures in Orthopaedics – The Anatomic Approach, JB Lippincott Company, Philadelphia, London,

Mexico City, New York, St. Louis, Sao Paolo, Sydney 1984, p 377-387.19. Iannacone WM, Taffet R, Delong WG – Early exchange intramedularynailing of distal femoral fractures with vascuar injury stabilized

with external fixation. J Trauma 1994; 37:446.20. Johnson KD, Tencer AF – Mechanics of intrameduary nails for femoral fractures. Unfallchirurg 1990, 93:506.21. Johnson KD, Tencer AF, Sherman MC – Biomechanical factors affecting fracture stability and femoral bursting in closed intramedulary

nailing of femural shaft fractures, with illustrative case presentation. J Orthop Trauma 1987; 1:1.22. Karpos PA, McFerran MA, Johnson KD - Intramedulary nailing of acut femoral shaft fractures using manual traction without a

fracture table. J Orthop Trauma 1995; 9:57.23. Kuntscher G - Intramedullary surgical tehnique and its place in orthopaedic surgery: my present concept, J Bone Joint Surg 1965, 47-A:809.24. Kuntscher G - The Kuntscher method of intra-medullary fixation, J B J Surg 1958, 40-A:17.25. Laurin AC, Rley LH Jr., Roy-Cammille R - Atlas of orthopaedic surgery, Mosby-Year Book, 1992, 257.26. Moed BR, Watson JT – Retrograde unreamed intramedullary nailing of fractures of femoral shaft in multiply injured patient. J Bone

Joint Surg Am 1995; 77: p 1520.27. Monticelli G, Bocchi L, Letizia G, Mollica Q, Romanini L, Spinelli RR: Ortopedia e Traumatologia, Monduzzi Editore, Milano

2001, p 463.28. Norbeck DE Jr., Asselmeier M, Pinzur MS - Torsional malunion of a femor facture: diag-nosis and treatment, Orthop Rev 19:625, 1990.29. OBrien PJ, Meek RN, Powell JN, Blachut PA - Primary intramedullary nailing of open femural shaft fractures, J Trauma 31:113, 1991.30. Ostrum R, DiCicco j, Lakatos R – Retrograde intramedullaty nailing of femoral diaphyseal fractures. J orthop Trauma 1998; 12: p 464.31. Paton FD - Fractures and orthopaedics, 2nd edition, Churchill Livigstone, 1992, p 546.32. Proca E - Tratat de patologie chirurgicalã, vol. III, Ed. Medicalã, 1986, p661-664.33. Rascher JJ, Nahigian SN, Macys JR, Brown JE - Closed nailing of femoral shaft fractures, J Bone Joint Surg 54-A:534, 1972.34. Reimer BL, Kelly J, Butterfield S – Titanium LC/DC plates and indirect reduction technique fixation of femoral diaphyseal fractures

due to the high energy blunt trama. American Academy of Orthopaedic Surgeons Annual Meeting. Feb 1996, Anaheim CA.35. Rinaldi E, Marenghi P - Plate and screw fixation by autogenous corticocancellous grafts in comminuted fractures of the femur, Ital J

OrthopTraumatol, 10:349, 1984.36. Russell TA – Biomechanichal concepts of femoral intramedullary nailing. Int J Orthop Trauma 1991; 1:35.37. Sanders R., Koval K.J, DiPasquale T – Retrograde reamed femoral nailing. J Orthop Trauma 1993; 7: p 293.38. Schanwecker F - The practice of osthosynthesis, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1974.39. Schatzker J - Open intramedullary nailing of the femur, Orthop Clin North Am 11:623, 1980.40. Spenger TR - Fractures of the shaft of the femur treated with a single AO plate, South Med J 76:471, 1983.41. Tomoaia Gh - Curs de Traumatologie Osteoarticularã, Ed. Med. Universitarã “Iuliu Haþieganu”, Cluj-Napoca 2004, p. 230-245.42. Tomoaia Gh. – Caiet de lucrãri practice de ortopedie-traumatologie, Ed. Risoprint Cluj-Napoca 2006, p. 107-117, 158-163.43. Tomoaia Gh. – Clasificarea fracturilor, Ed. Risoprint Cluj-Napoca 2006, p. 116-147.44. Tomoaia Gh. – Curs de Ortopedie, Ed. Medicalã Universitarã “Iuliu Haþieganu”, Cluj-Napoca 2005, p. 101-110.45. Voinea A., Gorun N. - Practica osteosintezei metalice, Ed. Didacticã ºi Pedagogicã, Bucureºti, 1976, p.184-209.46. Webb L, Gristina A, Fowler HL – Unstable femoral shaft fractures: A comparison of interlocking nailing versus traction and casting

methods, J Orthop Trauma 1988, 1: p10-12.47. Webb LX, Winquist RA, Hansen ST – Intramedullary nailing and reaming for delayed union or nonunion of femoral shaft. Clin

Orthop 1986; 11:p513.48. Wickstrom J, Corban MS – Intramedullary fixation for fractures of femoral shaft, J Trauma, 1967, 7:p551.49. Wieck JA, Russell TA, Taylor JC - Results of treatment of 100 femoral fractures with 10 and 11 mm Russell-Taylor delta femoral intra-

medullary nails, presented at the Tennessee Orthopaedic Society, Nashville, 1990 p 300.50. Wilson JN – The management of infection after Kuntscher nailing of the femur. J Bone Joint Surg 1966 48B:p112-116.51. Winquist RA, Hansen ST Jr. - Comimnuted fractures of the femoral shaft treated by closed intramedullary nailing, Orthop Clin North

Am 11:633-647, 1980.52. Wiss DA, Fleming CA, Matta JM, Clark D - Comminuted and rotationally unstable fractures of the femur treated with an interlocking

nail, Clin Orthop 212:35, 1986. Evarts CM, Carllson DH - Surgery of Musculo-Skelatal System.53. Wiss RA, Brien WW, Stetson WB - Interlocked nailing for treatment of segmentai fractures of the femur, J Bone Joint Surg 72-A:724, 1990.54. Wolinsky PR, Johnson KD – Ipsilateral femoral neck and shaft fractures. Clin Orthop 1995, 318:81.55. Woodard PL, Self J, Calhoun J – The effect of implant axial and torsional stiffness on fracture healing, J Orthop Trauma 1988, 1:p331-340.56. Zettas JP, Zettas P – Ipsilateral fractures of femoral neck and shaft. Clin Orthop 1981, 160: p 63-73.57. Zimmerman KW, Klasen HJ – Mechanical failure of intramedullary nails after fracture union, J Bone Joint Surg 1983 nr.65B:p274-275.58. Zuckermann J, Veith R, Johnson K – Treatment of unstable femoral shaft fractures with closed interlocking intramedullary nailing, J

Orthop Trauma 1987, nr. 1: p 209-218.

2008, Vol. 18, nr. 2 / 87

ARTICOL ORIGINAL

Fractura pe os patologic: corelaþii imagistice,anatomopatologice ºi terapeutice privind complexul

lezional fracturã-tumorã benignãGh. Burnei*, Cr. Burnei**, ªt. Gavriliu***, C. Vlad***, Ileana Georgescu***, Lucia Hurmuz***,

Daniela Dan***, D. Hodorogea*** (Bucureºti)

IntroducerePrezenþa unui complex lezional fracturã-

tumorã impune stabilirea unui diagnostic cert detumorã benignã sau malignã. Într-o primã etapãsunt etichetate cu diagnosticul de fracturã pe ospatologic. Chiar ºi dupã parcurgerea etapelorimagistice ºi imunologice, nu existã o orientarecertã în privinþa tipului de tumorã – benignã saumalignã. Existã în practica medicalã situaþii în care,mai ales în perioada de debut a tumorilor,diferenþierea tumorilor benigne de cele maligne nuse poate face decât prin examen histopatologic. Dinacest motiv, în aceste cazuri, pânã la certificareahistopatologicã a diagnosticului, se impuneimplantarea unui fixator extern, astfel încât tehnicade implantare sã ofere posibilitatea unui tratamentulterior, în raport cu tipul tumorii (benignã saumalignã), sau chiar o rezecþie oncologicã în bloc, pefixator extern, care la nevoie poate fi completat cualte componente sau accesorii, conferind bolna-vului confort ºi medicului posibilitatea obþineriirezultatelor scontate.

În cazul unei fracturi survenite pe oformaþiune tumoralã în 1/3 distalã a femurului

(fig. 1), se impune o atitudine care sã permitã, înacelaºi timp cu efectuarea biopsiei pentruelucidarea diagnosticului, ºi implantarea unuifixator extern, dupã conceptul potrivit cãruiafractura se reduce pe fixator ºi se stabilizeazãminim invaziv pe broºã cu olivã, într-uncompartiment reglabil metafizo-diafizar. Pentru acorela tehnic, terapeutic ºi anatomopatologiccomplexul lezional fracturã – tumorã, se aplicã unalt inel cuf i x a r et r a n s o s o a s ãepifizarã (fig.2), care per-mite în cazulunei tumoriosoase malig-ne sau cu po-tenþial malign,care nu a depã-ºit cartilajul decreºtere, deco-larea epifizarãºi rezecþia în


* Spitalul Clinic de Urgenþe Copii „M.S. Curie“, U.M.F. „Carol Davila“, Bucureºti.**Spitalul Clinic de Urgenþe „Floreasca“, U.M.F. „Carol Davila“, Bucureºti.*** Spitalul Clinic de Urgenþe Copii „M.S. Curie“, Bucureºti.

REZUMATLucrarea este un studiu retrospectiv efectuat pe un lot de 9 bolnavi, internaþi ºi trataþi în Clinica deOrtopedie Pediatricã „M.S. Curie” Bucureºti, în perioada 1997–2008. Tumorile osoase benigne pot fi uneoridiagnosticate ca urmare a prezenþei unei fracturi survenite pe os patologic. Lotului de pacienþi studiat i s-aaplicat fixarea externã, care a permis vindecarea concomitentã a fracturii ºi a formaþiunii tumorale. S-a avutîn vedere evidenþierea unui anume tratament chirurgical, în raport cu tipul tumorii ºi localizarea acesteia.Examenul anatomopatologic a stabilit diagnosticul de certitudine, datele clinice ºi radiologice nefiindîntotdeauna concludente. Vindecarea a survenit în cazul tuturor pacienþilor.

Fig. 1.Fracturã pe os

patologicFig. 2. Montajul

fixatorului extern

Gh. Burnei, Cr. Burnei, ªt. Gavriliu, C. Vlad, Ileana Georgescu, Lucia Hurmuz, Daniela Dan, D. Hodorogea


bloc, cu pãstrarea epifizei, urmate de reconstrucþiaosteoplasticã. Acest compartiment reglabil esteconectat la un alt inel fixat diafizar tibial, care aremenirea de a forma un alt compartiment reglabil,ce menþine dimensiunile spaþiului articular ºi poateconstitui un eventual suport, dacã tumora estemalignã ºi a depãºit cartilajul de creºtere. Ineluldistal, în aceastã eventualitate, poate forma cuinelul metafizar femural sau inelul proximalfemural, un compartiment rigid, ce permiteprotezarea modularã în cazul în care pacientulnecesitã o protezã individualizatã (la comandã) sauatunci când suntem în aºteptarea unei proteze cenu existã momentan, din motive de ordin financiar.

Aceastã atitudine, în fracturile pe os patologic,poate fi aplicatã ºi în cazurile în care, din diversemotive, confirmarea diagnosticului histopatologiceste fãcutã tardiv.

Material ºi metodãCazul 1Bolnavul V.I., un bãieþel de 5 ani, se prezintã

pentru internare, în urgenþã, cu semne clinice defracturã în 1/3 proximalã a femurului stâng,imobilizat provizoriu într-o atelã de tip Brown.Radiografia de faþã ºi de profil evidenþiazã o soluþiede continuitate osoasã în 1/3 proximalã, cu traiectanfractuos. La examinarea structurii osoase, seconstatã cã focarul de fracturã este dispus pe oformaþiune tumoralã cu semne de benignitate.Zona lacunarã era dispusã excentric, subtro-hanterian, cu sistemul trabecular ºters ºi margineacorticalã subþiatã (fig. 3A).

Se menþine imobilizarea provizorie, iar a douazi se intervine operator, efectuându-se aborduldeschis al chistului osos. În focarul de fracturã seindividualizeazã fragmentele ºi se delimiteazãzona de extindere a chistului. Se practicã chiure-tajul, se reduce pe masa de tracþiune fractura, iarspaþiul corespunzãtor chistului osos anevrismal(diagnosticat ulterior histopatologic) se obtureazãcu grefoane costale autogene, recoltate printoracotomie homolateralã. Se implanteazã fixatorulextern Monoplan Triaxial, menþinând o bunãreducere ºi o axare anatomicã a fragmentelor (fig. 3B).

Mersul cu sprijin este reluat a treia zi, dupãcare, la douã sãptãmâni postoperator, se reco-mandã mersul normal, fãrã a întâmpina incidente.La 3 luni, radiografiile de control evidenþiazãconsolidarea focarului de fracturã ºi apariþia uneitrame osoase. Se practicã ablaþia fixatorului ºi,dupã alte 3 luni (fig. 4A,B), se face altã radiografie

de control, care relevã dispariþia chistului ºiconfiguraþia normalã în zona fracturii. Ultimaevaluare a fost efectuatã la vârsta de 10 ani, pacientulprezentându-se la consultaþie pentru un traumatismrahidian. Examinarea clinicã a coapsei ºi radiologicãa femurului au evidenþiat un aspect normal.

Cazul 2

Pacientul M.M., de sex masculin, în vârstã de11 ani, este internat cu diagnosticul de fracturã peos patologic, 1/3 distalã femur drept. Examinarearadiologicã pune în evidenþã faptul cã fractura asurvenit pe o leziune osoasã lacunarã, ce prezintãcaracterele unui chist osos esenþial. Se intervineoperator ºi se decide chiuretajul membraneichistului, reducerea fracturii ºi obturarea chistuluicu grefon autogen fibular. Fixarea focarului defracturã se face prin implantarea unui fixatorextern Shearer. La 3 luni postoperator se constatãvindecarea chistului ºi consolidarea focarului defracturã ºi se recurge la ablaþia fixatorului.Reexaminarea efectuatã la vârsta de 12 ani a scos înevidenþã vindecarea, configuraþia radiologicã afemurului prezentând structura normalã.

Cazul 3

Pacientul B.A., un adolescent în vârsta de 11 ani,s-a prezentat cu o fracturã subtrohanterianã lanivelul femurului stâng, în urma unui traumatismde joacã. Radiologic se constatã prezenþa uneiformaþiuni tumorale cu aspect neconcludent (fig. 5).

Fig. 3. Fracturã în 1/3proximalã a femuruluistâng, pe chist ososanevrismal. (A) Aspectpreoperator; (B)Radiografia de faþã,dupã 4 sãptãmâni dela intervenþie

A B

Fig. 4. (A)Radiografia decontrol, la 3 lunidupãimplantareafixatorului,indicãconsolidareafocarului defracturã ºi sedecide ablaþiafixatorului; (B)La 6 lunipostoperator,femurul areaspect normal

A B

Fractura pe os patologic

2008, Vol. 18, nr. 2 / 89

Se practicã reducerea si stabilizarea fracturii cuajutorul unui fixator extern de tip DeBastiani (fig. 6),prelevându-se ºi probã biopticã din tumorã, ce seva dovedi în urma examenului anatomopatologic afi chist osos anevrismal.

Ulterior, s-a intervenit la nivelul tumorii,practicându-se chiuretarea formaþiunii ºi plom-barea cavitãþii restante cu autogrefon iliac. La unan, dupã constatarea vindecãrii, atât a fracturii, câtºi a leziunii tumorale, se suprimã fixatorul extern(fig. 7).

Au urmat controale anuale periodice, consta-tându-se vindecarea totalã, pacientul reluând oviaþã ºcolarã ºi sportivã normalã (fig. 8).

Cazul 4

Pacienta G. R., o adolescentã în vârstã de 14ani, în timp ce se deplasa pe stradã, dupã un efortminim a acuzat dureri la nivelul coapsei stângi ºi acontinuat sã meargã, dorind sã se prezinte lacamera de gardã, pentru consultaþie. În timp ceurca scãrile, a suferit o fracturã ºi a rãmasimobilizatã, solicitând ajutor. La examenul clinic, s-a constatat tumefacþie ºi edem în 1/3 proximalã acoapsei stângi, mobilitate anormalã, crepitaþiiosoase, durere în punct fix ºi scurtarea membrului

Fig. 5. Fracturã subtrohanterianã pe os patologic Fig. 6. Reducerea ºi stabilizarea fracturii cu ajutorul unuifixator extern monoplan monoaxial DeBastiani, înaºteptarea rezultatului anatomopatologic

Fig. 7. Imaginea radiologicã dupã suprimarea fixatoruluiextern, constatându-se vindecarea fracturii, dar ºi a forma-þiunii tumorale. În locul tumorii se constatã structurã osoasã

Fig. 8. Aspecte clinice ºiradiologice la 3 ani postoperator,

constatându-se recuperarea întotalitate a funcþiei membrului

pelvin operat, precum ºinormalizarea structurii osoase

pe vechiul situs tumoral



pelvin stâng cu 2 cm. Bolnava a prezentatcaracterul clasic al unei fracturi spontane ºisuspiciunea a fost confirmatã de examenulradiologic care, pe lângã fracturã, a pus în evidenþãºi prezenþa unui chist osos esenþial. Se intervineoperator ºi se practicã chiuretajul ºi obturareachistului cu grefoane heterologe, urmate deimplantarea unui fixator extern Monoplan Triaxial.La 3 luni postoperator se constatã radiograficconsolidarea fracturii ºi recidiva chistului. Semenþine fixatorul ºi se recurge la infuzia localã decelule stem, recoltate din creasta iliacã. Dupã încã 4luni, chistul osos se diminueazã în volum ºi seprefigureazã apariþia structurii osoase normale. La6 luni dupã infuzia celulelor stem, chistul dispare ºicorticalele au dimensiuni normale. Se recurge lasuprimarea fixatorului. La un an dupã intervenþiainiþialã îºi reia integral activitatea. A fost revãzutala vârsta de 18 ani, cu ocazia întocmirii certi-ficatului de sãnãtate, ºi s-a constatat un aspectradiologic similar cu cel al femurului de parteaopusã.

Cazul 5Bolnavul F.E., în vârstã de 12 ani, a fost internat

pentru o fracturã în 1/3 proximalã tibia dreaptã,survenitã pe un chist osos esenþial, cunoscut înantecedentele personale patologice, descoperitîntâmplãtor. Tot din antecedentele personale,consemnãm faptul cã pacientul a mai prezentat ofracturã pe acest chist, care a fost tratatã prinimobilizarea în aparat gipsat timp de 4 sãptãmâni.La intervenþia operatorie, se constatã prezenþa unuichist osos esenþial, cu cloazonãri septate parþial ºiun traiect de fracturã anfractuos cu extremitãþidure ºi scleroase. Dupã chiuretaj, se practicãobturarea cavitãþii cu grefã heterologã din banca deos ºi implantarea unui fixator de tip Ilizarov. La 30de zile, se constatã apariþia unei osteite pentru carese reintervine ºi se rezecã heterogrefoanele.Chiuretajul, antibioticele ºi drenajul aspirativ auconstituit modalitatea de tratament pentruasanarea focarului. Radiografia efectuatã dupã 2luni, a relevat o osteogenezã intensã în zonalacunarã, ce a dus la vindecarea chistului. La 2 anipostoperator, radiografiile de faþã ºi profil ale tibieiau fost normale.

Cazul 6

O pacientã, I.P., în vârstã de 12 ani, s-aprezentat la consultaþii pentru dureri ºi tumefacþiagambei drepte. Examenul radiologic a pus înevidenþã prezenþa unei formaþiuni tumorale lanivelul 1/3 medii a tibiei drepte, extinsã pe olungime de aproximativ 14 cm, de intensitatesubcorticalã, pe fondul cãreia apãreau zone deosteolizã, diseminate predominant în zona cen-tralã. A fost internatã pentru explorãri ºi, în acest

timp, a suferit o fracturã la nivelul tibiei. Seintervine operator, se practicã biopsie ºi se aplicãun fixator extern tip Fixano. Douã din cele 3examene histopatologice au stabilit diagnosticul delipom osos, iar cel de-al treilea de sarcom Ewing.Examenul imunohistochimic a infirmat prezenþaunei tumori osoase maligne. Pe fixatorul extern seintervine operator ºi se practicã extirparealipomului ºi obturarea cu materiale compozite. La4 luni postoperator, s-a constatat vindecarea ºi s-asuprimat fixatorul extern. Vindecarea a fostreconfirmatã la ultima evaluare, efectuatã dupã 6ani, la vârsta de 18 ani.

Cazul 7

Bolnavul E.D., în vârstã de 13 ani, se interneazãcu diagnosticul de fracturã cominutivã femurdrept, la unirea 1/3 proximale cu cea medie, pechist osos esenþial (fig. 9). În antecedentelepersonale patologice, chistul era cunoscut, fiinddescoperit întâmplãtor, cu ocazia unei contuziisurvenite la nivelul ºoldului drept, intervenþiaoperatorie fiind temporizatã, pentru a fi efectuatãîn perioada vacanþei. Se intervine operator ºi sedecide, având în vedere prezenþa unui fragmentcominutiv mare, hemicircumferenþial ºi traiectuloblic lung al fracturii, implantarea unui fixatorextern Orthofix, fãrã abordul chistului.

S-a realizat o axare anatomicã a fragmentelor ºiosteotaxia în zona cominuþiei. Mersul cu cârjã a fostreluat a doua zi postoperator, iar sprijinul pemembrul pelvin operat s-a fãcut dupã 10 zile. La 3luni, s-a constatat prezenþa unui calus exuberant ºiînceputul osteogenezei în zona chistului (fig. 10). S-a suprimat fixatorul extern, iar la 8 luni s-aobþinut vindecarea fracturii ºi a chistului. (fig. 11).La vârsta de 17 ani s-a integrat în mediul ºcolar ºiºi-a reluat activitatea sportivã.

Fig. 9. Fracturãcominutivã lajoncþiunea 1/3proximale cucea mediefemur, pe chistosos esenþial


2008, Vol. 18, nr. 2 / 91

Cazul 8

Bolnavul B.B., în vârstã de 16 ani, s-a internatcu diagnosticul de fracturã cominutivã 1/3 mediefemur stâng, pe chist osos esenþial. Se intervineoperator ºi se implanteazã un fixator externcircular, de tip Fixano. La 3 luni, se constatãradiologic vindecarea fracturii, însã chistul ososeste prezent cu dimensiunile reduse aproape lajumãtate, dar cu contur clar (trama osoasã absentãºi ecografia au relevat prezenþa unei formaþiuni cuconþinut lichidian). Se intervine dupã 30 de zile, seaspirã conþinutul chistului ºi se introduc localcelule stem, recoltate din spina iliacã, prin puncþietransosoasã. Dupã încã 3 luni, se constatã men-þinerea dimensiunilor chistului ºi se decide aborduldeschis al acestuia, fiind obturat cu grefã cortico-spongioasã din osul iliac. La 2 luni dupã grefare,zona chisticã dispare ºi se suprimã fixatorul. La

ultima evaluare, efectuatã la vârsta de 17 ani, dupãun an de la prima intervenþie, chistul a dispãrut,configuraþia osului avea aspect normal ºi bolnavulera integrat total în activitatea cotidianã.

Cazul 9

Pacientul G.A., în vârstã de 5 ani, se prezintãdin teritoriu cu semne clinice ºi radiologice defracturã de treime superioarã humerus drept,survenitã pe os patologic. Aspectul radiologic nueste unul concludent ºi se practicã reducereafracturii ºi stabilizarea cu ajutorul unui fixatorextern tip Hoffmann I, prelevându-se în acelaºitimp ºi probã biopticã (fig. 12). Rezultatulanatomopatologic confirmã prezenþa unui fibromnonosifiant ºi se abordeazã chirurgical tumora,practicându-se chiuretaj ºi plombarea cavitãþiirestante cu autogrefon iliac (fig. 13).

Fig. 10. Calusexuberant lanivelul fracturiiºi chistului

Fig. 12.Fracturã 1/3proximalãhumerus drept,pe ospatologic, cuaspectradiologicneconcludent.S-a implantatfixator externtip Hoffmann I,în vedereastabilizãriifracturii ºiaºteptãriirezultatuluianatomo-patologic

Fig. 13. Abordul chirurgical al tumorii, dupã confirmareaanatomopatologicã a unui fibrom nonosifiant. S-aupracticat chiuretajul tumorii ºi plombarea cavitãþii restantecu autogrefon iliac

Fig. 11. La 8lunipostoperator,fractura ºichistul s-auvindecat



Actual pacientul prezintã fixatorul externimplantat la nivelul braþului drept, fiind în curs devindecare, atât din punct de vedere al fracturii, câtºi al tumorii.

RezultateSeria celor 9 pacienþi studiaþi a cuprins 6

pacienþi de sex masculin ºi 3 pacienþi de sexfeminin, cu vârste cuprinse între 5 ºi 21 de ani,vârsta medie fiind de 11 ani. Durata evaluãrii avariat între 1 ºi 7 ani, intervalul mediu de evaluarefiind de 2 ani ºi jumãtate. În toate cazurile s-aobþinut vindecarea: în 6 cazuri per primam, iar încelelalte 3 cazuri, dupã apariþia unor complicaþii(Tabelul 1). În 2 cazuri a apãrut recidiva, iar în altulosteita, dupã un allogrefon din banca de os. Unadintre recidive a survenit pe un chist osos esenþialsituat la nivelul femurului, care prezenta fracturãcominutivã ºi pentru care s-a recurs la implantul decelule stem. Reintervenþia a constat în obturareazonei chistice cu grefã cortico-spongioasã iliacã,dupã care s-a obþinut vindecarea. Cealaltã recidivãa apãrut prin resorbþia unui allogrefon din bancade os, tot pe un chist osos esenþial, însoþit defracturã. Reintervenþia a constat în transplant decelule stem, urmatã de vindecare. Vindecarea persecundam a apãrut ºi dupã osteitã, consecinþa uneiinfecþii pe allogrefonul din banca de os. Rein-tervenþia a constat în chiuretaj ºi drenaj, fiindurmatã de vindecare.

DiscuþiiFracturile pe os patologic au cea mai mare

frecvenþã în cadrul tumorilor osoase benigneneglijate sau depistate tardiv. Utilizareafixatoarelor externe în aceste cazuri urmãreºte,dupã cum e ºi firesc, rezolvarea concomitentã atâta fracturii, cât ºi a tumorii benigne, prin folosireaunui fixator extern monoplan sau circular, într-unmontaj reglabil, rigid sau mixt, în raport cusegmentul afectat ºi tipul fracturii. Fixatorul externare, în cazul tumorilor osoase benigne, un rol desusþinere ºi compactare, conferind pacientuluiconfort, posibilitatea de sustentaþie ºi locomoþie.

• Localizarea tumorii

În tumorile osoase benigne, fixatoarele externese utilizeazã pentru tratamentul fracturii ce survineca o complicaþie, secundarã diminuãrii rezistenþeiosoase. Fracturile apar, cel mai frecvent, atuncicând tumorile scad rezistenþa oaselor membruluipelvin. Ele sunt localizate adesea în 1/3 proximalãa femurului sau tibiei ºi, mai rar, cuprind 1/2 sauîntreaga diafizã din femur sau tibie.

În cazuistica studiatã, majoritatea pacienþilorau prezentat fracturi localizate în regiunea

metafizo-diafizarã a oaselor membrului pelvin(Tabelul 2).

Pentru confort ºi implicarea rapidã înactivitãþile curente, s-a preferat un fixator extern detip Monticelli.

În raport cu tipul formaþiunii tumoralebenigne, am înregistrat urmãtoarea frecvenþã: 5chisturi osoase esenþiale (55,6%), 2 chisturi osoaseanevrismale (22,2%), 1 fibrom nonosifiant (11,1%)ºi 1 lipom intraosos (11,1%).

• Gradul de extensieDintre tumorile benigne, numai chistul osos

esenþial expansiv are tendinþa de extensiepandiafizarã.

Extensia în zona metafizo-diafizarã prezintã caparticularitate, numai în anumite cazuri, ºi invaziaepifizei. Rezolvarea concomitentã a chistului ºi afracturii impune utilizarea unui fixator extern, încare fixarea se face cu un montaj reglabil, ce conþineun compartiment articulat corespunzãtor zoneiarticulare. În cazuistica studiatã, 1 singur caz aprezentat invadarea parþialã a epifizei ºi nu aimpus probleme deosebite de tacticã ºi strategiechirurgicalã.

• Evaluãri periodicePentru formaþiunile tumorale benigne care

necesitã implantarea de fixatoare externe, primaevaluare este mai amplã, cuprinzând în afararadiografiilor ºi un examen CT sau IRM. Rareori serecurge la scintigrafie osoasã ºi angiografie.

În lotul studiat, numai la 3 bolnavi s-a efectuattomografie computerizatã, aceºtia prezentând chistosos anevrismal, fibrom nonosifiant, respectivlipom intraosos. Pacienta cu lipom intraosos aefectuat scintigrafie osoasã ºi angiografie, învederea stabilirii unei atitudini terapeuticecorespunzãtoare.

Aceste explorãri au constituit de fapt evaluareadiagnosticã preoperatorie.

Evaluãrile postoperatorii au fost efectuate înprimele 3 zile dupã intervenþie ºi apoi la 30 de zile,3 luni, 6 luni, 9 luni ºi 1 an. Investigaþia de bazã aconstat în radiografiile de faþã ºi profil, care au pusîn evidenþã vindecarea focarului de fracturã ºi

Tabelul 2. Localizarea ºi gradul de extensietumoralã

Segmentul Nr. Dimen- Invazieafectat cazuri siunile epifizarã

tumoriiZona metafizo- diafizara 8 4-10 cm 1Zona 1 12 cm -diafizarã


2008, Vol. 18, nr. 2 / 93

Tab

elu

l 1.

Sta

tist

ica

lotu

lui:

tra

tam

ent,

rezu

ltat

e ºi

com

pli

caþi

ile,

cu

tra

tam

entu

l lo

r sp

ecif

ic



integrarea grefoanelor. De regulã, la 3 luni,pacienþii ºi-au reluat mersul normal ºi s-au integratîn activitatea curentã, cu restricþii privind eforturilefizice mari (alergãri, salturi ºi alte exerciþii fizice).La urmãtoarele evaluãri, efectuate la distanþã de 6luni, 9 luni ºi 1 an, s-au analizat radiologicremodelarea segmentului osos afectat de fracturã ºitumora osoasã benignã. Reconstituireaconformaþiei normale a osului, cu structurãspongioasã ºi corticale normale, a permis reluareacompletã a activitãþilor fizice de cãtre bolnav.

• Tipuri de montajeDin punct de vedere tehnic, fiecare tip de

fixator, monoplan sau circular, în raport cu anumitecaracteristici tehnice, are anumite indicaþii.Utilizarea lor þine întotdeauna seamã atât dedimensiunile tumorii, benigne sau maligne, cât ºide tipul de montaj ce poate fi configurat.

În lotul pacienþilor studiaþi, la cele 9 tumoribenigne, s-au implantat urmãtoarele tipuri demontaje: reglabile, rigide, mixte ºi complexe.Montajele reglabile s-au folosit în 2 cazuri, iar celerigide au fost folosite în 4 cazuri. Montajul rigid nunecesitã manevre secundare dupã implantare ºi areindicaþie de elecþie în tratamentul fracturilorsurvenite pe tumorile osoase benigne, oferindposibilitatea vindecãrii concomitente atât afracturii, cât ºi a formaþiunii tumorale. Montajelemixte sunt configurate într-un ansamblu decompartimente, în care cel puþin unul este reglabil.Compartimentul reglabil unificã 2 segmente deimplantare (un inel cu 2-3 fiºe de o parte ºi un inelcu 2-3 fiºe de altã parte, unite prin articulaþii saucoloane cu unghi reglabil), astfel încât sã permitãfie compactare sau distractare, fie menþinerea unui

spaþiu articular, evitând astfel subluxaþia sauleziunile de condrolizã, care sã inducã mai târziuanchiloza. Aceste montaje mixte au fost utilizate în3 cazuri. Montajul mixt are ca rol esenþial axareafragmentelor osoase, atât în fracturile cominutive,ce pot apãrea în tumorile osoase benigne, cât ºi aacelora care necesitã transport osos, util uneori a seefectua în tumorile osoase benigne cu distrucþiimasive, ce impun reconstrucþii dupã rezecþii osoaseîntinse. În ansamblu, pentru cele 9 cazuri de tumoriosoase benigne studiate, s-au aplicat 4 montajerigide, 3 mixte ºi 2 reglabile, utilizând fixatoare detip Monoplan Triaxial, Fixano, Ilizarov, Shearer ºiOrthofix.

ConcluziiÎn tumorile osoase benigne, fixatoarele externe

unilaterale, monoplane sau circulare, au caindicaþie tratamentul fracturilor secundare.Utilizarea lor evitã imobilizarea în aparat gipsat ºidã posibilitatea rezolvãrii concomitente atât afracturii, cât ºi a tumorii. În tumorile osoasebenigne asociate cu fracturi se folosesc montajereglabile, rigide sau mixte.

SummaryThis paper is a retrospective study on 9 patients treated in the

Pediatrics Clinic of "M. S. Curie" Hospital, over the period between1997 and 2008. Benign tumors may be sometimes diagnosed due to thepresence of a fracture on a pathological bone. All patients were treatedby the mean of an external fixator, allowing simultaneous healing ofboth the fracture and the benign tumor. The surgical approachdepended on the hystopathological type and site of the tumor. Thehystopathologic exam established the certain diagnosis, clinical andradiological data being sometimes inconclusive. All patients healed.

Bibliografie1. Alho A, Karaharju EO, Korkala O, Laasonen EM, Holmstroöm T, Müller C. - Allogenic grafts for bone tumor. 21 cases of

osteoarticulare and segmental grafts, Acta Orthop Scand 1989; 60:143-153.2. Burnei Cristian - Utilizarea fixatoarelor externe în tratamentul tumorilor osoase. Lucrare de diplomã, Facultatea de Medicinã, UMF

„Carol Davila”, Bucureºti. 3. Burnei Gh., Burnei Cristian, Gavriliu ªt., Vlad Costel, Georgescu Ileana, Hurmuz Lucia - The treatment of fractures of pathologic

bone in benign osseous tumors. 5th Meeting of the ASAMI International. Program and Abstract Book. 28-30 May, 2008, St. Petersburg,364-365.

4. Burnei Gh. - Osteosineze ºi alungiri de membre în ortopedia pediatricã cu fixatoare externe, Editura Universitara „Carol Davila”Bucuresti – 2002.

5. Burnei Gh. - Tumorile osoase maligne ºi terapia electromagneticã, Editura Kullusys, Bucureºti, 2004.6. Burnei Gh., Dan Daniela, Georgescu Ileana, Gavriliu ªt., Vlad C., Zãvoianu S. - Fracturile de femur pe os patologic necesitã

rezolvare într-un singur timp operator. Societatea Românã de Chirurgie ºi Ortopedie Pediatricã. A III-a Conferinþã Naþionalã de Consens,Constanþa-Costineºti, 8-10 Septembrie 2005.

7. Burnei Gh., Gavriliu ªt., Georgescu Ileana, Dan Daniela, Logeanu M., Burnei Cristian - Aspecte strategice ºi tehnice privindprotezarea modularã în tumorile maligne ale femurului. Societatea Românã de Chirurgie ºi Ortopedie Pediatricã. A III-a ConferinþãNaþionalã de Consens, Constanþa-Costineºti, 8-10 Septembrie 2005.

8. Campanacci D.A., Innocenti M., Ceruso M., et al. - Free vascularized growth plate transplantation for tumoral upper limbreconstruction in childhood [abstract], Acta Orthop Scand, 1997, 68:2-3.

9. Cañadell J., Forriol F., Cara J.A. - New technique in Oncologic Surgery: Physeal distraction, J Bone Joint Surg, 1993.10. Cato T.S., Saaidig F. - El-Amin. Xenotransplantation in Orthopaedic Surgery, Journal of the AAOS, 2008; 16, nr 1:4-8.11. Cooke D.T., Caffarelli A.D., Robbins R.C. - The road to clinical xenotransplantation: A worthwhile journey, Transplantation, 2004,

78:1108-1109.


2008, Vol. 18, nr. 2 / 95

12. Enneking W.F., Dunham W., Gebhardt M.C., et al. - A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgicaltreatement of tumours of the musculoskeletal system, Clin Orthop., 1993, 286:241-246.

13. Gebhardt M.C., Roth Y.F., Mankin H.J. - Osteoarticular allografts for reconstruction in the proximal part of humerus after excision ofa musculo - skeletal tumour, J Bone Joint Surg , 1990, 72A:334-345.

14. Gorun N., Troianescu O. - Fractura deschisã, Editura Medicalã, Bucureºti, 1979.15. Gorun N., Sisiroi C., Vesei D.L., Voinea A. - Ortopedia ºi Traumatologia - micã enciclopedie, Editura ªtiinþificã ºi Enciclopedicã,

Bucureºti, 1987.16. Joffe M.H., Gebhardt M.C., Tomford W.W., Mankin H.J. - Reconstruction for defects of the proximal part of the femur using allograft

arthroplasty, J Bone Joint Surg , 1988, 70A:507-516.17. Kohler R., Lorge F., Brunat-Mentigny M., et al. - Massive bone allografts in cildren, Int Orthop , 1990, 14:249-253.18. Kotz R. - Possibilities and limitations of limb preserving therapy for bone tumors today, J Cancer Res Clin Oncol , 1983, 106:68-72.19. Manfrini M., Gasbarinni A., Malaguti C., et al. - Intra epiphyseal resection of the proximal tibia and its impacts on lower limb growth,

Clin Orthop , 1999, 358:111-119.20. Naggar L., Chevalley F., Blanc C.H., Livio J.J. - Treatment of large bone defects with the Ilizarov technique, J Trauma, 1993, 34:390-393.21. Panã I., Voinea A., Rovenþa Nicolina, Filipescu G., Gorun N., Vlãdãreanu M. - Tumorile osului, Editura Academiei Republicii

Socialiste România, Bucureºti, 1984.22. Pesamosca Al., Burnei Gh., Georgescu Ileana, Podinã Lavinia, Logeanu M., Gavriliu ªt. - Dificultãþi ºi orientãri în diagnosticul ºi

tratamentul tumorilor osoase maligne. Al II-lea Congres Naþional al Societãþii Române de Anatomie Patologicã, Bucureºti, 21-22 mai 2005.23. Pesamosca Al., Burnei Gh., Ciobanu C., Neagoe P., Gavriliu ªt., Dan Daniela, Zeceº Odeta, Brutaru C. - Diagnosticul ºi

tratamentul tumorilor cu mieloplaxe. Al II-lea Congres Naþional al Societãþii Române de Anatomie Patologicã, Bucureºti, 21-22 mai 2005.24. Shinohara N., Sumida S., Masuda S. - Bone allograft after segmental resection of tumours, Int. Orthrop. (SICOT), 1990, 14:273-276.25. Tomoaia Gh., Benea H., Grin M., Macovei M., Bocºan H. - Tratamentul chirurgical al fracturilor patologice localizate pe metastaze

osoase. Revista de Ortopedie ºi Traumatologie, Bucureºti, 2006, vol. 16, nr. 3-4, p.197-20426. Tsuchiya et al. - Treatment of benign bone tumors using external fixation, J Bone Joint Surg Br., 2007, 89-B: 1077-1083.27. Vigler M., Weigl D., Schwarz M., Ben-Itzhak I., Salai M., Bar-On E. - Subtrochanteric femoral fractures due to simple bone cysts in

children. J Pediatr Orthop B. ,2006 , Nov; 15(6):439-42.28. Voinea A., Gorun N. - Practica osteosintezei metalice, Editura Didacticã ºi Pedagogicã, Bucureºti, 1976.

2008, Vol. 18, nr. 2 / 97

ARTICOL ORIGINAL

Monitorizarea imunohematologicã a hemostazei în ortopedie ºi traumatologie

B. Istrate, , Fl. Ionescu*, Camelia Vrabie** (Moineºti*, Bucureºti**)O. Cristea

Principii generaleTermenul de hemostazã, implicã în mod direct,

în tot ansamblul sãu, competenþa unor procesefiziologice complexe, cu rezultat final de oprire ahemoragiei. Rolul hemostazei este acela demenþinere a volumului sanguin, fluxului sanguin ºipresiunii sanguine printr-un vas lezat, cu þinta finalãspre menþinerea echilibrului fluido-coagulant.

Se apreciazã varii situaþii patologice, însoþite deperturbarea hemostazei, cu manifestare clinicãprintr-un sindrom hemoragipar sau trombotic dediferite grade, sau doar o modificare în senspatologic a probelor speciale de laborator (coagulo-grama standard).

În traumatologie, ca ºi în alte specialitãþichirurgicale, hemoragia este inevitabilã, dar dacãdevine excesivã sau ridicã probleme cu careinterferã, atunci trebuie exploratã, fãrã a ne opridoar la coagulogramã, ci continuand investigaþiileparaclinice în raport cu factorii declanºatori, cei ceo menþin ºi/sau cei care o prelungesc, precum ºifactorii de risc implicaþi.

Patologii cãrora li se poate asocia o hemoragiesemnificativã

- coagulopatie intravascularã diseminatã (CID);- insuficienþã hepaticã;- deficienþã - vitamina K;- hemoragii dupã transfuzii repetate;- supradozare de anticoagulante (heparinã,

cumarinice);- trombocitopenie (iatrogenã, sau declanºatã

prin mecanism imunitar);- trombocitopatie (iatrogena, uremie).

Sindroame clinice cu trombozã

- tromboza venoasã profundã;- tromboembolism pulmonar;- tromboza coronarianã, cerebralã;- pancitopenie iatrogenã.

Probe de hemostazã modificate fãrã manifestariclinice deosebite

- unele forme de colagenozã (lupus);- hiperfibrinogenemie reactivã;


* Spitalul Municipal de Urgenþã Moineºti.** Institutul Naþional de Patologie „Victor Babeº“ Bucureºti.

REZUMATExistã numeroase situaþii în ortopedia ºi traumatologia clinicã ºi experimentalã, în care evaluarea rapidã ahemostazei este absolut necesarã ºi în acelaºi timp utilã pentru supravegherea atentã,monitorizarea ºiprevenirea eventualelor hemoragii. Ca ºi în celelalte specialitãþi chirurgicale, în ortopedie ºi traumatologie,hemoragia este inevitabilã dar dacã devine excesivã, sau ridicã alte cauze cu care interferã, atunci trebuieexploratã.Evaluarea imunohematologicã a hemostazei, în ortopedie ºi traumatologie este importantã în cazul unuisubiect traumatizat sau politraumatizat ºi nu numai. Este de asemenea utilã în orientarea corectã a timpiloractului chirurgical, evitarea complicaþiilor cu injurie vascularã ºi tisularã, intrã ºi postoperatorie. Comportãde asemenea o utilitate uºor orientatã ºi spre aprecierea rãspunsului imun local, adaptativ ºi de acomodarea þesutului osos ºi a organismului cu un corp strain (de ex. în osteosinteze, tija de osteosintezã), faþã decare organismul poate manifesta reacþii imprevizibile ºi cu caracter diferit (ex: edem, inflamaþie, hemoragiidifuze, microhemoragii, purpura alergicã, teleangectazii, coagulopatii traumatic induse etc...) care se pottraduce uneori ºi ca reacþii de respingere. Din punct de vedere al imunohematologiei celulare ºi moleculare,aceste reacþii sunt indeajuns de versatile, pot genera manifestãri clinice nedorite, greu de suprimat ºiaproape nedetectabile în momentul iniþierii sau declanºãrii lor.

B. Istrate, , Fl. Ionescu, Camelia VrabieO. Cristea


Alte sindroame clinice speciale

- hemofilie A, B;- deficienþa de factori specifici;- amiloidoza - deficienþã de F X;- boala Gausher - deficienþã de F IX;- sindrom nefrotic - deficienþã de F IX ºi

antitrombinã III;- afecþiuni cardiace cu cianozã: deficienþã

calitativã de trombocite;- deficienþã a factorilor de coagulare serici:

nou-nãscuþi.Managementul optim preoperator, intra-

operator ºi postoperator poate reduce riscul unorevenimente adverse severe, precum o pierderemasivã de sânge, un troboembolism arterial sauvenos ºi mai ales decesul. Controlul hemostazei ºitrombozei (chiar ºi într-o instituþie care dispunedoar de mijloace de primã intenþie în monitorizareaacestuia) în fazele celor trei segmente de timpmajore (pre-, intra- ºi postoperator) ale uneiintervenþii chirurgicale cu profil ortopedic ºitraumatologic cere o atenþie desavârºitã, orto-pedului, anestezistului ºi hematologului, deaceastã datã anestezistul ºi hematologul îndepli-nind rolul de specialiºti în medicina perioperativã.

Hemostaza normalã - un echilibru sensibilHemostaza normalã aduce la vedere un meca-

nism fin ºi complex între numeroºii componeþianticoagulanþi ºi pro-coagulanþi, iar detaliileprivind aceste mecanisme sunt pe deplin înþelese.

Elementele anatomice ºi funcþionale de impor-tanþã majorã în hemostazã sunt: trombocitele,factorii de coagulare ºi sistemul vascular.

Dupã orice injurie vascularã, evenimentelesecvenþiale declanºate cu scop hemostaticcomportã urmãtoarele mecanisme:

- vasoconstricþie localã;- activarea cascadei coagulãrii;- formarea cheagului sanguin (dopul de

fibrinã);- retracþia ºi liza cheagului (refacerea canalului

vascular).Cele mai fine alterãri ale fazelor hemostazei

duc la hemoragii sau tromboze soldate cumanifestãri clinice grave, cea mai de temut fiindcoagularea intravascularã diseminatã (în ortopedieºi traumatologie intervenþia pe un segment alaparatului locomotor, în cazul unei artropatiihemofilice de exemplu).

Nu ar fi de neglijat amãnunte care privesc rolulendoteliului ºi al trombocitelor, unde putemsublinia cã endoteliul vascular este similar cu omembranã semipermeabilã cu multiple funcþiianticoagulante. Este în primul rand, un teritoriuideal pentru activitatea antitrombinei III, datoritãconþinutului în heparinã pe suprafaþa intra-lumenalã. Exprimã prostaciclina, vasodilatator

activ cu aport în creºterea fluxului local prininhibarea funcþiei hemostatice a trombocitelor(agregarea). Dupã formarea dopului hemostaticdefinitiv, endoteliul vascular va cãpãta unimportant rol fibrinolitic, tradus prin sintetizareaactivatorilor tisulari ai plasminogenului, care dupãconversia în plasminã, se vor lega de fibrinã processoldat prin liza cheagului.

În ceea ce priveºte rolul trombocitelor, acest rolpoate fi considerat ca fiind “cheia” procesului decoagulare deoarece în fiecare fazã a procesuluihemostatic trombocitele sunt implicate în modobligatoriu ºi absolut, formarea dopului trombo-citar, fiind primul rãspuns ”non vascular” alorganismului în cazul unei injurii vasculare.

Membrana trombocitului în starea activãexprimã pe suprafaþa sa un adevãrat tapetaj alsitus-urilor preferenþiale pentru buna interacþiunea macromoleculelor anticoagulante naturale (AT IIIplasmaticã).

Rolul factorilor coagulãriiÎn marea lor majoritate vasele din organism au

un diametru sub 1 mm. La nivelul lor, trombociteleºi factorii de coagulare asigurã mecanismulprimordial al hemostazei. De aceasta datã, factorulîndeplineºte cu success rolul unui “amplificatorhemobiologic” prin declanºarea unei cascade deevenimente. În fapt, cheagul de sânge, este o reþeabine organizatã, compactã, format în majoritate dinproteine stabilizante ale dopului de fibrinã.Succesiunea fazelor ºi evenimentelor implicate înprocesul coagulãrii este demult adusã la luminã decunoscuta cascadã a coagulãrii.

Cuprinde douã cãi independente: intrinsecã ºiextrinsecã. Aceste cãi converg spre activareafactorului X ºi iniþiazã calea comunã care conducela generarea trombinei ºi formarea fibrinei.

AT - antitrombinã; HNF - heparinãnefracþionatã; HVMS -heparinã cu volum mediuscãzut; Fxa - factor Xa.

Fig. 1. Mecanismele formãrii dopului hemostatic primar ºisecundar

Monitorizarea imunohematologicã a hemostaziei în ortopedie ºi traumatologie

2008, Vol. 18, nr. 2 / 99

Dupã teoria cascadei coagulãrii, evenimenteleºi mecanismele implicate în coagulare ar fi o reacþieîn lanþ ºi de interferenþã, în care fiecare factor decoagulare este transformat în forma lui activã prinintermediul factorului precedent.

Lasne ºi colaboratorii, prezintã o excelentãtrecere în revistã a acþiunii normale a sistemuluihemostatic ºi câteva din cãile de funcþionareanormale ale acestui sistem. Sunt puternic reflec-tate cele 3 componente majore ale ale procesuluihemostatic: hemostaza primarã, coagularea ºifibrinoliza dar ºi rolul interactiv al multiplelortipuri celulare ºi proteice care sunt martori aiacestui proces.

De exemplu, fracþiile C1 ºi C3 ale comple-mentului, sunt implicate în activarea unor compuºiai sistemului hemostatic, unele imunoglobulineIgM de exemplu comportã modificãri de exprimaredoar în situaþii patologice ale procesului decoagulare, îndeplinind astfel funcþia de ”proteinãsemnal”.

Este foarte puþin studiat rolul sistemuluicomplement în coagulare dar, ºtiind cã ocoagulopatie/hemoragie fie ea chiar minorã,declanºeazã ºi un proces inflamator (ca sã nu maivorbim de inflamaþia declanºatã în timpul actuluichirurgical ºi post chirurgical, de fapt prininflamaþia declanºatã de traumatismul în sine pânãla uramã) aici sistemul complement prin fracþiile C1ºi C3 având rol de mediator solubil al inflamaþiei ºinu numai, ci datoritã unei transformãri intime ºianume: în calea clasicã, complexul proteic C1 seleagã de complexele Ag-Ac devenind o proteazãactivã, ce cliveazã ºi activeazã C4 ºi C2. Se formeazão enzima complexã-C3-convertazã, care va scindaspecific C3. Chiar ºi diminuarea nivelului IgMpoate sã traducã o oarecare hemoragie la nivelmicrovascular.

Se leagã de sistemul coagulãrii, sistemulfibrinolitic, sistemul kininei ºi posibil de sistemulreninã-angiotensinã ºi s-a dovedit a fi una dintreprimele verigi care fac conexiunea între sistemul decoagulare ºi alte mecanisme biologice de apãrare,în care intervine ºi sistemul complement.

În figura 3 sunt ilustrate sistemele cu care fazade activare a contactului tisular interacþioneazã.Sãgeþile duble desemnezã faptul cã comunicareaare loc în ambele sensuri, via activarea contactului.În fapt, fiecare dintre cele cinci sisteme implicatesunt capabile de a se influenþa unul pe celalalt.

Pierderea masivã de sânge - subestimareaimportanþei sale în pericolul pacientului

Pierderea masivã de sânge, va necesita unvolum mare de fluid iar resuscitarea producþiei desânge va fi deja o complicaþie comunã în actulchirurgical major. Evident vor exista argumentechirurgicale aduse în lumina prin incriminareafactorilor de risc, dar resuscitarea pierderii masivede sânge sau declanºarea unei hemoragii acutechiar ºi controlate fiind (chirurgia de elecþie) saunecontrolate în traumatologie sau traumatologiade urgenþã are un mare rãsunet asupra pertur-bãrilor fiziologice.

Tocmai de aceea un bolnav ce urmezã a fisupus unei intervenþii chirurgicale cu profilortopedic-traumatologic, trebuie sã indeplineascãcerinþele unei proprii scheme de monitorizare, maiales dacã prezintã ºi alte fenomene/afecþiunisecundare sau alte complicaþii care ar influenþamajor poate chiar ºi cu evoluþie letalã, duratatimpilor operatori ºi conduita intervenþiei, ºi amaccentua pe ºocul traumatic, fiind definit ca unsindrom multifactorial acut.

MONITORIZAREA PREOPERATORIE

Conceptul de monitorizare a hemostazeipresupune cunoaºterea, supravegherea, urmãrireaºi evaluarea dinamicã a statusului clinic ºi testelorspeciale de laborator ale pacientului. Ca atare,monitorizarea perioperatorie a hemostazei trebuiesã cuprinda: anamneza, examenul clinic ºi

Fig. 2. Cascada coagulãrii

Fig 3. Faza de activare a contactului tisular



paraclinic, urmãrirea probelor biologice în raportcu evoluþia .

1. ANAMNEZA

Întrebãrile precise trebuie sã evalueze ºi sãdefineascã urmãtoarele aspecte:

a) Existã predispoziþie pentru hemoragie?- sufuziuni sanguine, hematoame intra-

musculare spontane?- hemoragii spontane de mucoasã?- transfuzii în antecedente?- medicaþia curentãb) Existã predispoziþie pentru hipercoagulare?- trombozã venoasã profundã?- embolie pulmonarã?- accident vascular cerebral?c) Hemoragia de tip „capilar”, care clinic se

manifestã prin „prelingere” de sânge sau prindezvoltarea sufuziunilor sanguine dupã untraumatism minor, sugerând un defect hemostaticcapilaro-plachetar.

d) Disfuncþia hemostazei secundare (faza decoagulare) se manifestã prin hemartroze,hematoame, care sunt consecinþa hemoragiilor din„vasele mari” ºi sugereazã întotdeauna un deficitde factor specific.

2. EXAMENUL CLINIC - trebuie sã fie clar ºiprecis orientat: Procesul hemoragic este localizatsau difuz? Este legat sau nu de o leziune anatomicãsau chirurgicalã? Existã semnele unei trombozevenoase sau arteriale?

Elemente clinice sugestive: - splenomegalia ºitrombocitopenia, prezenþa semnelor hipertensiuniiportale, sinteza hepaticã insuficientã a Factorilor decoagulare neoplazia poate induce CID acutã saucronicã, teleangectazia arterialã sau venoasã poatefi prezentã la pacienþii hepatici sau la cei cu boalãvon Willebrand. Prezenþa sindromului hemoragiparpoate fi „marker-ul” clinic al unei disfuncþiiorgano-sistemice multiple.

Dacã pacientul este extrem de “tarat” ºiîntruneºte o serie de criterii de evaluare clinicãdintre cele menþionate mai sus ar fi de dorit ºiinvestigarea imunohematologicã de rutinã, pre, -intra ºi postoperator, pentru a avea un semnal dealaramã sau chiar a evita situaþiile imprevizibile.

3. PROBE DE LABORATOR

Principiul general: respectarea strictã anormelor de recoltare ºi tehnicilor de laborator.

Notã: presupune integritatea constituenþilorperetelui vascular ºi a funcþiei trombocitar.

Explorarea funcþiei plachetare. Anamnezaprioritarã!!!

- Numãrarea trombocitelor - test cantitativ;- indice de eroare aprox. 15%;- normal: 120.000 - 300.000 / mm3;

- hemoragie clinicã poate apãrea când nr.trombocitelor < 50.000 -70.000.

Studiu citologic (frotiu): - morfologia ºidimensiunea trombocitelor; numãrul agregatelortrombocitare

Timpul de sângerare (TS) - reprezintã timpulnecesar opririi hemoragiei dupã o incizie/puncþiestandardizatã.

Factorii tehnici influenþabili: incizia,temperatura ambiantã, dezinfectantul utilizat,regiunea înþepatã,

Factori biologici importanþi: numãrul ºicalitatea trombocitelor, statusul peretelui vascular,tromboplastinogeneza exogenã.

Timp de sângerare crescut:

- trombocitopenie < 70.000 / mm3

- trombocitopatie: congenitale, dobândite,deficienþã.

Factorii de coagulare I, V, IX, X, XI, angiopatieconstituþionalã.

Retracþia cheagului este o proba calitativã.Exploreazã integritatea ºi durata diminuãrii

volumului cheagului (expulzia serului).Normal: 2 - 4 ore la 37°C.

Metode

- urmãrirea intensitãþii ºi duratei retracþieicheagului în tubul de sticlã în care amdeterminat TC la interval de 2-4 ore de larecoltare;

- urmãrirea retracþiei în eprubete gradate laintervale fixe: 2 ore - 24 ore.

Tabel I. Disfuncþii trombocitare

Cantitative CalitativeDistrugere importantã

1. Afecþiuni imunitare - purpura

trombocitopenicã - lupus eritematos - imunodeficienþã

castigatã - droguri, heparinã,

chininã, sulfamidã,cefalosporinã

2. Afecþiuni nonimunitare

- distrugere mecanicãby-pass,cardiostimulator

3. Producþie diminuatã - inhibitie medularã - chimioterapie

Medicamente

- anti inflamatoarenonsteroidiene

- corticosteroizi - antibiotice - inhibitori ai

fosfodiesterazei - ∝ blocante - dextran - furosemid


2008, Vol. 18, nr. 2 / 101

Rezultatele exprimã procentual volumulcheagului, minus volumul serului rãmas dupãîndepãrtarea cheagului din volumul sanguininiþial.

- normal la 2 ore - 30% ser, 70 % cheag;- normal la 24 ore - 45% ser ºi 55% cheag.

Factorii de influenþã

- numãrul ºi calitatea trombocitelor;- numãrul eritrocitelor;- vâscozitatea sângelui;- fibrinogenul;- trombinogenezã.Retracþia cheagului întârziatã: trombocitopenie,

trombocitopatie, hipertrombocitopatie.Retracþia cheagului acceleratã: tromboze.

PROTOCOALE ÎN MONITORIZAREAGENERALÃ A HEMOSTAZEI

Anamneza detaliatã.Examenul clinic - pe aparate ºi sisteme.Laborator.Teste de rutinã.Hemo-leucograma.

Dozarea fibrinogenului plasmatic.- AT III.Proteina S.Vâscozitatea sângelui.- Numãrul trombocitelor morfologie ºi

variabile din hemogramã automatã.- TS.- TC (pe lamã).- APTT.- INR.- Retracþia cheagului.Liza cheagului euglobulinic.

Pacient sub terapie cu anticoagulante

Heparinã - numãrãtoare trombocite.Timpul de sângerare.Transaminazele.APTT.Ionograma (K+).Cumarinice - TQINR.

Pacient sub terapie cu antiagregante - nr. Tc

TS.TC (pe lamã).aspirinã > 500 mg /zi - amânarea intervenþiei

elective cu 5-6 zile;alte AINS - amânarea intervenþiei cu 24 ore a

intervenþiei elective.

Pacient cu suspiciune de hemolizã:

- confirmarea hemolizei;- grupa sanguinã, Rh, subgrupe;- afecþiuni imunologice;- confirmarea sau infirmarea CID/fibrinolizã.

7. Pacient cu suspiciune de CID/fibrinolizã:

- PDF.- hemoglobinã;- numãr trombocite, TS, TC, APTT, INR.- liza cheagului/retracþia cheagului.

8. Imunograma

IgG.IgM.Fracþia C’3 a complementului.Imunohematologie (Rh+grup sanguin +

subgrupe + activitate plachetarã).În primul rând pe lânga marea lor utilitate,

testele de coagulare sunt analize hematologice caremãsoara timpul necesar sângelui unui individ, de acoagula în condiþii standard care permit:

- aprecierea stãrii sistemului vascular ºi aechilibrului fluido-coagulant;

- confruntarae unui diagnostic de boalã, îngeneral în cazul bolilor de sânge, iar în cazulunor intervenþii chirurgicale considerate ca ºiteste martor;

- monitorizarea tratamentului anticoagulant.Timpul de protrombinã ºi INR - se folosesc în

supravegherea tratamentului anticoagulant ºi însupravegherea funcþionalã a hemostazei. Datoritãvariabilitãþii care existã de la un laborator la altul ºia diferenþelor dintre agenþii anticoagulanþi folosiþide diferite laboratoare, rezultatele se exprimã înmod frecvent sub forma unui raport numit INR(International Normalized Ratio). INR reprezintãraportul dintre timpul de protrombinã alpacientului ºi valoarea controlului laboratorului(martorul).

Protrombina este o substanþã proteicã (factorullII) ce trebuie convertitã la trombinã pentru acapãta acþiune eficientã în formarea cheagului defibrinã. Perioada secvenþialã de timp necesarãformãrii cheagului de fibrinã, se numeºte timp deprotrombinã.

A.P.T.T. (Timp de tromboplastinã parþialactivatã), evalueazã calea intrinsecã din cascadacoagulãrii, mãsurand timpul necesar formãriicheagului de fibrinã, dupã ce un reagent în care segãseste un activator prin contact al cãii-cefalinã-ºi oemulsie de fosfolipide sanguine se va pune încontact cu plasma pacientului sãracã în trombocite.

Termenul de parþial se referã la faptul cãsubstituenþii trombocitari (emulsia de fosfolipide)nu pot activa calea extrinsecã a coagulãrii. Pe lângãfaptul cã este folosit în monitorizarea terapiei cuanticoagulante, acest timp, este util ca ºi testscreening.

TIMPUL DE SÂNGERARE

Este un indicator al integritãþii funcþieitrombocitare.



AGREGAREA TROMBOCITARÃ

Trombocitele sunt cele mai mici celulesanguine, când un vas este lezat, plachetelesanguine se aglomereazã ºi formeazã agregate carevor adera între ele ºi de peretele vasului sanguinlezat. Comportã o acþiune mecanicã prinadezivitatea propie la pereþii vasculari lezaþi. Prinaglutinarea între ele, trombocitele formeazã micitrombi cu acþiune de suprafaþã în fenomenulcoagularii. Pe de altã parte trombocitele transportãla suprafaþa lor o serie de substanþe necesarecoagulãrii sangelui: factorii antihemofilici A ºi B,proaccelerina, proconvertina, factorul Stewart ºiprotrombina, pe care le elibereazã local în timpulstazei. Trombocitele genereazã retractozimulnecesar retractãrii cheagului format. Testul deagregare plachetarã mãsoarã gradul în care,tromboitele din proba de sânge prelevatã se“aglomereazã”, pentru a forma agregate dupãadaosul unei substanþe care favorizeazã acestproces (colagen, ADP-adenozin bifosfat).

FIBRINOGENUL PLASMATIC

Mãsorã direct nivelul fibrinogenului în sange.

TIMPUL TROMBODINAMIC ALHEMOSTAZEI

Cuprinde:- Sinereza (proces nespecific).- Retracþia cheagului.- Liza cheagului.Retracþia cheagului, - depinde de factorii

sanguini: numãrul, calitatea trombocitelor ºieritrocitelor, de concentraþia plasmaticã afibrinogenului, ºi de factorii de mediu precumtemperatura, pH-ul, glicemia. Favorizeazãhemostaza prin apropierea pereþilor vascularimicºorând lumenul vasului, cheagul devine maicompact ºi îºi creºte rezistenþa.

1.5. PIERDEREA DE SÂNGE REFRACTARÃ-ÎNCÃ NU O ARUNCAÞI ÎN COMPRESE

Statutul managementului medical alpacienþilor cu pierderi excesive de sânge s-aschimbat foarte puþin din 1960 ºi este esenþiallimitat la terapia cu substituente de sange pentru areînlocui hematiile, trombocitele ºi proteinelediminuate.

Din pãcate, într-o propoþie îndeajuns desubstaþialã, a unui traumatism, ºi a intervenþieichirurgicale la un pacient coagulopat (de ex. unhemofilic), terapia cu substituenþii de sânge nupoate opri sau reduce sângerarea într-o manierã detimp util.

Primordiale, din punct de vedere hematologic,ar fi tulburãrile macrocirculatorii, urmate demodificãri importante la nivel microcirculator, cuischemie tisularã ºi injurie celularã, prin

declanºarea imediatã a rãspunsului inflamator,unde va interveni componenta imunologicã prineliberarea mediatorilor inflamþiei (citokine,limfokine, oxid nitric) ºi în activitatea unorimunoglobuline IgG, IgM, precum ºi aportulsistemului complement ºi al cãilor sale de activare,sistem complement care joacã un rol importantasupra mecanismelor coagulãrii ºi al rãspunsuluiimunitar postoperator.

Subliniem faptul cã aceste tulburãri de macro ºimicrocirculaþie manifestate mai ales post operatorîn cuplaj cu un puseu inflamator sau reactie imuno-alergicã, sau post traumatism, se soldeazã cu edemtisular marcat ceea ce ar influenþa negativtulburãrile circulatorii ulterior menþionate. Înevoluþia pacientului cu traumã sunt activate maimulte momente pro-trombotice: cel post traumatic,în postoperatorul imediat ºi perioada tardivã deterapie intensivã care se va desfãºura pânã lareluarea activitãþii anterioare producerii traumei.

Perioada postoperatorie imediatã s-arcaracteriza prin mecanism imunopatologic prinaparþia unei reacþii de fazã acutã, indusã deintervenþia chirurgicalã ºi de manevrele invazivenecesare ºi a tratamentului intensiv. Pacientul ºimedical sunt martorii eliberãrii unei suite demediatori moleculari proinflamatori, valoricrescute sau nu ale fibrinogenului, scãdereafactorilor anticoagulanþi (ATIII sau PAI), caredefinesc panã la urmã statusul procoagulant.

În perioada tardivã post traumaticã ar fidezirabil de luat în considerare: imobilizareaprelungitã, gradul de imobilizare, reducereaautonomiei la mers, durata spitalizãrii. Risculdeclanºãrii unei coagulopatii se coreleazã cuseveritatea traumei, astfel ca mai înainte de toatetrebuie sã avem în vedere punctul de plecare altraumei tisulare unde practic se declanºeazãdezechilibrul hemostatic pentru ca mai apoi sãreflectãm asupra coagulopatiei traumatice/posttraumatice.

Ortopedul, ºi hematologul, trebuie sã aibe învedere ”triunghiul morþii” (coagulopatie-hipotermie-acidozã), care se pote instala în cadrulunui posibil ºoc traumatic.

1.6. RÃSPUNSUL IMUNITAR SISTEMIC ÎNTRAUMATOLOGIE VERSUS INFLAMAÞIE

Declanºarea ºi aparþia reacþiilor sistemice posttraumatice ºi a evenimentelor successive înactivarea cascadei mediatorilor este dirijatã derãspunsul inflamator sistemic care comportã oimunologie proprie. Sistemul osos deþineimunologia sa “de self” oarecum diferitã din punctde vedere celular ºi molecular faþã de celelaltesisteme, deci ºi reacþiile vor fi cu totul diferite.

Din punct de vedere imunologic ar trebui sãavem în vedere cã în traumã, instalarea febrei,


2008, Vol. 18, nr. 2 / 103

apariþia leucocitozei, tahicardia, tahipneea,modificãrile morfologice în formula leucocitarã, nutrebuiesc interpretate ca infecþie, dacã acestea sunttranzitorii. Numai la apariþia febrei, cu atât maimult la 38-39°C aceasta nu trebuie suprimatã/combatutã, fiind totodatã fenomenul de alarmãcare ne spune cã sistemul imunitar intrã în scenã ºiaduce reacþia de rãspuns ºi apãrarea organismului.

Sistemul imunitar prin componenta imuno-hematologicã si anti-inflamatorie, va comporta ofermã contribuþie atât pentru echilibrul fluido-coagulant, sistemul complement, sistemulkininoinflamator, pentru ca în final sã modelezereacþia de fazã acutã. Din punct de vedereimunohematologic abordãm douã probleme.

Prima ar fi referitoare la necesitatea admi-nistrãrii transfuziei din derivate de sânge, careneexploratã imunohematologic poate pregati marisurprize ulterior greu sau chiar imposibil decorectat. Dacã de exemplu pacientul deja comportão maladie hematologicã, sã spunem hemofilie ºiavem de a face cu o intervenþie pentru ohemartrozã, atunci trebuie sã ne orientãm atentprivirea spre alegerea anestezicului, conducereaanesteziei, conduita manoperelor chirurgicale. ªtimfoarte bine cã o serie de anestezice influenþeazãfoarte puternic agregarea trombocitarã.

A doua chestiune ar fi supravegherea unuitraumatizat care pe de o parte este ºiimunodeprimat, iar atunci cand vor fi situaþii încare se va recurge la imunosupresie ar fi de dorit sãfie monitorizatã cel puþin imunograma, pe de altãparte din imunograma ne putem orienta asupraunei reacþii imuno-alergice sau inflamatorii ca ºirãspuns de adaptare a organismului cu un corpstrãin, introdus (tije de osteosintezã etc…) ºi sãapreciem, dacã a fost deja instalatã o imunitateaadaptativã sau nu.

Din aceste considerente în studiul nostru ammonitorizat doi pacienþi cu afecþiuni posttraumatice respectiv:

OBS 1: Bursitã post traumaticã gamba dreaptã.OBS2: Fracturã de masiv trohanterian post

traumaticã, corectatã chirurgical prin osteosintezãcu tijã elastica tip Ender.

Am recurs la urmãtorul protocol demonitorizare pre, -intra ºi postoperator:

HEMATOLOGIE

Hemograma automatã.Timp de sângerare.Timp de coagulare.Timp de protrombinã.A.P.T.T.I.N.R.Retracþia cheagului.

Examen citomorfologic al frotiului de sângeparticularizat pentru trombocite ºi agregateletrombocitare.

IMUNOLOGIEIgG.IgM.C’3.

IMUNOHEMATOLOGIERh.Grup sanguin.

2. Materiale ºi metodeHemograma s-a realizat prin analiza automatã,

cu analizor Cell Dyn 3500 (Abott Comapany),coagulograma, prin analizor semiautomat DadeBeehring DS2.

Examenul citomorfologic ºi proba de retracþie acheagului s-au realizat prin metodele clasice, iarimunograma pe imunoplãci standardizate printehnica imunodifuziei radiale simple. Pentruaprecierea mai finã a agregatelor trombocitare,vizualizate prin microscopie ºi pentru o evaluare ascreening-ului coagulãrii, am corelat datele dinhemograma automatã, cu examenul citomorfologicparticularizat pentru trombocite si agregateletrombocitare, privind dimensiunea trombocitelor ºinumãrul agregatelor trombocitare. Frotiurile aufost confecþionate prin metoda clasicã ºi colorate cusoluþie May -Grunwald Giemsa.

REZULTATERezultatele au fost apreciate în funcþie de

valorile coagulogramei ºi unor indici corelativi dinanaliza hemogramei automate, precum ºi dininterpretarea frotiurilor sanguine, din probe desânge recoltate pre,-intra si postoperator. Amrecurs la studiul a doua cazuri clinice.

Cazul 1: Bursitã post traumaticã gambadreaptã.

PreoperatorParametri hematologici în limite normale.

Imunologic se constatã un nivel seric scãzut alfracþiei C’3 a complementului 38 mg/dl).Imunohematologic Rh(+), Grup sanguin AII.Examenul citomorfologic al frotiului pentrutrombocite ºi agregatele trombocitare, de aspectnormal.

IntraoperatorT.S. prelungit (4’55”), T.P. uºor prelungit

(14,7”), I.N.R. uºor crescut (1,20), Retracþiacheagului sub 30%. Imunologic, nivel seric al Ig Guºor scãzut (736mg/dl). Nivelul seric al fracþiei C’3a complementului scade cu 8 unitati faþã deperioada preoperatorie (30mg/dl). S-a instalat osângerare relativ prelungitã dupa drenaj, corectatãhemostatic.



Examenul citomorfologic al frotiului de sângeeste nemodificat faþã de precedentul.

Postoperator

Fibrinogen uºor crescut (4,17g/l), ºi INR-ulscade uºor (1,08). Imunologic normal.

Examen cito morfologic al frotiului sanguin,evidenþiazã 4 agregate trombocitare, intensplachetogene, cuprinzand 3-4 trombocite grupatecompact între ele. Un singur agregatnetrombocitogen, probabil în curs de definitivare.

Cazul 2: Fracturã de masiv trohanterian,corectatã chirurgical prin osteosintezã cu tijãelasticã, tip Ender.

La acest pacient avem în vedere încã de lainternare:

Sindrom hipoanabolic sever.Hepatitã cronicã nutritionalã (etilicã).De asemenea subliniem faptul cã pacientul are

în antecedente un politraumatism în urma unuiaccident rutier.

Preoperator

Hematologic se constatã o trombocitozãmoderatã (433.000 trombocite/mmc) Fibrinogenuºor crescut ( 6,86 g/l) A.P.T.T. uºor scãzut (25,5”),în rest parametric hematologici în limite normale.

Examenul cito-morfologic al frotiului denoteazãun frotiu extrem de neomogen cu dezordini cito-morfologice la extremitatea sa, 2-4 agregatetrombocitare plachetogene, anizocromie ºi discretãanizocitozã, unele trombocite aglutinate, altele încurs de aglutinare. În zona centralã a frotiului sedisting douã megalotrombocite. Imunologicobservãm o concentraþie sericã diminuatã a fracþieiC’3 a complementului (28 mg/dl). Imuno-hematologic, Rh(+), Grup sanguin OI.

Intraoperator

Numãrul de trombocite în limite normale(375.000), Fibrinogenul se menþine crescut(5,94g/l), Retracþia cheagului (20%) deficitarã. INRusor crescut (1,05), A.P.T.T. scãzut (24,9”).

Examenul citomorfologic evidenþiazã prezenþaîn marea majoritate de elemente ale seriiloreritocitare ºi leucocitare, megalotrombocite dispusealeatoriu în ansamblul frotiului, hematii aglutinate.

Imunologic se constatã nivel seric scãzut alfracþiei C’3 a complementului (30mg/dl).

Postoperator

Hematologic: se instaleazã din noutrombocitozã (452.000 trombocite/mmc), T.P. lalimita superioarã (14,3”), INR semnificativ crescut(1,98), Fibrinogen crescut (7,01g/l) Leucocitozã(9580 leucocite/mmc), Neutrofilie (64,3%neutrofile), Limfopenie (14,3% limfocite),Monocitozã (20,3% monocite).

Examenul frotiului de sânge pledeazã pentruabsenþa agregatelor trombocitare, hematiiaglutinate în fiºic, 3 megalotrombocite la periferiafrotiului. Imunologic gãsim un nivel foarte crescutal IgM seric (700,4 mg/dl) ºi valoare scãzutã afracþiei C’3 a complementului (30 mg/dl). La 8 ore,în postoperator se instaleazã o reacþie vascularãinflamatorie, cu puseu febril în ascensiune,osciland intre 38,9 -39,5° C, ulterior corectat prinantitermice ºi antibioterapie.

Corelarea întregii hemograme automate cuexamenul citomorfologic ºi cu imunograma aratã oimportantã discrazie sanguinã, cu origine îndiagnosticele mai sus amintite ºi probabil operturbare a balanþei în rata de sintezã atrombocitelor.

DISCUÞII ªI CONCLUZII

Interdependenþa dintre componentaimunologicã ºi cea hematologicã a activãriimecanismelor coagulãrii poate fi exploratã ºi prinposibilitãþi minime, prin teste screening þintite, cudisponibilitate în majoritate a laboratoarelor clinice.

Chiar ºi în intervenþiile chirurgicale mici saumari, cu hemoragii prelungite sau nu, ehilibrulfluido-coagulant raportat la celulele efector aleimunitãþii umorale ºi testele de coagulare s-audovedit a fi o balanþã extrem de sensibilã, care aranunþa din timp fazele critice sau reparatorii aleunei hemoragii.

Faþã de celelalte intervenþii chirurgicale deunde sângele trebuie eliminat pe cât posibil (ex.chirurgia abdominalã), nu mereu eliminareasângelui este ºi beneficã, de exemplu întraumatologie, deoarece vindecarea osului se facepe baza hematomului de la locul fracturii, iar prineliminarea sangelui calusul osos se va reface multmai greu.

La primul caz luat în studiu nu s-au semnalatcomplicaþii majore iar evoluþia postoperatorie afost favorabila.

La cel de al doilea caz, fiind vorba ºi de altestãri fiziopatologice ºi de faptul cã pacientul a maiprezentat în antecedente un politraumatism,putem spune cã echilibrul fluido-coagulant acomportat modificãri îndeajuns de versatile. Prinapariþia febrei, a reacþiei vasculare inflamatorii ºi adiscraziei sanguine, putem aprecia deja instalareaunui proces imunopatologic umoral si al fazelorcoagulãrii, integrate probabil în contextul unorprocese de apãrare a organismului, sau mecanismreparator post lezional.

Reacþia vasculo-lezionalã inflamatorie,soldându-se cu un uºor edem local infiltrativ, cu ovaloare crescutã a fibrinogenului, (deci coagulareafibrinogenului), mecanism patologic care duce laformarea unei reþele compacte de fibrinã, plexo-spaþiale, în intreaga arhitectura tisularã, ºi


2008, Vol. 18, nr. 2 / 105

interstiþialã a leziunii. Acest mecanism tradus prinaceasta reacþie vasculo-lezionalã ar putea trãda ºi ostare imunopatologicã adaptativã a þesutului ososîn speþã ºi a organismului în special, laintroducerea unui corp strãin (tija de osteosintezã),având în vedere faptul cã pacientul este tarat, iarpostoperator apar deja importante modificãri carear fi putut genera ºi un proces alergic.

Totuºi, prin apariþia acestei reacþii, s-a produs ovasodilataþie a peretelui vascular, permisiv pentrutrecerea în aria lezionalã a infiltratului seros, aelementelor figurate ºi fibrinogenului.

În cazuri speciale de supraveghere ºi înintervenþii de timp lung, care presupun abordulunui teritoriu anatomic puternic vascularizat,considerãm chiar obligatorii testele de monitorizareimunohematologicã a hemostazei care, sunt pur ºisimplu semnale utile în evitarea unor evenimentenedorite ºi pentru pacient ºi pentru medic.

SummaryIn clinical and experimental orthopedy there are many situations,

when a fast evaluation of haemostasis is imperative and in the sametime, useful for watchful waiting, monitoring and the prevention ofpossible haemorrhage. The haemorrhage could be fatal in every surgicalemergency and, if it becomes massive or indicates unusual causes then,it must be deeply analyzed.

The exploring of hemostasis immunology, in orthopedy, is a veryimportant topic for each trauma or politrauma. In the same time, it isuseful in correct managing of surgical steps, avoiding thecomplications of vascular and tissue injuries, during and after thesurgery. The immunology investigations are directed in immuneadjusted locally response and the human body accommodation with aforeign body (eg, osteosinthesis nail) is started out a range ofunforeseeable reactions, as oedema, inflammation, minute diffusehemorrhages, purpura, etc. These reactions some times represent a wayof rejection.

From the point of view of cellular and molecular immunehaematology these reactions could engender unexpected clinical signsand in some cases, rampant and undetectable manifestations.

Bibliografie1. Ellison N. – Hemostasis and Hemotherapy, in Barash GP, Cullen FB, Stoelting KR eds., Clinical Anesthesia, GB Lippincot,1992, p.251-64.2. Enache F, Stuparu M. – Diagnosticul de laborator în hemostazã, Ed. All, 1998, p.87-114.3. Gorun, N., Topor, A. – Erori în tratamentul fracturilor trohanteriene prin metoda Ender. Rev. Ortop. ºi Traum. (Buc) vol. 17, nr. 1,

p. 69-78.4. Huether ES, Mc Conce LK. – Understanding pathophysiology, Ed. Mosby Inc, 2000, p.521-31, 558-64.5. Kawaguchi C, Takahasi Y, Hanesaka Y, et al. – The in vitro analisis of the coagulation mechansim of activated FVI using

trombelstogram. Tromb Hoemost 2002; 88:768-72.6. Kickleter ST. – Platelet biology - an overview. Transfusion, alternatives in transfusion. Medicine NATA 5th Annual Symposium;

2004.7. Lee GR, et al. – Winterobe’s Clinical Hematology, 10th Ed. Williams and Williams, Philadelphia, 1999, p.1800-2.8. Literczek GT. – Tulburãri ale sistemului sanguin. în: Tratat de patologie chirurgie, vol.II. ed. Med. Bucureºti.9. Popescu Mut D. – Hematologie clinicã, Ed. Medicalã Bucureºti, 1994, p.225-64.10. Szilagyi L. – Urgenþe Medico-Chirurgie, patologie, clinicã, principii terapeutice, Ed. Universitarã Oradea, 2002, p. 119-49.11. Szilagyi L. – Manual de urgenþe Medico-Chirurgicale, Ed. Universitarã Oradea, 2004; p.109-41.

2008, Vol. 18, nr. 2 / 107

ARTICOL ORIGINAL

Stabilitatea articulaþiei scapulo-humerale(modelare matematicã)

B.A. Gogulescu* (Galaþi)

IntroducereAnaliza cu elemente finite a fost folositã în

medicinã pentru a investiga din punct de vederemecanic semnificaþia suturilor ºi regiunilor deflexibilitate intracranianã (1), orientarea cristalelorde hidroxiapatitã (2), aranjamentul tridimensionalal colagenului (3), concentraþia de calciu ºidistribuirea de stress din vertebrele corpului uman,direcþia tunelurilor pentru reconstrucþia liga-mentului încruciºat (4), solicitãrile ligamentelorcoraco-claviculare, simularea formãrii sindes-mofitului la marginea corpului vertebral (5),

biomecanica ºi studiul leziunilor coloanei cervicale,reprezentarea condiþiilor ancestrale în studiulstressului ºi strainului la animalele fosile, modelarebiomecanicã a posturilor în plan sagital ºi amiºcãrilor prin care se cautã aceastã posturã.

Material ºi metodãObiectivul propus pentru analiza cu elemente

finite, a fost investigarea stabilitãþii articulaþieiscapulo-humerale pentru a permite o mai bunãînþelegere a relaþiilor dintre anomaliile morfologiceºi tensiunile mecanice locale.


REZUMATObiectivul acestei cercetãri a fost gãsirea unei metodologii pentru modelarea cu elemente finitetridimensionale a articulaþiei gleno-humerale ºi urmãrirea comportamentului acestei structuri în timpulrotaþiei pe cele trei axe carteziene.Geometria articulaþiei a fost urmaritã în schimbãrile ei de la simplu spre complex. Principalele caracteristicide material au fost aplicate modelului numeric iar rezultatele obþinute au fost comparate cu cele obþinute dealþi autori.Rezultatele confirmã marea instabilitate a articulaþiei scapulo-humerale ºi subliniazã dificultatea construiriiunei endoproteze capabile sã asigure stabilitate ºi o mare mobilitate.

* Facultatea de Medicinã – Universitatea „Dunãrea de jos“ Galaþi.

Fig 1. Orientarea glenei în planul orizontal (raport al razelor de curburã)

B.A. Gogulescu


Construcþia modelului s-a bazat pe com-portamentul barelor, a vibraþiilor acestora subefectul unui impuls, pulsaþiile proprii ºi modul deexprimare al instabilitãþii într-o articulaþie de douãpiese pentru care se reþin numai gradele delibertate rotatorie. Studiul barelor drepte formeazãfundamentul rezistenþei materialelor. Acestea suntcorpuri geometrice la care una din dimensiuni estepredominantã faþã de celelalte douã (condiþieîntâlnitã ºi la oasele lungi). Secþiunea transversalã,planã, normalã pe axa longitudinalã, determinãalãturi de caracteristicile mecanice ale materialului,capacitatea de rezistenþã.

O barã elasticã de greutate “G” deranjatã dinpoziþia de echilibru îºi va cãuta poziþia pierdutãexecutând o serie de oscilaþii în jurul poziþieiiniþiale. Ecuaþiile acestor miºcãri vibratorii permitstudiul vibraþiilor greu de analizat. Deformareasub acþiunea unei forþe este proporþionalã cuaceasta:

G = kfAceste forþe proporþionale cu deformaþiile

corpurilor elastice se numesc “forþe elastice” ºi suntesenþiale în producerea miºcãrilor oscilatorii.Numãrul de parametri variabili care determinãcomplet poziþia sistemului oscilant la un momentdat aratã gradele de libertate ale sistemului.Studierea vibraþiei unei bare elastice, a cãrei masãnu se mai neglijeazã, necesitã cunoaºterea poziþieila un moment dat a tuturor punctelor barei ºi înacest caz sistemul are un numãr infinit de grade delibertate.

Poziþia instantanee a unui mobil care oscileazãeste determinatã de elongaþia sa x, y (vibraþii detranslaþie) sau ψ (vibraþii torsionale), respective q(parametru lagrangian). Valoarea maximã aelongaþiei constituie amplitudinea. O oscilaþiecompletã se executã în timpul “T” numit perioadã.Intre frecvenþã, perioadã ºi pulsaþie existãtotdeauna o relaþie:

νν = 1/TP = 2ππ νν = 2 ππ/T

Pentru o barã dreaptã din oþel de secþiunepãtratã, cu latura 50mm, încastratã la un capãt ºiliberã la celãlalt capãt (fig. 1) primele 5 moduriproprii de vibraþie sunt reprezentate în figurileurmãtoare (fig. 3–8). Vibraþia reprezintã oscilaþiileefectuate în jurul poziþiei de echilibru. Frecvenþa

mãsoarã numãrul oscilaþiilor complete efectuateîntr-o secundã (Hz) iar pulsaþia numãruloscilaþiilor complete efectuate în 2π secunde(radian/s). Modurile proprii ale unui sistemcoexistã, însã cel mai important este primul modpropriu de vibraþie, numit ºi fundamental cuîncãrcãtura energenticã cea mai mare ºi frecvenþacea mai micã.

Analiza comportãrii unei bare unice sausecþionatã supuse unei “încãrcãri” reprezintã aldoilea “pas” spre analiza comportãrii “pieselor”care compun articulaþia scapulo-humeralã atuncicând se considerã scapula blocatã.

Fig. 2. Deformarea corpurilor elastice sub acþiunea uneiforþe exterioare

Fig. 3. Barã încastratã la una din extremitãþi

Fig. 4 . Mod 1 (mod fundamental, de încovoiere)

Fig. 5. Mod 2 (de încovoiere)


Fig. 7. Mod 4 (axial)


Stabilitatea articulaþiei scapulo-humerale (modelare matematicã)

2008, Vol. 18, nr. 2 / 109

Observaþii:• concentrarea de tensiuni în toate cazurile se aflã

în încastrare• cea mai mare valoare a tensiunii din încastrare

este în cazul barei continue• cea mai micã valoare a tensiunii echivalente în

încastrare este în cazul în care articulaþia estemai îndepartatã de încastrare.

1. Caz A. Barã continuã (L = 550 mm)

2. Caz B. Bara secþionatã ºi reunitã: L1 = 30 cmL2 = 25 cm (L1 + L2 = L)

3. Cazul C1 L1 = 200 mm L2 = 350mm

Tabelul I. Tensiuni echivalente în barde unice sau secþionate ºi reunite

Nr. crt. Tensiunea echivalentã maximã din încastrare în N/m2

1. Cazul A (barã continuã 550mm) 1.2492 x 105

2. Cazul B (L1 = 300 mm, L2 = 250 mm) 1.20510 x 5

3. Cazul C1 (L1 = 200 mm, L2 = 350 mm) 1.2264 x 105

4. Cazul C2 (L1 = 400 mm, L2 = 150 mm) 1.193 x 105

Fig. 9. Bara continuã solicitatã de o forþã unitate

Fig. 12. Bara discontinuã (articulatã) încãrcatã cu o forþãunitate

Fig. 10. Distribuþia tensiunilor echivalente pe întreaga barã

Fig. 11. Distribuþia tensiunilor echivalente von Mises înzona de încastrare (I)



Fig. 15. Distribuþia tensiunilor echivalente von Mises înzona de articulaþie (II)


B.A. Gogulescu


4. Caz C2 L1 = 40cm L2 = 15 cm

Comportarea barei unice sau articulate estediferitã atât la nivelul încastrãrii cât ºi la nivelularticulaþiei dintre segmentele barei. Aceastã barã oconsider ca cea mai simplã reprezentare a scapuleiºi braþului considerând antebraþul ca segmentunitar cu braþul.

Dacã scapula este bine ancoratã la scheletulaxial, humerusul este aproape liber în legãtura sacu glena. Stabilitatea staticã este datoratã capsulei,ligamentelor, formei capului humeral ºi gleneiscapulare (6,7), acþiunea muscularã intervenindnumai în realizarea stabilitãþii dinamice. O astfel delegãturã este cu atât mai stabilã cu cât frecvenþaproprie (a micilor oscilaþii) este mai mare.

Articularea capului humeral aproape sferic cuo suprafaþã aproape planã ºi de mici dimensiuni afosei glenoide (Fig nr 1) este consideratã (înmodelarea cu elemente finite plane axial simetrice– 2D) în douã situaþii în care contactul este simulatprintr-o legãturã foarte rigidã: • fosa glenoidã – o suprafaþã planã (fig. 2) ºi • fosa glenoidã – o suprafaþã cu razã mare de

curburã (fig. 4).

Se observã modificarea formei plane amodelului matematic 2D în sensul apariþiei uneicurbãri a suprafeþei plane în locul în care suntmodelate capsula ºi ligamentele articulare. Acestlucru se susþine ºi prin realitatea anatomicã:concavitatea glenoidianã a scapulei osoase esteamplificatã de fibrocartilajul ce constituielambrum-ul glenoidian.

În etapa urmãtoare am construit un modelmatematic având o margine liberã curbã ºi omargine încastratã rigid, planã pentru a urmãricomportamentul modelului în noua situaþie.Suprafaþa curbã avea o razã mare de curburã.

RezultateDin listele de frecvenþe proprii se constatã cã

frecvenþa fundamentalã este mai scãzutã în cazulcontactului sferã-plan, adicã aceastã legãturã estemai puþin stabilã în raport cu situaþia contactuluisferã – suprafaþã cu razã mare de curburã.



Fig. 19. Distribuþia tensiunilor echivalente pe întreaga barãFig. 22. Modelare ºi discretizare: cap humeral sferic ºisuprafaþa glenei planã



Stabilitatea articulaþiei scapulo-humerale (modelare matematicã)

2008, Vol. 18, nr. 2 / 111

Concluzii1. Modelarea matematicã poate fi conceputã în

numeroase variante2. Acest model, în care am acordat prioritate

studiului pulsaþiei îl consider cel mai potrivitpentru studiul stabilitãþii pârghiilor osoase la nivelarticular

3. Rezultatele acestei etape mã îndreptãþesc sãcred cã se poate ajunge la un model de endoprotezãde umãr capabil sã rãspundã cerinþelor locale, uºorde orientat de cãtre chirurg pe baza unor reperesigure, bine tolerat de pacient

4. Compararea rezultatelor dupã schimbareagradatã a influenþei unui element sau altul dinconducerea umãrului va orienta studiul spre unmodel bun.

5. Sunt cel puþin douã condiþii minim necesare:integritatea musculaturii inserate pe scapulã ºirefacerea capsulo-ligamentarã utilizând mini-abordurile.

SummaryA numerical model was used to investigate, from mechanical

point of view, the glenohumeral joint stability using finite elementanalysis in bi-dimensional (PLANE2D axisymmetric elements. Thecontact between the surfaces of head humerus and glenoid fossa wassimulated using very stiff elements TRUSS2D.

This joint is more stable at higher value of its first naturalfrequency. By analyzing the variation of the first natural frequencyversus rotation of humerus in the three planes, in the range 0-1800, itcomes out that the instability positions of humerus are: between 900-1800 (for INFERIOR-SUPERIOR rotation), 600 and 1800 (forLATERAL – MEDIAL rotation) and 1200 (for ANTERIOR –POSTERIOR rotation). These positions are in incidences of glenoidloosening.

Fig. 23. Primul mod propriu de vibraþie pentru modelul decontact dintre capul humeral semisferic ºi glena humeralãplanã

Fig. 25. Primul mod propriu de vibraþie – Contact capsemisferic cu suprafaþã având razã mare de curburã

Fig. 24. Modelare ºi discretizare: cap humeral sferic ºisuprafaþa glenei cu raza mare de curburã

Tabelul II. Primele 5 frecvenþe proprii (fosa glenoidã = suprafaþã planã)

Frecvenþa Frecvenþa Frecvenþa Perioada (sec)(Rad/sec.) (cicli/sec. - Hz).

1. 1.11256e+000 1.77069e-001 5.64751e+0002. 2.20518e+000 3.50965e-001 2.84929e+0003. 3.81679e+000 6.07461e-001 1.64620e+0004. 3.83942e+000 6.11063e-001 1.63649e+0005. 3.52287e+004 5.60682e+003 1.78354e-004

Tabelul III. Primele 5 frecvenþe proprii (fosa glenoidã este o suprafaþã cu razã mare de curburã)

Frecvenþa Frecvenþa Frecvenþa Perioada (sec)(Rad/sec) (cicli/sec - Hz)

1. 1.22236e+000 1.94545e-001 5.14021e+0002. 2.44409e+000 3.88990e-001 2.57076e+0003. 3.84817e+000 6.12455e-001 1.63277e+0004. 4.05212e+000 6.44915e-001 1.55059e+0005. 3.52287e+004 5.60682e+003 1.78354e-004

B.A. Gogulescu


Bibliografie1. Rayfield E.J. - Using finite-element analysis to investigate suture morphology: a case study using large carnivorous dinosaurs – Anat Rec ASDiscov Mol Cell Evol Biol 2005 Apr vol 283 (2) pg 349-65.2. Rokita E., Chevallier P., Mutsaers A.H.P., Tabor Z., Wrobel A – Studies of crystal orientation and calcium distribuition in trabecular bone– Nuclear Instruments and Method in Physics Research Section B: Beam Interactions with Materials and Atoms vol. 240 Issues 1-2October 2005, pg 69-74.3. Giraud-Guille M.M., Besseau L., Martin R. – Liquid crystalline assemblies of collagen in bone and in vitro systems – J. Biomech. 2003 Oct36 (10) pg 1571-9.4. Kim S.J., Shin J.W., Lee C.H., Shin H.J., Kim S.H., Jeong J.H., Lee J.W. - Biomechanical compoarison of three different tibial tunneldirections in posterior cruciate ligament reconstruction - Arthroscopy Mar 21 (3) pg 286-93.5. He G., Xinghua Z. - The numerical simulation of osteophyte formation on the edge of the vertebral body using quantitative bone remodellingtheory – Joint Bone Spine 2006 Ian 73 (1): 95-101 Sep 16.6. Auffarth A., Schauer J., Matis N., Kofler B., Hitzl W., Resch H. – The J-bone graft for anatomical glenoid reconstruction in recurrentposttraumatic anteior shoulder dislocation – Am. J. Sports Med 2008 Apr 36 (4) 638-47.7. Limpisvasti O., Yang BY, Hosseinzedeh P., Leba TB., Tibone JE., Lee TQ. – The effect of glenohumeral position on the shoulder aftertraumatic anterior dislocation – Am J. Sports Med 2008 Apr 36 (4) 775-80.

2008, Vol. 18, nr. 2 / 113

ARTICOL ORIGINAL

Perfuzia ºi reperfuzia lambourilor libereI.G. Tãnase, V. Orbeanu* (Constanþa)

I. Date generale post-restabilire fluxsanguin în lamboul liber

Tehnica lambourilor libere, este o metodãchirurgicalã complexã de acoperire a defectelorlargi de þesuturi (piele, muºchi, ºi os) printransferul liber de þesuturi viabile din altã parte acorpului, împreunã cu artera ºi vena proprie, curestabilirea circulaþiei acestora prin anastomozemicrovasculare.

Etapele transferului liber sunt (11,12):• ridicarea lamboului ºi clamparea vaselor, ºi

secþionarea lor din zona de origine:• ischemie primarã ca urmare a încetãrii fluxului

sanguin, cu metabolism intracelular anaerob,• reperfuzie, odatã cu realizarea anastomozelor

vasculare, arterã ºi venã, ºi îndepãrtareaclampelor vasculare,

• ischemie secundarã, apare subsecvenþial prinhipoperfuzia lamboului (minimalizatã printr-unmanagement anestezic corespunzãtor).

1. Ischemia primarã

Odatã cu încetarea fluxului sanguin lambouldevine anoxic. În prezenþa metabolismului anaerobse acumuleazã acid lactic, scade ph-ul intracelular,scade ATP-ul, creºte nivelul calciului ºi seacumulezã mediatori ai inflamaþiei. Severitateadistrugerilor cauzate de ischemia primarã esteproporþionalã cu durata acesteia. Þesuturile cu oratã metabolicã înaltã sunt mai susceptibile laischemie, astfel muºchiul scheletic al lambouluieste mai sensibil la leziunea ischemicã decât pielea.Astfel modificãrile care apar în lambou ca urmare aischemiei primare includ (13, 14, 20):


* Spitalul Clinic Judeþean de Urgenþã Constanþa.

REZUMATLamboul este o unitate de þesut viabil (alcãtuit din piele, þesut celular subcutan cu sau fãrã fascie, muºchiºi os) transferat dintr-o parte a corpului (zona donatoare) într-o altã parte a corpului (zona receptoare),împreuna cu pediculul sãu vascular care va fi anastomozat la vasele regiunii prin tehnici microchirurgicale;restabilirea fluxului sanguin parcurge etape fiziologice de ischemie si reperfuzie ce pot produce leziunidirecte si indirecte ameliorate de terapia cu oxigen hiperbar (HBO).

I.G. Tãnase, V. Orbeanu


• îngustarea capilarelor prin îngroºare endotelialã,vasoconstricþie ºi edem,

• sechestraþie leucocitarã care duce la eliberareaenzimelor proteolitice ºi reactivilor de oxigen,

• diminuarea abilitãþii celulelor endoteliale sãelibereze vasodilatatori,

• disfuncþia membranelor celulare a organelorþintã ºi acumularea intracelularã ºi extracelularãde toxine,

• reglarea înaltã a sistemului enzimatic pentruproducerea de mediatori ai inflamaþiei.

2. ReperfuziaÎncepe cu îndepãrtarea clampelor vasculare: in

mod normal, cel puþin din punct de vedere teoretic,reperfuzia, fluxul sanguin se însoþeºte de reversiaderanjamentelor fiziologice induse de ischemiaprimarã, cu recuperarea lamboului ºi restabilireametabolismului normal celular. Totuºi, în funcþiede anumiþi factori (durata ischemiei, tipul de þesut,presiune de perfuzie micã), apar leziunile deischemie-reperfuzie, favorizate de influxul decelule inflamatorii, ºi care pot duce la distrugerealamboului (23).

3. Ischemia secundarãApare dupã ce lamboul liber a fost transplantat

ºi reperfuzat. Aceastã perioadã de ischemiedeterminã distrucþii tisulare lamboului maiimportante decât ischemia primarã. Lamboulafectat de ischemia secundarã prezintã trombozeintravasculare masive, ºi un edem interstiþialsemnificativ. Creºte concentraþia fibrinogenului ºiplachetelor în efluentul venos. Astfel lambourile depiele pot tolera o ischemie de 10-12 ore, în timp ce,în muºchi modificãri histopatologice ireversibileapar dupã doar patru ore.

II. MicrocirculaþiaFluxul sanguin la nivelul microcirculaþiei

lamboului este crucial pentru viabilitatea acestuia.Microcirculaþia este reprezentatã de ramuri miciarteriolare ºi venulare pornind din vasele centrale.Reglarea fluxului sanguin ºi a aportului de oxigendepinde de trei proprietãti distincte ale micro-circulaþiei: rezistanþa vascularã, schimburile vas-culare ºi capacitanþa vascularã.

Rezistanþa vascularã este datã de peretelemuscular al arteriolelor care controleazã fluxulsanguin. Arteriolele au un diametru între 20 μm si50 μm si au un strat de fibre musculare netede binereprezentat. Tonusului acestei musculaturi netedeeste responsabil de controlul rezistanþei vasculareºi a fluxului sanguin la acest nivel. Capilareleconstituie reþeaua vascularã primarã responsabilãde schimburile circulatorii. La joncþiunea arteriolo-capilarã se gãsesc sfincterele precapilare, benzi finede þesut muscular neted, responsabile de controlul

fluxului sanguin intracapilar. Venulele acþioneazãca vase de capacitanþã, colectând sângele dinreþeaua capilarã ºi fucþionând ca un rezervorsanguin (11).

Patul vascular al muºchilor scheletici prezintã oinervaþie adrenergicã, având deci, un marcatrãspuns vasoconstrictor la stimularea neuralã.Sfincterul precapilar are, de asemenea, un rãspunsconstrictor la stimularea simpaticã, ºi mai mult estesensibil la factori locali precum hipoxia, hiper-capnia, creºterea concentraþiei de potasiu, magneziu,osmolaritate, care pot cauza miorelaxare. Hormonivasoactivi pot avea un rol în controlul micro-vascular (precum renina, vasopresina, prosta-glandinele, kinine).

Vasele transplantate cu lamboul liber nu auinervaþie simpaticã, dar rãspund la factorii locali ºiumorali, inclusiv la catecolaminele circulatorii.

Comportamentul fluxului sanguin la nivelulmicrocirculaþiei este determinat de concentraþia decelule roºii, vâscozitatea sângelui, agregabilitatea ºideformabilitatea eritrocitarã. De aici rezultã rolulimportant al controlului acestor factori în timpulanesteziei generale, de cãtre medicul anestezist.Fapt de care poate depinde succesul sau nu altransferului liber de þesuturi.

III. Reperfuzia tisularã – leziuni tisulareLeziunile de ischemie-reperfuzie sunt cele mai

severe complicaþii în tehnicile de transfer liber deþesuturi, lambourile libere, replantãri.

Când un þesut este supus ischemiei este iniþiatão secvenþã de evenimente chimice care în finalconduc la disfuncþie celularã ºi necrozã. Dacãischemia înceteazã prin restabilirea fluxuluisanguin, apare o a doua cascadã de evenimentechimice care produc alte leziuni adiþionale. Cu altecuvinte, atunci când într-un þesut existã oîntrerupere a fluxului sanguin leziunile care aparsunt suma a douã componente – leziunile directeinduse de intervalul ischemic ºi leziuni indirectecare apar odatã cu reperfuzia. Atunci cândischemia este de lungã duratã, predominã leziunileproduse prin mecanism hipoxic. Pentru perioadelescurte de ischemie, leziunile care apar suntpredominant prin mecanism indirect, de reperfuzie(3,4). De exemplu, s-a demonstrat cã leziunilemusculare induse de 3 ore de ischemie (reducereafluxului cu 20% faþã de normal) urmate de o orã dereperfuzie sunt de câteva ori mai mari decât dupã4 ore de ischemie (16). Aceste rezultate demon-streazã cã leziunile produse de reperfuzie pot fimai severe decât leziunile induse de ischemiesingurã. Acelaº pattern lezional prin mecanismdirect ºi indirect este întâlnit la nivelul oricãruiorgan.

Perfuzia ºi reperfuzia lambourilor libere

2008, Vol. 18, nr. 2 / 115

Mecanismul leziunii de reperfuzie

Mai multe studii au demonstrat cã reperfuziaanoxicã a þesutului ischemic se însoþeºte deiniþierea unor reacþii chimice cu formare deoxidanþi citotoxici derivaþi din oxigenul molecular.O mare atenþie a fost acordatã în aceste studiimecanismului de producere a enzimei xantinoxidaza, enzimã care catalizeazã oxidareahipoxanthinei. În timpul unui episod ischemic seproduc cantitãþi variabile de hipoxantinã, iar odatãcu normoxia substratul hipoxantinic se combinã cuoxigenul rezultând xantina ºi un radical de oxigen.S-a arãtat cã inhibitorii de xantine oxidazã,allopurinolul ºi oxipurinolul, reduc în mod vizibilleziunile de reperfuzie. Acest fapt demonstreazã,încã odatã, cã xantine oxidaza este o sursãimportantã de oxidanþi dupã reperfuzie (7).

În timpul ischemiei scade consumulpreferenþial de acizi graºi ºi creºte consumul deglucozã, al cãrei metabolism este mai puþin eficient(5). Dacã ischemia se menþine se produce acidozãintracelularã însoþitã de alterãri ale permeabilitãþiitransmembranare ºi a pompei de sodiu (17). Înaceste condiþii au loc douã evenimentefundamentale, pe de o parte depleþie de ATP ºicreºterea ADP ºi AMP care sunt catabolizaþi pânã laproduºii lor de degradare: adenozinã, inozinã,hipoxantinã ºi xantinã. Iar pe de altã parte creºteconcentraþia calciului liber citosolic, cu activareaproteazelor intracelulare calciu dependente. Unadintre ele, calpaina, converteºte xantindehidrogenaza (XD) în xantin oxidazã (XO).Enzima XD este rãspunzãtoare de convertireaxantinei în acid uric, care se eliminã. Se are învedere cã dehidrogenaza reduce nicotinamid-

adenin dinucleotidul (NAD), dar nu poatetransfera electronii liberi oxigenului molecular,enzima oxidazã realizeazã acest lucru, transferândelectronii de la hipoxantinã oxigenului, înmomentul reperfuziei, formând anionul superoxid(9,15,19). Dacã, prin dismutaþie, un alt electron esteadãugat, rezultã hidrogenul peroxid, care poateforma mai mulþi radicali peroxid OH. Rata deconversie a XD în XO este variabilã depinzând deþesut, este, de asemenea, proporþionalã cu perioadade ischemie, cunoscut fiind faptul cã muºchiulscheletic este foarte rezistent la aceastã conversie(18). Geneza radicalilor liberi de oxigen duce la osituaþie de stress oxidativ care poate cauza moartecelularã (6, 10, 24). Apare un atac al diferitelortipuri de molecule, care constituie substratulorganic celular: peroxidarea lipidelor celulare,oxidarea proteinelor ºi enzimelor, distrugereacarbohidraþilor ºi modoficãri ireversibile ale ADN-ului celular.

O altã sursã potenþialã de metaboliþi reactivi aioxigenului în þesutul post-ischemic estereprezentatã de leucocitele polimorfonucleare(neutrofile). Studii recente au demonstrat cãinvazia tisularã cu celule inflamatorii esteresponsabilã de leziunile tisulare. Odatã cureperfuzia þesutului, leucocitele îºi pierd fluxulaxial prin patul capilar, având un flux laminar cefaciliteazã aderarea lor la peretele vascular.

Neutrofilele conþin oxidaza NADPH carereduce oxigenul molecular în anionul superoxid.Grisham, et al. (1990) au examinat influenþaischemiei ºi reperfuziei asupra fluxului neutro-filelor în mucoasa intestinalã. Ei au observat ocreºtere de cinci ori în perioada ischemicã , în timpce reperfuzia produce o creºtere de 18 ori.

Fig. 1. Mecanismul de producere al radicalilor liberi de oxigen postischemie-reperfuzie



Acumularea de neutrofile iniþiatã de reperfuzieeste în mod semnificativ redusã printr-unpretratament cu inhibitori de xanthine oxidazã,radicali de oxigen sau chelatori de fier, sugerândastfel cã metaboliþii de oxigen reactivi au rol înrecrutarea neutrofilelor în þesutul postischemic (8,12). Astfel, se presupune cã oxidanþii derivaþi prinxanthine oxidaza, produºi în celulele epiteliale ºiendoteliale, iniþiazã producerea ºi eliberarea deagenþi proinflamatori care subsecvenþial atrag ºiactiveazã neutrofilele.

Întrebarea care se ridicã din aceste observaþiieste dacã acumularea de neutrofile ºi activarea loreste o cauzã sau un efect al leziunii de reperfuzie.Pentru a defini rolul neutrofilelor în leziunile dereperfuzie s-au folosit douã moduri de abordare:depleþia neutrofilelor folosind ser antineutrofile ºiprevenirea adeziunii neutrofilelor cu anticorpimonoclonali direcþionaþi împotriva adeziuniimoleculare a leucocitelor. Utilizarea seruluiantineutrofile, care produce depleþia circulatorie aneutrofilelor cu mai puþin de 5%, reduce în modsemnificativ rolul acestora în permeabilitateamicrovascularã. Aceste rezultate indicã faptul cãneutrofilele sunt mediatorii primari ai reperfuzieiimplicaþi în statusul permeabilitãþii microvasculare.

Glicoproteina CD18 de pe membrana neutro-filelor s-a demonstrat cã are un rol important înadeziunea neutrofilelor la endoteliul micro-vascular. Anticorpii monoclonali direcþionaþipentru receptorii CD18 inhibã chemotaxisul,agregarea ºi aderenþa neutrofilelor la endoteliulcapilar. Folosirea acestor anticorpi specifici dereceptor au acelaºi efect de reducere a leziunile dereperfuzie, ca ºi neutropenia indusã de anticorpiantineutrofili.

Leziunile de reperfuzie determinã aderareaneutrofilelor la endoteliul microvascular ºi

migrarea acestora în þesuturile înconjurãtoare.Simultan se produce activarea neutrofilelor cuproducerea secundarã a unui val de radicalisuperoxizi. Este important de subliniat cãproducþia de radicali liberi xanthine oxidazãmediatã este foarte scurtã (secunde) ºi se opreºteimediat ce substratul hipoxanthinic este consumat.În contrast producþia de radicali liberi de oxigenneutrofil mediatã este nelimitatã. Producþia deradicali liberi NADPH mediatã va continua atâtatimp cât celulele rãmân activate ºi oxigenul esteprezent. Aºadar, controlul activitãþii neutrofilelorpare a fi de o importanþã semnificativã în reducereanivelului lezional de reperfuzie.

Paradoxul oxigenãrii

Din cauza faptului cã radicalii liberi de oxigenau un astfel de efect lezional, ar pãrea cã terapia cuoxigen hiperbar (HBO) nu face decât sã „aþâþefocul” pentru leziunile de reperfuzie oxigenmediate. Deºi numeroase studii experimentale auarãtat cã HBO îmbunãtãþeºte evoluþia lambourilorlibere, diminuând riscul leziunilor de reperfuzie,doar recent s-au descoperit mecanismele careexplicã efectele paradoxale ale dozelor crescute deoxigen.

Efectul HBO în leziunile de reperfuzie

Cu toate cã evenimentele care conduc la leziunide reperfuzie la nivelul muºchilor, odatã cureperfuzia lambourilor libere, nu sunt decât parþialînþelese, experimental s-a dovedit, referitor lareducerea permeabilitãþii microvasculare prinaderarea la perete a neutrofilelor, cã prezenþa HBOdeterminã o puternicã inhibiþie a aderãrii leuco-citelor la endoteliu (Zamboni, 1989), ºi se însoþeºtede o vasoconstricþie mai micã, o altã componentã aleziunii de reperfuzie.

Fig. 2.Miografieelectronicã la1 orã deischemie: sepastreazãintegritateafibreimusculare, sepot observa laperiferie nucleicu aspectnormal

Fig. 3.Miografieelectronicãdupã 3 ore deischemie,edeminterstiþial,sludgingeritrocitar, ºi ocelulã deaspect normal


2008, Vol. 18, nr. 2 / 117

Studierea experimentalã a unui lambou model,a arãtat efectul net al HBO de reducere semni-ficativã a distrucþiilor de reperfuzie, ºi în general, oîmbunãtãþire a supravieþuirii lamboului. S-ademonstrat (Thom, 1993) cã HBO selectivitatea seadreseazã inhibiþiei funcþiei B2 integrineineutrofilelor. De asemeni s-a arãtat cã „alte” funcþiide aderenþã a neutrofilelor la endoteliu rãmânintacte dupã expunerea la HBO. Acest efect selectival HBO este, desigur, o veste bunã, deoarece sepoate studia fenomenul lezional de reperfuziemediat neutrofilic fãrã a afecta funcþionalitateaneutrofilelor ºi implicit creºterea riscului deinfecþie.

Implicaþiile clinice ale HBO

Implicaþiile clinice ale cercetãrilor recente auarãtat importanþa unei intervenþii precoce, agresive

cu HBO ori de câte ori sunt suspectate leziuni dereperfuzie. Odatã ce se instaleazã efectul aderenþeiendoteliale mediatã de B2 integrina neutrofilelor,HBO nu mai poate avea un rol abortiv, acolo undedeja existã o concentrare a factorilor lezionali.Datoritã faptului cã o singurã dozã de HBOprevine aderenþa B2 mediatã pentru aproape 24 deore, se indicã profilaxia cu HBO ori de câte orileziunile de reperfuzie sunt anticipate. Pentrupacienþii catalogaþi cu „risc înalt” pentrulambourile libere, sau alte situaþii de transplant,trebuie sã se aibã în vedere folosirea simultanã aHBO cu trombolitice , sau altfel spus „efectulHBO” ar putea fi indus în timp ce se aºteaptãefectul anticoagulant al tPA (activatorul tisularplasminogenului).

În concluzie farmacologia dozelor ridicate deoxigen este complexã. Oxigenul nu este implicat

Fig. 4.Detritusuricelulare cuedem.Miografieelectronicãîntr-o ischemiede 1 orã cu 15min dereperfuzie:edem nuclearal celuleiendoteliale cumarginalizareacromatinei,ocluziecapilarãintraluminalãcu detritusuri

Fig. 6.Miografie

electronicãdupã o

ischemie de 3ore ºi

reperfuzie de 1orã: nucleul

fibrelor cumarginalizarea

cromatinei,fagozomi,

edem mare,necrozã

mitocondrialã,pierdereastriaþiilor

fibrelormusculare

Fig. 7.Miografie

electronicãdupã 3 ore deischemie cu 1

orã dereperfuzie:

extravazaþii alecelulelor roºii,

granulocite

Fig. 5.Miografieelectronicãdupã o orã deischemie ºireperfuzie de15 min.,obstrucþiecapilarãeritrocitarã,edeminterstiþial,distrugeri alemiofibrilelor



doar în nevoile metabolice, noþiune simplistã, ci îndoze mari este capabil sã aducã multe schimbãrifiziologice, care se bazeazã probabil pe alterareaactivitãþii enzimatice peroxidative, sau au casubstrat modificãri ale echilibrului intrinsec,precum producþia de oxid nitric (NO).

IV. Aspect microscopicAnalizând parametrii morfopatologici s-a

observat cã spaþiul interstiþial al microcirculaþieieste mult mai sensibil la leziunile de reperfuziedecât þesutul muscular, ºi cã existã alterãri deultrastructurã. Pot fi observate, la microscop,leziuni intracapilare precum: sludging eritrocitar,edem endotelial, capilare deviate ºi obstrucþionatede trombozã. Este, de asemenea, caracteristicedemul interstiþial odatã cu creºtereapermeabilitãþii membranei celulare. Se observãinfiltrat leucocitar care apare prin diapedezã, princapilarele lezionate. Leziuni severe ale fibrelormusculare apar în microscopie: marginalizareacromatinei, edem al nucleului, necrozãmitocondrialã, ºi pot fi vãzuþi în microscopiaelectronicã fagozomii, de regulã dupã ischemie ºireperfuzie de lungã duratã (2, 22).

Concluzii• Etapele ischemice posttransplant sunt: ischemie

primarã ca urmare a încetãrii fluxului sanguin, cumetabolism intracelular anaerob; reperfuzie,odatã cu realizarea anastomozelor vasculare,arterã ºi venã, ºi îndepãrtarea clampelor vas-culare; ischemie secundarã, care apare subsec-venþial prin hipoperfuzia lamboului;

• când un þesut este supus ischemiei este iniþiatão secvenþã de evenimente chimice, suma a douãcomponente – leziunile directe induse deintervalul ischemic ºi leziuni indirecte care aparodatã cu reperfuzia care în final conduc ladisfuncþie celularã ºi necrozã.

• Leziunile produse de reperfuzie pot fi maisevere decât leziunile induse de ischemiesingurã.

• Reperfuzia anoxicã a þesutului ischemic seînsoþeºte de iniþierea unor reacþii chimice cuformare de oxidanþi citotoxici derivaþi dinoxigenul molecular.

• Altã sursã potenþialã de metaboliþi reactivi aioxigenului în þesutul post-ischemic este repre-zentatã de leucocitele polimorfonucleare (neu-trofile), invazia tisularã cu celule inflamatoriifiind responsabilã de leziunile tisulare. Are loc oacumularea de neutrofile iniþiatã de reperfuzie,cu aderarea acestora la endoteliul vascular, pe dealtã parte leziunile de reperfuzie stimuleazã larândul lor aderarea neutrofilelor.

• Controlul activitãþii neutrofilelor pare a fi de oimportanþã semnificativã în reducerea niveluluilezional de reperfuzie.

• Numeroase studii experimentale au arãtat cãHBO îmbunãtãþeºte evoluþia lambourilor libere,diminuând riscul leziunilor de reperfuzie,prezenþa HBO determinãnd o puternicã inhibiþiea aderãrii leucocitelor la endoteliu, ºi se însoþeºtede o vasoconstricþie mai micã, o altã componentãa leziunii de reperfuzie.

• Cunoaºterea parametrilor de reperfuzie alambourilor ºi evitarea leziunilor induse dereperfuzie constituie tema centralã a succesuluiclinic în transferul liber de þesuturi.

Bibliografie1. Awerbuck, D., Luong, V., Plyley, M. J., and Mc Kee, N. H. – Skeletal muscle form and function after 4 hr ischemia-hypotermia. J.

Surg. Res. 57:480, 1994. 2. Bentue-Ferrer, D., Decombe, R., and Saiag, B. – Pharmacologie de l’ischemie cellulaire. J. Mal. Vasc. 17:263, 1992. 3. Beyersdorf, F., Matheis, G., Krüger, S., Hanselmann, A., Freisleben, H. G., Zimmer, G., and Satter, P. – Avoiding reperfusion injury

after limb revascularitation: Experimental observations and recommendations for clinical application. J. Vasc. Surg. 9:757, 1989. 4. Eckert, P., and Schnackerz, K. – Ischemic tolerance of human skeletal muscle. Ann. Plast. Surg. 26:77, 1991. 5. Fantini, G. A., and Yoshioka, T. – Deferoxiamine prevents lipid peroxidation and attenuates reoxygenation injury in postischemic

skeletal muscle. Am. J. Physiol. 264:H1953, 1993. 6. Feller, A. M., Roth, A. C., Russell, R. C., Eagleton, B., Suchy, H., and Debs, N. – Experimental evaluation of oxygen free radical

scavengers in the prevention of reperfusion injury to skeletal muscle. Ann. Plast. Surg. 22:321, 1989. 7. Friedl, H. P., Smith, D. J., and Till, G. O. – Ischemia-reperfusion in humans. Appearance of xanthine oxidase activity. Am. J. Pathol.

136:491, 1990. 8. Goldman, G., Welbourn, R., Klausner, J. M., Paterson, I. S., Kobzik, L., Valeri, R., Shepro, D., and Hetchman, H. B. – Ischemia

activates neutrophils but inhibits their local and remote diapedesis. Ann. Surg. 211:196, 1990. 9. Granger, D. N. – Role of xanthine oxidase and granulocytes in ischemia-reperfusion injury. Am. J. Physiol. 255:H1269, 1988. 10. Hardy, S. C., Homer-Vanniasinkam, S., and Gough, M. J. – Efect of free radical scavenging on skeletal muscle blood flow during

postischemic reperfusion. Br. J. Surg. 79:1289, 1992. 11. Jane Quinlan – Anaesthesia and intensive care medicine reconstructive surgery, The Medicine Publishing Company Ltd 90, 89-92, 2003.12. Kirschner, R. E., Fyfe, B. S., Hoffman, L. A., Chiao, J. J., Davis, J. M., and Fantini, G. A. – Ischemia-reperfusion injury in

myocutaneous flaps: role of leukocytes and leukotrienes. Plast. Reconstr. Surg. 99:1485, 1997. 13. Lee, Y. H., Wei, F. C. H., Lee, J., Su, M. S., and Chang, Y. C. – Effect of postischemic reperfusion on microcirculation and lipid

metabolism of skeletal muscle. Microsurgery 16:522, 1995.


2008, Vol. 18, nr. 2 / 119

14. Lieber, R. L., Pedowitz, R. A., Fridén, J., and Gershuni, D. H. – Decreased muscle speed, strength, and fatigability following twohours of tourniquet-induced ischemia. Scand. J. Plast. Reconstr. Hand Surg. 26:127, 1992.

15. Lindsay, T. F., Liaw, S., Romaschin, A. D., and Walker, P. M. – The effect of ischemia/reperfusion on adenine nucleotide metabolismand xanthine oxidase production in skeletal muscle. J. Vasc. Surg. 12:8, 1990.

16. Pedowitz, R. A., Gershuni, D. H., Fridén, J., Garfin, S. R., Rydevik, B. L., and Hargens, A. R. – Effects of reperfusion intervals onskeletal muscle injury beneath and distal to a pneumatic tourniquet. J. Hand. Surg. 17A:245, 1992.

17. Perry, M. O. – Postischemic cell membrane dysfunction. J. Vasc. Surg. 10:179, 1990. 18. Potter, R. F., Ellis, C. G., Tyml, K., and Groom, A. C. – Effect of superoxide dismutase and 21-aminosteroids (lazaroids) on

microvascular perfusion following ischemia-reperfusion in skeletal muscle. Int. J. Microcirc. Clin. Exp. 14:313, 1994. 19. Punch, J., Rees, R., Cashmer, B. Wilkins, E., Smith, D. J., and Till, G.O. Xanthine oxidase – Its role in the no-reflow phenomenon.

Surgery 111:169, 1992. 20. Quiñones-Baldrich, W. J., Chervu, A., Henández, J. J., Colburn, M., and Moore, W. S. – Skeletal muscle function after ischemia:

“No reflow”” versus reperfusion injury. J. Surg. Res. 51:5, 1991. 21. Richardson, M., Berker, A., Roberts, A., Guth, P., and Freischlag, J. A. – In vivo microscopy of rat skeletal muscle after ischemia

using labeled neutrophils (PMN). J. Surg. Res. 53:563, 1992. 22. Siemionow, M., Manikowski, W., and Gauronski, M. – Histopathology of muscle flap microcirculation following prolonged ischemia.

Microsurgery 16:515, 1995. 23. Sternbergh, W. G., and Adelman, B. – Skeletal muscle fiber type does not predict sensitivity to postischemic damage. J. Surg. Res.

53:535, 1992. 24. White, M. J., and Heckler, F. R. – Oxygen free radicals and wound healing. Clin. Plast. Surg. 17:473, 1990.

2008, Vol. 18, nr. 2 / 121

ARTICOL ORIGINAL

Modelul 3 D al contactului humerus-fosa glenoidãB.A. Gogulescu* (Galaþi)

IntroducereUmãrul ºi ºoldul sunt articulaþii între un cap

sferic ºi o cavitate cu formã ºi adâncime variabilã.Structura ºoldului îi conferã rigidiate, iar cea aumãrului mobilitate ºi independenþã1.

Stabilitatea staticã este datoratã capsulei,ligamentelor, formei capului ºi glenei3,4. Tendinþanaturalã a capului humeral spre translaþieanterioarã când braþul este în abducþie ºi rotaþieexternã este frânatã prin fascicolul anterior alligamentului gleno-humeral inferior (avulsiaacestuia devine o cauzã de instabilitate)5. Înabducþie moderatã frenarea este asiguratã de liga-mentul gleno-humeral mijlociu ºi tendonul muº-chiului subscapular. Avulsia inserþiei complexului

labro-ligamentarconstituie leziuneaBankart (descrisã în1923 de cãtre Ban-kart) care permiteinstabilitatea recu-renþialã anterioarãa umãrului (trata-ment jalonat deBankart în 1938)6.

Stabilizatorii di-namici sunt muºchiicenturii scapulo-humerale7. Trun-chiul ºi membrulsuperior constituie


* Facultatea de Medicinã – Universitatea „Dunãrea de jos“ Galaþi.1 Jaffar A.A., Abass J.S., Ismael Q.,M. – Biomechanical Aspects of Shoulder and JHip Articulations: a comparison of two Ball andSocket Joints. Al-Nahrain University Baghdad Iraq.2 prelucrare dupã Sobota – Atlas of Human Anatomy – 12th English Edition.3 Auffarth A., Schauer J., Matis N., Kofler B., Hitzl W., Resch H. – The J-bone graft for anatomical glenoid reconstruction in recurrentposttraumatic anteior shoulder dislocation – Am. J. Sports Med 2008 Apr 36 (4) 638-47.4 Limpisvasti O., Yang BY, Hosseinzedeh P., Leba TB., Tibone JE., Lee TQ. – The effect of glenohumeral position on the shoulder aftertraumatic anterior dislocation – Am J. Sports Med 2008 Apr 36 (4) 775-80.5 Wolf EM, Cheng JC, Dickson K – Humeral avulsion of glenohumeral ligaments as a cause af anterior shoulder instability – Arthroscopy1995 Oct 11 (5) 600 - 7.6 Field LD., Bokor DJ, Savoie FH 3rd – Humeral and glenoid detachment of the anterior inferior glenohumeral ligament: a cause of anteriorshoulder instability – J. Shoulder Elbow Surg 1997 Ian- Febr 6 (1) 6-10.7. Amako M, Imai T., Okamura K. – Recovery of shoulder rotational muscle strength after a combined Bankart and modified Bristowprocedure – I.Shoulder Ellbow Surg 2008 Jun 14.

REZUMATUmãrul ºi ºoldul sunt articulaþii între un cap sferic ºi o cavitate cu formã ºi adâncime variabilã. Alcãtuireaanatomicã diferitã conferã ºoldului rigidiate ºi stabilitate, iar umãrului mobilitate ºi independenþã. Numãrulmare de evenimente clinice nefavorabile, tratamentul lor dificil ºi costisitor impune un studiu alcomportamentului mecanic al umãrului. Pentru studiul comportamentului biomecanic al articulaþiei scapulo-humerale am considerat cã trebuie studiatã pulsaþia proprie folosind un model cu elemente finitepersonalizate pentru scopul propus. Modelul 3D al contactului humerus-fosa glenoidã a folosit ca elementede discretizare – elemente de solid TETRA4R pentru humerus, elemente SHELL3T pentru fosa glenoidã ºielemente TRUSS3D foarte rigide pentru simularea contactului þinând cont de caracteristicile de material alecomponentelor articulare.Variaþiile frecvenþelor proprii fundamentale pentru miºcãrile de rotaþie alehumerusului în cele trei plane au fost studiate între poziþiile limitã de 0 ºi 180 ° sub încãrcãri variabile.Rezultatele confirmã unele poziþii de instabilitate (cu frecvenþele cele mai joase) în care capul humeral estesituat: între 90 °-180 ° (pentru rotaþia inferior-superior), 60 ° ºi 180 ° (pentru rotaþia medial-lateral) ºi 120 °(pentru rotaþia anterior-posterior). Aceste poziþii coincid cu pãrãsirea de cãtre capul humeral a foseiglenoide. Concluziile evidenþiazã utilitatea unei modelãri matematice (numerice), avantajele studieriipulsaþiei proprii pentru aprecierea stabilitãþii pârghiilor osoase la nivel articular ºi evidenþiazã avantajelerefacerii corecte musculo-capsulo-ligamentare în artroplastia umãrului.

Fig. 1. Elementele centuriiscapulare dupã îndepãrtarea

humerusului ºi capsulei 2

B.A. Gogulescu


un lanþ cinetic deschis în care stabilitatea proximalãeste asiguratã prin tensiunea muºchilor scapulo-toracici ºi articulaþia acromio-clavicularã ceea ceaduce o mare vulnerabilitate a acesteia.Supraspinosul se opune translaþiei supero-inferioare, în timp ce frenarea translaþiei antero-posterioare o face subscapularul. În activitate,deltoidul este contracarat prin contracþia sub-spinosului, subscapularului ºi micului rotund.Supraspinosul creazã o forþã compresivã pearticulaþia gleno-humeralã. Cuplul de forþerezultant menþine capul humeral centrat pe glenã,cu o excursie de 1mm pe toatã durata sectorului demobilitate.

Activitãþile repetitive necesitã sincronizareaformaþiunilor musculo-tendinoase din jurulumãrului asociindu-se formaþiunilor capsulo-labrale. Stabilitatea funcþionalã depinde deabilitatea muºchilor de a centra capul contra gleneicu ajutorul tensiunii ligamentare dinamice ºiinfluxurilor proprioceptive. Proprioceptorii dincapsula gleno-humeralã, sunt modificaþi în

luxaþiile recidivante, dar rãmân nemodificaþi înumãrul lax. Dezechilibrul muscular este consideratca factorul principal de instabilitate în umãrul lax.Acþiunile rotatorilor interni (subscapular) ºi arotatorilor externi (subspinos) sunt echivalente daracþiunea rotatorilor interni este majoratã prinmarele pectoral.

Surmenajul articular se va manifesta perotatorii externi înaintea celor interni ºi va provocaun dezechilibru care determinã pierdereastabilitãþii capului humeral ºi provoacã un conflictîntre capul humeral ºi bolta coraco-acromialã cuiritarea bursei subacromiale ºi durere în parteaexternã a braþului: conflict prin instabilitate.Rotatorii externi acþioneazã ca depresori ai capului.

Rolul coafei rotatorilor, mult timp considerat casingurul semnificativ în stabilizarea umãrului afost completat cu rolul ligamentelor care creºteprogresiv pe mãsura ridicãrii braþului. Coafarotatorilor joacã un rol important în faza iniþialã ºi-lpierde pe mãsura ridicãrii braþului. Instabilitateaumãrului se produce practic în poziþia de ridicaremaximã cu rotaþia externã, atunci când ligamentelesunt puse în tensiune (poziþia de lansare a armei).Instabilitatea este relevatã prin manevra luiLeclerc, iar fenomenul de vid pus în evidenþã deKumar ºi Hebermeyer este unic în economiaumanã (fig 2 ºi 3).

Neer a arãtat existenþa hiperlaxitãþii consti-tuþionale, responsabilã de instabilitatea multi-direcþionalã caracterizatã printr-o laxitateligamentarã anormalã de origine nontraumaticã1.Alþi autori au sugerat producerea unei deformãripermanente a ligamentelor în momentul impac-tului traumatic2.

Instabilitatea anterioarã cronicã estecaracterizatã prin trei parametrii: laxitatea

1 Neer C.S., Foster C.R. - Inferior capsular shift foc-involuntarx and multidirectional instability of the shoulder. A preliminary report. J.Bone Joint Surg 62A: 897, 1980.2 Bigliani L.U., Pllock R., Soslowsky L., Flatow E.L. Pawluk R., Mow V. – Tensile properties of the inferior glenohumeral ligament – J.Orthop Res 1992, 10: 187.

Fig. 2. Subluxaþia inferioarã a humerusului la 67 de ani. Arcul humero-scapular este frânt

Fig. 3. Umãr lax la bãrbat de 47 de ani: se menþine un arcarmononic între humerus ºi scapulã

Modelul 3 D al contactului humerus-fosa glenoidã

2008, Vol. 18, nr. 2 / 123

ligamentarã prezentã constant (indiferent deoriginea ei), leziunea bureletului de importanþãvariabilã (se agraveazã cu fiecare “trecere” acapului humeral) ºi o decolare anterioarã (adeseafoarte limitatã).

Boileau ºi Walch2 au determinat prin mãsurãriexacte diametrele sferei humerale potenþiale (în90% din cazuri) care acoperã o treime de sferãconform lui Iannotti3. Existã trei parametrii:diametrul sferei humerale, diametrul calotei humerale(43,2mm cu variaþii între 36,5mm ºi 51,7mm) ºigrosimea calotei humerale (15,2mm cu variaþii între12mm ºi 18mm). Cunoaºterea a doi dintre eipermite determinarea celui de al treilea. Înclinareasuprafeþei articulare humerale variazã între 1170 ºi1470 cu o medie de 1300. Excentrarea spaþialã asferei capului în raport cu cilindrul humeraldiafizar (Roberts ºi colaboratorii) se face printr-odublã excentrare: în plan frontal existã o deplasarecãtre medial (centrul sferei ºi axa cilindrului sunt lao distanþã medie de 6,9mm (2,9 – 10,6mm) ºi înplan sagital cu deportarea posterioarã a sfereihumerale cu 2,6mm (0,8 ºi 6,1mm). Împreunã,realizeazã o deportare medialã ºi posterioarã decare construcþia proteticã trebuie sã þinã contpentru stabilitatea articularã alãturi de înclinarea ºiretrotorsiunea suprafeþei articulare. Configuraþiageometricã a extremitãþii superioare a humerusuluieste mult mai complexã decât a celei descrise iniþialîn literaturã ºi de aceea o modelare mecanicãprecisã, practic imposibil de realizat, trebuieînlocuitã cu un model numeric prin care se vorputea studia situaþii practice infinite, acesteaurmând a orienta spre un model fizic cât maiapropiat de cerinþele biomecanice ale umãrului.

Material ºi metodãAm considerat cã trebuie studiatã pulsaþia

proprie în articulaþia scapulo-humeralã folosind unmodel cu elemente finite personalizate pentruscopul propus.

Modelul 3D al contactului humerus-fosaglenoidã a folosit ca elemente de discretizare –elemente de solid TETRA4R (3D 4-node TetrahedronSolid with Rotation) pentru humerus, elementeSHELL3T (Triangular Thin Shell) pentru fosaglenoidã ºi elemente TRUSS3D (elemente cu osingurã dimensiune) foarte rigide pentru simulareacontactului.

Variaþiile frecvenþelor proprii fundamentalepentru rotaþia humerusului în cele trei plane cupoziþii limitã 0-1800 sunt prezentate în Fig.nr 6(pentru rotaþia Inferior-Superior), Fig nr 7 (pentrurotaþia Llateral-Medial) ºi Fig. 8 (pentru rotaþiaAnterior-Posterior). Poziþiile limitã nu sunt ºi

1 Kapandji IA. – Physiologie articulaire t. I – Ed Maloine Paris 2003 pg: 43.2 Boileau P., Walch G. – Adaptabilité et modularité au cours des perothéses épaule - 3 Iannotti J.P., Gabriel J.G., Schneck S.L., Evans B.G., Misra S. - The normal gleno-humeral relation ships. – J. Bone and Joint Surg (Am)1992, 74: 491-500.

Fig. 4. Direcþia de acþiune a muºchilor umãrului ºi braþului 1

Fig. 5

B.A. Gogulescu


poziþii reale, deoarece intervalul de mobilitate estemai mic de 1800.

Radiostereometria 3D (RSA) este cea maicuratã metodã pentru analiza micromiºcãrilor1 încompetiþie cu tehnicile 2D standard. Modelulbiomecanic care foloseºte situaþii echivalentebazate pe modelarea muºchilor ºi a legãturilorarticulare a fost folosit de Menegaldo2 pentru ºold.

Am considerat cã trebuie studiatã pulsaþiaproprie în articulaþia scapulo-humeralã folosind unmodel cu elemente finite personalizate pentruscopul propus.

Pentru analiza cu elemente finite tridi-mensionale 3D am modelat humerusul utilizândelemente finite TETRA4, pentru scapula ºi fosaglenoidã elemente TETRA4R iar pentru suprafaþa

Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8

1 Schewelov T., Sanzen L., Borlinz N., Markusson P., Onsten I. – Accuracy of radiographic and radiostereometric wear measurement ofdifferent hip prostheses – Acta Orthop Scand 2004 vol 75 (6) pg 691-700.2 Menegaldo L.L., Fleury Ade T., Weber H.I. – Biomechanical modeling and optimal control of human posture - J. Biomech. 2003 Nov(11) pg 1701-12.


2008, Vol. 18, nr. 2 / 125

scapulei elemente SHELL3T. Pentru legãturileelastice am utilizat elemente TRUSS3D avândconstanta elasticã k=1000N/mm.

Aceste legãturi elastice s-au folosit pentrumuºchii supraspinos, subspinos, subscapular, microtund ºi tendonul lungii porþiuni a bicepsuluibrahial. Lor li se adaugã legãturile realizate prinintermediul scurtului biceps brahial, coraco-brachial, tricepsului brahial, a fasciculelordeltoidului, ºi marelui pectoral.

Legãturile scapulei cu scheletul axial altrunchiului sunt realizate prin 20 de arcuri avândconstanta elastica k=1000N/mm.

Deplasarea capului humeral in raport cucentrul fosei glenoide este de aproximativ 1mmpentru o încãrcare a braþului cu o forþã de 100N,lucru posibil doar datoritã legãturilor elastice.

Sistemului i-au aplicat încãrcãri succesivepentru cele trei axe de rotaþie.

RezultateÎn urma analizei variaþiilor frecvenþelor proprii

fundamentale pentru rotaþia humerusului în celetrei plane (cu poziþii limitã 0-180°) se constatã

existenþa unor poziþii de instabilitate (cu frec-venþele cele mai joase) în care capul humeral estesituat: între 900-1800 (pentru rotaþia Inferior-Superior), 600 ºi 1800 (pentru rotaþia Medial-Lateral) ºi 1200 (pentru rotaþia Anterior-Posterior).Aceste poziþii coincid cu pãrãsirea de cãtre capulhumeral a fosei glenoide dacã se ia în calcul ºiparticiparea scapulei la miºcare

Fig. 9

Fig. 10

Fig. 11

Fig. 12

B.A. Gogulescu


DiscuþiiPentru modelul cu elemente finite creat pentru

studierea efectului subluxaþiei în cazul în carematerialul elementelor articulaþiei are proprietãþilemecanice apropiate de cele ale osului uman (modulde elasticitate longitudinalã E=1.5 1010 N/m2,constanta lui Poisson =0.3, iar densitatea de1800kg/m3), forþa de dislocare determinatã princalcul a fost de 500 N, valoare care este apropiatã(510N-540N) de determinãrile experimentale alelui Anglin ºi alþii (2000) care au determinat teoreticºi experimental forþele necesare producerii uneisubluxaþii complete a capului humeral în cazulprotezelor de umãr în condiþiile unei forþeconstante de apãsare a capului humeral pe fosaglenoidã de 750N (efectul de strângere alligamentelor). Intensitatea forþei laterale deîmpingere (Fig. 9) de 750 N a fost crescutã liniarpânã la dislocarea capului humeral.

Deplasarea capului humeral în raport cucentrul fosei glenoide este de aproximativ 1mmpentru o încãrcare a braþului cu o forþã de 100N,lucru posibil doar datoritã legãturilor elastice.

Radiostereometria 3D (RSA) este cea maicuratã metodã pentru analiza micromiºcãrilor1 încompetiþie cu tehnicile 2D standard. Modelulbiomecanic care foloseºte situaþii echivalentebazate pe modelarea muºchilor ºi a legãturilorarticulare a fost folosit de Menegaldo2 pentru ºold.

Am considerat cã trebuie studiatã pulsaþiaproprie în articulaþia scapulo-humeralã folosind unmodel cu elemente finite personalizate pentruscopul propus.

Concluzii1. Modelarea matematicã poate fi conceputã în

numeroase variante.

2. Analiza pulsaþiei este cea mai potrivitãpentru studiul stabilitãþii pârghiilor osoase la nivelarticular.

3. Rezultatele permit ajungerea la un model deendoprotezã scapulo-humeralã capabilã sãrãspundã cerinþelor mecanice locale, uºor deorientat de cãtre chirurg ºi bine toleratã de pacient.

4. Un studiu comparativ al rezultatelorobþinute dupã o schimbare gradatã a influenþeiunui element sau altul din complexa conducere aumãrului va orienta studiul spre modelul deprotezã cel mai util.

5. Cred cã deja se poate afirma cã sunt cel puþindouã condiþii minim necesare: integritatea mus-culaturii inserate pe scapulã ºi refacerea capsulo-ligamentarã perfectã utilizând miniabordurile.

SummaryThis article show our Finite element analysis (F.E.A.) like a model

to study how ligaments and muscles stabilize the Shoulder. It wasstudied the glenohumeral joint stability using finite element analysisin the three-dimensional model of glenohumeral joint. We have usedsolid elements TETRA4R for humerus, SHELL3T elements forglenoid fossa and very stiff TRUSS3D elements to simulate thecontact. This joint is more stable at higher value of its first naturalfrequency. By analyzing the variation of the first natural frequencyversus rotation of humerus in the three planes, in the range 0-1800, itcomes out that the instability positions of humerus are: between 900-1800 (for Inferior-Superior rotation), 600 and 1800 (for Lateral –Medial rotation) and 1200 (for Anterior– Posterior rotation). Thesepositions are in incidences of glenoid loosening.

For numerical model, with material properties of human bone, thevalue of subluxation force calculated using FEM was of 500N, whichis very close to experimental values of Anglin et al. (510N-540N). Thislevel of subluxation force is possible because of elastic ligaments andmuscles.

CONCLUSION: Traditional biomechanical methods have shownthat there are specific activation patterns used to stabilize the shoulder.Using also the FEA model, we have shown how effective muscles are instabilizing the shoulder. This modeling method provides a new tool tounderstand shoulder joint stabilization.

Bibliografie1. Amako M, Imai T., Okamura K. – Recovery of shoulder rotational muscle strength after a combined Bankart and modified Bristow procedure– I.Shoulder Ellbow Surg 2008 Jun 14.2. Auffarth A., Schauer J., Matis N., Kofler B., Hitzl W., Resch H. – The J-bone graft for anatomical glenoid reconstruction in recurrentposttraumatic anteior shoulder dislocation – Am. J. Sports Med 2008 Apr 36 (4) 638-47. 3. Bigliani L.U., Pllock R., Soslowsky L., Flatow E.L. Pawluk R., Mow V. – Tensile properties of the inferior glenohumeral ligament – J.Orthop Res 1992, 10: 187.4. Boileau P., Walch G. – Adaptabilité et modularité au cours des perothéses épaule - 5. Field LD., Bokor DJ, Savoie FH 3rd – Humeral and glenoid detachment of the anterior inferior glenohumeral ligament: a cause of anteriorshoulder instability – J. Shoulder Elbow Surg 1997 Ian- Febr 6 (1) 6-10.6. Iannotti J.P., Gabriel J.G., Schneck S.L., Evans B.G., Misra S. - The normal gleno-humeral relation ships. – J. Bone and Joint Surg (Am)1992, 74: 491-500.7. Jaffar A.A., Abass J.S., Ismael Q.,M. – Biomechanical Aspects of Shoulder and JHip Articulations: a comparison of two Ball andSocket Joints. Al-Nahrain University Baghdad Iraq.8. Kapandji IA. – Physiologie articulaire t. I – Ed Maloine Paris 2003 pg: 43.9. Limpisvasti O., Yang BY, Hosseinzedeh P., Leba TB., Tibone JE., Lee TQ. – The effect of glenohumeral position on the shoulder aftertraumatic anterior dislocation – Am J. Sports Med 2008 Apr 36 (4) 775-80.


2008, Vol. 18, nr. 2 / 127

10. Menegaldo L.L., Fleury Ade T., Weber H.I. – Biomechanical modeling and optimal control of human posture - J. Biomech. 2003 Nov (11)pg 1701-12.11. Menegaldo L.L., Fleury Ade T., Weber H.I. – Biomechanical modeling and optimal control of human posture - J. Biomech. 2003 Nov(11) pg 1701-12.12. Neer C.S., Foster C.R. - Inferior capsular shift foc-involuntarx and multidirectional instability of the shoulder. A preliminary report. J.Bone Joint Surg 62A: 897, 1980.13. Schewelov T., Sanzen L., Borlinz N., Markusson P., Onsten I. – Accuracy of radiographic and radiostereometric wear measurement ofdifferent hip prostheses – Acta Orthop Scand 2004 vol 75 (6) pg 691-700.14. Schewelov T., Sanzen L., Borlinz N., Markusson P., Onsten I. – Accuracy of radiographic and radiostereometric wear measurement ofdifferent hip prostheses – Acta Orthop Scand 2004 vol 75 (6) pg 691-700.15. Sobota – Atlas of Human Anatomy – 12th English Edition.16. Wolf EM, Cheng JC, Dickson K – Humeral avulsion of glenohumeral ligaments as a cause af anterior shoulder instability – Arthroscopy1995 Oct 11 (5) 600 - 7.

2008, Vol. 18, nr. 2 / 129

ARTICOL ORIGINAL

Rezultatele reconstrucþiei „double bundle“ a ligamentului încruciºat anterior: Studiu prospectiv non-randomizat

I.B. Codorean, M. Moga, C. Derscariu, E. Cernat, A. Barbilian * (Bucureºti)

Introducere

LIA este anatomic alcãtuit din douã fascicule:un fascicul antero-medial ºi un fascicul postero-lateral. Rolul LIA (ligamentul încruciºat anterior)este dublu:

1. Se opune translaþiei anterioare a tibiei faþã defemur prin fasciculul antero-medial.

2. Se opune rotaþiei interne a tibiei faþã defemur prin fasciculul postero-lateral.

Fasciculul AM se tensioneazã în flexie iar celPL în extensie.

Formarea LIA a fost observatã în dezvoltareafetalã la 8 sãptãmâni, iar cele douã fasciculedistincte la 16 sãptãmâni de gestaþie. Artroscopic,fasciculele AM ºi PL pot fi observate cel mai bine cugenunchiul între 90° ºi 120° în flexie. Studiile pecadavru au demonstrat de asemenea existenþaambelor fascicule.

Experienþa clinicã a arãtat cã existenþa doar atranslaþiei antero-posterioare nu se coreleazã cuevaluarea subiectivã a stabilitãþii genunchiului ºi cãeste necesarã o evaluare mai completã a stabilitãþiirotaþionale. De aceea în ultimii ani s-a acordat omai mare atenþie funcþiei de stabilizare rotaþionalãa LIA.

Studiile au arãtat la pacienþii cu rupturã de LIAstabilitate antero-posteriorã în timpul alergãrii darmiºcãri rotaþionale anormale comparativ cu paci-enþii cu LIA intact.

Scopul tratamentului leziunilor LIA este de areda pacientului un genunchi stabil cu posibilitateareluãrii activitãþilor sportive.

Strategii terapeutice

Þinta terapeuticã actualã este reconstrucþiaambelor facicule ale LIA (reconstrucþia “double

REZUMATRuptura de ligament încruciºat anterior este o patologie des întâlnitã, atât în rândul sportivilor cât ºi înrândul oamenilor de rând. În ultimul timp reconstrucþia LIA se face prin tehnica “double bundle” carepresupune reconstrucþia anatomicã a ambelor fascicule ale LIA. Scopul lucrãrii: Evaluarea rezultatelordupã reconstrucþia “double bundle”. Tipul studiului: Descriptiv, prospectiv. Materiale ºi metode: 82 depacienþi operaþi în perioada Iunie 2007 – Iulie 2008 în Clinica de Ortopedie ºi Traumatologie a SCUMC“Carol Davila” ºi evaluaþi la 3 luni ºi la 6 luni. Rezultate: 32% dintre pacienþi au scor IKDC A sau B la 3 luniºi 80% dintre pacienþi au scor IKDC A sau B la 6 luni. Concluzii: Recuperarea postoperatorie este bunã(rezultate IKDC bune ºi foarte bune), necesitã proba timpului.

* SCUMC „Carol Davila“ Clinica de Ortopedie ºi Traumatologie, Bucureºti.

Fig. 1. LIA


I.B. Codorean, M. Moga, C. Derscariu, E. Cernat, A. Barbilian


bundle”), care asigurã o mai bunã stabilitaterotaþionalã a genunchiului faþã de reconstrucþia cuun singur fascicul (reconstrucþia “single bundle”).

Reconstrucþia anatomicã “double bundle”presupune reconstrucþia fiecãrui fascicul în partecu câte un tendon al muºchilor semitendinos ºigracilis, care se recolteazã în prealabil ºi sepregateºte separat.

IpotezaReconstrucþia “double bundle” cu instrumen-

tarul Smith&Nephew duce la o recuperare rapidã apacienþilor.

Scopul studiuluiAnaliza reconstrucþiei anatomice a LIA cu

instrumetarul ACUFEX Director Set ForAnatomical Reconstruction of the ACLSmith&Nephew.

Obiective• Evaluarea pacienþilor cu scorul IKDC pre-

operator, la 3 luni ºi la 6 luni postoperator.• Calcularea duratei medii a intervenþiei

chirurgicale.

Materiale si metodeOrganizarea studiuluiDin 169 de pacienþi internaþi pentru re-

constructia LIA, pe baza criteriilor de includere ºide excludere s-au selecþionat.

82 de pacienþi care au fost operaþi în perioadaiunie 2007 - iulie 2008. Dintre aceºtia doar 35 (ceioperaþi pânã în ianuarie 2008) au avut deja 6 lunide la operaþie ºi au putut fi evaluaþi. Din cei 35 doar30 au mai fost evaluaþi postoperator din motive cenu au þinut de executanþii studiului.

Pacienþii au fost evaluaþi folosind Formularulde Examinare a Genunchiului al Scorului IKDC(International Knee Documentation Commitee)preoperator, la 3 luni ºi la 6 luni.

Criterii de includere

• Pacienþi care ºi-au dat consimþãmantul scrisinformat pentru aceastã procedurã inclusivpentru controalele periodice ulterioare.

• Pacienþi cu vârsta cuprinsã între 18 ºi 35 ani.• Diagnostic pozitiv de rupturã de ligament

încruciºat anterior pus pe baza examenuluiclinic* ºi RMN-ului.

• Bolnavi care în urma investigaþiilor suntdeclaraþi apti pentru intervenþia chirurgicalã.

* Examenul clinic :- sertar anterior- Lachman - Pivot shift

Criterii de excludere

• Afecþiuni ale genunchiului de altã naturã:boli reumatismale, displazie femuro-patelarã, afecþiuni condrale.

• Orice altã intervenþie chirurgicalã pegenunchiul afectat în antecedente.

Dupa ce toþi pacienþii au fost informaþi verbal ºi înscris asupra scopului studiat ºi a riscurilor aferente cuprecizarea cã se vor putea autoexclude motivat/nemotivat din studiu în orice moment doresc, aceºtia ausemnat consimþãmantul scris.

Regimuri terapeutice aplicate

Se face o incizie de aproximativ 3 cm infero-medial de TTA (tuberozitatea tibialã anterioarã)prin care se identificã, izoleazã ºi recolteazãtendoanele muºchilor semitendinos ºi gracilis.Separat, se preparã din fiecare tendon în parte câteun grefon ce va servi pentru reconstrucþiafascicului antero-medial (tendonul m. Semitendinos)ºi a celui postero-lateral (tendonul m. Gracilis).Fasciculul AM trebuie sã aibã o grosime cuprinsãîntre 7 ºi 9 mm iar cel PL între 5 ºi 7 mm.

Se practicã portalurile AL ºi AM adiacent demarginile tendonului patelar. Dupã rezolvareaeventualelor probleme meniscale, prin portalulantero-medial se practicã tunelul antero-medial

Fig. 2.Aspectcadavru

Fig. 3.Schema recon-strucþie


2008, Vol. 18, nr. 2 / 131

femural (fig. 1). Cu ajutorul ghidului Smith&Nephew se practicã tunelul postero-lateral (fig. 2).Acesta se face prin introducerea ghidului femuralprin portalul antero-medial formând un tunel cu odeviaþie de 15° faþã de tunelul antero-medial,pãstrând o punte osoasã de 2 mm între cele douãtuneluri (fig. 3). Cu ajutorul ghidului tibial la 55° sepracticã tunelul tibial antero-medial (fig. 4) cu opoziþie mai anterioarã ºi medialã faþã de cel dinreconstrucþia “single bundle”. Cu ajutorul ghiduluiSmith&Nephew orientat spre locaþia doritã sepracticã tunelul tibial postero-lateral (fig. 5),pãstrându-se o punte osoasã de 2 mm între cele 2tuneluri.

Se introduce mai întâi grefonul postero-lateral(fig. 6) ºi apoi cel antero-medial (fig. 7) care sefixeazã la nivel femural. Fixarea la nivel tibial seface mai întâi pentru fascicolul AM cu genunchiulîn flexie între 45° ºi 60° iar apoi pentru cel PL cugenunchiul în flexie între 0° ºi 15°. Se analizeazãaspectul postoperator (fig. 8) al celor douã fasciculeprecum ºi tensionarea lor diferitã în funcþie degradul de flexie.

Toþi pacienþii au urmat acelaºi program de recu-perare postoperatorie urmând întocmai indicaþiile:

- Mobilizare imediatã- Sprijin podal cu toleranþã, cu cârje, cu

genunchiul în extensie- Alergare la 3 luni- Reluarea activitãþii sportive dupã 5 luni

Monitorizarea efectelor tratamentuluiPacienþii au fost evaluaþi folosind Formularul

de Evaluare a Genunchiului* al scorului IKDC(International Knee Documentation Form) pentrugenunchi la 3 luni ºi la 6 luni postoperator.Examinarea a fost facutã de cãtre medicul ortopedcoordonator al studiului.

* Vezi Anexa 1.

RezultateEvaluarea IKDC:

Total la 6 luni:

Timpul operator:

Timpul mediu operator a fost de 1 h ºi 30 min.

ConcluziiÞinând cont de anatomia ºi biomecanicã LIA ºi

de faptul cã reconstrucþia “single bundle” nu refacestabilitatea rotaþionalã, optãm pentru reconstrucþia“double bundle” pentru o reconstrucþie cât maiapropiatã de anatomia LIA. Aceastã reconstrucþieînlocuieºte atât fasciculul AM care este responsabilîn principal de stabilitatea antero-posterioarã cât ºipe cel PL care este mai puþin izometric ºi maiimportant în stabilitatea rotaþionalã.

Problema întâlnitã frecvent pe parcursulintervenþiilor chirurgicale a fost grosimea standardgrefoanelor (între 7 ºi 9 mm cel AM ºi între 5 ºi 7mm cel PL), care este greu de obþinut prinîmpãturirea în douã a tendoanelor. Pentru arezolva aceastã problemã am optat pentruîmpãturirea în trei a tendonului insuficient.

Cheia reuºitei intervenþiei este poziþionareacorectã a tunelurilor femurale prin portalul AM,lucru care acum este mult uºurat prin folosireainstrumentarului Smith&Nephew.

Recuperarea pacienþilor este una bunã sprefoarte bunã. 36% dintre pacienþi au avut laevaluarea de la 3 luni scor IKDC A sau B ºi 83% auavut scor IKDC A sau B la evaluarea de la 6 luni.Considerãm cã aceste procente pot creºte pânã la 12luni de la intervenþia chirurgicalã.

Durata intervenþiei este rezonabilã, mai maredecât în cazul procedurii “single bundle”, dar caredupã parcurgerea curbei de învãþare poate fiîncadratã în timpul limitã de bandã hemostaticã.

SummaryAnterior cruciate ligament rupture is a common pathology, for

athletes as for normal people, beeing the cause of the cronic kneeinstability. Getting highly increasing attention, the rotationalstability of the knee, became one of the ACL reconstruction goals. Inorder to restablish the rotational stability of the knee, the “double

PacienþiDeficit de flexie (< 25°) 1Deficit de extensie (<10°) 1Pivot shift (-) 25Pivot shift (+) 5Pivot shift (++) 0Lachman (-) 24Lachman (+) 6Scor IKDC A 16Scor IKDC B 9Scor IKDC C 5Scor IKDC D 0

I.B. Codorean, M. Moga, C. Derscariu, E. Cernat, A. Barbilian


Fig. 1. Forare tunel fenural AM Fig. 2. Ghid tunel femural PL

Fig. 3. Poziþionarea tunelurilor femurale Fig. 4. Ghid tunel tibial AM

Fig. 5. Ghid tunel tibial PL Fig. 6. Fascicul PL trecut

Fig. 7. Fascicul AM trecut Fig. 8. Aspect postreconstrucþie


2008, Vol. 18, nr. 2 / 133

bundle” ACL reconstruction assumes the anatomic reconstruction ofboth fascicles of the ACL. Aim: Outcomes evaluation after anatomic“double bundle” ACL reconstruction. Type: descriptive, prospective,preliminary results. Materials and methods: 82 patients operatedin the period June 2007 – January 2008 in SCUMC “Carol Davila”Orthopaedics and Trauma Clinique, evaluated after 3 and 6 months;For all the “double bundle” interventions we used Smith & Nephew

ACUFEX? ANATOMIC ACL Guide System and for grafting thegracilis and semitendinos tendons. For evaluation we usedInternational Knee Documentation Score (IKDC). Results: 32% ofthe patients had IKDC A or B score after 3 months and 80% of thepatients had IKDC A or B score after 6 months. Conclusions: Thefunctional recovery after the surgery is good, the technique requirestime test.

Bibliografie1. The Anterior Cruciate Ligament Chadwick C. Prodromos, Charles H. Brown, Freddie H. Fu, Anastasios Georgoulis, Alberto

Gobbi, Stephen M. Howell, Don Johnson, Lonnie E. Paulos, K. Donald Shelbourne. Am J Sports Med 2002; 30:660-666.2. Biomecanical analysis of an anatomic antrior cruciate ligament reconstruction Yagi M, Wong EK, Kanamori A. Et al. Rev Chir

Orthop 2002; 88:691-697.3. Artroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament using double anteromedial and posterolateral bundles Franceschi

JP, Sbihi A, Champsaur P Arthroscopy 2004; 20:1015-1025.4. Anatomic reconstruction of the anteromedial and posterolateral bundles of the anterior cruciate ligament using hamdtring

tendon grafts Yasuda k, kondo E, Ichiyama H, et al. Journal of Orthopaedic Surgery and Research: ess Femoral tunnel placement inanterior cruciate ligament reconstruction: rationale of the two incision technique Raffaele Garofalo, Biagio Moretti, Cyril Kombot,Lorenzo Moretti and Elyazid Mouhsine Journal of Orthopaedic Surgery and Research: Review Open Access

5. Biomechanics and anterior cruciate ligament reconstruction Savio L-Y Woo, Changfu Wu, Ozgur Dede, Fabio Vercillo andSabrina Noorani The Lachman test is the most sensitive and the pivot shift the most specific test for the diagnosis of ACL ruptureMartin Prins Maastricht University Return to Sports After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction - A Review of Patients withMinimum 5-year Follow-up Lee DY, Karim SA, Chang HC.

2008, Vol. 18, nr. 2 / 135

CAZ CLINIC

Luxaþii carpieneR. Popa, N. Gorun* (Bucureºti)

Deºi mai puþin frecvente decât fracturile sca-foidului, luxaþiile carpiene dacã nu sunt redusecorect ºi rapid pot duce la incapacitãþi importante.Atunci când sunt ireductibile necesitã o reduceresângerândã.

Luxaþiile carpiene sunt întâlnite mai frecvent lapacienþii adulþi între 20 – 50 ani, în special labãrbaþi. Cele mai expuse meserii sunt: zidar,dulgher, miner.

Concepþiile lui Wagner au adus claritãþianatomo-fiziologice asupra mecanismului acestorleziuni ºi asupra mecanismului fiziopatologic.Astfel, în 1956, Wagner a precizat foarte clar cãligamentele radio-carpiene dorsale menþin solidsemilunarul ºi polul proximal al scafoidului.Ligamentul radial ºi ligamentele intercarpienedorsale se reunesc într-un singur bloc: capitatul,hamatul, piramidalul ºi polul distal al scafoidului.Astfel, din punct de vedere al soliditãþii, carpul estedivizat în douã blocuri bine individualizate.Scafoidul este bine fixat la fiecare dintre acestedouã blocuri prin polii sãi ºi funcþioneazã ca o bielãinerpusã între cele douã ansamble.

Linia de luxaþie va urma în jos un traiect foartebine delimitat: ea va trece între semilunar pe de oparte ºi piramidal, pisiform ºi capitat pe de altã parte.Dimpotivã, în sus, datoritã poziþiei privilegiate ascafoidului, aceastã linie de luxaþie are 3 posibilitãþi:

1.ruperea scafoidului, abandonând unul dintrepoli la fiecare din cele douã blocuri;

2.ocolirea scafoidului, în sus;3.ocolirea scafoidului în jos, recunoscând

apartenenþa sa fie la unul fie la celãlaltansamblu.

Conform concepþiei lui Wagner, carpul tinde sãse luxeze dupã linia cu cea mai micã rezistenþã.

Cele mai frecvente sunt luxaþia anterioarã asemilunarului ºi luxaþia retrolunarã a carpului.Urmeazã, în ordinea frecvenþei, luxaþia anterioarã asemilunarului ºi a jumãtãþii scafoidului, luxatiatransscafo-perilunarã ºi mult mai rar , luxaþiasemilunarului ºi a scafoidului ºi luxaþia retro-scafo-lunarã.

Simptomatologia debuteazã prin dureri ºiimpotenþã funcþionalã la nivelul pumnului dupã ocãdere cu mâna în hiperextensie. Pumnul esteîngroºat în sens antero-posterior, scurtat, mâna estemai scurtã ºi rigidã, iar pronaþia ºi supinaþia suntimposibile. Aproape costant apar fenomene decompresiune a nervului median: hipoestezie,furnicãturi, dureri vii.

Tratamentul trebuie instituit de urgenþã deoareceireductibilitatea se stabileºte rapid. El constã înreducere ortopedicã, iar în cazurile în care aceastaeste imposibilã una dintre urmãtoarele variante:

1. în cazurile recente reducere sângerândã (curiscul ulterior de necrozã asepticã a semi-lunarului ºi maladie Kienböck ulterioarã;

2. în cazurile vechi (sau în cazul maladieiKienböck) extirparea semilunarului, artro-plastie sau grefã osoasã;

3. în caz de artrozã generalizatã: artrodezã.Vã vom prezenta, în continuare, 2 cazuri clinice

rare, unul de luxaþie transscafoperilunarã ºi altulde luxaþie a semilunarului ºi scafoidului.

OBSERVAÞIA 1

N.M., m, 32 ani, F.O. 11630/1003 din 15.06.2008

Dignostic de internare: luxaþie transscafo-perilunarã dr. ºi fracturã fãrã deplasare scafoidcarpian stg.


* Secþia de Ortopedie ºi Traumatologie, Spitalul „Sf. Ioan“, Bucureºti.

REZUMAT

Luxaþiile carpiene sunt leziuni rare al cãror mecanism ºi tratament este astãzi bine cunoscut. Lucrareaprezintã douã forme rare de asemenea luxaþii ºi modalitatea de rezolvare terapeuticã.

R. Popa, N. Gorun


Din anamnezã, rezultã cã accidentul s-a produsîn urma unei cãderi de la înãlþime (aprox. 4,5 m), întimp ce lucra la acoperiºul unei case. La camera degardã, se tenteazã reducerea ortopedicã subanestezie localã, tentativã care eºueazã.

Simptomatologia subiectivã este reprezentatãde dureri ºi impotenþã funcþionalã la nivelulpumnului, bilateral.

Examenul clinic al punului drept evidenþiazãtumefacþie marcatã cu îngroºarea anteropos-terioarã a pumnului, mâna fiind rigidã, iar pronaþiaºi supinaþia imposibile. Mobilitatea activã la acestnivel este imposibilã, iar cea pasivã mult redusã caamplitudine ºi intens dureroasã. Pacientul acuzãfurnicãturi difuze la niivelul degetelor II-IV.

La nivelul pumnului stâng se remarcãtumefacþie, dureri la palpare în tabacheraanatomicã ºi limitarea dureroasã a mobilitãþiiactive ºi pasive.

Examenul radiologic evidenþiazã luxaþiatransscafoperilunarã a carpului (fig. 1 ºi 2) pe dr. ºifracturã fãrã deplasare a scafoidului pe stg. (fig. 3).

TratamentDupã cum am precizat tentativa de reducere

ortopedicã sub anestezie localã, la camera de gardaa eºuat. Astfel, se recurge la intervenþie chirurgicalã(C.op.767/ 16.06.2008):

• anestezie generalã;• abord longitudinal postero-extern la nivelul

pumnului drept;• reducerea luxaþiei semilunarului;• reducerea fracturii scafoidului;• osteosinteza scafoidului cu broºã ºi

artrosintezã temporarã semilunar-capitat cubroºã (fig. 4 ºi 5).

Fractura scafoidului stâng este tratatã ortopedic.Evoluþia postoperatorie este favorabilã.

OBSERVAÞIA 2G.P., m, 54 ani, F.O. 13427 din 10.07.2008

Diagnostic de internare: luxaþie semilunar ºiscafoid dr. ºi fracturã fãrã deplasare epifizã distalãradius ºi apofizã stiloidã cubitalã dr; sindrom destrivire 1/2 distalã antebraþ, pumn ºi mâna dr.

Din anamnezã rezultã cã accidentul s-a produsla locul de muncã unde pacientul ºi-a prins 1/2distalã a antebraþului, pumnul ºi mâna dreaptã la opresa hidraulicã.

Simptomatologia subiectivã este reprezentatã dedureri ºi impotenþã funcþionalã la nivelul pumnului.

Examenul clinic al pumnului drept evidenþiazãtumefacþie foarte marcata 1/2 distale a antebratului,pumnului ºi mâinii drepte. Tegumentele suntlivide, acoperite cu echimoze întinse ºi numeroasemãrci traumatice sub forma unor dungi obliceviolet-negricioase. Pronaþia ºi supinaþia suntimposibile. Mobilitatea activã ºi pasivã la nivelulpumnului ºi mâinii este imposibilã. Pacientul

Fig. 1

Fig. 3

Fig. 2

Luxaþii carpiene

2008, Vol. 18, nr. 2 / 137

acuzã dureri vii, furnicãturi ºi hipoestezie difuzã lanivelul pumnului ºi mâinii. Pulsul este palpabil cumare dificultate în ºanþul arterei radiale.

În zilele urmãtoare tumefacþia devine extremã,cu apariþia de numeroase flictene care necesitãtratament local, dar cu pãstrarea sensibilitãþii ºi apulsului capilar.

Examenul radiologic evidenþiazã luxaþiaanterioarã a semilunarului ºi scafoidului ºi fracturafãrã deplasare a epifizei distale a radiusului ºiapofizei stiloide cubitale drepte (fig. 6 ºi 7).

Tratament

Sub tratament anticoagulant, antibiotic,antiinflamator , vasodilatator ºi antiischemic,

precum ºi local (poziþie proclivã, gheaþã) evoluþiaeste lent favorabilã (deºi în primele zile riscul denecrozã era evident). Astfel în 21.07.2008 se poateinterveni chirurgical (C.op.902/ 21.07.2008):

• anestezie generalã;• abord longitudinal posterior la nivelul

pumnului;• reducerea dificilã a luxaþiei semilunarului ºi

scafoidului ºi artrosintezã temporarã cu 2broºe (una transscafo-lunarã ºi cealaltãtrecuta prin epifiza distalã radialã – scafoid-capitat) – fig. 8 ºi 9.

Evoluþia postoperatorie este favorabilã.

Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6

Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9

2008, Vol. 18, nr. 2 / 139

CAZ CLINIC

Baker cyst and associated pathology

M.T. Gavrilã *, I. Þibuleac *, S. Gavrilã **

IntroductionIn most cases a Baker or popliteal cyst is a

distended bursa. Numerous bursae are located inthe popliteal space between the hamstring tendonsand the collateral ligaments or condyles of the tibia,or deep to each head of the gastrocnemius muscle.A cyst can be produced either by herniation of thesynovial membrane through the posterior part ofthe capsule of the knee or by the escape of fluidthrough the normal communication of the bursawith the knee (1-2). When an excess of knee jointfluid is compressed by the body weight betweenthe bones of the knee joint, it can become trappedand separate from the joint to form a fluid-filledsac, referred to as a Baker cyst (3-4).

Popliteal cysts can be caused by virtually anycause of joint swelling (arthritis)(5). The mostcommon form of arthritis associated with Bakercysts is , also called. Baker cysts also can result from

tears (such as a torn meniscus), rheumatoidarthritis, and other knee problems.

In children the cyst seldom communicates withthe joint and intraarticular pathological findings arerare. In adults, intraarticular pathological findingsare common and the cyst can recur if theintraarticular pathological condition is not corrected.

Treatment

In our case we had a patient of 60 years oldwith knee arthritis. Baker cyst was diagnosed withthe doctor’s examination and confirmed byradiological testing (Fig. 1-2). The patient accusedtightness behind the knee, especially when theknee was extended or fully flexed. The cysts wasvisible as a bulge behind the knee which wasparticularly noticeable on standing and comparingto the opposite uninvolved knee.


* Spitalul Clinic de Urgenþã „Sf. Pantelimon“.** Spitalul Clinic de Urgenþã Municipal.

SummaryA Baker cyst, also called a popliteal cyst, is swelling caused by fluid protruding to the back of the knee(popliteal area of the knee). A Baker cyst may serve as a protective mechanism for the knee. Intrinsic intra-articular disorders cause joint effusion. The knee effusion is displaced into the Baker cyst, thus reducingpotentially destructive pressure in the joint space. Jayson and Dixon postulated that joint effusion and fibrin arepumped from the knee joint into the Baker cyst but not in the reverse direction, because of a valve likecommunication, such as a ball valve or a Bunsen valve. In the ball-valve mechanism, effusion is pumped fromthe knee joint into the Baker cyst, but fibrin acts as a 1-way valve that blocks the effusion’s return to the kneejoint. In the Bunsen-valve mechanism, the enlarging Baker cyst exerts mass effect on the slitlike openingbetween the joint and the cyst, trapping effusion. The trapped effusion is reabsorbed through thesemipermeable membrane, leaving behind concentrations of fibrin. Arthritis is the most common conditionassociated with Baker cysts, with osteoarthritis probably being the most frequent cause among thearthritides.A Baker cyst appears as a soft-tissue mass in the posteromedial knee joint. Occasionally, a Bakercyst is suggested by the presence of multiple, calcified, loose bodies in the cyst In our case we had a 60 yearsold patient with arthritis which developed Baker cyst inside of were seen no less than 9 calcified lose bodies.Baker cysts often resolve with removal of excess knee fluid in conjunction with . Medications are sometimesgiven to relieve pain and inflammation. When cartilage tears or other internal knee problems are associated,surgery can be the best treatment option. During a surgical operation the surgeon can remove the swollentissue (synovium) that leads to the cyst formation. As we now the cyst can recur if the intraarticular pathologicalcondition is not corrected. Patient underwent a knee replacement soon after resection of Baker cyst.

M.T. Gavrilã, I. Þibuleac, S. Gavrilã


Although not ideal for imaging soft tissuemasses, plain X-ray is a helpful and cheap initialinvestigation. A Baker’s cyst appears as a softtissue mass in the posteromedial knee joint, andaccompanying arthritis may be identified. On X-ray were seen a numerous lose bodies like a crown(Fig. 2). Frequently these can be fragments ofcartilage fed by the synovial liquid and can becomeas big as dice. Sometimes they can lock the jointand produce more damage inside the knee. As aparticularity was number of lose bodies and theirsize (average 1 cm).

Occasionally, a Baker cyst is suggested by thepresence of multiple, calcified, loose bodies in thecyst (6). Rarely, a solitary loose body in a Baker cystmay mimic a fabella on a lateral radiograph of theknee (7). However, on frontal radiograph, thecalcified body in the Baker cyst will be locatedbehind the medial femoral condyle, whereas afabella will be present behind the lateral femoralcondyle.

Baker cysts often resolve with removal ofexcess knee fluid in conjunction with . Medications

are sometimes given to relieve pain and inflam-mation. When cartilage tears or other internal kneeproblems are associated, surgery can be the besttreatment option. During a surgical operation thesurgeon can remove the swollen tissue (synovium)that leads to the cyst formation (Fig. 3). This can bemake open or arthroscopicly (8).

ConclusionsRadiographic findings of calcified bodies

posterior to the knee joint can be confusing. Thedifferential diagnosis includes soft-tissue neoplasmswith calcification (eg, extraskeletal soft-tissuesarcoma), a popliteal artery aneurysm, vascularmalformations, and loose, calcified bodies trappedin a Baker cyst.

Calcified bodies in Baker cysts are common,with an incidence of 6% in one series (6). Calcified

Fig. 1. Left arthritis with loose bodies inside the cyst sac (A-P view)

Fig. 3. Excision of cyst; after being exposed,pedicle is clamped, ligated, divided andinverted

Fig. 4. Bursa and his content

Fig. 2. Left arthritis with loose bodies inside the cyst sac(lateral view)

Baker cyst and associated pathology

2008, Vol. 18, nr. 2 / 141

bodies may derive from trauma (ie, loose bodiesresulting from osteochondral fractures), arthropathy(ie, loose bodies associated with joint surfacedisintegration, such as that related to osteoarthritis,infection, and neuropathic joints), or synovialchondromatosis (that is, calcified or noncalcifiedbodies resulting from chondrometaplasia of synovialtissue.

Rarely, a solitary, calcified, loose body in a Bakercyst may simulate a fabella on the lateral view ofconventional radiography of the knee. However, onthe frontal view, a fabella is located in the lateralhead of the gastrocnemius muscle, while a calcified,loose body in a Baker cyst is located medially.

REZUMATChistul Baker are o etiologie plurifactorialã. De cele mai multe ori

reprezintã o distensie a bursei dintre semimembranos ºi condilul tibialintern, sau dintre semimembranos ºi capul medial algastrocnemianului ; alteori este rezultatul herniei membranei sinovialeprin porþiunea posterioarã a capsulei genunchiului, sau consecinþacomunicãrii unei burse cu articulaþia genunchiului. La adult, chistulBaker prezintã de cele mai multe ori comunicare cu articulaþiagenunchiului ºi patologie articularã asociatã (leziuni meniscale saucorpi liberi). În cazul nostru, am avut un pacient în vârstã de 60 anicu gonartrozã stângã, cu chist Baker în interiorul cãruia s-auidentificat 9 corpi liberi, condromatoºi dispuºi în coroanã. Cum se ºtieablaþia chistului singurã nu rezolvã patologia, acesta putând recidivadacã nu se trateazã ºi cauza articularã. Iniþial s-a practicat ablaþiachistului cu extragerea corpilor liberi ºi sutura pediculului sacului,urmatã apoi de artroplastie de genunchi.

Fig. 5. Bursal sac and loose bodies Fig. 6. l Cartilaginous calcified loose bodies

References1. Baker WM – On the formation of synovial cysts in the leg in connection with disease in the knee joint, St Bartholomew hosp Rep 13: 245, 1877.2. Campbell’s Operative Orthopaedics part VII Nontraumatic Soft Tissue Disorders 896-899, 2003.3. Jayson MI, Dixon AS – Valvular mechanisms in juxta-articular cysts. Ann Rheum Dis. Jul 1970;29(4):415-20. [Medline]. 4. Baker WM – On the formation of synovial cysts in the leg in connection with disease of the knee-joint. 1877. Clin Orthop Relat Res. Feb1994; (299): 2-10. [Medline]. 5. Handy JR – Popliteal cysts in adults: a review.; Semin Arthritis Rheum.; 31(2): 108-18. Oct 2001 [abstract]6. Kullmer K, Letsch R, Bug R – Calcified inclusions in a popliteal cyst as a rare cause of persistent knee pain and recurrent effusions; AktuelleTraumatol. 1994 Nov; 24 (7): 255-7. [abstract]7. Houston CS – Pitfalls to avoid. When is a fabella not a fabella?. J Can Assoc Radiol. Sep 1978; 29(3): 193. [Medline].8. Takahashi M, Nagano A – Arthroscopic treatment of popliteal cyst and visualization of its cavity through the posterior portal of the knee.;Arthroscopy. 2005 May; 21(5): 638. [abstract]

2008, Vol. 18, nr. 2 / 143

CAZ CLINIC

Septic nonunion treatment with Ilizarov techniqueof bone lifting

M.T. Gavrilã*, C. Budicã*, I. Þibuleac*, S. Gavrilã** (Bucureºti)

Introduction

The method of ostheosyntesis with externalfixation devices provides rigid fixation of the bonesin cases in which other forms of immobilization,for one reason or another, are inappropriate. This ismost common in severe, open types II and IIIfractures, and in septic nonunions (1).

TreatmentIn this presentation we show a patient involved

in a car accident with trochanteric fracture andopen type I cominutive 1/3 proximal right tibialfracture (Fig.1).

The treatment option was DHS for trochantericfracture and plate and screws for tibial fracture(Fig. 2). Post op. patient developed nonunion at thelevel of tibial metaphysis.

The plate was removed and the patient wasreoperated with intramedulary nail for tibial

fracture and plate for tibial tuberosity (who wasdetached). (Fig. 3).

After surgery appeared dehiscense of surgicalwound which was solved with skin graft. Because


* Spitalul Clinic de Urgenþã „Sf. Pantelimon“.** Spitalul Clinic de Urgenþã Municipal.

SummaryThe Ilizarov technique has been helpful in the treatment of infected nonunions. We present a patientinvolved in a car accident with trochanteric fracture and open type I cominutive 1/3 proximal right tibialfracture. For treatment of trochanteric fracture was used DHS and for tibial fracture plate and screws. Afterostheosyntesis with plate and screws the patient developed aseptic nonunuion. The plate was removed andthe patient was reoperated with intramedulary nail and plate for tibial tuberosity. Post op. appeared a skinproblem witch was solved with transfer of skin graft. Unfortunately patient didn’t respect the hygienic regimeand took a shower soon after surgery and contact an infection which led to septic nonunion. To treat thisnew situation the device was removed and an Ilizarov frame was used. This technique allowed radicalresection of the infected bone. A corticotomy was performed through normal bone distal to the area ofdisease. Slow distraction with the device caused regeneration of bone in the distraction gap. Forlengthening procedures, was used a percutaneous “corticotomy” in which the accessible cortices of tibiawas cut, avoiding as much as possible penetration of medullary canal. After 5-7 days, distraction was begunat the rate of 0,25 mm four times each day. The wires were tensioned up to 130 kg to provide adequatestiffness for bone segment stability. Simultaneous or sequential correction of axial, translational androtational deformities was possible. The bone was transported until union was achieved . Even with thislengthy period of fixator wear (1,5 months for each cm of lengthening), the Ilizarov procedure was veryhelpful for this patient who needed extensive resection of bone and reconstruction to achieve stability.

Fig.1. Proximal cominutive tibial fractures (a-p and lateralview)

M.T. Gavrilã, C. Budicã, I. Þibuleac, S. Gavrilã


patient didn’t respect the hygienic regime and tooka shower after surgery, the wound became infected(Fig. 4). After intensive local treatment the skinproblems were cured. A new situation was now totreat, a septic nonunion (Fig. 5).

A large debridement was applied withcomplete excision of infected bone. Demarcationbetween healthy and infected tissues is oftendifficult to recognize, so this stage was repeatedseveral times (Fig. 6).

After resection six Ilizarov rings were connectedas follow: two in the superior metaphysis, two in thediaphysis, and two in the distal third of tibia (2). Weused standard Illizarov principles of wire insertionand fixation (3-7). For distal metahyseal corticotomywas used an osteotome. Entire tibia was cut through1,5 cm incision centered over anterior crest. Smallelevator lited periosteum on medial and lateralcortices. The medial cortex was cut first followed by

Fig. 3. Ostheosyntesis with intramedulary nail Fig. 5. Septic nonunion

Fig. 2. Ostheosyntesis with plate and screws

Fig. 4. Fistulography how shows and infected area insidethe metaphysis

Fig. 6. Resection of tibial infected bone

Septic nonunion treatment with Ilizarov technique of bone lifting

2008, Vol. 18, nr. 2 / 145

the lateral one. Our device had two distal two-ringconstruct relatively farther away from the intendeddistal corticotomy site. To realize bone lifting twowires were placed through diaphyseal fragment(Fig.7). Correction of axial deviations were madeduring lifting.

Distraction was delayed for 5-7 days. Thedistraction rate was 0.25 mm four times per day.Roentgenograms was made 7 to 10 days afterdistraction was begun to document separation atthe corticotomy site. Regenerated bone was seen inthe gap after 6 weeks (Fig.8).

When diaphyseal fragment arrived up to tibialmetaphysis were made the last correction ofalignment and a compression was applied. Weight-bearing and functional activity of the limb aided inmaturation of the regenerated bone.

The fixator will be removed when is evidenceof corticalization of the regenerated bone and thepatient is able to walk without aids.

DiscussionsThis technique was very useful in treatment of

septic nonunions, who need large excision of bone.Disadvantages include the time required to achievea solid union (1,5 month for each centimeter oflengthening) and the high incidence of associatedcomplications (minor pin track infection, residualequines contracture, a nerve palsy or unexpectedsequel that can compromise the final results) (8).However even with this problems the Ilizarovprocedure benefits patients who need extensiveresection of bone and reconstruction to achievestability.

REZUMATPacient în vârstã de 60 de ani ce a suferit un accident rutier fiind

internat cu fracturã cominutivã deschisã tip I 1/3 proximalã ambeoase gambã dreaptã, fracturã pertrohanterianã dreaptã, TCC minorgr.I S-au practicat reducere ºi osteosintezã cu DHS pentru fracturapertrohanterianã ºi reducere ºi osteosintezã cu placã în T pentrufractura de tibie. La 6 luni de la operaþie fractura de tibie nu aconsolidat. S-a extras placa ºi s-a practicat osteosintezã cu tijãcentromedularã blocatã ºi osteosintezã cu placã pe tuberozitateatibialã. Postoperator a apãrut dehiscenþa plãgii pentru care s-aefectuat plastie cutanatã cu lambou rotat, s-a extras tija ºi s-apracticat osteosintezã cu fixator extern. Întrucât pacientul nu arespectat toaleta tegumentarã adecvatã, plaga operatorie s-a infectat.Dupã rezolvarea problemei cutanate s-a efectuat asanarea focarului ºilift osos pe fixator extern Ilizarov cu evidenþierea formãriiregeneratului osos ºi calcificarea acestuia.

References1. Aaron AD, Eilert RE – Results of the Wagner and Ilizarov methodsof limbs lenghtenings, J Bone Joint Surg 78A: 20,1996.2. Campbell’s operative orthopaedics treatment of chronic osteomyelitiswith Ilizarov technique chapter 16 ,p. 673 vol. one, tenth edition2003.3. Ilizarov GA – The tension-stress effect on the genesis and growthof tissues. I. the influence of rate and frequency of distraction, ClinOrthop 238: 249, 1989.4. Ilizarov GA – The tension-stress effect on the genesis and growthof tissues. II. The influence of rate and frequency of distraction, ClinOrthop 239: 263, 1989.5. Ilizarov GA – The clinical application of the tension stress effect forlimb lengthening. Clin Orthop 1990, 250:8–26.6. Ilizarov GA, Deviatov AA – Operative elongation of the leg.Orthop Travmatol Protez 1971, 32:20–5.7. Ilizarov GA, Trokhova VG – Operative elongation of the femur.Orthop Travmatol Protez 1973, 34:51–5.8. Garcia-Cimbrelo E, Olsen B, Ruiz-Yague M ae al – Ilizarovtechnique: results and difficulties, Clin Orthop 283:116,1992.

Fig. 7. Ilizarov technique of lengthening by slow dislocationusing external fixation. A corticotomy was done in distalthird of tibia

Fig. 8. Forming of bone regenerate in the gap ofcorticotomy (4 months after bone lift)

2008, Vol. 18, nr. 2 / 147

CAZ CLINIC

Osteotomia de substracþie transpedicularã în tratamentul cifozelor posttraumatice

R. Prejbeanu *, H. Vermeºan *, D.V. Poenaru **, D. Vermeºan * (Timiºoara)

IntroducereCifozele posttraumatice sunt o patologie mai

frecventã decât poate ne imaginãm. Aceastadatoritã faptului cã majoritatea pacienþilor trataþipânã nu de mult pentru fracturi tasare la niveltoracolombar aveau o singurã alternativã. Acestgen de tratament ducea inevitabil la deplasãri ºiaccentuare secundarã a tasãrii cu apariþia cifozelorsecundare. Procedeul osteotomiilor de substracþietranspediculare tip „closing wedge osteotomy“(fig. 2) nu este unul nou, dar este destul de rarutilizat datoritã riscurilor pe care le presupune. Demulte ori este însã singura ºansã de îmbunãtãþire asituaþilor pacienilor cu un imbalans sagital cedeterminã tulburãri funcþionale severe. Acest tipde intervenþii au fost descrise pentru pacienþi cuspondilite ankilozante, cifoze posttuberculoase,postinfecþioase sau posttumorale.

Au mai fost descrise ºi utilizate în trecut ºiosteotomiile tip Smith-Peterson (open wedgeosteotomy OWO) (fig. 1) care permit o scurtare acoloanei posterioare ºi o alungire a coloanei

anterioare, coloana mijlocie fiind consideratã capivot central. Totuºi aceastã tehnicã are riscurivasculare mari datoritã alungirii coloanei ante-rioare (1, 3).

În 1970 Heining (10) descrie aºa numita„eggshell procedure“ care constã într-o decom-presie anterioarã asociatã cu o fuziune posterioarãrealizatã printr-un abord transpedicular. Aceastãtehnicã a fost modificatã, permiþând realizareaunor tehnici mai complexe cum ar fi vertebrec-tomia transpedicularã, osteotomia tip closing-wedge asociatã cu fuziunea posterolateralã.

Totuºi acest tip de intervenþie nu este foartepopularã datoritã riscurilor mari de complicaþiicare variazã în literaturã între: 28 ºi 62% (1, 2, 4-8,13-15, 17, 18).

Osteotomia transpedicularã de substracþiepermite corecþia prin modificarea celor trei coloanevertebrale (anterioarã, mijlocie ºi posterioarã)printr-un abord posterior cu ºanse maxime devindecare fãrã alungirea coloanei anterioare (ca încazul procedeului Smith-Peterson) ºi deci fãrãriscul de complicaþii vasculare ºi viscerale.


* Clinica I Ortopedie Traumatologie Timiºoara.** Clinica II Ortopedie Traumatologie Timiºoara.

REZUMATIntroducere. Cifozele posttraumatice sunt o patologie frecvent întâlnitã în practica ortopedicã ºi dificil detratat. Procedeul osteotomiilor de substracþie transpediculare tip „closing wedge osteotomy“ prezentat încontinuare este de multe ori singura ºansã de îmbunãtãþire a situaþiilor pacienþilor cu un imbalans sagital cedeterminã tulburãri funcþionale severe.Material ºi metodã. Voi prezenta cazul unui tânãr de 29 de ani care s-a prezentat în serviciul nostru pentrudureri severe toracolombare care îl împiedicau sã îºi desfãºoare activitatea zilnicã, precum ºi pentru odeformare evidentã în cifozã a regiunii toracolambare cu un imbalans sagital secundar tratat prin tehnicachirurgicalã mai sus menþionatã.Rezultate. La 2 luni postoperator pacientul este complet asimptomatic, are un balans sagital perfect.Radiografiile de control aratã un aliniament normal cu corectarea cifozei.Concluzii. Realizarea intervenþiei nu este totuºi simplã ºi lipsitã de riscuri, de aceea indicaþia trebuie pusãcorect, pacientul trebuie avertizat asupra riscurilor ºi complicaþiilor ºi nu în ultimul rând chirurgul trebuie sãfie antrenat, pregãtit ºi dotat cu toate materialele ºi aparatele necesare pentru ca operaþia sã se desfãºoareîn condiþii optime.

R. Prejbeanu, H. Vermeºan, D.V. Poenaru, D. Vermeºan


Limita de corecþie este de aproximativ 35 degrade de lordozã la nivel lombar ºi 25 de grade delordozã la nivel toracal pentru un singur nivel.Dacã nivelul de corecþie trebuie sã fie mai mare serecurge fie la realizarea intervenþiei la încã un nivelfie la fracturarea cortexului vertebral anterior careva transforma tehnic din osteotomie de închidereîn osteotomie de închidere ºi deschidere (COWO)(fig. 3). Riscurile acesteia sunt însã mult mai mari,dupã cum aminteam anterior.

Material ºi metodãVoi prezenta cazul unui tânãr de 29 de ani de

profesie fochist care s-a prezentat în serviciulnostru pentru dureri severe toracolombare care îlîmpiedicau sã îºi desfãºoare activitatea zilnicã,precum ºi pentru o deformare evidentã în cifozã aregiunii toracolombare (fig. 4) cu un imbalanssagital secundar.

Tehnica chirurgicalãAm folosit principiile descrise de Heining C.A.

în 1984 legat de substracþia transpedicularã.Pacientul a fost aºezat pe masa chirurgicalã în

decubit ventral cu toracele ºi crestele iliacesprijinite astfel încât abdomenul sã atârne(minimalizând sângerarea intraoperatorie).

Poziþionarea trebuie astfel fãcutã ca sã permitãangularea în „V“ a mesei ºi deci reducerea cifozei.Se controleazã cu ajutorul amplificatorului deimagine poziþia vertebrei afectate dar ºi a cel puþin2 nivele supra- ºi subiacent care vor fi necesarepentru fixarea transpedicularã.

Abordul folosit este cel posterior median clasiccu menþiunea cã noi realizãm deperiostarea cucauterul electric pentrua reduce sângerarea.

S-a început prin aplicarea la douã niveledeaupra ºi 2 nivele dedesubt a ºuruburilortranspediculare (diametrul 5,5 mm toracal ºi 6,5mm lombar).

Se realizeazã laminectomia la nivelul lezatrespectiv T12 (fig. 5). Se face apoi faþectomie ºi sepun în evidenþã cei doi pediculi.

Toate etapele procedeului se realizeazã cuajutorul frezei diamantate (high speed burr) carepermite un control mai bun al sângerãrii, dar ºievitã riscul perforãrii durei mater. Se trece apoi larezecþia pediculilor. Când se ajunge la nivelul lor serealizeazã cauterizarea vaselor din jurul faþetelorarticulare ºi peretelui vertebral lateral. Prin tunelulcreat în pedicul se realizeazã ablaþia substanþeiosoase, tot cu freza diamantatã.

Se menþine peretele medial al pediculului întimp ce peretele lateral se rezecã pentru a avea o

Fig. 1. Osteotomiile tip Smith-Peterson (open wedgeosteotomy OWO)

Fig. 3. Osteotomie de închidere-deschidere transpedicularã(COWO)

Fig. 4.Radiografiepreoperatorie -incidenþã deprofil

Fig. 2. Osteotomie de substraþie transpedicularã tip closingwedge (CWO)

Osteotomia de substracþie transpedicularã în tratamentul cifozelor posttraumatice

2008, Vol. 18, nr. 2 / 149

orientare bunã ºi pentru protejarea mãduveispinãrii. Când se ajunge la baza lui se pãtrunde încorpul vertebral. Reperul pãtrunderii în corpulvertebral este discul vertebral care se evidenþiazãuºor. Se continuã realizarea osteotomiei tot cu frezadiamantatã, dar se mai verificã din când în cândintegritatea peretelui anterior ºi superior cuchiureta.

Dupã ce se realizeazã procedeul pe una dinpãrþi se trece pe partea controlateralã. Se indicãpãstrarea peretelui vertebral posterior pânã lafinalul osteotomiei. Dupã ce au fost efectuate celedouã osteotomii de substracþie (stânga, dreapta) severificã cu ajutorul chiuretei necesarul de rezecþieºi se trece la efectuarea disectomiei ºi eventualcontinuarea rezecþiei porþiunii superioare apedicului restant (fig. 6). Apoi se trece la izolareasacului dural ºi anterior prin decolarea lui de peperetele vertebral posterior cu un Penfield. Dupãfinalizarea acestei proceduri se trece la rezecþiaperetelui posterior vertebral dinspre spaþiul discalspre corpul vertebral.

Se aplicã apoi cele douã bare. Se blocheazãºuruburile proximal ºi concomitent, cu ajutorulcleºtilor compresor, se începe modificarea cifozeiprin aplicarea compresiei. Se urmãreºte prãbuºireaposterioarã a vertebrei osteotomizate. Acestprocedeu se efectueazã progresiv. Dinamica lui estesimplu de urmãrit deoarece spaþiul discal diminuãprin apropierea celor douã vertebre. Concomitentse observã atent sacul dural. Se poate efectua încazuri dificile wake-up test Stagnara. Final celedouã vertebre, cea proximalã ºi cea osteotomizatã,ajung în contact complet. În aceastã poziþie seindicã blocarea sistemului de fixare transpedicular.

Se închide plaga dupã aplicarea unui drenaspirativ.

Pacientul este mobilizat de a doua zipostoperator.

Mersul este permis din a treia zi când se aplicãºi corsetul lombostat pentru protecþie.

RezultateIntervenþia a necesitat 5 ore ºi 20 de minute.

Pierderile de sânge au fost de 1900 mlintraoperator. Datoritã statusului biologic bun,acestea au fost bine tolerate ºi compensateintraoperator prin soluþii coloidale.

Drenajul postoperator a fost de 400 de ml la 48de ore.

Plaga s-a vindecat per primam.La 2 luni postoperator pacientul este complet

asimptomatic, are un balans sagital perfect.Radiografiile de control aratã un aliniamentnormal cu corectarea cifozei (fig. 7).

DiscuþiiStabilizarea posterioarã este de obicei folositã

pentru rezolvarea unor probleme legate de arculposterior ºi fuziuni posterioare. Abordul anteriorera considerat ca cel care permite corecþia unordiformitãþi mari în cifozã. De aceea mulþi autori (9,16) indicã realizarea unui abord combinat în 2

Fig. 5. Imagineintraoperatorie -dupã finalizarealaminectomiei

Fig. 6. Imagineintraoperatorie - dupãfinalizarea osteotomiei

Fig. 7. Radiografiepostoperatorie -imagine de profil

R. Prejbeanu, H. Vermeºan, D.V. Poenaru, D. Vermeºan


etape: anterior ºi posterior pentru rezolvareaacestor probleme (mai ales pentru scoliozele grave).

Osteotomiile de substracþie transpediculare(CWO) permit rezolvarea imbalansului sagital într-o singurã etapã cu rezultate încurajatoare. Cu toateacestea rata complicaþiilor poate fi foarte mare(pânã la 60%). Riscul acestora este cu atât mai marecu cât diformitatea este mai mare ºi mai veche.

ªansele de fuziune însã dupã o astfel deprocedurã sunt extrem de mari deoarece pun încontact foarte bun 2 suprafeþe spongioase.

Indicaþiile acestui procedeu pot fi: deformitãþiposttraumatice, tumori, fracturi recente saucombinaþii ale acestora.

Pentru cazurile de fracturi recente cudeformare în cifozã realizarea acestui procedeu(chiar dacã se rezecã doar un pedicul) se poatecorecta perfect ºi de asemenea se poate realiza odecompresie foarte bunã a canalului.

Corecþia care se poate obþine este de 25 de grade.Unii autori (9-12) indicã corecþii pânã la 35 de grade.De obicei cam 5 grade se pot pierde pe parcurs. Dacãeste nevoie de mai multe grade de corecþie serecomandã aplicarea procedeului la mai multe nivele.

ConcluzieIndicaþia de Osteotomie de substracþie

transpedicularã (CWO) în cazul acestui pacient a

permis transformarea unui pacient tânãr cu durerisevere toracolombare ºi un deficit funcþional ºiestetic mare în o persoanã activã completasimptomaticã.

Realizarea intervenþiei nu este totuºi simplã ºilipsitã de riscuri, de aceea indicaþia trebuie pusãcorect, pacientul trebuie avertizat asupra riscurilorºi complicaþiilor ºi nu în ultimul rând chirurgultrebuie sã fie antrenat, pregãtit ºi dotat cu toatematerialele ºi aparatele necesare pentru ca operaþiasã se desfãºoare în condiþii optime.

SummaryIntroduction. Posttraumatic kyphosis is a frequent and difficult

to treat finding in the orthopedic practice. Many times the „closingwedge“ transpedicular substraction osteotomy is the only solution toimprove the symptoms for patients with sagital imbalance and severefunctional deficit.

Material and method. The case of a 29 years old young malewhich presented with severe thoracolombar pain which impeded hisdaily routine as well as an clinically obvious dorsal kyphosis andsecondary sagital imbalance surgically treated by the method describedabove.

Results. 2 month after the surgery the patient is completelyasymptomatic, has perfect sagital balance and the control x-rays shownormal vertebral alignment with total kyphosis correction.

Conclusions. The procedure is technically demanding and notwithout risks, therefore it should address only carefully selectedpatients, which must be warned about the possible complications. Thesurgical team must be well trained and all the necessary materialsavailable.

Bibliografie1. Boachie-Adjei O, Dendrinos GK, Ogilvie JW, et al. – Management of adult spinal deformity with combined anterior-posterior

arthrodesis and Luque-Galveston instrumentation. J Spinal Disord 1991; 4: 131-41.2. Bradford DS, Boachie-Adjei O – One-stage anterior and posterior hemivertebral resection and arthrodesis for congenital scoliosis. J Bone

Jont Surg Am 1990; 72: 536-40.3. Danisa O.A, Turner D, Richardson WJ – Surgical correction of lumbar kyphotic deformity: posterior reduction “eggshell” osteotomy. J

Neurosurg 2000; 92 (suppl 1): 50-6.4. Epps H, Micheli LJ, Hall JE – Complications in the treatment of adult spinal 2344 Spine, Volume 27. Number 21, 2002.5. Deformities. In: Epps CH, ed. Complications in Orthopaedic Surgery. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott; 1994.6. Gertzbein SD, Harris MB – Wedge osteotomy for the correction of posttraumatic kyphosis. Spine 1992; 17: 374-9.7. Grubb SA, Lipscomb HJ, Suh PB – Results of surgical treatment of painful adult scoliosis. Spine 1994; 19: 1619-27.8. Hall JE – Dwyer instrumentation in anterior fusion of the spine. J Bone Joint Surg Am 1981; 63: 1188.9. Hardaker WT Jr, Cook WA Jr, Friedman AH, et al. – Bilateral transpedicular decompressioin and Harrington rod stabilization in the

management of severe thoracolumbar burst fractures. Spine 1992; 17: 162-71.10. Heinig CA – Eggshell procedure. In: Luque, ER, ed. Segmental Spinal Instrumentation. Thorofare, NJ: Slack, 1984; 221-30.11. Hulme A – The surgical approach to thoracic intervertebral disc protrusions. J Neurol neurosurg Psychiatry 1960; 23: 133.12. Kawahara N, Tomita K, Baba H, et al. – Cadaveric vascular anatomy for total en bloc spondylectomy in malignant vertebral tumors.

Spine 1996; 21: 1401-7.13. Kostuik JP – Adult scoliosis. In: Frymoyer JW, ed. The Adult Spine: principles and Practice. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-

Raven; 1997.14. Kostuik JP, Carl A, Ferron S – Anterior Zielke instrumentation for spinal deformity in adults. J Bone Joint Surg Am 1989; 72: 898.15. Lapp MA, Bridwell KH, Lenke LG, et al. – Long-term complications in adult spinal deformity patients having combined surgery a

comparison of primary to revision patients. Spine 2001; 26: 973-83.16. Patterson RH Jr, Arbit E – A surgical approach through the pedicle to a protruded thoracic disc. J Neurosurg 1969; 31: 459.17. Simmons ED Jr, Simmons EH – Spinal stenosis with scoliosis. Spine 1992; 17 (suppl 6): 117-20.18. Winter RB, Denis F, Longestein JE, et al. – Salvage and reconstructive surgery for spinal deformity using Cotrel-Dubousset

instrumentation. Spine 1991; 16 (suppl 8): 412-7.

Ortopedie+2-2008

Documents

Transcript of Ortopedie+2-2008