Otomastoidita- ia nastere prin propagarea procesului inflamator si supurativ din urechea medie (cutia timpanului) in sistemul

celular mastoidian, calea de propagare fiind constiuita de aditus ad antrum- foarte rar, exista otomastoidita izolat, de la inceput- exista foarte multe forme clinice, localizari- cea a sugarului este deosebit de severa ca evolutie, atat datorita apararii slabe, cat si a anatomiei (blocul

mastoidian foarte aproape de endocraniu), pun viata in pericol- traumatica (accidente de munca, razboi), agresiuni la nivel temporo-mastoidian- localizari tipice, care dau numele otomastoiditei: petrozita, otomastoidita jugo-digastrica, o forma occipitala a

otomastoiditei, otomastoidita cervicala (Bezoldt)- otomastoidita propriu-zisa se caracterizeaza prin prezenta supuratiei, puroiului in antru mastoidian si in celelalte

celule mastoidiene- obligatoriu, exista focare osteitice, care topesc septurile osoase intercelulare, formand un adevarat abces

endomastoidian- sunt implicati agenti patogeni obisnuiti (streptococ, pneumococ), de regula asociati- clinic:

- durere: ocupa primul loc, este spontana, pacientul o indica si se constata prin palpare la nivelul pct. antral si varfului mastoidei, de-a lungul marginii posterioare a mastoidei, cu iradiere spre occiput, vertex, maxilar, in scurt timp poate cuprinde intregul hemicraniu de partea urechii afectate

- obiectiv: impastarea dureroasa a tegumentelor mastoidiene cu stergerea santului retroauricular, pavilionul fiind impins inainte

- otoscopie: se evidentiaza puroi abundent in conduct, care vine in mod pulsatil (in valuri) prin perforatia timpanica (se aspira, apoi repare puroi si umple conductul); restul de timpan apare congestionat, tumefiat, perforat; semnul clinic patognomonic al otomastoiditei supurative acute este stramtorarea lumenului CAE, uneori se introduce foarte greu otoscopul, peretele postero-superior al conductului se prabuseste, scazand calibrul conductului

- functional, acumetric: hipoacuzie marcata, de transmisie- radiologia este deosebit de importanta, confirma prezenta puroiului in antru mastoidian, blocul mastoidian si

ajuta la control in timpul operatiei- vindecarea spontana este imposibila, netratata duce la complicatii grave: osteomielita temporo-occipitala,

labirintita, tromboflebita sinuso-jugulara, meningita, supuratii encefalice sau se poate transforma in otomastoidita cronica, cu numeroase pusee de acutizare pe parcursul vietii

- tratament curativ: chirurgical (evidarea petro-mastoidiana partiala/totala, consta in chiuretare, asanarea septurilor intercelulare mastoidiene, mesarea cavitatii operatorii cu antibiotic si realizarea unei plastii de comunicare cu CAE spre a drena in permanenta supuratia restanta)

- complicatii:- de vecinatate: osteomielita temporala si occipitala (de cele mai multe ori coexista)- tratament: incizie si drenare, inlaturarea proceselor supurative si antibioticoterapie masiva (dozaj si

durata)- endocraniene: fata de raportul cu dura mater se impart in: extradurale (labirintita), interdurale

(tromboflebite de sinus cavernos si sinuso-jugulare) si intradurale (strabat dura mater, sunt reprezentate de abcesul subdural, meningita, abcesul cerebral si cerebelos)

- paralizie n. VIILabirintitele- formate prin propagarea procesului infectios de la nivelul blocului mastoidian spre urechea interna- tablou clinic deosebit de spectaculos, sever- neurolog, otolog, infectionist, pacientul norocos daca scapa cu viataSindromul Meniere- labirintita

4th curs 1

- se caract. printr-un complex paroxistic simptomatic- apare brusc- in principal, consta in: vertij, surditate (uni/bilaterala), acufene, tablou neurovegetativ (transpiratii, lipotimie,

greata, varsaturi)- se cunosc mai multi factori etiologici: tulburari angioneurotice, teren neurovegetativ marcat, ateroscleroza,

intoxicatii endogene si exogene (disputat), dar mai sunt si altii- in principal realizeaza o crestere a permeabilitatilor labirintice, ceea ce atrage o modificare brusca a valorilor

tensionale intracraniene, deci in lichidele endolabirintice, atragand aparitia brusc a semnelor clinice, in prim plan fiind ameteala (vertijul), atat de pronuntata incat pacientul nu poate merge sau trebuie sa isi mareasca foarte mult baza de echilibru

- de multe ori, apare noaptea, nu doar cand se ridica- criza poate dura cateva ore sau cateva zile, se poate repeta la cateva zile, luni sau deloc- surditatea care se instaleaza este de perceptie, poate fi partiala sau totala, daca este partiala avand tendinta la

progresie- prognosticul este nefavorabil in ceea ce priveste functionalitatea, la fiecare criza fiind din ce in ce mai surd,

favorizand chiar instalarea cofozei- acufenele persista si in perioadele de acalmie, intre crize- tratament, diferentiat in functie de momentul prezentarii pacientului:

- in criza: spitalizat sau se sfatuieste anturajul familial ca pacientul sa fie intr-o camera obscura, repaus la pat, regim alimentar usor (hiposodat, preponderent lichid), antiemetice daca are greata si varsaturi puternice; se admin. antiHTA, sedative, antivertiginoase, vasodilatatoare cerebrale, corespunzator varstei, intensitatii crizei

- in perioada de acalmie: vasodilatatoare cerebrale scad intensitatea zgomotelor, hipoacuzia nu se poate reface, antiHTA

- cazurile rebele: se poate ajunge la a se oportuniza sectionarea chirurgicala a ramurii vestibulare a n. VIII, altii recomanda distrugerea medicamentoasa a labirintului prin instilatii de medicamente ototoxice (streptomicina, alcool)

TUMORILE URECHIIUrechea externa- tumorile benigne:

- chisturi sebacee, fibroame, chondroame, angioame, nevi, exostoza- simptomatologia este minora- tratament: ablatie chirurgicala

- tumorile maligne- sunt rare- se pot prezenta ca endoteliom, sarcom, epiteliom (dovedit prin examen histopatologic)- simptomatologia: hipoacuzie cu atat mai mare cu cat tumora creste in volum- pericolul invaziei a urechii mijlocii - tratamentul celor localizate strict la niv. urechii externe: ablatie chirurgicala, examen histopatologic, urmat

de radioterapieUrechea medie- tumorile benigne:

- exceptional de rar- glomus jugular:

- o tumora cu aspect histologic bine confirmat benign, dar prin complicatiile, extensie in timp, atat cervicala, cat si endocraniana, prin posibilitatea de a sangera cataclismic, aceasta imbraca un prognostic sever malign

- are sediu in cutia timpanica, el se dezvolta pe ggl. jugulo-timpanic- este alcatuit dintr-un conglomerat de mase angiomatoase multilobate

4th curs 2

- contine si fibre nervoase si prezinta o bogata componenta vasculara (tumora foarte sangeranda, nu trebuie atinsa cu stiletul butonat)

- operatie cu pregatire de exsanghinotransfuzie (5-6l sange), se ligatureaza totul in jur si se incearca sectionarea tumorii, doar in faza incipienta, mai tarziu se intinde in toate directiile, iar cand patrunde in craniu, nu mai este posibil, paralizeaza toate perechile de nervi cranieni

- evolueaza extensiv, poate cuprinde intregul organ auditiv, patrunde in endocraniu, unde lezeaza initial perechile IX, X, XI de nervi cranieni, apoi formeaza un anevrism arterio-venos, cuprinzand toate cele 12 perechi

- manifestarile clinice: in legatura cu fazele evolutive ale tumorii- faza otologica: subiectiv: pulsatii in ureche, iar otoscopic se prezinta prin congestie, roseata a

membranei timpanale, care apare perforata si in varful conductului se vad formatiuni sangerande- faza neurologica: paralizia perechilor de nervi cranieni, intai IX, X, XI, apoi VIII si XII, apoi toate,

cefalee intensa, semne de HIC- faza cervicala: dominata de prezenta acestei tumori angiomatoase cu elemente nervoase cu

componenta bogata vasculara, o tumora pulsatila de dimensiuni variabile- evolutie lent progresiva, dar prognosticul ramane rezervat prin complicatiile pe care le poate da

prin extensii sau sangerare- tratament chirurgical: larga evidare petromastoidiana cu indepartarea formatiunilor patologice,

asociata cu radioterapie; recidivele sunt frecvente, rezultatul fiind relativ- tumorile maligne:

- epiteliom sau sarcom- poate lua nastere initial in cutia timpanica (primitiv) sau poate fi secundar invaziei pe calea trompei lui

Eustachio a formatiunii tumorale din nazofaringe- inceputul dezvoltarii maligne este insidios, se manifesta prin otoree in cantitati variabile, dar de cele mai

multe ori sangeranda, insotita de o scadere accentuata a auzului- otoscopic: timpanul apare perforat, se pun in evidenta in jurul sau formatiuni granuloase, aceste elemente

sunt sangerande- caracter expansiv, invadant, prinde la un moment dat intregul aparat auditiv, mastoida, labirintul, cutia

endocraniana- poate eroda chiar peretele carotidian sau se poate exterioriza spre CAE- regula este aparitia destul de precoce a metastazei ganglionare (aparitia adenopatiei)- tratamentul chirurgical se preteaza doar in faza incipienta, printr-o extirpare larga a tumorii- actul operator trebuie asociat cu evidarea ggl. si radioterapie- prognostic rezervat, sever

Urechea interna- mai precis, la nivelul nervului auditiv- neurinomul de nerv acustic

- de regula unilateral- pct. de plecare: conductul auditiv intern sau unghiul ponto-cerebelos- histologic: neurofibrom, neurogliom sau neurofibrogliom (benign)- desi histologic are caracter net beingn, prin evolutia sa endocraniana, imbraca o forma severa, maligna- prima faza, otologica: hipoacuzie aeriana (perceptie) progresiva, asociaza vertij permanent, nevralgie

occipitala homolaterala- faza de stare, otoneurologica: semnele din prima faza se exacerbeaza, se manifesta constant si sunt

insotite de nevralgii trigeminale, cofoza, cefalee intensa occipitala, nesiguranta la mers, mersul ebrios este evident; poate aparea si paralizia n. VII

- faza neurologica: paralizie n. III, diplopie, strabism, semne de HIC, varsaturi, staza papilara, tulburari cerebeloase, alterarea starii psihice, crize epileptice

- decesul survine prin accident bulbar (cand se angajeaza tumora) sau prin casexie, coma prelungita

4th curs 3

- anamneza, examenul audiologic (audiograma), consultul interdisciplinar cu neurologul, oftalmologul, imaginii radiologice sub diferite incidente la nivelul stancii temporalului sunt foarte importante in precizarea dg.

- trat. vizeaza extirparea tumorii de catre neurochirurg intr-o faza incipienta; abord transoccipital, uneori transmastoidolabirintica

TRAUMATISMELE URECHIIUrechea externa- se pot prezenta sub forma de contuzii, muscaturi (animal sau om), taieturi- prototipul contuziei: othematomul

- ia nastere in urma unui revarsat de sange intre cartilaj si pericondrul pavilionar- de regula, sediul este portiunea antero-superioara a pavilionului- simptomatologia debuteaza printr-o jena, senzatie de tensiune locala, la nivel auricular- obiectiv, la locul indicat se poate constata o formatiune de marime variabila violacee, initial dura si

nedureroasa la apasare, dar pe parcurs, devine din ce in ce mai moale si dureroasa (semn de supuratie)- poate fistuliza si vindeca, poate lasa cicatrici deformante- se incizeaza decliv si destul de larg, se chiureteaza foarte bine, se pune un pansament foarte compresiv

- fracturi ale cartilajului: mai frecvent la batraniUrechea medie- timpanul poate fi lezat direct printr-un corp strain dur, taios impins intempestiv sau voluntar in ureche sau prin

barotrauma (consecinta unei variatii bruste a presiunii atmosferice)Urechea interna- impuscatura in ureche (razboi, sinucidere, omucidere)Trauma sonora este consecinta expunerii aparatului auditiv la niste zgomote puternice de scurta durata sau unor

sunete mai putin puternice, dar de durata continua sau intermitenta. De asemenea, trepidatiile care insotesc zgomotul ii maresc nocivitatea. Acuitatea auditiva si pragul la care zgomotul e nociv pt. fiecare in parte sunt diferite. Sunt niste faze parcurse, de adaptabilitate, de acomodare. Teoretic, daca se intervine in primele 8 minute, se mai poate recupera. Practic, e imposibil. Tratamentul profilactic: educatia, reclama, masurile de protectie in cazul protectiei muncii (dopuri izolatoare, prezentarea cat mai rapida la medic pt. tratament medicamentos, care nu ajuta aproape deloc).

RINOLOGIAExamenul clinic al nasului incepe cu inspectie:- din fata pacientului- din profil (stg. si dr.)- simetria, armonia cu intregul masiv facial- rol estetic-nas in sa, traumatisme, etc.- zone paranazale (sinusale frontale, maxilare, etmoidale)Palparea nasului:- cu mana stanga se tine capul pacientului- cu mana dreapta palpam bidigital oasele proprii piramidei nazale, parcugand de sus in jos scheletul osos,

oasele proprii piramidei nazale, cu indexul parcurgem apoi dorsum nasi (linia de unire a oaselor, uneori se simte lipsa de os, cracmente)

- mobilizam varful nasuluiIn completarea palparii nasului, palpam sinusurile pe rand, cate un sinus, nu concomiten amandoua (pt. ca nu se

va sti care din ele este dureros). Acestea se palpeaza de sus in jos: frontal la nivelul emergentei nervului supraorbitar, cu policele, iar cu celelalte tinem capul pacientului; in unghiul intern al ochiului se palpeaza celulele etmoidale anterioare si mijlocii, iar la nivelul fosei canine, sinusul maxilar.

4th curs 4

In cadrul manevrelor de explorare a regiunii nasului: narinoscopia. Aceasta are ca teritoriu explorabil vestibulul nazal. Cu mana stanga pe capul pacientului, cu policele mainii stangi se ridica varful nasului si se lateralizeaza usor. Se pune in evidenta toata zona vestibulului nazal, acoperita de tegument si prevazuta cu fire de par (vibrize) cu rol in directionarea coloanei de aer catre segmentul inferior respirator, in oprirea impuritatilor, particulelor de praf inspirate.

Explorarea foselor nazale: a regiunilor respiratorii, cea acoperita de mucoasa de tip respirator (pituitara), cea care se intinde intre limen nasi sau fanta olfactiva, rasfrangerea acesteia la nivelul cornetului nazal mijlociu si planseul fosei nazale. Peretele lateral al fosei nazale este peretele functional al nasului, in legatura cu sinusurile. Acest perete este prevazut in mod constant cu 3 proeminente, numite cornete: inferior (de sine statator, cel mai proeminent in fosa nazala, cu o dezvoltare proprie), ca prelungiri ale etmoidalelor, mai putin dezvoltat cel mijlociu, deasupra, cel superior. Fiecare prezinta un cap, un corp si o coada. Coada fiecarui cornet este lipita pe peretele lateral al nasului, delimitand subiacent cate un spatiu, numit meat. In meatul nazal inferior (intre planseu si cornet nazal inferior) se deschide canalul lacrimo-nazal cu pachetul vasculo-nervos al ochiului). Deasupra lui se afla meatul mijlociu, in care se deschid printr-un orificiu comun, numit ostium, toate sinusurile anterioare. Deasupra cornetului mijlociu se afla meatul superior, in care se deschid sinusurile posterioare. Intre limen nasi (deasupra cornetului mijlociu) si planseul nazal se intinde zona respiratorie a foselor nazale, care se exploreaza in cabinetul ORL prin rinoscopie anterioara, cu instrumentul numit specul nazal Hartmann. Se realizeaza o prima incidenta (orizontala), in care capul pacientului este mentinut drept, cu barbia usor in piept, cu mana stanga a examinatorului, care, cu mana dreapta introduce speculul cu valvele inchise in fosa nazala si le va scoate cu valvele deschise (pt. a nu smulge fire de par si a produce furunculoza in vestibulul nazal). In incidenta orizontala prin deschiderea valvelor speculului se urmaresc si se exploreaza planseul fosei nazale, intrarea in meatul inferior, capul cornetului inferior, corespunzator septul nazal, aspectul, culoarea, starea de hidratare a pituitarei care acopera toate aceste formatiuni. Se da apoi capul pacientului pe spate, iar valvele avanseaza oblic mai mult in fosa, si se vad urm. elem.: intrarea in meatul mijlociu, capul cornetului mijlociu, limen nasi (daca nu au deviatie mare de sept) si restul septului osos, acoperite de pituitara, Portiunea posterioara se exploreaza prin rinoscopie posterioara.

In cabinetul ORL se exploreaza functiile nasului cele mai importante, respiratia si olfactia. Pt. problemele de olfactie (cacosmie, anosmie) se trimite la neurologie, dar se verifica intai mirosul (cu ochii inchisi sa recunoasca cate o subst. mirositoare care este la indemana, nu benzina sau alcool). Functia respiratorie cu cei 2 timpi ai sai se probeaza, coroborat cu acuza pacientului (nu respira bine pe nas, pe o nara, curge secretie din ambele nari, dintr-una singura, culoare si consistenta), urmarim cum respira cand vorbeste, verificam fiecare nara apasand pe aripa nazala de partea cealalta, punem dorsul mainii pe buza superioara si simtim jetul de aer expirat sau o placa nichelata la temperatura camerii si observam marimea, simetria si timpul lor de evaporare. Aceste manevre constituie examenul obligatoriu, constant de efectuat in cazul oricarui pacient cu orice acuza ORL.

Exista 2 categorii de rinopati care necesita si alte manevre:- cei cu ozena: care nu miros deloc, nasul este foarte uscat, secretia uscata miroase foarte urat, le facem in plus

proba retractiei pituitarei (proprietate normala fiziologica a pituitarei de a se retracta in contact cu o subst. vasoconstrictoare - stilet cu vata inmuiata in subst. vasoconstrictoare, efedrina, xilina, se mentine cateva secunde, apoi rinoscopie anterioara, daca are ozena, mucoasa ramane atona, la fel de albicioasa, nu se retracta deloc; normal, ea se retracta, iar formatiunile se vad foarte bine)

- cei cu obstructie nazala: nu respira bine sau deloc, pe o nara -> bariera mecanica: creasta osoasa, deviatie de sept foarte mare (posttraumatica), tumori, polipi din sinus, atrezie narinara. Proba celor 2 stilete: 2 stilete butonate obligatoriu de aceeasi lungime, se introduc urmarind planseul nazal prin deschiderea valvelor nazale pana se opreste si masuram distanta care ramane in afara, verificam care este mai scurta, acolo poate fi un obstacol

In plus, din secretiile nazale, formatiunile tumorale trebuie prelevate pentru examen bacteriologic, histologic, radiologie.

4th curs 5