PUPILA

In mijlocul diafragmului irian exista un orificiu circular = pupila.Diametrul pupilei( mioza si midriaza) se modifica sub actiunea muschiului sfinter irian si a muschiului dilatator.Sfinterul irian se supune parasimpaticului.Dilatatorul irian este inervat de simpatic.

CALEA PARASIMPATICA intervine in : - reflexul fotomotor = luminarea unui ochi produce mioza - reflexul pupilar legat de acomodatie si convergenta

Calea aferenta – primul neuron este reprezentat de axonii celulelor ganglionare ale retinei care merg pe calea nervului optic pana in chiasma unde se incruciseaza, ajung in bandeleta optica si apoi in mezencefal in nucleul pretectal.Acest nucleu contine fibre din retina temporala a ochiului si fibre din retina nazala a ochiului contralateral. - al doilea neuron porneste din nucleii pretectali, se incruciseaza in comisura posterioara si ajung in hipotalamus in nucleul Edinger-Wesfal.

Calea eferenta – fibrele plecate din nucleul Edinger-Wesfat merg spre nervul oculomotor( III) constituid al treilea neuron.Fibrele pupilare fac sinapsa cu ganglionul ciliar si ponesc spre al patrulea neuron pe cale nervilor ciliari scurti.

CALEA SIMPATICA intervine in :- reflexul fotomotor direct si indirect consensual: luminarea unui ochi produce mioza pe cei doi ochi- reflexul pupilar de aproape- acomodatie – convergenta: consta in mioza bilaterala cand AO fixeaza un obiect apropiat.

Primul neuron pleaca din hipotalamul traverseaza trunchiul cerebral si ajunge in centrul ciliospinal al maduvei C8-T2.Al doilea neuron porneste din centrul ciliospinal pana la ganglionul cervical superior.Al treilea neuron merge de-a lungul plexului carotidian (carotida comuna) spre sinusul cavernos .

1

TULBURARI DE STATICA PUPILARA

1. Modificari de numar – policorie2. Modificari de culoare- alb in cataracta, verde in glaucom, galbui in abcese

vitreene, gliom, roscat in hemoragii3. modificari de forma : absenta unei portiuni de iris colobom. ovalara in atacul acut de glaucom neregulata cand exista sinechii iriene4. Modificari de pozitie – corectopie in traumatisme5. Modificari de marime - mioza = < 2 mm - midriaza = >4 mm - anisocorie = inegalitate intre cele doua pupile

MODIFICARI DE MARIME

I.Mioza unilateralaa. de cauza oculara : pilocarpina, cheratite, iridociclite, corpi staini corneenib. paralitica- sindrom Horner - mioza omolaterala moderata - enoftalmie - ptoza mica - reactie normala la lumina si acomodatie - heterocromie irianaEtiologie :AVC, tumori, encefalite, osteoartrita severa a gatului( lezarea neuronului I) Carcinom pulmonar, metastaze, adenom tiroidian( lezarea neuronului II) Herpes zoster, otita medie, migrene(lezarea neuronului III)Mioza bilaterala de cauza centrala in meningite,traumatisme cranio-cerebrale, coma uremica, intoxicatii cu opium, nicotina.

II. Midriaza unilateralaa. oculara : atropina, OACR, neuropatie optica ischemica anterioara, atrofie

optica.b. paralitica : paralizie de nerv III in traumatisme, tumori, afectari vasculare

cerebrale.

2

c. spastica : compresiuni ale maduvei cervicale, traumatisme, afectiuni toracice, tumori mediastinale, adenopatii latero-cervicale

Midriaza bilaterala de cauza centrala in coma, intoxicatii.

DISFUNCTII PUPILARE MOTORII

» isocoria cu dimensiuni pupilare normale Defect pupilar aferent – pupila MARCUS-GUNN este rezultatul unui

deficit unilateral semnificativ sau asimetric datorat unei:- boli retiniene extinse- neuropatie optica - leziuni ale tractului optic- ambliopie (rar) - hemoragie in vitros (rar)

Se pune in evidenta prin testul pendulatiei unei surse luminoase puternice in semiobscur, pacientul fixand un punct la distanta pentru a relaxa acomodatia.

□ Raspuns normal : pupila se strange omo si contralateral□ Raspuns anormal :

- tip I dilatarea imediata a pupilei- tip II dilatare pupilara inceata dar clara- tip III fara modificare imediata, apoi dilatare pupilara tip II- tip IV initialconstrictie apoi se dilate maimult ca la ochiul congener

» anisocoria –pupile inegale ca dimensiuni pupila anormala este miotica in :

- folosirea unilaterala de miotice – pilocarpina- irite – durere oculara, roseata, precipitate corneene- Sindrom Horner – ptoza, mioza, enoftalmie- Pupila Argyll-Robertson (luetica) pupila neregulata reactioneaza slab

(sau deloc) la lumina□ pupila normala in convergenta□ desi este bilateral exista un grad mic de anizocorie

- Pupila Adie – pupila este initial dilatata, dar in timp se poate contracta □ reactioneaza slab si neregulat la lumina puternica

□ este supersensibila la pilocarpina, contractandu-se si mai mult

3

pupila anormala este dilatata in : - lezarea traumatica a sfincterului irian, glaucom cu unghi inchis,

sinechii- Pupila miotonica Adie – unilaterala, tineri

□ pupila neregulata, reactioneaza minim la lumina si incet in convergenta

□ pupila este supersensibila la agenti colinergici slabi – Pilocarpina 1% cu reactie minima sau absenta la lumina si constrictie lenta la aproape

- Paralizia de nerv III□ ptoza□ midriaza, cicloplegie□ strabism divergent□ pupila nu reactioneaza la agenti colinergici slabi, dar se

contracta la miotice de concentratie normala – pilocarpina 1%

- folosirea unilaterala a midriaticelor - atropina □ daca picatura a fost instilata recent pupila nu reactioneaza

la pilocarpina□ daca efectul incepe sa dispara, (atropina instilata cu 1-2

saptamani in urma) ochiul poate fi dilatat si partial reactiv la pilocarpina

Examen clinic : anamneza – istoric de traumatism, picaturi, unguente oftalmice, sifilis ocular :- se urmareste dimensiunea pupilei la lumina zilei, la lumina, intuneric,

convergenta- la tineri pupila are 3-4 mm, este mai mica la batrani- daca pupila normala e mica si anizocoria e mai accentuata la intuneric se

confirma diagnosticul de sindrom Horner cu testul cu cocaina ; in prezenta ptozei si inrautatirea anizocoriei la lumina slaba diagnosticul este cert Horner

- daca pupila anormala este mare si sfincterul irian nu este lezat, pupilele se testeaza cu o picatura de pilocarpina 1/8% ; in decurs de 10-15 minute pupila Adie se contracta mai mult

4

- daca pupila nu se strange la pilocarpina 1% in AO – o pupila normala se contracta mai repede si mai mult decat o pupila dilatata farmacologic ; daca a primit atropina nu se contracta

TULBURARILE DINAMICII PUPILARE

Perturbarea reflexului fotomotor se produce prin leziuni pe traiectul caii aferente, nucleul Edinger – Westfal si a caii eferente.

Alterarea caii aferente produce si afectarea fibrelor vizuale paralel cu a celor pupilare care la insotesc. Se produce pierderea vederii – amauroza si paralizia RFM cu abolirea RFM direct si consensual la excitarea luminoasa a ochiului lezat – rigiditate pupilara amaurotica cu pastrarea RFM consensual la excitarea luminoasa a ochiului congener. Reflexul acomodatie/convergenta este normal.

Pupila miotonica – Sindrom ADIE – unilateral, la tineri- vedere incetosata sau asimptomatic- pupila dilatata neregulat cu reactie minima sau absenta la lumina si

constrictie lenta la aproape- reactii pupilare anormale – pupilotonie- supersensibilitate la agenti colinergici slabi – Pilocarpina 1%Etiologia sindromului Adie : afectari ereditare, serologie luetica pozitiva,

leziuni hipotalamice, afectari ale lantului simpatic ganglionar, Basedow, leziuni hipofizare, encefalita, alcoolism.

Hippusul pupilar este o succesiune rapida de contractii si dilatari pupilare fara corelatie cu excitatiile periferice. Poate apare in : paralizia III, scleroza in placi, insuficienta aortica, anevrism.

5