OsteoporozaDr. Carina Mihai

1. INTRODUCERE definitie notiuni importante: riscul de fractura

Osteoporoza - what is that?Boala cronica a scheletului definita printr-o reducere a masei osoase, cu alterari microarhitecturale ale tesutului osos, determinnd cresterea fragilitatii osului si, consecutiv, cresterea riscului de fractura

Consensus Development Conference, 1993

Osteoporoza - what is that?1994 Comitetul de experti al OMS: definitie operativa a osteoporozei (OP)= densitate minerala osoasa < -2,5 SD (DXA) fata de valoarea ideala a adultului tnar(Kanis et al., J Bone Miner Res 1994)

Importanta epidemiologicaPana la 65 ani 30% dintre femei sufera o fractura vertebrala datorita OP

>80 ani peste 30% dintre femei si peste 15% dintre barbati sufera o fractura de soldletalitatea fracturii de sold: 12-20% in SUA

DMO Rezistenta osului calitatea osului

Cteva notiuni de baza

Masa osoasaDensitate minerala osoasaRiscul de fracturaexprimat ca probabilitatea de fractura de sold sau de fractura n general, n urmatorii 10 ani

Riscul de fracturaLifetime risk: 30-40% la femei si 10-15% la barbatirisc fracturar total per 10 anirisc de fractura de sold per 10 ani: variaza cu varsta, sexul si DMO ntre 20%

2. ETIOLOGIE= clasificarea etiologica a formelor de osteoporoza (OP)

Clasificarea etiopatogenica a OPOP idiopaticacomuna: tip I = postmenopauza (50-65 ani, sex F) si tip II = de involutie, >65 ani, la ambele sexe =75% din totalul cazurilor=a adultului tnara copiluluiOP secundara

Osteoporoza secundara (1)1. Endocrina - hipertiroidie - hiperparatiroidie - hipogonadism - diabet zaharat tip 1 - Hipercorticism endogen/iatrogen2. Boli digestive - rezectii gastrice - sdr de malabsorbtie

Osteoporoza secundara (2)2. Boli digestive (continuare) - Boli inflamatorii intestinale - ictere obstructive cronice - ciroza biliara primitiva - malnutritie3. Boli metabolice: DZ, hemocromatoza4. Imobilizare prelungita (ex. prin hemiplegie)

Osteoporoza secundara (3)5. Osteoporoza cosmonautilor6. OP genetice: osteogenesis imperfectasdr. Ehlers-Danlossdr. Marfantezaurismozeanemia drepanocitara

Osteoporoza secundara (4)7. Medicamenteanticonvulsivanteheparinaglucocorticoizimetotrexat8. Artrite cronice: PR, spondilartrite seronegative

3. PATOGENEZA Masa osoasa de varf scazuta Rata crescuta de pierdere de masa osoasa

Fiziologia osului Remodelare osoasa: turnover osos = osteoresorbtie - osteogenezaMasa osoasa de vrf (~30 ani)Rata de scadere a masei osoase (0,3-6%/an): creste mai nti pentru osul trabecular si abia tardiv pt osul cortical

Factori ce influenteaza masa osoasaGenetici (inaltime, greutate)Lifestyle (dieta, regim de miscare)Toxici: fumat, alcool, medicamente

Factori ce influenteaza rata de pierdere osoasa (bone loss)Genetici: istoric familial de OPLifestyle (dieta, regim de miscare)Toxici: fumat, alcool, medicamentefactori endocrini: + osteogeneza: HH sexuali, calcitonina+ osteoresorbtia: HH tiroidieni, PTHImportant: varsta instalarii menopauzeiVrstnici: deficit de 1-hidroxilare vit. D

4. Diagnosticul osteoporozeiClinic: tardiv, dupa aparitia fracturilor

Dg precoce: densitometrie osoasa, la persoanele cu factori de risc

Aspecte clinicePacientul tipic: femeie >70 ani, cu inaltime si greutate scazute, cifoza toracala rotunda, relateaza scadere in inaltimerahialgii acute in punct fix: tasari vertebrale fracturi non-vertebrale: de sold, de epifiza distala a radiusului (Pouteaux-Colles)

Diagnosticul osteoporozei este in primul rand paraclinic! Densitometria osoasa: DXA (absorbtiometrie duala cu raze X) - standard de aur= masoara DMO

Ultrasonometria osoasa: screening

Diagnosticul paraclinic al osteoporozei (2)Rx standarddg. tardivevidentiere fracturi prevalente (=deja existente) - ex. tasariLaborator dg diferentialcomorbiditatefactori de risc (ex. turnover osos crescut)

Diagnosticul osteoporozei (3)Scopul dg:instituirea tratamentului

Scopul tratamentului: scaderea riscului de fractura

Pe cine trimitem la DXA?Pacienti cu factori de risc (varsta>50, sex feminin, G/IMC mici, menopauza timpurie, APP de fractura la traumatism minor, AHC de fractura de sold)Pacienti cu afectiuni/tratamente ce genereaza OPPacienti care pot si vor sa urmeze un tratament

Factori de risc fracturar (1)DMOsex femininvarsta inaintatavarsta instalarii menopauzeigreutate corporala scazuta/ index al masei corporale scazutantecedente personale de fractura la traumatism minor (fracturi prevalente)

Factori de risc fracturar (2)FumatulAlcoolismulBolile inflamatorii croniceGlucocorticoiziiAntecedente heredo-colaterale de fractura de sold(Medscape Rheumatology Resource Center, 03.2005)

DEXA (1)Evalueaza densitatea minerala osoasa (DMO) (g/cm2) la nivelul CV lombare incid. Ateropost.CV lombare profilsolduluiradiusuluiintregului schelet

DEXA (2)Avantaje:reproductibilitate bunairadiere mica (3-5 mrem)durata scanarii cca 15 minDezavantajecosturi relativ mari ->adresabilitate indicele StiffnessAvantaje:cost scazut/ accesibilitate bunaneiradiantadurata scanarii cca 10 min

Ultrasonometria osoasa (2) indicele Stiffness se coreleaza cu DMO si cu riscul de fractura de sold

Dezavantajeagreement cu DEXA: 60-70% reproductibilitate mai slab NU POATE SUBSTITUI DEXA ! !

Scor Z si scor T Scor Z: diferenta intre valoarea masurata si valoarea medie in populatie a unui parametru, exprimata in deviatii standard:

Z = (x-medie)/DS

Scor Z si scor T Scor T: diferenta intre valoarea masurata si valoarea medie in populatia tanara* (30 ani) a unui parametru, exprimata in deviatii standard:scor T= (x-medie*)/DS*scor Tscor T >-2,5 = osteopenie scor T >-1 = NORMAL

Rolul laboratorului: 1. screening osteoporoza secundaraAnalizele uzuale: HG, VSH, glicemie, creatinina, transaminaze...albumina si electroforeza prot. sericeIonograma, calcemie, fosfatemiefosfataza alcalinaTSH, vit D si PTHcalciurie, creatininurie, natriurie/24 h (Medscape Rheumatology Resource Center, 03.2005)

Rolul laboratorului: 2. Markerii turnoverului osos (a)Osteoformare: fosfataza alcalina (totala, izoenzima osoasa), osteocalcina, propeptidul carboxiterminal al colagenului I

Osteoresorbtie: N- si C-telopeptidele crosslinkate ale colagenului I (NTX, CTX, beta crosslinks) - in ser sau urina; piridinolina si dezoxipiridinolina urinara

Markerii turnoverului osos (b)Rol in decizia terapeutica: turnover-ul osos crescut este factor de risc fracturar independent

Rol in urmarirea tratamentului: scaderea lor arata un raspuns bun

5. DIAGNOSTIC DIFERENTIALDD OP/alte boli ce fragilizeaza osul: osteomalacia, boala Paget a osului, hiperpartiroidismul primar si secundar (osteodistrofia renala), tumori/metastaze osoase, mielomul multipluDD OP primara/secundara

6. TRATAMENTPROFILACTIC- in populatia generala (alim., miscare, combatere fumat, etilism)- la indivizi cu factori de risc ex. boli cronice osteopenizante (Ca, vit D, antiresorbtive)

CURATIV

Decizia terapeuticaDMO < -2,5DMO -1,5 - -2,5evaluarea risculuiparerea pacientului

Scopul tratamentului: Scaderea riscului de fractura- global- fracturi vertebrale- fracturi nonvertebrale- fractura de soldCresterea DMOScaderea turnoverului osos

Mijloace terapeutice (1)Suplimentarea cu calciu si vitamina DBifosfonatii- alendronat- risedronat- ibandronatTerapia de substitutie hormonalaRaloxifenul

Mijloace terapeutice (2)Anabolizantii si parathormonul (teriparatide, Forsteo)Ranelatul de strontiu (Osseor)Anticorpi monoclonali anti RANKL

in desuetudine: calcitonina, fluorurile

Modif. dupa EVIDENCE BASED RHEUMATOLOGY, BMJ BOOKS 2004

Modif. dupa EVIDENCE BASED RHEUMATOLOGY, BMJ BOOKS 2004

Necesar dar nu suficientAport de calciu 1000-1500 mg/ziSupliment de vitamina D 800-1000 UI/zi

Consensus Development Conference 2002

- eficacitatea monoterapiei cu calciu: - Shea et al. systematic review 2002- eficacitatea tratamentului cu vit D si analogi: - Gillespie et al, Cochrane review 1999

BifosfonatiiAlendronat (Fosamax) 70 mg 1 cp/saptamanaRisedronat (Actonel) 35 mg 1cp/saptamanaIbandronat (Bonviva) 2.5 mg/zi=> 100mg 1 cp/luna

Bifosfonatii - dezavantajeAbsorbtie digestiva 5% R.a. - esofagitaR.a. - sdr. pseudogripal

administrare jeun cu apa plata, dimineata la trezire, cu evitarea clinostatismului si amanarea micului dejun pt. 30-60 min dupa administrare

Bifosfonatii - avantajeAlendronat (Fosamax) RR 0.53 (CI 95% 0.42-0.65) - vertebral RR 0.52 (CI 95% 0.38-0.69) - nonvert.(Metanaliza Cranney et al., Endocrin Rev 2002)Risedronat (Actonel) 35 mg RR 0.65 (CI 95% 0.54-0.74) - vertebral RR 0.73 (CI 95% 0.53-0.87) - nonvert. (Metanaliza Cranney et al., Endocrin Rev 2002)

Alte optiuni terapeuticeHRT: studiul WHI - oprit din ratiuni de siguranta (R.a. cardiovasculare, neo de san)Raloxifen (Evista) 60 mg 1 cp/ziPTH (Forsteo, teriparatide): s.c., cost mareCalcitonina (Miacalcic) 200 IU/zi nasalRanelatul de strontiu (Osseor) 1 plic/zi

Conducerea tratamentuluiDXA - anualurmarirea pentru r.a. (litiaza renala; esofagita la bifosfonati)durata: nu exista limita; efectul se estompeaza dupa oprirea medicatiei

Combaterea altor factori de risc fracturarHipotensiunea ortostaticaVertijulHipotonia muscularaTulburarile de vedereetc