Numarul 3 - 2008

Cuprins2008, Vol. 18, nr. 3, pag. 151–210

REFERAT GENERAL

Aspecte relative la biopatologia implantelor metalice în chirurgiaosteoarticularã în cadrul tezei de doctorat

G. Bahrin, C. Zaharia 153

ARTICOLE ORIGINALE

Rezistenþa fixãrii grefelor osteocartilaginoase cilindrice în tehnicamozaicoplastieiA. Bãdilã, R. Rãdulescu, C. Niþã, O. Nuþiu, R. Manolescu, I. Japie, T. Ciobanu 161

Fracturile extremitãþii distale de radius - Experienþa noastrã întratamentul chirurgical al acestoraF. Purghel, C. Jemna, R. Ciuvicã 169

Tratamentul inegalitãþilor de membre pelvine: rezultate, complicaþiiV. Turdean, R. Opriº, C. Criºan 173

Microfracturi versus mozaicoplastie în tratamentul leziunilor condrale ºi osteocondrale nondegenerative ale genunchiuluiA. Bãdilã, R. Rãdulescu, C. Niþã, O. Nuþiu, R. Manolescu, I. Japie, T. Ciobanu 181

Studiul distribuþiei presiunilor în articulaþia ºoldului normal ºi protezat, cu ajutorul unui model virtual (Metoda elementelor finite - MEF)I. Pucalev, D. Grecu, M. Negru 189

Fracturile calcaneului la adultFl. Purghel, C. Jemna, R. Ciuvicã 195

Evoluþia consolidãrii în fracturile deschise dupã stimulare cu grefãspongioasã ºi aspirat medular din creasta iliacã (cercetare experimentalã)B. Obadã, Stela Zamfirescu, N. Obadã, V. Orbeanu, V. Lupescu 201

2008, Vol. 18, nr. 3 / 153

REFERAT GENERAL

Aspecte relative la biopatologia implantelormetalice în chirurgia osteoarticularã

în cadrul tezei de doctoratG. Bahrin, C. Zaharia (Bucureºti)

IntroducereBiomaterialul este o substanþã inertã din punct

de vedere sistemic ºi farmacologic.Pentru a fi considerat biocompatibil, un

material trebuie sã îndeplineascã urmãtoarelecondiþii:

- sã nu irite structurile din jur;- sã nu provoace reacþii inflamatorii;- sã nu determine producerea unor reacþii

adverse;- sã nu inducã tumori canceroase.Rãspunsul þesutului gazdã la implantarea

biomaterialului se finalizeazã cu osteointegrarea.În practicã, osteointegrarea reprezintã procesulfizico-chimic de ancorare a unui component„nonvital” (implant) într-un component „vital” alorganismului viu (osul).

Aceastã ancorare trebuie sã rãmânã ne-modificatã timp îndelungat, chiar în condiþiile uneisolicitãri mecanice.

Date generaleMaterialele destinate implantelor pentru os, în

funcþie de cum se comportã în organism din punctde vedere chimic, precum ºi al stimulãrii creºteriiþesutului osos, se împart în: biotolerabile, bioinerteºi bioactive.

Imediat dupã implantare, pe suprafaþa bio-materialelor are loc procesul de absorbþie a

proteinelor provenite din sânge, din fluideletisulare sau prin activitatea celularã din regiuneaperiproteticã; compoziþia chimicã a oxidului de pesuprafaþa biomaterialelor se schimbã prinîncorporarea de ioni de Ca, P, S etc. De exemplu:înainte de implantare, în cazul titanului, filmuloxidic are o grosime de 2-6 mm, iar dupãimplantare, aceasta atinge o grosime de 2-3 ori maimare. Creºterea grosimii stratului de oxid reflectãexistenþa proceselor electrochimice la interfaþametal – þesut.

Osteointegrarea ortopedicã este legatã de unfenomen foarte important, precum osteopercepþia,care reprezintã capacitatea pacientului cu unimplant integrat sã identifice semnalele transmiseprotezei de sistemul nervos central; protezaimplantatã reuseºte sã aibã proprietaþile unuisensor cu feed-back .

Osteointegrarea necesitã contribuþia celulelorSTEM mezenchimale ºi continua lor diferenþierecãtre un fenotip osteoblastic. Studii foarte recenteau avansat ipoteza cã, prin expunere la uzurã,particulele de la suprafaþa biomaterialului orto-pedic afecteazã diferenþierea osteoblasticã a celu-lelor STEM mezenchimale umane.

Biopatologia localã osoasã, în cazul implantelormetalice, conduce cãtre 2 mari aspecte ce potapãrea dupã implantare: osteoporoza regionalã ºiinfecþiile.

Revista de Ortopedie ºi Traumatologie (Bucureºti), 2008, vol. 18, nr. 3, p. 153–160

* Bucureºti.

REZUMATVom dezbate, în acest material, noþiuni fundamentale de care se leagã viitoarea integrare în os aimplantului allogen metalic, biopatologia localã osoasã, în cazul implantelor cu cele douã mari aspecte:osteoporozã regionalã ºi infecþiile postimplant, la ultimul amintind diagnosticul infecþiei, prin evaluari clinice,evaluãri radiologice, despre sindromul infecþios acut ºi subacut, examenul microbiologic prin diferiteprelevãri cu rezultatele în infecþiile acute si cronice, noþiuni despre tratamentul specific local si general.

G. Bahrin, C. Zaharia

154 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie

Osteoporoza Reprezintã un grup heterogen de afecþiuni

manifestate prin fragilizarea oaselor ºi includeforme localizate ºi generalizate, primare ºisecundare, centrale ºi periferice, care pot apãreaatât în timpul creºterii, cât ºi în viaþa adultã (fig. 1).

În general, când se stabileºte diagnosticul deosteoporozã, este vorba de o afecþiune de ordinmetabolic a osului, cu etiopatogenie endocrinã ºinutriþionalã, greu cuantificatã ºi care duce laanomalii, la nivel macro si microarhitectural alestructurii osoase. În acest fel, creºte risculmicrofracturilor la nivelul þesutului osos spongios,în special în apropierea cartilajelor articulare, undegradul de libertate al miºcãrilor este mai mare, iarforþele care acþioneazã pe unitatea de volum osossunt distribuite inegal (fig. 2).

Ultimele idei, în ceea ce priveºte afectareastructurii osoase, tind sã punã defectul demineralizare pe seama deficitului celular, cureferire strictã la numãrul efectiv de osteoblaºti peunitatea de volum, care în osteoporozã este scãzut,fie regional, fie global, având în vedere cã abia ocincime din masa osoasã totalã este reprezentatã decalciu. Este deci vorba, mai mult, de o reducere aproceselor de osteogenezã (de remineralizare),decât de o creºtere a proceselor de rezorbþie, iaracest fenomen se poate produce fie localizat lanivel segmentar, fie la nivelul întregului schelet.

Un aspect particular al osteoporozei regionale,în cazul implantelor allogene îl reprezintã osteolizaperiproteticã asepticã. Este cea mai frecventãcomplicaþie a PTS ºi cea mai frecventã cauzã deeºec a PTS.

Osteoliza este un proces dependent de timp,iniþiat de reacþia inflamatorie produsã de uzurametalului componentelor, în urma cãreia rezultãdebriurile de metal ºi polimetilmetacrilat.

Osteoliza este mediatã primar de macrofage,dar ºi de fibroblaºti ºi de celulele endoteliale; acestecelule sunt activate de debriurile de uzurã.

Mediatorii chimici sunt: interleukina 1 (cito-kina de rezorbþie osoasã) ºi factorul de necrozãtumoralã.

Osteoliza femuralãEste endostalã, intracorticalã si neliniarã; se

vede, radiologic, sub forma unei linii radio-transparente în jurul cimentului sau al metaluluicomponentei necimentate (fig. 3).

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Aspecte relative la biopatologia implantelor metalice în chirurgia osteoarticularã în cadrul tezei de doctorat

2008, Vol. 18, nr. 3 / 155

Mecanismul osteolizei: debriurile de uzurãmigreazã distal în canalul medular la nivelulinterfeþei os-ciment sau os-metal, prin zonele deminimã rezistenþã. Presiunea intracapsularã este ºiea o forþã, care împinge particulele de uzurã spreinterfaþa os-ciment sau os-metal. Acumularea încanalul medular a acestor particule este accentuatãde slaba potrivire a componentei femurale încanalul alezat. Mulþi autori considerã cã cimentuleste o barierã mai sigurã în calea migrãrii distale aparticulelor de uzurã, comparativ cu componentelepress-fit; la 3 ani postoperator, osteoliza esteîntâlnitã la 10-30% din cozile necimentate,comparativ cu 1-2% în cazul celor cimentate, dupãtehnica modernã de cimentare (sub presiune).

Componentele femurale press-fit acoperiteporos asigurã o barierã mai bunã împotrivamigrãrii debriurilor de uzurã. ªi desenul cozilorfemurale joacã un rol în acest sens: cozile press-fitcircumferenþiale asigurã o protecþie mai bunãîmpotriva migrãrii particulelor de uzurã, com-parativ cu implantele press-fit necircumferenþiale(fig. 4).

Este iniþiatã de reacþia inflamatorie, produsã deuzura polietilenei, în urma cãreia rezultã debriurilede polietilenã; este, în general, asimptomaticã,trebuie supravegheatã prin examene radiologiceperiodice. Osteoliza a fost asociatã cu o ratãcrescutã de uzurã a polietilenei în cazul com-ponentelor acetabulare cimentate. În cazul osteo-lizei în zona centralã a cupei, la o componentãacetabularã press-fit, prevãzutã cu ºuruburi,defectul osos trebuie chiuretat ºi apoi grefat pringãurile ºuruburilor.

Studii recente constatã efectul favorabil altratamentului cu Fosamax în osteolizele incipiente.

O mare speranþã de diminuare a osteolizei oreprezintã protezele cu suprafeþele de frecareceramice (cap femural ceramic ºi cupa interioarãceramicã), prin diminuarea producerii de particulede uzurã, aceste suprafeþe având o netezime multmai mare.

Alt factor important de accelerare a uzurii îlreprezintã impingementul dupã artroplastia totalãde ºold. În cazul ºoldului protezat, conflictul apareîntre metalul marginii proximale a colului femuralprotetic ºi marginea lateralã a cupei sau între vârfulosos al trohanterului mare ºi osul iliac, deasupraarticulaþiei protetice.

Evaluarea radiologicã postoperatorie necesitã:1. radiografia antero-posterioarã a bazinului, 2. radiografia antero-posterioarã a ºoldului,3. radiografia antero-posterioarã a ºoldului în

sprijin,4. radiografia de profil „tip broascã” („frog leg

lateral view”).Pentru aprecierea radiologicã a cimentãrii

componentei femurale, se foloseºte clasificareapropusã în 1995 de MULROY si BARRAK: gradulA ºi B – implant integrat, gradul C ºi D indicãradiotransparenþa la interfaþa ciment-os între 50-100%.

Trebuie subliniat cã liniile radiotransparente seîntâlnesc, de obicei, pe partea anterioarã ºi lateralãa femurului proximal, deoarece aceste zone suntmai greu de vizualizat ºi mai dificil de presurizat;în primul cm proximal al femurului, o linie radio-transparentã mai subþire de 2 mm nu va ficonsideratã decimentare.

La componenta femuralã necimentatã, expu-nerea la stress reprezintã distribuþia încãrcãrii lacare este supusã componenta femuralã asupraosului înconjurãtor. În primii 10 cm proximali aicozii, stressul asupra cortexului este redus, pentrucã este preluat de metalul implantului ºi descãrcatdistal, în zona istmicã a femurului: cozile acoperiteporos în 2/3 proximale descarcã în aceastã zonãdoar 25% din sarcinã. Din acest motiv, la 2 ani dupãprotezare, la 23% din ºolduri s-a constatat atrofiafemurului proximal. Radiologic, aceastã atrofie estemult mai mare în cazul componentei femuralenecimentate, comparativ cu cea cimentatã; existãcazuri când s-a ajuns la rezorbþia completã afemurului proximal, mai ales în cazul cozilor dedimensiuni mari (> 13 mm diametru).

Dezvoltarea unui interval radiotransparent înjurul protezei indicã formarea unei interfeþefibroase între metal ºi os; dacã acest interval sedezvoltã ºi în zona acoperitã poros, ne aflãm în faþaunei lipse a integrãrii osoase a componenteifemurale necimentate, deci a eºecului acesteia. Ocoadã press-fit înconjuratã de o linie radio-transparentã subþire poate fi consideratã stabilã,dacã nu se evidenþiazã ºi o înfundare conco-mitentã.

Fig. 4



Dezvoltarea dupã protezare a unei linii desclerozã osoasã reactivã, paralelã cu suprafaþametalului indicã faptul cã fixarea componentei estemai degrabã fibroasã, decât prin integrare osoasã;lipsa integrãrii osoase mai este indicatã ºi deformarea unui pedicul osos scleros distal de vârfulcozii.

Hipertrofia osoasã distalã vârfului cozii(puntea osoasã), deºi nu este un indicator direct deeºuare a componentei femurale, sugereazã oconcentrare anormal de mare a stressului în zonavârfului cozii ºi subsolicitarea porþiunii proximalefemurale.

În concluzie, prezenþa înfundãrii, a punþiiosoase la nivelul componentei femurale ºi prezenþaunui interval radiotransparent de-a lungulmarginii sale mediale sunt semne clare cã piesafemuralã necimentatã nu se va integra ososniciodatã.

Plecând de la cazurile întâlnite ºi analizate însecþia noastrã, se poate trage concluzia cãosteoporoza regionalã reprezintã o entitatedistinctã în peisajul destul de uniform a ceea cegeneric se denumeºte a fi osteoporoza, de caretrebuie þinut cont. Dincolo de modalitãþilechirurgicale de abordare a afecþiunii, mai mult saumai puþin invazive, trebuie þinut seama decolaborarea strânsã cu celelalte specialitãþi.Tratamentul propus de colectivul nostru înosteoliza periproteticã, în osteotomiile tibiale înaltede deschidere, fixate metalic ºi osteolizãperimaterial de fixare a tranºei de osteotomieconstã în foraje, realizându-se spongioclazia, apoiinstilaþii cu produs osteoprogenitor care cuprinde,printre altele, factori umorali ºi celulari autogeni ºiexogeni, uneori culturi de celule STEM (fig. 5).

Al doilea aspect al biopatologiei locale osoase îlreprezintã complicaþia septicã.

Diagnosticul este greu din douã motive:a. germenii sunt adesea puþini la numãr, în

creºtere lentã,b. condiþiile de supravieþuire în os sunt grele

(condiþii de hrãnire nule, mediul este acid).Totuºi, germenii pot conta pe un ajutor

„preþios”: materialul protetic la care se lipesc,protejându-se de agresiunile exterioare printr-unînveliº foarte eficace (biofilmul).

Astfel, germenii clasici puþin patogeni, lacontactul cu materialul metalic, dobândesc ocapacitate patogenã de nebãnuit.

Dificultãþile diagnosticului infecþiei protezeiarticulare îmbracã douã aspecte: punerea înevidenþã a infecþiei ºi decelarea adevãratuluigermen responsabil.

Clasic, se disting trei perioade, care corespundvârfurilor de apariþie a complicaþiilor mecanice sauinfecþioase:

- perioada postoperatorie precoce, în primele3-4 sãptãmâni dupã intervenþie,

- perioada de termen mediu, de la 1 la 2 anipostintervenþie,

- perioada de termen lung, care cuprindeevoluþia protezei dupã 2 ani.

În ceea ce priveºte cadrul nosologic, este deobicei admis, dar fãrã dovadã certã, cã infecþiile,care survin dincolo de al 2-lea an, sunt infecþii princontaminare secundarã, plecând de la o sursã ladistanþã de implant. Când infecþiile se manifestãfoarte precoce sau în primul an de evoluþie, suntlegate de actul operator ºi deci nosocomiale, dupãdefiniþiile acceptate pe plan mondial.

Ca mijloace de evaluare folosim:- date clinice, - date biologice ºi- date radiologice.În cadrul evaluãrilor clinice, þãrile francofone

folosesc scorul POSTEL ºi MERLE d`AUBIGNÉcare analizeazã, într-o manierã calitativã treicriterii: durere, stabilitate ºi mobilitate.

În þãrile anglo-saxone, se foloseºte cunoscutulscor HARRIS, o combinaþie cifratã a diferitelorcriterii: durere, mobilitate articularã ºi mers, careeste cel mai larg folosit. În calculul tuturor acestorscoruri, criteriul durere este cel mai important.Durerea resimþitã de pacient este foarte impor-tantã, atât pentru a pune indicaþia chirurgicalã, câtºi pentru a evalua rezultatul postoperator. Înanaliza ratelor de supravieþuire a artroplastiilor,90% din proteze au un rezultat bun la 10 ani;apariþia durerilor semnificative reduce procentulreuºitei artroplastiei la 50%.

Durerea, care rãmâne criteriul esenþial deurmãrire postoperatorie, poate fi evaluatã depacientul însuºi, cu ajutorul chestionarelor privindcalitatea vieþii (autoadministrate).Fig. 5


2008, Vol. 18, nr. 3 / 157

Mijloace biologiceDescoperirea unui parametru biologic specific

al infecþiei este o speranþã, atât a biologilor, cât ºi aclinicienilor.

Clasica vitezã de sedimentare nu se nor-malizeazã, decât dupã multe luni postoperator iarspecificitatea sa rãmâne foarte slabã.

Parametrii clasici ca orosomucoidul ºi proteinaC reactivã sunt proteine ale rãspunsului inflamator.

Interleukinele (factorul de nucleolizã) suntneconcludente în procesul evolutiv inflamator.

Procalcitonina nu are locul sãu bine definit,doar ca marker al gravitãþii unei infecþii.Parametrul biologic cel mai uzitat, dar ºi cel maifiabil, este proteina C reactivã. Rãspunsulinflamator indus de toate interventþile este însoþitde creºterea scurtã a PCR, normalizarea saintervine de obicei, dupã 2 sãptãmâni de evoluþie.Absenþa normalizãrii exprimã persistenþa sauapariþia unei reacþii inflamatorii, suspectându-se ocomplicaþie infecþioasã înainte de orice.

Evaluãri radiologiceRadiografiile repetate permit verificarea

absenþei modificãrilor semnificative a interfeþei os-protezã, migrarea implantului, modificareastructurii osului cortical. Este indispensabil de aobþine incidenþe de faþã ºi de profil identice(orientare ºi penetrare a razei) pentru a puteacompara eficient diferitele cliºee în timp (oanomalie nu trebuie interpretatã pe un cliºeuizolat).

Decimentarea este un semn absolut de eºec alartroplastiei.

Totuºi, diagnosticul poate sã fie dificil,deoarece primele semne sunt foarte discrete.Precizia ºi fiabilitatea, urmãrite radiologic, nu sunttocmai mulþumitoare.

Diagnosticul clinic al infecþieia. aspectul plãgii postoperatorii poate evoca o

infecþie; contaminarea secundarã din exte-rior a plãgii poate fi posibilã datoritãafrontãrii proaste, de asemenea cicatricile înzone de decubit, datoritã asocierii cãlduriiumede cu posibilul contact cu petele urinaresau fecale cu potenþial septic.

b. existenþa unui protocol precis depansament:- primul pansament în condiþii de asepsie

perfectã se face în a 3-a zi, cu ablaþiadrenajului aspirativ,

- urmãtoarele pansamente la 2 zile, uscate,- pansament cu soluþii antiseptice o datã pe

sãptãmânã.

c. este un risc major ablaþia precoce a firelor(nimic nu este mai dezastruos ca o dezunirea plãgii).

d. incidenþe cicatricialeSecreþia purulentã înseamnã, în mod sigur,

infecþia ariei operatorii ºi reprezintã o urgenþãmedicalã ºi chirurgicalã.

Se recurge la prelevãri de urgenþã, însãmânþareºi examen direct, care va orienta antibioterapia cetrebuie instauratã foarte rapid, înainte dereintervenþie, în maxim 24h, urmând protocolul:

- noi prelevãri bacteriologice,- curãþirea materialului,- excizie pânã în þesut sãnãtos,- drenaj.Dehiscenþa plãgii operatorii cu contaminare

sigurã a site-ului operatorNecroza cicatricii primare poate fi uscatã sau

inflamatorie, cu risc infecþios major ºi la care serecurge la reintervenþia de asanare profundã.

Scurgerea clarã sau hematicã însoþeºte, deregulã, o colecþie subjacentã ºi impune re-intervenþia fãrã aºteptare.

Febra este un factor care trebuie sã grãbeascã,în toate cazurile enumerate, decizia de re-intervenþie.

Prezenþa unei inflamaþii a cicatricei impunecercetarea urmãtoarelor criterii de gravitate:

- febra,- prezenþa unei colecþii clinic decelabilã,- riscul de fistulizare.Se practicã, obligatoriu, puncþia site-ului

operator pentru prelevãri bacteriologice cuintervenþie chirurgicalã rapidã, în cazul pozitivãriiculturilor.

Sindromul infecþios acutUn sindrom infecþios acut la un bolnav

purtãtor de protezã nu trebuie minimalizat: fieinfecþia pune în pericol proteza, fie proteza esteresponsabilã de tabloul infecþios.

Când bolnavul descrie o simptomatologieprivind proteza, îndoiala este majorã iar puncþia seimpune.

Din contrã, chiar dacã nu existã semne cliniceanormale privind proteza, un sindrom infecþiosevident cu febrã, frisoane, nu trebuie sã rãmânãfãrã explicaþie clinicã la un bolnav purtãtor deprotezã; trebuie efectuat un dublu demers: a cãutacauza febrei ºi a elimina infecþia protezei.

De menþionat cã, în cadrul simptomatologieicaracteristice infecþiei acute, trebuie evitatã oantibioterapie oarbã. Stãrile bacteriemice impunspitalizãri pentru hemoculturi ºi puncþia articularã.



Sindromul infecþios subacutAcesta este mai frecvent întâlnit sub forma

unui mic croºeu febril vesperal, care poate sã treacãneobservat. Câteodatã, la interogatoriu, se regãsesctranspiraþii nocturne sau o obosealã anormalã.Aceste simptome pot sugera accidentul acutdescris anterior.

O secvenþã clinicã frecventã este urmãtoarea:sindrom infecþios general sever, antibioterapieoarbã, ameliorarea parþialã cu defervescenþatermicã dar persistentã a unui sindrom infecþiossubacut. Aceasta impune oprirea antibioterapiei,executarea puncþiei articulare dupã un timp de„wash-out”, acest timp fiind variabil ºi în moddificil precizabil, zece zile reprezentând minimumnecesar.

Semnele radiologice ale infecþieiSunt întârziate în raport cu semnele clinice sau

biologice, mult timp infecþia pe protezã evolueazãcu o radiografie normalã.

În schimb, când apar semnele, ele evolueazãrelativ rapid. Osteoliza îmbracã 2 aspecte (fig. 6,fig. 7, fig. 8, fig. 9, fig. 10):

- lizereul: larg, continuu ºi evolutiv foarterapid, creºte peste 2 mm; termenul deapariþie se cifreazã la câteva luni,

- geoda endostalã are sediul la distanþã detoate zonele fiziologice de uzurã; este rapidevolutivã, poate sã realizeze un aspectfestonat al corticalei interne, ajungând rar lacorticala externã.

Alte metode de explorare imagisticã:- fistulografia,

- artrografia ºoldului,- tomodensitometria,- ecografia,- RMN,- scintigrafia cu difosfonat marcat cu

technetium 99.

Diagnostic microbiologic prin diferiteprelevãri:

- aspiraþia profundã,- puncþie directã articularã,- puncþie cu trocar (cu biopsie),- prelevãri peroperatorii.Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8


2008, Vol. 18, nr. 3 / 159

De menþionat cã, în infecþiile cronice, repartiþiabacteriilor în site-ul infectat nu este omogenã ºi cãele, acolo, sunt în cantitate puþin importantã; estemotivul pentru care se recomandã efectuarea a 5 prelevãri profunde, dupã o oprire de cel puþin 15 zile a antibioterapiei, ceea ce înseamnã cãprelevãrile peroperatorii vor fi efectuate fãrã capacientul sã fi primit antibiotice la inducþiaanestezicã.

Rezultate în infecþiile acute:- examenul direct al frotiului de puroi colorat

Gram permite, în majoritatea cazurilor,vizualizarea rapidã a bacteriilor responsabile.Culturile sunt pozitive, în general, în 24 h;

coloniile sunt monomorfe ºi germeniipatogeni cel mai adesea întâlniþi sunt:staphylococcus aureus, streptococul betahemolytic grup B, C, G sau A, escherichiacoli. Antibiograma este obþinutã 24 ore maitârziu. Rareori sunt izolaþi Campylobacter,Listeria sau Streptococus pneumoniae.

Rezultate în infecþiile croniceExamenul direct este, cel mai adesea negativ,

din cauza numãrului scãzut de bacterii ºi probabilal caracterului heterogen al procesului infecþios.

Culturile se caracterizeazã prin:- numãr scãzut de colonii în prelevãrile

profunde, care apar rar înainte de 48 ore deculturã,

- culturi pozitive, câteodatã, numai în mediilichide îmbogãþite ºi care nu apar decât dupãmai multe zile (minimum 4-5 zile),

- colonii având morfologii diferite pe unacelaºi mediu putând fi o contaminare (maiales pentru stafilococi) sau pierdereacaracteristicile lor (pigmentaþie, hemolizã),

- existenþa, într-o aceeaºi prelevare, a maimultor tipuri de colonii, a unei aceeaºi speciibacteriene, dar având acelaºi genotip,

- câteodatã, asocierea mai multor bacterii despecii diferite (enterococ ºi stafilococcoagulazo-negativ) în 10-20% din cazuri.

Scheme de tratament al unei proteze infectateTratamentul infecþiilor pe proteze osteo-

articulare este lung, dificil ºi necesitã un demersmultidisciplinar. Opþiunile terapeutice numeroasedovedesc aceastã complexitate:

- simpla antibioterapie supresivã de cursãlungã,

- antibioterapie ºi tratament chirurgical,- intervenþie de curãþire cu menþinerea

protezei,- ablaþia protezei ºi reimplantare într-un timp

sau în doi timpi cu termen scurt, de 4-6sãptãmâni sau cu termen lung, cu sau fãrãtehnici de reconstrucþie osoasã ºi / sau dechirurgie plasticã,

- artodezã prin fixator extern sau osteosintezãcu tije centromedulare,

- amputaþie sau dezarticulaþie. Scopul este de a obþine un control al infecþiei cu

cea mai bunã funcþie articularã posibilã ºi fãrãdurere, dar aceste obiective nu sunt totdeaunaobþinute cu opþiunile terapeutice avute în vedere,câteodatã utilizate succesiv în caz de eºec.

Astfel, urmãrirea unei proteze infectate, trebuiesã raspundã la urmãtoarele întrebãri:

- cum sã efectueze urmãrirea (adicã ce metodese pot utiliza pentru a aprecia controlulinfecþiei);

Fig. 9

Fig. 10



- când este posibil de a reimplanta o nouaprotezã?,

- cum sã definim criteriile de succes?,- cum sã exprimãm rezultatele?

Osteoporoza regionalãAre drept cauzã principalã scãderea numãrului

de osteoblaºti pe unitatea de volum, deci maidegrabã o reducere a proceselor de osteogenezã(remineralizare) decât creºterea proceselor derezorbþie.

Aspectul particular primordial al osteoporozeiregionale îl reprezintã osteoliza periproteticã,predominent femuralã.

Complicaþia septicã este redutabilã, biofilmulperiprotetic având o capacitate patogenã denebãnuit.

Descoperirea unui parametru biologic specifical infecþiei rãmâne un deziderat.

Trebuie sã nu minimalizãm un sindrominfecþios subacut, antibioterapia oarbã ducând laacest tablou particular al infecþiei periprotetice,foarte periculos. Se impune deci un rigurosdiagnostic microbiologic prin diverse prelevãri ºiexamen direct al frotiului de puroi, care va conducela un tratament îndelungat, dificil, complex, local ºigeneral.

SummaryWe shall discuss, in this paper, the main characteristics of bone

integration of the metallic implant, the local bone alteration with 2aspects: regional ostheoporosis and infections after implant. Diagnosisof infections will be done by chimical, radiological, microbiologicalfindings, with multiple prehevations.

Bibliografie1. Antonescu D. ºi colab. – Osteoporoza, un semnal de alarmã, Rev. de ortop. ºi traum., Bucureºti, vol. 4, nr. 3-4, 1994.2. Barbu D. – Osteoporoza, o afecþiune subdiagnosticatã ºi subtratatã, Rev. de ortop. ºi traum., Bucureºti, vol. 15, nr. 1-2, 2005,

p. 3-6.3. Diferenþierea ºi multiplicarea în vitro a osteoblaºtilor umani proveniþi din celule STEM stromale medulare ºi utilizarea lor ca transplant

autolog progenitor osos în chirurgia ortopedicã – Proiect Viasan – 022, referat de fazã, 2002-2003 (program de cercetare).4. Gorun N. ºi colab. – Ortopedie ºi traumatologie – Micã enciclopedie, Bucureºti, Ed. ªt. ºi Encicl., 1987.5. ªuteanu ªt. ºi colab. – Tratamentul osteoporozei, Rev. de reum., Bucureºti, vol.4, nr. 1-2, 1996.6. Zaharia C.P. ºi colab. – Concepþii actuale în remodelarea osoasã, Rev.de orto.si traum., Bucureºti, 2001.7. Zaharia C.P., Vasile C., Bãdulescu A. – Osteoporoza – o problemã de actualitate în patologia aparatului locomotor, Rev.de ortop.ºi

traum., Bucureºti, 1998, vol. 8, nr. 3-4.8. Lortat-Jacob A. – Protheses totales de hanche infecteés (în Cahiers d’Enseignement de la SOFCOT – Paris, Expansion Scientifique,

1988–1998.9. Dambreville A., Rollan D., Jacob G., Doubrer E. et. coll. – Douleures et prothese Totale de Hanche, Ann. Chir. Orthop. Ouest, 1998;

30: 2739.10. Bricteux S., Beguin L., Fessy M.H. – Le conflit ileo-psoas dans les arthroplasties totales de hanche douloureuses, Rev. chir. orthop.,

2001, 87, 820-825.11. Dacquet V. – Periode post-operatoire (în: Tiresias. Prevebtion des infections en chirurgie orthopedique et traumatologique:

Guide pour rédaction de procedures. Association Tiresias, Paris, 1998: 12-26.12. Chevrot A. – Les infections bacteriennes osteoarticulaires – Troisieme conference de consensus en therapeutique anti-infectieuse

de la SPILF 1991.13. Boselli E., Allaouchiche B. – Diffusion osseuse des antibiotiques, Presse Med.1999,28.14. Bernard L., Pron B., Vuagnat A., Gleizes V., Signoret F., Denormandie P., Si-Ali A., Perronne C., Feron J.M. and Gaillard J. –

The value of suction drainage fluid culture during aseptic and septic orthopedic surgery: a prospective study of 901 patients. Clin. Infect. Dis.,34: 46-49, 2002.

15. Berthelot P., Girard R., Mallaval F., Vautrin A.C., Lucht F. and Fabry J. – The value of suction drainage fluid culture during cleanorthopedic surgery. Clin. Infect. Dis. 34: 1538-1539, 2002.

16. Carsenti-Etesse H. and Dellamonica P – Prelevements bacteriologiques. In TIRESIAS (ed), Prevention des infections en chirurgieorthopedique et traumatologique: guide pour la redaction de procedures, 2 ed., p. 121-125, Paris, 2001.

17. Ciohodaru C., Zaharia C., Despa N. – Osteoporoza regionalã – consideraþii terapeutice, Salzburg, 2005.18. Burnei GH., Georgescu I., Gavriliu St., Dan D., Vlad C., Zãvoianu S. – Osteopenia si osteoporoza. Evaluarea creºterii, modelãrii ºi

remodelãrii osului. Revista de ortopedie si traumatologie, vol. 16, 2006.19. Zaharia C., Ciohodaru C., Despa N., Niculescu M. – Factorii osteoprogenitori în clinica ortopedicã ºi traumatologicã, Revista de

ortopedie ºi traumatologie, vol. 16, 2006.

2008, Vol. 18, nr. 3 / 161

ARTICOL ORIGINAL

Rezistenþa fixãrii grefelor osteocartilaginoasecilindrice în tehnica mozaicoplastiei

A. Bãdilã, R. Rãdulescu, C. Niþã, O. Nuþiu, R. Manolescu, I. Japie, T. Ciobanu* (Bucureºti)

ScopScopul studiului este de a determina rezistenþa

la tracþiune ºi la înfundare a grefelor osteocarti-laginoase cilindrice în funcþie de diametru,lungime, inserþie primarã sau reinserþie, tehnicarecoltãrii grefei, tehnica pregãtirii tuneluluireceptor.

Material ºi metodaModelul anatomic experimental a constat într-

un femur recoltat ºi preparat prin îndepãrtareatuturor þesuturilor moi. Practic, am utilizat 4modele anatomice experimentale. Experimentul afost efectuat în condiþii ambientale asemãnãtoarecelor ce se regasesc într-o salã de operaþii: 20 ± 2


* Spitalul Universitar de Urgenþã Bucureºti.

REZUMATScopul studiului este de a determina rezistenþa la tracþiune ºi la înfundare a grefelor osteocartilaginoasecilindrice în funcþie de diametru, lungime, inserþie primarã sau reinserþie, tehnica recoltãrii grefei, tehnicapregãtirii tunelului receptor, grefe izolate sau grupate, etc.Material ºi metoda Modelele anatomice experimentale au constat în 4 femure recoltate ºi preparate prinîndepãrtarea tuturor þesuturilor moi. S-au practicat un numãr de mozaicoplastii ºi, cu ajutorul unuimanometru, s-au determinat forþele necesare înfundãrii sau extragerii grefelor în funcþie de diverºi factori:diametrele grefelor ºi al canalelor receptoare, lungimea grefelor, modul de recoltare a grefelor, modul depregãtire a tunelelor receptoare, inserþie primarã versus reinserþie, grefe grupate sau izolate, etc.

Rezultate

Concluzii1. Fixarea primarã a grefelor depinde în proporþie mult mai mare de diametrul lor decât de lungimea lor.Trebuie realizat un compromis între fixarea optimã, care impune grefe cât mai mari ºi modularitateasuprafeþei reconstruite, care necesitã grefe cu diametru cât mai mic.2. Rezistenþa la extracþie este mai micã decât rezistenþa la înfundare a grefelor osteocartilaginoasecilindrice. Rezistenþa la mobilizare a grefelor izolate este semnificativ mai mare decât a celor grupate. 3. Utilizarea unui dilatator metalic pentru pregãtire tunelului receptor nu modificã semnificativ fixareaprimarã a grefei. Dilatatorul este utilizat pentru regularizarea anfractuozitãþilor peretelui în scopul uneiinserþii mai facile a grefei.4. Extracþia unei autogrefe osteocartilaginoase în scopul repoziþionãrii compromite în mare masurã fixareasa în tunelul receptor respectiv. Este de preferat introducerea unei grefe cu diametrul cu 1 mm mai mare,grefa extrasã putând fi folosita în alt tunel receptor, de preferat cu diametrul cu 1 mm mai mic decât al ei.

A. Bãdilã, R. Rãdulescu, C. Niþã, O. Nuþiu, R. Manolescu, I. Japie, T. Ciobanu


grade Celsius, 30 – 60% umiditate. Modelul a fostmenþinut 12 ore la temperatura camerei. Cuajutorul trusei de mozaicoplastie, s-a practicatrecoltarea de grefe osteocartilaginoase cilindrice dediferite diametre – 7, 8, 9, 10 mm ºi lungimi – 15, 20ºi 25 mm. Recoltarea s-a fãcut fie numai prin rotireatrefinei, fie prin înclinarea ei cu câte 20 grade în 2axe perpendiculare.

Pregãtirea canalelor receptoare s-a realizat prinextragerea carotelor osoase prin aceleaºi 2 metode:rotirea trefinei sau numai înclinarea ei în 2 axeperpendiculare. O parte dintre canale au fostpregãtite suplimentar prin introducerea unuidilatator de dimensiunea grefei ce urma sã fieinseratã. Canalele receptoare au fost fie izolate, fiegrupate pentru a reproduce situaþiile întâlnite “defacto” în practica curentã. Canalele receptoare aufost mai lungi cu 2-3 mm faþã de lungimea grefei ceurma sã fie inseratã în canalul respectiv.

Au fost introduse grefele în canalele pregãtiteanterior, pânã când suprafeþele au ajuns con-gruente ºi apoi s-a aplicat o forþã în direcþiaînfundãrii grefei, ce a fost masuratã cu undinamometru. S-a notat forþa corespunzãtoaremomentului înfundãrii grefei.

Pentru alte grefe s-a ataºat o broºã cu un micopritor la nivelul componentei spongioase, a fostinseratã pânã la congruenþa suprafeþelorcartilaginoase ºi apoi s-a aplicat pe broºã, o forþãdeterminatã continuu de un dinamometru. Broºede lungimi identice au fost folosite în toatecazurile. Forþa a fost aplicatã întotdeauna în axullung al grefei cilindrice. A fost înregistratã valoareanumericã în Newtoni a forþei ce a determinatextragerea grefei din canalul receptor. Momentulmãsurãtorii a fost cel al primei miºcãri a grefei înaxul forþei. Dupa extracþie, grefele osteocarti-laginoase cilindrice au fost reintroduse la loc ºi s-adeterminat din nou forþa ce determinã extracþiaacesteia pentru a doua oarã.

În cursul determinãrilor dinamometrice au fostvariaþi parametrii mai susmenþionaþi: diametrul ºilungimea grefelor, modul de recoltare a grefei,modul de formare ºi de pregãtire a canalelorreceptoare, precum ºi dispunerea acestora: izolatesau grupate.

Pentru fiecare model anatomic experimental,am recoltat ºi reinserat grefe cu urmãtoarelecaracteristici dimensionale:- φ 7 mm – izolate – 15 mm, 20 mm ºi 25 mm;- φ 8 mm – izolate – 15 mm, 20 mm ºi 25 mm ;- φ 9 mm – izolate – 15 mm, 20 mm ºi 25 mm;- φ 10 mm – izolate – 15 mm, 20 mm X 2 ºi 25 mm;- 4 grefe grupate - φ 7 mm, φ 8 mm, φ 9 mm,

φ 10 mm de 20 mm.4 grefe izolate de φ 10 mm ºi L = 20 mm au fost

introduse fãrã pregãtirea canalului receptor cudilatatorul, în timp ce alte 4 au fost inserate, dupã

o prealabilã pregãtire a tunelului cu un dilatator dedimensiunea corespunzãtoare grefei cilindrice.

La 4 dintre modele experimentale, grefele aufost recoltate prin rotirea trefinei, iar în alte 2 prinangularea axialã a acesteia. Canalele receptoare aufost preparate similar: 4 tunele receptoare au fostrealizate prin extragerea carotei prin simpla rotaþiea trefinei dupa inserþie, iar în alte 4 cazuri,mobilizarea carotei în vederea extragerii s-a realizatprin angularea trefinei în 2 axe perpendiculare.

S-au introdus ºi carote cu diametre superioarecelor ale canalelor receptoare – 6 grefe de 10 mmdiametru ºi 20 mm lungime în canale receptoare de9 mm diametru ºi 22-23 mm adâncime. S-audeterminat cu manometrul aceleaºi valori – forþanecesarã pentru înfundarea grefei ºi forþa necesarãpentru extracþia ei.

A fost utilizatã o trusa de mozaicoplastieformatã din trefine de 7, 8, 9 ºi 10 mm diametru,având trefine diferite pentru zona receptoare ºizona donoare – bizotarea lamei distale fiind cãtreinterior pentru receptor ºi cãtre exterior pentrudonor.

Pentru determinarea semnificaþiei statistice adiferenþelor înregistrate între forþele de extracþie ºiînfundare înregistrate în diferitele situaþii descrisemai sus a fost folosit testul t al lui Student.Diferenþa statisticã semnificativã a fost consideratãcea având un p < 0,05.

RezultateÎn studiul primar am avut 4 valori pentru

fiecare diametru, fiecare lungime de grefã si fiecaretip de forþã aplicatã (înfundare sau tracþiune).Pentru fiecare dintre aceºti parametri s-au calculato serie de date statistice: mediana cu maxima ºiminima, cu percentile 25% ºi 75%, media cudeviaþia standard ºi eroarea standard, interval deîncredere ºi coeficient de variaþie.

Influenþeazã lungimea grefei forþa de fixare agrefei?

Fig. 1. Model anatomic experimental – femur distal

Rezistenþa fixãrii grefelor osteocartilaginoase cilindrice în tehnica mozaicoplastiei

2008, Vol. 18, nr. 3 / 163

Rãspunsul analizei statistice este pozitiv –lungimea este responsabilã pentru 15,23% dinvarianta totalã. Valoarea p-ului este de 0.0003 –diferenþa datoratã lungimii grefelor esteconsideratã extrem de semnificativã. Cu altecuvinte, daca lungimea nu ar avea nici un efectasupra forþei de fixare (ipoteza nulã) – existã oºansã de 0,027% de a obþine în mod întâmplatoraceste valori experimentale.

Influenþeazã diametrul grefei forþa de fixare agrefei?

Rãspunsul calculelor statistice este pozitiv ºi deaceasta datã: diametrul este responsabil pentru83,71% din varianþa totalã. Valoarea p-ului este mai

micã de 0,0001. Dacã diametrul nu ar influenþadeloc valorile forþei de fixare, ar exista o ºansã maimicã de 1/10000 de a avea aceleaºi rezultate caefect al jocului întâmplãrii.

Am aplicat testul t pentru a verifica ºi peaceastã cale dacã diferenþele înregistrate suntsemnificative statistic. De exemplu p-ul calculatpentru diferenþa dintre forþa de înfundare a grefeide 8 mm diametru ºi 15 mm lungime ºi cea deînfundare a grefei de 8 mm diametru ºi 20 mmlungime este e 0,0286 < 0,05 – diferenþa semni-ficativã statistic. P-ul calculat pentru diferenþadintre forþa medie de înfundare a unei grefe de 10mm diametru ºi 20 de mm lungime ºi cea

Fig. 2. Pregãtirea canalelor receptoare prin metodaangulãrii pe 2 direcþii perpendiculare ºi prin rotire

Fig. 3. Determinarea lungimii carotei ºi carota extrasã

Fig. 4. Mozaicoplastie efectuatã pe model anatomicexperimental. Pe marginea trohleei se observã zona donoare

Fig. 5. Determinarea manometricã a forþei necesare înfundãriigrefei osteocartilaginoase – tunele receptoare grupate

Fig. 6. Determinarea forþei necesare extracþiei grefeiosteocartilaginoase - tunel receptor inclus într-un grup



corespunzãtoare unei grefe de acelaºi diametru,dar de 25 mm lungime este de 0,0294.

Am determinat valorile forþelor de mobilizare agrefelor cilindrice, variind anumiþi parametri aitehnicii chirurgicale.

Utilizarea unui dilatator înainte de inserþia grefei

În practicã se utilizeazã frecvent un dilatatormetalic de acelaºi diametru cu grefa ce urmeazã a fiinseratã. Ideea este de a regulariza pereþiianfractuoºi ai tunelului receptor ºi orificiul deintrare pentru a facilita introducerea grefei. Amaplicat acelaºi timp operator ºi în cazul modeluluianatomic experimental. În 4 canale de 22 de mm ºi10 mm diametru au fost introduse grefe de 20 mmlungime ºi 10 mm diametru. S-au determinatdinamometric forþele necesare înfundãrii grefei.Aceste valori au fost preluate din studiul iniþial. Înalte 4 canale de 22 de mm lungime ºi 10 mmdiametru, s-a introdus iniþial un dilatator metalicde 10 mm diametru ºi abia apoi au fost inserategrefele (φ 10 mm, L 20 mm). S-au determinataceleaºi forþe. Introducerea dilatatorului adiminuat forþa de fixare a grefelor, dar diferenþa nua fost semnificativã din punct de vedere statistic (p= 0,0946 > 0,05).

Tunele receptoare izolate sau grupate

Valorile obþinute pentru forþele de înfundare ºiextracþie ale grefelor cilindrice cu diametrul de 10mm ºi lungimea de 20 de mm izolate au fostcomparate cu cele obþinute pentru înfundarea ºirespectiv, extragerea unor grefe de aceleaºidimensiuni, dar grupate (situaþie mult mai desîntâlnitã în practicã).

În cazul canalelor receptoare grupate, mediaforþelor ce realizeazã mobilizarea carotelorosteocartilaginoase este mai micã, iar diferenþa estesemnificativã la limita (p = 0,0496 < 0,05).

Inserþia primarã versus reinsertie

În 4 cazuri, dupã extragerea iniþial a grefei cudiametru de 10 mm ºi lungime 20 mm, aceasta afost reinseratã ºi s-au determinat din nou valorileforþelor de înfundare ºi extracþie.

În ceea ce priveºte forþele de extracþie, situaþia afost similarã celor de mai sus, p-ul fiind mai mic de0,0001. Valoarea medie a forþei de extracþie pentruinserþia primarã fiind de 82,75 ± 1,97, iar în cazulreinserþiei a fost 40,50 ± 2,96. Diferenþa dintre cele 2medii a fost de 42,25 ± 3,56. Valoarea p-ului indicão diferenþa cu înaltã semnificaþie statisticã.

Recoltarea grefelor prin simpla rotare versusangulare cu 20 de grade în 2 axe perpendiculare atrefinei

Am comparat forþele pentru 2 grupuri de câte 4carote osteocartilaginoase, primele recoltate prinsimpla rotare a trefinei, celelalte prin angulare în 2axe perpendiculare. Ambele manevre au dreptscop mobilizarea grefei prin ruperea bazei sale învederea extragerii.

Pentru forþele de extracþie, valoarea p-ului afost de 0,6430 > 0,05. Valoarea medie a forþei deextracþie a grefei cilindrice recoltatã prin rotareatrefinei a fost de 82.75 ± 1.974, în timp ce pentrugrefa recoltata prin angulare, ea a fost de 81.25 ±2.358. Diferenþa dintre cele 2 medii a fost de 1.500 ±3.075. Diferenþele nu au fost semnficative statistic.

Pregãtirea tunelelor receptoare prin simplarotaþie versus prin angulare în 2 axe la 90 de gradea trefinei

Pregãtirea canalelor receptoare se face prinextragerea unei carote osoase. Ca ºi la recoltareagrefelor, acest lucru se poate face prin simplarotaþie a trefinei sau prin angulare. Pentru 4 grefede 10 mm diametru ºi 20 de mm lungime,pregãtirea patului receptor s-a realizat prin rotaþie,iar pentru alte 4 prin angulare pentru extragereacarotelor osoase.

P-ul rezultat din calcule este 0,0023 < 0,05.

Fig. 7. Valorile medii ale forþelor de înfundare ºi tracþiune ceau mobilizat grefele cu diametrul de 7 mm – analiza statisticã

Fig. 8. Valorile medii ale forþelor de înfundare ºi tracþiune ceau determinat mobilizarea grefelor în funcþie de diametrul ºilungimea acestora


2008, Vol. 18, nr. 3 / 165

DiscuþiiMozaicoplastia se bazeazã pe inserarea de

grefe osteocartilaginoase cilindrice în tunelereceptoare forate în regiunea lezatã, realizându-seastfel aport de cartilaj hialin la acest nivel. Reuºitaintervenþiei chirurgicale se bazeazã pe refacerea câtmai exactã a suprafeþei articulare, astfel încâtaceasta sã fie netedã ºi congruenþa cu cartilajuladiacent ºi cu zona contralateralã, cu care searticuleazã. Dupa reconstrucþia intraoperatorie asuprafeþei, condiþia esenþialã este ca fixareaprimarã a autogrefelor osteocartilaginoase sã fie câtmai bunã, astfel încât sã se evite înfundarea grefeicu apariþia de trepte, solicitãri mecanice anormaleºi leziuni degenerative secundare sau mobilizareagrefei cu eliberarea ei intraarticularã (cu sau fãrãfracturarea grefei), situaþie ce necesitã o nouãintervenþie chirurgicalã.

Pentru a determina factorii ce influenþeazãfixarea primarã a grefelor osteocartilaginoasecilindrice, am mãsurat manometric forþa necesarãpentru înfundarea sau extractia grefei din tunelulreceptor în diverse condiþii. Experimentele s-audesfãºurat în condiþii de temperaturã ºi umiditatesimilare celor din sãlile de operaþii: temperatura 20± 2° C, umiditate 30-60%.

În primul rând, am determinat variaþiavalorilor numerice ale acestor forþe în funcþie dediametrul ºi lungimea grefelor. Am constatat cãexistã diferenþe semnificative statistic între valorilefortelor, atât de înfundare cât ºi de extracþie. Estemult mai important diametrul grefei, decâtlungimea acesteia. 15% din variaþia forþelor demobilizare este datoratã variaþiei lungimii, în timpce 85% se datoreazã variaþiei diametrului.

Forþele de mobilizare sunt dependente defrecarea dintre peretele lateral al grefei ºi peretelecanalului receptor. Frecarea este ºi ea, la rândul ei,dependentã de suprafaþa de contact grefã – tunelreceptor. Formula de calcul al acestei suprafeþeeste:

S = 2ðR X L unde R este raza cilindrului, iar Llungimea lui. Poate fi rescrisã:

S = φð X L unde φ este diametrul cilindrului.Logic ar fi ca forta de frecare sã aibã o evoluþie

direct ºi constant proporþionalã atât cu diametrul,cât ºi cu lungimea grefei, dar acest lucru nu seconfirmã experimental. Uneori variaþia forþeimerge de la simplu la dublu, la creºterea cu unmilimetru a diametrului grefei cilindrice. Putempresupune cã funcþia ce descrie variaþia frecãrii înfuncþie de dimensiunile grefonului cilindric estemult mai complexã ºi depinde ºi de alþi factori:structura localã, rezistenþa þesutului osos în zonarespectivã, forma regiunii.

Este de preferat o grefã cu diametru mare,acolo unde acest lucru este posibil, factorul limitant

fiind capacitatea de a reface suprafaþa articularãzonalã – cu cât grefele sunt mai mici, arhitecturalocalã este mai modulabilã ºi reconstrucþia este maiuºoarã, cu cât grefele sunt mai mari, modularitatealocalã scade ºi reconstrucþia exactã este mai dificilã.Soluþia este un compromis între cele 2 deziderate,fixarea care impune grefe cât mai mari ºimodularitatea, care necesitã grefe cat mai mici cadiametru.

Dimensiunile transversale ale grefelor suntlimitate ºi de mãrimea zonelor potenþial donoare ºide forma acestora. O grefã mai mare poate avea oformã care sã nu corespundã cerinþelor decongruenþã a suprafeþelor.

Pentru imbunatãþirea fixãrii primare, ar fi depreferat grefe cilindrice cât mai lungi, dar ºi aiciexistã un factor limitant – convexitatea suprafeþelorgenunchiului, care face ca tunelele sa fieconvergente ºi grefele lungi sã se intersecteze, cudispariþia pereþilor despãrþitori ºi afectarea fixãriiprimare ºi a osteointegrãrii grefei.

Pentru celelalte experimente am utilizat omãrime standard a grefelor cilindrice: diametru 10mm ºi lungime 20 mm, pentru a elimina variaþiiledatorate dimensiunilor grefelor.

Am testat experimental ºi utilizarea unuidilatator metalic pentru pregatirea tuneluluireceptor, înainte de inserþia grefei. Acesta estefolosit în practica chirurgicalã pentru regularizareapereþilor tunelului ºi dilatarea orificiului de intrare.Inserþia autogrefei este mai facilã, lucru important,pentru ca introducerea în forþã a ei poate determinafracturarea ei ºi, în funcþie de segmentul restant,necesitatea de a recolta o alta. Aceasta ultimãcircumstanþã ne aduce în faþã spinoasa problemã apatologiei zonei donoare, care impune limitarea pecât posibil a numãrului de autogrefe recoltate.

Am comparat forþele necesare mobilizãrii unorgrefe de dimensiuni standard, unele fiind inseratedirect, în timp ce altele au fost introduse dupã oprealabilã pregãtire a tunelului cu un dilatator dedimensiune corespunzãtoare (Ô 10 mm). Au existatdiferenþe între forþele înregistrate în cele 2 situaþii,mobilizarea grefei fiind mai facilã dupã folosireadilatatorului. Totuºi, diferenþele nu au fostsemnificative statistic (p = 0,0946 > 0,05).

Pentru o acoperire cât mai bunã cu grefe aleziunii, spaþiul intergrefe trebuie sã fie teoretic câtmai mic. Daca pereþii despãrþitori sunt prea subþiri,se pot fractura, iar rezistenþa structurala localã ºifixarea primarã a grefelor este compromisã.Trebuie þinut seama ºi de convexitatea maisusmenþionatã a suprafeþelor articulare portante.Pentru a aduce noi termeni în ecuaþia de stabilirepereþi subþiri – pereþi mai puþin subþiri, am testataceleaºi carote standard (φ 10 mm, L 20 mm) în 2situaþii: grefa izolatã ºi grefe grupate în mozaic(situaþie mult mai frecvent întalnitã în practica



curentã). Mãsurarea forþelor medii de înfundare ºiextracþie a grefelor a demonstrat diferenþesemnificative statistic în sensul scãderii acestorforþe în cazul tunelelor receptoare grupate.Diferenþa este semnificativã “in extremis” p =0,0496 < 0,05, dar ea existã.

Riscul de mobilizare este mai crescut îndispunerea grupatã a grefoanelor. Acest lucru sedatoreazã scãderii rezistenþei osului spongios, careîn zona intercalarã rãmâne sub forma unui peretesubþire de 1 – 2 mm, cu o oarecare elasticitate ºi cuun risc important de fracturare. Soluþia ar fiîngroºarea acestor pereþi, în mãsurã în care acestlucru nu are un impact major asupra refaceriisuprafeþei.

Uneori, intraoperator, chirurgul vrea sã re-orienteze suprafaþa articularã a grefei osteo-cartilaginoase, dupã inserþia sa, pentru a obþine ocongruenþã superioarã a suprafeþelor. Acest lucrunu este posibil cu grefa inseratã, pentru cã riscul defracturare la interfaþa cartilaj – os este important.Grefa va fi extrasã prin tracþiune uºoara cu o pensãsubþire, asociind mici miºcari de rotaþie. Pentru averifica fixarea grefei dupã o reinserþie amcomparat 2 grupuri: 4 grefe introduse per primamversus 4 grefe reinserate. Ultimele 4 sunt tot dinlotul de bazã, reinserate dupã extracþia lor pentrudeterminarea forþelor necesare extracþiei. Dife-renþele între forþele necesare mobilizãrii grefei încele 2 condiþii (inserþie primarã, reinserþie) au fostspectaculoase. Semnificaþia statisticã a rezultatelora fost extrem de înaltã (p < 0,0001). Extracþia ºireinserþia compromite în mare masurã fixareaprimarã a grefei. De aceea, se recomandã intro-ducerea unei alte grefe, de diametru cu 1 mm maimare în tunelul receptor respectiv ºi utilizareagrefei extrase (dacã este integrã) într-un alt tunel.

Recoltarea autogrefelor osteocartilaginoase serealizeazã prin introducerea unei trefine dedimensiunile stabilite, perpendicular pe suprafaþaarticularã a zonei donoare (existã artificii tehnice,cand grefa se recolteazã sub un anumit unghi).Pentru extragerea grefei, trebuie fracturatã baza ei.Acest lucru se poate realiza prin 2 manevre: rotireatrefinei sau angularea sa cu aproximativ 20 degrade în 2 axe perpendiculare. Am comparatfixarea primarã a carotelor recoltate prin cele 2metode. Nu s-au înregistrat diferenþe semnificativeîntre cele 2 variante de recoltare.

Pregãtirea patului receptor se realizeazã prinextragerea unor carote osoase (componentacartilaginoasã este compromisã ºi este îndepãrtatãca prim timp operator) de dimensiunile stabilite deplanning-ul intraoperator. Am extras carote atâtprin rotarea trefinei, cat ºi prin angularea ei. Întunelele astfel formate, am inserat grefe dedimensiuni standard ºi am mãsurat rezistenþafixãrii lor primare.

Diferenþele au fost semnificative statistic (p =0,0023 < 0,05): fixarea în tunelele realizate prinangularea trefinei este mai slabã. Miºcarea deangulare face ca forma cilindricã a tuneluluireceptor sã fie compromisã, iar diametrul sã fievariabil la diferite adâncimi, ceea ce scade suprafaþade contact cu grefa ºi implicit fixarea primarã, darpoate întarzia ºi osteointegrarea grefei.

Concluzii1. Fixarea primarã a grefelor depinde în

proporþie mult mai mare de diametrul lor decât delungimea lor. Trebuie realizat un compromis întrefixarea optimã, care impune grefe cât mai mari ºimodularitatea suprafeþei reconstruite, care necesitãgrefe cu diametru cât mai mic.

2. Rezistenþa la extracþie este mai micã decâtrezistenþa la înfundare a grefelor osteocarti-laginoase cilindrice.

3. Rezistenþa la mobilizare a grefelor izolateeste semnificativ mai mare decât a celor grupate.

4. Subþirimea pereþilor dintre tunelele recep-toare le conferã fragilitate ºi o anumitã elas-ticitate.O fixare cât mai bunã este realizatã de pereþimai groºi, în mãsurã în care acest lucru nuimpieteazã asupra acoperirii cât mai bune cu grefea defectului cartilaginos.

5. Utilizarea unui dilatator metalic pentrupregãtire tunelului receptor nu modificã semni-ficativ fixarea primarã a grefei. Dilatatorul esteutilizat pentru regularizarea anfractuozitãþilorperetelui în scopul unei inserþii mai facile a grefei.

6. Extracþia unei autogrefe osteocartilaginoaseîn scopul repoziþionãrii compromite în maremasurã fixarea sa în tunelul receptor respectiv. Estede preferat introducerea unei grefe cu diametrul cu1 mm mai mare, grefa extrasã putând fi folosita înalt tunel receptor, de preferat cu diametrul cu 1 mmmai mic decât al ei.

7. Modalitatea de recoltare a carotelor osteo-cartilaginoase nu influenþeazã fixarea lor în tunelulreceptor.

8. Modalitatea de extragere a carotelor osoasedin zona lezatã pentru formarea canalelorreceptoare influenþeazã semnificativ statisticrezistenþa la mobilizare a grefelor inserate înrespectivele canale. Extragerea carotelor prininserþia trefinei ºi rotarea ei asigurã o fixareprimarã superioarã celeilalte metode de extragere:inserþia trefinei ºi angularea ei cu 20 de grade în 2axe perpendiculare una pe cealaltã.

SummaryAim to determine the primary fixation strength of cilindric

osteocartilaginous grafts with respect to diameter and length of grafts,primary insertion versus reinsertion, harvesting technique, receptor


2008, Vol. 18, nr. 3 / 167

tunnels preparation, grouped versus isolated grafts, push in versuspull out.

Materials and methods The experimental anatomic modelsconsisted in 4 harvested femurs with all soft tissues removed. Weperformed a number of mosaicplasties and we determined with amanometer the forces requiered to plug in and pull out the graftsdepending on various factors: diameters of grafts and receptor tunnels,length of grafts, graft harvesting technique, preparation of receptortunnels, primary insertion versus reinsertion, isolated or grouped grafts.

Results

Conclusions1. Grafts primary fixation depends much more on the its diameter

than on its length. A compromise between optimal fixation (whichrequires greater grafts) and modularity of reconstructed surface (whichrequires smaller grafts) must be made.

2. Pull out extraction resistance is lesser than the push inresistance. Fixation strength is much higher for the isolated grafts thanfor the isolated ones.

3. Using a metalic dilater for the receptor tunnelspreparation doesn’t significantly modifies grafts primary fixation.This dilater is used to smoothen the walls in order to facilitategrafts insertion.

4. Extraction of an osteocartilaginous graft in order to reorient itand its reinsertion will compromise most of its primary fixation. It’sadvisable to insert another graft with a diameter 1 mm larger than thefirst one and to use the first graft in another tunnel with a diameter 1mm smaller than the one of the graft.

Bibliografie1. Duchow J, Hess T, Kohn D. – Primary stability of pressfit-implanted osteochondral grafts. Influence of graft size, repeated insertion, and

harvesting technique. Am J Sports Med 2000;28:24-7.2. Haklar U, Tuzuner T, Uygur I, Kocaoglu B, Guven O. – The effect of overlapping on the primary stability of osteochondral grafts in

mosaicplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008 Mar 26. PMID: 18365176.3. Hangody L., Kish G., Karpati Z. – Autogenous osteochondral graft technique for replacing knee cartilage defects in dogs. Orthop Int

1997; 5: 1.4. Hangody L., Fules P. – Autologous osteochondral mosaicplasty for the treatment of full thickness defects of weight bearing joints - ten

years of experimental and clinical experience. JBJS A 2003; 85:25-32.5. Hangody L., Rathonyi G.K., Duska Z., Vasarhelyi G., Fules P., Modis L. – Autologous osteochondral mosaicplasty - surgical

technique. JBJS 2004; 86:65-72.6. Kock NB, Van Susante JL, Buma P, Van Kampen A, Verdonschot N. – Press-fit stability of an osteochondral autograft: Influence of

different plug length and perfect depth alignment. Acta Orthop 2006;77:422-8.7. Koh JL, Kowalski A, Lautenschlager E. – The effect of angled osteochondral grafting on contact pressure: a biomechanical study. Am

J Sports Med 2006;34:116-9.8. Kordas G, Szabo JS, Hangody L. – The effect of drill-hole length on the primary stability of osteochondral grafts in mosaicplasty.

Orthopedics 2005;28:401-4.9. Kordas G, Szabo JS, Hangody L. – Primary stability of osteochondral grafts used in mosaicplasty. Arthroscopy 2006;22:414-21.10. Jakob R.P., Franz T., Gautier E., Mainil-Varlet P. – Autologous osteochondral grafting in the knee: indication, results, and reflections.

Clin Orthop Relat Res. 2002 Aug; (401):170-84.

2008, Vol. 18, nr. 3 / 169

ARTICOL ORIGINAL

Fracturile extremitãþii distale de radius –Experienþa noastrã în tratamentul chirurgical

al acestoraF. Purghel, C. Jemna, R. Ciuvicã* (Bucureºti)

Fracturile extremitãþii distale de radius (meta-fizã ºi epifizã distalã) au o frecvenþã crescutã înrândul traumatismelor membrelor. Tratate ina-decvat, pot avea consecinþe importante asupracapacitãþii de muncã ºi de autoîngrijire aindividului (7). Deºi mai accesibil, tratamentulortopedic înregistreazã numeroase eºecuri(calusuri vicioase, redori articulare) (1). Trata-mentul chirurgical este cheia diminuãrii frecvenþeiacestor complicaþii.

Fracturile extremitãþii distale a radiusului seproduc de obicei la nivelul metafizei radiale,asociind frecvent ºi fracturi ale stiloidei ulnare.

Mecanismul de producere cel mai frecvent esteprin cãdere pe membrul superior aflat înhiperextensie, producând extensia forþatã acarpului ºi încãrcarea axialã a extremitãþii distale aradiusului (2).

Existã numeroase clasificãri ale acestor fracturi,dupã: prezenþa sau absenþa traiectului de fracturãintraarticular, gradul de cominuþie, deplasareadorsalã sau volarã a fragmentului distal etc.(Frykman, AO, Fernandez)

Diagnosticul în fracturile extremitãþii distale deradius este: clinic (durere, deformare a zonei –caracteristicã în fracturile Pouteau-Colles,impotenþã funcþionalã asociate sau nu leziunineurovasculare) ºi radiologic (6).

Explorarea radiologicã trebuie sã cuprindãradiografii în incidenþã antero-posterioarã ºilateralã, uneori incidenþe oblice. De asemenea, încazul fracturilor complexe, examenul CT poateaduce informaþii importante despre poziþiafragmentelor, gradul de cominuþie ºi aspectulsuprafeþei articulare (5). Criteriile radiologice deevaluare a instabilitãþii unei fracturi de extremitatedistalã de radius sunt:- gradul mare de cominuþie;- scurtare mai mare de 5 mm;- angulare mai mare de 10°;- deplasare intraarticularã mai mare de 2 mm.

Din punct de vedere radiologic, reperele carenecesitã a fi urmãrite pentru evaluarea unei bunereduceri a fracturii sunt (10):


* Clinica Ortopedie-Traumatologie, Spitalul Clinic de Urgenþã „Bagdasar-Arseni“ Bucureºti.

REZUMATFracturile epifizei distale de radius au o frecvenþã crescutã în rândul traumatismelor membrelor. Tratateinadecvat, pot avea consecinþe importante asupra capacitãþii de muncã ºi de autoîngrijire a individului. Deºimai accesibil, tratamentul ortopedic înregistreazã numeroase eºecuri (calusuri vicioase, redori articulare).Tratamentul chirurgical este cheia diminuãrii frecvenþei acestor complicaþii.În clinica noastrã, fracturile epifizei distale a radiusului reprezintã 34% dintre toate fracturile consultate. Aminternat ºi operat 36% dintre toate fracturile de epifizã distalã a radiusului prezentate. Fracturileextraarticulare (Pouteau – Colles sau Goyrand – Smith) au beneficiat de reducere ortopedicã ºiosteosintezã pe focar închis cu broºe K. Fracturile extraarticulare reduse chirurgical au fost fixate cu plãcicu ºuruburi prin abord volar sau dorsal. În cazul fracturilor articulare am efectuat osteosintezã mixtã,reducând epifiza radialã ºi aplicând un fixator extern. În 6 astfel de cazuri am folosit ºi substituent osos pelângã osteosintezã. Rezultatele postoperatorii ºi cele precoce (follow-up la 1 an postoperator) au arãtat orecuperare bunã ºi foarte bunã ºi o ratã a complicaþiilor de tip calus vicios ºi redoare articularã mult scãzutãfaþã de tratamentul ortopedic.

F. Purghel, C. Jemna, R. Ciuvicã


- pe incidenþa antero-posterioarã, unghiul deînclinare radialã (normal 21-24°) ºi lungimeaepifizei distale de radius (normal 10-12 mm)

- pe incidenþa lateralã, unghiul de înclinarepalmarã (normal 11-12°) ºi unghiul scafo-lunat(normal 45 - 75°).

Indicaþiile tratamentului ortopedic în fracturileextremitãþii distale a radiusului sunt:- fracturi produse prin traumatisme de energie

scãzutã, fãrã sau cu minimã deplasare;- pacienþi vârstnici;- fracturã la membrul superior nedominant;- comorbiditãþi care contraindicã intervenþia

chirurgicalã;

Indicaþiile tratamentului chirurgical sunt:- traumatisme de energie înaltã;- pacienþi tineri;- fracturi cu deplasare/cominutive;- eºecul tratamentului ortopedic;

Osteosinteza se poate face cu fixator extern,percutan cu broºe K sau cu plãci ºi ºuruburiaplicate dorsal sau volar (3).

Osteosinteza cu fixator extern este indicatã înfracturile cu grad mare de cominuþie ºi în fracturiledeschise (8). Prezintã o serie de dezavantaje, dintrecare cele mai importante sunt: o ratã mai mare aconsolidãrilor vicioase datoritã pierderii reducerii,infecþii la nivelul fiºelor, leziuni ale tendoanelor,redoare articularã.

Osteosinteza cu broºe K este indicatã înfracturile extraarticulare, cu deplasare dorsalã(Pouteau-Colles). Osteosinteza se efectueazãpercutan, sub control fluoroscopic, fie extrafocal,fie intrafocal (tehnica Kapandji) .

Osteosinteza cu plãci ºi ºuruburi este indicatãatât în fracturile parþial intraarticulare (tip B AO),cât ºi în cele complet intraarticulare (tip C AO).Abordul poate fi volar, dorsal sau combinat volar ºidorsal (9). Pot fi utilizate atât plãci simple, cât ºiplãci cu unghiuri blocate, aplicate conformprincipiului fixatorului intern. În fracturilecominutive, cu defecte osoase voluminoase dupãreducerea focarului se utilizeazã grefe osoaseautologe sau substituenþi osoºi pentru umplereadefectului (4).

În clinica noastrã, fracturile epifizei distale aradiusului reprezintã 34% dintre toate fracturileconsultate. Am internat ºi operat 36% dintre toatefracturile de extremitate distalã a radiusuluiprezentate. Fracturile extraarticulare (Pouteau –Colles sau Goyrand – Smith) au beneficiat dereducere ortopedicã ºi osteosintezã pe focar închiscu broºe K. Fracturile extraarticulare redusechirurgical au fost fixate cu plãci cu ºuruburi prinabord volar sau dorsal. În cazul fracturilorarticulare am efectuat osteosintezã mixtã,reducând epifiza radialã ºi aplicând un fixatorextern. În 6 astfel de cazuri am folosit ºi substituentosos pe lângã osteosintezã. Rezultatelepostoperatorii ºi cele precoce (follow-up la 1 anpostoperator) au arãtat o recuperare bunã ºi foartebunã ºi o ratã a complicaþiilor de tip calus vicios ºiredoare articularã mult scãzutã faþã de tratamentulortopedic.

Caz I: B.N., 28 ani, fracturã cominutivã epifizãdistalã radius stâng, reducere ºi osteosintezã mixtã(broºe ºi fixator extern).

10 - 12°

Normal x = 11 - 12 mm

dorsal

Normal = 11 - 12°

palmar

90°

Fracturile extremitãþii distale de radius – Exerienþa noastrã în tratamentul chirurgical al acestora

2008, Vol. 18, nr. 3 / 171

Caz II: S.C., 72 ani, fracturã cominutivã epifizãdistalã radius stâng, reducere ºi osteosintezã cuplacã ºi ºuruburi (abord volar).

Caz III: M.P., 50 ani, fracturã cominutivãepifizã distalã radius stâng, reducere siosteosinteza cu fixator extern + substituent ososMIIG 115.

F. Purghel, C. Jemna, R. Ciuvicã


SummaryDistal radius fractures have a high frequency in limb

traumatisms. Improper treated, they have important consequences inwork capabilities and self-care for the patient. Even if more accessible,the orthopedic treatment of those fractures generates numerous failures(deformity and stiff hand). The surgical treatment is the solution fordiminishing those complications.

In Our Clinic, the distal radius fractures represent 34% of allfractures. We admitted and operate 36% of them. Extraarticulary

fractures (Pouteau – Colles and Goyrand – Smith) were operatedusing closed reduction and internal fixation with K wires.Extraaticulary fractures open reduced were fixated with plates andscrews. For the articular fractures we performed mixedosteosynthesis, reducing the distal radius and applying an externalfixator. In 6 cases of articular fractures we used bone graftsubstitutes. Postoperative and early (1 year follow-up) resultsshowed a good and outstanding recovery and a decrease incomplications as hand deformity and stiff hand compared with theorthopedic treatment.

Bibliografie1. Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD. – Rockwood and Green’s fractures in adults, 5th ed ed. Philadelphia; 2001.2. Gray H, Gray H, Williams PL, Bannister LH. – Gray’s anatomy the anatomical basis of medicine and surgery, 38th ed ed. New York; 1995.3. Rüedi T., Buckley R., Moran C. – AO Principles of Fracture Management, 2nd expanded edition, Thieme, 2007.4. Campbell’s Operative Orthopaedics, 10th edition, Mosby, 2003.5. Skinner H. – Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics, 4th edition, McGraw-Hill, 2006.6. Fernandez D.L., Jupiter J.B. – Fractures of the Distal Radius, Springer-Verlag, 1995.7. Altissimi M., Antenucci R. – Long term results of conservative treatment of fractures of the distal radius, Clin Orthop Rel Res; (206):

202 – 210, 1986.8. Rikli D.A., Rosenkranz J. – Complex fractures of the distal radius, Europ J Trauma; 29 : 199 – 207, 2003.9. Orbay J.L., Fernandez D.L. – Volar fixation for dorsally displaced fractures of the distal radius: a preliminary report, J Hand Surg Am;

27 (2): 205–215.10. McQueen M., Caspers J. – Colles’ fracture: does the anatomical reduction affect the final function?, J Bone Joint Surg Br; 70 (4): 649 - 651.

2008, Vol. 18, nr. 3 / 173

ARTICOL ORIGINAL

Tratamentul inegalitãþilor de membre pelvine:rezultate, complicaþiiV. Turdean, R. Opriº, C. Criºan* (Cluj-Napoca)

GeneralitãþiAndry (1658-1748) în a doua parte a vieþii sale

a publicat o carte intitulatã “Ortopedia sau arta dea preveni ºi a îndrepta la copii, deformitãþilecorpului”. El dã numele acestei specialitãþi cederivã din cuvintele greceºti orthos = drept ºipaidos = copil. (10)

Discrepanþa de lungime a membrelor este unadin deformitãþile care a preocupat lumea medicalãîncã din antichitate. Diferenþa de lungime amembrelor superioare are doar repercusiuniestetice, dar cea a membrelor inferioare (peste oanumitã limitã) are ºi repercusiuni funcþionale. Înconsecinþã, de-a lungul istoriei, majoritateapreocupãrilor au fost îndreptate spre gãsireasoluþiilor de corectare a discrepanþei de lungime amembrelor pelvine.

Pânã în epoca modernã, încãlþãmintea orto-pedicã cu înãlþare a fost singura metodã decorecþie.

În etapa actualã a evoluþiei ºtiinþelor medicalese descriu 4 posibilitãþi de tratament:

a) încãlþãmintea ortopedicã cu înãlþareb) epifiziodeza membrului mai lungc) scurtarea membrului mai lungd) alungire a membrului mai scurtÎncãlþãmintea ortopedicã cu înãlþare este

metoda anticã cu indicaþii în scurtãrile mici (sub 3 cm) sau când celelalte metode sunt contra-

indicate. Compensarea poate fi o parte înãuntrulîncãlþãmintei, pentru a îmbunãtãþi efectul estetic.

Epifiziodeza membrului mai lung realizatãprin diferite procedee chirurgicale, urmãreºtestoparea creºterii la nivelul cartilajului de creºtererespectiv. Se adreseazã copiilor. A fost descrisã dePhemister în 1933 ºi se recomandã în cazulscurtãrilor de 2-5 cm. (1, 8)

Scurtarea chirurgicalã a membrului mai lung seobþine printr-o scurtare anatomicã corespunzãtoarediferenþei de lungime, urmatã de osteosintezametalicã. Se practicã de obicei la nivelul metafizeisau diafizei segmentului anatomic afectat. Areindicaþie la persoanele cu scheletul matur, careacceptã o scãdere a înãlþimii sau în cazurile cudiferenþe foarte mari, unde se folosesc procedeecombinate: alungire pe membrul scurt, scurtare pemembrul lung. Pentru femur limita este de 5-6 cm,iar pentru tibie este de 3 cm, pentru a evitaafectarea majorã a funcþiei musculare. (1)

Alungirea membrului afectat este procedeul celmai utilizat. Aceasta poate sã fie acutã sauprogresivã.

Alungirea acutã se realizeazã prin osteotomie,distracþie ºi interpoziþie de grefon osos în spaþiulcreat, urmat de osteosintezã metalicã. A fostdescrisã de Salter, Millis ºi Hall (6). Datoritãafectãrii elementelor nobile (nervi, vase) estelimitatã la 2-3 cm.

Alungirea progresivã constând în osteotomie ºidistracþie progresivã a fost imaginatã ºi realizatã de


* Spitalul Clinic Judeþean de Urgenþã Cluj, Departamentul Ortopedie-Traumatologie.

REZUMATAutorii prezintã experienþa lor în tratamentul inegalitãþilor de membre pelvine folosind principiul alungiriiprogresive. A fost luat în studiu un lot de 20 de pacienþi cu vârste între 16 ºi 50 ani. Pentru osteotomie s-apracticat tehnica Ilizarov ºi De Bastiani, fixarea realizându-se cu fixatorul de tip Ilizarov, De Bastiani sauOrthofix standard în funcþie de situaþie. Sunt discutate rezultatele, dificultãþile, complicaþiile survenite. Încondiþiile respectãrii indicaþiilor, a tehnicii operatorii ºi urmãririi postoperatorii corecte, autorii subliniazãeficienþa metodei.

V. Turdean, R. Opriº, C. Criºan


Putti în 1921 (9). În condiþiile unei osteogeneze debunã calitate ºi a unui pacient cooperant, prinaceastã metodã se pot obþine alungiri consi-derabile.

S-au descris mai multe tehnici de osteotomie ºifixare: Wagner, Ilizarov-Catagni, De Bastiani,Monticelli-Spinelli, I.S.K.D. (IntramedularrySkeletal Kinetic Distractor). (1, 2, 3, 4, 7)

Wagner practica osteotomie deschisã, diastazisimediat, alungire progresivã cu 1 mm pe zi, urmatãde osteosintezã cu placã ºi grefon osos. Astãzi estede interes istoric. (1)

Ilizarov în 1950 a introdus un nou tip deosteotomie ºi un fixator circular cu fixare elasticãprin broºe subþiri (de 1,5 – 2 mm) tensionate. (4)

Catagni a înlocuit cadrele circulare cu cadresemicirculare fixate în os cu fiºe rigide (5mm-6mm). (1)

De Bastiani a introdus fixatorul monolateral dealungire ºi o nouã tehnicã de osteotomie. (2)

Monticelli ºi Spinelli au combinat fixarea cufiºe rigide cu fixarea elasticã cu broºe tensionate ºicadre circulare modificate. (7)

Intramedularry Skeletal Kinetic Distractor(I.S.K.D.) este metoda cea mai recentã, carefoloseºte ca fixare o tijã centromedularã cuposibilitãþi de alungire progresivã prin rotaþiialternative de cel puþin 3o. (3)

Fiziopatologic, consolidarea osoasã se produceprintr-o osteogenezã prin distracþie continuãgraduatã, fenomen descris de Ilizarov. (4)

Din punct de vedere histologic are loc unproces de multiplicare celularã, stimulat de otracþiune continuã controlatã. Nu este un proces dehipertrofiere celularã.

Obiectivul studiuluiObiectivul prezentului studiu este de a evalua

eficienþa tehnicii Ilizarov ºi De Bastiani înalungirile de membre la adolescenþi ºi adulþi.

Tipul studiului este retrospectiv.

Material ºi metodãS-au luat în discuþie 20 de cazuri internate în

Spitalul Clinic Judeþean de Urgenþã “IuliuHaþieganu”, Departamentul de Ortopedie ºiTraumatologie, cu diagnosticul de inegalitate demembre inferioare, într-o perioadã cuprinsã între1996-2007.

Cazurile au fost repartizate pe grupe în funcþiede vârstã, sex, segmentul anatomic afectat,mãrimea discrepanþei de lungime, etiologie.

Au fost 7 cazuri (35%) în grupa de varstã 16-20ani, 10 cazuri (50%) în grupa de vârstã 21-30 ani, 2cazuri (10%) în grupa de vârstã 31-40 ani, 1 caz(5%) în grupa de vârstã 41-50 ani. (Fig. 1)

Am înregistrat 15 femei ºi 5 bãrbaþi (Fig. 2).

Mãrimea discrepanþei de lungime a variat între3 cm ºi 12 cm, cu o medie de 6,58 cm. (Fig. 3)

Am întâlnit 3 etiologii: a) Sechele poliomielitã în 16 cazuri (80%).b) Sechele dupã infecþii locale în copilãrie care

au afectat cartilajul de creºtere în 2 cazuri(10%).

c) Malformaþii congenitale în 2 cazuri (10%).(Fig. 4)

Fig. 1. Repartiþia cazurilor în funcþie de vârstã.

Fig. 2. Repartiþia cazurilor în funcþie de sex.

Fig. 3 . Repartiþia cazurilor în funcþie de discrepanþa delungime.

Fig. 4. Repartiþia cazurilor în funcþie de etiologie.

Tratamentul inegalitãþilor de membre pelvine: rezultate, complicaþii

2008, Vol. 18, nr. 3 / 175

Tehnica operatorieToate intervenþiile au fost efectuate de acelaºi

operator, în anestezie rahidianã.Ca timpi operatori principali enumerãm:a) Practicarea osteotomiei.b) Fixarea osteotomiei.c) Distracþia graduatã continuã.d) Scoaterea fixatorului dupã obþinerea

alungirii ºi a consolidãrii osoase.A. Osteotomia. S-a practicat osteotomia femurului sau tibiei în

regiunea metafizarã dupã tehnica Ilizarov sau DeBastiani.

Ilizarov a descris o tehnicã de osteotomie,numitã “corticotomie percutanã” care constã într-oincizie de 10 mm prin care cu un osteotom îngustde 5 mm se secþioneazã corticala osoasã pe 2/3 dincircumferinþã, evitându-se în mãsura posibiluluipenetrarea în canalul medular. Porþiunea rãmasãnesecþionatã din corticalã se rupe prin osteoclazie.(Fig. 5)

În tehnica descrisã de De Bastiani, printr-oincizie cutanatã longitudinalã de 10 mm, urmatã desecþionarea periostului în aceeaºi direcþie ºielevarea sa, se practicã gãuri de 3 mm, unicorticale,distanþate la 5 mm, de o parte ºi alta a osului. Prinaplicarea unui stop la nivelul burghiului, se evitãpenetrarea mãduvei osoase. Gãurile se unesc cu unosteotom îngust, iar corticala posterioarã se rupeprin osteoclazie. (Fig. 6)

Tehnica Ilizarov a fost utilizatã în 8 cazuri, iarthenica De Bastiani în 10 cazuri. În cazurile dealungire a tibiei am practicat osteotomia pero-neului la unirea 1/3 medii cu 1/3 inferioarã adiafizei.

B. FixareaS-au folosit 3 tipuri de fixatoare externe:

Ilizarov, De Bastiani ºi Orthofix standard.

Fixatorul Ilizarov s-a utilizat în cazurile care aunecesitat pe lângã alungire de os ºi pãrþi moi ºi ocorecþie angularã a segmentului osos. (Fig. 7)

Fixatorul De Bastiani s-a folosit în cazurile careau necesitat doar alungiri (de os ºi pãrþi moi) fãrãcorecþie. (Fig. 8)

Fixatorul extern Orthofix standard s-a utilizatîn cazurile care au necesitat alungire doar de pãrþimoi (luxaþie congenitalã înaltã unilateralã, undediscrepanþa de lungime era datã de ascensionareafemurului). Fiºele superioare au fost introduse înosul iliac supracotiloidian, iar cele inferioare înregiunea diafizarã superioarã a femurului. (Fig. 9)

Practic, în ordine succesivã, secvenþele opera-torii au fost:

1. Alegerea tipului ºi locului osteotomiei2. Montarea fixatorului extern3. Efectuarea osteotomiei

Fig. 5. Osteotomia dupã tehnica Ilizarov.

Fig. 7. Exemplu de utilizare a fixatorului Ilizarov.

Fig. 8. Exemplu de utilizare a fixatorului De Bastiani.

Fig. 9. Exemplu de utilizare a fixatorului extern Orthofixstandard.Fig. 6. Osteotomia dupã tehnica De Bastiani.



C. Distracþia continuã graduatã a debutat în ziua14 postoperator în ritm de 1/4 mm la 6 oreinterval (1mm/zi). La fixatoarele utilizateaceasta s-a realizat prin rãsucirea cu 90o aunei chei în “L”. A fost începutã de medic,iar apoi continuatã de pacient.

În cazul apariþiei durerii ºi/sau a contracturilormusculare distracþia a fost redusã ca amplitudine.

În cazul apariþiei tulburãrilor neurovascularesau evidenþierii radiologice a unui calus de slabãcalitate, distracþia a fost întreruptã temporar ºireluatã dupã cedarea simptomatologiei sau îmbu-nãtãþirea calitãþii calusului.

Distracþia a fost transformatã în compresie încazul apariþiei unor complicaþii neurologice acutesau a întreruperii radiologic evidente a calusului.

Odatã cu obþinerea alungirii dorite, distracþia afost întreruptã definitiv.

Tratamentul postoperator

a) Tratamentul postoperator general a constat înaport medicamentos de Ca ºi Vit D3 (Calciu1,5 g/zi, Vit D3 600 mg/zi) profilaxia boliitromboembolice (Clexane 40 mg/zi, 30 zile),alimentaþie bogatã în vitamine, proteine,calciu.

b) Tratamentul postoperator local a constat întoaleta zilnicã a fiºelor fixatorului, culturãfizicã medicalã pentru pãstrarea mobilitãþiiarticulaþiilor adiacente ºi prevenirea con-tracturilor musculare, folosirea unor ortezepentru menþinerea poziþiilor fiziologice alearticulaþiilor.

Mersul cu încãrcare parþialã progresivã a fostpermis imediat postoperator ºi continuat pânã laobþinerea alungirii dorite.

Mersul cu încãrcare totalã a fost permis dupãobþinerea alungirii dorite ºi continuat pânã lavizualizarea unui calus de bunã calitate (caluscorticalizat).

În caz de calus deficitar s-a recurs ladinamizarea fixatorului.

Examinarea radiologicã s-a efectuat la 7 ziledupã începerea distracþiei pentru a se evidenþiasepararea la nivelul osteotomiei ºi apoi la intervalde 6 sãptãmâni, urmãrindu-se evoluþia formãriicalusului, progresia alungirii, calitatea calusului.

D. Scoaterea fixatorului s-a efectuat dupã ce s-aobþinut alungirea doritã, corticalizareacalusului format ºi o stabilitate confirmatãclinic ºi radiologic.

În caz de dubiu s-a menþinut fixatorul ºi s-apracticat dinamizarea lui.

În douã cazuri de întârziere în consolidare s-aintervenit chirurgical în focar prin decorticare ºiaplicare de grefon spongios autolog.

RezultateRezultatele au fost analizate în funcþie de

obþinerea alungirii dorite, a timpului necesarpentru aceasta, a etiologiei, a vârstei, a fixãrii, acomplicaþiilor apãrute. (Tabel 1)

Alungirea doritã a fost obþinutã în toatecazurile (100%) în limitele a 0,4 cm. (Tabel 1, Fig. 10,11, 12, 13, 14, 15, 16).

a b cFig. 10. Discrepanþã de lungime 4 cm: a) înaintea

procedurii; b) în timpul procedurii; c) rezultatul final.

a b c

Fig. 11. Discrepanþã de lungime 5,5 cm: a) înainteaprocedurii; b) în timpul procedurii; c) rezultatul final.

a b c

Fig. 12. Discrepanþã de lungime 6 cm: a-b) în timpulprocedurii; c) rezultatul final.


2008, Vol. 18, nr. 3 / 177

Rata finalã de alungire exprimatã în cm /lunã afost pentru alungirile osoase combinate cu alungiride pãrþi moi de 0,5 cm/lunã pentru cazurile cuetiologie sechele de poliomielitã, de 0,3 cm/lunãpentru cazurile cu etiologie sechele dupã infecþii încopilãrie ºi de 2,6 cm/lunã în cazurile de alungirinumai de pãrþi moi având ca etiologie luxaþiacongenitalã de ºold unilateralã înaltã. (Tabel 2)

În funcþie de tipul de fixare în condiþiileetiologiei identice, cazurile la care am utilizat

fixatorul Ilizarov au avut o ratã finalã de alungirede 0,55 cm/lunã, în cele la care am folosit fixatorulDe Bastiani 0,50 cm/lunã. (Tabel 3)

În funcþie de vârstã, în condiþiile de etiologie ºifixare identicã, rata finalã de alungire a fost de 0,50cm /lunã în grupele de 16-30 ani, 0,46 cm/lunã îngrupa de vârstã 31-40 ani, 0,40 cm/lunã în grupade vârstã 41-50 ani. (Tabel 4)

S-au înregistrat complicaþii de ordin infecþios,muscular, neurovascular ºi osos.

CazulMãrimea discrepanþei Alungirea obþinutã Timpul necesar

(cm) (cm) (luni)

1 3.5 3.5 72 3.5 3.3 73 4 4 84 4.3 4.4 95 5 5 96 5.3 5 107 5.5 5.5 10.58 6 6 12.59 6 6 11.510 6 5.9 18.511 6.5 6.3 1212 7 7 1413 7.2 7 13.514 7.5 7.4 1515 8 8 1716 8 7.8 16.517 9 8.5 21.518 9.8 9.5 3.519 10 10 420 10.5 10.5 22

Total 132.2 130.6 242

Poliomielita

DDH

Infecþii

Tabel 1. Tabel sinoptic cu rezultatele în funcþie de etiologie

a b c d e

Fig. 13. Discrepanþã de lungime 10,5 cm: a) înaintea alungirii; b, c, d) în timpul alungirii; e) rezultatul final.



a) Complicaþiile infecþioase locale manifestate lanivelul fiºelor fixatorului au fost minore în10 cazuri (50%), cedând la toaleta localã ºiantibioterapie generalã þintitã. Într-unsingur caz (5%) au avut gravitate medie,necesitând scoaterea fiºei. Nu s-au întâlnitcomplicaþii infecþioase generale.

b) Complicaþiile musculare au fost cele maifrecvente.Retracþii ale tricepsului sural s-auînregistrat în toate cazurile de alungiri degambã. Dintre acestea 3 au fost minore,cedând la culturã fizicã medicalã ºi ortezare,

restul de 14 (85%) au necesitat alungireatendonului achilian.Au fost 3 cazuri cu retracþie de cvadricepsde tip minor, care au cedat la tratament local(gimnasticã medicalã ºi ortezare), 2 cazuride redoare în flexie moderatã a genun-chiului, rezolvate prin culturã fizicãmedicalã ºi ortezare.

Etiologie Rata finalã de alungirecm / lunã

Alungire oase + pãrþi moi Sechele poliomielitã 0.5

Sechele infecþii 0.3

Alungiri pãrþi moi Luxatie congenitalã înaltã 2.6de ºold unilateralã

Tabel 2. Rata finalã de alungire în funcþie de etiologie

Tip Fixare Rata finalã de alungirecm / lunã

Fixator Ilizarov Etiologie identicã 0,55

Fixator De Bastiani 0,50

Tabel 3. Rata finalã de alungire în funcþie de tipul de fixare

Vârsta în ani Etiologie Fixare de alungire Rata finalã de alungire

16-30 0.50 cm/lunã

30-40 Identicã Identicã 0.46 cm/lunã

40-50 0.40 cm/lunã

Tabel 4. Rata finalã de alungire în funcþie de vârstã

a b c

Fig. 14. Alungire combinatã cu corecþia angularã: a) înaintea procedurii; b) în timpul procedurii;

c) rezultatul final

a b c d

Fig. 15. Alungire pe etiologie septicã în copilãrie la care s-a practicat grefon spongios pentru întârziere

în consolidare:a), b) în timpul procedurii; c), d) întârziere în consolidare;

e), f) aport de grefon spongios; g), h) rezultat final


2008, Vol. 18, nr. 3 / 179

c) Complicaþii nervoase tranzitorii (parestezii)au fost observate în 4 cazuri, cedând laoprirea temporarã a distracþiei. Nu amînregistrat afectãri nervoase permanente,nici afectãri ºi complicaþii vasculare.

d) Complicaþii osoase. Nu s-au observatconsolidãri premature.

Am întâlnit 7 cazuri de deficienþã în corti-calizare care au necesitat dinamizarea fixatorului.

S-au înregistrat douã cazuri cu deficienþã înconsolidare care au beneficiat de aport ososspongios autolog.

Discuþii

Obþinerea alungirii dorite s-a realizat înproporþie de 100%. Erorile semnalate (0,4 cm) seexplicã prin diferenþa de mãsurãtori ºi/sautulburãrile de consolidare.

Rata finalã de alungire este asemãnãtoare cucea din literaturã (2, 5, 7, 11, 12). Timpul necesarpentru obþinerea alungirii a fost semnificativ mailung în cazurile cu etiologie infecþioasã (0,30cm/lunã faþã de 0,50 cm/lunã) ºi la persoanele maiîn vârstã (0,50 cm/lunã faþã de 0,40 cm/lunã).

Tulburãrile majore de consolidarea au apãrut încazurile cu etiologie septicã (100%) ºi au necesitatgrefon spongios autolog pentru rezolvarea lor.

Retracþia tricepsului sural a intervenit în toatecazurile de alungire de gambã, necesitând înproporþie de 70% alungirea tendonului lui Achile.

Complicaþiile infecþioase locale au fostfrecvente (50% din cazuri), dar au fost minore ca ºigravitate.

Tehnica de osteotomie nu a influenþat ratafinalã de alungire.

În funcþie de tipul fixãrii, fixatorul de alungiretip De Bastiani a avut o ratã de alungire puþin mailentã decât cel de tip Ilizarov (0,50 cm/lunã faþã de0,55 cm/lunã), explicatã prin diferenþa de

elasticitate a celor douã dispozitive. Calitateacalusului a fost identicã pentru ambele fixatoare.

Fixatorul De Bastiani este mai bine tolerat depacienþi, dar prin construcþie nu are indicaþie decâtîn alungirile liniare, care nu necesitã corecþieangularã.

Fixatorul Ilizarov, datoritã volumului sãu, estemai puþin bine tolerat de pacienþi, dar, princonstrucþie oferã posibilitatea unor alungiricombinate cu corecþie angularã.

Concluzii1. Alungirea progresivã, conform principiului

lui Ilizarov, este eficientã în corectareadiscrepanþelor de lungime a membrelor.

2. Rata finalã de alungire variazã în funcþie deetiologie ºi vârstã.

3. Alungirea numai de pãrþi moi estesemnificativ mai rapidã decât cea mixtã, ceimplicã alungirea atât a segmentului osos câtºi a pãrþilor moi.

4. Complicaþiile cele mai frecvente suntretracþiile musculare ºi cele infecþioase.

5. Fixatorul De Bastiani are indicaþii înalungirile mixte (osoase ºi de pãrþi moi)liniare, unde nu este necesarã corecþieangularã.

6. Fixatorul Ilizarov are indicaþii în alungirilemixte (osoase ºi de pãrþi moi) unde seimpune corecþie angularã ºi alungire.

7. Fixatorul Orthofix standard are indicaþii înalungirile numai de pãrþi moi.

SummaryThe authors presents their experience in the management of the

limb lengh discrepancy using the methods of Ilizarov and De Bastiani.A cohort of 20 pateints, with age between 16 and 50 years was takenin account. The results, the complications are discussed. Based onproven results, the authors stress the eficiency of the methodsdescribed.

a b c d e

Fig. 16. Alungire numai de pãrþi moi:a) înaintea procedurii; b) în timpul procedurii; c), d) dupã obþinerea alungirii; e) rezultatul final.



Bibliografie1. Canale T.S. – Campbell’s Operative Orthopaedics, Eleventh Edition, Mosby, St Louis, London, Philadelphia, Sydney, Toronto,

2008.2. De Bastiani G., Aldegheri R., Renzi-Brivio L., Trivella G. – Limb lenghtening by callus distraction(callotasis), J. Pediatry Orthop

1987, 7, 129-134.3. Hankemeier S., Gosling T., Pape H.C., Krettek C. – Limb lenghtening with the Intramedullary Skeletal Kinetic Disatractor, Oper.

Orthop. Traumatology, 2005, 17, 79-101.4. Ilizarov G.A. – The tension stress effect on the genesis and growth of tissues (I, II), Clin. Orthop 1989, 239, 249-263.5. Matsubara H., Tsuchiya H., Sakurakichik – Deformity correction and lengthening of lower legs with an external fixator, Int Orthop,

2006, 30, 550-554.6. Millis M. B., Hall J.E. – Transiliac lenghtening of the lower extremity: a modified innominate osteotomy: JBJS 61A:1182, 1979, 61A,

1182-1190.7. Monticelli G., Spinelli R. – Distraction epiphysiolysis as a method of limb lenghthening. Clin. Orthop, 1981, 154; 262-268.8. Phemister D.B. – Operative arestment of longitudinal growth of bones in the treatement of deformities. J. Bone Joint Surg, 1933,

15, 1-6.9. Putti V. – Operative lenghtening of the femur, JAMA 77:934, 1921, 77, 934-942.10. Rãdulescu Al. – Ortopedia chirurgicalã, Editura Medicalã, Bucureºti 1956.11. Sangkaew C. – Distraction osteogenesis of the femur using monopolar external fixator, Arch Orthop Trauma Surg, 2008, 128,

889-899.12. Yun A.G., Severino R., Reinker K. – Attempted limb lenghthenings beyond twenty percent of the initial bone lenght: result and

complications, J. Pediatric Orthop: 2000, 20, 151-155.

2008, Vol. 18, nr. 3 / 181

ARTICOL ORIGINAL

Microfracturi versus mozaicoplastie în tratamentulleziunilor condrale ºi osteocondrale

nondegenerative ale genunchiuluiA. Bãdilã, R. Rãdulescu, C. Niþã, O. Nuþiu, R. Manolescu, I. Japie, T. Ciobanu* (Bucureºti)

ScopScopul studiului nostru clinic este de a compara

rezultatele pe termen mediu ale mozaicoplastiei ºimicrofracturilor în tratamentul leziunilor condraleºi osteocondrale nondegenerative ale genunchiului.

Material ºi metodãStudiul clinic a fost unul prospectiv pe un lot

de 72 de pacienþi cu leziuni condrale ºi osteo-cartilaginoase nondegenerative (leziuni condraleposttraumatice, fracturi osteocartilaginoase, osteo-condrita disecantã, etc.).

Criteriile de includere au fost:

- leziuni izolate grad III sau IV Outerbridge între2 cm2 ºi 8 cm2;

- localizare – femur (condili, trohlee) ºi rotulã;- leziuni nondegenerative;- genunchi stabil ºi axat;- mobilitate – minim 90 de grade;- leziunea este simptomaticã;- examenul radiologic nu evidenþiazã alte leziuni

osoase asociate;- vârsta între 18 ºi 50 de ani;- acordul scris al pacientului pentru includerea în

studiu;- disponibilitatea ºi capacitatea de a completa

formularele studiului la debut, la 3, 6 ºi 12 luni ºiapoi anual.

Criteriile de excludere au constat în:

- maladii articulare inflamatorii (poliartritareumatoidã, spondilita ankilopoieticã, etc.),


* Spitalul Universitar de Urgenþã Bucureºti.

REZUMATScopul studiului nostru clinic este de a compara rezultatele pe termen mediu ale mozaicoplastiei ºimicrofracturilor în tratamentul leziunilor condrale ºi osteocondrale nondegenerative ale genunchiului.Mozaicoplastia ºi microfracturile au fost indicate randomizat în 72 de pacienþi cu leziuni condrale ºiosteocartilaginoase nondegenerative (leziuni condrale posttraumatice, fracturi osteocartilaginoase,osteocondrita disecantã, etc.) la nivelul genunchiului. În 36 de cazuri s-au practicat mozaicoplastii, iar înalte 36 de cazuri microfracturi. Cele 2 grupe au fost similare în ceea ce priveºte vârsta, sex ratio, BMI,dimensiunile ºi localizarea leziunilor. Pacienþii au completat scorul International Cartilage Repair Society(ICRS) la debut, la 3, 6 ºi 12 luni, apoi anual. S-au urmãrit evoluþia scorului clinic ICRS ºi, separat, uniiparametri clinici: evoluþia durerii ºi a tumefacþiei, incidenþa blocajelor articulare, recuperarea funcþionalãapreciatã subiectiv, influenþa indicelui de masã corporalã asupra rezultatelor clinice, etc. Perioada medie deurmãrire a fost de 4 ani ºi 2 luni cu limite între 14 ºi 86 de luni.Microfracturile înregistreazã rezultate mai bune la 3 luni postoperator, dar la un an rezultatele celor 2 tehnicisunt similare. Ameliorarea simptomatologiei este semnificativã în ambele grupe de pacienþi. Rezultatelefoarte bune ale mozaicoplastiei se menþin pe termen mediu, în timp ce cele ale microfracturilor înregistreazão pantã lent descendentã dupã 2 ani postoperator.



metabolice (guta, condrocalcinoza, etc.) saudegenerative (artroza);

- maladii autoimune cu interesare articularã(lupus eritematos sistemic, sclerodermie, etc.);

- valgus > 10 grade sau varus > 5 grade;- dezaxare aparat extensor;- obezitate;- patologie asociatã ce contraindicã tratamentul

chirurgical sau poate influenþa notabil evoluþiapatologiei articulare.

Caracteristici demografice ale celor 2 loturi

În 36 de cazuri s-au practicat mozaicoplastii,iar în alte 36 de cazuri microfracturi. Cele 2 grupeau fost similare în ceea ce priveºte vârsta, sex ratio,BMI, dimensiunile ºi localizarea leziunilor. Toateleziunile au fost unice (vezi criteriile de includere).În toate cazurile s-au efectuat radiografii de faþã ºiprofil în încãrcare ºi radiografii axiale de rotulã.Atunci când existã suspiciunea unei dezaxãri aaxelor biomecanice, s-a indicat radiografie aîntregului membru pelvin în încãrcare. Atuncicând, la examenul radiologic sau artroscopic aufost identificate leziuni artrozice generalizate,pacientul nu a fost inclus în studiu.

Toate leziunile au fost evaluate artroscopic.Microfracturile s-au practicat în aceeaºi sedinþãoperatorie cu artroscopia, ce a diagnosticatleziunea, în timp ce mozaicoplastiile au fostpracticate într-o altã zi. Durata medie a intervaluluiîntre artroscopia diagnosticã ºi mozaicoplastie afost de 7,2 zile.

Randomizarea s-a realizat în ziua artroscopieidiagnostice, pe baza CNP-ului, la pacienþii cuultima cifrã parã li s-a indicat mozaicoplastie, la ceicu ultima cifrã imparã li s-a indicat tehnicamicrofracturilor.

Intervenþiile chirurgicale s-au practicat subanestezie periduralã cu cateter ºi sub bandãpneumaticã hemostaticã. Durata medie aintervenþiei chirurgicale a fost de 12 minute pentrumicrofracturi ºi 48 de minute pentru mozaicoplastie.

În 10 cazuri (6 mozaicoplastie, 4 microfracturi)s-a practicat o artroscopie de control cu inspectareamacroscopicã a fostei leziunii ºi minibiopsiecartilaginoasã pentru examen histopatologic.Fragmentul recoltat a fost inclus în parafinã,secþionat la 5μm ºi preparat în coloraþiehematoxilinã eozinã. S-au observat regiuni decartilaj hialin (celularitate mai bogatã, celulerotunde sau ovalare, înglobate în lacune, dispuse îngrupuri izogene, matrice omogenã) ºi regiuni defibrocartilaj (celularitate mai redusã, celuleaplatizate, matrice neomogenã). Intervalulintervenþie chirurgicalã curativã – artroscopie decontrol a fost în medie de 21 luni (limite 18 – 25luni).

Pacienþii au completat scorul InternationalCartilage Repair Society (ICRS) la debut, la 3, 6 ºi12 luni, apoi anual. Perioada medie de urmãrire afost de 4 ani ºi 2 luni cu limite între 14 ºi 86 de luni.

Durata medie a intervalului între traumatism ºiartroscopia diagnosticã a fost de 7,4 zile. În cazulosteocondritei, perioada de timp scurs de ladebutul simptomatologiei pânã la artroscopie aavut o valoare medie de 82 de zile.

S-au urmãrit separat unii parametri clinici:evoluþia durerii ºi a tumefacþiei, incidenþablocajelor articulare, recuperarea funcþionalãapreciatã subiectiv, influenþa indicelui de masãcorporalã asupra rezultatelor clinice.

Analiza statisticã a inclus testul t al lui Studentpentru determinarea semnificaþiei statistice adiferenþelor între scoruri, regresia nonliniarãpentru analiza variaþiei scorurilor clinice în funcþiede dimensiunile leziunii, determinarea mediilor ºia medianelor cu deviaþii standard, erori standard ºirespectiv intervale de încredere.

RezultateScor ICRSScorul ICRS iniþial a fost similar în ambele

loturi (38,25 ± 3,79 în grupul mozaicoplastiei ºi38,69 +/- 8,24 în lotul microfracturilor). Scorulmediu a înregistrat o creºtere continuã în primul anpostoperator, diferenþa între cel iniþial ºi celînregistrat la un an postoperator fiind semni-ficativa statistic în cele 2 grupe.

La 3 luni postoperator, scorul mediupostmozaicoplastie este semnificativ statistic maimic decât cel în grupul microfracturilor. ValoareaP-ului este de 0,0355 < 0,05. Diferenþa întrevariantele celor 2 loturi în ceea ce priveºte acestparametru este nesemnificativã statistic (auvariante similare; P = 0,9109). O posibilã explicaþieeste faptul cã microfracturile constau într-ointervenþie chirurgicalã artroscopicã unicã, în timp

Fig. 1. Etiologia leziunii în grupul mozaicoplastie

Fig. 2. Etiologia leziunii în grupul microfracturilor

Microfracturi versus mozaicoplastie în tratamentul leziunilor condrale ºi osteocondrale nondegenerative ale genunchiului

2008, Vol. 18, nr. 3 / 183

ce mozaicoplastia este practicatã prin artrotomie ºiadeseori este realizatã în 2 timpi, la aceastaadaugându-se ºi simptomatologia datoratatraumatizarii zonei donoare.

Valorile medii ale scorurilor la 6 luni sunt:mozaicoplastie – 71,00 ± 4,147; microfracturi –69,33 ± 3,95. Diferenþa dintre valorile medii la 6luni nu este semnificativã statistic p = 0,0852 >0,05,iar varianþele sunt similare.

Valorile medii ale scorurilor la 12 luni sunt:mozaicoplastie – 81,72 ± 4,731; microfracturi –80,56 ± 3,211. Diferenþele nu sunt semnificativestatistic: p = 0,2249 < 0,05.

Daca analizãm statistic diferenþele întreparametrii clinici preoperatori ºi cei de la un anpostoperator, observam cã acestea sunt înaltsemnificative în ambele loturi (p < 0.0001). Cele 2

Fig. 3. Diferenþa semnificativ statisticã între scorurile ICRS medii la 3 luni postoperator

Fig. 5. Rezultatele clinice (Scor ICRS) în funcþie de vârstã în cele 2 grupuri

Fig. 4. Evoluþia rezultatelor clinice – comparaþie între cele2 grupuri cu evidenþierea diferenþelor semnificative

statistic acolo unde acestea existã

Fig. 6. Corelaþia între indicele de masã corporalã ºi rezultatele clinice

Fig. 7. Microfracturi – imagine artroscopicã intraoperatorie

Fig. 8. Mozaicoplastie rotulã – imagine intraoperatorie



tipuri de intervenþii chirurgicale reuºesc sãamelioreze notabil simptomatologia, neexistânddecât o singurã diferenþã observabilã statistic ºianume, recuperarea funcþionalã ºi amendareasimptomatologiei iniþiale sunt mai lente în primele3 luni postmozaicoplastie, faþã de microfracturi.

În orice moment al evoluþiei, rezultatele clinicesunt dependente de dimensiunile leziunii iniþiale,indiferent de tehnica folositã sau de programul derecuperare recomandat.

Dupã primul an postoperator, pacienþii au fostchemaþi la control clinic ºi radiologic anual. Dacã îngrupul mozaicoplastiei, rezultatele nu numai cã semenþin, ci chiar se imbunãtãþesc (scorul mediu la 4ani postoperator este cel mai mare), în cazulmicrofracturilor, rezultatele au o curbã ascendentãpânã în anul 2 postoperator, dupã care trendul estediscret descendent (la 4 ani postoperator, scorulmediu are cea mai scazutã valoare – diferenþa faþãde rezultatele la un an postoperator este “aproape”semnificativã – p = 0,0505, cu foarte puþin peste p-ul autoimpus de 0,05). Diferenþa între rezultatele la4 ani postoperator este înalt semnificativã (p <0,0001) în favoarea mozaicoplastiei.

Rezultate clinice în funcþie de vârstã

În grupul mozaicoplastiei, nu s-a evidenþiatnici o relaþie statisticã între rezultatele clinice ºivârstã. În cazul microfracturilor, se observã, pestevârstã de 30 de ani un oarecare declin al calitãþiirezultatelor clinice. Dupã vârstã de 30 de ani,rezultatele înregistreazã un platou, dar deviaþiastandard este mare, aceste rezultate nefiindomogene.

DiscuþiiStudiul nostru clinic a fost unul comparativ

prospectiv randomizat. Compararea statisticã adatelor demografice ºi a scorurilor clinice pre-operatorii a arãtat similaritatea celor 2 loturi dinaceste puncte de vedere. Pentru a elimina even-tualele erori statistice determinate de includereapacienþilor în unul sau în celalalt dintre grupuri pebazã unor criterii subiective, mai mult sau maipuþin conºtientizate de participanþi, distribuþia lors-a fãcut randomizat, pe baza unui criteriu aleator,neinfluenþabil – ultima cifrã a codului numericpersonal. În funcþie de valoarea parã sau imparã aacestuia, pacientul era inclus în unul sau celãlaltdintre grupuri, dupã ce iºi exprimã în scris acordulde a participa la studiu.

Ambele tehnici chirugicale – mozaicoplastia ºimicrofracturile au avut rezultate clinice foarte bunela un an postoperator, diferenþa între scorurileclinice preoperatorii ºi cele de la un anpostoperator fiind extrem de semnificativã statistic(p<0,0001) în cele 2 loturi. Singura diferenþã

notabilã a fost înregistratã la 3 luni, când pacienþiicãrora li s-au practicat microfracturi au avutrezultate sensibil mai bune decât cei din grupulmozaicoplastiei (p < 0,05). Trei factori potdetermina aceastã diferenþã: - abordul prin artrotomie (faþã de microfracturi,

unde întreaga procedura este artroscopicã);- anvergura ºi complexitatea operaþiei;- necesitatea de a efectua 2 intervenþii chirurgicale

(artroscopie diagnosticã + mozaicoplastia);- morbiditatea asociatã zonelor donoare.

Teoretic, mozaicoplastia poate fi efectuatã ºi eape cale artroscopicã, dar existã o serie întreagã delimitãri: leziune sub 15 mm diametru, sã nudepãºeascã în posterior cu mai mult de jumãtatedin suprafaþã, punctul central al zonei portante, sãpoatã fi abordabilã artroscopic (unul din portalurisã permitã accesul perpendicular pe suprafaþaleziunii), sã existe o trusã de mozaicoplastieadecvatã (cu trefine angulate ºi încurbate, încât sãfaciliteze abordarea leziunii ºi a zonelor donoare),experienþa echipei operatorii atât în artroscopie, catºi în mozaicoplastie.

În majoritatea cazurilor, mozaicoplastia s-apracticat într-un timp intervenþional ulterior, dinmai multe motive: artroscopia ce a diagnosticatleziunea fusese practicatã pentru suspiciunea uneialte leziuni (meniscale sau ligamentare), pacientulºi echipa operatorie nu erau pregãtiþi pentrucontinuarea cu o altã intervenþie chirurgicalã demai mare anvergurã, pacientul nu iºi exprimaseacordul pentru o astfel de procedurã sau nu iºiputea permite, în momentul respectiv, intervalul detimp necesar pentru recuperarea funcþionalãpostmozaicoplastie.

În unele cazuri, existã suspiciunea unei leziunicondrale sau osteocondrale: radiologic sau RMN seobservã un corp liber intraarticular, RMNevidenþiazã leziunea condralã sau o leziune osoasã,ce s-ar putea asocia cu una condralã – contuzieosoasã sau osteonecrozã – sau clinic, se palpeazãun corp liber intraarticular. În aceste cazuri, sepoate discuta cu pacientul despre aceastãeventualitate ºi despre alternativele existente, astfelîncât, în momentul intervenþiei chirurgicale, atâtpacientul, cât ºi echipa operatorie sã fie pregãtiþipentru o eventualã mozaicoplastie în aceeaºisedinþã operatorie. În alte cazuri, descoperirealeziunii condrale reprezintã o descoperireintraoperatorie.

La 6 luni scorurile clinice devin similare,neexistând diferenþe statistice între cele 2 loturi,situaþie ce se regãseºte ºi la 12 luni postoperator. Înprimul an, ambele tehnici chirurgicale asigurã oimbunãtãþire progresivã a funcþiei articulare ºi oameliorare a simptomatologiei în toate compo-nentele sale (durere, mobilitate, tumefacþie, blocajearticulare, crepitaþii, etc.).


2008, Vol. 18, nr. 3 / 185

Microfracturile înregistreazã cele mai bunerezultate clinice la 2 ani postoperator. Aceastãevoluþie se poate datora asociaþiei dintre umplereazonei lezate cu fibrocartilaj ºi modelarea acestuiade cãtre suprafeþele articulare ce vin în contact cuel, integrarea în cartilajul adiacent ºi remodelareaosului subcondral. Pe de altã parte, intervalul detimp relativ scurt nu a supus fibrocartilajul lasolicitãri cumulative ºi el îºi pãstreazã încãintegritatea ºi rezistentã. În timp, acumulareasolicitãrilor duce la uzura cartilajului ºi acestaîncepe sã se subþieze, sã se fibrileze ºi sã soliciteanormal osul subcondral determinând reapariþiaunor simptome: dureri, tumefacþie, necesitatea de alimita activitatea fizicã, mersul pe jos pe distanþelungi, ortostatismul prelungit sau anumiteactivitãþi fizice. Astfel se explicã diminuarealimitatã (nesemnificativã statistic) a scorurilorclinice la 3 ani postoperator. La 4 ani de laintervenþia chirurgicalã, scorurile clinice înre-gistreazã o scãdere marcatã, diferenþa fiindsemnificativã statistic atât faþã de controlulprecedent (cel de la 3 ani), cât ºi faþã de rezultateleclinice ale mozaicoplastiei la acelaºi momenttemporal (4 ani postoperator).

În literatura de specialitate, procentul derezultate clinice bune postmicrofracturi este între 70ºi 95%. Steadman afirmã cã la pacienþii din seria sas-a înregistrat o imbunatãþire semnificativã încapacitatea lor de a desfãºura activitãþi zilnice, dar ºimunca fizicã grea, precum ºi posibilitatea de apractica un sport solicitant din punct de vedere fizic.

Primii 2 ani dupã practicarea microfracturilorsunt cei mai buni din punctul de vedere alrezultatelor clinice, aceastã stare de fapt fiindremarcatã ºi în alte studii. Acest lucru s-ar datoramaturãrii calitative ºi cantitative a fibrocartilajului,ce acoperã patul fostei leziuni. Dupã aceastãperioadã, rezultatele clinice înregistreazã o pantãuºor descendentã, durerea reapãrând frecvent la 3 ani postoperator. Unii dintre pacienþi îºi menþinfuncþia articularã ºi nu prezintã simptomatologieasociatã leziunii condrale, în timp ce alþii prezintã odeteriorare progresivã a funcþiei ºi reapariþiatreptatã a simptomelor. Coroborând aceastãevoluþie cu descoperirea artroscopicã ca uneleleziuni nu se acoperã suficient de bine cufibrocartilaj ºi cu faptul cã, în cazurile respective,evoluþia clinicã este lent defavorabilã în anii 3 ºi 4postoperator, putem presupune cã, în funcþie degradul de acoperire a leziunii cu fibrocartilaj ºi înfuncþie de calitatea acestuia, rezultatele sunt maibune sau mai puþin bune. Acoperirea leziunii poatefi apreciatã artroscopic, dar aceastã metodã esteinvazivã sau prin examen RMN.

Evoluþia clinicã a avut o relaþie de propor-þionalitate inversã cu dimensiunile leziunii,

indiferent de tehnica folositã. Cu cât leziunea a fostmai micã, cu atât rezultatele au fost mai bune.

În ceea ce priveºte interrelaþia vârstã lamomentul intervenþiei chirurgicale – rezultateclinice, s-a observat o diferenþã între cele 2 grupuri.În primul grup (mozaicoplastie), rezultatele cliniceau fost independente de vârstã, neevidenþiindu-senicio variaþie unitarã a acestor parametri. În grupulmicrofracturilor, dupã vârsta de 30 de ani,rezultatele au fost sesizabil mai slabe. Acest lucrupoate fi pus pe seama unei diminuãri ametabolismului local odatã cu creºterea în vârstã,apariþia unor leziuni cartilaginoase degenerativeincipiente sau reducerea capacitãþii reparatoriicantitative sau calitative a cartilajului.

La examenul macroscopic artroscopic alleziunii, la aproximativ 2 ani postoperator, þesutulcartilaginos prezent postmozaicoplastie este demai bunã calitate: este mai omogen, ferm, deculoare cvasinormalã, opunând o rezistenþãelasticã. Este rezistent la forþele aplicate tangenþial.Suprafaþa este lisã, congruentã cu cele ale zonelorînvecinate. Limitele sunt foarte greu decelabile,integrarea sa în þesuturile adiacente este foartebunã. Nu se observã fisuri sau fibrilaþii. Zoneledonoare sunt acoperite cu fibrocartilaj ºi þesutfibros. În clasificarea Cartilage Repair Assessment,calitatea reparaþiei a fost încadratã în gradele I ºi II(normal, respectiv aproape normal).

În cazurile în care s-au practicat microfracturi,cartilajul nou format este mediocru calitativ: esteneomogen, are zone rezistente ºi zone mai puþinrezistente, este depresibil, suprafaþa este maineregulatã. ªanþul de delimitare este întotdeaunavizibil. Persistenþa delimitãrii face ca cele 2 zone –cartilajul hialin nativ ºi fibrocartilajul nou format sãfie solicitate diferit, iar la micromiºcãri cele douã sãse comporte ca douã entitãþi diferite. Consecinþaeste apariþia precoce a leziunilor degenerative.Întreaga zonã a leziunii este identificabilã. Estefragil la forþe aplicate tangenþial. Existã fisuri ºifibrilaþii. Conform clasificãrii Cartilage RepairAssessment, zona a fost încadratã în gradele II(aproape normal) ºi III (anormal).

Examenul histopatologic al fragmentelorrecoltate artroscopic a evidenþiat, în cazulmozaicoplastiei o proporþie de 3 la 1 cartilaj hialin/ fibrocartilaj (din totalul fragmentelor examinate,cartilajul hialin a fost prezent în 75% din masafragmentelor, iar fibrocartilajul în 25%). Cartilajulhialin este omogen, viabil, cu condrocite viabile ºidelimitare netã între matricea teritorialãpericondrocitarã ºi matricea interteritorialã. Fibreleconjunctive fiind fine ºi având un indice derefracþie foarte apropiat de cel al substanþeifundamentale, matricea apare omogenã. Nu s-auevidenþiat microfisuri la nivel microscopic. Limitacartilaj hialin – fibrocartilaj este omogenã,



neîntreruptã aratând o bunã condrointegrare lanivelul zonei de graniþã.

În cazul microfracturilor, fragmentele recoltateau fost formate 100% din fibrocartilaj. Acesta estenotabil mai bogat în fibre de colagen, care se ºicoloreazã mai intens, dând un aspect neomogenmatricei conjunctive. Celularitatea este mai redusã.Existã numeroase microfisuri vizibile microscopic.Acestea pot preexista, fiind microfisuri existente ºiin vivo, sau se pot datora rezistenþei scãzute afibrocartilajului, care se fisureazã în timpulpregãtirii preparatului histopatologic. Indiferentcare este ipoteza corectã, amandouã indicã acelaºilucru: rezistenþa mai slabã a fibrocartilajului.

Durerea articularã ºi tumefacþia au înregistratîn ambele loturi ameliorãri semnificative. Diferenþainterloturi nu a fost semnificativã statistic.

Blocajele articulare au avut o incidenþãpreoperatorie similarã în ambele grupe. Per total, laartroscopia diagnosticã, au fost extraºi corpicartilaginoºi sau osteocartilaginoºi în 1 din 5cazuri. În primul an postoperator dupãmicrofracturi nu s-a înregistrat niciun blocaj, întimp ce dupã mozaicoplastie unul din 12 pacienþiau prezentat blocaje articulare. Aceasta se poatedatora remodelãrii ºi integrãrii mai lente a zonei,morbiditãþii asociate regiunii donoare ºi posi-bilitãþii expulzãrii intraarticulare a unui fragmentdin autogrefe.

Prevalenþa crepitaþiilor articulare a înregistrat oevoluþie descendentã continuã în cazul mozaico-plastiei; valoarea acesteia în al patrulea anpostoperator a fost cea mai scazutã din întreagaperioadã de urmãrire. În grupul microfracturilor, laun an postoperator frecvenþa blocajelor a fostsemnificativ statistic mai scazutã decât în primulgrup. Aceasta a scãzut în continuare, înregistrândun minim în al doilea an postoperator, pentru caapoi sã creascã progresiv, ajungând la dublulvalorii minime în al patrulea an postoperator.Explicaþia ar fi cã remodelarea zonei de mozaico-plastie este mai complexã, dar odatã produsã osteoºi, mai ales, condrointegrarea, zona este rezistentãla solicitãri ºi iºi menþine proprietãþile mecanice întimp. În cazul microfracturilor, modelarea iniþialã azonei este mai rapidã ºi mai simplã, dar rezistenþamecanicã a þesutului conjunctiv de reparaþie estemai scazutã ºi, în timp, se degradeazã. Nere-gularitãþile suprafeþei fibrocartilajului, fisurile ºieroziunile, uzura prematurã ºi persitenþa ºanþuluide delimitare cu cartilajul hialin învecinatconstituie tot atâtea motive pentru reapariþiacrepitaþiilor ºi declicurilor.

O cincime dintre pacienþii cãrora li s-a practicato mozaicoplastie ºi un sfert dintre cei cumicrofracturi au considerat cã au trebuit sã-ºilimiteze într-o oarecare mãsurã activitatea fizicãdupa apariþia leziunii ºi tratamentul ei. Importanþa

procentului aratã cã mai sunt multe lucruriperfectibile în aceasta patologie.

Hiperponderabilitatea influenþeazã negativrezultatele clinice în ambele grupe. Un indice demasã corporalã mai mare de 25 Kg / m2 este unindicator de prognostic prost. Suprasolicitareamecanicã atât a þesutului de reparaþie (fie el cartilajhialin transplantat sau fibrocartilaj), cãt ºi acartilajului nativ învecinat duce la uzuraprematurã a zonei, cu apariþia precoce a leziunilordegenerative, cu evoluþie ireversibilã.

Concluzii1. Tehnica microfracturilor este o metodã

simplã, fãrã morbiditate asociatã, cost-eficienþã dea trata leziunile cartilaginoase nondegenerativelimitate tip Outerbridge III ºi IV ale genunchiului.Poate fi practicatã artroscopic, în aceeaºi ºedinþãoperatorie în care s-a diagnosticat leziunea.

2. Deºi are rezultate clinice similaremozaicoplastiei în primii doi ani, acesteaînregistreazã ulterior o evoluþie descendentã. La 2ani postoperator, existã un maxim cândfuncþionalitatea genunchiului este cvasinormalã,iar simptomatologia este minimã.

3. Dimensiunile leziunii influenþeazã rezultatelefuncþionale, indiferent de tehnica folositã. Cu câtleziunea este mai mare, cu atât rezultatele sunt maislabe.

4. Vârsta sub 30 de ani este un element deprognostic favorabil pentru ambele tehnici.

5. Hiperponderabilitatea (indice de masãcorporealã mai mare de 25 kg / m²) este un factorce influenþeazã negativ rezultatele în ambelecazuri.

6. Macroscopic þesutul cartilaginos de reparaþiepostmicrofracturi este de calitate inferioarã(suprafaþa neregulatã, neomogen, fisurat) celuiobþinut prin mozaicoplastie. Rezistenþa mecanicãeste scazutã, iar ºanþul de delimitare cu cartilajulhialin adiacent este întotdeauna prezent.

7. Postmozaicoplastie, zona reconstruitã esteîncadratã în gradele I ºi II (cartilaj normal sauaproape normal) în clasificarea Cartilage RepairAssessment, iar dupã microfracturi în gradele II ºiIII (cartilaj aproape normal ºi respectiv anormal).

8. Microscopic, suprafaþa leziunii iniþiale esteacoperitã cu cartilaj hialin în proporþie de 75%dupa mozaicoplastie, în timp ce postmicrofracturi,acoperirea este realizatã 100% de fibrocartilaj.

9. Fibrocartilajul prezintã microfisuri vizibile laexamenul microscopic.

10. Ambele tehnici (mozaicoplastia ºi micro-fracturile) realizeazã o scãdere semnificativãstatistic a incidenþei durerii – principalul simptompentru marea majoritate a pacienþilor, acest rezultatmenþinându-se în timp.


2008, Vol. 18, nr. 3 / 187

11. Incidenþa blocajelor articulare este semni-ficativ mai mare dupã mozaicoplastie.

12. Dupã microfracturi, crepitaþiile osoasediminuã în primii doi ani, pentru ca apoi sã creascãatât ca frecvenþã, cât ºi ca intensitate. În cazulmozaicoplastiei, evoluþia acestui simptom esteconstant descendentã.

SummaryAim: to compare the medium term results of mosaicplasty and

microfractures in chondral and osteochondral nondegenerative lesionsof the knee

Mosaicplasty and miccrofractures were randomly indicated in 72patients with chondral and osteochondral nondegenerative lesions

(postraumatic chondral lesions, ostecartilaginous fractures,osteochondritis dissecans, etc.) of the knee. 36 patients underwentmosaicplasties and the other 36 patients underwent microfractures.The 2 groups were similar with respect to age, gender, body mass index(BMI), lesion etiology, size and location of lesions. The patientscompleted International Cartilage Repair Society Score (ICRS) atbaseline, at 3, 6 and 12 months follow-up and annually after that. Westudied the evolution of the ICRS Score and those of some clinicalparameters: pain, swelling, articular blockages, functional recovery,influence of body mass index on the clinical results, etc. The averagefollow-up was 4 years and 2 months (limits: 14 and 86 months).

The microfractures technique has better results at 3 monthspostsurgery, but the 2 techniques have similar results at 12 months.Significant amelioration of symptomatology was recorded in bothgroups. The very good clinical results of mosaicplasty are constant intime, while those of the microfractures technique follow a slowlydescendant curve after 2 years postsurgery.

Bibliografie1. Bentley G, Biant LC, Carrington RWJ, Akmal M, Goldberg A, Williams AM, Skinner JA, Pringle J. – A prospective, randomised

comparison of autologous chondrocyte implantation versus mosaicplasty for osteochondral defects in the knee. J Bone Joint Surg [Br] 2003;85-B:223-30.

2. Dozin B, Malpeli M, Cancedda R, et al. – Comparative evaluation of autologous chondrocyte implantation and mosaicplasty: Amulticentered randomized clinical trial. Clin J Sport Med. 2005;15(4):220-226.

3. Hangody L, Feczko P, Kemeny D, Bodo G, Kish G. – Autologous osteochondral mosaicplasty for the treatment of full thicknesscartilage defects of the knee and ankle. Clinical Orthopaedics, 391:October, Suppl. 328–337,2001.

4. Hangody L., Rathonyi G.K., Duska Z., Vasarhelyi G., Fules P., Modis L. – Autologous osteochondral mosaicplasty - surgicaltechnique. JBJS 2004; 86:65-72.

5. Knutsen G, Drogset JO, Engebretsen L, Grontvedt T, Isaksen V et all. – A Randomized Trial Comparing Autologous ChondrocyteImplantation with Microfracture Findings at Five Years. JBJS (American). 2007;89:2105-2112.

6. Steadman JR, Rodkey WG, Singleton SB, Briggs KK. – Microfracture technique for full-thickness chondral defects: technique andclinical results. Operative Tech Orthop 1997; 7: 294-299.

7. Steadman JR. – Results in Microfracture technique for full-thickness chondral defects. Comunicare la al 2-lea SimpozionInternational Cartilage Repair Society. Boston November 16-18, 1998.

2008, Vol. 18, nr. 3 / 189

ARTICOL ORIGINAL

Studiul distribuþiei presiunilor în articulaþiaºoldului normal ºi protezat, cu ajutorul unui

model virtual (Metoda elementelor finite - MEF)I. Pucalev, D. Grecu, M. Negru* (Craiova)

Material ºi metodãPentru studiul teoretic cu ajutorul Metodei

Elementelor Finite au fost elaborate douã situaþii:ºold stâng normal ºi ºold drept protezat în poziþia„stând într-un picior”, supuse la o forþã verticalã de500 N (echivalent a unei persoane cu masa de 60kg). S-a urmãrit determinarea tensiunilor axiale(întindere ºi compresiune) ºi tensiunilor echi-valente la nivelul osului coxal (inclusiv pe cavitateacotiloidã) în cele douã situaþii. În cazul ºolduluistâng normal s-au evidenþiat ºi deformaþiile axialeºi echivalente pe cartilajul acetabular.

S-au generat 2 modele matematice:- Modelul 1 - model pentru o articulaþie coxo-

femuralã normalã.- Modelul 2 – model pentru o articulaþie coxo-

femuralã protezatã.

Metoda

Pentru a folosi Metoda Elementelor Finite, estenecesarã parcurgerea a 3 etape:

Etapa I – Generarea modelului cu elementefinite.

În aceastã etapã, prin intermediul programelorde calcul (ANSYS în studiul prezent), geometriacomponentelor ce for fi analizate este imparþitã încorpuri hexaedrice, conectate între ele prin nodurilocalizate în colþurile acestora. Corpurilor hexa-edrice li se atribuie caracteristici corespunzatoarematerialului studiat, obþinându-se astfel un modelmatematic tridimensional în care se cunosc: poziþiatridimensionalã a ficarui nod de legaturã, carac-teristicile geometrice (arie, volum, masã) precum sirigiditatea/elasticitatea componentei la solicitãrilesimple ºi compuse (întindere/compresiune, tor-siune, etc.)

Etapa II – Aplicarea sarcinilor de solicitare ºia condiþiilor de rezemare/fixare cunoscute înnodurile corespondente cazului real.

Aceastã etapã se mai numeste generic -”Condiþii la limitã”. Odatã obþinute aceste condiþii


* Clinica de Ortopedie-Traumatologie U.M.F. Craiova.

REZUMATOdata cu dezvoltarea în domeniul calculatoarelor sunt depuse mai multe eforturi pentru a crea modelegrafice ºi numerice realistice spre a fi folosite in randul aplicaþiilor clinice. Unul din aceste exemple estereprezentarea virtualã tridimensionalã a articulaþiei ºoldului pentru studiul biodinamicii acesteea ºi forþelorde presiune ce acþioneazã asupra ei. Aºa la efectuarea unei simulari bio-mecanice presiunea pesuprafeþele articulare ºi tensiunea în ligamente poate fi corelatã cu durerea în articulaþie. Din alt punct devedere studiul tensiunilor la nivel articular ne poate servi la un planning preoperator, atunci când se iadecizia pentru un anume tip de intervenþie chirurgicalã (osteotomie sau artroplastie de ºold). [2, 3,]Un mod virtual de studiu al acþiunii presiunilor asupra ºoldului este cel al Elementelor Finite, la baza cãruiastau principiile newtoniene de corelaþie a suprafeþelor ce se aflã în contact. [5, 6; 11, 12]Metoda Elementelor Finite (MEF) este o metodã de modelare matematicã, folositã des în inginerie pentrudiverse analize structurale sau biomecanice (Baran, 1988; Beaupre et al., 1986; Huiskes, Chao, 1983;Huiskes, 1993; Kolston, 2000; Koriothand Versluis, 1997; Zienkiewicz, 1977). pentru prima datã a fostîntrodusã în anul 1972, cînd au fost studiate fenomenele de stres în diverse oase ale corpului uman, deatunci a cunoscut o continuã creºtere, folosindu-se în prezent mai ales în ingineria medicalã pentrumodelarea ºi evaluarea endoprotezelor. [1, 7, 10, 8]

I. Pucalev, D. Grecu, M. Negru


la limitã, pot fi utilizate în crearea unui modelmatematic.

Etapa III – Prelucrarea rezultatelor obþinute.În aceastã etapã se vizualizeazã rezultatele

calculate, tipul ºi distribuþia deplasãrilor (ten-siunilor, deformaþiilor) sub forma de hãrþireprezentate cu diverse culori, reprezentaþii graficesau liste (tabele).

Modelele cu elemente finiteModelul 1. Modelul cu elemente finite al

articulaþiei coxo-femurale normale (ºold normaldrept).

Modelul cu elemente finite ale cotilului ºicapului femural drept, în care s-au introduscaracteristicile diverselor materiale, aºa cum sunt:osul cortical, spongios ºi cartilajului articularconþine un numar de 135724 elemente ºi 156614 denoduri. Cotilul ºi capul femural au fost poziþionate

astfel, încât suprafeþele cartilaginoase sã se afle încontact, astfel s-a obþinut un model cu elementefinite global pentru o articulaþie coxo-femuralã(Fig. 1).

Muºchiul fesier mijlociu a fost simulat cuelemente liniare de tip „arc”. Punctele de inserþie alemuºchiului pe osul iliac ºi femur în zona vârfuluimarelui trohanter sunt reprezentate în Fig. 2a, 2 b.

Ca ºi în cazul modelului 1, pentru modelul 2muºchiul fesier mijlociu a fost simulat cu elementeliniare de tip „arc”.

Modelul 2. Modelul cu elemente finite alarticulaþiei coxo-femurale protezate (ºold protezatstang).

Modelul cu elemente finite al osului coxalstâng a fost ”frezat” la diametrul 52 mm în zonacotiloidã (Fig. 3a). În cavitatea cotiloidã s-aintrodus modelul cu elemente finite al cupei depolietilenã (vezi Fig. 3b), iar între cupã ºi cavitateacotiloidã s-a simulat cimentul acrilic (în cazulprotezelor cimentate) (Fig. 4 a, b).

Modelul cu elemente finite al articulaþiei coxo-femurale protezate conþine 93362 elemente ºi107899 de noduri.

„Condiþiile la limitã” aplicate

În Fig. 5, sunt prezentate, schematic, sarcinilede solicitare ºi condiþiile de rezemare pentruambele modele în felul urmãtor:- În nodurile corespunzatoare zonei A se aplicã

sarcina verticala P de 500 N, fiind constrânse sãnu se deplaseze în plan orizontal ( UX=UY=0).

- Nodurile corespunzãtoare zonei B suntconstrînse sa nu se deplaseze dupã axa Y (UY=0).

- În zona muºchiului fesier mijlociu se aplicã osarcinã FM=800 N (1.6 ori mai mare decât forþa P).

- Nodurile ce simuleazã articulaþia genunchiuluinu se pot translata. Femurul se poate roti decâtîn jurul axei X (direcþia de mers).

Fig. 1. Modelul cu elemente finite pentru articulaþia ºolduluidrept (se rezumã la suprafeþele cartilaginoase aacetabulului ºi capului femural). Poziþia relativã – vedereprofil ºi vedere faþã (secþiune)

Fig. 2. a - Modelul cu elemente finite al articulaþiei ºold drept. Simularea muºchiului fesier mijlociu – vedere profil ºi faþã; b - Modelul cu elemente finite al articulaþiei ºold stâng protezat. Simularea muºchiului fesier mijlociu – vedere profil ºi faþã

a b

Studiul distribuþiei presiunilor în articulaþia ºoldului normal ºi protezat, cu ajutorul unui model virtual

2008, Vol. 18, nr. 3 / 191

Fig. 3. a - Modelul cu elemente finite pentru hemibazinul stâng – vedere profil ºi vedere faþã; b - Modelul cu elemente finitepentru cupã – vedere profil ºi vedere faþã

a b

Fig. 4. a - Modelul cu elemente finite pentru cimentul de fixare a cupei – vedere profil ºi vedere faþã; b - Modelul cu elementefinite al articulaþiei ºold stâng protezat – vedere profil ºi vedere faþã (secþiune)

a b

Fig. 5. Condiþii la limitã aplicate (ambele modele)

Zona A

ªold drept normal UX = UY = 0 ªold stâng protezat

FM = 1.6P

FM = 1.6PP = 500 N

Zona BUY = 0

Articulaþiagenunchiului.Punct de fixare 5grade de libertate

Articulaþiagenunchiului.Punct de fixare 5grade de libertate



Interpretarea rezultatelorPentru cele douã modele se vor studia

rezultatele obþinute în special pe osul coxal,respectiv în zona cavitãþii cotiloide, ºi în special pecartilajul articular acetabular.

Modelul 1Solicitarea maximã a articulaþiei coxo-femurale

normale aflatã în poziþia „stând într-un picior” aparela nivelul femurului în regiunea antero-superoarã acapului femural În zona cavitãþii cotiloide, valoaremaximã a tensiunilor axiale (întindere/compresiune)este de 7.5 Mpa (întindere dupã direcþia Z).

Examinând deformaþiile axiale ºi echivalenteale cartilajului capului femural se poate observa cãdistribuþia lor dupã axa Z este aproape identicã cuceea ce s-a observat în realitate pe capul femuralrecoltat de la un pacient în timpul unei operaþii deprotezare a articulaþiei ºoldului (Fig. 6). Valoareamaxima a deformaþiei dupa axa Z este de -0.064,adicã, este o deformaþie de 6.4%, datoratã compre-siunii (valoare negativã) dupa direcþia Z.

Valoarea maximã a deformaþiei echivalente lanivelul cartilajului acetabular este de 7.7% ºi apare

înspre marginea superioara de contact a cartilajuluicu osul subcondral. Astfel, distribuþia defor-maþiilor echivalente explicã apariþia osteofitelor lanivelul capului femural.

Modelul 2.

Rezultatele obþinute pentru modelul 2 constauîn:

Deplasãri axiale ºi globale pe modelul global(Fig. 7 a).Deplasãri axiale ºi globale calculate numai peosul coxal (Fig. 7 b).Tensiuni echivalente ºi axiale pentru modelulglobal cât ºi pe osul coxal (Fig. 8).

Solicitarea maximã a articulaþiei coxo-femuraleprotezate aflatã în poziþia „stând într-un picior”apare la nivelul protezei, la nivelul coluluistemului protetic. În zona cavitãþii cotiloide,valoare maximã a tensiunilor axiale (întindere/compresiune) este de 3.5 Mpa (întindere dupadirecþia X – Fig. 9 a, b).

Distribuþia tensiunilor echivalente (Von Mises)la nivelul cotilului articulaþiei coxo-femuraleprotezatã este de 5 Mpa (Fig. 10).

Fig. 6. Deformaþii axiale (axa Z) în cartilaje (femur drept) – vedere oblicã

Fig. 7. a - Deplasãri axiale (axa X) în ansamblul ºold protezat stâng –[mm] – vedere profil ºi vedere faþã; b - deplasãri axiale(axa Y) în ansamblul ºold protezat stâng –[mm] – vedere profil ºi vedere faþã

a b

Studiul distribuþiei presiunilor în articulaþia ºoldului normal ºi protezat, cu ajutorul unui model virtual

2008, Vol. 18, nr. 3 / 193

Pentru a se evidenþia tensiunile axiale calculatepe cotil se va utiliza o sferã de control (Fig. 11, 12),

Comparând cele douã seturi de rezultate sepoate observa:

Fig. 8 - Deplasãri axiale (axa X) în osul coxal stâng –[mm] – vedere profil ºi vedere faþã

Fig. 9. a - Tensiuni echivalente (Von Mises) în ansamblul ºold protezat stâng –[MPa] – vedere profil ºi vedere faþã – primalocaþie (componenta proteticã); b - tensiuni echivalente (Von Mises) în ansamblul ºold protezat stâng–[MPa] – vedere profilºi vedere faþã – locaþia a doua (corticala interioarã a femurului)

Fig. 10. Tensiuni echivalente (Von Mises) în sfera de control– cotil stâng –[MPa] – vedere de sus

Fig. 11. Sfera de diametrul de 52 mm (sfera de control) cuajutorul cãreia se vor evidenþia tensiunile axiale ºiechivalente la nivelul cotilului stâng



- deplasãrile axiale ºi globale ale osuluicoxal (ºi femur) sunt mai mici in cazul articulaþieicoxo-femurale protezate, mare parte din solicitarefiind preluatã de componenta proteticã;

- distribuþia tensiunilor axiale ºi echivalente lanivelul osului coxal nu se schimbã semnificativ (suntaproximativ egale); În schimb la nivelul cavitãþiicotiloide, tensiunile axiale pe Modelul 2 scad cu 53%,de la 7.5 MPa în cazul articulaþiei normale (Modelul1) la 3.5 MPa în cazul articulaþiei protezate (Modelul2). Aceasta se întâmplã datorita faptului cã forþeledin articulaþie sunt distribuite mai uniform prinintermediul cupei ºi al cimentului de fixare.

- comparând tensiunile echivalente lanivelul femurului se poate observa cã tensiuneamaximã în cazul articulaþiei protezate, locaþiatensiunii maxime coboarã catre articulaþiagenunchiului (spre vârful componentei protetice),solicitând mai mult aceasta articulaþie. Deci,utilizarea protezei totale de ºold nu modificãsolicitarea la nivelul osului coxal, ci numai la:

nivelul cavitãþii cotiloide (unde solicitãrilesunt mai mici);zona inferioarã a femurului, unde solicitãrilecresc.Ca urmare a modificãrii câmpului de tensiuni,

densitatea materialului osos se va modifica în

zonele menþionate, mãrindu-se în zonele solicitateºi micºorându-se în zonele solicitate mai puþin.

ConcluziiDistribuþia deformaþiilor echivalente explicã

apariþia osteofitelor la nivelul capului femuralastfel: cartilajul este supus în principal lacompresiune dupa axa Z (direcþia principalã). Pemasurã ce aceastã zonã portantã se uzeazã,capacitatea portantã a cartilajului în zonaevidenþiatã de Figura 6 scade, ºi apariþiaosteofitelor este determinatã de o reacþie normala aorganismului, ce constã în aport de material osos înzonele solicitate. Acest lucru demonstreazã cã:1. Cu metoda elementelor finite s-a presupus

apariþia schimbãrilor la nivelul cartilajului ºiosului subcondral al capului femural, dovediteprintr-un examen histologic macroscopic.

2. Metoda elementelor finite este o metodãnoninvazivã certã ºi utilã de studiu, ce poate fifolositã cu succes în orice ramurã chirurgicalã ºiîndeosebi - ortopedie.

3. Metoda elementelor finite meritã sã fie luatã înconsideraþie ca una din metodele ce pot fiutilizate pentru un planning preoperator.

Fig. 12 - Tensiuni axiale (axa X; Y; Z) în sfera de control – cotil stâng –[MPa] – vedere de sus

Bibliografie1. Brown T.D., Mutschler T.A., Ferguson J., Albert B. – A non-linear finite element analysis of some early collapse processes in femoral

head osteonecrosis, Journal of Biomechanics; 1982, 15(9):705-715.2. Choi K., Kuhn J.L., Ciarelli M.J., Goldstein S.A. – The elastic moduli of human subchondral, trabecular, and cortical bone tissue and

the size-dependency of cortical bone modulus, J Biomech 23:1103–1113. 1990.3. Goldstein S.A. – The mechanical properties of trabecular bone: dependence on anatomic location and function, J Biomech 20:1055–1061. 1987.4. Grecu D. – Planning-ul preoperator ºi prognosticul postoperator la proteza totalã de ºold, Tezã de doctorat, Craiova 2000.5. Guldberg R.E., Hollister S.J. – Finite element solution errors associated with digital image-based mesh generation, ASME/ BED

28:147–148. 1994.6. Huiskes R, Chao EYS. – A survey of finite element analysis in orthopedic biomechanics: The first decade, Journal of Biomechanics;

1983, 16(6):385-409.7. Jacobs C.R., Mandell J.A., Beaupre G.S. 1993. – A comparative study of automatic finite element mesh generation techniques in

orthopaedic biomechanics, ASME/BED 24:512–514.8. Kolston P.J. – Finite-element modelling: a new tool for the biologist, Philos Trans R Soc Lond A 358:611–631. 2000.9. Kovacs Attila – Consideraþiuni morfo-clinice privind decimentarea asepticã a endoprotezei totale de ºold, Tezã de Doctorat, Ianuarie

2004, Universitatea de Medicinã ºi Farmacie Târgu-Mureº.10. Odgaard A., Kabel J., van Rietbergen B., Dalstra M., Huiskes R. – Fabric and elastic principal directions of cancellous bone are

closely related, J Biomech 30:487–495, 1997.11. Prati E, Freddi A, Ranieri L, Toni A. – Comparative fatigue damage analysis of hipjoint prostheses, Journal of Biomechanics; 1982,

15(10):808.].12. Ryan T.M., Scott R.S., Duncan A., Kappelman J., Shapiro L., Grant S., Lewis K., Stearman R. – Finite element analysis using a 3-

D laser scanner, Am J Phys Anthropol [Suppl] 22:206, 1996.

2008, Vol. 18, nr. 3 / 195

ARTICOL ORIGINAL

Fracturile calcaneului la adultFl. Purghel, C. Jemna, R. Ciuvicã* (Bucureºti)

GeneralitãþiCalcaneul este cel mai mare ºi cel mai frecvent

fracturat os tarsian. Incorect tratat, poate fi sursaunor dizabilitãþi ºi sechele importante.

Istoric, relatãri despre fracturi ale calcaneuluidateazã de secole; în 1839 Norris descria meca-nismul de compresiune al acestor fracturi, iar în1843 Malgaigne descria douã tipuri de fracturi decalcaneu, acesta constituind poate primul sistem declasificare.1 Interesul pentru aceste fracturi aevoluat în paralel cu dezvoltarea tehnicilor radio-logice; acestea au permis descrierea, studiulpatofiziologiei ºi clasificarea mai exactã afracturilor de calcaneu (incluzând clasificãrileradiologice ale lui Böhler în 1931, Essex-Lopresti în1951-52 ºi CT Sanders în 1993), cu implicaþii directeasupra alegerii tratamentului optim.2-4

Iniþial, tratamentul chirurgical era completexclus, tipul de fracturã fiind luat în considerarepentru prezicerea rezultatului final al trata-mentului ºi nu pentru alegerea variantei operatorii.

În cadrul acestui material ne propunem sãprezentãm aspectele diagnosticului ºi trata-mentului actual al fracturilor de calcaneu la adult,evidenþiind rolul metodelor moderne de evaluare(computer tomograf) ºi tratament (reducerechirurgicalã ºi osteosintezã internã).

AnatomieÎnþelegerea anatomiei calcaneului este esenþialã

în intervenþiile chirurgicale asupra acestuia, uniiautori sugerând necesitatea folosirii intraoperator a

unui model tridimensional al osului pentru maibuna reducere a fragmentelor.

Calcaneul prezintã o corticalã subþire, îngroºatãîn special posterior, spre inserþia tendonului luiAchile, ºi un interior spongios, cu travee adaptatesolicitãrilor biomecanice. Este astfel conceput încâtpermite susþinerea greutãþii corpului, reprezentândpartea posterioarã a boltei plantare, dar permite ºimobilizarea uºoarã în cadrul mersului.

Calcaneul prezintã superior (proximal) întreimea medie suprafaþa articularã posterioarã cutalusul ºi în treimea anterioarã suprafaþa articularãanterioarã; acestea sunt separate de sulcus calcanei,care, cu depresiunea corespunzãtoare de pe talus,formeazã sinus tarsi; distal ºi medial de sinus tarsieste suprafaþa articularã medie cu talusul. În sulcuscalcanei se inserã ligamentele interosos talo-calcanean ºi cervical. Anterior, calcaneul prezintã osuprafaþã articularã cu cuboidul. Treimeaposterioarã (tuber calcanei) prezintã posteriorinserþia tendonului ahilean ºi inferior origineaaponevrozei plantare.

Faþa lateralã a calcaneului este ºi cea maiimportantã în cadrul interveþiilor chirurgicale,deoarece abordurile curente implicã vizualizarea laacest nivel ºi reducerea adecvatã a porþiuniilaterale a suprafeþei articulare posterioare cutalusul. Aceasta este aproape platã, prezentânddistal trohlea peronierilor ºi uneori o a douaproeminenþã pentru inserþia porþiunii calcaneo-fibulare a ligamentului lateral. Faþa medialãprezintã anterior sustentaculum tali.6


* Clinica Ortopedie-Traumatologie, Spitalul Clinic de Urgenþã „Bagdasar-Arseni“, Bucureºti.

REZUMATFracturile de calcaneu sunt cele mai frecvente fracturi ale oaselor tarsiene. Fracturile de calcaneu incorecttratate pot cauza sechele funcþionale importante. Existã numeroase clasificãri ale fracturilor de calcaneu, înprezent cea mai folositã fiind clasificarea Sanders, care presupune secþiuni CT în plan coronal. Înþelegereaanatomiei calcaneului este esenþialã în intervenþiile chirurgicale asupra acestuia. În cadrul acestui materialne propunem sã prezentãm aspectele diagnosticului ºi tratamentului actual al fracturilor de calcaneu laadult, evidenþiind rolul metodelor moderne de evaluare (computer tomograf) ºi tratament (reducerechirurgicalã ºi osteosintezã internã).

Fl. Purghel, C. Jemna, R. Ciuvicã


ClasificareIstoric, se clasificã în fracturi intra- ºi

extraarticulare. Cele extraarticulare pot fi înporþiunea anterioarã (de proces anterior), în ceamedie (corp/sustentaculum tali/tubercululperonierilor/procesul calcanean lateral) ºi în ceaposterioarã (tuberozitate/tubercul calcaneanmedial).5

Fracturile intraarticulare reprezintã mareaparte a fracturilor calcaneului; în literaturã peste90% din fracturile de calcaneu cu sechele au fostintraarticulare. Pe mãsurã ce tehnicile radiologiceau evoluat, s-a putut înþelege mai bine mecanismulde producere ºi s-au perfecþionat clasificãrilefracturilor articulare.

Clasificãrile notabile bazate pe radiografiiclasice aparþin lui Essex-Lopresti, Rowe, Soeur ºiRemy. Essex-Lopresti împãrþea în 1952 fracturile în2 tipuri – tip limbã, cu un traiect dinspre plantar-medial spre dorsal-lateral ºi un traiect de launghiul lui Gissane, descris mai jos, spre posterior,ºi depresiune articularã, cu înfundarea majoritãþiisuprafeþei articulare posterioare cu talusul.3 Roweºi colaboratorii împãrþeau fracturile din clasificareanterioarã în 4 subcategorii, cominutive ºinecominutive.5 Soeur ºi Remy împãrþeau în 1975fracturile calcaneului în 2 grupuri, unul nontalamic(practic extraarticular) ºi unul talamic, subîmpãrþitla rândul lui în fracturi prin compresiune verticalãºi fracturi prin forfecare ºi compresiune.9 În 1987,Stephenson a adãugat conceptul de fracturã cu 2sau 3 pãrþi.10

Clasificãrile recente se bazeazã în special pe CT.Cea utilizatã de noi este cea a lui Sanders din 1993,care presupune secþiuni CT în plan coronal. Tipul Ipoate avea chiar 3 sau 4 traiecte de fracturã, darsunt fãrã deplasare sau minim deplasate. Tipul IIare douã fragmente de fracturã ºi este subîmpãrþitîn funcþie de locaþia traiectului de fracturã în A

(lateral), B (central) ºi C (medial). Tipul III are treifragmente ºi douã traiecte de fracturã ºi estesubîmpãrþit similar în A, B ºi C. Tipul IV defracturã are cel puþin 4 fragmente ºi 3 traiecte defracturã ºi are de obicei deplasare importantã.

Diagnostic clinicLa prezentare avem în general un pacient de

30-50 de ani (activ) care recunoaºte o cãdere deobicei de la peste 2 m înãlþime. La vârstnici,datoritã osteoporozei, fracturile pot apãrea lacãderi chiar de la o treaptã de scarã. Uneori pot fiasociate unor politraumatisme prin cãderi de lamare înãlþime, în general pe ºantiere, când potasocia leziuni spinale toraco-lombare. Mai rar suntdescrise fracturi de calcaneu în accidentele rutiere,prin reculul pedalei de frânã sau contactul cupodeaua automobilului.

Local, zona este în general semnificativtumefiatã, putând uneori prezenta modificãritrofice cutanate (echimoze, flictene) sugerând unsindrom de compartiment al piciorului. Mersuleste uneori posibil, dar fãrã sprijin la nivelulretropiciorului. Durerea este importantã. Trebuieevaluate cu grijã atât starea tegumentelor (fracturadeschisã este gravã) ºi sensibilitatea ºi vascula-rizaþia la nivelul antepiciorului.

Diagnostic imagisticÎn practicã, în urma introducerii investigãrii CT

în fracturile complexe de calcaneu, s-a limitatnumãrul incidenþelor în radiografia standard. Sefolosesc pentru diagnosticul de primã intenþieurmãtoarele incidenþe:- radiografie antero-posterioarã a retropiciorului,

pentru evaluarea extensiei fracturii în articulaþiacalcaneo-cuboidianã;

Fig. 1 Fig. 2

Fracturile calcaneului la adult

2008, Vol. 18, nr. 3 / 197

- radiografie de profil a piciorului, pentruevaluarea articulaþiei subtalare ºi determinareaunghiului Bohler;

- radiografie axialã de calcaneu (Harris), careevidenþiazã tuberozitatea calcaneului, gradul delãþire a retropiciorului ºi unele informaþii despreextensia articularã a fracturii;

- incidenþa Broden, cu piciorul în rotaþie internã la45° ºi raza oblicã caudo-cranian la 10-40°,executabila în special intraoperator în fluoros-copie, utilã în controlul reducerii articulaþieisubtalare posterioare.5

Pe incidenþa de profil se determinã unghiul luiBöhler, format de douã linii, una ce uneºte cel maiînalt punct al procesului anterior cu cel mai înaltpunct al suprafeþei articulare subtalare posterioareºi a doua ce uneºte acest ultim punct cu cel maiînalt punct al tuberozitãþii posterioare. Normalmãsoarã între 25 ºi 40° ºi scade sau se inverseazã înfuncþie de tasarea calcaneului.

Tot pe incidenþa de profil se determinã unghiullui Gissane, format de porþiunea descendentã afaþetei articulare posterioare acolo unde se uneºtecu cea anterioarã în articulaþia subtalarã. Normalmãsoarã aprox. 100° ºi este întrerupt în fracturileprin compresiune axialã.

CT-ul a înlocuit o mare parte a incidenþelorspeciale din radiografia standard. Este recomandatla ora actualã în planificarea preoperatorie lapacienþii la care indicaþia chirurgicalã a foststabilitã pe baza radiografiilor clasice. În teoriesunt descrise mai multe tehnici de poziþionare apiciorului, pentru a vizualiza diferite tipuri desecþiuni; în practicã se executã secþiuni coronle cureconstrucþia celorlalte tipuri de secþiuni prinprogramul computerului, atunci când acesta opermite, evitând iradierea suplimentarã. Deºireconstrucþia tridimensionalã CT a pãtruns înpracticã, nu este luatã în considerare în diagnosticºi planificare, deoarece imaginile de reconstrucþiesunt considerate a fi dependente de operatorul CT-ului ºi de abilitatea acestuia de a evidenþia diferitetraiecte de fracturã, iar imaginile pot fi uneori maidificil de interpretat decât secþiunile clasice.5

RMN-ul în fracturile calcaneului nu areindicaþii, cu excepþia investigãrii leziunilor asociatede pãrþi moi, atunci când alte investigaþii nu suntconcludente.

TratamentFracturile extraarticulare ale calcaneului

Fracturile procesului anterior

Fracturile care afecteaza mai mult de 25% dinsuprafaþa articularã calcaneocuboidianã necesitãtratament chirurgical. Acesta constã în reduceredeschisã ºi osteosintezã cu ºuruburi.

Fracturile tuberozitãþii calcaneene

Tratamentul acestor fracturi este chirurgical –reducere deschisã ºi osteosintezã cu ºuruburi despongie, asociatã sau nu cu cerclaj cu sârmã.

Fracturile corpului calcaneului

Fracturile extraarticulare

Cele fãrã deplasare sau cu minimã deplasare(sub 1 cm) beneficiazã de tratament ortopedic. Celecu deplasare necesitã tratament chirurgical.

Fracturile intraarticulare

Tratamentul ortopedic este recomandat numaiîn fracturile tip I Sanders.

Tratamentul chirurgical are ca obiectiverefacerea anatomiei normale a retropiciorului, înspecial a suprafeþelor articulare, cu posibilitatearecuperãrii rapide ºi evitarea apariþiei artrozei.

Contraindicaþiile tratamentului chirurgicalsunt:- patologie asociatã (diabet, arteriopatii, neuropatii,

marii fumãtori etc.);- fracturi deschise – risc crescut de infecþie;- pacienþi necomplianþi.

Reducerea deschisã ºi osteosintezaCel mai utilizat abord este cel lateral (Seligson),

abord care oferã o bunã vizualizare a focarului defracturã ºi în acelaºi timp asigurã o lezare redusã aþesuturilor moi – incizie verticalã lateral detendonul achilian, care se curbeazã spre anterior lanivelul liniei de demarcaþie dintre tegumentulretropiciorului ºi cel al plantei, pânã la nivelulbazei metatarsianului V. Este necesarã o ma-nipulare atentã a þesuturilor moi, evitându-selezarea acestora. Se retractã tendoanele pero-nierilor, se face capsulotomie subtalarã ºi seevidenþiazã peretele lateral al calcaneului ºiarticulaþiile subtalarã ºi calcaneocuboidianã. Seîndepãrteazã peretele lateral al calcaneului ºi sereduc suprafeþele articulare, precum ºi tube-rozitatea posterioarã. Reducerea este controlatãradiologic. Pentru menþinerea reducerii suprafeþeiarticulare subtalare pot fi folosite grefe osoase sausubstituenþi osoºi de tipul fosfatului de calciu.Peretele lateral este reaºezat ºi se realizeazãosteosinteza cu placã ºi ºuruburi. Închiderea plagiise face în planuri anatomice, pe tub de dren,urmatã de imobilizarea postoperatorie în atelãgipsatã gambiero-podalã.

Complicaþiile tratamentului chirurgical constauîn:- pseudartrozã;- artrozã subtalarã;- leziuni ale nervului sural;- leziuni ale tendoanelor peronierilor;- complicaþii la nivelul plãgii operatorii (infecþii,

dehiscenþe etc.).

Fl. Purghel, C. Jemna, R. Ciuvicã


Alte metode de realizare a osteosintezei sunt:- reducerea percutanã (tehnica Essex-Lopresti) ºi

osteosintezã cu ºuruburi;- fixatorul extern – în fracturi deschise.

Reducerea deschisã ºi artrodeza subtalarã

Este indicatã în fracturile cu grad mare decominuþie (tip IV Sanders), în care nu se poate

obþine o reducere adecvatã a suprafeþei articulare,existã leziuni cartilaginoase extinse sau defecteosoase intraarticulare importante.

Dupã refacerea anatomiei calcaneului, seîndepãrtezã restul de cartilaj de la nivelularticulaþiei, se fac foraje subcondrale în talus ºi serealizeazã artrodeza subtalarã cu unul sau douãºuruburi de spongie.

Caz I. A.O., 30 ani, fracturã cominutivã calcaneu drept, reconstrucþie ºi osteosintezã cu broºe ºi ºuruburi

Caz II. M.A., 63 ani, reducere si artrodeza subastragaliana cu ºuruburi

Fracturile calcaneului la adult

2008, Vol. 18, nr. 3 / 199

SummaryThe calcaneal fractures are the most common tarsal fractures.

Incorectly treated, the calcaneal fractures can cause severe disabilities.There are numerous classifications of the calcaneal fractures. The most

used classification is that of Sanders, based on CT scan coronalsections. The understanding of the calcaneal anatomy is of paramountimportance for the surgical treatment of calcaneal fractures. Thepurpose of this article is to present some modern aspects of diagnosisand treatment of the calcaneal fractures

CT preoperator

Rx preoperator

Rx postoperator

Caz III. M.P., 42 ani, bãrbat, polifracturi, fracturã talamicã Sanders II calcaneu stâng, reducere ºi osteosintezã cu broºe K +substituent osos MIIG 115

Bibliografie1. Wells C. – Fractures of the heel bones in early and prehistoric times. Practitioner 1976;217:294-298.2. Bohler, L. – Diagnosis, pathology, and treatment of fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surgery 13, 75-89. 1031.3. Essex-Lopresti P. – The mechanism, reduction technique, and results in fractures of the os calcis, 1951-52. Clin.Orthop. Relat Res. 1993; 3-16.4. Sanders R., Fortin P, DiPasquale T, Walling A. – Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using

a prognostic computed tomography scan classification. Clin. Orthop. Relat Res. 1993; 87-95.5. Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD. – Rockwood and Green’s fractures in adults, 5th ed ed. Philadelphia; 2001.6. Gray H, Gray H, Williams PL, Bannister LH. – Gray’s anatomy the anatomical basis of medicine and surgery, 38th ed ed. New York; 1995.7. Cave E. F. – Fracture of the os calcis-the problem in general. Clin. Orthop. Relat Res. 1963; 30:64-66.8. Crosby L. A., Fitzgibbons TC. – Open reduction and internal fixation of type II intra-articular calcaneus fractures. Foot Ankle Int.

1996; 17: 253-258.9. Soeur R., Remy R. – Fractures of the calcaneus with displacement of the thalamic portion. J Bone Joint Surg.Br. 1975; 57: 413-421.10. Stephenson J. R. – Treatment of displaced intra-articular fractures of the calcaneus using medial and lateral approaches, internal fixation,

and early motion. J Bone Joint Surg.Am. 1987; 69: 115-130.11. Rüedi T., Buckley R., Moran C. AO – Principles of Fracture Management, 2nd expanded edition, Thieme, 2007.

2008, Vol. 18, nr. 3 / 201

ARTICOL ORIGINAL

Evoluþia consolidãrii în fracturile deschise dupãstimulare cu grefã spongioasã ºi aspirat medular

din creasta iliacã (cercetare experimentalã)B. Obadã*, Stela Zamfirescu**, N. Obadã*, V. Orbeanu*, V. Lupescu* (Constanþa)

Scopul studiuluiScopul cercetãrii experimentale este de a urmãri

comportamentul focarului de fracturã deschisãdupã stimularea consolidãrii cu grefã spongioasã ºiaspirat medular din creasta iliacã, ºi de a evaluacapacitatea de a stimula ºi accelera osteogeneza.

Material ºi metodeAnimalul folosit în cercetarea experimentalã a

fost iepurele de casã, a cãrui anatomie permitestudiul pe os. Experienþele clinice au fost efectuatepe 19 iepuri (30 cazuri) de casã tineri, cu vârstacuprinsã între 6 ºi 8 luni, greutate cuprinsã între1500 ºi 2000g, beneficiind de sprijinul BiobazeiFacultãþii de Biologie a Universitãþii „Ovidius”Constanþa. Grefa corticospongioasã utilizatã a fostrecoltatã de la nivelul crestei iliace a aceluiaºianimal, în acelaºi timp operator, fiind uºor deabordat chirurgical.

În conceperea acestui studiu ºi bazându-mã pedatele din literatura de specialitate, am plecat de la

ipoteza cã focarul de fracturã deschisã se vavindeca mai repede dupã tratarea lui cu autogrefãcortico-spongioasã ºi injectare de aspirat celular ºiam evaluat:

1. influenþa metodei de stimulare a consolidãriiasupra evoluþiei fracturii;

2. influenþa tipului de osteosintezã asupraconsolidãrii;

3. evoluþia consolidãrii fracturii în funcþie detipul fracturii (simplu/cominutiv);

4. evaluarea radiologicã a evoluþiei focaruluifracturar la 2, 4 ºi 6 sãptãmâni;

5. evaluare histologicã a evoluþiei focaruluifracturar la 7, 14, 30 ºi 42 zile; 6. evaluarearezultatelor la 6 sãptãmâni – clinic,radiologic, histologic.

Criterii de punctaj (scor)

A. ClinicI. Sprijin / mers pe membrul operat (interval

de timp)- absent - 1


* Clinica Ortopedie-Traumatologie, Spital Clinic de Urgenþã Constanþa.** Facultatea de Biologie, Universitatea „Ovidius” Constanþa.

REZUMATCercetarea experimentalã urmãreºte comportamentul focarului fracturar deschis dupã stimulare cuautogrefã cortico-spongioasã ºi aspirat medular din creasta iliacã. Animalul folosit a fost iepurele de casã,a cãrui anatomie permite studiul pe os. Lotul de animale a fost împãrþit în 4 grupe de studiu în funcþie demetoda de stimulare a consolidãrii folosite ºi de aspectul focarului de fracturã (simplu sau cominutiv). Înfiecare grup de studiu, evaluarea s-a fãcut separat, în funcþie de tipul de osteosintezã folosit, rezultândsubgrupe distincte de cercetare. Evaluarea rezultatelor s-a fãcut prin studiu clinic, radiologic ºi histologiccomparativ al loturilor de cercetare, la intervale de timp prestabilite. Evaluarea finalã a fost efectuatã la 6sãptãmâni, prin calcularea unor sisteme de scor clinic, radiologic ºi histologic cu specificitate ridicatã, careau permis interpretarea corectã a datelor obþinute. Studiul confirmã rolul mãduvei osoase ºi al grefei cortico-spongioase în osteogeneza reparatorie, în care celularitatea osteoprogenitoare supravieþuieºte permanentºi are un rol decisiv în stimularea ºi accelerarea consolidãrii.

B. Obadã, Stela Zamfirescu, N. Obadã, V. Orbeanu, V. Lupescu


- prezent - din prima zi – 4- prima sãptãmânã – 3- la 3 sãptãmâni -2

II. Durere: - prezentã – 1 / absentã - 2B. Radiologic - Formare de os nou (interval de

timp)- resorbþie osoasã – 1 (rãspuns slab)- moderatã – 2 (rãspuns mediocru)- unire corticalã în punte, linia de fracturã

este bine vizibilã – 3 (rãspuns bun)- unire corticalã în punte, linia de fracturã

este slab vizibilã – 3 (rãspuns excelent)C. Histologic - defect osos – 1, fibrozã – 2,

fibrocartilaj – 3, os – unire incompletã – 4, os– unire completã – 5, formare de canalmedular (mãduvã osoasã) – 6

Sistemele de scor utilizate au servit dreptindicator sensibil de apreciere a grupurilor destudiu, în vederea evaluãrii tehnicilor chirurgicaleºi de stimulare a consolidãrii aplicate pe lotul deanimale. (2), (4)

Rezultate ºi discuþiiAbordul chirurgical al femurului reprezintã o

agresiune asupra þesuturilor moi, cu o afectare înoarecare mãsurã a vascularizaþiei locale, dar nuidenticã cu situaþia unei fracturi deschise tipul III.

Lotul de animale a fost împãrþit în 4 grupe destudiu în funcþie de metoda de stimulare a consolidãriifolosite ºi de aspectul focarului de fracturã (simplu saucominutiv). În fiecare grup de studiu, evaluarea s-afãcut separat, în funcþie de tipul de osteosintezã

folosit, rezultând subgrupe distincte de cercetare.Lotul II de studiu se va raporta la lotul martor .

Loturile III ºi IV de studiu au fost împãrþit în 2grupuri, în funcþie aplicarea sau nu a metodei destimulare a consolidãrii, fiecare grup fiind larândul lui împãrþit în 2 subgrupuri, în funcþie demetoda de osteosintezã aleasã. Lotul IV seraporteazã la lotul III.

Alegerea metodei de osteosintezã

În cazul fracturilor deschise la pacienþi umani,tehnicile de osteosintezã preferate sunt osteo-sinteza centromedularã ºi osteosinteza externã,pãrerile ºi preferinþile privind alegerea metodeifiind încã împãrþite. Osteosinteza centromedularãcu broºã K, s-a putut realiza în condiþii normale,fiind metoda de elecþie utilizatã ºi în practicaveterinarã, atât la iepuri, cât ºi la câini sau pisici.Osteosinteza externã cu minifixator a fost dificilãdatoritã condiþiilor anatomice deosebite, deoarecefemurul are o corticalã subþire, durã ºi casantã. (1), (3)

Rolul stimulator al mãduvei osoase asuprafocarului fracturar

Mãduva osoasã a fost aplicatã sub 2 formecombinate: mãduvã osoasã aspiratã din creastailiacã ºi introdusã în focarul fracturar ºi grefãrecoltatã din creasta iliacã ºi aplicatã la nivelulfocarului fracturar împreunã cu mãduva osoasã.Grefa cortico-spongioasã a fost aplicatã direct înfocarul fracturar dupã realizarea osteotomiei, daraspiratul medular a fost introdus dupã suturaplãgii operatorii, sub control radiologic.

Lot Grup Metodã de osteosintezã Nr. cazuri

I – 15 cazuri IA Broºã K 11

IB Fixator extern 4

Lot I (lot martor) fãrã stimularea consolidãrii

Lot Grup Metodã de osteosintezã Nr. cazuri

II – 15 cazuri IIA Broºã K 11

IIB Fixator extern 4

Lot Grup Stimularea consolidãrii Subgrup în funcþie Nr. cazuride metoda de osteosintezã

III 18 cazuri III A – III Aa. Broºã K 10

III Ab. Fixator extern 1

III B +++ III Ba. Broºã K 6

III Bb. Fixator extern 1

Lotul II – fracturi la care s-a aplicat metoda de stimulare a consolidãrii

Lotul III – fracturi simple

Evoluþia consolidãrii în fracturile deschise dupã stimulare cu grefã spongioasã ºi aspirat medular din creasta iliacã

Lot Grup Stimularea consolidãrii Subgrup în funcþie Nr. cazuride metoda de osteosintezã

IV 12 cazuri IV A – IV Aa. Broºã K 1

IV Ab. Fixator extern 3

IV B +++ IV Ba. Broºã K 5

IV Bb. Fixator extern 3

Lotul IV – fracturi cominutive

Nr. Vârstã Greutate Tip Imobili- Osteo- Examen Rx / Examen (luni) (grame) fr. zare sintezã sãptãmâni histo/zile

ghipsatã po 2 4 6 7 14 30 421 6 1600 S – K + + + + + – – –2 7 1700 S + K + + – + – + – –3 8 1500 S – K + + – + – – – +4 8 1500 S – K + + + + – – – +5 8 1700 S – K + – + + – – – +6 8 1700 C – FE – + + + – + – –7 7 1600 C + FE – + + + – – – –8 6 1800 S – K + + + + – + – –9 6 1700 S – K + – + + – + – –10 8 1800 S – K + + – + – – – –11 7 1900 S – K + + + + – – – –12 8 1800 S – FE + + + + – – – +13 7 1700 C – FE + + + + – – – +14* 6 1700 C – K + – – – + – – –15 8 1600 S – K + + + + – – – +

Lotul I (lot martor) fãrã stimularea consolidãrii

*decedat la 10 zile; S = simplu; C = cominutiv; K = Kirschner; S = simplu; po = postoperator.

Nr. Vârstã Greutate Tip Imobili- Osteo- Examen Rx / Examen (luni) (grame) fr. zare sintezã sãptãmâni histo/zile

ghipsatã po 2 4 6 7 14 30 421 6 1600 S – K + + + + – – – +2 7 1700 S – K + + + + – – – –3 8 1500 S – K – + + + – – – –4 8 1500 S – K + + + + – – + –5 6 1700 S – K + + – + – – – –6 8 1700 S – K – + + + – – – –7 8 1800 S – FE – – + + – – – +8 7 1600 C – K + + + + – + – –9 7 1500 C + K + + – + – – – +10 6 1500 C + K + + + + – – – –11 6 1800 C – K + – + + – – – +12 8 1700 C – K + + + + – – – –13 8 1700 C – FE – + + + – – – +14 7 1600 C – FE + + + + – – – –15* 8 1800 C – FE + – – – + + – –

Lotul II – fracturi la care s-a aplicat metoda de stimulare a consolidãrii

*decedat la 14 zile; S = simplu; C = cominutiv; K = Kirschner; S = simplu; po = postoperator.

2008, Vol. 18, nr. 3 / 203



Evaluare radiologicã a cazuisticii

Examenul radiologic a constat din efectuareaunei radiografii într-o singurã incidenþã, imediatpostoperator, la 2, la 4 ºi la 6 sãptãnâni. Scorulradiologic a fost calculat prin evaluarea focaruluide fracturã la 6 sãptãmâni de la intervenþiachirurgicalã.

Scorul radiologic mediu al lotului I (lotulmartor) a fost de 2.6, în timp ce scorul radiologic allotului II la care s-a stimulat consolidarea a fost de

Nr. Vârstã Greutate Grefã Imobili- Osteo- Examen Rx / Examen (luni) (grame) zare sintezã sãptãmâni histo/zile

ghipsatã po 2 4 6 7 14 30 421 6 1600 – – K + + + + + – – –2 7 1700 – + K + + – + – + – –3 8 1500 – – K + + – + – – – +4 8 1500 – – K + + + + – – – +5 8 1700 – – K + – + + – – – +6 6 1800 – – K + + + + – + – –7 6 1700 – – K + – + + – – + –8 8 1800 – – K + + – + – – – –9 7 1900 – – K + + + + – – – –10 8 1800 – – FE + + + + – – – +11 8 1600 – – K + + + + – – – +12 6 1700 + – K + + + + – – – +13 7 1700 + – K + + + + – – – –14 8 1500 + – K – + + + + – – –15 8 1500 + – K + + + + – – + –16 6 1700 + – K + + – + – – – –17 8 1700 + – K + + + + – – – –18 8 1800 + – FE + – + + – – – –

Lotul III – fracturi simple

* K=Kirschner; S=simplu; po=postoperator.

Nr. Vârstã Greutate Grefã Imobili- Osteo- Examen Rx / Examen (luni) (grame) zare sintezã sãptãmâni histo/zile

ghipsatã po 2 4 6 7 14 30 421 8 1700 – + FE – + + + – + – –2 7 1600 – + FE – + + + – – – –3 7 1700 – – FE + + + + – – – +4* 6 1700 – – K + – – – + – – –5 7 1600 + – K + + + + – + – –6 7 1500 + + K + + – + – – – +7 6 1500 + + K + + + + – + – –8 6 1800 + – K + – + + – – – +9 8 1700 + – K + + + + – – – –10 8 1700 + – FE – + + + – – – +11 7 1600 + – FE + + + + – – – –12* 8 1800 + – FE + – – – + + – –

Lotul IV – fracturi cominutive

*decedat la 10/14 zile; K = Kirschner; S = simplu; po = postoperator.

Scor radiologic – aspecte comparative alemediei pe loturi de cercetare

Lot I II III IV

Punctaj 2.6 3.6 3 3.3

Lot IA IIA IB IIB

Scor Rx 2.6 3.7 2.5 3.3

Scoruri radiologice medii pe subgrupuri decercetare


2008, Vol. 18, nr. 3 / 205

3.6, net superior. Este interesant de urmãrit dacãeficacitatea metodei se pãstreazã ºi în cazulevaluãrii selective a cazuisticii, în funcþie demetoda de osteosintezã aleasã. Scorul radiologicmediu al grupului IA, fracturi la care s-a practicatosteosintezã cu broºã K centromedularã din cadrullotului martor, a fost de 2.6, iar scorul radiologicmediu al grupului IIA, fracturi la care s-a practicatosteosintezã cu broºã K centromedularã din cadrullotului la care s-a stimulat consolidarea, a fost de3.7, net superior. În cazul grupului IB, la care s-apracticat osteosinteza externã, în cadrul lotuluimartor, scorul mediu fost de 2.5, iar în cazulgrupului IIB, la care s-a practicat osteosintezaexternã în cadrul lotului la care s-a stimulatconsolidarea focarului fracturar, scorul a fost 3.3 ºide aceastã datã superior.

Putem concluziona cã stimularea consolidãriiprin metoda aleasã în studiul nostru, a influenþat înmod clar pozitiv evoluþia fracturii prin formareacalusului mai rapid ºi de mai bunã calitate decâtlotul martor, indiferent de metoda de osteosintezãaleasã.

Interesantã este evaluarea comparativã ascorului radiologic mediu al lotului III, de fracturisimple, faþã de lotul IV, de fracturi cominutive.Scorul radiologic al lotului III este 3, mai mic decâtscorul radiologic al lotului IV care este 3.3. Laprima vedere este un rezultat care face dificilãinterpretarea pentru cã ne-am fi aºteptat cafracturile simple sã aibã o evoluþie a consolidãriimai bunã decât fracturile cominutive ºi nu invers.Din analiza celor douã loturi, din punct de vedereal cazurilor la care s-a stimulat consolidarea, acesterezultate îºi gãsesc perfect explicaþia, prin faptul cãîn cazul a 66.7% din fracturile cominutive s-aaplicat metoda stimulare a osteogenezei, procentsuperior celui de 38.9% din fracturile simple, lacare s-a aplicat metoda. Deci, numãrul superior decazuri la care s-a stimulat osteogeneza a influenþatsemnificativ scorul radiologic al lotului respectiv,indiferent de aspectul focarului fracturar.

Evaluare clinicã a cazuisticiiScorul clinic a fost calculat prin urmãrirea

parametrilor reprezentaþi de durere ºi de sprijinsau mers pe membrul operat. Durerea s-a codificatprin prezenþa sau absenþa ei, evaluându-se prinvivacitatea animalului la 24-48 ore, prin sprijin pemembrul operat ºi prin tresãrirea sau retragerea luiîn momentul atingerii membrului în zona operatã.Avantajul unei tehnici chirurgicale este cuantificatprin gradul de recuperare postoperatorie apreciatprin acest scor clinic.

Lotul I (lot martor) are un scor mediu almobilizãrii postoperatorii de 1.6, iar un scor mediual durerii de 1.26. Lotul II are un scor mediu almobilizãrii de 2.93 ºi un scor mediu al durerii de1.6. Lotul II, la care s-a stimulat osteogeneza prinautogrefã cortico-spongioasã ºi aspirat celular dincreasta iliacã, are un scor al mobilizãrii net mai bundecât al lotului martor. Acest rezultat este celaºteptat ºi în relaþie directã cu scorul radiologic maibun al lotului II faþã de lotul I, care reflectã oosteoformare mai rapidã ºi, deci o stabilizare afocarului fracturar prin calus mai timpurie decât încazul lotului martor, care permite un sprijin mairapid al animalului.

Prin studiul comparativ al lotului III ºi allotului IV, putem aprecia influenþa tipului de focarfracturar, simplu sau cominutiv, asupra celor doiindicatori ai scorului clinic. În ceea ce priveºtescorul mediu al durerii, nu existã nici o diferenþãîntre cele douã loturi, scorul fiind identic, de 1.5.Scorul mediu al mobilizãrii este, la prima vedere, înmod surprinzãtor, mai bun în cazul lotului defracturi cominutive (2.41) decât în cazul lotului defracturi simple (2.22). Am spus în modsurprinzãtor, pentru cã reamintesc faptul cã încazul a 66.7% din fracturile lotului IV s-a stimulatconsolidarea, procent net superior celui de 38.9%din fracturile lotului III la care s-a stimulatconsolidarea, argument suplimentar care pledeazãîn favoarea acestei metode care asigurã o vindecarefracturarã superioarã, indiferent de aspectulfocarului de fracturã.

Evaluare histologicã a cazuisticiiStudiul histologic al probelor prelevate din

focarul de fracturã a cuprins toate elementelefocarului ºi anume: periost, os cortical, os spongiosºi mãduvã osoasã, pentru fiecare grup ºi subgrupde studiu. Evaluarea calitativã a cupelorhistologice prelevate din focarul de fracturã aurmãrit douã direcþii de cercetare: evaluareaevoluþiei focarului fracturar la 7, 14, 30 ºi 42 zile ºiaprecierea scorului histologic la 42 zile. Scorulhistologic a permis o evaluare obiectivã a evoluþieiconsolidãrii la 6 sãptãmâni de la fracturã. (2)

În cazul lotului I s-a apreciat scorul histologicîn 40% din cazuri, în cazul lotului II în 33.3% dincazuri, în cazul lotului III în 46.6%, iar în cazullotului IV în 26.6% din cazuri. Am considerat cãaceastã apreciere aleatorie are semnificaþiestatisticã suficient de solidã pentru a nu fi nevoie sãsacrificãm un numãr mai mare de animale deexprienþã.

Lot I II III IV

Mobilizare 1.6 2.93 2.22 2.41Durere 1.26 1.6 1.5 1.5

Scor clinic – aspecte comparative ale mediei peloturi de cercetare Scor histologic – aspecte comparative ale

mediei pe loturi de cercetare

Lot I II III IV

Sco r3.8 6.5 4.6 4.2



Lotul I a avut un scor histologic mediu de 3.8,în timp ce lotul II a avut un scor histologic de 6.5,aproape dublu, deci evident o evoluþia mai rapidãa consolidãrii. Metoda de stimulare a osteogenezeia avut un rol benefic asupra consolidãrii prinformarea mai rapidã a calusului pe lotul la care s-aaplicat faþã de lotul martor.

În ceea ce priveºte evoluþia focarului defracturã în funcþie de existenþa sau nu a cominuþiei,remarcãm o evoluþia mai bunã în cazul fracturilorsimple, lotul III, care a avut un scor histologicmediu de 4.6, faþã de lotul IV, al fracturilorcominutive, care a avut un scor histologic ceva maimic, de 4.2. Totuºi, aceste diferenþe nu suntsemnificative statistic pentru a trage o concluzie,pentru cã rezultatele au fost influenþate de prezenþaîn mod inegal ca numãr de cazuri, a metodei destimulare a consolidãrii, care influenþeazã în modfavorabil indubitabil formarea calusului, aºa cumam vãzut din aprecierile anterioare ale cazuisticii.În cazul lotului III, din cele 7 cazuri alese aleator, lacare s-a apreciat scorul histologic, 2 au beneficiat destimularea consolidãrii, adicã 28.6%, în timp ce încazul lotului IV, din cele 4 cazuri alese aleator, 3 aubeneficat de stimularea osteogenezei, adicã 75%.

Deci, în cazul lotului de fracturi cominutive (lotulIV), scorul histologic a fost îmbunãtãþit de aplicareametodei de stimulare a formãrii calusului.

Rezultatele obþinute în cazul lotului II destudiu, dovedesc clar o activitate crescutã aprocesului de osteogenezã. Acest lucru seevidenþiazã prin prezenþa de structuri care indicãun proces activ de osteoformare: os lamelar nouformat, osteoblaste multiple situate liniar la nivelulfrontului de mineralizare, celule endoteliale tinere,precum ºi vase noi formate în secþiuni diferite cucelule endoteliale proeminente în lumenul vasului.Osteoblastele situate liniar la nivelul frontului demineralizare au nuclei mari, hipercromi, ceea ceindicã indirect o hiperactivitate celularã.

Periostul îndepãrtat de pe os din zona focaruluifracturar stimulat prin aplicare de grefã cortico-spongioasã ºi aspirat celular, la lotul II, a avut oevoluþie lentã spre degenerare fibrinoidã,evidenþiatã la 30 zile sau evoluþie lentã spreosificare, cu generare de os nou (Fig. 1 a, b, c, d).

Mãduva osoasã a avut o evoluþie histologicãfoarte bunã la nivelul grefei cortico-spongioaseaplicate în focarul fracturar, fãrã degenerare încazurile în care osteosinteza a fost fermã ºi stabilã

Fig. 1a. Periost recoltat la 7 zile de la intervenþiachirurgicalã. (HE, 20X)

Fig. 1b.Periost la 14 zile. Osificare generatã de fragmentulperiostal. (HE, 20X)

Fig. 1c. Periost recoltat la 30 zile. Degenerare fibroasã. HE, 20X)

Fig. 1d. La 42 zile. Stratul extern fibrilar, stratul interncelular. (HE, 20X)


2008, Vol. 18, nr. 3 / 207

sau mici zone de degenerare hialinã sau grãsoasã,în cazurile în care osteosinteza nu a asiguratstabilitate sau grefa a migrat de la nivelul focaruluifracturar (Fig. 2 a, b,c, d).

În cazul lotului II, mãduva osoasã a avut ocelularitate crescutã adiacentã cheagului fibrinar,element care indicã evoluþia spre celulãosteoblasticã, fãrã degenerare, în special în cazurileîn care osteosinteza a fost fermã. Þesutulcartilaginos nou format prezenta hiperemievascularã ºi vase cu medie îngroºatã. În cazurile încare osteosinteza nu a fost foarte stabilã, amobservat pe cupele histologice recoltate din focar,zone necrotice urmate de metaplazia grasã ºidepuneri de calciu, cu dispariþia vaselor.

Vindecarea histologicã a focarului fracturar s-afãcut cu un calus voluminos, cu componentãcartilaginoasã în cazul osteosintezei cu broºã K, cugenerarea calusului definitiv, chiar remaniat înunele cazuri, la 42 zile, pentru lotul II de fracturi lacare s-a stimulat consolidarea. În cazul osteo-sintezei externe, consolidarea s-a realizat tot prinosificare encondralã, dar cu un calus mai puþinvoluminos. În cazul lotului I, osificarea encondralãa durat mai mult de 42 zile, dacã luãm drept reper

final al etapelor de osteogenezã, perioada deremodelare/modelare (Fig. 3 a, b, c, d, e, f).

Þesutul osos nou format, a fost observat la 7zile, generând pierderea arhitecturii normale amãduvei ºi celularitate crescutã. Evoluþia histo-logicã cu formare de os nou imediat posttraumatic,mai evidentã la lotul II, confirmã existenþa celulelorcu potenþial osteogenic la nivelul grefei cortico-spongioase. Þesut osos nou format ºi þesut de tiposteoid am observat la 7 ºi 14 zile, alãturi de þesutcartilaginos ºi capilare bine conturate la 30 zile.Calusul osos primitiv a avut iniþial caracteristicilecalusului de unire ºi fixare, cu deosebiri generatede tipul de osteosintezã: mai voluminos ºi anarhicîn cazul osteosintezei cu broºã K ºi de volum mairedus în cazul osteosintezei externe. Canalulmedular a fost în permanenþã bine conturat, cuvascularizaþie prezentã, în toate cazurile deosteosintezã. Intensitatea crescutã a rãspunsuluicelular la perioadele de timp stabilite pentruevaluare histologicã, a fost în directã relaþie cuprezenþa grefei ºi a aspiratului medular, fiind foarteactiv în cazul lotului II.

Grefa cortico-spongioasã a avut o evoluþie histo-logicã bunã, cu menþinerea structurii macroscopice,

Fig. 2a. Mãduvã osoasã cu os primitiv nou format la 7 zile.(HE, 40X)

Fig. 2b. La 14 zile - lamele de os trabecular, slabãcelularitate hematogenã. (HE, 40X)

Fig. 2c. Grefã spongioasã la 30 zile. Þesut osos lamelar curare osteocite. Osificare cartilaginoasã. (HE, 20X)

Fig. 2d. Grefã la 42 zile integratã. Þesut osos lamelar.Osteoblaºti în vecinãtatea frontului de mineralizare. (HE, 20X).



cu supravieþuirea osteoblastelor la capetele grefeila 7 zile, cu mici zone de degenrescenþã la 14 zile,dar cu integrarea grefei la 30 zile.

La examinarea lamelor cu þesut recoltat dinfocarul fracturar, al lotului II în special, la 30 ºi 42zile de la intervenþia chirurgicalã, s-au constataturmãtoarele rezultate:

1. os tânãr cu hiperplazie de osteocite ºiosteoblaste ce formeazã o linie continuã lalimita cu osul nou format.

2. osteoblastele ce formeazã un ºir la nivelulfrontului de mineralizare, au nucleii de taliemare ºi hipercromi, semn indirect dehiperactivitate.

3. os nou lamelar cu osteocite dispuse îngrupuri, hiperplazie de osteocite.

4. os nou lamelar cu þesut fibroconjunctiv ºivase de neoformaþie, în secþiuni diferite,celule endoteliale cu nuclei proeminenþi înlumenul vasului.

Fig. 3a.Þesut conjunctiv tânãr la 7 zile. (lotul II) (HE, 20X) Fig. 3b. La 14 zile lamele osoase tinere cu hiperplazie deosteocite ºi osteoblaste la limita osului nou format. (lotul I)(HE, 40X)

Fig. 3c. La 30 zile osificare cartilaginoasã. Travee osoasefine din þesut de granulaþie nou format, numeroaseosteocite. (lot I) (HE, 20X)

Fig. 3d. La 30 zile þesut osos lamelar vechi cu osteocite.Lamele osoase noi, osteoblaste în frontul de mineralizare.(lotul II) (HE, 20X)

Fig. 3e. La 42 zile osificare encondralã, cu þesut degranulaþie pericondral, cu depunere de hemosiderinãinterstiþial. (lotul I) (HE, 40X)

Fig. 3f. La 42 zile osificare encondralã. Þesut osos lamelarcu osteocite, vase de neoformaþie, celule grãsoase. (lotul II)(HE, 40X)


2008, Vol. 18, nr. 3 / 209

Aspectele osteogenezei, în diferite faze ale ei,au fost observate în primul rând la lotul II ºi apoi lalotul I, la intervalele de timp stabilite, demonstrând

încã odatã cã metoda de stimulare a consolidãrii,aplicatã în cazul lotului II, a indus o creºtere avitezei de formare a calusului faþã de lotul I.

Aspecte radiologice selective

Lotul I – grupul I ACaz 1

Aspect postop. La 2 sãptãmâni La 4 sãptãmâni La 6 sãptãmâni. Scor Rx – 3.

Aspect postop. La 2 sãptãmâni La 4 sãptãmâni 6 sãptãmâni Scor Rx – 3.

Aspect postop. La 2 sãptãmâni La 4 sãptãmâni 6 sãptãmâni Scor Rx – 2.

Caz 2

Grupul IB – osteosintezã externã cu minifixator extern

Aspect postoperator. La 2 sãptãmâni. La 4 sãptãmâni. 6 sãptãmâni. Scor Rx – 4.

Lotul II – grupul IIACaz 1



ConcluziiFolosirea combinatã a aspiratului medular cu

grefa corticospongioasã, recoltate din creasta iliacãa aceluiaºi pacient, ca tehnicã de stimulare aconsolidãrii în fracturile deschise, reprezintã ometodã utilã care combinã avantajele folosiriiacestor preparate separat. Timpul de consolidare afracturilor deschise la care s-a aplicat metoda destimulare a osteogenezei a fost mai scurt decât încazul lotului martor.

Studiul confirmã rolul mãduvei osoase ºi algrefei cortico-spongioase în osteogeneza repara-torie, în care celularitatea osteoprogenitoaresupravieþuieºte permanent ºi are un rol decisiv înstimularea ºi accelerarea consolidãrii. Din punct devedere al evaluãrii radiologice, stimulareaconsolidãrii prin metoda aleasã în studiul nostru, ainfluenþat în mod clar pozitiv evoluþia fracturii prinformarea calusului mai rapid ºi de mai bunãcalitate decât lotul martor, indiferent de metoda deosteosintezã aleasã ºi de aspectul focarului defracturã. Stimularea consolidãrii în cazul fracturilordeschise influenþeazã pozitiv rezultate clinicepostoperatorii, prin ameliorarea mai rapidã adurerii ºi mobilizarea cu sprijin mai precoce amembrului operat, decât în cazurile la care nu s-aaplicat aceastã metodã.

Scorul histologic evident superior al lotului lacare s-a aplicat stimularea osteogenezei faþã delotul martor, este un argument important al valoriiaportului de grefã cortico-spongioasã ºi de aspiratmedular din creasta iliacã, în cazul fracturilordeschise, indiferent de aspectul focarului fracturar(simplu sau cominutiv), în condiþiile unei osteo-sinteze ferme. Evoluþia histologicã cu formare deos nou imediat posttraumatic, mai evidentã la lotulII, confirmã existenþa celulelor cu potenþial osteo-genic la nivelul grefei cortico-spongioase.

SummaryThe experimental research studies the behaviour of open fracture

site after stimulation with cortical-cancelleous graft and medularaspirate from iliac crest. The animal used was home rabbit, because hehas an anatomy which permit the bone study. The animals weredivided in 4 study groups due to the callus stimulation method and theaspect of fracture site (simple, cominuted). For each group of study, theevaluation was made separately, due to the osteosynthesis type,resulting subgroups of reasearch. The evaluation of the results wasmade by clinical, histological and radiological study comparing theresearch groups, at established periods of time. The final evaluationwas made at 6 weeks, by calculating clinical, radiological andhistological scores with high specificity, which permited a correctinterpretation of the obtained results. The study confirms the role of thebone marrow and of the cortico-cancellous bone graft in ostheogenesis,in which the osteoprogenitors cells survive permamently and have animportant role to stimulate and to accelerate consolidation.

postoperator. La 2 sãptãmâni. La 4 sãptãmâni. 6 sãpt. Scor Rx – 4.

Caz 2

Aspect postoperator. La 2 sãptãmâni. La 4 sãptãmâni. 6 sãpt. Scor Rx – 3.

Grupul IIB – osteosintezã externã cu minifixator extern

Bibliografie1. Brinker W.D., Piermattei D.L., Flo G.L.: Manuel d’orthopédie et de traitement des fractures des petits animaux, Editions de Point

Vétérinaire, Maisons-Alfort.2. Edwards R.B., Seeherman H.J., Bogdanske J.J., Devitt Jennifer, Vanderby R., Markel M.D.: Percutaneous Injection of Recombinant

Human Bone Morphogenetic Protein-2 in a Calcium Phosphate Paste Accelerates Healing of a Canine Tibial Osteotomy, J.B.J.S., 86-A(7): 1425-38, July 2004.

3. Fiesting M.F.V.: In the UFAV. Handbook on the Care and Management of Laboratory Animals, Ed. V-a, London, 1976.4. Orbeanu V.: Utilizarea grefei osoase vascularizate în ortopedie ºi traumatologie, tezã de doctorat, U.M.F. „Carol Davila” Bucureºti 2000.

Numarul 3 - 2008

Documents

Transcript of Numarul 3 - 2008