Introducere

MINISTERUL EDUCAIEI I CERCETRII TIINIFICE

COALA POSTLICEAL TEHNIC HENRI COAND BAIA MARE

CALIFICARE: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT

MINISTERUL EDUCAIEI I CERCETRII TIINIFICE

COALA POSTLICEAL TEHNIC HENRI COAND BAIA MARE

CALIFICARE: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

NGRIJIREA BOLNAVILOR CU TOXIINFECII ALIMENTARE

Cuprins

Cuprins23Argument

4Introducere

5Capitolul 1. Noiuni de anatomie i fiziologie a aparatului digestiv

51.1. Aparatul digestiv

11Capitolul 2. Toxiinfeciile alimentare

112.1. Definiie

112.2. Epidemiologie

112.3. Etiopatogenia toxiinfeciilor alimentare

122.4. Clasificarea toxiinfeciilor alimentare

122.5. Diagnosticul toxiinfeciilor alimentare

122.5.1. Aspecte clinice

142.5.2. Aspecte paraclinice

142.5.3. Diagnosticul pozitiv

142.5.4. Diagnosticul diferential

152.6 Evoluie i complicaii

152.6. Tratamentul

152.6.1. Reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic

172.6.2. Tratamentul dietetic

172.6.3. Tratamentul symptomatic

172.6.4. Tratamentul etiologic

182.7. Profilaxia toxiinfeciilor alimentare

182.7.1. Igienizarea

182.7.2. Separarea

192.7.3. Prepararea

192.7.4. Refrigerarea

21Capitolul 3. Planuri de ngrijire

213.1. Cazul 1

333.2. Cazul 2

402.3. Cazul 3

48Concluzii

49Bibliografie

Argument

Deoarece muncesc ntr-un mediu n care m ntlnesc frecvent cu pacieni care au toxiinfecii alimentare i am observat ca frecvena acestora este destul de mare iar cauzele i gravitatea simptomelor i semnelor difer de la pacient la pacient m-am gndit s aprofundez i s fac cercetri mai multe pe aceastp tem.

IntroducereIgiena alimentaiei este partea igienei care are ca obiectiv cunoaterea i punerea n valoare a efectelor favorabile ale alimentaiei asupra strii de sntate i s diminueze sau sndeprteze riscul alimentelor de a deveni duntoare pentru sntatea consumatorului.

Alimentaia reprezint pentru organismul omului , nsi posibilitatea de a exista i a rezista la condiiile att de variate ale mediului n care triete. De altfel se i spune " a tri nseamn a se hrni ". De altfel, este tiut c alimentele sunt aceleai carentrein viaa, sntatea i puterea de munc.

Ceea ce nu se tie ns, att de bine este faptul c unele alimente, dac nu sunt folosite cum trebuie pot duce i la unelembolnviri, uneori mai uoare, alteori mai grave.Acestembolnviri poart numele de toxiinfeciialimentare.De cele mai multe ori, asemenea mbolnviri provin numai din necunoaterea pericolului pe care l reprezint anumite alimente i ndeosebi din cauza modului necorespunztor al preparrii sau pstrrii acestor alimente.n felul acesta se poate afirma pe drept cuvnt ca n minile celor care manipuleaz sau pregtesc alimentele, staunsi sntatea i viaa celor care o consum.Capitolul 1. Noiuni de anatomie i fiziologie a aparatului digestiv

1.1. Aparatul digestivntruct majoritatea toxiinfeciilor alimentare au poarta de intrare digestiv i au inclusiv manifestri digestiv am hotrt s abordez n cazul acestei pri anatomia i fiziologia aparatului digestiv.Sistemul digestiv constituie un complex de organe care ndeplinesc funciile de prehensiune, modificare mecanic i chimic a alimentelor, digestie, absorbia substanelor nutritive n patul vascular i cel limfatic, eliminarea n exterior a produselor reziduale.Pe lng aceasta, acest sistem ndeplinete i funcia de dezintoxicare a substanelor nocive, ce au ptruns cu alimentele i a celor ce se formeaz la transformrile oxidative, precum i sinteza substanelor biologic active hormoni, fermeni, vitamine . a.Organele sistemului digestiv sunt situate n regiunea capului, gtului, n cavitatea toracic, abdominal i pelvian. Tubul digestiv are o lungime de 8 10 m i este constituit din (fig.1.): cavitatea bucal, faringe, esofag, stomac, intestinul subire i intestinul gros. De tubul digestiv sunt strns legate, din punct de vedere funcional, o serie de organe glandulare, care constituie glandele anexe: glandele salivare anexe ale cavitii bucale, ficatul i pancreasul, anexate intestinului subire (duodenului).Sistemul digestiv este divizat n trei poriuni: ingestiv (situat superior de stomac cavitatea bucal, faringele i esofagul), digestiv (stomacul i intestinul subire), egestiv (intestinul gros).

Cavitatea bucal, constituie primul organ al tubului digestiv la formarea creia se disting formaiuni osoase i moi. Reprezint o regiune anatomic complex antrenat la: digestie, respiraie, fonaie, mimic, limbaj articulat.

Fig.1. Aparatul digestiv- alctuireCavitatea bucal se deschide anterior prin orificiul bucal, iar posterior comunic cu faringele prin vestibulul faringian. Arcadele alveolo-dentare mpart cavitatea bucal n dou compartimente: vestibulul bucal i cavitatea bucal propriu-zis.Limba, lingua (gr. glossus), este un organ musculo-membranos mobil, situat n cavitatea bucal, bogat vascularizat i inervat. Este un organ digestiv, cu rol n masticaie, deglutiie i supt (la sugari), organ gustativ, de asemenea, intervine n limbajul articulat.Faringele este un organ impar, musculo-membranos, unde are loc intersecia cii respiratoare cu cea digestiv, intercalnduse ntre segmentele respiratoare nazal i laringian, i ntre segmentele digestive bucal i esofagian. Limita superioar a faringelui este baza craniului, i anume partea bazilar a occipitalului, iar cea inferioar corespunde vertebrelor VI VII cervicale, unde continu cu esofagul.Esofagul este un organ tubular, musculo-membranos,cu o lungime de 25 30 cm, situat ntre faringe i stomac. Limita superioar corespunde vertebrelor C6 C7 i marginii inferioare a cartilajului cricoid. Aceast limit este variabil cu vrsta. Limita inferioar se gsete spre stnga de vertebrele T10-12. Esofagul strbate trei regiuni topografice cervical, toracal i abdominal, n raport cu care se disting trei poriuni: partea cervical, partea toracic i partea abdominal,

Direcia esofagului nu este rectilinie: el descrie o serie de curburi att n plan sagital, ct i frontal. n plan sagital urmeaz curburile coloanei vertebrale pn n dreptul vertebrei T2, unde ncepe s se ndeprteze de coloan n sens anterior.Stomacul reprezint poriunea cea mai dilatat a tubului digestiv, situat ntre esofag i duoden.La stomac distingem urmtoarele poriuni locul de trecere a esofagului n stomac, numit orificiul cardia, iar poriunea adiacent se numete partea cardic. n stnga de cardie se afl o poriune a stomacului n form de cupol, numit fund, sau bolta stomacului. Fornixul reprezint camera cu aer a stomacului care nu se umple cu alimente.Locul de ieire din stomac este numit pilor iar poriunea nvecinat partea piloric. Poriunea dintre bolt i partea piloric reprezint corpul stomacului, corpus gastricum. Poriunea piloric se divide n: antrul piloric, situat n apropierea corpului stomacului; canalul piloric cu o lungime de 2 3 cm, orientat n sus i napoi, este mai ngust i se termin cu pilorul.

Morfofuncional n stomac se disting dou poriuni: o poriune digestiv, vertical, alctuit din fundul i corpul stomacului unde au loc fenomenele fizico-chimice gastrice, i o poriune de evacuare a, constituit din antrul piloric i canalul piloric.

n alctuirea stomacului se contureaz doi perei: anterior i posterior. La frontiera superioar i inferioar dintre aceti perei se formeaz dou curburi: curbura mic i curbura mare.

Forma stomacului prezint numeroase variaii individuale ce depind de: vrst, tip constituional, gradul de umplere, perioadele funcionale (stare de contracie sau relaxare), starea organelor nvecinate, prelul abdominal etc. n mod schematic, stomacul are forma de J, avnd o poriune vertical i una orizontal separate prin incizura unghiular. Poriunea vertical este mai voluminoas, dilatat i cuprinde aproximativ 2/3 din stomac.Peretele stomacului este constituit din patru tunici specifice pentru tubul digestiv: mucoas, submucoas, muscular i seroas

Intestinul subire are o form tubular, prezentnd o margine liber ndreptat spre peretele anterior al abdomenului, i o margine aderent la mezenter, marginea mezenteric, margo mesenterialis.Din cauza lungimii pe care o are, pentru a putea fi cuprins n cavitatea abdominal, jejunul i ileonul formeaz o serie de anse intestinale. Ansele jejunale sunt situate orizontal, iar cele ileale au o direcie adesea vertical; ultima ans ileal are o direcie oblic n sus i spre dreapta, orientndu-se pe fa medial a cecului, formeaz cu el un unghi ascuit, unghiul ileocecal. Fiecare ans este format din dou ramuri egale i paralele ntre ele, ncadrnd o poriune de mezenter. Un segment al ansei se numete aferent, orientat spre flexura duodenojejunal, cellalt eferent, orientat spre valva ileocecal.

Duodenul este prima poriune a intestinului subire i reprezint ansa fix a acestuia situat pe peretele posterior al cavitii abdominale. Traiectul descris de duoden are forma unei potcoave i prezint patru poriuni: superioar, descendent, orizontal i ascendent.

Duodenul este alctuit din cele patru tunici caracteristice tubului digestiv: mucoas, submucoas, muscular i adventiia sau seroas.

Tunica mucoas are caracterele intestinului subire i formeaz pliuri circulare pe toat suprafaa intern, n afar de ampula duodenului, unde se gsesc pliuri longitudinale.

Jejunul ncepe la nivelul corpului vertebrei L2, din stnga, ansele cruia se afl n partea stng superioar a cavitii abdominale.

Ileonul continuarea jejunului, ocup partea dreapt inferioar a cavitii abdominale, iar n regiunea fosei iliace din dreapta trece n intestinul cec.Tunica mucoas, prin elementele sale structurale, reprezint aparatul secretor i de absorbie al intestinului subire. Suprafaa mucoasei prezint o serie de pliuri circulare care proemin spre lumenul intestinal pe o nlime de 7 8 mm. Ele sunt permanente i mresc de dou ori suprafaa mucoasei intestinale. Repartiia lor de-a lungul intestinului este diferit n raport cu segmentele funcionale ale acestuia: absente n prima poriune a duodenului, apar n poriunea descendent, unde sunt foarte frecvente, i scad progresiv spre segmentul intestinal distal, pentru a disprea la nivelul valvei ileocecale. nlimea lor scade n direcie de la jejun la ileon. Pliurile sunt formate din tunica mucoas cu participarea bazei submucoase.Tunica muscular este constituit din dou straturi: unul longitudinal extern i unul circular intern. Stratul circular este mai gros i format din inele de fibre musculare netede, legate ntre ele prin puni musculare oblice, realiznd o structur funcional spiralat. La cele

dou extremiti ale intestinului stratul circular este mai ngroat, alctuind formaiuni sfincteriene: sfincterul piloric la extremitatea superioar i o condensare muscular cu rol sfincterian la nivelul valvulei ileocecale. Aceste sfinctere asigur evacuarea ritmic i fracionat a coninutului digestiv din stomac n intestinul subire i mai departe n colon. Contracia fibrelor longitudinale scurteaz segmentul de intestin i i lrgete lumenul, iar contracia fibrelor circulare l ngusteaz i l alungete. Ca rezultat al aciunii celor dou straturi musculare se efectueaz micri complexe: de segmentare sau de amestecare, pendulare, tonice i peristaltice. Datorit acestor micri se asigur contactul intim i amestecarea coninutului intestinal cu sucurile intestinale, precum i propulsarea acestei mase de-a lungul tubului digestiv.

Tunica seroas este reprezentat de peritoneul visceral care nvelete jejunul i ileonul, i nlesnete mobilitatea anselor intestinale. ntre peritoneu i tunica muscular se afl o lamel de esut conjunctiv baza subseroas.Intestinul gros este ultimul segment al tubului digestiv, caracterizat prin funcia motorie accentuat, funcia digestiv secundar i de reabsorbie a apei i srurilor minerale. Se ntinde de la nivelul valvei ileocecale pn la nivelul anusului, fiind situat n cavitatea abdominal i n cavitatea micului bazin. Colonul pleac din regiunea fosei iliace drepte i se termin la nivelul vertebrei S3. Are o lungime cuprins ntre 1,20 1,80 m, n funcie de talia individului. Diametrul lui este de 7 cm la origine i descrete spre poriunea terminal pn la 3 3,5 cm. Variaiile sunt foarte mari n funcie de alimentaie, vrst, sex etc. Variaiile n lungime intereseaz ndeosebi segmentele mobile ale colonului: colonul transvers i cel sigmoid. Dilataia enorm se numete megacolon, iar alungirea exagerat dolicocolon. Forma intestinului este de litera U cu concavitatea inferioar.Subdiviziunile anatomice ale intestinului gros se stabilesc n funcie de criterii care iau n considerare aezarea topografic i schimbarea direciei diferitelor sale segmente. El cuprinde urmtoarele poriuni: cecul (intestinul orb) cu apendicele vermiform, colonul ascendent, colonul transvers, colonul descendent, colonul sigmoid, rectul care se termin cu anusul.Conformaia exterioar difereniaz intestinul gros de intestinul subire prin urmtoarele particulariti morfologice: bandeletele colonului (trei benzi musculare situate de-a lungul colonului ce rezult din condensarea fasciculelor musculare din stratul longitudinal, avnd un punct de plecare comun la originea apendicelui vermiform pe cec), haustrele colonului, (poriuni bombate spre exterior ale peretelui intestinului gros, separate prin anuri transversale adnci), apendicele epiploice (formaiuni cu aspectde ciucuri, de culoare galben, constituite dintr-un nveli peritoneal care nglobeaz esut adipos i sunt suspendate de-a lungul bandeletelor liber i omental ale colonului).

Peretele intestinului gros este mai subire dect a celui mezenterial i este constituit din patru tunici caracteristice tubului digestiv. Tunica mucoas este mai groas n comparaie cu mucoasa intestinului subire, mai slab vascularizat, nu prezint plicicirculare i nici viloziti intestinale. Conine glande intestinale i noduli limfoizi. Tunica mucoas are o mare putere de absorbie, caracteristic pe care se bazeaz clismele alimentare i medicamentoase. n intestinul gros au loc procese chimice de fermentaie i de putrefacie care au ca rezultat degradarea resturilor de glucide n poriunea dreapt a intestinului i degradarea resturilor de proteine nedigerate n poriunea lui stng. Baza submucoas conine vase sangvine, vase limfatice, noduli limfoizi solitari i formaiuni nervoase.Tunica muscular are un strat extern, format de fascicule longitudinale condensate n cele trei bandelete, printre care se gsesc fibre, la fel longitudinale ns mai rare i mai subiri, i un strat intern circular. Unele ngrori ale stratului circular sunt considerate sfinctere fiziologice, vizibile la examenul radioscopic: sfincterul ileocecal, sfincterul cecocolic, sfincterul pe colonul ascendent, sfincterul pe colonul transvers, dou sfinctere pe colonul sigmoid unul la nceputul colonului i altul la mijloc, i sfincterul sigmoido-rectal.

Stratul muscular confer mobilitate intestinului gros micri de amestecare i micri peristaltice, care favorizeaz absorbia apei i respectiv transportul coninutului pn n colonul sigmoid, unde l depoziteaz. Micrile peristaltice n mas se desfoar periodic, de 2 3 ori pe zi.

Tunica extern este alctuit de peritoneu, care acoper total sau parial diferitele segmente ale intestinului gros. Dedesubtul tunicii seroase se afl o ptur de esut conjunctiv lax, stratul subseros.Pancreasul este o gland voluminoas, cu o greutate de 70 80 g, cu o secreie dubl extern i intern, anexat duodenului. Poriunea exocrin, care constituie 97% din masa total a glandei, produce suc pancreatic bogat n enzime digestive: tripsin, chemotripsin, lipaz, amilaz. n poriunea endocrin se sintetizeaz hormonii insulina, glucagonul, somatostatina . a.

Ficatul este o gland anex a tubului digestiv, cea mai voluminoas din organismul omului, att n perioadele de dezvoltare embrional i fetal, ct i la adult. Are o form neregulat, cu masa medie de 1500 g la omul matur. ndeplinete funcii multiple i complexe

cu rol important n procesele metabolice ale organismului. La omul sntos are o culoare brun-roiatic, dup consisten este un organ moale, neted, a crui form este determinat n organism de organele vecine i se poate modifica n funcie de poziia corpului i de respiraie. Fiind extras din corp, ficatul nu-i poate pstra forma, deoarece este att de moale, nct se deformeaz din cauza propriei greuti.

Capitolul 2. Toxiinfeciile alimentare

2.1. Definiie

Toxiinfeciile alimentare sunt boli acute, ce apar sporadic sau epidemic n urma consumului de alimente intens contaminate cu variate bacterii i toxinele acestora, caracterizate clinic prin vrsturi, colici abdominali, scaune diareice, nsoite de fenomene toxice generale i uneori de febr. Denumirea de "toxiinfecie" este adecvat, deoarece se re-fer att la componenta toxic ct i la cea infecioas, prezente concomitent i n proporii variabile n cursul acestor boli.

2.2. Epidemiologie

Toxiinfeciile alimentare apar cel mai frecvent n timpul sezonului cald, temperaturile ridicate favoriznd multiplicarea bacteriilor patogene din alimente. Boala se manifest sporadic (fiind diagnosticat drept enterocolit acut) sau n focare epidemice cu zeci, sute sau mii de cazuri, n special n colectiviti.

Rezervorul de infecie este reprezentat de omul cu infecii tegumentare stafilococice, purttorii aparent sntoi de stafilococ (procentul variaz ntre 5 i 40% din populaia general), animalele bolnave sau purttoare, solul contaminat n urma dejeciilor animale sau umane. Alimentele pot fi contaminate direct de ctre sursa (uman sau animal) ori pe traseul transportului, prelucrrii, ambalrii sau depozitrii. Frecvent implicate n apariia toxiinfeciilor alimentare sunt oule i preparatele din ou (maioneze, creme), laptele i derivatele lactate, carnea, preparatele de cofetrie. Receptivitatea este general, dar apariia bolii depinde de cantitatea de aliment ingerat, de cantitatea de toxin preformat ingerat i de vrsta gazdei receptive sau starea de sntate a acesteia (prezena imunodepresiei, a unor boli cronice). Indicele de contagiozitate este important mai ales n cazul toxiinfeciilor stafilococice sau cu Salmonella, valoarea lui fiind de 95%.2.3. Etiopatogenia toxiinfeciilor alimentareEtiologia toxiinfeciilor alimentare este dominat de Salmonella spp (60% - 70% din cazuri) i Staphylococcus aureus enterotoxigen (20% - 30% din cazuri). Ali germeni implicai sunt: B.cereus, Cl. perfringens, E.coli, Yersinia enterocolitica, Campylobacter, Proteus, etc.Alimentele mai frecvent implicate n producerea toxiinfeciilor alimentare sunt oule i preparatele din ou (maioneze, creme etc.), laptele i preparatele din lapte (frica, brnza, cremele etc.), carnea i preparatele din carne. Sunt alimente n care exist din abunden substanele nutritive (n principal proteine) necesare multiplicrii germenilor.

2.4. Clasificarea toxiinfeciilor alimentareDin punct de vedere etiologic, toxiinfeciile alimentare se pot clasifica n: toxiinfecii alimentare provocate de bacterii, care conin endotoxine ce se multipic intens n alimentul consumat (Salmonella, Shigella, Proteus, Escherichia coli etc), intoxicaii alimentare produse de ingerarea unei toxine preformate n aliment i secretat de anumite bacterii (sau Clostridium botulinum) cnd predomin tabloul clinic toxic i toxiinfecii alimentare provocate de anumite bacterii (Bacillus cereus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Streptococus faecalis etc.), n condiiile unei contaminri masive cu aceti germeni.2.5. Diagnosticul toxiinfeciilor alimentare2.5.1. Aspecte clinice

Tabloul clinc variaz n funcie de cantitatea de germeni i de toxin ingerat, de calitile patogenice ale germenilor respectivi, precum i de starea biologic a organismului infectat (vrsta, starea de nutriie, tarele asociate). Doza de germeni ingerat este direct proporional cu gravitatea formei clinice i cu brutalitatea debutului. Vrsta pacientului prezint o importan mare deoarece formele cele mai severe se ntlnesc la grupele de vrst extreme: copii (din cauza aprrii imune deficitare) i vrstnici (din cauza tarelor asociate).Tulburrile digestive sunt primele care apar, precoce dupa ingestie (n medie 6-36 ore), manifestate prin grea, vrsturi, diaree, colici abdominale i avnd ca substrat inflamaia mucoasei intestinale cu edem, ulceraii, uneori hemoragii, antrennd pierderi mari de ap ce duc, n timp, la deshidratare. Concomitent cu pierderile de lichide se pierd i cantiti mari de electrolii (Na, K, Ca) al cror deficit n organism se exprim prin slbiciune muscular, hipotensiune, astenie marcat mergnd pn la parez, suferin miocardic cu tulburri de ritm i tetanie, iar n cazurile severe pot aprea azotemie i acidoz.n toxiinfeciile alimentare grave, tabloul clinic este dominat de ocul endotoxinic ce apare secundar ingerrii de toxin. Acesta se manifest prin hipotensiune arterial, tahicardie, scderea debitului renal, care poate merge pn la insuficien renal acut, tabloul clinic fiind accentuat i de pierderile masive de ap i electrolii, secundare diareei i vrsturilor.

Tabelul.1. Tablou clinic n funcie de agentul etiologic

Agentul etiologicManifestri clinice

Salmonella (bacili gram negativi, aerobi)-incubaie de 12 - 48 ore,

-debutul este brusc, boala se manifest cu stare de ru, febr, greuri, vrsturi (puin frecvente), colici abdominale, scaune diareice, fecaloid apoase, galben-verzui (aspect de "piure de mazre"), cu mucoziti, rar cu striuri sanghinolente, fetide.

-evoluia este lent favorabil n 2 - 7 zile, rareori mai mult (pn la 14 zile).

Staphylococcus aureus enterotoxigen (coci gram pozitivi, aerobi, secretori de enterotoxin tip A - E)

-manifestrile clinice sunt dominate de grea intens i vrsturi repetate, mai puin de scaunele diareice (pot lipsi) i durerile abdominale (de mic intensitate).

-febra este absent sau de mic amplitudine.

-evoluia este rapid favorabil, n 24 - 48 de ore.

Cl. Perfringens (bacili gram pozitivi, anaerobi, sporulai)-incubaia este de 8 - 36 ore.

-debutul este brusc, iar tabloul clinic dominat de grea, diaree apoas i dureri abdominale.

-vrsturile i febra (moderat) apar rar

-evoluia este favorabil n 1 - 5 zile.

-Tipurile C i mai ales F de Clostridium perfringens, mai rar implicate n toxiinfeciile alimentare, determin o enterocolit necrozant, hemoragic, cu evoluie sever

B. cereus (bacili gram-pozitivi, aerobi, sporulati)-incubaie scurt (1 - 6 ore), vrsturi alimentare la care se asociaz, n o treime din cazuri, scaune diareice apoase i colici abdominale.

-enterotoxina termolabil determin o toxiinfecie alimentar cu incubaie mai lung, scaune diareice apoase i colici abdominale.

-evolutia este rapid favorabil n 12 - 48 ore, n ambele forme.

2.5.2. Aspecte paraclinice

Examenul de laborator evideniaz: hiponatremie, hipocloremie, hipopotasemie, acidoz metabolic compensat, creterea creatininei i ureei serice la pacienii cu grade de insuficien renal acut funcional, hipoglicemie (neobligatorie), leucocitoz cu neutrofilie n unele cazuri, creterea hematocritului, ca semn al deshidratrii.

Diagnosticul bacteriologic se face din diferite produse patologice: materii fecale (din scaun emis prin sond Nelaton din rect), alimente din focar, snge (hemoculturile pot fi pozitive la 3-5 % din cazuri, mai ales la copii i vrstnici sau la pacienii imunodepresivi, la care evoluia de tip invaziv este mai frecvent), lichidul de vrstur.

n focarele mai mari, familiale, sau dup consumul unor alimente din alimentaie public (cantine, bufete, restaurante sau colectiviti festive) se vor cerceta i alimentele date n consum.Coproculturi se vor face de la nceput pe mai multe medii selective, orientate dup probabilitatea unor anumii ageni patogenici. Se vor face de asemenea culturi din lichidul de vom i din alimente.Hemoculturile se nsmneaz doar pe mediu de bulion, att n baloane aerobe, ct i n anaerobioz.Uneori se pot face diverse probe biologice cum ar fi evideniere enterotoxinei stafilococice prin administrarea unui extras din scaun, lichid de vom sau direct a alimentului suspectat la pisoiul mic (animalul cel mai sensibil la aciunea enterotoxinei), care se soldeaz cu o evoluie rapid letal.Diagnosticul bacteriologic nu necesit confirmare la fiecare dintre bolnavii din acelai focar; avnd n vedere etiopatogenie comun, identificare bacteriologic la un singur pacient permite acceptarea aceleai etiologii pentru toi comesenii.2.5.3. Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv se pune pe ancheta epidemiologic i pe depistarea, atunci cnd e posibil, a agentului incriminat, prin culturi din lichidul de vrstur, materii fecale, eventual hemoculturi.2.5.4. Diagnosticul diferentialDiagnosticul diferenial n toxiinfecii alimentare se face cu: infecii generalizate, sepsis, meningit, holer, toxicoz stafilococic, oc septic, oc hipovolemic, com hipoglicemic, hipertermiile sau dezechilibrele metabolice i electrolitice de alte etiologii.

2.6 Evoluie i complicaii

Unele toxiinfecii alimentare cu evoluie puin sever nu necesit dect rehidratare cu ajutorul srurilor speciale, fr administrarea unor medicamente.n cazurile de toxiinfecii alimentare cu germenii Shigella i Salmonella pot aprea complicaii hematologice i neurologice (convulsii, sindrom hemolitic uremic) sau renale. Din acest motiv, orice toxiinfecie cu aceti germeni impune spitalizare de urgen.

Complicaiile n TIA, de regul, sunt legate de adresarea tardiv dup ajutorul medical. Dintre ele fac parte ocul hipovolemic sau toxiinfecios, insuficiena cardiovascular acut, enterit necrotic acut i septicemia anaerobic. De menionat, c dac n TIA se dezvolt complicaii i bolnavii nu se adreseaz imediat la medic, la ei boala poate avea un final tragic.Copiii, femeile nsrcinate i persoanele cu boli cronice precumdiabetul zaharat, au un risc crescut de deshidratare i trebuie urmrii ndeaproape pentru a evita complicaiile care pot suveni.De asemenea este necesar un consult medical n cazul n care vrsturile dureaz mai mult de o zi sau dac diareea dureaz mai mult de 2-3 zile (la aduli), mai mult de 1-2 zile (la copii mai mici de 4 ani), mai mult de 8 ore (la copii ntre 3-6 luni), mai mult de 4 ore (n cazul copiilor cu vrste mai mici de 3 luni).Consultul medical de urgen este necesar n cazuldureriloratroce care nu sunt diminuate de eliminarea gazelor sau scaunului. n cazul n care durerea abdominal sever se asociaz cu oprirea tranzitului intestinal (lipsa gazelor i scaunelor) este necesar un consult chirurgical de urgen pentru a elimina posibilitatea evoluiei uneiocluzii intestinale sau perforaii intestinale.2.6. TratamentulTratamentul n cazul toxiinfeciilor alimentare cuprinde: reechilibrarea hidroelectrolitic i acidobazic, tratamentul dietetic, tratamentul simptomatic i tratamentul etiologic.

2.6.1. Reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazicAcesta reprezint primul gest terapeutic. Trebuie nceput din momentul depistrii bolnavului. Se face pe cale orala n deshidratrile uoare i medii i pe cale intravenoas n deshidratrile severe sau atunci cnd administrarea oral nu se poate practica (intoleran digestiv, vrsturi incoercibile).

Pentru administrarea oral se folosesc srurile de reechilibrare oral (Gesol). Ele sunt compuse din 3,5g clorur de sodiu, 2,5g bicarbonat de sodiu, 1,5g clorur de potasiu i 20g glucoz. Glucoza are rolul de a favoriza absorbia intestinal de ap i electrolii. Unele preparate conin, n loc de bicarbonat de sodiu (care este instabil), 2,9g citrat trisodic. Srurile i glucoza se gsesc ambalate n plicuri din folie de staniol. Se dizolv, n momentul folosirii, ntr-un litru de ap sau ceai de ment.Soluia de administrat intravenos, cunoscut sub denumirea de Soluia 541, conine la 1 litru de ap distilat, 5g clorur de sodiu, 4g bicarbonat de sodiu i 1g clorur de potasiu. Cnd nu este disponibil, se poate nlocui cu soluia Hartman sau cu soluia Ringer-lactat.n deshidratarea uoar se administreaz sruri de reechilibrare oral n cantitate de 50ml/Kg corp n decurs de 4 ore. n deshidratarea medie se administreaz sruri de reechilibrare n cantitate de 80ml/kg corp n decurs de 4 ore.

n caz de intoleran la glucoz (prezena mai ales la copiii cu malnutriie protein caloric) administrarea de Gesol accentueaz diareea. n aceste cazuri se folosete soluia 541 administrat i.v. sau pe cale oral diluat cu ap sau ceai de ment (2 pri soluie 541, 1 parte ap).n deshidratarea sever se administreaz soluia 541, n cantitate de 100ml/kg corp n decurs de 2 ore. Aceast perioad este de 4 ore la copii, vrstnici i persoane cu insuficien renal cronic sau cardiopatii. La copii, n special sugari i copiii mici, necesarul de lichide va fi format din 2/3 solutie 541 i 1/3 solutie glucoz 5%.

Corectitudinea reechilibrrii hidroelectrolitice i acido-bazice se apreciaz prin mbuntirea strii generale, revenirea la normal a TA i a pulsului, normalizarea turgorului cutanat, reluarea diurezei.n aprecierea eficienei reechilibrrii hidro-electrolitice, parametrul cel mai fidel este pulsul (ritm i amplitudine). TA se poate normaliza i dup administrarea a jumtate din necesar. Diureza se reia dup 6 - 12 ore.Dupa obinerea reechilibrrii se va proceda, n continuare, la meninerea echilibrului hidroelectrolitic i acido-bazic. Pentru aceasta, se vor msura pierderile de lichide (scaun, vrsturi, urin), produse n perioada de 4 ore (respectiv 2 ore), n care s-a fcut reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic. Aceste pierderi, exprimate n ml, se vor nmuli cu o constant (1,5) i rezultatul obinut reprezint cantitatea de lichide (soluie Gesol sau 541), care se va administra n urmtoarele 4 ore (respectiv 2 ore). Aceste determinari se vor efectua pe toat durata bolii diareice, pe perioade de 4 ore (respectiv 2 ore). n practica curent, n special atunci cnd exist un numr mare de cazuri care trebuie tratate i personalul sanitar este insuficient, se poate folosi o metoda mai simpl. Dup ce s-a obinut reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic se recomand bolnavului s bea cantitatea de Gesol care i asigur o diurez normal i lipsa senzaiei de sete. n cazul copiilor, pentru copiii mai mici de 24 luni se administreaza 100 ml Gesol pentru fiecare scaun diareic, iar pentru copiii de 2 - 9 ani, 200 ml Gesol pentru fiecare scaun diareic.2.6.2. Tratamentul dieteticEste util n toate cazurile. Alimentele recomandate iniial sunt sup de zarzavat strecurat, orezul fiert, sucul de morcovi, brnz proaspt de vac, pesmetul, grisinele, biscuiii simpli. Foarte rapid (24 - 48 ore) se introduc n alimentatie carnea fiart, brnza telemea, urda, pinea.2.6.3. Tratamentul symptomaticGreata i voma se pot combate prin administrare de antiemetice iar colicile abdominale prin aplicarea pe abdomen de comprese calde uscate sau umede (uor alcoolizate). Este bine s nu folosim medicamente care ncetinesc tranzitul intestinal deoarece se ncetinete i eliminarea din intestin a bacteriilor i toxinelor implicate n producerea toxiinfeciilor alimentare.2.6.4. Tratamentul etiologicFormele uoare i medii de toxiinfecii alimentare nu necesit tratament etiologic. Tratamentul etiologic este indicat n formele severe i potenial severe (sugari, vrstnici, persoane cu afeciuni cronice, cu terapie citostatic sau imunosupresoare,etc.). Antibioticele indicate sunt acidul nalidixic, fluorochinolonele (ciprofloxacina), colimicina (la sugari), n doze uzuale, timp de 3 - 5 zile.2.7. Profilaxia toxiinfeciilor alimentarePn i cele mai obinuite obiceiuri de depozitare, splare sau de prepare aproduselorpe care le cumprm pot s ne afecteze puternic sntateai s conduc la apariiatoxiinfeciilor alimentare. Chiar dac avem de-a face cu un inamic invizibil, microbii, putem s luptm pentru contracararea atacurilor toxiinfecioase ale acestora prin respectarea ctorva reguli elementare, n special n buctrie la gtirea alimentelor dar i n general la manevrarea i depozitarea alimentelor. Mai exact este vorba de patru reguli simple.2.7.1. IgienizareaSplai-v pe mini cu ap fierbinte i spun nainte s ncepei prepararea mncrii, dup folosirea toaletei, dup ce ai schimbat scutecele bebeluului sau dup ce v-ai jucat cu vreun animal de cas. Tehnica eficient de splare a minilor presupune, mai nti, umezirea minilor cu ap cald, apoi spunirea i frecarea minilor timp de 20 de secunde. Abia, ultima faz const n cltirea complet cu ap curat.

Splai frecvent ustensilele i suprafeele de lucru din buctrie! Splai crptoarele, cuitele, celelalte ustensile de buctrie i suprafeele de lucru cu ap fierbinte i detergent dup prepararea fiecrui fel de mncare. Procurai-v ustensile de buctrie uor de sterilizat. Folosii crptoare de plastic sau din alte materiale fr pori. Dup fiecare folosire acestea trebuie splate bine. Pe ct posibil utilizai prosoape de unic folosin (din hrtie) pentru a terge suprafeele de lucru. Dac folosii prosoapele de pnz, acestea trebuie splate des cu ap fierbinte.

Splai cu grij fructele, legumele i zarzavaturile proaspete sub jet de ap, nainte de preparare sau de consumare. Pentru nlturarea impuritilor care ader la suprafaa neregulat a unor produse vegetale se va folosi o perie i la nevoie se va recurge la splarea cu ap i detergent de buctrie.

2.7.2. SeparareaEvitai contaminarea prin atingere a diverselor articole alimentare pstrndu-le separat! Aezai separat produsele din carne crud i pete nc din magazin, aezndu-le pe grtarul de jos al cruciorului de cumprturi. Odat ajuni acas, aceste produse trebuie pstrate pe raftul cel mai de jos al congelatorului (pentru ca sucul sau zeama de la ele s nu picure pe alte alimente).

Folosii un crptor pentru carne i pete i un alt crptor pentru salate i alte alimente care nu se gtesc! Nu servii niciodat o mncare gtit pe un platou pe care a fost nainte carne crud sau pete crud.2.7.3. PreparareaGtii la temperaturi potrivite! O mncare este bine gtit dac a fost nclzit la o temperatur destul de mare i o durat de timp suficient de lung pentru a distruge agenii patogeni ai toxiinfeciilor alimentare. Se recomand folosirea unui termometru special alimentar.

Gtii oule pn cnd albuul este tare, nu moale! Evitai reetele n care oule rmn crude sau sunt numai parial coapte (ex. ochiurile, maioneza etc.). Nu consumai lapte nefiert, nepasteurizat, iaurt sau brnz obinute din lapte nefiert.

Cnd gtii n cuptorul cu microunde asigurai-v c alimentele s-au nclzit uniform. Dac platoul pe care aezai farfuria nu se rotete singur, rotii farfuria odat sau de dou ori n timpul coacerii.

Cnd renclzii supele, sosurile, mncrurile cu sos, lsaile s dea n clocot nainte de a le servi! nclzii celelalte mncruri la temperatur mare. Dac nu avei certitudinea asupra vechimii i condiiilor de pstrare ale unei mncri, este mai bine s renunai la ea deoarece unele toxine microbiene sunt termorezistente, aa nct nici renclzirea lor la temperaturi mari nu poate ndeprta cu totul riscurile unei toxiinfecii.

Produsele din carne tocat trebuie gtite la temperaturi mari pentru c sunt un mediu prielnic pentru dezvoltarea bacteriilor. Nu consumai produse din carne tocat care sunt nc roz la mijloc (ex. mititeii). Dac folosii pete, acesta trebuie gtit pn devine opac i se rupe uor cu furculia. Fii prudeni n cazul produselor de tip fast-food (de ex. hamburgeri), care uneori pot fi insuficient preparate termic.2.7.4. RefrigerareaPunei alimentele la rece cu promptitudine i pstrai-le la temperaturi corespunztoare! Pstrarea la temperatura de maximum 4C este una din cele mai eficiente ci de a reduce riscul toxiinfeciilor alimentare. Meninerea la o temperatur constant sub 4C ajut la scderea ritmului de nmulire a acestor microbi patogeni.

Pstrai la rece sau congelai alimentele perisabile, mncrurile gtite sau rmase! Nu inei mncarea la temperatura camerei mai mult de dou ore (sau o or - dac temperatura este peste 320C). Germenii patogeni cresc rapid la temperaturi cuprinse ntre 4 i 600C. Congelai alimentele perisabile pe care nu intenionai s le consumai n urmtoarele trei-patru zile. mprii mncarea rmas de la mas n cutii mici pentru o rcire mai rapid n frigider. Evitai vasele mari. Nu suprancrcai frigiderul. Aerul rece trebuie s circule pentru ca alimentele s fie bine pstrate.

Verificai temperatura frigiderului dvs. cu un termometru special i asigurai-v c se menine o temperatur sub 4C. Totui, nu reglai frigiderul la temperaturi prea joase. n vecintatea temperaturii de 0C ncep s se formeze cristale de ghea. Acestea pot s modifice calitile unor alimente cum ar fi fructele crude, legumele i oule.Nu dezgheai alimentele la temperatura camerei ci n frigider! Pentru o dezgheare rapid punei alimentele ntr-un recipient impermeabil i scufundai-le n ap rece sau folosii cuptorul cu microunde.Capitolul 3. Planuri de ngrijire

3.1. Cazul 1M.A. n vrst de 23 de ani se prezint la Spitalul de Boli Infecioase Baia Mare n data de 12.01.2015 i este internat prezentnd urmtoarele semne i simptome: intoleran digestiv, greuri, vrsturi, dureri abdominale, febr, scaune dese i apoase, paloare, anxietate, senzaie continu de sete, inapeten, astenie, ameeli.La examenul obiectiv fizic se observ tegumente i mucoase palide.

Funciile vitale:

TA=100/60mmHg,

P=98b/min,

R= 19 r/min,

T=38,9oCS-a recoltat snge la internare iar rezultatul analizelor este cuprins n Tab.5.

Tab.5. Rezultatul analizelor pacientei M.A.

AnalizaValori obinuteValori normale

Hemoglobina13,2g/dl12-15

Glicemia85mg/dl80-120mg/dl

VSH1 or 21mm

2 ore 63mm1 or 7-10mm

2 ore 15-17mm

Creatinin seric1,4mg/dl