NEFROPATIA GRAVIDICDr. Mircea PENESCU

PATOLOGIA RENAL N SARCINNefropatia gravidic primar este un sindrom hipertensiv aprut de novo la o primipar n al treilea trimestru de sarcin asociind proteinurie i edeme.Sinonime: Sindromul vasculo-renal gravidic; Toxicoza (toxemia) gravidic; Preeclampsia (marker lezional endotelioza); Disgravidia pur; Gestoza genuin tardiv Nefropatia gravidic secundar relev suferina renal preexistent sarcinii agravat sau scoas din laten de ctre sarcin nc din primul trimestru.Sinonime: Preeclampsia supraadugat; HTA agravat de sarcina;Gestoza secundar

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMARapare dup spt 20-a de gestaie i retrocedeaz post-partum nerepetndu-se la sarcinile ulterioaresd. hipertensiv este definit de valori ale TA > 14/8 cm Hgproteinuria - element definitoriu - poate depi 5g/24hedemele consecin a proteinuriei, dar i a mecanismelor complexe endocrino-umoraleelementul fiziopatologic constant = vasospasmul generalizatelementul histopatologic constant = endoteliozauneori anomalii de coagulare

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMARIncidena: cca 7% din gravideCondiii favorizante: paritatea - de 6-10 ori mai frecvent la primipare;factorul genetic (agregare familial);vrsta gravidei (vrstele mici, 15-19 ani, sunt mai expuse);fact. legai de sarcin;inciden > n hidramnios, mola hidatiform i sarcinile gemelare;malnutriia cronic crete incidena.

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMARTeorii patogenice:Teoria vasospasmului generalizat:prezena n cantitate mare a substanelor hipertensiveSRAA (renina se dubleaz la 8 spt, ajungnd la 20 spt de 10 ori normalul);ARP crete de 4 ori n spt 8;aldosteronul depete n spt 38 de 10 ori valoarea normal;catecolaminele, vasopresina i prolactina sunt crescutehiperreactivitatea vascular la amine i peptide endogene presoare:progesteronul (scderea produciei priveaz organismul de aciunea sa vasodilatatoare i natriuretic);prostaglandinele; cantitile excesive de PG E i F antagonizeaz fiziologic efectele AT 2; deficitul secreie de PG expune organismul la influenele vasopresoare;

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMARTeorii patogenice:Teoria anomaliilor coagulrii:n NGP apar grade diferite de CIVD de tip cronic, lent, de intensitate sczut, cauzat de dezechilibrul mecanismelor coagulrii i fibrinolizei;placenta i decidua sunt sunt nite surse bogate n tromboplastin; eliberarea acestora n ischemia putnd induce CIVD;Teoria imunologic:apare odat cu produsul de concepie i dispare dup natere;leziunile histologice reproduc pe cele din anumite forme de GN;trombozele diseminate se aseamn cu reacia Schwartzman generalizat;prezena de depozite de Ig i complement n glomeruli;sursa Ag implicate pare a fi placenta ischemic

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMARAnatomia patologic Macroscopic:volum normal cu peteii subcapsulare i cortex palid-glbui;MO:mrirea pn la dublare a volumului glomerulelor;endotelioza capilarelor glomerulare = tumefierea marcat a celulelor endoteliale cu ngustarea lumenelor i aspect de glomeruli golii de snge;edem interstiial marcat cu hipercelularitatea mezangial;tumefierea extrem glomerular poate induce hernierea glomerului n segmentul iniial al TCP = onting;

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMARAnatomia patologic (2)ME:endotelioza;ngroarea MB (depozite amorfe la acest nivel de fibrinoid);activitatea secretorie intens n aparatul juxta-glomerular (abundena granulelor paracristaline);IF:depozite osmiofile situate subendotelial;depozite de IgG, IgM i uneori de C

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMARSimptomatologiaElemente definitorii:apariia la primipare;instalarea n ultimul trimestru al sarcinii;retrocedarea postpartum;lipsa repetrii la sarcina ulterioar.Simptome subiective: cefalee (intensificat nocturn), iritabilitate, irascibilitate, tulburri vizuale (fosfene, scotoame, diplopie, scderea acuitii vizuale) sau auditive (tinnitus, acufene etc.)Semne obiective:HTA > 145/90mmHg;sd. edematos;cardiomegalie, tahicardie cu ritm de galop;hepatomegalie dureroas (de staz);paloare prin hemodiluie;

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMARInvestigaiile de laboratorEx. de urin:oligurie discret pn la oligoanurie;proteinurie neselectiv ntre 1 i 10 g/24h;sedimentul urinar: rare hematii, cilindrii, rel. frecvente L i epiteliiExplorarea funcional renal:uricemia > 4,5mg/dL = test predictiv !produi de retenie azotat n general normali;scdere relativ FSR, FPR, FG i FFTulburrile de coagulare (hipercoagulabilitate moderat = CIVD cronic)cresc factorii I, II, V, VII, VIII, IX i X;crete adezivitatea plachetar;inhibiia fibrinolizei;creterea PDF

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMARForme cliniceForma comun sau tipic = preeclampsia ( eclampsie)sd. hipertensiv;sd. edematos;proteinuria;anomaliile coagulrii;simptome neurologice (cefalee, anxietate, insomnii etc.);cardio-vasculare (palpitaii, dispnee, jen precordial);digestive (greuri, vrsturi etc.)Forme paucisimptomatice = dou din cele trei simptome principale (HTA + edeme sau edeme + proteinurie etc.)Forme monosimptomatice = edematoas, hipertensiv i proteinuric Dup intensitatea manifestrilor sunt forme minore, majore i subclinice.

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAREvoluian formele de manifestare medie (preeclampsie) NGP a devenit o afeciune controlabil terapeutic. Mortalitatea matern a sczut n ultimii 10 ani de la 5-12% la sub 1%.Mortalitatea fetal se menine la 25%.n 30% din cazuri noi-nscuii de mame cu NGP sunt prematuri. Mortalitatea perinatal are o inciden de 6-10% n preeclampsie i 50% n eclampsie.Postpartum, sau dup vidarea chirurgical a cavitii uterine crizele eclamptice dispar, contiena revine, se reia diurez, edemele se resorb i proteinuria dispare

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMARComplicaiiComplicaii neurologiceEclampsia = accident sever cu risc vital major pentru mam i ft ce complic stare de preeclampsie;= cretere paroxistic a TA encefalopatia hipertensiv sever dominat de convulsii i, n final, stare de com.Incidena = 5-10% din primiparele cu NGP Mortalitatea fetal n eclampsie este 40-50% !Complicaii obstetricaleAvortulMoartea ftului in uteroHematom retroplacentarHipotrofia sau prematuritatea fetalComplicaii renaleIRA din ultimul trimestru al sarcinii

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAREclampsiaSimptomatologia eclampsieiHTA > 17/11cmHgedem visceral pn la anasarcoligurieinsuficien cardiac - EPAedem retinianafectarea funciei renalehemoglobinemie crescut i hemoglobinuriahiperbilirubinemieSemne clinice premonitorii = cefalea intens, epigastralgii cu iradiere "n bar, vrsturi

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMARCriza eclampticconvulsii, iniial localizate de tip Jacksonian, ulterior generalizate de tip epileptiformpierderea contienei privirea fix, pupile dilatateapnee 15-60sec i contractur puternic generalizatapoi respiraia devine profund, zgomotoas, stertoroas i apar convulsiile generalizatedurata medie 1-2min, urmat de stare comatoas de intensitate variabildup accesul eclamptic pot rmne hemiplegii sau hemipareze tranzitorii sau definitive

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMARCriza eclampticBiologic se nregistreaz:acidozhiperuricemiehiponatrimieuneori CIVDafectarea funciei renale - IRAParametrii de risc obstetrical n eclampsie:creterile brute i importante ale TAproteinturia masiv (crete acest risc de 10 ori)HTA cu alur malign + proteinurie masiv ( riscul x 20)creterea brusc a uricemieiscderea brusc a hormonului lactogen placentartrombocitopeniascderea brusc a estrioluriei

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMARDiagnosticulClinicParaclinicProteinuria pn la 2g/24h sau > 3,5g/24h n cazuri severeSedimentul urinar - diagnostic diferenialEx. bacteriologic - infecii supraadugateExplorarea funcional renal: ur, cr, ac. ur; Clcr, ClPAHHemograma - anemie i leucocitozElectroforeza: hipoproteinemie; hipoalbuminemie; hipo--glob.; hiper-1- i 2-glob. ( ceruloplasminei - risc de eclampsie)Enzimele serice (LDH, TGO, TGP, FA) cresc n eclampsieTestele de coagulare indic CIVDEvaluarea fetoplacentar prin dozri hormonale:scderea estrogenilor plasmatici i urinari ncepnd din spt 30 = risc major !dozarea hormonului lactogen placentar cu valori sub 4mg/dL din spt 30 = suferin fetal sever !

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMARTratamentulProfilactic:Spitalizarea i investigarea pacientelor suspecte de preeclampsieEvitarea diureticilor (prescrise prin tradiie la orice gravid cu edeme)Controlul periodic al TA i GEx. de urin periodicCurativ:Obiective:protejarea mamei contra riscurilor HTAmeninerea gestaiei ct mai aproape de termenasigurarea unei dezvoltri fetale normale

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMARTratamentul medicalTratament igieno-dieteticTratamentul medicamentos:tratamentul anti-HTA se va aplica la tensiuni peste 17/11cmHgDopegyt, Aldomet 250-1000mg/24h;Hidrazinoftalazinele 25-100mg/24h;Beta-blocantele (Propranolol 40-120mg/24h, Atenolol 100-200mg/24h, Metoprolol 50-100mg/24h, Oxprenolol, Labetolol etc.)Clonidina 0,1-0,3mg;Antagonitii de Ca (nu nainte de spt 20!) Prozosin (Minipress);Diazoxidul 300mg i.v. n marile urgenemedicaia diuretic - numai n situaii speciale (IC, EPA, eclampsie)medicaia antiadezivo-agregant i anticoagulant (controversat):Aspririna, Dipiridamol, Prostaciclina, Heparina etcmedicaia sedativ (barbiturice, benzodiazepine)

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMARTratamentul eclampsieiDeclanarea travaliului mpiedic apariia eclampsiei dar incumb o mare responsabilitate n decizie.Sub vrsta de 34 spt se temporizeaz declanarea travaliului i se monitorizeaz strict pacienta. Se aplic antihipertensive, diuretice, Dextran, Manitol etc.Tratamentul convulsiilorSulfatul de magneziu 4g i.v. n bolus + 5g i.m. profund, doz repetat n funcie de evoluie la 4-5 ore intervalMonitorizarea = verificarea ROT, a diurezei i a respiraiei !Fenobarbitalul 0,10g i.m. la 2-4hAmital sodic 0,25g i.v. lentDiazepam 20mg i.v. lentMialgin 100mg i.m. Tratamentul obstetrical = evacuarea uterului

NEFROPATIA GRAVIDIC SECUNDARGlomerulonefritele acute sau croniceGNAD = apariia tetradei edem - HTA - proteinurie - hematurie la o femeie nsarcinat ce a avut cu 2-3 spt nainte o amigdalit acutGNC (GNM, IgA GN, GNMP, MCD, GNF)63% din gravide duc sarcina la termen20% au avorturi spontane sau impun avorturi terapeutice17% prezint nateri premature25% pierd ftul (incluznd mortalitatea perinatal)greutatea medie la natere = 3050gn IR mortalitatea fetal crete semnificativn HTA mortalitatea fetal crete de la 21% la 34%SN crete riscul mortalitii fetale

NEFROPATIA GRAVIDIC SECUNDARSindromul nefroticApare n MCD, GNExM, GNMP, colagenoze, glomeruloscleroza diabetic, tromboza venelor renale, amiloidoza, sifilis etc.Constituie o grup de risc crescut ce impune o monitorizare cu totul special.Riscuri: avortul, naterea prematur, hipotrofia fetal, deteriorarea funciei renale materne.Tehnici de supraveghere fetal: Ecografia, Tocografia, determinrile hormonale i cercetarea lichidului amniotic (relaia lecitin cu sfingomielin n lichidul amniotic)PNC i NIC

NEFROPATIA GRAVIDIC SECUNDARHTAHTA cronic (indiferent de cauz). Ex.: HTA reno-vascular, coarctaia aortei, boala Cushing, hiperaldosteronismul primar, feocromacitomul etc.Mortalitatea matern atinge 50% n feocromocitom.HTA cronic cu preeclampsie supraadugat (n ultimul trimestru mbrac forma preeclampsiei severe)HTA tardiv sau tranzitorie (apare la multipare, care dup sarcini succesive dezvolt n ultima parte a sarcinii HTA moderat ce remite la 10 zile postpartum)

NEFROPATIA GRAVIDIC SECUNDARNefropatia gravidic n colagenozeBoala lupic Sarcina evolueaz cu o aparent ameliorare a nefropatiei, dar exist frecvena nalt a pierderilor fetale (previzibil prin dozarea Ac anti-cardiolipinApariia sarcinii n LED impune o monitorizare strict !Se recomand meninere dozelor adaptate de cortizon i imuran, n ciuda riscurilor fetale.Imediat post-partum cur scurt de corticoizi n doz mare.Este posibil transmitere transplacentar a factorului seric LE.PAN i SD - prognostic rezervat

NEFROPATIA GRAVIDIC SECUNDARNGS din DZ (NP diabetic) agravarea funciei renale n 32% din cazuri;creterea TA n 38%;apariia frecvent a preeclampsiei supraadugate;continuarea cursului evolutiv al nefropatiei post-partum la 13% deteriorarea progresiv a funciei renale chiar dup avortul terapeutic.PKR i sarcinatolerana normal a sarcinii (PKR nefiind manifest clinic dect peste 30 de ani)apar colici, infecii urinare, HTA, IR (boala deja manifest)transmisia genetic a bolii contraindic sarcinaLitiaza renalApare cu frecven crescut n sarcin; de obicei sunt calculi fosfai, secundari infeciei; n cazul de complicaie cu riscul pierderii rinichiului intervenia chirurgical este permis chiar n cursul sarcinii

AFECIUNILE RENALE SURVENIND N CURSUL GRAVIDITIIIRA n primul trimestru al sarcinii (avortul septic)IRA din ultimul trimestru al sarcinii (eclampsia, embolia amniotic, hematomul retroplacentar, moartea ftului n uter, abruptio placetae, ocul hemoragic prin hemoragia uterin masiv etc.)IRA specific sarciniiDegenerescena acut grav a ficatului (pseudoatrofia galben obstetrical)Apare fie trziu, spre sfritul sarcinii, fie post-partum.Se manifest ca insuficiena hepato-renal cu icter intens.Etiopatogenia necunoscut.Clinic: febr nalt; greuri, vrsturi incoercibile; oligurie; icter.Mortalitate: 70-75%

AFECIUNILE RENALE SURVENIND N CURSUL GRAVIDITIIIRA idiopatic post-partumEcuaia diagnostic = triada: HTA sever - uremie - anemie hemolitic microangiopatic n perioada puerperal tardiv la o femeie care a avut o sarcin i o natere aparent normaleEtiopatogenia incert, implic responsabilitatea declanrii substanelor tromboplastinice de origine uterin printr-un sindrom similar fenomenului Sanarelli-Schwartzman.Evoluia dominat de alura malign a HTA cu ICG, EPA, hemoragii retiniene, fenomene de encefalopatie hipertensiv etc.Mortalitate 10-15%.

AFECIUNILE RENALE SURVENIND N CURSUL GRAVIDITIINecroza cortical bilateralApare n forme severe de IRA asociind septicemie i CIVD.Mecanisme posibile:necroza de coagulare la multipare cu leziuni de scleroza arteriolar difuz deja constituite;vasospasmul prelungit cu activarea CIVD;clinic semnul major - lipsa relurii diurezei !Diagnosticul de certitudine = histopatologic (rinichi turgizi cu glomeruli integral distrui i capilare obstruate de trombi fibrinoizi)Evoluie spre uremie ireversibil.

AFECIUNILE RENALE SURVENIND N CURSUL GRAVIDITIIInfecii urinare n sarcin (20% din gravide cu ITU nasc prematur)Rinichiul unic i sarcina (sarcina este posibil pe un rinichi unic normal cu condiia monitorizrii stricte) Sarcina la femeia cu transplant renal (este posibil - cca 2000 cazuri n prezent)22% au ntrerupt terapeutic sarcina16% - avort spontan25% - nateri prematuri45% - operaie cezarian30% - prevalena eclampsiei9% - rejetul transplantului15% - deteriorare progresiv a funciei renaleCiclosporina are toxicitate fetal !