1

Ghenadie ȚurcanuRita Seicaș

Chișinău 2019CChiCChiChi

ÎNGRIJIRILE PALIATIVEÎN REPUBLICA MOLDOVA2007-2019

”Serviciul de îngrijiri paliative la domiciliueste cel care vă face cinste în țară...”.

(Conf. Dr. Daniela Moșoiu)

2

Autori:Ghenadie Țurcanu, coordonator de programe, Centrul PASRita Seicaș, coordonator de programe, Centrul PAS

Coperta și design: Vasile Bounegru, coordonator IT, Centrul PAS

Țurcanu, Ghenadie. ÎngrijirilepaliativeînRepublicaMoldova,2007-2019/GhenadieȚurcanu,RitaSeicaș;Centrul

pentruPoliticișiAnalizeînSănătate(CentrulPAS).–Chișinău:S.n.,2019(Tipogr.”Foxtrot”).-70p.:fig.color.Referințebibliogr.însubsol.–AparecusprijinulfinanciaralFundațieiSoros-Moldova/Dep.Sănătate

Publică.–70ex. ISBN 978-9975-89-146-2616-082.8-03(478)Ț94

Acestraportafostrealizatîncadrulproiectului”ÎngrijirilepaliativeînRepublicaMoldova,2007-2017”,implementatde CentrulpentruPoliticișiAnalize înSănătate (CentrulPAS) cusuportulfinanciaralFundaţieiSoros-Moldova/DepartamentulSănătatePublică. InformaţiileprezentateșiconcluziileemisedeacestraportaparţinînexclusivitateautorilorșinusuntîmpărtăşiteneapăratdeFundaţiaSoros-Moldova.

3

Mulțumiri

AcestraportafostelaboratîncadrulactivitățilorFundațieiSoros-Moldova(FSM)decontribuirelaintegrareaîngrijirilorpaliativeînsistemuldesănătateșideasigurareaaccesuluiechitabilalpopulaţieilaasemeneaservicii.AcesteactivitățifacpartedinprioritățileDepartamentuluideSănătatePublicăalFSMîntruextindereaaccesuluilaîngrijirilepaliativeșisusținereaactivitățilordepledoariepentruconsolidarea îngrijirilor paliative în Republica Moldova. Raportul a fost pregătit sub îndrumareadoamnei LilianaGherman, director de departament sănătate publică al FSM și a domnului VitalieSlobozian,coordonatordeprogramalaceluiașidepartament,însăinformaţiileprezentate,concluziileșirecomandărileemisedeacestraportaparţinînexclusivitateautorilor.

CuvintedemulțumiresuntadusepentruHospiceCasaSperanțeidinRomaniacarea contribuitefectivlaprocesuldepregătireaacestuiraport.

MulțumirispecialesuntadusedoamneiDanielaMoșoiu,directordezvoltarenaţionalăşiprogramedeeducaţiealHospiceCasaSperanțeidinRomaniapentrurevizuirearaportului.

Deasemenea,lesuntadusemulțumiridomnuluiDumitruParfientiev,directorgeneralalCompanieiNaționaledeAsigurăriînMedicină,domnuluiIurieOsoianu,directorgeneralinterimaralCompanieiNaționaledeAsigurăriînMedicină,domnuluiIuriePânzaru,directorinterimaralAgențieiNaționalepentruSănătatePublicășidomnuluiEduardPatic,directorCentrulpentruAchizițiiPubliceCentralizateînSănătate,pentruoferireadatelorceaufostanalizateînacestraport.

MulțumiridomnuluiVadimPogoneț,președintealComisieidespecialitateîngrijiripaliative,îngrijiridelungăduratășiîngrijirimedicaleladomiciliuaMinisteruluiSănătății,MunciișiProtecțieiSociale,doamneiMariaCumpănă,directoradjunctalAgențieiNaționalepentruSănătatePublică,domnuluiPetruCrudu,șefdirecțiemanagementdateînsănătatealAgențieiNaționalepentruSănătatePublică,doamneiDoina-MariaRotaru,șefadjunctaldirecțieicontractareaCompanieiNaționaledeAsigurăriînMedicină,domnuluiSergiuNegritu,șefaldirecțieieconomieșifinanțeaCompanieiNaționaledeAsigurăriînMedicină,doamneiMariaLifciu,șefalserviciuluicolaborareinternaţionalăaCompanieiNaționaledeAsigurăriînMedicină,domnuluiValerianIsac,directordezvoltarenaţionalăşieducaţiealFundaţieiHospiceAngelusMoldova,doamneiRalucaMuntean,directorexecutivHospicesofHopeMoldova,doamneiNataliaCarafizi,directorexecutivalFundaţieiHospiceAngelusMoldova,doamneiElena Stempovscaia, președinte al Asociației deNursing dinMoldova, doamnei Stela Lefter, jurist,domnuluiOlegGalbur, șefdedepartament resurseumanealUSMF ”NicolaeTestemițanu”,pentrudeschidereșiatitudinepro-activădecolaborareînprocesuldepregătireaacestuiraport.

4

Conținut

Mulțumiri 3

Lista abrevierilor 8

I. Context 9

II. Organizarea și administrarea îngrijirilor paliative 10

2.1. Istoricul 10

2.2. Organizarea 10

2.3. Planificarea 12

2.4. Abordarea intersectorială 13

2.5. Reglementarea 14

2.5.1. Reglementarea prestatorilor 14

2.5.2. Reglementarea calității 15

2.5.3. Reglementarea achiziționării serviciilor 18

2.5.4. Reglementări în domeniul farmaceutic și al dispozitivelor medicale 19

2.5.4.1. Cadrul general de reglementare a medicamentelor opioide și a dispozitivelor medicale 19

2.5.4.2. Selectarea și estimarea necesităților de medicamente 21

2.5.4.3 Achiziționarea medicamentelor și dispozitivelor medicale 23

2.5.4.4. Reglementarea prescrierii 27

2.6. Informarea beneficiarilor 28

III. Finanțarea îngrijirilor paliative 30

3.1. Cheltuielile 30

3.2. Sursele de venit 31

3.3. Cadrul normativ de finanțare 32

3.4. Mecanismele de plată 35

3.5. Transparența financiară 35

IV. Resursele fizice și umane în îngrijirile paliative 38

4.1. Resursele fizice 38

4.2. Resursele umane 39

4.2.1. Acoperirea cu resurse umane 39

4.2.2. Instruirea resurselor umane 40

4.2.3. Programele de instruire a medicilor 41

4.2.3.1. Studii superioare integrate 41

4.2.3.2. Studii postuniversitare de rezidențiat 42

4.2.3.3. Educația medicală continuă (medici de familie) 43

4.2.4. Instruire în învățământului medical postsecundar 43

5

4.2.5. Educația medicală continuă a personalului medical cu studii medii de specialitate (asistenți medicali) 43

4.2.6. Instruire în asistența medicală generală (asistenți medicali cu studii superioare) 44

4.2.7. Instruirea personalului non-medical din echipa multidisciplinară 44

V. Prestarea îngrijirilor paliative 45

5.1. Formalitățile de accedere 45

5.2. Îngrijirile paliative de bază 45

5.3. Îngrijirile paliative specializate 50

5.3.1. Unități cu paturi de îngrijiri paliative din cadrul IMS spitaliceşti publice și hospice din cadrul prestatorilor neguvernamentali 50

5.3.2. Echipele mobile de spital, specializate în îngrijiri paliative 54

5.3.3. Echipele (mobile) de îngrijiri paliative la domiciliu 54

5.3.4. Cabinete de consultații pentru îngrijiri paliative în regim de ambulator 57

5.4. Asistența farmaceutică 58

VI. Evaluarea îngrijirilor paliative 61

6.1. Echitatea 61

6.2. Eficiența economică 63

6.3. Eficiența serviciilor 64

6.4. Satisfacția 65

VII. Concluzii 66

VIII. Recomandări 68

6

Lista Tabelelor

Tabelul 1. Standardelenaționaledeîngrijiripaliativedupădomeniidereglementare 16

Tabelul 2.Serviciidebazăînsănătate-conformOrganizațieiMondialeaSănătății 19

Tabelul 3. Prezența medicamentelor destinate îngrijirilor paliative pe piața farmaceutică, în listamedicamentelorcompensate,înlistanaționalăamedicamenteloresențialeșiînlistademedicamenteprocuratecentralizatpentrunecesitățileIMSPînanul2018 24

Tabelul 4.ReglementărilepentruinformareabeneficiarilorconformStandarduluiNaționaldeÎngrijiriPaliative 28

Tabelul 5.ReglementărileprivindinformareabeneficiarilordinRegulamentulcuprivirelaorganizareaserviciilor de îngrijiri paliative 29

Tabelul 6.Structuratarifelorpentruserviciiledeîngrijiripaliativeşicomponențacheltuielilorincluseîncostulacestora 33

Tabelul 7.Estimareacheltuielilordepersonal 34

Tabelul 8.Diferențaprocentualărelativădintrecosturileserviciilorde îngrijiripaliative estimate încadrulproiectului„CostingforChange”,costurileaprobateprinOrdinulMSnr.1000din24.12.2015șicosturilepentruserviciiledeÎPcontractatepentruanul2019 34

Tabelul 9.Costurileinvestițiilorcapitaledenivelnaționalpentrucele231depaturideîngrijiripaliativeplanificatelanivelnațional(distribuitepeintervalula9ani) 39

Tabelul 10. Tematicacursurilorincluseîndisciplina”Medicinapaliativă” 41

Tabelul 11.Finalitățidestudiuladisciplinamedicinapaliativă 42

Tabelul 12. IntervențiiledeîngrijirepaliativălaniveldeAMPînconformitatecuOrdinulMSnr.1022din30.12.2015cuprivirelaorganizareaserviciilordeîngrijiripaliative 47

Tabelul 13. Intervențiile aplicate de către personalul medical din asistența primară din Romania,avândinstruiredebazăîndomeniulîngrijirilorpaliative,certificatăprinabsolvireaunorprogramedeinstruireacreditatedeorganismeprofesionalecompetenteșicareauocazionalînîngrijirepaciențicubolicroniceprogresiveșicunevoideîngrijirepaliativă 48

Tabelul 14.PachetulesențialdeserviciideîngrijiripaliativerecomandatdeOMSpentruprestarelanivel de AMP 48

Tabelul 15.Număruldeviziteefectuatedeechipelemobileladomiciliu,conformcontractelorîncheiatedeCNAMînanul2019cuprestatoriineguvernamentalișinumăruldepotențialibeneficiarideserviciideîngrijiripaliativecalculatdupăStjernswardșiHiegginson,reprezentatînprofilteritorial 57

Tabelul 16.Consumuldemorfină(N02AA01)estimatpentruperioada2011-2018 59

Tabelul 17.Consumulestimatdefentanil(plasturetransdermic)înperioada2011-2018 60

Tabelul 18.Estimareanecesitățilordeîngrijiripaliativeînprofilteritorialconformdatelordemortalitategeneralăînregistratăînanul2018 62

7

Lista Figurilor

Figura 1.OrganizareaîngrijirilorpaliativeînRepublicaMoldova,2019 11

Figura 2.Număruldemedicamenteopioide(DCI+concentrație+formăfarmaceutică+mărimeambalaj)procurate din sursele bugetului de stat în perioada 2007-2019 24

Figura 3.Cheltuielilepentruîngrijirilepaliative(ÎP)capondereînfonduldebazăalAOAM,înperioada2010-2018 30

Figura 4. Pondereacheltuielilorpentruîngrijirilepaliative(ÎP)ladomiciliușiîncondițiidespital/hospiceîntotalulcheltuielilorpentruÎP,perioada2010-2018,% 30

Figura 5.CosturilepentruîngrijirilepaliativeachitatedeCNAMîndependențădemoduldeprestareaacestora,înperioada2010-2019,Lei 31

Figura 6. PondereafinanțăriidupăsurseledevenitaleFFMS”AngelusMoldova”,înperioada2014-2017,% 32

Figura 7.Număruldeviziteșidebeneficiarideîngrijirimedicaleladomiciliu(ÎMD)laniveldeAMP,înperioada 2008-2018 47

Figura 8.NumăruldepaturideîngrijiripaliativeînIMSPspitaliceștiprezentatîntotalșipetipurideinstituții,evoluțiiînperioada2011-2018 50

Figura 9. Nivelul de asigurare cu paturi de îngrijiri paliative la 10000 locuitori relatat pe regiuni de dezvoltare,municipii,raioaneșiîntotalpeRM,înperioadaanilor2011-2018 51

Figura 10. Numărultotaldezile-patachitatedecătreCNAMprestatorilordeîngrijiripaliativeîncadrulunitățilorcupaturi/hospice 52

Figura 11.Număruldezile-patșiceldebolnavicareaubeneficiatde îngrijiripaliative înunitățicupaturi/hospice,prezentatînprofilteritorial,anul2018 52

Figura 12. Pondereanumăruluidepacienți careaubeneficiatde îngrijiripaliative (ÎP) înunități cupaturi/hospicedinnumărul totaldepotențialipaciențicarenecesită ÎPcalculatdupăHiegginsonșiStjernsward,înprofilteritorial,anul2018,% 53

Figura 13. Numărulde internărialecopiilorcuvârstade0-17ani11 luniși29dezile înunitățicupaturi/hospice, în perioada 2014-2018 54

Figura 14. Numărul de persoane ce necesită îngrijiri paliative (ÎP) (calculat după Stjernsward,Hiegginson)șinumăruldeviziteefectuateînoptUATîncareexistăprestatorispecializațiînserviciideîngrijiri paliative - echipe mobile la domiciliu care au avut contract cu CNAM în anul 2018 55

Figura 15.Număruldevizitepentru îngrijiripaliativeprestate ladomiciliudecătreechipelemobilecontractatedeCNAM,înperioada2013-2019 56

Figura 16. Consumulestimatdemorfină(N02AA01)înperioada2011-2018 59

Figura 17. Consumulestimatdefentanil(N02AB03-plasturetransdermic)înperioada2011-201860

8

Lista abrevierilor

AAPC AutoritateaAdministrațieiPubliceCentraleAAPL AutoritateaAdministrațieiPubliceLocaleAMDM AgențiaMedicamentuluișiDispozitivelorMedicaleAMP AsistențaMedicalăPrimarăANSP AgențiaNaționalăpentruSănătatePublicăANTP AsociațiaNaționalădeTratamentPaliativAOAM AsigurareaObligatoriedeAsistențăMedicalăCAPCS CentrulpentruAchizițiiPubliceCentralizateînSănătateCNAM CompaniaNaționalădeAsigurăriînMedicinăDCI DenumireComunăInternaționalăFAOAM FondurileasigurăriiobligatoriideasistențămedicalăFSM FundațiaSoros-MoldovaIMS Instituțiemedico-sanitarăIMSP Instituțiemedico-sanitarăpublicăLMC Lista medicamentelor compensateLME a OMS ListamedicamentelorEsențialeaOrganizațieiMondialeaSănătățiiLNME ListanaționalăamedicamenteloresențialeMS MinisterulSănătățiiMSMPS MinisterulSănătății,MunciișiProtecțieiSocialeOMS OrganizațiaMondialăaSănătățiiPNCC ProgramulnaţionaldecontrolalcanceruluiSNÎP StandardulNaționaldeÎngrijiriPaliativeUAT Unitateadministrativ-teritorială

9

I. Context

Conform Organizației Mondiale a Sănătăţii, la nivel global cca 40 mln. de persoane au nevoiede îngrijiripaliative înfiecareanșidoar14%dinelebeneficiazădeacestea1. RezoluțiaAsambleeiMondialeaSănătățiidin20142 a chematstatelemembresăelaborezeși să implementezepoliticipublicepentrudezvoltareaîngrijirilorpaliative,eficientedinpunctdevedereeconomicșiprestateînmodechitabil,cuscopdeintegrareaacestoraînprocesuldeprestareaserviciilordesănătatedelatoatenivelurile.Îngrijireapaliativăesteunserviciudesănătatenecesarșiundreptumanaladulțilorșicopiilorcaretrăiescșimordincauzacondițiilorlimitatoaredeviață.Acestserviciutrebuiesăfieocomponentădeesențăasistemuluidesănătateșisăfieinclusînschemeledeacoperireuniversală.Implementareaschemelorcompletedeacoperireuniversalăcuserviciidesănătatearputeacreștesemnificativaccesullaîngrijireapaliativădecalitatepentrutoțiceicareaunevoiedeea3.

În contextul eforturilor naționale pentru atingerea acoperirii universale în sistemul de sănătateprezentulraportstudiazăevoluțiaintegrăriiîngrijirilorpaliativeînsistemuldesănătatedinRepublicaMoldovaînperioada2007-2019.Raportuloferăodescrieredetaliatăapoliticilorpubliceîndomeniulîngrijirilor paliative inițiate, implementate sau în curs de derulare, prin intermediul unei analizeimparțiale.Cutoateacestea,raportulareunelelimitărimetodologicedatorităfaptuluicăafostrealizatîncondițiidetransparențălimitatăaautoritățilorpublice,înspecialaMinisteruluiSănătății,MunciișiProtecțieiSociale.Astfel,investigareas-aefectuatdoarînbazadocumentelordisponibilepublicșiadatelorpecareauacceptatsăleofereCompaniaNaționalădeAsigurăriînMedicină,AgențiaNaționalăpentruSănătatePublică,CentrulpentruAchizițiiPubliceCentralizateînSănătate.

Evoluția îngrijirilor paliative în perioada 2007-2019 a fost examinată prin diferite abordări deorganizare, finanțare, generare de resurse, prestare a serviciilor, precum și prin prisma echității,eficiențeieconomice,eficiențeiactivitățiiserviciilordeîngrijiripaliativeșiprinsatisfacțiabeneficiarilor.Raportulrelevăprovocărileșidomeniilecarenecesităsoluțiimaioptime,oferindinformațiirelevantepentruasusțineelaborareadepoliticipublice,princareserviciiledeîngrijiripaliativesăseintegrezeplenarînsistemuldesănătate.

Raportulafostelaboratîncadrulactivitățilordesusținereșipromovareabuneiguvernăriînsistemuldesănătate,prinmonitorizareaindependentăşineutrăapoliticilorpublicedindomeniulsănătății,aserviciilordesănătateșireflectădatele,documenteledepoliticișireglementărileîndomeniulîngrijirilorpaliativedisponibilepublicconformsituațieidin lunaseptembrie2019.Raportulareșimenireadea susține organizațiile societății civile care săpledezepentru consecvență și includerea îngrijirilorpaliativeîncomponențadocumentelordepoliticideacoperireuniversalăcuserviciidesănătateșisăsensibilizezeautoritățilepubliceșicetățeniicuprivire ladreptul lor lasănătate, inclusiv la îngrijireapaliativă,pentruacreșteastfelcerereapentruasemeneaservicii.

1 https://www.who.int/ncds/management/palliative-care/(accesatla08.10.2019)2 SIXTY-SEVENTHWORLDHEALTHASSEMBLYWHA67.19Agenda item15.524May2014Strengtheningofpalliativecareasacomponentofcomprehensivecarethroughoutthelifecourse.3 UniversalHealthCoverageandPalliativeCare.PublishedinDecember2014bytheWorldwideHospicePalliativeCareAlliance,London.

10

II. Organizarea și administrarea îngrijirilor paliative

2.1. Istoricul Serviciilede îngrijiripaliative înRMau începutsăsedezvoltecusuportulpartenerilorexterni, la

fineleanilor90,laniveldeserviciiprestatedestructurineguvernamentale.Înanul2000afostcreatăAsociațiaNaționalădeTratamentPaliativ(ANTP)careacontribuitladezvoltareaactivismuluisocialșispirituluideinițiativăalorganizațiilordindomeniuînscopuldezvoltăriiserviciilordeîngrijiripaliativepeîntregteritoriulRM.Peparcursde10aniprestatoriineguvernamentalideserviciideîngrijiripaliativespecializateaufostsusținutefinanciardoardinsurseexterne.Cătreanul2008,cusuportulpartenerilorexterni,aufostinstituitecâtevastructurineguvernamentalecareofereauserviciideîngrijiripaliativespecializateladomiciliupentrubolnaviiînstadiuterminalșipersoaneleînetate.

Abia înanul2007odatăcuaprobareaPoliticii Naționale de Sănătate4 șiaStrategiei de dezvoltate a sistemului de sănătate în perioada 2008-20175aufostcreatepremiseleprestăriiserviciilordeîngrijiripaliativecaparteasistemuluipublicdesănătate.Înanul2010afostcompletatăLegeanr.1585cuprivirelaasigurareaobligatoriedeasistențămedicală6 cu norme care au asigurat procesul de contractare decătreCompaniaNaționalădeAsigurăriînMedicină(CNAM)aorganizațiilorspecializateînîngrijiripaliative.Înacelașian,serviciiledeîngrijiripaliativespecializatedetiphospice/secțiideîngrijiripaliativeîn condiții de spital, echipelemobile specializate în îngrijiri paliative la domiciliu au fost incluse înProgramulunicalasigurăriiobligatoriideasistențămedicală7.Primulprestatorneguvernamentaldeîngrijiripaliativespecializate8 a fost contractat de CNAM în anul 2010, iar primul prestator public9 a fost contractatdecătreCNAMînanul2011.Înanul2009,cusuportulFSMs-adeschisServiciuldeîngrijiripaliativeşisuportpsihologicîncadrulInstitutuluiOncologicpentruasistareapaciențilorsuferinddecancer.Deasemenea,înanul2011,dinsurseleGrantuluiFonduluiGlobalpentrucombatereaSIDA,TBşiMalarieiafostinstituităsecțiadeîngrijiripaliativepentrupersoanelecaretrăiesccuinfecțiaHIV,încadrulIMSPSpitalulClinicdeBoliInfecțioase”TomaCiorbă”–actualmentesecțiadetratamentARVaSpitaluluiDermatologieșiMaladiiComunicabile.PeparcursulimplementăriiStrategieidedezvoltateasistemuluidesănătateînperioada2008-2017MinisterulSănătății(MS)aadoptatoseriedereglementărilegatedeorganizareași funcționarea îngrijirilorpaliative,careau impulsionatdezvoltareapaturilorde îngrijiripaliative încadrulserviciilorpublicedeasistențămedicală (vezi secțiunea 5.3.1.).Dacă înanul2007nuexistanicioinstituțiemedico-sanitarăpublică(IMSP)caresăprestezeserviciideîngrijiripaliativespecializateînunitățicupaturi,atunciînanul2019numărulacestoraaajunsla43(figura 1).

2.2. Organizarea StructuraserviciilordeîngrijiripaliativedinRMreprezintăunșirdeprestatorideserviciimedicale

șideserviciimedico-socialedindomeniulpublicșicelprivat/neguvernamental,precumșiautoritățipubliceșiagențiiimplicateînreglementarea,finanțareașiadministrareaserviciilordeîngrijiripaliative(figura1.).Sectorulprivatesteuniculprestatorceoferăatâtserviciideîngrijiripaliativespecializateladomiciliu,câtșidetiphospice,întimpcesectorulpublicpresteazădoarserviciispitalicești-paturipentruîngrijiri paliative.Ministerul Sănătății,Muncii și Protecției Sociale (MSMPS)deține responsabilitateadeplină pentru organizarea și reglementarea serviciilor de îngrijiri paliative, de vreme ce AgențiaNaționalăpentruSănătatePublică(ANSP)esteresponsabilăpentruevaluareașiacreditareaserviciilordeîngrijiripaliative,iarCNAMpoartărăspundereadeîncheierecuprestatoriideserviciiacontractelordeacordareaîngrijirilorpaliativepersoanelorasigurate.

4 HotărâreaGuvernuluinr.886din06.08.2007,publicatăînMonitorulOficialalRepublciiMoldovanr.127-130din17.08.2007,art.Nr.931.5 HotărâreaGuvernuluinr.1471din24.12.2007,publicatăînMonitorulOficialalRepublciiMoldovanr.8-10din15.01.2008,art.Nr.43.6Legeanr.186pentrumodificareaşicompletareaunoractelegislativedin15.07.10,publicatăînMonitorulOficialalRepubliciiMoldovanr.138-140din06.08.2010,art.4927 HotărâreaGuvernuluinr.1099din02.12.2010pentruaprobareamodificărilorşicompletărilorceseopereazăînProgramulunicalasigurăriiobligatoriideasistenţămedicală,aprobatprinHotărâreaGuvernuluinr.1387din10decembrie2007,publicatăînMonitorulOficialalRepublciiMoldovanr.241-246din10.12.2010,art.Nr.12198 AO”Prosperare-Zubrești”.9 SpitalulClinicMunicipalnr.4dinmun.Chișinău.

11

Figura 1. Organizarea îngrijirilor paliative în Republica Moldova, 2019

MSMPS aprobă regulamentele și nomenclatorul prestatorilor de servicii, indiferent de tipul deproprietate și forma juridicădeorganizare,precumși lista serviciilorprestatede cătreaceștia.Deasemenea,MSMPSelaboreazășiaprobăîntreagapoliticăîndomeniulîngrijirilorpaliative,careincludestandardele, protocoalele clinice și toate reglementările îndomeniul prestării serviciilor de îngrijiripaliative(vezisecțiunea2.5.).Majoritateapresatorilordeîngrijiripaliativedinsectorulpublicaparținautoritățiloradministrațieipublice locale (AAPL),deoareceacesteasunt fondatoriiunuinumărmaimaredeIMSP.Înacelașitimp,competențaAAPLînorganizareașifuncționareaserviciilordeîngrijiripaliativeselimiteazălaconstituireaIMSP,aprobareaorganigrameişiastatelordepersonal10.ÎncadrulAAPLdinmunicipiulChișinăușimunicipiulBălți,precumșiînUnitateaTeritorialăAutonomăGăgăuzia(Gagauz-Yeri) există autorități responsabile de administrarea prestatorilor de serviciimedicale dinsubordine,daracesteanu-șiexercităefectivcompetențeleîndomeniulsănătății11.Dinaceastăcauzătoți prestatorii de îngrijiri paliativedeproprietatepublică, inclusiv și cei din subordineaAAPL carenu dispun de structuri proprii pentru administrarea prestatorilor de servicii medicale din custodie, se subordonează, de facto, MSMPS. AAPL, cât și cele ale administrației publice centrale nu suntobligatesăasigurefinanțarea instituțiilor fondate,pentrucăactivitatea IMSP încadrate însistemulasigurărilorobligatoriideasistenţămedicală(AOAM)sedesfăşoarădupăprincipiuldeautofinanţare,

10 Art.4,alin.(2)și(7)dinLegeaocrotiriisănătățiinr.411din28.03.1995.11 SoltanV.etal.MonitorulSănătății:Studiulpoliticiiprivindgraduldescentralizăriiadministrativeîndomeniulsănătăţii,Chișinău2010.

Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției

Sociale

Compania Națională de Asigurări în Medicină

Agenția Națională Pentru Sănătate Publică

IMSP Spitalul Clinic Republican „Timofei Moșneaga”

(paturi de îngrijiri palia�ve)

IMSP Ins�tutul Oncologic(paturi de îngrijiri palia�ve)

IMSP Ins�tutul Mamei și Copilului

(paturi de îngrijiri palia�ve)

IMSP Spitalul Clinic de Traumatologie și Ortopedie

(paturi de îngrijiri palia�ve)

IMSP Spitalul Dermatologie şi Maladii Comunicabile(paturi de îngrijiri palia�ve)

Autoritatea de sănătate din mun.Chișinău

IMSP Spitalul Clinic Municipal nr.4(paturi de îngrijiri palia�ve)

Autoritatea de sănătate din mun.Bălți

IMSP Spitalul Clinic Municipal Bălți

(paturi de îngrijiri palia�ve)

Autoritatea de sănătate din UTA Găgăuzia

3 IMSP Spitale din raionale(paturi de îngrijiri palia�ve)

32 IMSP Spitale din raioane(paturi de

Îngrijiri palia�ve)

9 prestatori neguvernamentali

(îngrijiri palia�ve specializate la domiciliu/hospice)

IMSP Spitalul de stat (paturi de îngrijiri palia�ve)

Relații ierarhice Relații regulatorii Relații contractuale

12

denon-profit12.Conformlegii,fondatoriiIMSPîncadrateînAOAMnuauobligațialegalăaasigurăriilorfinanciareşitehnico-materiale,decinicideorganizareaasistenţeimedicaleşicalitateaacesteia13.

CNAM, prin lege, este obligată să încheie cu prestatorii de servicii medicale, indiferent de tipulde proprietate, contracte de acordare a asistenței medicale, inclusiv servicii de îngrijiri paliative,persoanelorasigurateșisăverificecorespundereavolumului,termenelor,calitățiişicostuluiasistențeiacordatecuclauzelecontractuluideprestareaserviciilormedicale,precumşigestionareamijloacelorfinanciare provenite din fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală (FAOAM), în limitaserviciilor medicale contractate14 (vezi secțiunea 2.5.3.)

ANSPprinDirecţiaAutorizareşiAcreditareînSănătateesteresponsabilădeevaluareașiacreditareaprestatorilor de servicii de îngrijiri paliative, indiferent de tipul de proprietate, în conformitate cu standardeledeevaluareşiacreditarepentruprestatoriideîngrijiripaliative(vezi secțiunea 2.5.2.).

2.3. Planificarea PoliticaNaționalădeSănătateadoptatădeGuvernînanul200715 este unicul document în vigoare

care stabilește viziuneadezvoltării îngrijirilor paliativepână în anul 2021. În conformitate cu acestdocument,accesul la îngrijiripaliativesebazeazăpeprincipiulrespectăriidemnitățiişinecesitățilorspecificealebolnavuluiînfazăterminalăşiincludeobligatoriucontroluldureriişialaltorsimptome,suportulpsiho-emoţionalşispiritual,sprijinulfamiliei,inclusivînperioadadedoliu.Documentulmaiprevedecăstatulfaciliteazăaccesullamedicamentelenecesare(inclusivanalgeziceleopioide),înformeşidozeadecvatepentruuzmedical,prinajustareacadruluinormativlastandardeleşirecomandărileConsiliuluiEuropeişiOMS.Strategiadedezvoltateasistemuluidesănătateînperioada2008-201716 atrasatacțiunipentruperfecționareamecanismelordeplatăpentruîngrijiripaliative(vezisecțiunea3.4.), creareaserviciilorde îngrijiripaliative în cadrulasistențeimedicale spitalicești (vezi secțiunea5.3.1.).

În anul 2008 MS a aprobat Concepția de dezvoltare a serviciilor de îngrijiri paliative în RM și Planul de masuri privind dezvoltarea serviciilor de îngrijiri paliative pentru anul 200817.Acestdocumentdepoliticiacontribuitponderalladezvoltareacadruluidereglementarepentruîngrijiripaliative(vezisecțiunea2.4.),darnuareușitsăasigureunmecanismintersectorialdeprestareaserviciilorînfuncțiedenivelulșiintervențiiledeîngrijiripaliative.Concepțiadinanul2008estimacăanualpânăla60%dinpersoaneledecedate18(total-25830pacienți,inclusiv17642dinmediulruralși8188dinmediulurban)arnecesitaîngrijiripaliative,însădupă10anideimplementare,înanul2018,aubeneficiatdeîngrijiripaliativeladomiciliucca37-38%,iarînunitățilecupaturi/hospice-cca21-25%dinceicareaunecesitatîngrijiripaliativeînanul2018(vezisecțiunea5.3.).

Dupășaseanide laaprobareaConcepțieidedezvoltareaserviciilorde îngrijiripaliative înRMafost elaborat proiectul Programului național de dezvoltare a serviciilor de îngrijiri paliative pentruanii2014-2018.Acestproiectdedocumentdepolitici,deasemenea,estimacăanual23235pacienținecesităserviciideîngrijiripaliative,cutoateacestea,înanul2013doar2miidepaciențiaubeneficiatdeserviciiledeîngrijiripaliative.PrintreobstacoleleprincipalelegatedeprestareaserviciilordeîngrijiripaliativeproiectulProgramuluinaționaldin2014aevidențiatinsuficiențaprestatorilordeservicii lanivelnațional,imposibilitateapacientuluicuboalăincurabilădeaalegeundesă-șipetreacăultimelemomentedinviațășiinsuficiențadeprotocoalecliniceşidestandardedecalitatepentruprestareaserviciilor de îngrijiri paliative. Printre probleme s-amaimenționat că IMSPde asistențămedicalăprimară și spitalicească nu prestează servicii specializate de îngrijiri paliative, ignoră criteriile deselectareabeneficiarilorșinu implementeazăpedeplinProtocolulclinicnaţional„Îngrijiripaliative–durerea în cancer”. ProiectulProgramuluinaţionaldedezvoltarea serviciilorde îngrijiri paliative

12Art.7,alin.(2)dinLegeaocrotiriisănătățiinr.411din28.03.1995.13 BiroulasociatdeavocațiEfrim,RoșcașiAsociații(ERA).Opiniejuridicăcuprivirelacadrullegislativnaționalprivindobligațiaautoritățiloradministrațieipublicecentraleșilocaledeaasigurafinanciarșitehnico-materialinstituțiilemedico-sanitarepubliceîncadrateînsistemulasigurăriiobligatoriedeasistențămedicală.Chișinău,2018.14Art.12,alin.(3)lit.(a1)și(c)dinLegeacuprivirelaasigurareaobligatoriedeasistenţămedicalănr.1585din27.02.1998.15 HotărâreaGuvernuluinr.886din06.08.2007cuprivirelaaprobareaPoliticiiNaţionaledeSănătate.16 HotărâreaGuvernuluinr.1471din24.12.2007.17 OrdinulMSnr.234din09.06.2008CuprivireladezvoltareaserviciilordeîngrijiripaliativeînRepublicaMoldova.18 Estimăriles-auefectuat înconformitatecurecomandarilecomunitatiistiintificeîndomeniu(StjernswardJ., DoyleD.etal.,„OxfordTextbookofPalliativeCare”,OxfordUniversity,Pressedition,2005).

13

pentru anii 2014-2018 avea identificate patru obiective care să redreseze situația: i) Eficientizareadirijării serviciilorde îngrijiripaliative; ii) Îmbunătăţireafinanţării serviciilorde îngrijirepaliativă; iii)Prestarea cost-eficientă a serviciilor de îngrijiri paliative; iv) Optimizarea sistemului de generare aresurselor19.CutoatecăproiectulProgramuluinaționaldedezvoltareaserviciilordeîngrijiripaliativepentruanii2014-2018afostacceptatdeMS,acestanuafostpromovatspreaprobareaGuvernului.

Totodată, Guvernul a aprobat Programul național de control al cancerului pentru anii 2016-202520.Programulnaționaldecontrolalcancerului(PNCC),reieşinddinsituaţiaepidemiologicăcreatăprincancer,astabilitcăînserviciiledeîngrijiripaliativetrebuiesăactiveze143demedicişi684deasistențimedicali,devremeceînanul2016înţarăerauangajaţidoarcirca20deprofesionişticucompetenţeînacestdomeniu.Darnicicei20deprofesionișticucompetențeînîngrijiripaliativenueraucertificaţiînţară,iarîngrijireapaliativănuerarecunoscutăcaspecialitatesausubspecialitate.Îngrijitoriişipacienţiicucancernudispunînmodgratuitdeutilajuldebazănecesarpentruîngrijire(WC-urimobile,scaunecurotile,echipamentedefixarepentru fracturi,pansamentepentruescareetc.).PNCCpentruanii2016-2025și-atrasatobiectivulprincareurmeazăsăseasiguredezvoltareaserviciilorpaliative,acelordereabilitareşiaccesulefectivalpacienţilorcucancerlaacesteservicii.AmaiexistatunProgram de dezvoltare a asistenţei medicale spitaliceşti pentru anii 2010-201221 care

prevedeareprofilareapaturilordescurtădurată,dinspitalelepublice,înpaturideprofilcronic,inclusivdeîngrijiripaliative,pentruaeficientizaactivitateaspitalelordeprofilacut.Programultrasatnuși-aatins,însă,obiectiveleșiarămasdoarpehârtiepânălafineleanului2012,cânds-ascurstermenuldeimplementareșiacestanuamaifostprelungit.

2.4. Abordarea intersectorialăDocumentuldepoliticiînvigoarecuceldemaideamploareimpactintersectorialposibilîndomeniul

sănătății, inclusiv în îngrijirile paliative, este Politica Națională de Sănătate (vezi secțiunea 2.3.).PoliticaNaționalădeSănătate stabilește că implementarea sa cuprindeogamă largădeabordări,elementestrategice,instrumentelegislative,financiare,analiticeşimetodedecoordonare,bazatepecooperarea intersectorială,schimbulde informaţieşipereciprocitate.Acestdocumentacontribuitla implicarea mai activă a partenerilor de dezvoltare în propășirea serviciilor de îngrijiri paliativecaparteasistemuluidesănătateși fortificareacapacitățilorprestatorilor, înspecialaprestatorilorneguvernamentali de îngrijiri paliative (vezi secțiunea2.1.). Astfel, domeniul îngrijirilorpaliative s-aregăsitprintreprioritățiledonatorilor,înspecialaleFSM,HospicesofHopeMoldova,statulamericanCarolinadeNordșialtordonatoricareaususținutactivitățilededezvoltareaîngrijirilorpaliativecaparteasistemuluidesănătate.

Cutoateacestea,autoritățilesanitarenuaureușitsăasigureabordareamultidisciplinarăaserviciilordeîngrijiripaliativeînsistemuldesănătate.ProgramulunicalAOAM22includedoarasistențamedicală,dar nu și alte servicii multidisciplinare încadrate de îngrijirile paliative specializate. Astfel că atâtprestatoriideserviciideîngrijiripaliativespecializatedindomeniulpubliccașiceidincelprivatnuoferăserviciidesuportsocialșipsihologicîncadrulcontractelorîncheiatecuCNAM(vezisecțiunea2.5.3.).Autoritățilesanitarenuaupromovatefectivaspecte legatede îngrijirilepaliative înpoliticiledeasistență socială, educațieetc. șinuau reușit să susțină implementareaeficientăaacestora însectoarelevizatepentruamaximizarezultatele îndomeniul îngrijirilorpaliative.Pachetulminimdeservicii sociale23pentruanul2018includecâtevaserviciisocialefinanțatedinFonduldesusținereapopulației,daracesteanuoferă întregsuportulsocialnecesar în îngrijirilepaliative.Serviciulsocial”Asistențăpersonală”,carefacepartedinpachetulminimdeserviciisociale,prevedeoferireaserviciilordeasistențășiîngrijireexclusivpentrupersoanelecudizabilitățisevere.AdmitereabeneficiaruluiînServiciul social ”Asistență personală”24seefectueazădoarînbazacertificatuluidedizabilitate.Înopiniaprestatorilordeîngrijiripaliativespecializate,dacăbeneficiaruldeîngrijiripaliativenuareungradde

19 ProiectulProgramuluinationaldedezvoltareaserviciilordeîngrijiripaliativepentruanii2014-2018.20 HotărâreaGuvernuluinr.1291din02.12.2016cuprivirelaProgramulnaţionaldecontrolalcanceruluipentruanii2016-2025.21 HotărâreaGuvernuluinr.379din07.05.2010.22 HotărâreaGuvernuluinr.1387din10.12.2007cuprivire laaprobareaProgramuluiunicalasigurăriiobligatoriideasistenţămedicală.23 HătărâreaGuvernuluinr.800din01.08.2018.24 HotărâreaGuvernuluinr.314din 23.05.2012pentruaprobareaRegulamentului-cadruprivindorganizarea şi funcţionareaServiciuluisocial„Asistenţăpersonal㔺iaStandardelorminimedecalitate.

14

dizabilitateconfirmatsaunuestepensionar,acestanupoatefi încadrat înservicii sociale,decâtosingurădatăurmândsăbeneficiezede”Suport Monetar”25.Deasemenea,înatribuțiileserviciilorsociale-”Serviciuldeasistențăsocialăcomunitară”,”Serviciulîngrijiresocialăladomiciliu”nuexistăcriteriiclaredeadmitereșideprestareaacesteiasistențeînultimeleetapealeboliișidupădecesulpacientuluicuîngrijiripaliative,inclusivpentrufamiliaacestuia.Nicicardulnormativprivindindemnizaţiilepentruincapacitatetemporarădemuncăşialteprestaţiideasigurărisociale26nustabileștedreptulpentruindemnizaţiepentruîngrijireacopiluluisauadultuluicenecesităîngrijiripaliative.În lipsa unor prevederi eficiente - legislative, executive și administrativemultisectoriale la nivel

național,caresăasigureunmodelbiopsihosocialdeprestareaserviciilordeîngrijiripaliative,MSMPSordonăconducătorilordeIMSPșidestructuridesănătatealeadministrațieipublicelocalesăcolaborezecu administrația publică locală și cu structurile asistenței sociale, în vederea implicării lucrătorilorsociali în activitatea echipelor multidisciplinare de îngrijiri paliative27.Înacelașitimp,nuexistăniciuncadrunormativcaresăreglementezecompetențeleșiatribuțiileserviciilorsocialepentruactivitateînechipelemultidisciplinaredeîngrijiripaliative.Or,abordareacarefoloseștejumătățidemăsurăînpoliticilepublicecetindsăasiguremultidisciplinaritateaîngrijirilorpaliativenuproduceefectulscontatdeintegrareaserviciilordeîngrijiripaliativeînsistemuldesănătate(vezisecțiunea6.3.).

2.5. Reglementarea Prerogativa exclusivă de reglementare a îngrijirilor paliative o dețin autoritățile publice centrale

(Parlamentul, Guvernul, MSMPS, CNAM, AMED și ANSP), de vreme ce AAPL nu dețin competențepentruregularizareaprestatorilordeserviciideîngrijiripaliativedinsubordine(vezisecțiunea2.2.).

2.5.1. Reglementarea prestatorilorCutoatecăParlamentulstabileștecadrulgeneralpentrureglementareaasistențeimedicalelatoate

nivelele, inclusiv a stipulat că îngrijirilemedicale la domiciliu sunt unul dintre tipurile de asistențămedicală28, legea ocrotirii sănătății nu conține nicio reglementare pentru îngrijirile paliative.Concomitent,Parlamentulstabileștecadrulnormativgeneralpentrureglementareaprestatorilordeserviciimedicale,subincidențacăreiacadșiprestatoriideîngrijiripaliative.Astfel,înconformitatecuacestcadru,unprestatordeserviciideîngrijiripaliative,atâtdinsectorulpublic,câtșidincelprivat,acordăserviciide îngrijiripaliativedoardacăafost inclus înnomenclatorulprestatorilordeserviciimedicaleșidacădispunedeunregulamentdeorganizareșifuncționare,caretrebuiesăconținășilistaserviciilorprestate,ambeledocumentefiindaprobatedeMSMPS29.Prestatoriiprivațideîngrijiripaliative,pelângăobligativitateaincluderiiînNomenclatorulprestatorilordeserviciimedicale,trebuiesădispunădelicențăeliberatădeAgențiaServiciiPublicedinsubordineaGuvernului,carestabileștegenuldeactivitateaprestatoruluideserviciideîngrijiripaliative,curespectareaobligatorieacondițiilorpentrudesfășurareaactivitățiilicențiateîntr-operioadăpredeterminatădetimp.Deasemenea,pentruacordareaserviciilorde îngrijiripaliative,prestatorii trebuiesădeținăoautorizațiesanitarăpentrugenuldeactivitatepracticat,precumșiuncertificatdeacreditare,ambeledocumentefiindeliberatedestructurilecorespunzătoarealeANSPdinsubordinaMSMPS.Acreditareaserealizeazăînvedereadeterminării,pebazădestandardeelaborateşiaprobatedeMSMPS,acapacitățiiprestatorilordeserviciideîngrijiripaliative,indiferentdetipuldeproprietate,formajuridicădeorganizareşisubordonareaadministrativă,deaacordapopulațieiîngrijiripaliative.Standardeledeevaluareșiacreditarepentruprestatorii de îngrijiri paliative includ criterii obligatorii pentru inițierea procedurii de evaluare șiacreditare (Certificatde înregistrare, Regulamentdeorganizare și funcționare,Autorizație sanitarăetc.),precumșicerințedecalitateprivind:i)managementulșiserviciileadministrative;ii)drepturilebeneficiarului;iii)managementulresurselorumane;iv)bazatehnico-materială,dotareacudispozitivemedicalenecesareșiconsumabile;v)monitorizareașievaluareaserviciilor,cearincludeorganizarea

25 DaniiOlga.Nicoleta Spînu-Triboi. Accesul și calitatea serviciilor de îngrijiri paliative în RepublicaMoldova. Studiu calitativ.ServiciulIndependentdeSociologieșiInformațiiOPINIA.2019.26Legeanr.289din 22.07.2004privind indemnizaţiilepentru incapacitate temporarădemuncăşialteprestaţiideasigurărisociale.27 OrdinulMSnr.1022din30.12.2015cuprivirelaorganizareaserviciilordeîngrijiripalliative.28 Art.21alin.(1)dinLegeaocrotiriisănătățiinr.411/1995.29 OrdinulMSnr.1086din30.12.2016cuprivirelaaprobareaRegulamentelor-cadrudeorganizareșifuncționarealeprestatorilordeserviciidesănătate;OrdinulMSnr.163din21.02.2013cuprivirelaaprobareaNomenclatoruluiinstituţiilormedico-sanitarespitaliceşti;OrdinulMSnr.1554din26.12.2013cuprivirelaaprobareaNomenclatoruluiinstituțiilordinsubordineaMinisteruluiSănătății;OrdinulMSnr.1574din27.12.2013cuprivirelaaprobareaNomenclatoruluiinstituțiilormedico-sanitareprivateetc.

15

îngrijirilor, calitatea îngrijirilor, evaluarea și îmbunătățirea performanțelor, controlul infecțiilor și alriscului.Demenționat,căprintrecerințeledecalitateseverificădacăprestatorulasigurăserviciideîngrijiri paliative organizate și acordate în bază de echipămultidisciplinară (medic, nursă, asistentsocial,psiholog, cleric, voluntaretc.),bine instruită îndomeniu, cu respectareastructuriiminimeaechipeimultidisciplinare(medic,nursă,asistentsocial).

2.5.2. Reglementarea calitățiiReglementărilepentruasigurarea calității serviciilorde îngrijiri paliative șipentru standardizarea

actuluimedicalpentruanumitepatologii și/sausimptomesunt în competențaexclusivăaMSMPS,careaprobăstandardeleșiprotocoaleleclinicenaționale.PrimulșiuniculStandardNaționaldeÎngrijiriPaliative(SNÎP)pentruprestatoriideserviciideîngrijiripaliative,carearemenireasăasigurecalitateaserviciilor prestate, a fost aprobat de MS în anul 201030.SNÎPconțineoseriedecerințedebazăcaresăasigureserviciipaliativedecalitate.Acesteasuntobligativepentruoriceprestatordeîngrijiripaliativeșiinclud21destandarderepartizatedupă14domeniidereglementare(tabelul1.).SNÎPreglementeazăși cerințelede structură, dotare a serviciilor de îngrijiri paliative cupaturi, la domiciliu, în centreledezișiacabinetelordeconsultațiipentruîngrijiripaliativeînregimambulator.ParteadispozitivăaSNÎPtraseazăoseriedeexigenţedebază,princaresăseasigureexistenţaunorserviciipaliativedecalitatepentrubolnavii incurabili înstadiiavansateşi terminaleşi care trebuie îndeplinitedeoricepotenţialserviciudeîngrijiripaliativepecaledeaseiniţia,darșidecătreIMS,precumşidefinanţatoricafiindun instrumentdeevaluarea serviciilorde îngrijiri paliative. SNÎP stabileșteprinalin.6)dinStandardulnr.1,căprestatoriideserviciide îngrijiripaliativesuntunitățispecializate, indiferentdetipuldeproprietateșiformajuridicădeorganizare,inclusivasociațiileșiorganizațiileautorizatepentruprestareaserviciilordeîngrijiripaliative,înmodulstabilitdelegislațiaînvigoare.

Prin urmare, toate reglementările de asigurare a calității din Standardul național sunt prevăzute pentru îngrijirile paliative specializate. Mai mult ca atât, Ordinul MS care aprobă Standardulnațional31 stabilește pentru conducătorii de IMS și structurile de sănătate ale AAPL că aceștia auobligațiadeaimplementaSNÎPînconformitatecuprevederileOrdinuluiMSnr.154din01.06.2009cuprivirelaorganizareaserviciilordeîngrijiripaliative.Larândulsău,OrdinulMS154/2009stipuleazăcămanagerii IMStrebuiesăorganizeze, încadrulasistențeimedicalespitalicești,serviciide îngrijiripaliative înconformitatecuRegulamentulcuprivire laorganizareaserviciilorde îngrijiripaliativeșicuNomenclatorulIMSPspitalicești.Înacelașitimp,Regulamentulcuprivirelaorganizareaserviciilorde îngrijiripaliative,aprobatprinOrdinulMSnr.154dinanul2009,defineșteprestatoriideserviciideîngrijiripaliative,lafelcașiSNÎP,cafiindunitățispecializate,indiferentdetipuldeproprietateșiformajuridicădeorganizare,inclusivasociațiileșiorganizațiileautorizatepentruprestareaserviciilordeîngrijiripaliativeînmodulstabilitdelegislațiaînvigoare.Prin urmare, reglementările de asigurare a calității sunt prevăzute pentru îngrijirea paliativă

specializată și nu abordează asigurarea calității în funcție de nivelul de complexitate a îngrijirilorpaliative,înspecialîngrijireapaliativădebazăceseacordăpaciențilorșifamiliilordecătremediculdefamilieșiasistențiimedicaliaiacestuia.CutoatecăOrdinulMSnr.154afostabrogatînanul2015șis-aaprobatunnouRegulamentcuprivirelaorganizareaserviciilordeîngrijiripaliative(vezi secțiunea 5.2.), SNÎPnuafostactualizatînfuncțiedenivelulintervențiilordeîngrijiripaliative32.

30 OrdinulMSnr.884din30.12.2010”CuprivirelaaprobareaStandarduluiNaționaldeÎngrijiriPaliative”.31 Ibidem.32 OrdinulMSnr.1022din30.12.2015cuprivirelaorganizareaserviciilordeîngrijiripaliative.

16

Tabelul 1. Standardele naționale de îngrijiri paliative după domenii de reglementareDomeniul de reglementare StandardulACCESULLASERVICIIDEÎNGRIJIRIPALIATIVEBENEFICIARIŞIPRESTATORIDESERVICIIDEÎNGRIJIRIPALIATIVE

Standardul1.Serviciiledeîngrijirepaliativăseacordăînlimitaresurselordisponibiletuturorbolnaviloreligibilicuconsimțământulacestorașiînconformitateculegislațiaînvigoare.Standardul2.Prestatoriideserviciideîngrijiripaliativeurmeazăunprotocoldeselectareapaciențilordepelistadeașteptare.

DREPTULŞIETICAÎNÎNGRIJIRILEPALIATIVE Standardul3.Beneficiariiaudreptullaîngrijireadecvatănevoilorlor.Standardul4.Beneficiariiserviciilordeîngrijiripaliativesebucurădedrepturileprevăzuteprinlegislațiacuprivireladrepturilepacienților.

Standardul5.Serviciiledeîngrijirepaliativăasigurăcontrolulsimptomelorșidureriipacientului.Standardul6.Scopulîngrijiriipaliativeconstăînameliorareacalitățiiviețiiprininfluențapozitivăasupraevoluțieiboliișiasigurareasprijinuluinecesarpacientului.

DOMENIULÎNGRIJIRILORPALIATIVE Standardul7.Domeniulîngrijirilorpaliativecuprindeogamălargădeservicii(medicale,denursing,psihologice/emoţionale,spiritualeşisociale)pentrupaciențiieligibilişifamiliileacestora.

STRUCTURAŞIMODULDEORGANIZAREASERVICIILORSPECIALIZATEDEÎNGRIJIRIPALIATIVE

Standardul8.Serviciilespecializatedeîngrijiripaliativepentrupaciențiieligibilişifamiliileacestora

SERVICIILECLINICEŞIÎNGRIJIRILEACORDATE Standardul9.Îngrijireapaliativăesteacordatăatâtatimpcâtestenevoiedeaceasta,seîntemeiazăpeevaluareainițialăşipereevaluărileperiodice,caresepotfaceșidupănecesitate.

RESURSELEUMANEŞIINSTRUIREA Standardul10.Îngrijireapaliativăimplicăimportanteresurseumanepentruasigurareaaccesibilității,continuitățiişicalitățiiîngrijiriimedicale.Standardul11.Instruireaesteparteintegrantăaîngrijiriipaliativeşiesteasiguratălaunnivelcorespunzătorpentruprofesioniști,voluntari,pacienți,familii,îngrijitorişipublic.

ECHIPAINTERDISCIPLINARĂ Standardul12.Serviciiledeîngrijiripaliativesuntacordatedecătreoechipăinterdisciplinară.

MANAGEMENTULINFORMAŢIEI Standardul13.ActivitateaserviciilordeîngrijiripaliativevafidocumentatăşiraportatăsubformaşiînmodulstabilitprinRegulamentulcuprivirelaorganizareaserviciilordeîngrijiripaliative.Standardul14.Prestatoriideserviciideîngrijiripaliativeasigurăevidentacompletă,corectăşiconfidențialăadocumentelorreferitoare la serviciile prestate, indiferent de locul în care este îngrijit bolnavul.

MANAGEMENTULORGANIZAŢIEI Standardul15.Managementulserviciilordeîngrijirepaliativăesteasiguratdecătreorganeleprevăzutedestatutul/regulamentulorganizației.

EVALUAREAŞIÎMBUNĂTĂŢIREAPERFORMANŢELOR Standardul16.Evaluareaperformanțelorînserviciuldeîngrijiripaliativeseefectueazăprinauditulmedicalinternşiextern.

CONTROLULINFECŢIILORŞIRISCULUI Standardul17.Serviciiledeîngrijiripaliative,înscopulidentificăriişidiminuăriiriscurilordecontaminareapersonalului,paciențilorşifamiliei,elaboreazăşiimplementeazămăsuridecombatereainfecțiilor.Standardul18.Prestatoriideserviciideîngrijiripaliativesuntresponsabiliderespectareaactelornormativeşilegislativeîndomeniultehniciisecuritățiişiprotecțieimuncii.

COORDONAREAŞICONTINUITATEAÎNGRIJIRILOR Standardul19.Pentruasigurareacontinuitățiideîngrijire,serviciiledeîngrijiripaliativetrebuiesăfieaccesibileşisăexisteuncadrudecomunicareadecvatăapersonaluluicufamiliasaucualteservicii-oridecâteoriintervineomodificaresemnificativăînstareaclinicăapacientului.

SURSELEDEFINANŢARE Standardul20.FinanțareaserviciilordeîngrijiripaliativeMONITORIZAREAŞIEVALUAREASERVICIILORDEÎNGRIJIRIPALIATIVE

Standardul21.Prestatoriideserviciivorprezentarapoarteleînmodulşiordineaprevăzutedelegislație.

Sursă: Ordinul MS nr.884 din 30.12.2010 ”Cu privire la aprobarea Standardului Național de Îngrijiri Paliative”.

Aplicarea integrală și respectarea SNÎP este pusă în responsabilitatea conducătorului instituțieice prestează îngrijiri paliative sau conducătorului instituției care, pe lângă prestarea altor serviciimedicale, prestează și servicii de îngrijiri paliative. MS a delegat CNEAS (autoritatea responsabilăde evaluarea și acreditarea în sănătate) controlul respectării SNÎP de către prestatorii de serviciimedicaleșiprestatoriispecializațiînîngrijiripaliative.Dinanul2017CNEAS(autoritatearesponsabilăde evaluarea și acreditarea în sănătate) este o unitate funcțională a ANSP cudenumirea ”Direcția

17

autorizare și acreditare în sănătate” și deja numai este persoană juridică33. De asemenea,MS arecomandat și CNAM să evalueze respectarea SNÎP în cadrul controalelor efectuate la prestatoriideserviciimedicalecontractațideaceasta.DelegareadecătreMSacompetențelordeorganizareacontroluluirespectăriiSNÎPcătreANSPșirecomandareapentruCNAMdeafaceacelașilucrupoatefiexplicatășiprinfaptulcălaniveldeAAPLnuexistăautoritățiresponsabiledemonitorizareacalitățiiserviciilor medicale prestate, responsabilitatea pentru asigurarea calității fiind atribuită nemijlocitconducătorului instituției medicale care prestează servicii de îngrijiri paliative sau conducătoruluiinstituției specializate în prestarea serviciilor de îngrijiri paliative. Pentru a soluționa problemelede lipsă amonitorizării standardizate a calității serviciilor,MSMPS a promovat, în cadrul reformeiserviciuluidesănătatepublică,instituireaîncadrulDirecțieicontroldestatînsănătate(Inspectorat)din ANSP a Secției managementul și metodologia controlului instituțiilor medico-sanitare34,daraceastăstructurănuadevenitșifuncțională.

În anul 2008 MS a aprobat ”Standardul de îngrijire paliativă a pacienților cu HIV/SIDA”35.Deșidocumentulare denumirea de standard, acesta estemaimult un ghid destinat conducătorilor şi specialiștilordininstituțiileprestatoaredeserviciimedicale,carestabileșteprincipiileșiparticularitățileîngrijirilorpaliativealepersoanelorcuHIV/SIDA,organizareașitipuriledeîngrijiripaliative,instruirearesurselorumane,managementulsimptomeloretc. Înanul2009MSaaprobatGhidul național de tratament și îngrijiri în infecția HIV și SIDA36,careincludeșiprincipiistandardizatealeasistențeipaliativeabolnavilorcuSIDA,înspecialtratamentuldurerii,conduitasimptomelorșiîngrijireamuribunzilor.În2016MSaaprobat Ghidul de îngrijiri paliative (cu particularități pentru TB, HIV, pediatrie)37,încareseconțininformațiidebazădespreîngrijirilepaliative,principiilegeneralealeacestora,tipuriledeîngrijiripaliative,mediiledeacordareale îngrijirilorpaliative,beneficiariideasemenea îngrijiri,managementulsimptomelor,tratamentulsimptomelorspecifice,abordareapsihologicăapacientuluișifamilieiacestuia,îngrijireamuribunzilor,precumșiuneleparticularitățialeîngrijiriipaliativepentrupaciențiicuTBșipentrucopii.

În 2011 MS a aprobat Ghidul în îngrijiri paliative pentru medicii de familie, care are misiunea de a acordasuport în luareadeciziilorterapeuticecureferire lapacientul incurabilatât pentru mediciidefamilie,câtșipentrualțiprestatorideîngrijiripaliative.În2017afostaprobatunaltGhidpentrumediciidefamilie-”MedicinaPaliativă”,cașimaterialdidacticpentrumediciidefamilie.

PentrustandardizareaprocedurilorînîngrijirilepaliativeMSaaprobat,înperioada2011-2017,cinciprotocoaleclinicenaționale.Anul2011afostunanîncareMSaaprobattreiprotocoaleclinicenaționaleîndomeniulîngrijirilorpaliative.AstfelaufostaprobateProtocoaleleclinicenaționale„Îngrijiri paliative în dispnee, stare terminală”38, ”Îngrijiri paliative în patologia gastrointestinală”39, ”Îngrijiri paliative în escare” 40.Înanul2014MSaaprobatprotocolulclinicnațional”Îngrijiri paliative - durerea în cancer”41.Obiectivulacestui protocol este cel de a spori eficiența tratamentului durerii la bolnavii oncologici, inclusivprin elevarea calității de supraveghere apacienților cudurere și creșterea accesibilității bolnaviloroncologicilaanalgezice.Esteimportantcăacestprotocolstandardizeazănunumaiprocedeeleactuluimedicalîndurereaprincancer,darșiîndurereacronică.Protocolul,însă,poartădenumirea”durereaîn cancer” șidecinecesităafiactualizat, ca și toate celelalteprotocoale clinicenaționaleaprobateîncepândcuanul2011.Celmai recentProtocol clinicnațional - ”Îngrijiri paliative la copil”42 a fost aprobatdeMSînanul2017.PentrutoateProtocoaleleclinicenaționaleMSstabileștecăacesteasuntelaborateînconformitatecughidurileinternaționaleactualeșiservescdreptbazăpentruelaborareaprotocoalelorinstituționale,întemeiulposibilitățilorrealealefiecăreiinstituțiiprestatoaredeserviciideîngrijiripaliative.Demenționat,căniciprestatoriipublicideserviciideîngrijiripaliativeșiniciceidinsectorulneguvernamentalnupublicăpepaginile-weboficialealelorprotocoalelecliniceinstituționale.

33 HotărâreaGuvernuluinr.1090din18.12.2017Cuprivire laorganizareași funcționareaAgențieiNaționalepentruSănătatePublică.34 Ibidem.35 OrdinulMSnr.260din26iunie2008CuprivirelaaprobareaStandardului„ÎngrijireapaliativăapacienţilorcuHIV/SIDA”.36 OrdinulMSnr.523din24.12.2009CuprivirelaaprobareaGhiduluinationaldetratamentșiîngrijiriîninfecțiaHIVșiSIDA.37 OrdinulMSnr.219din30.13.2016CuprivirelaaprobareaGhiduluideîngrijiripalliative(cuparticularitățiînTB,HIV,pediatrie).38Ordinul MS nr.454 din 02.06.2011 Cu privire la aprobarea Protocolului clinic national „Îngrijiri paliative în dispnee, stareterminală”.39 OrdinulMSnr.455din02.06.2011CuprivirelaaprobareaProtocoluluiclinicnational”Îngrijiripaliativeînpatologiagastrointestinală”.40 OrdinulMSnr.457dindin02.06.2011CuprivirelaaprobareaProtocoluluiclinicnational”Îngrijiripalliativeînescare”.41OrdinulMSnr.1181din28.10.2014CuprivirelaactualizareaunorProtocoaleclinicenaţionale.42 OrdinulMSnr.329din28.04.2017CuprivirelaaprobareaProtocoluluiclinicnational.

18

MS a lăsat întreaga responsabilitate pentru implementarea și realizarea protocoalelor clinicenaționale înseamaconducătorilor instituțiilorprestatoaredeserviciide îngrijiripaliative.ControlulrespectăriiProtocoalelorclinicenaționalea fostdelegatdecătreMS,cași încazulSNÎP,autoritățiiresponsabile de evaluarea și acreditarea în sănătate - structură funcțională din cadrul ANSP. Înplus,MSarecomandatșiCNAMsăevaluezerespectareaprotocoalelorcliniceîncadrulcontroalelorefectuate în rândul prestatorilor de servicii medicale, contractați în cadrul AOAM. RecomandareapentruCNAMdeaevaluarespectareaprotocoalelorclinicenaționaledepășeștecompetențaacesteia,deoarecelegislațiaprevedecăCNAMesteobligatăsăverificecorespundereacuclauzelecontractuluideacordareaasistenţeimedicale(deprestareaserviciilormedicale)avolumului,termenelor,calităţiişi costului asistenţei medicale acordate persoanelor asigurate, precum şi gestionarea mijloacelorfinanciareprovenitedinFAOAM,înlimitaserviciilormedicalecontractate43.

Delafineleanului2015CNAMapusînvaloareuninstrumentpentruvalidareaserviciiloroferitedecătrepresatoriideîngrijiripaliative44.Acestaincludeșaptestandardeșidouăzecișișaptedecriterii,care, înmaremăsură, repetăprevederileSNÎP,dar careconținși cerințesuplimentarestabilitedeCNAMcu referire la relația contractualăprestator –CNAM.Demenționat că aceste standarde aleCNAMnuprevădclarelementuldeabordaremultidisciplinarăprinîngrijirilepaliative.

MS apus în sarcinaAMDMorganizareaasigurăriipieței farmaceuticedinRMcumedicamenteleincluseînprotocoaleleclinicenaționale,însănuexistănicioinformațiepublicăcumAMDMdesfășoarăaceastăactivitate.NusuntdisponibilepublicanalizelesistematicedespreasigurareaprezențeifiziceamedicamentelorpepiațaRMșinici informațiidespre lipsasau întrerupereadeaprovizionare, înspecialcumedicamentedinlistaceloresențialeșicelorincluseînprotocoaleleclinice.Deasemenea,nuexistăinformațiipublicesistematicecuprivirelaevoluțiaprețurilorlamedicamente,maicuseamăacelordinlistaremediiloresențialeșicelorprevăzutedeprotocoaleleclinicenaționale.

2.5.3. Reglementarea achiziționării serviciilor PentruprimadatăserviciiledeîngrijiripaliativeaufostincluseînProgramulunicalAOAMînanul

201045.Programulunicstabileștevolumulasistenţeimedicale,acordateîncadrulAOAM,înconformitatecucontractuldeacordareaasistențeimedicaleîncheiatdeCNAMcuprestatoruldeserviciimedicale.În anul 2010 serviciile de îngrijiri paliative au fost incluse în Programului unic ca parte componentă a îngrijirilor medicale la domiciliu.Programulunicdinanul2010prevedeacăprestatorideîngrijirimedicale ladomiciliupotfi IMS, indiferentde tipuldeproprietate şi forma juridicădeorganizare,inclusiv asociaţiile şi organizaţiile licenţiate şi autorizate pentru prestarea de îngrijiri medicale ladomiciliu, inclusiv paliative, înmodulstabilitde legislaţia învigoareşicareau încheiatcontractdeprestare a serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliucuCNAM(agenţiileteritoriale).Deasemenea,s-a mai stabilit că asistența medicală prin internare în spital se realizează atunci când pacientulnecesităserviciideîngrijiripaliativeprestateîncondiţiidehospicesausecţiideîngrijiripaliativeşideechipelemobilespecializateînîngrijiripaliativedincadrulIMSspitaliceşti.Înanul2016Programulunicafostmodificatșicompletat46,iarîngrijirilepaliativeaufostinclusecapartecomponentăaîngrijirilormedicalecomunitareşi ladomiciliu,fiindstabilitcăbeneficiarideîngrijiripaliativesuntpaciențiidetoatevârstele,cumaladiicroniceînstadiuavansatșialtebolicuprognosticlimitat,careausperanțade viață sub 12 luni și prezintă simptome necontrolate, suferință psiho-emoțională sau spiritualăsemnificativăși/sauunanumitniveldedependență.Concomitent,asistențamedicalăspitaliceascăs-acompletatcuoreglementarenouăcestabileștemaimultetipurideîngrijirimedicale,inclusivasistențăpaliativăcaparteaîngrijirilorcroniceșiprevedecăaceastaesteasistențamedicalăacordatăpacientuluicândobiectivulclinicprimarsauscopultratamentuluiesteoptimizareacalitățiiviețiipacientuluicuopatologieactivășiavansatăceîilimiteazăsperanțadeviață.

Cutoateacestea,dinanul2010șipânăînprezentserviciiledeîngrijiripaliativenusuntconsiderateînProgramuluniccafiindserviciidebazăînsistemuldesănătate.ConformOMS,îngrijirilepaliativesunt

43 Art.12alin.(3),lit(c)dinLegeanr.1585din27.02.1998cuprivirelaasigurareaobligatoriedeasistenţămedicală.44 DispozițiaCNAMnr.375-ddin29.10.2015privindaprobareadestandardepentruvalidareaserviciiloroferitedeprestatoriideîngrijiripaliative.45 HotărâreaGuvernuluinr.1099din02.12.2010pentruaprobareamodificărilorşicompletărilorceseopereazăînProgramulunicalasigurăriiobligatoriideasistenţămedicală,aprobatprinHotărîreaGuvernuluinr.1387din10decembrie2007.46 HotărâreaGuvernuluinr.714din06.06.2016privindmodificareaşicompletareaHotărîriiGuvernuluinr.1387din10decembrie2007.

19

incluseînlistaserviciilordebazăînsănătate(tabelul2.).Îngeneral,structurașiconținutulProgramuluiunicestedepășitdetimp,deoareceacestdocumentesteordonatdupămodalitățile(tipuri)deprestareaserviciilordeasistențămedicalășinudupăprincipiulserviciidesănătate.Înacelașitimp,legislațiadin domeniul sănătății utilizează terminologie diferită în reglementarea prestării serviciilor. Astfel,legeaocrotirii sănătății și legeacuprivire laasigurareaobligatoriedeasistențăutilizează termenul”serviciimedicale”șinuoferăodefinițieaacestora.Legeacuprivireladrepturileșiresponsabilitățilepacientuluiutilizeazăunalttermen-”serviciidesănătate”,pentrucareadoptăurmătoareadefiniție:”complexdemăsuri orientate spre satisfacereanecesităților populaţiei în ocrotirea şi recuperareasănătăţii, realizatecufolosireacunoștințelorprofesionalemedicaleşi farmaceutice”.Larândulsău,toate reglementările aprobate deGuvern,MSMPS și CNAM întru implementarea legii cu privire laasigurareaobligatoriedeasistențămedicalăutilizeazătermenul”serviciimedicale”.Laprimavedereparesănufievreodiferențăîntre”serviciimedicale”și”serviciidesănătate”.Totuși,OMSfoloseștemaimulttermenulserviciidesănătate,înspecialînrecomandărilepentruorganizareacoordonatășiintegratăaprestăriiserviciilordesănătate(tabelul2.).Termenuldeserviciimedicaleseutilizeazăatuncicândsereferălaanumitespecialități,deexempluchirurgie,medicinăinternă,ortopedieetc.Probabillamijloculanilor90,cândaufostaprobatelegileorganiceîndomeniulsănătății,s-autilizattermenul”serviciimedicale”calchiatdin limbarusă”медицинскиеуслуги”șinucumartrebuisăfiecorect-”serviciidesănătate”.Nuesteexclusfaptulcădinaceastăcauzăastăzineconfruntămcuabordareapurmedicală îndefinireapachetuluideservicii și contractareaacestoradecătreCNAM, inclusiv lacontractareaparțialăaserviciilorpresatedeechipamultidisciplinarădeîngrijiripaliative–doarparteamedicalăaacesteiechipe,ceeacenuasigurăfurnizarealorcoerentășiînformulăintegrată.Toateceleconsemnatenucontribuielasoluționareaproblemelorlegatedeorganizareacoordonatășiintegratăaprestăriiserviciilordesănătatecentratepepacient(vezi secțiunea 6.3).

Tabelul 2. Servicii de bază în sănătate - conform Organizației Mondiale a SănătățiiServicii de bază publice și individuale

ProtecțiasănătățiiPromovareamoduluisănătosdeviațăProfilaxieDiagnosticTratamentÎngrijiredelungăduratăReabilitare

Îngrijirepaliativă

Sursă: World Health Organization. Regional Office for Europe & Health Services Delivery Programme, Division of Health Systems and Public Health. (2013). ROADMAP. Strengthening people-centred health systems in the WHO European Region: A Framework for Action towards Coordinated/Integrated Health Services Delivery (CIHSD). Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. http://www.who.int/iris/handle/10665/108628

2.5.4. Reglementări în domeniul farmaceutic și al dispozitivelor medicale

2.5.4.1. Cadrul general de reglementare a medicamentelor opioide și a dispozitivelor medicale Reglementările specifice pentru producerea, importul şi distribuirea substanțelor stupefiante

sunt stabiliteprin Legea cuprivire laactivitatea farmaceuticănr.1456din25.05.1993.Aceastamaiprecizeazăcăresponsabildelicențiereaactivitățiifarmaceutice,inclusivpentrupreparatelestupefianteşi/saupsihotropeesteAgențiaMedicamentuluișiDispozitivelorMedicale(AMDM).LegeadeterminăcerințepentrutermenullimitădeexaminareacondițiilorșiemitereaautorizațieidecătreComitetulpermanentdecontrolasupradrogurilorșiemiterealicenței.

Reglementările pentru circulația substanțelor stupefiante sunt stabilite prin legea nr.382 din06.05.1999.Aceastaaprobănoțiunileprincipaleaplicate, autoritățile responsabile, cerințelepentruautorizarea circulației acestor produse farmaceutice, condițiile de suspendare sau retragere aautorizației de import/export a substanțelor stupefiante; cerințele pentru ambalarea şi marcarea

20

acestorsubstanțe,peambalajșiîninteriorulacestuia,responsabiliidestabilirealisteișiacantitățilorîncirculațiepeteritoriulRMșicorelareaacestoracuConvențiileunicealeONU1961și1971;colaborareași raportarea către instituțiile internaționale speciale - Consiliul International pentru ControlulDrogurilor. Prinmodificările din 2017 la Legea nr.382/1999 s-a stabilit că AMDM este autoritatearesponsabilăîndomeniulcirculaţieisubstanţelorstupefiante,psihotropeşiaprecursorilor,iaraceastadinurmăîșiexercităatribuțiileîndomeniuprinintermediulComitetului permanent de control asupra drogurilor.ComitetuladevenitosubdiviziuneîncadrulAMDMîncepânddinanul2017,avândpropriulregulament de activitate aprobat de directorul AMDM. Anterior Comitetul permanent de control asupra drogurilordepelângăMSeradelegatpentruactivitateîncadrulIMSPDispensarulRepublicande Narcologie ca subdiviziune subordonată acestuia47. Determinarea substanţelor stupefiante,psihotrope,aprecursorilorșianalogiloracestora,precumșiaproduseloretnobotaniceseefectueazăîn laboratorulAMDM.De responsabilitateaComitetuluidinAMDMțineșiautorizarea importului şiexportuluidesubstanţestupefianteşipsihotrope,monitorizareaacestorprocese. Introducereapepiațăfarmaceuticăamedicamentelorcuconținutdesubstanțestupefiante,psihotropeșiprecursoriesterealizatăînbazaautorizațieidelaComitetulAMDMșialicențeideimport,odatăceproduselefarmaceuticeauprimitautorizațiadepunerepepiațădelaAMDM.Estesupusautorizăriișiexportulde substanțe stupefiante şi psihotrope. Autorizaţia de import/export al substanţelor stupefiante,psihotropeşi/saualprecursorilorseelibereazăgratis,pentrufiecarecazdeimportsauexport.48

Moduldesolicitare,acordare,suspendareșiretragereaautorizațieideimport/exportalsubstanțelorstupefiante,psihotropeşiprecursorilorestestabilitde legeaprivindreglementareaprinautorizarea activității de întreprinzător nr.160 din 22.07.2011. Controlul circulației legale a substanțelorstupefiante,psihotropeşiaprecursorilor,precumşicontrolulactivitățiititularilordeautorizație/licenţăcaredesfășoarăactivități legatedecirculațiasubstanțelorstupefiante,psihotropeşiaprecursorilorestedecompetențaANSP,careplanificășirealizeazăcontrolul înconformitatecuprevederilelegiinr.131/2012privindcontroluldestatasupraactivitățiideîntreprinzător.Tabeleleșilistelesubstanțelorstupefiante, psihotrope și a precursorilor acestora sunt supuse controlului și aprobate printr-ohotărâredeGuvern49,carepracticsemodificăanual.

Prin actele sale normative MS50astabilitcăasigurareacumedicamenteșiconsumabilenecesarepentru prestarea serviciilor de îngrijiri paliative se efectuează dinmijloacele FAOAM și alte surseprevăzute de lege. Guvernul a aprobat în anul 2016 Programul naţional de control al canceruluipentru anii 2016-2025 (vezi secțiunea 2.3.)51,documentcareincludeunobiectivspecificlegatdeaccesulla dispozitive șimedicamente opioide necesare înmanagementul durerii. Maimult ca atât, acestdocumentprevededoiindicatorispecificilegațidemonitorizareaaccesuluilamedicamenteesențialeșidispozitivemedicale:i)niveluldeasigurarecudispozitivespecializateînîngrijirilepaliative,%șiii)niveluldeasigurarecumedicamenteesenţialepentrudurere,%.

Introducerea pe piața farmaceutică și monitorizarea inofensivității dispozitivelor medicale estereglementatăprin legeanr.102din09.06.2017cuprivire ladispozitivelemedicale52. Legeaprevededouăproceduride introducereadispozitivelemedicalepepiață: i)dispozitivemedicale caredeținmarcajulCEsuntsupuseproceduriidenotificare53;ii)dispozitivelemedicalecarenudeținmarcajulCE54 suntsupuseevaluăriideconformitateşiînregistrării.ToatedispozitivemedicaleadmisepentrupunerepepiațăsuntînregistrateînRegistruldeStatalDispozitivelorMedicale.MSMPSesteresponsabildeelaborarea,promovareași coordonarea implementăriipoliticilorpublice îndomeniuldispozitivelormedicale. AMDM poartă răspunderea pentru standardizarea dispozitivelor medicale în vedereaajustăriistandardelornaționaleladirectiveleeuropenepentrudispozitivelemedicaleșicoordoneazăreglementărileşinormativeleîndomeniuldispozitivelormedicale.ANSP,cașiîndomeniulfarmaceutic,

47 OrdinulMSnr.478din09.07.2010cuprivirelaaprobareaRegulamentuluiComitetuluiPermanentdeControlasupraDrogurilordepelângăMinisterulSănătăţii.48 Art.211alin.(6)dinlegeanr.382din06.05.1999cuprivirelacirculatiasubstantelorstupefiante,psihotropesiaprecursorilor.49 HotărâreaGuvernuluinr.1088din05.10.2004cuprivirelaaprobareatabelelorşilistelordesubstanţestupefiante,psihotropeşiprecursoriloracestora,supusecontrolului.50 OrdinulMSnr.154din01.06.2009cuprivirelaorganizareaserviciilordeÎngrijiriPaliativeșiOrdinulMSnr.1022din30.12.2015.51 HotărâreaGuvernuluinr.1291din02.12.2016cuprivirelaProgramulnaţionaldecontrolalcanceruluipentruanii2016-2025.52 http://lex.justice.md/md/370883/53 OrdinulAMDMnr.A07.PS-01.Rg04-201din13.10.2017cuprivirelaaprobareaproceduriloradministrativepentrunotificareadispozitivelormedicalecaredeţinmarcajulCE.54 OrdinulMSMPSnr.212din12.03.2019cuprivirelareglementareaînregistrăriidispozitivelormedicalecarenudeținmarcajulCE.

http://lex.justice.md/md/370883/

21

esteresponsabilădesupraveghereașicontrolulasupradispozitivelormedicale.CentrulpentruAchizițiiPubliceCentralizateînSănătate(CAPCS)efectueazăachizițiicentralizatededispozitivemedicaleșideserviciidementenanțăaacestora.

2.5.4.2. Selectarea și estimarea necesităților de medicamente Cadrul de reglementare pentru selectarea și formularea listei demedicamente și de dispozitive

medicale pentru îngrijirile paliative este constituit din Protocoalele clinice naționale în domeniulîngrijirilorpaliativeșiSNÎP (vezi secțiunea 2.5.2),ListaNaționalăaMedicamentelorEsențiale (LNME),Regulamentul pentru achiziționarea de medicamente, alte produse de uz medical, dispozitive medicale, transport specializat medical, servicii de mentenanță a dispozitivelor medicale și a sistemelor informaționale incluse în Registrul medical, servicii de tratare și eliminare a deșeurilor medicale pentru necesitățile sistemului de sănătate55șiordinulMSnr.948din10.08.2018’’Cuprivirelaorganizareaachizițiilorcentralizate’’.

UltimaversiuneaLNMEafostaprobatădeMSîn201156,devremeceOMSaaprobatînacelașiintervaldetimp4ediții(2013,2015,2017,2019).LacomparareaLNMEșiLMEaOMSseremarcădiferențelegatedeprezentareamedicamentelorpentru îngrijirilepaliative,pentrucădinanul2013medicamentelepentruîngrijirilepaliativeînLMEaOMSsuntprezentateseparatdecelelaltemedicamentedinlistă.DeoareceLNMEnuafostrevăzutătimpde8ani,respectivșimedicamentelepentruîngrijirilepaliativenusecontureazăsubogrupăseparatăînLNME.ÎnLMEaOMS,edițiaanului201957seregăsesc22DCIdemedicamentepentruîngrijirilepaliative.Pentrucele22DCIdemedicamenteOMSrecomandămaimulteformefarmaceuticeșiconcentrații.Astfel,LMEaOMSprevedecca76demedicamente(DCI+formafarmaceutică+concentrația)caresuntnecesarepentruprescriere înfuncțiedevârstă(copil/adult),precumșidestareapacientuluipaliativ.Din76demedicamente34nusuntînregistrateînRMșiarputeafiimportatedoarîncondițiilespecialeprevăzutedelegeacuprivirelaactivitateafarmaceutică58 ,alte47demedicamentenuîșiauînregistratprețuldeproducător59înCatalogulnaționaldeprețurideproducătorlamedicamente,iar32demedicamentenusuntreflectateînLNMEdin2011(tabelul 3).Dinanalizacelor22DCIdemedicamenterecomandatedeLMEaOMSpentruîngrijirilepaliativeseatestăcă4DCIsuntcuconținutdeopioideșisuntexprimateprin24demedicamentedintotalulde76.Dinaceste24demedicamente12nusuntînregistrateînRM,iar20demedicamentenuîșiauînregistratprețuldeproducătorînCatalogulnaționaldeprețurideproducătorlamedicamente,încă11nuseregăsescînLNME.DinlistamedicamentelorcuconținutdeopioideprocurateîncadrulPNCCs-auevidențiat2medicamentecarenufacpartedinLMEaOMS,însăseprocurăatâtpentruPNCC,câtșipentrunecesitățileIMSP.Acesteasunt:tramadolul,comprimatede50mgșisoluții injectabilede100mg/2mlșiomnoponulsoluțieinjectabilă(morfinăclorhidrat+codeinăclorhidrat+papaverinăclorhidrat).DeremarcatcăIMSPopteazăpentruincludereaomnoponuluiînachizițiilepublice,ținândcontcăîncompozițialuisunt48—50%demorfinăși32—35%dealțialcaloiziprecumcodeina,tebaina,papaverinașinarcotina.

Înanul2017MSMPSabeneficiatdesuportpentruestimareanecesitățilordeopioideutilizate înîngrijireapaliativă60.Urmareacestuisuport,lafineleluniimartie2017,MSaaprobatRecomandărilemetodicepentruestimareanecesitățilordeopioideutilizateînîngrijireapaliativă61.Acestdocumentsereferălatoțiprestatoriideserviciideîngrijiripaliative,indiferentdetipuldeproprietateșiformadeorganizare.Prevederileordinuluiministerialstabilesccăprestatoriisuntresponsabilideestimareanecesitațilordemedicamenteopioidepentruîngrijireapaliativășideprezentarealor laautoritatearesponsabilădeachizițiipublice.Direcțiaasistențămedicalăprimară,urgentășicomunitarădincadrul

55 Anexanr.3laHotărâreaGuvernuluiHotărâreaGuvernuluinr.1128din10octombrie2016cuprivirelaCentrulpentruachizițiipublicecentralizateînsănătate.56 OrdinulMSnr.144din28.02.2011despremodificareaanexeinr.2laordinulMinisteruluiSănătăţiinr.162din23aprilie2007„CuprivirelaaprobareaRegulamentuluişiListeimedicamenteloresenţiale”.57 LMEaOMSediția2019https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/325771/WHO-MVP-EMP-IAU-2019.06-eng.pdf?ua=1(accesat18.09.2019).58 Art.11alin.(7)dinLegeanr.1456din25.05.1993cuprivirelaactivitateafarmaceutică.59 Preţulmărfiicumpăratefărăaplicareataxelor(exworks),careafostdeclaratdeproducătorsaudereprezentantuloficialalacestuiapentruaprobareşiincludereînCatalogulnaţionaldepreţurideproducătorlamedicamente–pct.3dinRegulamentulcuprivirelamoduldeaprobareşiînregistrareapreţurilordeproducătorlamedicamente,aprobatprinHotărâreaGuvernuluinr.525din22.07.2010.60 Proiectul”Controluldurerii cronice severeprinaccesuladecvat lamedicația cuopioide înRepublicaMoldova”, realizatdeAsociațiaNaționalădeTratamentPaliativ,cusuportulfinanciaralFundațieiSoros-Moldova.61 OrdinulMSnr.268din31.03.2017cuprivirelaaprobareaRecomandărilormetodicepentruestimareanecesitățilordeopioideutilizateînîngrijireapaliativă.

22

MSMPSșiComisiadespecialitateîndomeniulîngrijirilorpaliativeșiîngrijirilormedicaleladomiciliudepelângăMSMPSsuntresponsabiledesuportulconsultativ-metodicnecesarînvedereaimplementăriiacestor recomandări. Această metodologie ghidează prestatorii în planificarea necesităților demedicamente opioide, în determinareametodei relevante pentru sine de estimare a necesităților,variabileleobligatoriicareseceraficonsideratelaestimareanecesităților,particularitățileestimăriinecesaruluiîncazulserviciiloroferiteînstaționarșiîncondițiideambulator.

Un alt act normativ ministerial stabilește cadrul de formulare a unei comenzi de procurare amedicamentelor și dispozitivelormedicale în sistemulde sănătate62 prin aprobarea Regulamentului cu privire lamodul de stabilire și aprobare a necesităților demedicamente și dispozitivemedicalepentru realizarea Programelor naționale și a tratamentului bolilor rare, precum și Planul de acțiuniprivindachizițiilecentralizatedemedicamente,produseparafarmaceuticeșidispozitivemedicale,ListaspecialiștilorresponsabilipentruparticiparealaprocesuldeachizitoareamedicamentelororganizatdecătreCentrulpentruachizițiipublicecentralizateînsănătate(CAPCS)63.Prinurmare,acestedouăactenormativeministeriale,OrdinulMSnr.268/2017șiOrdinulMSMPSnr.948/2018,stabilescreglementăridincarerezidădouătraseedeînaintareacererilordeprocurareamedicamenteloropioide(unul-prinintermediulprogramelornaționaleșialtulprinbugetele IMSP), însăacesteanuprevădunmecanismpentruverificareapozițiilorcomunedinambeletraseecarearexcluderiscuriledesupraestimaresausubestimare a necesităților, precum și riscul de neacoperire cu medicamente opiode a paciențilorpaliativinon-oncologici.

În practică,necesaruldemedicamenteopioide,procuratedinsurselebugetuluidestat încadrulPNCC este estimat de IMSP și ulterior consolidat și verificat de către specialistul responsabil demanagementuldureriidincadrulServiciuluide îngrijiripaliativeşisuportpsihologicde la InstitutulOncologic.LaniveldeIMSPlistaseîntocmește,deregulă,decătremediculoncologșifarmacistul–diriginte.OrealitateestecămediciidinIMSPpledeazăpentruformeleinjectabile,înpofidafaptuluicăprotocolul clinicnațional ”Îngrijiri paliative - durerea în cancer”64prevedeși schemadeprescriereși eliberare a formelor solide pentrumedicamentele opioide.Demenționat că în anul 2012MS aaprobat Instrucțiunea privind administrarea morfinei orale65careprevedemodalitateadedozareinițială,frecvența,dozareadepuseu,ajustăriledozeietc.pentrumorfinacueliberareimediatășipentruceacueliberarecontinuă.InstrucțiuneamaiprevederecomandăripentrudozeleechivalenteaproximativealeopioidelordetreaptaIII,echivalențaaproximativăaanalgezicelororalefațădemorfină,efecteleadverseîntimpultratamentuluicumorfină,pașiiîntratamentulfarmacologicaldureriidincancer,precumșimonitorizareapacientuluicudurere.AnalizaprocurărilordemedicamentecuconținutdestupefianteprescriseînîngrijirilepaliativedenotăcăformelefarmaceuticeoralepentrumorfinăaufostincluseînlistapentruprocurarepentruPNCCdoarîncepândcuanul201666.

ColectareadedatedesprenecesaruldemedicamenteopioidepentruPNCCsefaceînbazaunuidocumentcustructurăcarepoatesăsemodificeanual,înfuncțiedesituațiilecarepotfiîntâlniteșidatelenecesarecarearexplicaacestesituațiișinuesteunulaprobatoficial.Deobicei,acestformulardecolectareadatelordespremedicamenteleopioideincludenumăruldepaciențiestimațicabeneficiari,listașinecesaruldemedicamenteopioideșistoculrestant.Prinacestformular,adiționalceluispecificatde Regulamentul pentru achiziții centralizate, specialistul responsabil de managementul dureriidin cadrul Serviciului de îngrijiri paliative şi suport psihologic al InstitutuluiOncologic solicită dateadiționalecareajutălacorectarea/validareadatelordesprenecesaruldemedicamenteopioidelaniveldeunitățiadministrativ-teritoriale(UAT). Înlipsaunuisisteminformaționalcomprehensiv(încadrulPNCC)pentrumanagementulmedicamenteloropioideșiaunui instrumentelectronicstandardizatpentruestimareașiplanificareaprocurărilordemedicamenteopioide,cașiinexistențaunuisistemderaportare,monitorizareșievaluareagestionăriiacestormedicamentefacecăprocesuldeformulareacomenziidemedicamenteseexpunelamaimulteriscuri.Completarealisteidemedicamenteșidispozitivemedicalepentruîngrijirilepaliativecareseprocură

dinmijloacelefinanciarealeIMSPspitaliceștiestepusăînresponsabilitateaacestoraprinComitetul

62 OrdinulMSMPSnr.948din10.08.2018cuprivirelaorganizareaachizițiilorcentralizate.63 Ibidem.64 OrdinulMSnr.1181din28.10.2014CuprivirelaactualizareaunorProtocoaleclinicenaţionale.65 OrdinulMSnr.187din29.02.2012cuprivirelaaprobareaInstrucțiuniiprivindadministrareamorfineiorale.66 DateleprezntatedeAgențiaMedicamentuluișiDispozitivelorMedicaleprinscrisoareanr.Rg02-2507din06.09.2019.

23

farmacoterapeuticinstituțional.IMSPspitaliceștitransmitacestenecesitățiCAPCS,careanunțălicitațiadeprocurarecentralizatăînbazauneilisteconsolidatedelatoateIMSP.

CutoatecăMSMPSaaprobatactenormative67pentruestimareanecesaruluideopioideutilizateînîngrijireapaliativă,pânăînprezentnuexistăaprobatunformularprestabilit,urmareauneivalidăricu toți prestatorii, pentru colectarea datelor consolidate și dezagregate vizând managementulmedicamenteloropioide.NuestedezvoltatăoListadeindicatoriînmanagementulmedicamenteloropioide, pentru a diminua riscurile în estimarea necesităților. Nu se regăsesc așa indicatori ca: i)perioadalipsădemedicamenteopioidepedurataanuluidegestiune;ii)stoculdemedicamenteopioideexpirat;iii)consumulraționalalmedicamenteloropioide;iv)ratadeacoperirefapticăanecesaruluiestimatdemedicamenteopioide; v)procentulmodificării schemelorde tratamentvs schemeledetratamentestimatepentrunecesarulinclusînplanuldeachizițiietc.Lipseșteunsisteminformaționalintegrupentrumanagementulmedicamenteloropioideșiuninstrumentelectronicpentruestimareanecesitățilordemedicamenteopioide,cuabordareholisticăatuturorvariabilelorclasiceșispecifice.

2.5.4.3 Achiziționarea medicamentelor și dispozitivelor medicaleAchizițiiledemedicamentepentruîngrijirilepaliativeserealizeazădindouăsursedefinanțare: i)

Medicamenteleopioide,achitatedinbugetuldestat, folositedePNCCpentruasistențapaciențiloroncologiciîncondițiideambulatorșiii)Medicamenteleopioideșicelelalteprodusemedicamentoaseprescriseînîngrijirilepaliative,procuratedinmijloacelefinanciarealeIMSP,administrateîncondițiidestaționar.

Medicamenteleșidispozitivelemedicalesuntachiziționateprintender,organizatdeCAPCS,atâtceleprescrise în staționar, cât și celeprescrisepentru îngrijiriledeambulator.CAPCSexercită funcțiadeplanificareșidesfășurareaprocedurilor de achiziții publice de medicamente, alte produse de uz medical, dispozitive medicale etc., atribuie contracte de achiziţii publice, evaluează și supraveghează executarea contractelor de achiziții publice de medicamente, de alte produse de uz medical, dispozitive medicale etc. pentru necesităţile sistemului de sănătate din contul mijloacelor bugetului de stat, din bugetele AAPL, din mijloacele financiare ale instituţiilor publice, mijloacele FAOAM şi din contul împrumuturilor externe raportate la datoriile de stat directe sau garantate68.CutoatecăCAPCSrealizeazăachizițiicentralizatedemedicamenteopioide,careseprocurădinbugetuldestatpentruutilizareîncondițiideambulatorpentrunecesitățilePNCCșidinmijloacele IMSPpentruutilizare încondițiidespital,nusepracticăconsolidareacantitățilordemedicamente,cuscopdeaeficientizacheltuielileșideafacemaiatractivăcerereadeprocurare.

În perioada2007-2019s-adiversificatnomenclatoruldemedicamenteopioidepentruasistențăîncondițiideambulatorșiprocuratedinbugetuldestatpentrurealizareaPNCC,cares-amajoratdela3medicamenteîn2007pânăla12în2019(figura2.).ConformCAPCS,cele12medicamenteprocuratepentruanul2019cuprind4DCI(fentanyl,morphine,tramadolșiomnopon)prezentateîn12formefarmaceutice,încomparațiecuanul2015cândaufostprocuratedoar3medicamentecareaucuprins3DCI(morphine,tramadolșiomnopon)îndouăformefarmaceuticeinjectabileșiunasolidă.Bugetuldestatpentruachiziționareademedicamenteopioide,conformcontractelorsemnate,aconstituitocifrăaproximativconstantă:înanul2015s-aualocat4500641,77lei,în2017–4152519,20leișiîn2018-4188668,90lei,cuexcepțiaanului2016cânds-aucheltuit6136976,23lei69.Rezultatelelicitațieipublicenr.18/03193din18.09.201870, organizatedeCAPCSpentruachiziționareamedicamentelor conformnecesitățilorIMSPspitaliceștidenotăcăacesteadinurmăausolicitatdoar3denumiridemedicamente,pentrumanagementuldurerii -morfină,omnopon, tramadol.Rezultatele licitațiilorpublicedinaniiprecedenți relevă că spitalelepublice au solicitat același număr și denumiri demedicamente71.DemenționatcăînlistademedicamenteachiziționatecentralizatdeCAPCSpentrunecesitățilespitalelorpublice se regăsesc șimedicamentenon-opioide, antiinflamatorii șimedicamente indicatepentrucontrolulsimptomelorlapaciențiipaliativi.

67 OrdinulOrdinulMSnr.268din31.03.2017cuprivirelaaprobareaRecomandărilormetodiceestimareanecesitățilordeopioideutilizateînîngrijireapaliativășiOrdinulMSMPSnr.948din10.08.2018cuprivirelaorganizareaachizițiilorcentralizate.68 Anexanr.1laHotărâreaGuvernuluinr.1128din10.10.2016cuprivirelaCentrulpentruAchizițiiPubliceCentralizateînSănătate.69 DateleCentruluipentruAchizițiiPubliceCentralizate înSănătate transmiseCentruluiPASprinscrisoareanr.Rg02-2507din06.09.2019.70 http://capcs.md/wp-content/uploads/2016/10/Rezultatele-Licitatiei-publice-nr.-18_03193.pdf(accesat19.09.2019).71http://capcs.md/wp-content/uploads/2016/10/Rezultatele-Licita--iei-publice-nr.-18-00281-din-07.03.2018.pdf; http://capcs.md/wp-content/uploads/2016/10/Rezultatele-LP-nr.-17-01869.pdf(accesat19.09.2019).

24

Încondițiideambulator,dinmijloaceleFAOAM,seramburseazăolistădemedicamentecompensatede CNAM care include 14872deDCIdemedicamente,dintrecare6DCIpotfiprescriseinclusivșipentruîngrijiriipaliative(tabelul3.).Însădeaceste6DCIdemedicamente(Acetylsalicylicacid,Paracetamol,Amitriptilin,Dexamethazon,Diazepam,Haloperidol)nupotbeneficiatoțipaciențiipaliativi,deoareceprincipiuldeincludereșiprescriereamedicamentelorsprerambursaredelaCNAMestepermaladieșimedicamentelepotfiprescrisedoardacăpacientulsuferădeboalaprevăzutăînlistamedicamentelorcompensate. Astfel, se poate de consemnat că din mijloacele CNAM nu se asigură accesul lamedicamentele antiinflamatorii non-steroidiene șimedicamentele analgezicenon-opioide precumși laceledestinatepentrucontrolulsimptomelor în îngrijirea tuturorpaciențilorpaliativi,deoarecelistamedicamentelorcompensatedeCNAMnuprevedeosecțiuneapartecumedicamentedestinatepentruîngrijirilepaliative.

Figura 2. Numărul de medicamente opioide (DCI+concentrație+formă farmaceutică+mărime ambalaj) procurate din sursele bugetului de stat în perioada 2007-2019

3 3 3 3 3 3 3 3 3

12

5

12 12

a.2007 a.2008 a.2009 a.2010 a.2011 a.2012 a.2013 a.2014 a.2015 a.2016 a.2017 a.2018 a.2019

Sursă: Centrul pentru Achiziții Publice Centralizate în Sănătate

Tabelul 3. Prezența medicamentelor destinate îngrijirilor paliative pe piața farmaceutică, în lista medicamentelor compensate, în lista națională a medicamentelor esențiale și în lista de medicamente procurate centralizat pentru necesitățile IMSP în anul 2018 Nr. DCI

Medicamente recomandate în îngrijiri paliative, în conformitate cu Lista de Medicamente Esențiale a OMS, ediția 2019

Înregistrate în RM (număr de autorizații)

Înregistrate în Catalogulde preturi (număr de

înregistrări)

ListaMedicamentelor

Compensate

ListaNațională

MedicamenteEsențiale

ListaMedicamente

pentruIMSP/achizițiicentralizate,

2018

1

Acetylsalicylicacid,Supozitorii50mg 0 0 Nu Da NuAcetylsalicylicacid,Supozitorii150mg.

0 0 Nu Da Nu

Acetylsalicylicacid,comprimate100mg

5 3 Da Da Nu

Acetylsalicylicacid,comprimate150mg.

6 3 Da Nu Da

Acetylsalicylicacid,comprimate500mg.

9 3 Nu Da Da

Acetylsalicylicacid,comprimate1500mg.

0 0 Nu Nu Nu

2

Ibuprofen,Oralliquid:200mg/5mL. 14 6 Nu Nu DaIbuprofen,comprimate200mg; 14 8 Nu Da DaIbuprofen,comprimate400mg; 17 6 Nu Da DaIbuprofen,comprimate600mg; 1 0 Nu Nu Nu

3

Paracetamol*sol.orală:120mg/5mL;125mg/5mL.

7 7 Da Da Da

Paracetamol*Supozitoare100mg. 2 1 Da Da DaParacetamol* Comprimate 100 mg 0 0 Nu Da NuParacetamol* Comprimate 200 mg 0 0 Da Nu DaParacetamol*Comprimate500mg. 4 3 Da Da Da

4 Codeine,Comprimate30mg(phosphat).

0 0 Nu Da Nu

72Raportulanualprivindexecutareafondurilorasigurăriiobligatoriideasistențămedicală,anul2018,CNAMhttp://cnam.md/httpdocs/editorDir/file/RapoarteActivitate_anuale/2019/Raport_anual_2018.pdf

25

5

Fentanyl*,Transdermalpatch:12micrograms/hr;

0 0 Nu Nu Nu

Fentanyl*,Transdermalpatch:25micrograms/hr;

1 1 Nu Da Nu

Fentanyl*,Transdermalpatch:50micrograms/hr;

1 1 Nu Da Nu

Fentanyl*,Transdermalpatch:75micrograms/hr;

0 0 Nu Da Nu

Fentanyl*,Transdermalpatch:100micrograms/hr

0 0 Nu Da Nu

6 Morfină*granule(slow-release):20mg(morphinesulfate);

0 0 Nu Nu Nu

Morfină*granule(slow-release):30mg(morphinesulfate);

0 0 Nu Nu Nu

Morfină*granule(slow-release):60mg(morphinesulfate);

0 0 Nu Nu Nu

Morfină*granule(slow-release):200mg(morphinesulfate);

0 0 Nu Nu Nu

Morfinăsoluțieinjectabilă:10mg(morphinehydrochloridesaumorphinesulfate)infiole1ml;

1 1 Nu Da Da

Morfinăsoluțieoralăde10mg(morphinehydrochloridsaumorphinesulfate)/5ml;

2 0 Nu Da Nu

Morfinăcomprimate(slowrelease)20mg(morphinhydrochloridsaumorphinsulfat);

1 0 Nu Da Nu

Morfinăcomprimate(slowrelease)30mg(morphinhydrochloridsaumorphinsulfat);

1 0 Nu Da Nu

Morfinăcomprimate(slowrelease)60mg(morphinhydrochloridsaumorphinsulfat);

1 0 Nu Da Nu

Morfinăcomprimate(slowrelease)10mg(morphinhydrochloridsaumorphinsulfat);

1 0 Nu Da Nu

Morfinăcomprimate(slowrelease)200mg(morphinhydrochloridsaumorphinsulfat);

0 0 Nu Da Nu

Morfinăcomprimate(immediaterelease)10mg(morphinsulfat).*Alternativeslimitedtohydromorphoneandoxycodone

2 0 Nu Da Nu

7 Methadona,comprimate:5mg;(hydrochlorid);

1 0 Nu Nu Nu

Methadona,comprimate:10mg(hydrochlorid);

1 0 Nu Nu Nu

Methadona,soluțieorală:5mg/5mL;(ashydrochloride)

1 0 Nu Nu Nu

Methadona,soluțieorală:10mg/5mL(ashydrochloride)

0 0 Nu Nu Nu

Methadona, concentrat pentru soluțieorală:5mg/mL;10mg/mL(ashydrochloride)

0 0 Nu Nu Nu

Methadona, concentrat pentru soluțieorală:10mg/mL(ashydrochloride)

0 0 Nu Nu Nu

8 Amitriptilin,Comprimate10mg. 0 0 Nu Nu Nu Amitriptilin,Comprimate25mg. 2 2 Da Da Da Amitriptilin,Comprimate:75mg 0 0 Nu Nu Nu9 Ciclizine[c],sol.injectabilă50mg/

ml;comprimate50mg.0 0 Nu Nu Nu

10 Dexamethazon,soluțieinjectabilă4mg/mlinfiola1ml(disodiumphosphatesalt);

11 9 Da Da Da

Dexamethazon,soluțieorală2mg/5ml;

0 0 Nu Nu Da

Dexamethazon,Comprimate2mg[c];4mg.

0 0 Nu Nu Nu

26

Diazepam,soluțieinjectabilă5mg/ml;

3 1 Nu Da Da

11 Diazepam,soluțieorală2mg/5ml; 0 0 Nu Da Nu Diazepam,soluțierectala2.5mg;5

mg;10mg.5 0 Da Da Da

Diazepam,comprimate5mg 4 2 Da Da Da Diazepam,comprimate10mg. 0 0 Nu Nu Nu12 Docusatesodium,capsule100mg; 0 0 Nu Nu Nu Docusatesodium,soluțieorală50

mg/5ml.0 0 Nu Nu Nu

13 Fluoxetincomprimate20mg(ashydrochloride).

1 1 Nu Da Da

14 Haloperidol,soluțieinjectabilă