Neurochirurgien medicin, o com este o stare de incontien care dureaz mai mult de ase ore. O persoan aflat n stare de com, dei este n via, procesele ei interne continund s funcioneze, nu poate s fie deteptat, nu rspunde n mod contient la durere, lumin sau sunet, nu iniiaz nicio aciune voluntar i i lipsete ciclul normal de somn i trezie. Individiul comatos, chiar dac poate s fac impresia de a fi treaz, nu simte, nu vorbete, nu aude i nu se mic n mod contient i intenionat.Obnubilarea i stupoarea sunt gradele de alterare a nivelului de contien, care antecedeaz starea de com.Responsabile de contient si starea de veghe sunt doua elemente anatomice obligatorii: celputin o emisfer cerebral intact i sistemul reticular ascendent de activare. Starea de com se datoreaz ca regul alterrii integritii formaiunii reticulare de la nivelul trunchiului cerebral,fie c este rezultatul intreruperii conexiunilor sale cu structurile corticale. Sistemul reticular ascendent de activare este cel care primeste impulsurile venite din multiple sisteme sensoriale sile proiecteaza la nivelul talamusului si cortexului cerebral. Starea de veghe, manifestat prin ochideschii se datoreaz competenei functionale a sistemul reticlar, n timp ce cuplarea cu emisferafunctional va genera stare de veghe i constiena. Situaia clinic n care s-a produs decuplareaactivitii sistemului reticular ascendent de activare cu emisfera cerebrala are loc reactivareastrii de veghe fr a-i recpta contiena, fenomen cunoscut ca stare vegetativ persistent.Coma de gradul I[1] (vigil) pierderea incomplet a funciilor de relaie, obinndu-se reacie motorie sau verbal la stimuli nociceptivi, fr tulburri vegetative.Coma de gradul II (propriu-zis) pierderea complet a funciilor de relaie, dar cu conservarea funciilor vegetative.Coma de gradul III (carrus) abolirea funciilor de relaie, nsoit de tulburri vegetative.Coma de gradul IV (depit) abolirea functiilor de relaie i a celor vegetative,organismul fiind meninut n via exclusiv prin mijloace artificiale i supravieuirea ncetnd odat cu ntreruperea mijloacelor de protezare.Cauze: I. Dereglrile metabolice1. diselectrolitemii2. insuficiene organice (hepatic, renal)3. endocrine (come hipoglicemice, come hiperglicemice, hiperosmolare, tireotoxic,hipotireozic)4. cauze psihiatriceII. Toxice1. intoxicaii accidentale2. supradozajeIII. Fenomene de mas1. traumatisme cerebrale (hematoame intracerebrale, subdurale, epidurale, contuziicerebrale, detrit cerebral)2. formaiuni de volum primare sau metastazice3. abcese cerebrale primare sau secundareIV.Malformaii cerebro-vasculare1. accidente cerebrovasculare ischemice2. accidente cerebrovasculare hemoragice cu formare de hematoame intracraniene3. malformaii arterio-venoase4. hemoragii subarahnoidiene spontaneV. Asociate convulsiilor1. statut epileptic convulsiv sau non-convulsiv2. stare post-ictal2.Hernia de discColoana vertebral uman este format din vertebre, care sunt 24 la numr. Vertebrele se aranjeaz una peste alta, formnd coloana vertebral, care ofer organismului forma sa. Vertebrele sunt legate intre ele printr-un disc intervertebral, format dintr-un inel exterior fibros i rezistent i un esut gelatinos elastic, numit nucleul pulpos. Un disc sntos este ca un amortizor, care confer coloanei vertebrale o protecie la ocurile produse de micari ample, cum ar fi fuga, sritul sau ridicarea unor greuti. Daca inelul exterior este lezat prin traumatisme sau slabit prin mbatrinire, ca urmare a unor boli degenerative, poate da posibilitatea nucleului gelatinos, care se afla sub presiune, s proemine sau s iasa din disc, ceea ce conduce la apriia herniei de disc. Hernia de disc este o afeciune prin care o parte din discul intervertebral se fragmenteaz i ajunge s comprime rdcinile nervoase sau mduva spinrii aflate n canalul spinal din vecinatatea sa. Cel mai frecvent hernia de disc apare n regiunea inferioar a coloanei vertebrale numit regiune lombar.Simptomele unei hernii de disc lombare pot fi grupate n 2 sindroame: Sindrom de afectare vertebral, manifestat prin durere la nivel lombar, cu caracter violent, continuu, care se accentueaza la mers, la schimbarea pozitiei, efort, tuse, stranut etc.Sindrom de suferin radicular, manifestat prin durere care apare de sus n jos cuprinznd fesa, faa posterioar a coapsei, gamba, piciorul i degetele. La aceste dureri se asociaz senzaiile de amorire, ineptur, furnictur. Ulterior scade fora muscular, se abolesc sau diminueaz reflexele membrelor inferioare sau poate aprea paralezia piciorului. De asemenea se pot asocia tulburri de miciune i de poten sexual.Factori de risc:- naintarea n varst. Procesul de mbatranire a discurilor n regiunea lombar inferioar, la fel ca i accidentrile frecvente ale discurilor sau muschilor spinali cresc predispoziia pentru apariia herniei de disc.- Sexul masculin. La brbai hernia de disc lombar apare mai frecvent.- Istoric de accidentri la nivel lombar.- Activiti cu risc crescut de dezvoltare a herniei de disc, cum ar fi poziia eznd pentru o perioad lung de timp, ridicarea de obiecte grele, rsuciri sau aplecri frecvente, exerciii fizice grele, vibraii constante (cum ar fi condusul mainii).- Exerciii executate neregulat sau efectuarea de exerciii cu ncordare crescut pentru o perioad lung de timp.- Fumatul.- Obezitatea. Creterea greutii corporale cauzeaz o sarcin crescut asupra discurilor de la nivelul lombar.- Tusea frecvent.Obiectivele tratamentului herniei de disc sunt urmtoarele:ndeprtarea durerii, a slabiciunii musculare, a amorelii de la nivelul piciorului, cauzat de lezarea radacinii nervoase.Revenirea pacientului la activitaile zilnice.Prevenirea recurenei afectrii coloanei i reducerea dizabilitii cauzate de durere.Repaus la pat, maximum 7 zile. Prelungirea repausului la pat are consecinte psihice negative, deoarece pacientul are impresia de om bolnav.Proceduri fizio-kineto-terapeutice. Aceste proceduri se recomanda pentru efectul relaxant muscular, antialgic si tonic general. Masajul, aplicarea locala de caldura (parafina, diatermice, ultrasunete) sau de frig (gheata si masajul cu gheata), precum si stimularea electric nervoasa transcutanata sunt larg folosite in tratamentul conservator al durerilor de spate.Medicaia antialgica este folosit n cazul durerilor lombare usoare sau moderate.Preparate aniinflamatoare nesteroidiene (AINS) au efecte antiinflamatorii si antialgice. Aceste preparate se vor administra sub controlului medicului, deoarece posed numeroase reacii adverse. AINS se folosesc 2-4 sptmni.Analgeticele opioide. Opioidele puternice se folosesc numai in cazuri speciale, cand celelalte mijloace terapeutice nu au dat rezultate.Terapia injectabila locala (blocada) se poate folosi concomitent cu metodele precedente. Se fac infiltraii paravertebrale n punctele dureroase. Preparate miorelaxante se folosesc in asociere cu AINS n perioada de contractur muscular.Se mai pot administra preparate anxiolitice si antidepresive.Acupunctura, elongaii si terapie fizic manual.Pentru a preveni recurenele, pacientul trebuie educat n ceea ce priveste tipurile de micri permise i interzise, dozarea efortului, protecia coloanei. La nevoie, se recomand schimbarea locului de munc sau mbuntirea ergonomiei acestuia.Tratamentul chirurgical va fi indicat la aproximativ 10% din persoanele cu hernie de disc. De operaie vor beneficia pacienii care sufer de o distrugere progresiv a nervilor sau care au simptome de slabire muscular sau amoreal. De asemenea, chirurgia este potrivit pentru cei la care durerea nu cedeaza dupa 4-6 sptmni de tratament nechirurgical.Tratamentul chirurgical este indicat doar pentru pacienii cu anumite simptome. Decizia de intervenie chirurgical va lua n consideraie rezultatele diagnosticului imagistic (CT, IRM), examenului fizic, raspunsului la tratamentul nechirurgical, precum i discutia medic-pacient din care s reiasa ce expectan are pacientul de la tratament.Exista urmtoarele tipuri de tratament chirurgical:Discectomia - reprezint nlaturarea chirurgical a fragmentelor din discul herniat, care lezeaz una din rdcinile nervoase. Se folosete de asemenea i pentru discurile protruzionate sau rupte. Discectomia poate fi efectuat prin diferite tehnici chirurgicale:a.Discectomia clasic.b.Discectomia microchirurgical. Aceast tehnic prevede utilizarea microscopului de operaie, care are avantaje vdite n comparaie cu metoda clasic.c.Discectomia endoscopic asistat. Aceast metod prevede introducerea n cmpul de operaie a unui tub, dotat cu camer video si iluminare puternic, prin care se va efectua nlaturarea fragmentelor de disc herniat. Tehnica data este una minimal invaziv, cu un ir de avantaje ca: gradul mic de traumatizare al esuturilor, cicatrice mai mica (defect cosmetic minimal), vizualizare perfect a structurilor anatomice, durata mai mic de spitalizare (2-4 zile), recuperare mai rapid. De aceast metod vor beneficia numai un grup anumit de pacieni, care au indicaii speciale.Laminotomia si laminectomia reprezint proceduri realizate cu scopul de a scdea presiunea asupra coloanei vertebrale cauzat de schimbarile aprute cu trecerea vrstei. Oricare din aceste operaii se poate realiza simultan cu discectomia.3.Recuperarea neuromotorieRecuperarea este un domeniu complex de activitate , medical, educaional, social i profesional prin care se urmrete restabilirea ct mai deplin a capacitii funcionale pierdute de ctre un individ , precum i dezvoltarea unor mecanisme compensatorii care s-i asigure posibilitatea de munc sau autoservire , respectiv o via independent economic i/sau social.SCLEROZA MULTIPLA (SCLEROZA IN PLAGI)Este o afectiune caracterizata prin focare multiple de demielinizare raspandite in substanta alba din SNC.Debutul este in general intre 20-40 ani.In general, exista patru tipuri de prezentare a bolii: 1. cu remisiuni si exacerbari;2. progresiva cu exacerbari;3. primar progresiva;4. secundar progresiva.Kinetoterapia in tratamentul sclerozei multiple are urmatoarele obiective:mentinerea si/sau cresterea mobilitatii articulatiilor;scaderea spasticitatii;imbunatatirea fortei musculare;imbunatatirea controlului motor;imbunatatirea feedback-ului senzorial;imbunatatirea coordonarii;imbunattirea mersului;imbunatatirea functiilor ADL;adaptarea psihologica la boala.

Pacientul va resimti o oboseala musculara, tulburari de memorie, atentie si motivatie.Este contraindicat programul kinetic care duce la extenuarea si cresterea temperaturii.Un rol important il joaca educarea respiratorie in toate stadiile bolii.Problemele psihologice care apar mai des sunt depresia, anxietatea, iar negarea este comuna in primele stadii.Terapia trebuie sa-i ofere suportul psihologic pe care-l necesita pacientul.Pentru imbunatatirea functiilor motorii, exercitiile fizice aerobe sint cele mai indicate. Pe linga faptul ca intretin fibrele musculare normal inervate, pot reduce semnificativ senzatia de oboseala si depresie.Exercitiile pentru cresterea fortei musculare folosesc greutati adaptate dupa posibilitati. Trei seturi de cite 10 repetari par a fi un program adecvat. Foarte utile sint si exercitiile pentru antrenarea mersului si echilibrului. Exercitiile nu trebuie sa fie prea intense, pentru a nu provoca o crestere insemnata a temperaturii corpului. De asemenea, exercitiile trebuie sa fie regulate si gindite pe termen lung, ca mod de viata.Pacientii cu un grad mai mare de dizabilitate pot efectua activitati mai lejere care sa solicite anumite segmente neutilizate. Este vorba de simplele activitati de zi cu zi, precum toaleta, imbracatul, alimentarea, folosirea dusului etc.Accidentul vascular cerebral se instaleaza brusc si este caracterizat printr-un deficit neurologic, cunoscut ca hemipareza sau hemiplegia unei jumatati a corpului, in functie de gravitate. 80% dintre AVC apar in teritoriul carotidian de distributie arterial si constau in scaderea fortei musculare a unei parti a corpului (fata, bratul sau piciorul, in orice combinatie).Recuperarea post-AVC presupune utilizarea tehnicilor compensatorii pentru mobilitate, utilizarea activitatilor cotidiene sau ADL (activities of daily living) si promovarea comunicarii. Prognosticul limitat al AVC de recuperare este conferit de urmatoarele elemente: probleme severe de memorie, incapacitatea de a intelege comenzile, instabilitate medicala sau chirurgicala, AVC in antecedente, incontinenta sfincteriana, deficite vizuale spatiale.AVC, urmate de hemipareza sau hemiplegie, sunt evenimente intalnite frecvent, iar recuperarea este un proces complex. Chiar daca deficientele functionale par a fi identice, pacientii reactioneaza individualizat. Ca urmare, programul de recuperare este adaptat la caz. Mai importante decat deficitele motorii sunt aspectele cognitive afectate de AVC. Hemiplegicul drept (leziune de hemisfer stang) prezinta dificultati de comunicare, invata dupa model sau demonstratie, avand deci memorie vizuala, invata din greseli, poate necesita supraveghere din cauza problemelor de comunicare. Hemiplegicul stang (leziune de hemisfer drept) prezinta probleme de perceptie motorie sau vizuala, pierderea memoriei vizuale, ignorarea partii stangi a corpului, impulsivitate, necesita supraveghere din cauza lipsei de judecata si/sau de gandire.Recuperarea pacientilor post-AVC incepe in faza acuta, iar recuperarea post-AVC necomplicat, stabil din punct de vedere medical, se face utilizand mobilizarile pasive si cele active ajutate (asistate zilnic), bascularea din pat si identificarea deficitelor de comunicare. Ulterior, bolnavul este trimis la fizioterapie sau terapie ocupationala in scaunul cu rotile. Pacientul internat exerseaza activitatile de transfer (din pat in scaunul cu rotile si inapoi), activitatile pregatitoare pentru mers, practicarea activitatii cotidiene sau ADL de autoingrijire si imbracare, antrenarea comunicarii, urmand o terapie ce se adreseaza deglutitiei.Ajuns acasa, pacientul invata automedicatia, este independent in activitatile de imbracare si toaleta proprie, in transferul din/in scaunul cu rotile. De asemenea, prezinta un grad de independenta in bucatarie si baie.Recuperarea post-AVC este un proces natural, tehnicile recuperatorii asigura abilitati compensatorii pentru deficitele functionale, forta musculara revine dinspre proximal spre distal si independent la brat, fata de picior.In afara de programul standard de recuperare medicala a deficitului functional, pacientul poate urma un program de exercitii efectuate in mod activ sau pasiv, cel pasiv constand in electrostimulare sau gimnastica pasiva. Miscarea in apa sau hidrokinetoterapia are efecte benefice si se alatura cu succes celorlalte mijloace terapeutice aplicate pacientului cu hemipareza sau hemiplegie sechelara post- AVC.