CAPITOLUL 1ANATOMIA SI FIZIOLOGIA FICATULUI SI CAILOR BILIARE1.1ANATOMIA FICATULUI SI CAILOR BILIAREFicatul este un organ glandular,asimetric,raspunzand prin dispozitia sa hipocondrului drept,epigastrului si unei parti din hipocondrul stang.Este plasat in etajul supramezocolic,astfel incat patrunde in concavitatea diafragmei pana la al 5-lea spatiu intercostal,nivel la care se proiecteaza limita superioara a lojei hepatice.Inferior,loja hepatica este delimitata de colonul si mezocolonul transvers,iar planul orizontal corespunzator acestei limite trece prin vertebra a 12-a toracala.Anterior,lateral si posterior este delimitata de peretii abdomenului,iar medial comunica larg cu loja gastrica,proiectandu-se pana la 5-6 cm la stanga liniei mediane.

La om ficatul poare ajunge pa na 2000-2500g ,in functie de cantitatea sangelui pe care il contine.28 cm masoara in medie in sens transversal,8 cm in sens vertical si 18 cm in sens antero-posterior.Volumul oscileaza in functie de varsta,sex ,cantitatea de sange continut.Ficatul prezinta o consistenta mai mare comparativ cu celelalte organe glandulare ,percutia sa exprima matitate,este friabil si putin elastic,iar plasticitatea marita ii permite sa se muleze dupa organele din proximitate.Forma ficatului este neregulata ,similara unui ovoid cu axa mare orientata transversal si extremitatea mai voluminoasa catre partea dreapta.Prezinta doua fete ,inferioara sau viscerala si superioara sau diafragmatica,care anterior si bilateral sunt coalescente,dand nastere unei margini inferioare ascutite,spre deosebire de marginea posterioara care se prezinta rotunjitaFata viscerala priveste infero-posterior si se continua cu portiunea posterioara a fetei diafragmatice,astfel incat prin unirea acestora se realizeaza un desen morfologic format din trei santuri in forma literei HSantul sagital stang este ingust si delimiteaza lobul anatomic drept de cel stang.Este impartit in doua segmente anterior si posterior,in care se gasesc doua cordoane fibroase rezultate din obliterarea a doua vene din viata intrauterina.Segmentul anterior contine ligamentul rotund al ficatului,preluand astfel denumirea de fisura ligamentului rotund,iar cel posterior contine ligamentul venos al lui Arantius,in consecinta fiind recunoscut ca fisura ligamentului venos.Santul sagital drept este larg,alcatuit din fosa vezicii biliare ,anterior si santul venei cave,posterior,aceste doua portiuni fiind separate prin procesul caudat ce consta intr-o punte de parenchim hepatic.Santul transversal definitiveaza forma literei H,asociat cu hilul ficatului prin care trec elementele pediculului hepatic

Fata diafragmatica priveste anterio-superior si este tapetate in cea mai mare parte a sa de peritoneu,ce exceptia portiunii posterioare care adera strans la diafragma prin intermediul unor tracturi fibroase.Partea intraperitoneala este impartita de insertia sagitala a ligamentului falciform in lobul drept hepatic,mai voluminos si lobul stang hepatic,de dimensiuni mai reduse.La nivelul lobului drept,pe fata diafragmatica se remarca uneori impresiuni datorate prezentei coastelor,dispuse in sens oblic,sau a unor fascicule ale diafragmei,u directie verticala.Convexitatea fetei diafragmatice patrunde in torace, adaptandu-se dupa forma boltii diafragmatice, doar o mica parte venind in contact cu peretele abdominal anterior.Astfel,fetei diafragmatice i se descriu o portiune toracica si una parieto-abdominala.

Caile biliare reprezinta sistemul de canale prin care bila ajunge de la nivelul hepatocitelor,unde este eleborata,in duoden.o parte se gasesc in interiorul ficatului si sunt denumite caile biliare intahepatice,descrise la structura ficatului.Caile biliare extrahepatice se gasesc in etajul supramezocolic al caviati abdominale,sub fcicat si raspund jumatati drepte a regiunii epigastrice.Proectia la suprafta corpului a zonei corespunzatoare cailor biliare este delimiatata superior de un plan ce strabate extremaiatile anterioare ale coastelor 9 si inferior de un plan paralel cu acesta,dus pin discul intervertebral dintre L3 si L4 .medial de planul medio-sagital al corpului, iar lateral de planul sagital tangent la marginea laterala a muschiului drept abdoiminal.Ductul hepatic comun si ductul coledoc reprezinta calea biliara principala,iar vezica biliara si ductul cistic formeaza aparataul diverticular.Ductul hepatic comun rezulta din unirea in unghi optuz cu deschiderea superioara a canalelor in care se varsa ductele bilifere si anume ,ductul hepatic drept,care la iesirea din ficat se pozitionaza anterior de ramurile drepte ale venei porte si ale atrerei hepatice ,si ductl hepatic stang ,care trece posterior de vasele precedent mentionate.Ductul hepatic stang incruciseaza fata anterioara a bifurcatiei venei porte si este mai lung,determinand ca cele 2 radacini ale ductului hepatic comun sa conflueze intr-un plan anterior de hilul ficatuluDuctul hepatic comun masoara intre 5 mm diametru si intre 4,5-5 cm lungime care poate varia in functie de locul de formare al confluentului biliar superior si al confluentului biliar inferior .Este cuprins in ligametul hepatoduodenal,iar traiectul sau urmeza o directie oblica in jos,catre stanga si posterior.Traverseaza fata anterioara a ramurilor drepte ale arteri hepatice si venei porte dupa care descinde in pediculul hepatic pozitionandu-se in partea dreapta a arterei hepatice proprii si anterior de vena porta.Pe fancul stang al ductului hepatic comun ajunge ductul cistic care il acompaniaza 10-15 mm pentru ca ulterior din confluenta acestora sa rezulte ductul coledoc.Ductul coledoc se afla in continuarea ductului hepatic comun,iar limita dintre aceste doua segmente este marcata de deschiderea ductului cistic in calea biliara principala.Lungimea ductului coledoc masoara in general aproximativ 3-3,5 cm.Traiectul sau arcuit prezinta douaconcavitati,una spre partea dreapta si alta anterioara.In partea retroduodenala,inaitea ductului coledoc coboara artera gastroduodenala ,prin intermediul careaia se desparte de portiunea superioara a duodenului .In portiunea retropancreatica ,canaul coledoc strabate fata posteriora a capului pancreasului patrunzand frecvent in parenchimul glandei,impreuna cu care se proiecteaza pe peretele abdominal in zona denumita pancratico-coledociana,delimitata de linia verticala ce ascensioneaza la nivelul ombilicului si bisectoarea unghiului drept format de linia verticala cu cea orizontala care trece prin ombilic catre partea dreapta .Portiunea intraparietala a coledocului perforeaza,alaturi de ductul pancreatic mare,peretele medial al duodenului descendent .Ductul cistic stabileste legatura dintre vezica biliara si calea biliara principala.Are un traiect oblic,catre inferior,la stanga si este flexuros,prezenatand dilatatii ce alterneaza cu portiunii mai inguste.Ductul cistic masoara in medie 4 cm lungime si are un diametru de 4 mm,este cuprins in grosimea omentului mic inaintea si la dreapta zonei pilorice.

Vezica biliara sau colecistul este o anexa a cailor de excretie biliara cu rol de rezervor ,in care se acumuleaza bilia in perioada intreprandiala.Are forma ovoidala si este plasata in fosa vezicii biliare de pe fata viscerala a ficatului,avand o directie aproximativ sagitala,putin oblica,antero-posterior si de la dreapta la stanga.Lungimea vezicii biliare masoara in medie 8-10 cm,iar capacitatea sa este de 40-60cmc.Extremitatea anterioara este data de fundul vezicii biliare,rotunjit si orientat catre marginea inferioara a ficatului,nivel la care raspunde incizurii cistice.In starea de plentitudine moderata,acesta depaseste cu pana la 2 cm marginea ficatului,proiectandu-se pe peretele anterior al abdomenului in locul unde linia ombilico-anxilara dreapta intersecteaza arcul costal.Din cauza pozitiei sale declive,fundul vezicii biliare reprezinta in mod frecventa sediul dezvoltarii calculilor biliari.Corpul vezicii biliare continua fundul,pe directia ascendenta catre hil adera la fata viscerala a ficatului si se ingusta treptat spre ultima sa portiune care poarta numele de infudibul.Superior raspunde fosei vezicii biliare aderand prin intermadiul unui strat de tesut conjunctiv lax strabatand de vene porte accesorii.Inferior corpul vezicii biliare vine in raport cu colonul transvers si cu segmentul supramezocolic al duodenului descendent.La acest nivel,vezica este acoperita de peritoneu care se reflecta de pe fata viscerala a ficatului si este legata de colonul transvers printr-o prelungire a amentului mic,denumita ligamentul cistico-colic,ce deserveste in repararea orificiului epiploic,situat posterior de acesta.In unele cazuri,vezica biliara este acoperita in intregime de peritoneu,care formeaza o plica,denumita mezocist prin intermediul caruia este legata de fata viscerala a ficatului.Colul vezicii biliare reprezinta extremitatea profunda a acesteia, situata in stanga corpului.Este o dilatatie conica ce se continua cu canalul cistc,descriind un traiect sinuos,cu doua inflexiuni.Initial traiectul face cu corpul un unghi ascutit,orientandu-se catre antero-superior si la stanga,iar ulterior se incurbeaza brusc catre posterior,continandu-se fara o limita precisa a segmentului urmator.Pe suprafata exterioara se disting o serie de umflaturi,dintre care cea mai mare corespunde bazinetului,situat pe partea dreapta a coluui unde este separat de corp printr-un sant bine marcat.Superior si la stanga trece ramura dreapta a venei porte,iar inferior se invecineaza cu bulbul duodenal sau cu flexura duodenala superioara.1.2 FIZIOLOGIA FICATULUi SI A CAILOR BILIAREFicatul reprezinta o statie intermediara interpusa intre intestin,unde are loc aportul exogen al constituentilor necesari intretinerii echilibrului metabolic normal,si sangele circulant sistemic,care transporta respectivii constituenti catre celule, incarcandu-se cu produsi de catabolism ce trebuie eliminati.Multiplele functii ale ficatului sunt realizate prin activitatea coordonata a hepatocitelor si a celulelor ce apartin sistemului reticuloendoteliel.Bila,produsa de ficat,strabata caile biliare si se acumuleaza in vezica biliara,de unde in decursul proceselor de digestie este descarcata in duoden.Bila hepatica si cea veziculara difera prin aspect si compozitie,datorita perioadelor interprandiale,cand stagnarea in colecist favorizeaza declansarea unor procese de concentrare,secretie de mucus si cationi si absorbtie de anioniCaile biliare deservesc in principal la transportul si depozitarea bilei,insa la nivelul acestora se desfasoara si o serie de procese prin care bila hepatica sufera modificari calitative si cantitative.Canaliculii biliari secreta in permanenta bila,insacesta ajunge in duoden doar in perioadele digestive datorita sfincterului Oddi,al cariu mecanism de deschidere este declansat la presiuni de 100-200ml apa,presiunea bilei in sistemul ductelor bilioare fiind de numai 50-70ml apa.Astfel,traseul bilei este deviat catre vezica biliara,care detine capacitatea de a se relaxa adaptativ in functie de continut concentrand in acelasi timp bila pe care o va depozita in perioadela interprandiale.Zilnic hepatocitele elaboreaza intre 500-1000 ml bila,iar capacitatea colecistului este de 30-60ml,ceea ce explica faptul ca bila hepatica este concentrata inter digestive de 4-10ori,aceste procese de concentare prevind cresterea anormala a presiunii in sistemul cailor biliare.Astfel bila colecistica devine tulbure,de culoare verde inchis,este filanta,contine 90%apa si are reactii aproape neutra datorita pH-uliu cuprins intre 7 si 7,4.Prin patrunderea unor cantitati de chim gastric in duoden si in functie de cantitaea si calitatea chimului se demareaza evacuarea bilei in vezica biliara.Lipidele sunt colecistochinetice puternice,urmate de proteine,in timp ce glucidele nu determina eliminarea bilei in duoden.In perioadele digestive au loc contractii puternice ale musculaturii veziculare,iar bila este astfel impinsa catre calea biliara principala de unde se scurge in duoden in urma relaxarii sfincterul Oddi.Motricitatea acestiu sfincter se deosebeste de cea a duodenului prin activitatea electrica ritmica,pe care o desfasoara concomitent cu declansarea aunor potentile de actiune consecutive cu o succesiune de contractii inelare ce se propaga atat proximal,generand inchiderea ductelor,cat si distalrealizand descarcari biliare ritmice in duoden.Bila este evacuata in duoden daca presiunea coledociana creste suficient,fie activ cand sfincterul este contactat fie pasiv in timpul relaxarii sfincteriene.De asemenea,contractiile musculaturii duodenului interfereaza cu evacuarea bilei in duoden.Pe masura ce unda peristaltica ajunge in apropierea Oddi,acesta formatiune impreuna cu peretele intestinal adiacent se relaxeaza temporar,permitand evacuarea bilei in duoden ,daca presiunea intracoledociana este suficient de mare.Din cauza alternantei blocajului sfincterian si a permeabilitatii oddiene,ce rezulta din interrelatiile dinamice dintre factorii colecistocoledocieni si motricitatea duodenala,eliminarea bilei in duoden va avea loc sub forma de jeturi.Mecanismul de avacuare colecistica are loc predominant pe cale umorala si in mod secundar pe cale nervoasa,fapr argumentat de desfasurarea procesului si dupa denervarea colecistului.Contractia musculaturii vezicale ,concomitent cu relaxarea sfincterului Oddi,sugereaza o activitate coordonata pe cale nervoasa,plexurile nervoase intriseci din peretii structurilor implicate influentand acest aspect,iar datorita faptului ca in urma actionarii colecistochininei sunt exercitate aceleasi efecte asupra colecistului si sfincrerului Oddi,se admite ca reglarea evacuarii bileiconstitue rezultatul mecanismelor umorale si nervoase,perfect coordonate si in conditii fiziologice.

CAPITOLUL 2 COLECISTITA 2.1DEFINITIE Colecistita acuta este o afectiune a veziculei biliare,caracterizata anatomo patologic prin inflamatia organului,iar clinic printr-un sindrom dureros acut,insotit de febra si modificari locale.2.2ETIOLOGIEColecista acuta prezinta semne generale ale unei infectii si semne locale.In toate formele se intalneste febra ,alterarea starii generale si dureri.Febra este ridicata ,deseori insotita de frisoane.Poate sa imbrace un caracter remitent sau sau sa ramana in platou.Bolnavul este palid ,adinamic,tras la fata,prezinta transpiratii,stare subicterica sau icter.Durerea este intensa ,colicativa,cu sediul in hipocondru drept sau in epigastru si iradiaza in umarul drept sau la baza hemitoracelui drept.Se insoteste se anorezie ,greturi,deseori varsaturi si constipatie.Greturile si varsaturile sunt prezentela peste jumatate dintre bolnavi.Varsaturile frecvente arata migrarea unui calcul in coledoc sau asocierea unei pancreatite.La examenul,obiectiv,deseori nu se poate palpa vezicula,din cauza contracturii musculare a peretelui abdominal si a hiperesteziei locale.2.3FORME CLINICE