Neuroinfectiile Curs

Neuroinfectiile Neuroinfectiile

Curs studenti Curs studenti

Meningism:Meningism:triada: rigiditate nucala, fotofobie si cefalee.triada: rigiditate nucala, fotofobie si cefalee.

Iritatia meningealaIritatia meningeala apare in meningite, hemoragie apare in meningite, hemoragie subarahnoidiana, dar si alte suferinte.subarahnoidiana, dar si alte suferinte.

Semne cliniceSemne clinice: --: --redoarea cefeiredoarea cefei (rigiditate nucala)= inabilitate de (rigiditate nucala)= inabilitate de a flecta extremitatea cefalica.a flecta extremitatea cefalica.

-- -- semn Kernigsemn Kernig =flexia coapsei si a gambei, =flexia coapsei si a gambei, urmata de extensia gambei cauzeaza rezistenta si durere.urmata de extensia gambei cauzeaza rezistenta si durere.

-- -- semn Bruzinskisemn Bruzinski = ridicarea = ridicarea involuntara a membrelor inferioare, ca raspuns la flexia involuntara a membrelor inferioare, ca raspuns la flexia capului.capului.

Meningita: Meningita: inflamatie a meningelui (invelisul creierului si inflamatie a meningelui (invelisul creierului si a maduvei spinarii).a maduvei spinarii).

Semne si simptomeSemne si simptome: cefalee (87%), redoare a cefei (83%), febra, : cefalee (87%), redoare a cefei (83%), febra, alterarea statusului mental.alterarea statusului mental.

Alte semneAlte semne:: fotofobie, fonofobie, iritabilitate, bombare a fontanelei (sub 6 luni), fotofobie, fonofobie, iritabilitate, bombare a fontanelei (sub 6 luni),

semne Kernig, Bruzinski.semne Kernig, Bruzinski. Meningita cu Meningita cu Neisseria meningitidisNeisseria meningitidis: rash petesial,: rash petesial, Menigita herpeticaMenigita herpetica: herpes al gurii, mana, picior, genital,: herpes al gurii, mana, picior, genital, Infectii ale structurilor invecinate (ex; otita medie), Infectii ale structurilor invecinate (ex; otita medie), Traumatisme ale craniului cu patrunderea bacteriilor la nivelul Traumatisme ale craniului cu patrunderea bacteriilor la nivelul

structurilor cerebrale,structurilor cerebrale, Contaminarea si formarea de colonii la nivelul unor dispozitive de Contaminarea si formarea de colonii la nivelul unor dispozitive de

tipul sunturilor ventriculo-peritoneale.tipul sunturilor ventriculo-peritoneale.

Complicatii:Complicatii:

Sepsis, raspuns inflamator sistemic, CID, (in infectia cu Sepsis, raspuns inflamator sistemic, CID, (in infectia cu meningococ si bacili G-); meningococ si bacili G-);

tromboza venoasa cerebrala,tromboza venoasa cerebrala, suferinte ale nervilor cranieni (optic, acustico-vestibular),suferinte ale nervilor cranieni (optic, acustico-vestibular), Hemoragii intracerebrale,Hemoragii intracerebrale, Epilepsie,Epilepsie, Hidrocefalie interna,Hidrocefalie interna, Deficite cognitive,Deficite cognitive, Secretie inadecvata de ADH,Secretie inadecvata de ADH, Abces sau empiem subdural,Abces sau empiem subdural,

Cauze:Cauze:

ViraleVirale: enterovirusuri, herpes simplex2, HIV,: enterovirusuri, herpes simplex2, HIV, BacterieneBacteriene: grupe la risc sunt nou-nascutii si varstnicii, cu: E coli, : grupe la risc sunt nou-nascutii si varstnicii, cu: E coli,

Haemophillus influenzae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, Haemophillus influenzae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, streptococcus pneumoniae, Gram negativi, mycobacterium tuberculosis streptococcus pneumoniae, Gram negativi, mycobacterium tuberculosis (AIDS, tbc),(AIDS, tbc),

Meningita asepticaMeningita aseptica:: nu poate fi demonstrata infectia bacteriana, produsa nu poate fi demonstrata infectia bacteriana, produsa in special de virusuri, dar si de infectii bacteriene partial tratate; etiologii: in special de virusuri, dar si de infectii bacteriene partial tratate; etiologii: endocarditele, spirochetele (treponema pallidum, borrelia burgdorferi), endocarditele, spirochetele (treponema pallidum, borrelia burgdorferi),

FungiceFungice: cryptococus neoformans (AIDS),: cryptococus neoformans (AIDS),

Non- infectioaseNon- infectioase: neoplazii cu determinare meningeala, sarcoidoza, : neoplazii cu determinare meningeala, sarcoidoza, Behcet, Mollaret (in prezent considerata ca fiind cauzata de infectia cu Behcet, Mollaret (in prezent considerata ca fiind cauzata de infectia cu HS2).HS2).

Diagnostic:Diagnostic:

Semne si simptome,Semne si simptome, Sange: probe inflamatorii, hemoculturi,Sange: probe inflamatorii, hemoculturi, CT/IRM cerebral,CT/IRM cerebral, PL: meningita acuta bacteriana (prot crescute, glucoza scazuta, celule PL: meningita acuta bacteriana (prot crescute, glucoza scazuta, celule

>300/mm3),>300/mm3),meningita acuta vcirala : (prot N/ crescute, glucoza normala, cel meningita acuta vcirala : (prot N/ crescute, glucoza normala, cel

mononucleare, <300/mm3).mononucleare, <300/mm3).meningita tbc (prot crescute, glucoza scazuta, cel cu pleiocitoza meningita tbc (prot crescute, glucoza scazuta, cel cu pleiocitoza

<300/mm3, pred lf),<300/mm3, pred lf), meningita cu fungi: (prot crescute, glucoza scazuta, cel < meningita cu fungi: (prot crescute, glucoza scazuta, cel <

300/mm3),300/mm3),meningita carcinomatoasa: (prot crescute, glucoza scazuta, cel meningita carcinomatoasa: (prot crescute, glucoza scazuta, cel

de obicei mononucleare)de obicei mononucleare) Frotiu pt germ Gram, culturi,Frotiu pt germ Gram, culturi, PCR, VDRL,PCR, VDRL,

Tratament:Tratament:

Trat Trat empiricempiric: cefalosporine de gen III (cefotaxim sau ceftriaxona),: cefalosporine de gen III (cefotaxim sau ceftriaxona), SUA aditional Vancomicina,SUA aditional Vancomicina, Suspiciune de Suspiciune de Listeria monocitogenesListeria monocitogenes : Ampicilina, : Ampicilina, Acyclovir pt HS sau virus varicelo-zosterian,Acyclovir pt HS sau virus varicelo-zosterian, Antifungic: Amfotericina B sau flucytozina.Antifungic: Amfotericina B sau flucytozina.

Terapie adjuvanta cu corticosteroizi: dexametazona.! Copii.Terapie adjuvanta cu corticosteroizi: dexametazona.! Copii.

Preventie prin Preventie prin vaccinarevaccinare: impotriva Haemophilus influenzae, Neisseria : impotriva Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, streptoccocus pneumoniaemeningitidis, streptoccocus pneumoniae

Proflaxia contactilor cu ATB: ceftriaxona, rifampicina, ciprofloxacina.Proflaxia contactilor cu ATB: ceftriaxona, rifampicina, ciprofloxacina.

Clasificare:Clasificare:

Factori ce influenteaza aparitia meningitei: Factori ce influenteaza aparitia meningitei: varsta si status imunvarsta si status imun;;

Nou nascutiNou nascuti (sub 1 luna): G- bacili:50-60%; (sub 1 luna): G- bacili:50-60%; stafilococ tip B: 30%; listeria:2-10%;stafilococ tip B: 30%; listeria:2-10%;

CopiiCopii (1luna-15 ani): Haemophilus influenza: (1luna-15 ani): Haemophilus influenza: 50%; meningococ: 30%; pneumococ: 20%;50%; meningococ: 30%; pneumococ: 20%;

AdultAdult (15-60 ani): pneumococ:50%; (15-60 ani): pneumococ:50%; meningococ:25%; stafilococ: 15%;meningococ:25%; stafilococ: 15%;

Persoane varstnicePersoane varstnice (>60 ani): pneumococ; (>60 ani): pneumococ; bacili G-; listeria: 5%. bacili G-; listeria: 5%.

Encefalite:Encefalite:

EncefalitaEncefalita: inflamatia parenchimului cerebral direct : inflamatia parenchimului cerebral direct prin invazia virala sau prin hipersensibilizare la prin invazia virala sau prin hipersensibilizare la componetele virale sau alte componente proteice.componetele virale sau alte componente proteice.

Encefalo- mielitaEncefalo- mielita: acelasi proces, dar implica in plus si : acelasi proces, dar implica in plus si maduva spinarii.maduva spinarii.

SimptomeSimptome: cefalee, febra, alterarea statusului mental, : cefalee, febra, alterarea statusului mental, acompaniate de crize si deficite focale neurologice.acompaniate de crize si deficite focale neurologice.

Dg: Dg: necesare analiza LCR+imagistica cerebrala: CT/ necesare analiza LCR+imagistica cerebrala: CT/ IRM.IRM.

Encefalita herpetica:Encefalita herpetica:

5-30 ani si >50 de ani,5-30 ani si >50 de ani, Copii si adulti: HSV-1 95% din cazuri, nou-nascuti HSV-1 sau -2 produc Copii si adulti: HSV-1 95% din cazuri, nou-nascuti HSV-1 sau -2 produc

encefalita, la varste mai inaintate: HS-2 produce herpes genital si encefalita, la varste mai inaintate: HS-2 produce herpes genital si meningita, dar nu encefalita.meningita, dar nu encefalita.

Patogeneza:Patogeneza: Intra in organism la nivelul mucoaselor gurii sau ochilor.Intra in organism la nivelul mucoaselor gurii sau ochilor. Prin ramurile senzitive ale n. trigemen apoi la ganglionul trigeminal, unde Prin ramurile senzitive ale n. trigemen apoi la ganglionul trigeminal, unde

se replica si ramane dormant.se replica si ramane dormant. Mecanismul de reactivare ramane necunoscut, de asemeni cum virusul Mecanismul de reactivare ramane necunoscut, de asemeni cum virusul

ajunge la creier de la nivelul ganglionului trigeminal (? Ramurile ajunge la creier de la nivelul ganglionului trigeminal (? Ramurile trigeminale meningeale de la nivelul fosei anterioare si medii sau o alta trigeminale meningeale de la nivelul fosei anterioare si medii sau o alta cale: prin intermediul nervului olfactiv pana la regiunea temporala cale: prin intermediul nervului olfactiv pana la regiunea temporala inferioara).inferioara).

Patologie:Patologie:

Inflamatie asimetrica a lobilor temporali si orbito-frontali, apare si Inflamatie asimetrica a lobilor temporali si orbito-frontali, apare si afectarea sistemului limbic.afectarea sistemului limbic.

Modificari: edem, congestie, hemoragii.Modificari: edem, congestie, hemoragii. Micro: inflamatie, incluzii nucleare eozinofilice- Cowdry A;Micro: inflamatie, incluzii nucleare eozinofilice- Cowdry A; HSV poate fi identificat prin PCR in LCR.HSV poate fi identificat prin PCR in LCR.

Clinica si diagnostic:Clinica si diagnostic:

Modificari de comportament, halucinatii olfactive sau gustative, amnezie, Modificari de comportament, halucinatii olfactive sau gustative, amnezie, aspecte ce sugereaza encefalita herpetica, dar este imposibil un dg aspecte ce sugereaza encefalita herpetica, dar este imposibil un dg numai pe baze clinicenumai pe baze clinice

Diagnostic:Diagnostic: 95% caz au LCR modificat, aspect de meningita aseptica, dar apare un 95% caz au LCR modificat, aspect de meningita aseptica, dar apare un

numar crescur de celule rosii –hematii, in LCR.numar crescur de celule rosii –hematii, in LCR. Ac anti HSV-1 si Ag pot fi identificati in LCR (teste ce devin + dupa o Ac anti HSV-1 si Ag pot fi identificati in LCR (teste ce devin + dupa o

saptamana- doua de la debutul afectiunii).saptamana- doua de la debutul afectiunii). EEG: anomalii fronto-temporale, cu aspect de descarcari epileptiforme.EEG: anomalii fronto-temporale, cu aspect de descarcari epileptiforme. CT si IRM cerebral : ---CT: leziune hipodensa, cu edem, priza de contrast,CT si IRM cerebral : ---CT: leziune hipodensa, cu edem, priza de contrast,

--- IRM: hiperintensitate T2, zone de hemoragie, cu aspect --- IRM: hiperintensitate T2, zone de hemoragie, cu aspect giral.giral.

Biopsia cerebrala: unica metoda pt dg definitiv.Biopsia cerebrala: unica metoda pt dg definitiv.


Acyclovir iv 10 mg/kgc la 8 ore timp de 7-10 zile, inceput cat mai Acyclovir iv 10 mg/kgc la 8 ore timp de 7-10 zile, inceput cat mai rapid.( reduce mortalitatea de la 80% pana la 20-30%).rapid.( reduce mortalitatea de la 80% pana la 20-30%).

Trat simptomatic: pt crize si pt edem cerebral.Trat simptomatic: pt crize si pt edem cerebral. Recaderi in 5% cazuri.Recaderi in 5% cazuri. Debutul cu alterarea starii de constienta profund (coma GCS egal Debutul cu alterarea starii de constienta profund (coma GCS egal

sau mai mic de 6 are un prognostic prost).sau mai mic de 6 are un prognostic prost).

Empiem subdural si Empiem subdural si abcesul cerebralabcesul cerebral

EMPIEMUL SUBDURAL: exudat piogen in EMPIEMUL SUBDURAL: exudat piogen in spatiul subdural. (intre dura mater si spatiul subdural. (intre dura mater si arahnoida)arahnoida)

Secundar extensiei directe de la sinusuri, Secundar extensiei directe de la sinusuri, osteomielita, abces cerebral, proceduri NCH;osteomielita, abces cerebral, proceduri NCH;

Clinic: Clinic: semne si simptomesemne si simptome: febra, greata, : febra, greata, varsaturi, alterarea statusului mental, afazie, varsaturi, alterarea statusului mental, afazie, hemiplegie, crize focale,cefalee.hemiplegie, crize focale,cefalee.

Dg+CT cerebral; NU PL!Dg+CT cerebral; NU PL! Tratament: CHI, ATB;Tratament: CHI, ATB;

Empiem subdural si Empiem subdural si abcesul cerebralabcesul cerebral

ABCESUL CEREBRAL: zona localizata in parenchimul cerebral ABCESUL CEREBRAL: zona localizata in parenchimul cerebral de exudat piogen;de exudat piogen;

Pe cale hematogena, extensie directa de la sinusuri sau de la Pe cale hematogena, extensie directa de la sinusuri sau de la otita medie- cea mai frecventa cale, traumatism, de la o infectie otita medie- cea mai frecventa cale, traumatism, de la o infectie meningeala;meningeala;

Clinica: cefalee, greata, voma, alterare a statusului mental, Clinica: cefalee, greata, voma, alterare a statusului mental, deficite neurologice progresive; se poate vizualiza edem papilar;deficite neurologice progresive; se poate vizualiza edem papilar;

Dg+ CT cerebral +/- contrast, ce evidentiaza o leziune captanta Dg+ CT cerebral +/- contrast, ce evidentiaza o leziune captanta de s de c, situata la jonctiunea SA/SC;de s de c, situata la jonctiunea SA/SC;

NU PL: risc de ventriculuita/ arahnoidita prin ruptura abces;NU PL: risc de ventriculuita/ arahnoidita prin ruptura abces; TRAT: cele superficiale: CHI;TRAT: cele superficiale: CHI; Drenaj CHI urmat de ATB (pen G+ metronidazol+cefalosporine);Drenaj CHI urmat de ATB (pen G+ metronidazol+cefalosporine); DXM in cazul efectului de masa;DXM in cazul efectului de masa;

Meningita tbc:Meningita tbc:

Germene aerob cu un timp de viata de 15-20 de ore.Germene aerob cu un timp de viata de 15-20 de ore. Oameni sunt rezervorul natural.Oameni sunt rezervorul natural. Infectia cu HIV constituie un factor favorizant al aparitiei infectiei cu TBC Infectia cu HIV constituie un factor favorizant al aparitiei infectiei cu TBC

(afectarea SNC in 5% din cazurile de TB extrapulmonar).(afectarea SNC in 5% din cazurile de TB extrapulmonar). Meningita TB,Meningita TB, Abces epidural TBAbces epidural TB, (sp.epidural=, (sp.epidural=Regiune anatomica situata intre dura mater Regiune anatomica situata intre dura mater

perimedulara si vertebre, continandperimedulara si vertebre, continand in in mod normal vene si grasime. mod normal vene si grasime. Tuberculom parenchimatos Tuberculom parenchimatos boli localizate ale maduvei spinarii cum ar fi: boli localizate ale maduvei spinarii cum ar fi:

leziuni ocupatoare de spatiu sau arahnoidite.leziuni ocupatoare de spatiu sau arahnoidite.

! Infectia TB este cauza cea mai frecventa de ! Infectia TB este cauza cea mai frecventa de meningita cronica.meningita cronica. Copii:Copii: meningita apare odata cu infectia activa, la meningita apare odata cu infectia activa, la adultadult este consecinta este consecinta

rupturii unui tubercul, astfel nu sunt prezente semnele unei infectii active.rupturii unui tubercul, astfel nu sunt prezente semnele unei infectii active.

Diagnostic:Diagnostic:

LCR: proteine crescute;LCR: proteine crescute; Glucoza scazutaGlucoza scazuta Celule crescute (sute, in special mononucleare, dar o treime din pacienti Celule crescute (sute, in special mononucleare, dar o treime din pacienti

prezinta la debut un raspuns celular cu neutrofile)prezinta la debut un raspuns celular cu neutrofile) 50% au o presiune crescuta a LCR.50% au o presiune crescuta a LCR. Coloratia AAR este + in 8-86% din cazuri (depinde de volumul trimis si Coloratia AAR este + in 8-86% din cazuri (depinde de volumul trimis si

numarul de eprubete).numarul de eprubete).

DG: clu: DG: clu: nivel scazut al Na sanguin, (25-92% din cazuri),nivel scazut al Na sanguin, (25-92% din cazuri), Anomalii la imagistica cerebrala (peste 76% cazuri), Anomalii la imagistica cerebrala (peste 76% cazuri), Anomalii Rx CP (in special la copii)Anomalii Rx CP (in special la copii) Culturi + extraneurale (urina de dimineata, spalatura gastrica, sputa, Culturi + extraneurale (urina de dimineata, spalatura gastrica, sputa,

maduva osoasa)maduva osoasa) Studii LCR: PCR (DNA M. Tuberculosis)Studii LCR: PCR (DNA M. Tuberculosis) Culturi din LCR dureaza saptamani pt a creste M Tuberculosis.Culturi din LCR dureaza saptamani pt a creste M Tuberculosis.


Chimioterapie: isoniazida, rifampicina, pirazinamida, ocazional Chimioterapie: isoniazida, rifampicina, pirazinamida, ocazional streptomicina si etambutol.streptomicina si etambutol.

! Resistenta la medicamente: resistenta la doua sau mai multe ! Resistenta la medicamente: resistenta la doua sau mai multe medicamente de linia I.medicamente de linia I.

Mortalitate crescuta 62-92% pentru cei cu resistenta multidrog.Mortalitate crescuta 62-92% pentru cei cu resistenta multidrog. Terapie pt cei cu resistenta: 18-24 luni cu 4-5 medicamente, Terapie pt cei cu resistenta: 18-24 luni cu 4-5 medicamente,

incluzand un medicament de linia II.incluzand un medicament de linia II.


Comune: Comune: Hidrocefalia,Hidrocefalia, Hiponatremia,Hiponatremia, Crize,Crize, AVC prin ingrosarea menigelui de la baza craniului.AVC prin ingrosarea menigelui de la baza craniului.

Sifilis:Sifilis:

Spirochetele:Spirochetele: G-, bacterii flexibile, cu o configuratie helicoidala, G-, bacterii flexibile, cu o configuratie helicoidala, Poarta de intrare pielea omului, sau la nivelul mucoaselor acestuia.Poarta de intrare pielea omului, sau la nivelul mucoaselor acestuia. Treponema pallidum -transmitere sexualaTreponema pallidum -transmitere sexuala..

25% din pacienti dezvolta boala a SNC dupa infectia cu T pallidum, 25% din pacienti dezvolta boala a SNC dupa infectia cu T pallidum, majoritatea isi elimina bacteria spontan, sub 35% din pacienti dezvolta majoritatea isi elimina bacteria spontan, sub 35% din pacienti dezvolta infectie meningeala in primii 2 ani de la infectie.infectie meningeala in primii 2 ani de la infectie.

10-12% din pacientii cu afectare a SNC prezinta sifilis meningo-10-12% din pacientii cu afectare a SNC prezinta sifilis meningo-vascular---AVC la pacient tanar (apare dupa o medie de 7 ani de la o vascular---AVC la pacient tanar (apare dupa o medie de 7 ani de la o infectie netratata); la 10 ani dupa infectie 5% din pacienti prezinta sifilis infectie netratata); la 10 ani dupa infectie 5% din pacienti prezinta sifilis tertiar, care se prezinta ca o dementa sau ca un sindrom spinal (tabes tertiar, care se prezinta ca o dementa sau ca un sindrom spinal (tabes dorsal: dureri lancinante, ataxie a membrelor)dorsal: dureri lancinante, ataxie a membrelor)

Goma : masa lezionala ce poate apare in orice stadiu de infectie.Goma : masa lezionala ce poate apare in orice stadiu de infectie.

Aspecte clinice:Aspecte clinice: Exista 5 forme clinice:

Neurosifilis asimptomatic: -0-25 de ani de la infectia initiala; evidente in SNC ale inflamatiei in absenta semnelor si simptomelor clinice;

Meningita sifilitica: - 0-3 ani de la infectia initiala; cefalee, semne meningeala, semne de nervi cranieni, pleiocitoza limfocitica;

Sifilis meningo vascular:- 1- 10 ani de la infectia initiala; hemipareza/plegie, convulsii, coma;

Neurosifilis parenchimatos: - 5- 25 ani de la infectia initiala; sindroame psihiatrice, tulburari de memorie, de concentrare, sau tabes dorsal: cu dureri lancinante, mers afectat prin implicarea cordoanelor posterioare medulare;

Goma sifilitica: - 10-25 de ani de la infectia initiala;simptome relationate cu mase gomatoase localizate in SNC;

Diagnostic: sifilis asimptomatic Diagnostic: sifilis asimptomatic (anomalii LCR, fara boala neurologica, in (anomalii LCR, fara boala neurologica, in prezenta evidentelor serologice)prezenta evidentelor serologice)

Teste serologice pt sifilis: VDRL(Teste serologice pt sifilis: VDRL(Veneral Disease ResearchVeneral Disease Research

LaboratoryLaboratory), ), Fals + :varsta inaintata, boli inflamatorii: LES, Fals + :varsta inaintata, boli inflamatorii: LES,

endocardita bacteriana)endocardita bacteriana) Teste treponemale: teste ce detecteaza prezenta Ac Teste treponemale: teste ce detecteaza prezenta Ac

anti TP: testul cel mai sensibil, ce este + rapid dupa anti TP: testul cel mai sensibil, ce este + rapid dupa infectie si devine negativ ultimul infectie si devine negativ ultimul

LCR pt: celule, proteine si VDRL, dg este pe baza unui LCR pt: celule, proteine si VDRL, dg este pe baza unui test VDRL + in LCR, dar numarul de celule indica test VDRL + in LCR, dar numarul de celule indica activitatea bolii.activitatea bolii.

HIV + cu VDRL + in sange trebuie sa faca PL, chiar HIV + cu VDRL + in sange trebuie sa faca PL, chiar daca au efectuat un tratament pt sifilis.daca au efectuat un tratament pt sifilis.


Doze mari de penicilina G (4 mil Ui la 4 ore timp de 14 zile Doze mari de penicilina G (4 mil Ui la 4 ore timp de 14 zile (alergic: eritromicina, tetraciclina).(alergic: eritromicina, tetraciclina).

Follow upFollow up: : PL: la fiecare 3-6 luni in primul an, in plus VDRL este reexaminat.PL: la fiecare 3-6 luni in primul an, in plus VDRL este reexaminat. In 12-24 luni VDRL trebuie sa devina negativ sau sa aiba un titru In 12-24 luni VDRL trebuie sa devina negativ sau sa aiba un titru

mai scazut (ex LCR N la 1 an= vindecare).mai scazut (ex LCR N la 1 an= vindecare).

Indicatii de retratament:Indicatii de retratament: Persita celularitate crescuta in LCR in primele 6 luniPersita celularitate crescuta in LCR in primele 6 luni, nivel de proteine crescut, scazut comparativ, dar nu normal., nivel de proteine crescut, scazut comparativ, dar nu normal. VDRL crescut sau o scadere insuficenta a titrului.VDRL crescut sau o scadere insuficenta a titrului.

Neurosifilis simptomatic:Neurosifilis simptomatic:

Afectare meningeala si vascularaAfectare meningeala si vasculara: (cerbro meningeal: difuz sau : (cerbro meningeal: difuz sau focal, cerebrovascular, meningeal spinal si vascular).focal, cerebrovascular, meningeal spinal si vascular).

ParenchimatoasaParenchimatoasa (tabes dorsal, paralizie generalizata, atrofie (tabes dorsal, paralizie generalizata, atrofie optica).optica).

DG :DG : LCR (trebuie sa aiba anomalii): proteine crescute, cresterea LCR (trebuie sa aiba anomalii): proteine crescute, cresterea

leucocitelor, vizualizare a TP rareori, (de retinut ca in tabesul leucocitelor, vizualizare a TP rareori, (de retinut ca in tabesul dorsal poate sa nu apara nici o anomalie a LCR, in special in dorsal poate sa nu apara nici o anomalie a LCR, in special in suferintele prelungite). suferintele prelungite).


ATB: peniciline in doze mari: 12-24 mil ui/zi pt 14 zile, pt alergici: ATB: peniciline in doze mari: 12-24 mil ui/zi pt 14 zile, pt alergici: tetracicline, eritromicina, cloramfenicol, ceftriaxona.tetracicline, eritromicina, cloramfenicol, ceftriaxona.

Steroizi: indicati pt: uveita sifilitica, afectare a auzului, disfunctie Steroizi: indicati pt: uveita sifilitica, afectare a auzului, disfunctie labirintica.labirintica.

Follow up:Follow up: 3-6 luni, pt primul an.3-6 luni, pt primul an. La fiecare vizita: PL, teste serologice, eficienta terapiei masurata La fiecare vizita: PL, teste serologice, eficienta terapiei masurata

prin normalizarea numarul de celule din LCR.prin normalizarea numarul de celule din LCR. !!! !!! Testele serologice pot ramane pozitive in sange si LCR Testele serologice pot ramane pozitive in sange si LCR

chiar in ciuda tratamentului, astfel: celule in LCR si evolutia chiar in ciuda tratamentului, astfel: celule in LCR si evolutia clinica sunt cele care sunt esentiale pt a urmari pacientul.clinica sunt cele care sunt esentiale pt a urmari pacientul.


Hidrocefalia prin blocarea LCR la baza craniului (trat: sunt Hidrocefalia prin blocarea LCR la baza craniului (trat: sunt ventricular)ventricular)

Durerea neuropata lancinanta complica tabesul dorsal (AED Durerea neuropata lancinanta complica tabesul dorsal (AED medicatie antiepileptica)medicatie antiepileptica)

Modificari articulare Charcot = Modificari articulare Charcot = o boala progresiva de origine o boala progresiva de origine neurologica caracterizata printr-o distrugere progresivă a oaselor şi neurologica caracterizata printr-o distrugere progresivă a oaselor şi articulaţiilor piciorului.Apare cel mai frecvent la cei cu neuropatiarticulaţiilor piciorului.Apare cel mai frecvent la cei cu neuropatie e

periferica.periferica. Ulcere perforanteUlcere perforante Goma parenchimatoasa sau meningealaGoma parenchimatoasa sau meningeala Pahimengita spinala.Pahimengita spinala.

Boala LymeBoala Lyme

Neuroborrelioza LymeNeuroborrelioza Lyme = termen ce desemneaza afectarea = termen ce desemneaza afectarea neurologica din cadrul infectiei sistemice cu Borrelia Burgdorferi.neurologica din cadrul infectiei sistemice cu Borrelia Burgdorferi.

Prima descriere a fost facuta cu trei decade in urma.Prima descriere a fost facuta cu trei decade in urma.

Borrelia Burgdorferi: spirocheta asemanatoare celei ce determina Borrelia Burgdorferi: spirocheta asemanatoare celei ce determina neurosifilisul (Treponema pallidum), de care poate fi diferentiata neurosifilisul (Treponema pallidum), de care poate fi diferentiata microscopic. Organisme asemanatoare din punct de vedere microscopic. Organisme asemanatoare din punct de vedere genetic si antigenic.genetic si antigenic.

Epidemiologie:Epidemiologie:

Infectia omului se produce prin muscatura capuselor infectate cu B. Infectia omului se produce prin muscatura capuselor infectate cu B. burgdorferi;burgdorferi;

Prezentarea la medic se face dupa cateva saptamani sau luni de la Prezentarea la medic se face dupa cateva saptamani sau luni de la muscatura de capuse;muscatura de capuse;

Posibilitatea de a avea neuroborelioza depinde de:-zona geografica;Posibilitatea de a avea neuroborelioza depinde de:-zona geografica; -obiceiuri recreationale;-obiceiuri recreationale;

-anotimp.-anotimp. Boala este o zoonoza: rezervor sunt soarecii de camp, pasari; sunt Boala este o zoonoza: rezervor sunt soarecii de camp, pasari; sunt

raspandite prin muscatura de capuse.raspandite prin muscatura de capuse. Capusele nimfe (care transmit infectia la oameni) sunt active numai in Capusele nimfe (care transmit infectia la oameni) sunt active numai in

anotimpul calduros.anotimpul calduros. Exista diferente clinice importante intre neuroborrelioza Lyme din SUA si Exista diferente clinice importante intre neuroborrelioza Lyme din SUA si

din Europa, datorate diferentelor genetice ale organismelor patogene:din Europa, datorate diferentelor genetice ale organismelor patogene:o B burgdorferi sensu strictu in SUA;B burgdorferi sensu strictu in SUA;o B garinii si B afzelii in Europa.B garinii si B afzelii in Europa.

Date clinice:Date clinice:Istoric:Istoric:

Expunere:Expunere:--- zona geografica, expunerea inafara casei (suburbii, inafara --- zona geografica, expunerea inafara casei (suburbii, inafara

orasului);orasului);--- zone cu caprioare;--- zone cu caprioare;--- frecvent muscatura de capuse nu este amintita de catre pacient.--- frecvent muscatura de capuse nu este amintita de catre pacient.

Eritem migrator:Eritem migrator:--- o marca a diagnosticului;--- o marca a diagnosticului;--- zona de eritem ce creste, cu un diametru de peste 5 cm, uneori se --- zona de eritem ce creste, cu un diametru de peste 5 cm, uneori se

extinde centrifug zilnic (cauzat de miscarea spirochetelor prin extinde centrifug zilnic (cauzat de miscarea spirochetelor prin piele, fenomen reamintit de pacient);piele, fenomen reamintit de pacient);

--- in NBL americana apare frecvent spre deosebire de forma --- in NBL americana apare frecvent spre deosebire de forma europeana.europeana.

Simptomele neuroborreliozei Lyme:Simptomele neuroborreliozei Lyme:

NBL americana:

---modalitatea de prezentare este cu: meningita aseptica ( cu sau fara pareza faciala) in cateva saptamani –luni de la infectare sau de la rash-ul migrator;

---frecvent: cefalee, meningism, parestezii, mialgii, fatigabilitate, maleza;--- pot apare simptome radiculare, dar durerea nu este frecventa.

NBL europeana:

---modalitatea de prezentare: radiculita algica ( sindrom Bannwarth), 86% din cazuri se prezinta cu radiculita algica cu sau fara pareze asociate.

!! Durerea din sindromul Bannwarth este cronica, cu durata de saptamani sau luni dupa infectia initiala, fiind descrisa frecvent cu un caracter lancinant, accentuata nocturn.

--- sd Bannwarth este uneori denumit “ meningoradiculita limfocitara”, pentru ca este acompaniat de: meningita si limfocitoza in LCR.

Semne:Semne:

Nu exista semne neurologice specifice pentru neuroborrelioza Nu exista semne neurologice specifice pentru neuroborrelioza Lyme;Lyme;

Unii pacienti au: pareza faciala periferica bilateral, care daca Unii pacienti au: pareza faciala periferica bilateral, care daca apare vara sau toamna in arii endemice poate fi predictiva pentru apare vara sau toamna in arii endemice poate fi predictiva pentru neuroborrelioza Lyme;neuroborrelioza Lyme;

CombinatiaCombinatia: cefalee, pareza faciala periferica si eritem migrator : cefalee, pareza faciala periferica si eritem migrator intr-o arie endemica, ce apare vara sau toamna este suficienta intr-o arie endemica, ce apare vara sau toamna este suficienta pentru pentru diagnostic;diagnostic;

Frecvent pacientii se prezinta la medic cand nu mai au eritem, Frecvent pacientii se prezinta la medic cand nu mai au eritem, astfel suspiciunea de NBL trebuie sa fie confirmata prin teste de astfel suspiciunea de NBL trebuie sa fie confirmata prin teste de laborator.laborator.

Laborator:Laborator:

Gold standard: identificarea agentului patogen (dar nivelul este prea scazut Gold standard: identificarea agentului patogen (dar nivelul este prea scazut pentru a identifica prin PCR sau cultura).pentru a identifica prin PCR sau cultura).

Identificarea anticorpilor impotriva spirochetelor in sange si LCR:Identificarea anticorpilor impotriva spirochetelor in sange si LCR:---In forma europeana: prezenta anticorpilor in LCR/sange cu calculul ---In forma europeana: prezenta anticorpilor in LCR/sange cu calculul

indexului;indexului;--- PL: pleiocitoza(--- PL: pleiocitoza(Prezenta unui numar mai mare de celule decat In Prezenta unui numar mai mare de celule decat In

mod normal, cu referire mai ales la prezenta leucocitelor sau limfocitelormod normal, cu referire mai ales la prezenta leucocitelor sau limfocitelor ), cu ), cu monocitoza sau limfocitoza, asociat cu un nivel moderat crecut de proteine.monocitoza sau limfocitoza, asociat cu un nivel moderat crecut de proteine.

--- In forma americana: index Ac in LCR nu este utilizat de obicei ( nu --- In forma americana: index Ac in LCR nu este utilizat de obicei ( nu este un criteriu de diagnosticat acceptat).este un criteriu de diagnosticat acceptat).

Tehnica in doi pasi: Tehnica in doi pasi: --- ELISA urmata de Western Blot (daca ELISA este pozitiv).--- ELISA urmata de Western Blot (daca ELISA este pozitiv).

! In SUA un test negativ (in ser) pentru B Burgdorferi exclude NBL.! In SUA un test negativ (in ser) pentru B Burgdorferi exclude NBL.! In Europa: datorita heterogenitatii agentilor patogeni implicati este necesar ! In Europa: datorita heterogenitatii agentilor patogeni implicati este necesar

calculul indexului anticorpilor in LCR/ sange pentru diagnostic.calculul indexului anticorpilor in LCR/ sange pentru diagnostic.

Tratament:Tratament: Istoria naturala si prognosticul pacientilor netratati este necunoscut, dar la Istoria naturala si prognosticul pacientilor netratati este necunoscut, dar la

multi pacienti infectia se rezolva, fara antibiotice.multi pacienti infectia se rezolva, fara antibiotice.

AntibioticeleAntibioticele: --grabesc clearance-ul agentului patogen;: --grabesc clearance-ul agentului patogen; -- previn dezvoltarea manifestarilor tardive ale bolii cum -- previn dezvoltarea manifestarilor tardive ale bolii cum

sunt artrita sau acrodermatita atrofica cronica.sunt artrita sau acrodermatita atrofica cronica. SUA: Ceftriaxona sau penicilina pentru 2-4 saptamani (preferata SUA: Ceftriaxona sau penicilina pentru 2-4 saptamani (preferata

ceftriaxona pentru ca are T1/2 mai lung si strabate BHE);’ doza : 1-2 gr X ceftriaxona pentru ca are T1/2 mai lung si strabate BHE);’ doza : 1-2 gr X 2/zi pentru 14-28 de zile.2/zi pentru 14-28 de zile.

Europa: studii ce au dovedit ca tratamentul cu Doxiciclina 200mg/zi 14 Europa: studii ce au dovedit ca tratamentul cu Doxiciclina 200mg/zi 14 zile, este la fel de eficient ca si terapiile intravenoase.zile, este la fel de eficient ca si terapiile intravenoase.

AINS: eficiente pentru ameliorarea simptomelor: artralgii, mialgii, cefalee, AINS: eficiente pentru ameliorarea simptomelor: artralgii, mialgii, cefalee, administrate pentru o scurta perioada avand in vedere raspunsul rapid la administrate pentru o scurta perioada avand in vedere raspunsul rapid la antibiotice.antibiotice.

CorticoiziiCorticoizii: --- utilizati de unii clinicieni pentru tratamentul din boala Lyme;: --- utilizati de unii clinicieni pentru tratamentul din boala Lyme;--- pot interfera cu mecanismul imun de distrugere a --- pot interfera cu mecanismul imun de distrugere a

spirochetelor, astfel pot fi administrati numai dupa ce pacientii au primit o spirochetelor, astfel pot fi administrati numai dupa ce pacientii au primit o perioada antibiotic ,perioada antibiotic ,

--- nu sunt considerati terapie standard--- nu sunt considerati terapie standard..

Infectia HIV:Infectia HIV:

Boala acutaBoala acuta:: Boala monofazica;Boala monofazica; Meningita aseptica pana la seroconversie;Meningita aseptica pana la seroconversie; 5-10% din pacineti;5-10% din pacineti; HIV- deseori, dar p24agPCR+;HIV- deseori, dar p24agPCR+; Nervii cranieni: trigemen, facial, vestibulocohlear sunt Nervii cranieni: trigemen, facial, vestibulocohlear sunt

frecvent implicati;frecvent implicati; LCR: pleiocitoza cu 20-LCR: pleiocitoza cu 20-300 cel mononucleate;300 cel mononucleate; Sd Guillan Barre, paralizie faciala periferica tip Bell;Sd Guillan Barre, paralizie faciala periferica tip Bell;

Infectia HIV:Infectia HIV:

Boala cronica:Boala cronica: Dementa HIV: complexul dementa-SIDA;Dementa HIV: complexul dementa-SIDA; Cea mai frecventa complicatie din SIDA;Cea mai frecventa complicatie din SIDA; Dementa de tip subcortical: bradikinezie, Dementa de tip subcortical: bradikinezie,

tulb de memorie pe termen scurt, tulb de memorie pe termen scurt, scaderea concentrarii, apatie, fara semne scaderea concentrarii, apatie, fara semne corticale de dementa: ex afazia;corticale de dementa: ex afazia;

IRM: anomalii ale SA;IRM: anomalii ale SA;

Infectii oportuniste:Infectii oportuniste:

1. TOXOPLASMOZA:1. TOXOPLASMOZA: 5-15% din cei cu SIDA;5-15% din cei cu SIDA; Apare frecvent la cei cu CD4 100-500/microl;Apare frecvent la cei cu CD4 100-500/microl; Leziuni captante de s de c, cu aspect inelar, Leziuni captante de s de c, cu aspect inelar,

CT/IRM;CT/IRM; Tratament: pirimetamina, clindamicina sau Tratament: pirimetamina, clindamicina sau

azatioprina; !Daca nu are raspuns-azatioprina; !Daca nu are raspuns- limfom limfom SNC;SNC;


2. Leucoencefalopatie multifocala progresiva: 2. Leucoencefalopatie multifocala progresiva: Virus JC- reactivarea acestuia;Virus JC- reactivarea acestuia; Boala neurologica progresiva, pierdere a Boala neurologica progresiva, pierdere a

vederii, dementa, 80%decedeaza in 9 luni;vederii, dementa, 80%decedeaza in 9 luni; Patologie: demielinizare multifocala, cu debut Patologie: demielinizare multifocala, cu debut

in occipital, oligodendrocitele au incluzii in occipital, oligodendrocitele au incluzii intranucleare eozinofilice;intranucleare eozinofilice;

IRM- fara priza de contrast;IRM- fara priza de contrast; Trat: cytarabine 2 mg/kg/zi pt 5 zile in fiecare Trat: cytarabine 2 mg/kg/zi pt 5 zile in fiecare

luna + suportiv;luna + suportiv;


3. Meningita criptococica:3. Meningita criptococica: Este cea mai frecventa infectie fungica a Este cea mai frecventa infectie fungica a

SNC; de obicei la cei imunodeprimati;SNC; de obicei la cei imunodeprimati; Meningita cronica, cu Ag criptococic +in Meningita cronica, cu Ag criptococic +in

LCR;LCR; Tratament: amfotericina B sau Tratament: amfotericina B sau

fluconazol;fluconazol;


4. Encefalita cu CMV:4. Encefalita cu CMV: Tipic la cei cu CD4 <50, dementa rapid progresiva,Tipic la cei cu CD4 <50, dementa rapid progresiva, Trat: gancyclovir/ foscarnet;Trat: gancyclovir/ foscarnet;

5. Herpes zoster: 5. Herpes zoster: Virus varicelo zosterian, eruptia zosteriana: dermatomere T5-T10, 66% Virus varicelo zosterian, eruptia zosteriana: dermatomere T5-T10, 66%

au durere radiculara, cu eruptie veziculara la nivelul dermatomerelor, au durere radiculara, cu eruptie veziculara la nivelul dermatomerelor, poate apare dupa ce a fost precedata de durere pt cateva zile,poate apare dupa ce a fost precedata de durere pt cateva zile,

! Ramsey Hunt : paralizie nerv facial, cu eruptie veziculara la nivelul ! Ramsey Hunt : paralizie nerv facial, cu eruptie veziculara la nivelul canalului auditiv; canalului auditiv;

10-40% pot dezvolta nevralgie post herpetica;10-40% pot dezvolta nevralgie post herpetica; Complicatii neurologice: ataxie cerebelara, encefalita, mielita transversa, Complicatii neurologice: ataxie cerebelara, encefalita, mielita transversa,

AVC prin vasculita.AVC prin vasculita. Trat: Acyclovir 800 mg 5X/zzi, 7 zile (zoster oftalmic Acyclovir iv);Trat: Acyclovir 800 mg 5X/zzi, 7 zile (zoster oftalmic Acyclovir iv); Pt durere neuropata: gabapentin, oxcarbazepin sao topic local lidocianaPt durere neuropata: gabapentin, oxcarbazepin sao topic local lidociana


6. TBC;6. TBC; 7. Sifilis7. Sifilis

Tumori ce apar in SIDA:Tumori ce apar in SIDA:

1. Limfom primar SNC:1. Limfom primar SNC: Cu celule B, apare la 2% din pacientii cu SIDA, Cu celule B, apare la 2% din pacientii cu SIDA,

mai ales la cei cu CD <100,mai ales la cei cu CD <100, CT sau SPECT cu thaliu, CT sau SPECT cu thaliu, Iradierea encefalului duce la prelungirea vietii Iradierea encefalului duce la prelungirea vietii

cu 3-6 luni,cu 3-6 luni,

2.Meningita limfomatoasa:2.Meningita limfomatoasa: 3.Sarcom Kaposi3.Sarcom Kaposi

Alte suferinte Alte suferinte neurologice in SIDA:neurologice in SIDA:

Mielopatia vacuolaraMielopatia vacuolara:: In 20% din cazuri,In 20% din cazuri, Parapareza spastica, ataxie senzitiva, Parapareza spastica, ataxie senzitiva,

incontinenta,incontinenta, Demielinizare a cordoanelor laterala si Demielinizare a cordoanelor laterala si

posterioare (arata ca si degenerescenta posterioare (arata ca si degenerescenta combinata subacuta),combinata subacuta),

Alte suferinte Alte suferinte neurologice in SIDA:neurologice in SIDA:

Neuropatiile:Neuropatiile: CIDP- atentie PL (dg),CIDP- atentie PL (dg), Mononeuropatie multiplex,Mononeuropatie multiplex, Poliradiculopatii de obicei mediata CMV,Poliradiculopatii de obicei mediata CMV, Polineuropatii distale: HIV, terapii HIV, dra si a Polineuropatii distale: HIV, terapii HIV, dra si a

infectiilor oportuniste (ex Tbc)infectiilor oportuniste (ex Tbc) AVC (vasculita),AVC (vasculita), Crize,Crize, Miopatie: polimiozota sau miopatie de tip Miopatie: polimiozota sau miopatie de tip

nemalinic;nemalinic;

Tratamentul infectiei HIV:Tratamentul infectiei HIV:

Terapia antiretrovirala(HAARTTerapia antiretrovirala(HAART):combinatie 3 sau 4 ):combinatie 3 sau 4 medicamente antiretrovirale se denumeste HAART.medicamente antiretrovirale se denumeste HAART.

HAART este rapid eficienta cu reducerea nivelului plasmatic al HAART este rapid eficienta cu reducerea nivelului plasmatic al ARN viral, cu o crestere a celulelor CD 4, uneori pana la un nivel ARN viral, cu o crestere a celulelor CD 4, uneori pana la un nivel normal.normal.

Terapia HAART nu duce la eradicarea infectiei HIV, dar inhiba Terapia HAART nu duce la eradicarea infectiei HIV, dar inhiba replicarea virala, astfel este posibil un raspuns imun adecvat in replicarea virala, astfel este posibil un raspuns imun adecvat in fata agresiunilor.fata agresiunilor.

Recomandarea actuala a International AIDS Society USA este de Recomandarea actuala a International AIDS Society USA este de a incepe tratatmentul la pacientii cu infectie HIV simptomatica si la a incepe tratatmentul la pacientii cu infectie HIV simptomatica si la pacientii cu un numar de cellule CD 4 sub 350 cel/ microl sau cu pacientii cu un numar de cellule CD 4 sub 350 cel/ microl sau cu incarcatura virala de peste 50000-100000 copii/ml.incarcatura virala de peste 50000-100000 copii/ml.

Tratamentul infectiei HIV:Tratamentul infectiei HIV:

Schema cuprinde: pentru inceput doi inhibitori de Schema cuprinde: pentru inceput doi inhibitori de revers transcriptaza de tip nucleozidic associate fie cu revers transcriptaza de tip nucleozidic associate fie cu inhibitori de revers transcriptazanon-nucleozidici fie cu inhibitori de revers transcriptazanon-nucleozidici fie cu un inhibitor de proteaza (monitorizarea eficientei un inhibitor de proteaza (monitorizarea eficientei terapeutice se realizeaza prin ;nivelul replicarii viarale terapeutice se realizeaza prin ;nivelul replicarii viarale si prin numarul de cellule CD 4).si prin numarul de cellule CD 4).

Procesul de refacere imuna este rezultatul terapiei Procesul de refacere imuna este rezultatul terapiei HAART, si poate avea un effect pozitiv asupra HAART, si poate avea un effect pozitiv asupra complicatiilor neurologice (fenomen documentat pentru complicatiilor neurologice (fenomen documentat pentru un numar limitat de afectiuni : leucoencefalopatie un numar limitat de afectiuni : leucoencefalopatie multifocala progresiva, dementa HIV).multifocala progresiva, dementa HIV).

Profilaxia secundara poate fi intrerupta in cazul in care Profilaxia secundara poate fi intrerupta in cazul in care numarul de celule CD4 creste sustinut si semnificativ.numarul de celule CD4 creste sustinut si semnificativ.

Neuroinfectiile Curs

Documents

Transcript of Neuroinfectiile Curs