PROCESE EXPANSIVE CEREBRALE

Specificul acestor leziuni rezid din conflictul ce se nate ntre masa tumoral, ce produceun efect mecanic de compresiune i distorsiune a elementelor anatomice nvecinate i spaiul inextensibil al cutiei craniene.I. CLASIFICAREA TOPOGRAFIC:Dup sediul tumorii situat deasupra sau sub tentoriu cerebelului se mpart n:A. TUMORI SUPRATENTORIALE cuprinznd:1. Tumorile lobilor cerebrali: frontal, parietal, temporal,occipital;2. Tumorile profunde de emisfer: ventriculi laterali, nuclei bazali;3. Tumorile de linie median: corp calos, regiune selar,ventricul III, regiune pineal;B. TUMORI INFRATENTORIALE sau de FOS POSTERIOAR cuprind:1. Tumorile de linie median: vermis i ventricul IV;2. Tumorile lobilor cerebeloi;3. Tumorile de trunchi cerebral;4. Tumorile extra-parenchimatoase: unghi pontocerebelos,ganglion Gasser, clivus.C. TUMORILE EXTINSE NTRE DOU NIVELE:1. Tumorile tentoriului i ale incizurii tentoriale dezvoltate supra i subtentorial2. Tumorile gurii occipitale dezvoltate n fosa posterioar i deasupra mduvei cervicale.

SEMIOLOGIA TUMORILOR SUPRATENTORIALETabloul clinic al tumorilor supratentoriale se caracterizeaz prin:1. Sindroame neurologice de focalizare n raport cu sediul leziunii i anume sindroame de: lob frontal, temporal, parietal, occipital etc.2. Simptome legate de tipul i natura histologic a tumorii:gliom, meningiom, metastaze.3. Simptome comune produse de hipertensiunea intracranian (HIC)

Sindromul tumoral de lob frontal.A. n tumorile de lob frontal se pot constata urmtoarele simptome de focar:1. Epilepsia: se constat la aproximativ 60% din cazuri, manifestarea dominant fi ind criza de tip grand mal cu care debuteaz 30% din tumori. Alte crize epileptice mbrac caracterulcrizelor de tip jacksonian, urmate de generalizare i crize adversive.2. Tulburrile motorii: sunt cu att mai accentuate cu ct se dezvolt mai aproape de aria motorie. Tumorile de arie motorie produc marcat defi cit motor controlateral: hemiparez sau hemiplegie.Patologia tumoral intracranian 313. Afazia i agrafia: apar n leziunile tumorale din emisferul dominant ce lezeaz ariile F2 i F3.4. Simptomele extrapiramidale se constat n leziuni ale ariei premotorii i prefrontale sub forma grasping - reflexului, semnul roii dinate i o hipertonie plastic.5. Tulburri psihice - apar n majoritatea cazurilor,deseori reprezentnd forma de debut a simptomatologiei tumorale.Modifi carea afectivitii apare n prima etap i const n euforie, labilitate afectiv. Excitaia psihomotorie determin tendina spre glume i calambururi neadecvate, adeseori cu tent sexual, context ce poart denumirea de moria.Progresiv apare faza de indiferen, cu scderea randamentului profesional, tulburri de memorie, i atenie slbit. Indiferena fade propria persoan i familie este frecvent diagnosticat eronat drept stare depresiv. Ulterior se constat diminuarea controlului sfincterian prin lezarea centrilor frontali ai vezicii urinare i rectului cu instalarea gatismului.n perioada de stare a bolii se constat un sindrom pseudodemential asemntor schizofreniei. Glioamele maligne i metastazele au procentul cel mai mare de tulburri psihice.6. Tulburrile de echilibru: se manifest n urma lezriiconexiunile fronto-cerebelo-vestibulare i se materializeaz sub form de latero- sau retropulsie, instabilitate n meninerea trunchiului pe vertical, laterodeviere i uneori derobare brusc a membrelor inferioare.Simptomatologia tumorilor frontale se constituie progresiv,debutul fiind dominat de tulburrile psihice.B. Sindromul de HIC. Semnele de HIC domin tabloul clinic n perioada de stare ntlnindu-se la 2/3 din cazuri. Manifestrile difer n funcie de localizarea tumorii n lobul frontal: localizarea tumorii n polul frontal va genera tardiv fenomene de HIC. Tumorile de dimensiuni mari i edem peritumoral, cu sindrom marcat HIC genereaz consecine grave, producnd hernia de girus cinguli i de girus rectus ce determin instalarea brutal a tabloului clinic.Bogia simptomelor generate de tumorile lobului frontal,permite frecvent stabilirea unui diagnostic n baza semnelor clinice.Sindromul de lob tumoral parietal-contureaz diferite variante clinice n funcie de localizarea i extinderea tumorii:1. Tumorile parietale dezvoltate strict n lobul parietal se caracterizeaz prin marea frecven a tulburrilor de sensibilitate: parestezii i hipoestezii superfi ciale i profunde.Crizele epileptice sunt focale, de tip senzitiv sau motor. Tulburrile motorii constau n pareze frecvent grave i semne piramidale constante. Sindromul de HIC este prezent n perioada de stare.Semnele clinice cele mai frecvente pentru diagnosticul neurologic al tumorilor parietale sunt: inatenia tactil i vizual, apraxia constructiv, tulburrile somato-gnozice i agnozia spaial.Extensia tumorii spre structurile nvecinate confer particulariti semiologice ce in de corelaiile anatomo-clinice.2. Tumorile parieto-frontale se caracterizeaz prin semne de HIC modeste, tulburri ale sensibilitii cutanate epicritice, crize senzitivo-motorii i parestezii.3. Tumorile parieto-temporale: produc simptome diferite n funcie de emisfer: localizarea tumorii n emisferul dominant este caracterizat de elementele sindromului Gerstmann i alexiei care au valoare de localizare pentru girusul angular. mpreun cu afazia ele dauindicaie de leziune de emisfer major.Tumorile din emisferul minor sunt caracterizate de apraxia de mbrcare i sindromul Anton-Babinski. Crizele epileptice sunt senzitivo-motorii sau crize focale temporale. Sindromul de HIC este mai constant dect n cele parieto-frontale.4. Tumorile de rspntie parieto-temporo-occipital.Aceast localizare a tumorii produce modifi cri complexe ale gnoziilor i praxiilor. Caracteristice sunt asomatognozia, apraxia constructiv, agnozia vizual i indiferena vizual fa de spaiu, sindrom Gerstmann (acalculie, agrafi e, agnozia degetelor, dezorientaredreapta/stnga), tulburri n desenarea, manipularea hrilor i a planurilor. Se mai pot ntlni tulburri vestibulare, parez i tulburri de sensibilitate obiectiv superfi cial i profund, sindromul HIC este frecvent.Sindromul tumoral de lob temporalAcest sindrom neurologic de localizare asociaz urmtoarele tulburri:1. Tulburri motorii sunt frecvente i sunt importante n determinarea lateralitii leziunii. Clinic se constat parez facial i a extremitilor. Reprezentarea cortical a feei este n vecintatea direct a polului temporal. Defi citul motor al membrelor este consecina interesrii tractului cortico-spinal n capsula intern. O parez facial singular sau care progreseaz la membrul superior este rezultatul suferinei corticale. Debutul unui defi cit motor la membrul inferior denot o leziune n capsula intern. n tumorile profunde sau extinse spre nucleii bazali apar micri involuntare.2. Tulburri auditive pot apare ca tulburri subiective sub forma acufenelor.3. Tulburri vestibulare se constat sub forma acceselor paroxistice de vertij, latero-deviaii i retropulsiuni.4. Tulburri olfactive i gustative: apar paroxistice n cadrul crizelor uncinate.5. Tulburri vizuale ce constau n modifi cri de cmp vizual,halucinaii vizuale, ambliopii pasagere sau permanente.6. Tulburri psihice. n tumorile temporale aceste tulburri au o mare frecven. Ele pot fi : modifi cri ale caracterului, modifi cri ale strii de contien, tulburri ale afectivitii, activitii i intelectului.Specifice localizrii temporale a tumorii sunt scderea activitiii vitezei gndirii, labilitatea afectiv, tulburri de memorie i scderea capacitii auditiv-verbale de nvare i modifi carea caracterului n sensul instalrii unei iritabiliti cu reacii colerice.Sindromul tumoral de lob occipitalSimptomele focale reunesc tulburri vizuale, tulburri motorii,tulburri de echilibru i crize epileptice:-Tulburrile vizuale constau n modifi crile de cmp vizual i halucinaii vizuale elementare (scotoame luminoase sau flash tranzitorii) sau complexe (obiecte luminoase).-Tulburrile motorii apar prin afectarea nervului oculomotor extern i nervului trigemen.-Tulburrile de echilibru sunt nesistematizate i constau n tendina de deviere sau latero- i retropulsie.

SEMIOLOGIA NEUROCHIRURGICALA A PROCESELOR EXPANSIVE INFRATENTORIALESpaiul intracranian subtentorial conine dou entiti anatomice cu rsunet clinic: fosa cerebral posterioar i unghiul pontocerebelos.Exist dou grupe de leziuni:a) extraaxiale;b) intraaxiale.A. LEZIUNILE NEUROCHIRURGICALE EXTRAAXIALEI. UNGHIUL PONTOCEREBELOSn unghiul pontocerebelos se pot dezvolta urmtoarele procese expansive:1. Neurinom de acustic - 80 90 %2. Meningiom - 5-10%3. Tumori ectodermale:a) tumori epidermoide (colesteatom)b) tumorI dermoide4. Metastaze5. Alte neurinoame6. Chist arahnoidian7. Anevrism8. Ectazie de arter bazilar9. Extensii tumorale: gliom de trunchi cerebral sau cerebel; adenom pituitar; craniofaringiom; chordom sau tumori ale bazei craniului; tumori de ventricul IV (ependimom, meduloblastom);papilom de plex choroid ventricul IV foramen Luschka; tumori glomus jugular; tumori primare ale osului temporal (sarcom, carcinom).Semiologia tumorilor de unghi pontocerebelosExist o disociere anatomoclinic: tumora gigant prezint semne minime.TABLOUL CLINIC este alctuit din urmtoarele simptome:A. Simptome otologice:I. Auditive: hipoacuzie unilateral care poate fi progresiv n 95% din cazuri, cu instalare brutal n 2%, cu evoluie fluctuant2%. Audiometria evideniaz surditate de percepie. n 20% din cazuri pacienii prezint acufene.II. Vestibulare: instabilitate sau tulburri de echilibru (65%),mers ebrios, cdere lateral.Semne pozitive: Romberg, Barany, Unterberger, Babinski-Weil. Alte semne vestibulare sunt vertij (20%), nistagmus (25%).III. Auriculare: senzaie de plenitudine auricular, dureri otice, dureri retro- mastoidiene.B. Simptome neurologice care refl ect suferina nervilor cranieni, a cerebelului i a trunchiului cerebral.Semne de afectare a nervilor cranieni:1. N. Trigemen: amoreala hemifeei 30%; nevralgie; reflex corneean diminuat sau abolit 30%; hipoestezie cutanat;2. N. Facial: 10%: parez, hemispasm, hipoestezia conductului auditiv extern, abolirea refl exului nazolacrimal;3. N. IX, X, XI: tulburri de fonaie i/sau deglutiie, sincope,atrofi a muchiului trapez i/sau sternocleidomastoidian.Afectarea cerebelului: n 10% din cazuri apare un sindrom kineticSemne de afectare a trunchiului cerebral: sindrom piramidal, voce bulbar, mers cu pai mici.C. Simptome de HIC: sunt frecvente i cu consecine grave:blocarea LCS n unghiul pontocerebelos, bascularea trunchiului cerebral, cefalee, voma, defi cit intelectual, edem papilar.II. FORAMEN MAGNUMForamen magnum reprezint grania dintre coninutul cranian i coloana vertebral. Procesele expansive de la acest nivel vor genera simptome mixte.Procesele expansive de foramen magnum pot fi :_ Tumorale: meningiom, chordom, neurinom, tumora epidermoid, condrom, condrosarcom, metastaze._ Netumorale: anevrism de artera vertebral, fractura odontoidei, chist sinovial al ligamentului atlanto-occipital.Semne clinice:1. Tulburri senzitive sunt caracterizate prin: dureri cranio-cervicale, tulburri de sensibilitate distal2. Tulburri motorii: parez spastic rotatorieSemne neurologice:1. Senzitive:a. disociaie senzitiv controlateralb. tulburri de postur i n perceperea vibraiilor(mn mai mult dect piciorul)2. Motor:a. pareza spastic a extremitilorb. atrofi a musculaturii miniic. sindrom cerebelos (n tumori gigante)3. Afectarea tracturilor piramidale:a. hiperreflexie, spasticitate;b. dispariia reflexelor cutanate abdominale4. Sindrom Horner ipsilateral5. NistagmusB. LEZIUNI NEUROCHIRURGICALE INTRAAXIALEProcesele expansive dezvoltate intra-axial pot fi unice sau multiple.I. Leziuni unice: metastaz, hemangioblastomul 7 12%,astrocitomul pilocitic, gliomul de trunchi, abcesul, hemangiomul cavernos, hemoragia, infarctul.II. Leziuni multiple: metastaze, hemangioblastomatoza (boala von Hippel-Lindau), abcese, hemangioame cavernoase.La tineri i copii sub 18 ani sunt ntlnite urmtoarele tumori:meduloblastomul (27%), astrocitomul cerebelos, glioamele de trunchi cerebral (28%), ependimomul, papilomul de plex coroid, metastazele(neuroblastom, rabdomiosarcom).

SEMIOLOGIA TUMORILOR DE TRUNCHI CEREBRALTumorile de trunchi cerebral sunt tumori specifi ce copilului, la adult reprezentnd doar 3-5% din tumorile cerebrale. Evoluia este lent, luni de zile.Semne de debut: dureri nucale, parestezii ale extremitilor,afectarea izolat a unui nerv cranian (cel mai frecvent nervul VI),tulburri de mers, tulburri de comportament, semne piramidale sau cerebeloase.Evoluie n tumorile benigne este de 6-24 luni, iar cele maligne sub 3 luni.n perioada de stare sunt prezente urmtoarele semne neurologice: afectare de nervi cranieni, sindrom cerebelos, sindrom piramidal, semne de HIC (tardiv).Semnele neurologice prezente difer, n funcie de localizarea procesului tumoral: tumori ponto-mezencefalice: sindrom piramidal, afectarea multipl i asimetric a nervilor cranieni; tumori bulbomedulare:torticolis recidivant, contractura cervical dureroas, posturaanormal a capului, pareze de nervi IX, X, XI.

SEMIOLOGIA TUMORILOR CEREBELOASE LA ADULTa. Hipertensiunea intracranian: cefalee, grea, vom, edem papilar, torticolis, atitudine de ceremonie, crize tonice, criza cu rigiditate n hiperextensie a trunchiului i membrelor, tulburri vegetative, midriaza bilateral.b. Sindroame cerebeloase:1. Sindromul median (vermian): tulburri de echilibru (instabilitate n ortostatism, instabilitate la mpingere, mers ebrios, baz larg de susinere)2. Sindromul lateral (emisferic): tulburri de coordonare i tonus muscular (dismetrie, adiadocokinezie, asinergie, hipotonie, tremor intenional, disartrie voceexploziv, sacadat)3. Nistagmusul - nu exist tumor de fos posterioar fr nistagmus