Nemesis medical limitele medicinei de Ivan Illich

Pe parcursul ultimului deceniu, practica profesional medical a devenit o ameninare serioas la adresa sntii. Depresia, infeciile, incapacitile, disfunciile i alte maladii iatrogene specifice produc astzi mai mult suferin dect toate accidentele de circulaie i cele industriale la un loc. Pe lng aceasta, practica medical sponsorizeaz boala prin alimentarea unei societi morbide care nu doar i prezerv, prin intermediul industriei, insuficienele, ci l i hrnete pe terapeut printr-o bucl cibernetic. n sfrit, aa-numitele profesiuni sanitare exercit o for indirect de mbolnvire un efect structural de negare a strii de sntate. Vreau s m concentrez asupra acestui ultim sindrom, pe care l voi numi Nemesis medical. Transformnd durerea, boala i moartea, dintr-o ncercare personal ntr-o problem tehnic, practica medical expropriaz omul de potenialul su de a se confrunta ntr-un mod autonom cu propria lui condiie, devenind astfel sursa unui nou soi de ne-sntate. De cnd lumea, omul a produs mult suferin: istoria este o dare de seam asupra sclaviei i a exploatrii. Ea ne povestete despre rzboi i despre jaful, foametea i molima ce vin n urma lui. Rzboiul dintre comuniti i dintre clase a fost pn acum principala agenie de planificare a nenorocirii produse de om. Astfel, omul este singurul animal a crui evoluie a fost condiionat de adaptarea pe dou fronturi. Dac nu a sucombat n faa urgiilor naturii, el a avut de nfruntat uzul i abuzul venite din partea semenilor si. Pentru a fi capabil s duc aceast lupt pe dou frontiere, el a nlocuit instinctele cu caracterul i cultura. O a treia frontier a unei posibile osnde a fost recunoscut nc de Homer, dar muritorii de rnd erau considerai imuni la ameninarea ei. Nemesis, numele grecesc al ororii iite dinspre aceast a treia direcie, era soarta rezervat ctorva eroi ce czuser prad invidiei zeilor. Omul de rnd cretea i pierea n lupt cu natura sau cu semenul. Doar elita putea nfrunta pragurile stabilite de natur pentru om. Prometeu nu era un oarecare, ci un deviant. Mnat de pleonexie, sau lcomia peste msur, el a nclcat graniele condiiei umane. Cuprins de hubris, sau ngmfarea lipsit de msur, a adus focul din ceruri i a abtut-o astfel pe Nemesis asupra lui. A fost nlnuit pe o stnc din Caucaz. Un vultur i sfie mruntaiele, iar zeii, vindectori lipsii de inim, l menin n via regenerndu-i ficatul n fiecare noapte. ntlnirea cu Nemesis a fcut din eroul clasic un memento nepieritor al rzbunrii cosmice implacabile. El devine astfel un subiect de tragedie epic, dar cu siguran nu i un model pentru nzuine cotidiene. Acum, Nemesis a devenit endemic, recul al progresului. n mod paradoxal, s-a rspndit la fel de mult i de departe precum dreptul la vot, nvmntul, propulsia mecanic i asistena medical. Omul de rnd a czut prad invidiei zeilor. Dac va fi s supravieuiasc, specia noastr o va reui doar nvnd s fac fa acestui al treilea grup.

Nemesis industrial Cea mai mare parte a mizeriei de sorginte uman este astzi un produs secundar al ntreprinderilor destinate iniial s l protejeze pe omul simplu de lipsa de scrupule a mediului natural i de nedreptile denate venite dinspre elit. Principala surs de durere, de neputin i de moarte o reprezint acum o hruire programatic, dei neintenionat. Bolile, neajutorarea, nedreptile aflate astzi n prim-plan sunt efecte secundare ale strategiilor progresului. Nemesis este acum att de puternic prevalent, nct este deja luat drept un aspect al condiiei umane. Neputina dezndjduit a omului contemporan de a-i nchipui o alternativ la agresiunea industrial asupra condiiei umane este parte integrant a blestemului ce l apas. Progresul a venit cu tot cu o rzbunare ce nu poate fi considerat doar un simplu pre. Garania era prevzut i putea fi stabilit n termeni cuantificabili. Rata, ns, sporete n forme ale suferinei ce trec dincolo de noiunea de durere. La un anumit moment al expansiunii principalelor noastre instituii, beneficiarii lor au nceput s plteasc un pre zilnic tot mai mare pentru a se folosi de ele, n ciuda faptului evident c, n felul acesta, vor avea din ce n ce mai mult de suferit. n aceast etap de dezvoltare, comportamentul predominant al societii corespunde cu cel recunoscut n mod tradiional la cei dependeni. Profitul n descretere plete n comparaie cu lipsa tot mai acut de utilitate. Homo economicus devine homo religious. Ateptrile lui devin eroice. Rzbunarea adus de dezvoltarea economic depete nu doar preul la care a fost cumprat, ci i prejudiciul nsumat produs de natur i de semenii notri. Nemesis cea din era clasic era pedeapsa pentru abuzul imprudent de un privilegiu. Nemesis cea din era industrial este retribuirea faptului de a da ascultare societii. Rzboiul i foametea, epidemia i moartea neateptat, tortura i nebunia rmn tovari de drum ai omului, dar ele sunt acum turnate ntr-o nou form de ctre Nemesis, cea care le subntinde. Cu ct progresul unei comuniti oarecare este mai amplu, cu att va fi mai amplu rolul jucat de Nemesis industrial n problema durerii, a discriminrii i a morii suferite de membrii ei. De aceea, se pare c studiul srguincios al caracterului distinctiv al lui Nemesis ar trebui s fie tema principal de cercetare a celor preocupai de sntatea, vindecarea i consolarea oamenilor.

Tantal Nemesis medical reprezint doar unul dintre aspectele unei rtciri contraintuitive mai generale caracteristice societii industriale. Ea este rezultatul monstruos al unui vis specific raiunii, anume acela al unui hubris tantalic. Tantal era un rege vestit pe care zeii l-au invitat odat n Olimp s ia masa cu ei. El a furat ambrozie, licoarea divin ce ddea zeilor via venic. Drept pedeaps, a fost fcut nemuritor n Hades i condamnat s sufere venic de foame i de sete. Cnd se apleac spre rul n care st, apa se retrage, iar cnd se ntinde spre fructele aflate deasupra lui, acestea se mut n afara razei lui de aciune. Etologii ar putea spune c Nemesis igienic l-a programat s aibe un comportament compulsiv contraintuitiv. Patima ambroziei s-a rspndit acum la muritorul de rnd. Optimismul tiinific i cel social s-au combinat pentru a propaga dependena. Pentru a o susine, preoimea lui Tantal s-a organizat, oferind mbuntirea nelimitat, pe baze medicale, a strii de sntate a omului. Membrii acestei bresle trec drept discipoli ai lui Asclepios, cnd ei de fapt fac comer cu ambrozie. Oamenii cer de la ei ca viaa s le fie mbuntit, prelungit, fcut s semene cu mainile i s suporte orice fel de accelerare, distorsiune sau stres. Drept urmare, sntatea a devenit un lucru rar, n condiiile n care omul de rnd o face s depind de consumul de ambrozie.

Cultur i sntate Omenirea a evoluat doar pentru c fiecare individ al ei a venit pe lume protejat de diveri coconi, vizibili ori invizibili. Fiecare dintre aceti indivizi cunotea pntecele din care provenea i se orienta dup stelele sub care se nscuse. Pentru a fi, pentru a deveni om, individul din specia noastr trebuie s-i gseasc propriul destin n lupta, unic n felul ei, pe care o duce cu natura i cu semenul. Este pe spezele proprii n aceast lupt, dar armele i regulile i stilul i sunt date de cultura n care a crescut. Fiecare cultur reprezint suma regulilor cu ajutorul crora individul poate cdea la pace cu durerea, boala i moartea, le poate interpreta i poate ptimi alturi de semenii si aflai fa n fa cu aceleai ameninri. Fiecare cultur i-a stabilit miturile, ritualurile, tabuurile i standardele morale necesare n a negocia cu fragilitatea vieii, n a explica raiunea durerii, demnitatea celui bolnav, precum i rolul trecerii dincolo i al morii. Civilizaia cosmopolit i medical actual neag nevoia acceptrii de ctre om a acestor rele. Civilizaia medical este planificat i organizat n vederea abolirii durerii, a eliminrii bolii i a luptei mpotriva morii. Acestea sunt scopuri noi, ce nu au reprezentat niciodat pn acum linii de conduit pentru viaa social, profund antitetice tuturor culturilor cu care se ntlnete civilizaia noastr medical atunci cnd se revars asupra aa-numitei zone srace ca parte i ca teritoriu nou cucerit al progresului ei economic. Efectul de negare a sntii produs de civilizaia medical este, aadar, la fel de puternic n rile bogate ca i n cele srace, chiar dac ultimele sunt cruate ntr-o oarecare msur de aspectele lui cele mai sinistre.

Abolirea durerii Pentru ca o experien s fie considerat durere n adevratul sens al cuvntului, ea trebuie s-i gseasc locul ntr-o cultur. Tocmai pentru c fiecare cultur asigur un mod de a suferi, cultura este o form particular de sntate. Prin cultur, actul suferinei este turnat n forma unei ntrebri ce poate fi adresat i mprtit. Civilizaia medical nlocuiete competena de a suferi, determinat cultural, cu o cerere crescnd, venit din partea fiecruia, pentru o gestionare instituional a durerii sale. O pleiad de triri diferite, fiecare dintre ele exprimnd o form sau alta de trie moral sunt omogenizate sub presiunea politic a consumatorilor de anestezice. Durerea devine un punct pe o list de plngeri. Drept rezultat, un nou tip de orori i face apariia. Conceptual, este nc durere, dar impactul asupra emoiilor noastre al acestui chin lipsit de valoare, opac i impersonal reprezint ceva nou. Astfel, durerea a ajuns s pun doar o ntrebare de ordin tehnic omului industrial: de ce anume e nevoie s fac rost pentru a-mi fi gestionat sau abolit durerea? Dac durerea continu, vina nu este a universului, a lui Dumnezeu, a pcatelor mele, a diavolului, ci a sistemului medical. Suferina este o expresie a cererii consumatorului pentru un randament medical crescut. Nemaifiind necesar, durerea a devenit insuportabil. Cu o astfel de atitudine, pare acum un lucru ct se poate de raional s fugim de durere n loc s o nfruntm, chiar i cu preul dependenei. Pare, deasemenea, raional s eliminm durerea, chiar i cu preul sntii. Pare nelept s negm legitimitatea tuturor poblemelor nontehnice pe care le pune durerea, chiar i cu preul dezarmrii victimelor durerii restante. Penru o vreme, se poate argumenta faptul c totalul durerii anesteziate n societate l depete pe cel al durerii nou create. Dar, de la un punct ncolo, inutilitatea crescnd, marginal la nceput, se instaleaz definitiv. Noua suferin nu este numai negestionabil, dar i-a pierdut i caracterul referenial. A devenit o tortur lipsit de sens, imposibil de luat la ntrebri. Numai recuperarea voinei i a capacitii de a suferi mai poate restaura sntatea n durere.

Eliminarea bolii Interveniile medicale nu au afectat ratele mortalitii generale, cel mult rata de supravieuire s-a deplasat de la un segment al populaiei la altul. Schimbrile dramatice din natura bolilor ce au afectat societatea occidental n ultimii 100 de ani sunt bine documentate. Mai nti, industrializarea a exacerbat infeciile, care apoi au sczut ca numr. Tuberculoza a avut un vrf pe parcursul unei perioade de 50-75 de ani, cobornd chiar nainte de descoperirea bacilului tuberculos, i de iniierea primelor programe antituberculoz. A fost nlocuit, n Marea Britanie i n Statele Unite, de sindroamele majore de malnutriie rahitismul i pelagra ce au atins un vrf i apoi au cobort, pentru a fi nlocuite de bolile primei copilrii, care la rndul lor au deschis calea ulcerului duodenal la brbaii tineri. Cnd i acesta a sczut, i-au revendicat partea maladiile moderne: bolile coronariene, hipertensiunea, cancerul, artrita i bolile mentale. Cel puin n S.U.A., rata mortalitii prin boala hipertensiv pare a fi n scdere. n ciuda cercetrii intensive, nici una dintre aceste schimbri n modelul de boal nu poate fi atribuit practicii profesionale medicale. Nici declinul n epidemiologia vreuneia dintre bolile mortale, nici schimbrile majore din structura pe vrste a populaiei, nici creterea ori descreterea absenteismului la locul de munc nu au putut fi corelate semnificativ cu activitatea de ngrijire a bolnavilor, nici mcar cu imunizarea. Serviciile medicale nu merit nici creditate pentru longevitate, nici blamate pentru ameninarea reprezentat de presiunea populaional. Longevitatea datoreaz mult mai mult cii ferate i sintezei fertilizatoarelor i insecticidelor dect noilor medicamente ori seringi. Practica profesional este n acelai timp ineficient i tot mai cerut. Aceast ascensiune, lipsit de vreo garanie, a prestigiului medical poate fi explicat doar ca un ritual magic de atingere a unor scopuri aflate dincolo de raza de aciune a tehnicii sau a politicilor. Ea poate fi combtut doar printr-o legislaie i o aciune politic menite a susine deprofesionalizarea ngrijirii sntii. Copleitoarea majoritate a interveniilor diagnostice i terapeutice moderne care fac, n mod demonstrabil, mai mult bine dect ru au dou caracteristici: resursele materiale necesare lor sunt extrem de ieftine i ele pot fi ambalate i proiectate n vederea utilizrii personale sau aplicrii lor de ctre membrii familiei. Preul tehnologiei cu adevrat promotoare a sntii i curative n medicina canadian este att de sczut, nct resursele risipite acum n India pe medicina modern ar ajunge s o pun la dispoziia ntregului subcontinent. Pe de alt parte, abilitile necesare aplicrii celor mai larg folosite mijloace de asisten sunt att de uor de obinut, nct observarea atent a instruciunilor de ctre oameni crora le pas la modul personal de pacient ar garanta o folosire a lor mai eficient i mai responsabil dect o poate asigura practica medical. Deprofesionalizarea medicinei nu implic i nu trebuie s fie citit ca implicnd negarea vindectorilor specializai, a competenei, a criticii reciproce ori a controlului public. Ea implic doar o poziie mpotriva mistificrii, a dominaiei transnaionale a unicului punct de vedere, cel ortodox, mpotriva interzicerii vindectorilor alei de pacieni, dar necertificai de breasl. Deprofesionalizarea medicinei nu nseamn tgduirea fondurilor publice utilizate n scop curativ, ci nseamn o poziie mpotriva inerii acestor fonduri sub controlul i la dispoziia membrilor breslei, n loc s stea sub controlul consumatorului. Deprofesionalizarea nu implic eliminarea medicinei moderne, nici obstacole n calea inventrii uneia noi, nici necesitatea de a ne ntoarce la vechile programe, ritualuri i tehnici. Ea implic faptul c niciun profesionist nu va avea puterea s reverse asupra vreunuia din pacienii lui o gam de resurse curative mai larg dect cea pe care oricare altul o poate revendica pentru el. n sfrit, deprofesionalizarea medicinei nu nseamn lips de consideraie pentru nevoile speciale pe care oamenii le au n anumite momente din viaa lor, cnd se nasc, i rup un picior, se cstoresc, nasc, devin ologi sau se confrunt cu moartea. nseamn doar c oamenii au dreptul s triasc ntr-un mediu care este ospitalier cu ei n astfel de experiene-limit.

Lupta mpotriva morii Efectul ultim al lui Nemesis medical este exproprierea morii. n orice societate, imaginea morii reprezint anticiparea condiionat cultural a unei date nesigure. Aceast anticipare determin o serie de norme de comportament pe parcursul vieii, precum i structura anumitor instituii. De fiecare dat cnd civilizaia medical modern a penetrat o cultur medical tradiional, a fost favorizat un nou ideal cultural privind moartea. Noul ideal se rspndete prin intermediul tehnologiei i al etosului profesional corespunztor. n societile primitive, moartea este ntotdeauna conceput ca un intervenie a unui actant: un duman, o vrjitor, un strmo ori un zeu. Evul Mediu cretin i islamic a vzut n fiece moarte mna lui Dumnezeu. n Occident, moartea nu avea un chip pn pe la 1420. Ideea occidental a morii care survine pentru toat lumea din cauze naturale este de dat recent. Abia n amurgul Evului Mediu moartea apare sub forma unui schelet cu puteri de sine stttoare. De-abia n secolul XVI, drept rspuns, popoarele europene au dezvoltat arta i meseria de a ti c vei muri. Pe parcursul urmtoarelor trei secole, ran i nobil, preot i prostituat s-au pregtit din timpul vieii s prezideze asupra propriului sfrit. Moartea cea rea, moartea cea amar a devenit mai degrab sfritul dect sensul vieii. Idealul ca moartea s survin doar la o vrst naintat, n plin sntate, a aprut abia n secolul XVIII, ca fenomen de clas specific burgheziei. Cerina ca doctorii s se lupte cu moartea i s-i menin sntoi pe ipohondri nu are nimic de-a face cu capacitatea medicilor de a asigura astfel de servicii. Aris a artat c tentativele costisitoare de prelungire a viaii apar la nceput doar din partea bancherilor a cror putere este asigurat de anii petrecui la birou. Nu putem nelege pe deplin modul de organizare al societii contemporane dac nu vedem n el un exorcism multilateral al tuturor formelor de moarte rea. Principalele noastre instituii constituie un program de aprare de dimensiuni gigantice, creat n numele umanitii i ndreptat mpotriva tuturor acelora aflai n legtur cu ceea ce este considerat ca fiind nedreptate social n abordarea morii. n aceast btlie sunt nrolate nu doar ageniile medicale, ci i cele de ajutor social, asistena social internaional i programele de dezvoltare. Birocraii ideologice de toate culorile se altur cruciadei. Chiar i rzboiul a fost folosit pentru a justifica nfrngerea celor acuzai de toleran extravagant n privina bolii i a morii. Producerea unei mori naturale este pe punctul de a deveni ultima justificare pentru controlul social. Aflat sub influena ritualurilor medicale, moartea contemporan este din nou pretextul pentru o vntoare de vrjitoare.

Concluzie Pagube ireparabile crescnde nsoesc n toate sectoarele expansiunea industrial. n medicin, aceste pagube se manifest ca iatrogenie. Iatrogenia poate fi direct, atunci cnd durerea, boala i moartea rezult din asistena medical, sau poate fi indirect, atunci cnd politicile sanitare alimenteaz o Organizaie industrial care genereaz sntate bolnvicioas; ea poate fi structural, atunci cnd comportamentul delirant sponsorizat pe criterii medicale restricioneaz autonomia vital a oamenilor prin subminarea competenei lor de a crete, de a se ngriji, de a mbtrni, sau cnd neutralizeaz caracterul personal al provocrii ce rezult din durerea, neputina ori angoasa lor. Majoritatea remediilor menite a reduce iatrogeneza reprezint intervenii de natur inginereasc. Ele sunt proiectate ca terapii pentru individ, grup, instituie sau mediul ambiant. Aceste aa-numite remedii genereaz daune iatrogene secundare prin aducerea unor noi prejudicii la adresa autonomiei ceteanului. Efectele iatrogene cele mai profunde ale structurii tehno-medicale rezult din funciile sale sociale de ordin nontehnic. Consecinele patogene, de ordin tehnic i nontehnic, ale instituionalizrii medicinei converg pentru a genera un nou soi de suferin: supravieuirea solitar, sub anestezie, ntr-un salon de spital mare ct lumea. Nemesis medical nu poate fi verificat operaional. Cu att mai puin poate fi ea n vreun fel msurat. Intensitatea cu care este experimentat depinde de independena, vitalitatea i relaiile fiecrui individ. La nivel teoretic, ea reprezint o component a unei teorii mai ample, menite s explice tarele ce infesteaz sistemele de asisten medical din zilele noastre. Este un aspect distinct al unui fenomen nc i mai general pe care l-am denumit Nemesis industrial, reculul hubris-ului industrial structurat instituional. Acest hubris const n nesocotirea granielor n interiorul crora fenomenul uman rmne viabil. Cercetarea curent se orienteaz predominant ctre depiri ale unor limite de neatins. Ceea ce am denumit cercetare n rspr reprezint analiza riguroas a pragurilor dincolo de care astfel de reverberaii devin inevitabil nocive pentru om. Perceperea acestei Nemesis nvluitoare duce la o decizie social: fie graniele naturale ale aventurii umane sunt estimate, recunoscute i traduse n politici ale delimitrii, fie alternativa la extincie va fi supravieuirea compulsiv ntr-un iad al planificrii inginereti. n cteva ri, publicul este pregtit pentru o revizuire a sistemului de sntate. Vizibilele frustrri venite din direcia sistemelor private i a celor publice au nceput s semene nfiortor. Diferenele dintre suprrile ruilor, francezilor, americanilor i englezilor au devenit nensemnate. Exist un pericol serios ca aceste evaluri s fie transpuse n sistemul de coordonate al iluziilor postcarteziene. Att n rile srace, ct i n cele bogate, apelul la reform sanitar este dominat de cererea de acces echitabil la produsele breslei, de expansiune profesional i subspecializare, de mai mult adevr n publicitatea fcut progresului i de controlul laic al templului lui Tantal. Discuia public asupra crizei din sntate poate fi folosit cu uurin pentru a canaliza nc i mai mult putere, mai muli bani, mai mult prestigiu n direcia proiectanilor i inginerilor biomedicali. Mai este nc vreme ca, n urmtorii civa ani, s evitm o dezbatere care nu ar face dect s ntreasc un sistem frustrant. Dezbaterea ce va veni poate fi reorientat pentru a face din Nemesis medical principala problem. Explicitarea lui Nemesis necesit evaluarea ambelor laturi, tehnic i nontehnic, ale medicinei, focalizarea asupra ambelor aspecte, industrial i religios. Rechizitoriul medicinei ca form de hubris instituionalizat dezvluie tocmai acele iluzii personale care l fac pe critic dependent de asistena medical. Perceperea i nelegerea lui Nemesis are astfel puterea de a ne conduce ctre politici menite s sparg cercul magic al plngerilor ce ntresc dependena reclamantului de mainria sanitar i de ageniile de planificare pe care le d n judecat. Recunoaterea lui Nemesis poate asigura purificarea de dinaintea unei revoluii nonviolente n atitudinile noastre fa de ru i durere. Alternativa la un rzboi dus mpotriva acestora este cutarea pcii celor puternici. Sntatea desemneaz un proces de adaptare. Ea nu este rezultanta vreunui instinct, ci a reaciei vii i autonome la o realitate experimentat. Ea desemneaz capacitatea de adaptare la medii diverse, la cretere i mbtrnire, la vindecare n caz de lezare, la suferin i la ateptarea senin a morii. Sntatea mbrieaz i viitorul, astfel c include angoasa i resursele interioare de a-i face fa. Trirea contient a fragilitii, individualitii, relaiilor fac din experienele durerii, bolii i morii parte integrant a vieii omului. Abilitatea de a gestiona acest trio n mod autonom este capital pentru sntatea lui. n msura n care devine dependent de gestionarea intimitii sale, el renun la autonomie, iar sntatea lui intr n declin. Adevratul miracol al medicinei moderne este diabolic. El const n a face s subziste nu doar indivizi, ci ntregi populaii, la un nivel inuman de sczut al sntii personale. Intrarea sntii n declin pe msura creterii livrrii de servicii destinate ei rmne neperceput de managementul sanitar, tocmai datorit faptului c strategiile lui sunt datorate orbirii n faa caracterului inalienabil al sntii. Nivelul sntii publice corespunde gradului n care mijloacele i responsabilitatea pentru gestionarea bolii sunt distribuite n populaia general. Abilitatea de a gestiona boala poate fi mrit, dar niciodat nlocuit prin intervenia medical n viaa oamenilor sau prin caracteristicile igienice ale mediului. Societatea care va putea reduce intervenia profesionitilor la un minimum va asigura cele mai bune condiii pentru sntate. Cu ct va fi mai mare potenialul de adaptare autonom la sine, la ceilali i la mediu, cu att mai puin management al adaptrii va fi necesar sau tolerat. Recuperarea unei atitudini sntoase fa de boal nu este nici luddit, nici romantic, nici utopic: este un ideal orientativ care nu va fi realizat niciodat pe deplin, dar care poate fi atins, ca niciodat pn acum de-a lungul istoriei, cu mijloace moderne, ideal ce ar trebui s ghideze politicile de evitare a uzurpatoarei Nemesis.

4